Doencas Hematolégicas 158. Hematopoesee Fatores de Crescimento Hematopoeticos, 1110 160 Enfoque sobre Anemias, 1116 161. OEsfregaco de Sangue Peritirico, 1126 162 _Abordagom ao Paciente com Hemorragia e Trombose, 1129 163 Leucopenia e Leucocitse, 1194 164 Abordagem ao Paciente com Linfadenopatiae Esplenomegalia, 1146 165. Medicina da Transfuséo, 1150 166 Transpante de Géulas Primordiais Hematopoéticas, 157 167 Anemia Microiticase Hipocrimicas, 1161 tiemoglobinopatis: As Talassemias, 1168 169. Anemias Hemolticas Avto-imunes ¢ Inravasculares, 1173 170 Anemies Hemoiticas: Defetos da Memibrana e do Metabolismo os Entrcitos, 1183 171 Anemia Faeiforme e Hemoploinopatias Associadas, 1192 172 Hemoglobinopatias: Meteroglobinemias,Poiitemias e Hemoglobines Instaveis, 1208, 173 Anemias Normoorémicas e Normociticas Néo-hemolitcas, 1207 174 Anemia Antésica e Distirbios Coreiatos, 1209 175 Anemias Megalobléstices, 1216 176. Policitemia Vera e Transtorns Relacionads, 1204 1177_Distirbios Hemorrégoos: Anormalidades das Fungies Plaquetirias Vascular, 1227 178. Distrbios Hemortdgicos: Detciécias dos Flores de Coagulagao, 1237 179. Distrbios Hemerrégico: Coaguagdo Inavasculr Disseminada, Insuficiéncia optica e Deficéncia de Vitamin K, 1249 180 Distirbios Trombsticos: Estados de Hipercoaguabilidade, 1253 181 Distirbios da Fungéo Fagoctaia, 1260 182 Sindrome Mielodsplésica, 1269 183 _Distirbios Mieloprolfeatives Cricos: Trombocitopenia Essencial ¢ Mieloftrase com Metaplasia Milde, 1272 Sindromes Eosinoflicas, 1278reg Hemet 1110 capitulo 188. Hematptese Fates de Crescimerts Hamano [=] HEMATOPOESE E FATORES DE CRESCIMENTO HEMATOPOETICOS Peter J. Quesenberry A proeo de clus hematopoétcas nfdes€ complex rofundamenteregulada. O sistema €slamente responsWo 25 fecessidades funclonals A produgao de slobulos vermelhos Ceritoide) vara de acordo com os nivelsteciduats de oxgenio, AA produgho de neutzfils e mondcltos €uina resposa a est tails exiemos nocivos,especalinente infecgdes bacterianas (os vel de plaquetas to una reeposta& perda de sangue, da hos teciduait e defiienca de plagues ‘As cella linfhematopoetieas, producidas por um peque- no numery de cellas da medula Osea, as cata eeu tronco, proliferam-se, dil Jaclam-se € Slo auto-renovavels, AS ‘elulas-tronco respondem a estimulos indutivos e diferencia se em celulas precursoras (Tahela 159-1) as quais apresentam tum potencial cada vex mais resirito de proliferagio, dierencia- fo € aulo-Tenovagto, mas posstiem um numero crescente de Caractersticas funcionsis con/orme definide por suas linhagens tspecificas Fig, 159-1). Um modelo alternativo de ciclo ce Jar postula que as celulss-ironco podem representar alteragdes fenouipicas em uma serie continua reversivel ¢ que a diferen ciacdo vem de diferentes fenctipos na sere (Fig. 159-2). Em todos os modelos, a diferenciaglo resulta nas linhagens celulares reconhecidas pela coloragao padrao de Wright-Giem- sa como eritroide, granulociica, monoctica, infoide ou mega- tariocitiea, Esses evenios ocorrem de forma continua eam im grande turnover de eculns cierenciadas, comforme ustrado pelo periodo de vida ne sangue dos eritrécitos (120 dias), plaquetas Tabela 159-1 » GELULAS-TRONCO E PRECURSORAS (MODELO HIERARQUICO) (CARACTERISTICAS ‘céiuta-TRoNcO (LULA PRECURSORA Potencial de proMferago ‘Alo ‘Mass Hit Renova Com base na popalacto Provsvelmente nenbuna Potencial para dferenciagao Todas as linhagens linfochemaropocticis _—Restrto CCaracteritcas de diferencagto Minima negativa de linhagem Aumenta progressivamente (Caracteistca funconals Mouldade dizecionadarapida e expresso de ienos dfinda Fstado do ciclo Responsiidade « citcinas ‘Célula de origem CColoraeao com corantesrodamina e Hoechst proteopodis: homing Repouso Grande nimero de ctocins necessiro pars expresso do Fesotipo Desconhecida Bomba p170 ata ~caloraetofraca m cielo Celaletronco Bomba p70 menos ava ~rodamina (neds pareat da aidade da homba p170) ‘waante™ Producio