ESCUELA POLITECNICA NACIONAL

Facultad de Ingeniera Elctrica y Electrnica

FORMULARIO DE INFORME DE PRCTICAS PREPROFESIONALES
1. DATOS DE LA EMPRESA O INSTITUCIN
RAZN SOCIAL:
DIRECCIN:

CIUDAD:

TELFONO:

FAX:

APARTADO:

2. DATOS DEL PRACTICANTE

NOMBRE:
CARRERA:
3. INFORMACIN SOBRE LAS ACTIVIDADES REALIZADAS POR EL PRACTICANTE
(ESTA INFORMACIN DEBE SER LLENADA POR UN FUNCIONARIO DE LA EMPRESA O INSTITUCIN)

FECHAS DE INICIO:

DE TERMINACIN:

REA ASIGNADA:
HORARIO:
NMERO TOTAL DE HORAS DE PRCTICAS:
PRINCIPALES ACTIVIDADES DESARROLLADAS:

FORTALEZAS TCNICAS Y/O ACADMICAS ENCONTRADAS EN EL PRACTICANTE

DEBILIDADES TCNICAS Y/O ACADMICAS DETECTADAS EN EL PRACTICANTE

NOMBRE DEL TUTOR:

SE CONTACT EL TUTOR:

SI

NO

EVALUACIN GENERAL CUALITATIVA (Excelente, Muy Buena, Satisfactoria, Deficiente)

ASISTENCIA, PUNTUALIDAD:
DESEMPEO:

MOTIVACIN:

4. CERTIFICACIONES
DE LA EMPRESA O INSTITUCIN
FECHA DE EMISIN: ___ / ________ / ____

f. _____________________________
Funcionario de la Empresa
(SELLO OFICIAL)

DEL TUTOR DE LA FACULTAD

FECHA DE APROBACIN: ___ / ________ / ____

f. _____________________________
Tutor
(SELLO OFICIAL)

Nombre:
Cargo:
DEL SUBDECANATO DE LA FACULTAD

FECHA DE RECEPCION: ___ / ________ /____

FECHA DE APROBACION:___ / _______ / ____
APROBADO POR:
f. ____________________________
(SELLO OFICIAL)