SECRETARA GENERAL

DE PESCA MARTIMA

MINISTERIO
DE AGRICULTURA, PESCA Y
ALIMENTACIN

DIRECCION GENERAL
DE ESTRUCTURAS Y
MERCADOS PESQUEROS

Espacio reservado para referencias,

codificaciones informticas, et..

Registro de presentacin

Registro de entrada

COMUNICACIN DE TITULADOS ESPAOLES EN BUQUES DE TERCEROS

PASES ( Real Decreto 1134/2002, de 31 de octubre )
1. DATOS DEL TITULADO
Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Nmero de identificacin fiscal (NIF)

Nmero de titulacin

Titulacin

2. DATOS RELATIVOS A LA RESIDENCIA

Avda., calle o plaza:

Localidad:

Provincia:

Cdigo postal:

FAX n.:

Cdigo Telfono n.:

3. DATOS RELATIVOS AL BUQUE DEL TERCER PAS EN EL QUE SE ENROLA

Pabelln

Nombre

Matrcula

Fecha de enrolamiento:

da

mes

ao

4. DATOS RELATIVOS AL CAMBIO DE PABELLN DEL BUQUE DEL TERCER PAS

Nuevo pabelln

Matrcula

5. DATOS RELATIVOS AL LTIMO BUQUE ESPAOL EN EL QUE HA ESTADO ENROLADO

Nombre

Matrcula

Lugar y fecha

Firma

Sra. Secretaria General de Pesca Martima

www.mapya.es
depesmar@mapya.es

ORTEGA Y GASSET,57
28006 - MADRID
TEL.: 913476052
FAX: 913476054