de hemacopoese longo prizeapss Define celuls ‘umitada a nena veansplane in 80 Aderencia ao estroma de medial dssca Sim io oa lmitado LINHAGEM DIFERENCIADA p Plaquetas Lntocitos T Lntécitos 8 Cetus NK ) Monécites guRATs9-1 + Modelo hierarquico / Células de info-hematopoese endriicas NK = cella naturel . killer, GV = globule verte, & = ‘cuna 158 10 dias) vida dos I anos. Apr predomin smedula 6s diversos € presenta Uinto-nes As link reconheci de produ possivel loblastos, que, por fem que ps se pro-mi sno qual a basofils Tem,'MODELO DE CICLO CELULAR (SERIE CONTINUA) DE HEMATOPOESE @ Procureore A aula ‘renee Dierencocao Precursora © FAGURA 158-2 Movelo de regulate de ceuls-1ronco com base no silo cell 00 dis) granslocitos (9 horas) bumancs. Os peiodos de Sida dos fits (ells T eB) vari havent de horas os, prodiao deferens tips deelulssanguineasocore Sant tt neste rm rl Goes, eso REISE Scio infies scasrios tamer prvescem elle bo Se sreaimacies de tests prorao de clate nailer tembem ocore nesacs Locals. AB clus fins prods na shila cata sto Nbvradne na coment sage sob aso de divesosestmulosecirculam no singue, Coin exceyao dos e- troctioncplagucts, ats clas migra pra 0 tetdos, onde spresntam pends de vida varkivets. dis pa o granule tise semanssasnos para monécitos. nardlags nfoctos. Uinfo-hematopoese As lishagens de modula oseu diferencadss clsscamente seconeeves representem os estagis finals de um sistema de producto cuidadoeamenteonquestrada As precursoras¢ powsvelments as edlulastronco (os modelos de sele eon Sa) eniram nos dversos compartimentos de blasts Cai bats peritubatn, nblonencascaihlnon) acteristic cada vez tals dierencadse a0 mesmo tempo Sim que perdenapoténca prolifera Micloblastos tomar Se prosmlelsitos que se diferencam em silos, esto Bo ual a linhagens neurotic (Fig 139-3), eosinotes Ehatollcas sto dllerenciadas. As linhagens de entuocitos © plaquetas resultam em cétulas fimcionaisanuclesdas, enqutan= toas linhagens de linfocitos B, T e NK dao origets a diversas populagoes de células efetoras. Esse sistema e um sistema de rodueao irroversivel de entrade-saida, sendo que a morte das células finals ocorve na corrente sangoinea (plaquetas © eritrécitos) ou tectdos (todos os demais) Ontogénese tas Célula-Tronco 4s celulasroncomulupoentes prcices eso presentes no sac vieing eeldosmesenquias sts eul-ranca Ho subsegueatemente iransportada para o gad (nme tor extenst para os is) Segudas pelo estabeecmento da alt cone etiseea ied ke bermispcc ates Guae tials ced as edlul-onco fore collides duranea tog sete tele let eevee i Ao plo potencial probe ede crescent do igo ¢ eis sgn do coat fea em anspanis cella hematoposi marin ow humana fo aac da levande-se em consderago sa protettas de supetii Caractere sca, melas eo clo cls, Esa ex ‘autres vem sendo weadas fscamence pan pias Celslassronen (Fig) 139-4). As eles tronea pecoces Gs pesare o eea ue ete prs Kinlamesenvolridoeno meabollamo coergtcs,sinalizagan devia, egulace da eco clulr,eromatna dispose an Inconal, metaboliemo de DNA, ftores de yanstito, pote nas Je supericte, citesgueleto,mitocOndias eansita de membrana. As eslas-tronco precoces nab expressa ras fingoe celulaves diferencias, mas expres funcoes uc tnvolvem movimento edeformagio de membrana, provave tence com parte de sua ung de honing rata: rocen {inca altos gras de plastieldae funcional cr tr sito do ilo cela e futuacoesreversvels dos marcadores eeuperile edular come o C34, Ascelalas-wonco meduls tess pms apesentam elo ens ov entre de or ‘a intermtente no tlelo cella, ese enoligosalleranx deforma reverse de aeondo com este cil. Teacioncns te scedise que a cellasronco primis do ongem 3s precurorasdediadas(o modelo hierarquico) (igs 3-1 € 150-3): mac dadosrecentessugrem que pode havc ma tie continua em que a elaetroneo se Convert excel ts precarsorssenovemente et ctulgtronen Fly, 139-2) Nest cams celuinsprectsoss pase mo se ina lane Separsda de ceils, Algumas clus podern se vidi para dar orgem a dian celulastroncoe algimas podem se die tem duas celuls em dferenciaco, porem o resado als Comm ¢ provatelnente uma dvs asmencn de ceil ual eas sedate dad ene coca etl Uonco ea tia cella em difrenciaga. A apoptesepresumt Selimente tambem mosifics 0 sitema, Maturagao sem Divisde A Tempo de trnto fe-te —ofe-2¢ —ofo-104-rf- 40 fe 66 4-95-4058 divisso ‘Sengue Tecido FIURA ES-8 ~ Sistema de produ de meat, PMN = eucicito -polimant ln namento sboneusy 00Denes Homage 1110 | Capitulo 188 Honsapcsee Fates de Cescimera Hats (2) HEMATOPOESE E FATORES DE CRESCIMENTO HEMATOPOETICOS Peter J. Quesenberry A producti de eélulas hematopoéticas linfoides ¢ complexa © profundamente regulada.O sistema ¢ altamente responsive 35 pecessidades funcionais. A produgto de globulos vermelhos (ritroide) varia de acordo com 0s niveis teciduais de oxigenio, A producao de neutrofiles e mondcitos ¢ uma resposta a est rmulos externos nocivos, especialmente infecgdes bacterianas os niveis de plaquetas s20 uma resposta a perda de sangue, da- nos teciduais e deficiencia de plaquetas, ‘As eslulaslinfo-hematopoetieas, produsidas por um peque- po numero de células da medula dssea, as chamadas cellas- ‘monco, proliferam-se, diferencktn-se e sto auto-renovavels. AS celulas-tronco respondem a estimilos indutivos e diferenctam- se em celulas precursoras (Tabela 159-1) as quais apresentam, lum potencial cada vex mais resrito de prolifeacio, diferencia: (lo € auio-tenovagio, mas possuem tm nitmero crescente de Caractersticas funcionais conforme definido por suas inhagens espectficas (Fig. 159-1). Um modelo alternativo de cielo cel lar postula que as celulas-wvonco podem representar alteracSes fenovipicas em uma serie continua reversivel e que a diferen- ciacao vem de diferentes [enotipos na sere (Fig. 159-2). Em todos os modelos, a diferenciacio resulta nas linhagens colularesreconhecidas pela colaragio padrao de Wright-Giem= sa como eritrdide, granuloctica, monoeitea, linfoide ou mega Cafloctiea.Esses eventos acarrem de form continua com um grande turnover de clulos diferenciadas, conforme lestrado pelo Periodo de vida no sangue dos eritrocitos (120 dias), plaquetas ‘Tabela 159-1 © CELULAS-TRONCO E PRECURSORAS (MODELO HIERARQUICO) ‘CARACTERISTICAS ‘egLuLA-TRONGD ‘cELULA PRECURSORA Potencal de proliferacto Ae ‘Mais miedo | Renovacto ‘Com base ma popula Provavelmente enh Potenil para ciferenclacao ‘Ganscteristicis de diferenciagto ‘Gancterscas funconats ‘oul 25 linhagenslinfohemaropoescas ‘Miniama ~negatea de linger ouiidace direcionada rapa eexpressao de roteopodta; homing Eatido do cto Repowso esponsividade a ctocimas Grande mumero de cocina necesiso pars ‘expresso do fenotipo (Célula de origem Desconhecida (Golorag com corantesrodamina e Hoechst (medida parca da aida da bombs p70) Bomba p170 ava —eoloracaofraca Restto Aumenta progeesivamente Mens defnida Em dls Resrta lolatronco Bomba p170 menos aiva=rodamsina “brihante™ rou de emopoc along popes Define clue ‘imatadaa nenbuma vesmplane in ve Aderencia 20 esiroma de medula6ssea Sim, Nio cu limitads LINHAGEM DIFERENCIADA & Bascfios © Nests & cites @e~ Plaquetas Lntécitos T © Unteotes 8 éuias NK Monéctos igunaso-1 « Model hierdrquico de linfe-hematopoese Nic= clu natural filer, GV = globulo sel, / cetuias ‘oncritoas As link seconhect Se prods possvelee Ieblastos, que. por em que p se pro-mi sequal basofiiCapitulo 159. Herstonee Fats de Cresoiorto Honaorctos MODELO DE CICLO CELULAR (SERIE CONTINUA) DE HEMATOPOESE @ Procursora 8 cota @ Precureora D Precutsora © FIGURA TSB-2+ Morlo de regulagao de clues to cellar 0 com base no 10 dias) e granulctos (9 horas) humanos, Os periodas de vida dos linfécitos (celulas T e B) variam bastante, de horas a amos. A producao de diferentes ipos de celulas sanguineas ocorre predaminantemente na medila oseea, mas o bago,Hinfomados © tecidos linfoides acessorios tambem produzem células linfo des; em situagdes de estresse, a producto de céhulas mieloides tambem ocarre nesses locals. AS celulas finsis produzidas na medula dssea so liberadas na corrente sangiinea sob a agto de diversos estimulos ecirculam no sangue. Com excecao dos er- trocitos e plaquetas, tis celulas migram para os tecidos, onde apresentam periodos de vida varveis: dias para os granuléci- tos ¢ semanas a anos para mondcites, macrolagos linfocitos Uinto-tematopoese As linhagens de media sie dierenciadas cassicamente seconheciveis representam os estagios fae de wm sitenna Be producho cutidornments orgursiado, As precirsores€ possivelmente as eeluse-ronco tos modelos de serie cont Sua) entram nos diversos compartimenton de blasts (nie ablaston, pro-eritroblastosnfblastosemegacaiobasto). set por aa ver. abscess nhs cue mstam fecteristcas cada ves mats diferencias ao mesmo tem Sm qe perdems poinciaproliferativs, Niclblastostornan se prosiclitos, que se dferenciam em mielits,estagio to qual as linhagens neuroiiea (Fig. 159-3), eostnofeas t basollicas sho dferenciadas. As linkagens de etrcitos€ wn plaquetas resultam em células funcionais anucleadas, enquan toas lihagens de linfocitos B, T e NK dao origem a dive ppopulagdes de celulas efetoras. Esse sistema e im sistema de Droducao irreversivel de entradavsaida, sendo que # morte {as c&lulas finals ocorre na corrente sangainea (plaquelas eritrécitos) ou tecidos (todos os demais). Ontogénese tas Céluta-Tronco As celulas-tronco multipotentes precoces estao presentes no saco vitelino e tecidos mesenquinals. Essaseelulas-tronco So subseqdentemente transportadas para o figado (e em me nor extensio para os rins), seguidas pelo estabelecimento da ‘medula como o principal local de hematopoese ativa. Quando mais cedo as celulas-tronco forem collidas durante a ontoge nese, maior sera seu potencial proliferativo, conformeilusta do pelo potencial proliferativa e de crescimento do figado cefla smgtneas do cordtoumbila eal em tronsplanes A celula hematopoctica murina ow humana foi caracweriza- da levando-se em consideracio suas proteinas de superlicie€ caracterisicas fisicas, metabolicas edo ciclo celular. Essa ca racteristieas vem senda usadas fisicamente para purificar as celulas-tronco (Fig, 159-4), As células-tronco precnces ex pressam de forma diferenciada mais de 2.000 genes nao-re ‘undantes envolvidos no metabolismo energético, sinlizacao e vias, egulagao da ciclo celular, cromatina, dispositive trans lacional, metabolismo de DNA, fatores de tascricdo, prot nas de superficie, citoesqueleto, mitocondrias e transito de ‘membrana. As células-tronco precoces nao expressim muitas fungdes celulares diferenciadas, mas expressam funcOes que envolvem movimento e deformacao de membrana, provavel ‘mente como parte de sua funcdo de homing. Trabalhos recen tes indicam altos graus de plasticidade funcional com o trin sito do ciclo celular ¢ Hutuagoes reversiveis dos marcidores de supericie celular como 0 CD34. As células-teonco medila- ‘es mais primitivas apresentam cilos lentos ow entram de for ‘ma intermitente no cielo celular, e seus fendtipos alteram-se de forma reversivel de acordo com este ciclo. Tradicionalmen= te, acredita-se que as células-tronco primitivas dao origem 3s, precursoras dedicadas (o modelo hierarquico) (Figs. 159-1 ¢ 159.5), mas dados recentes sugerem que pode haver uma st rie continua em que as células-ironco se converter cm cela las precursoras € novamente em células-tronco (Fig. 159-2). Nesse caso, as células precursoras podem nio ser ima classe separada de células. Algumas celulas podem se dividir para dar origem a duas celulas-tronco ¢ algumas podem se dividir em duas células em diferenciacao, porém 0 resultado mais comin € provavelmente uma divisto assimetrica de celulas tuonco na gual estas se dividem e dao origem a outras eclulas tronco e a uma célula em diferenciag4o, A apoptose presurhi- velmente tambem modifica o sistema, Maturagio sem Diviséo Temposce wana ese fas {e104 a0 of 90-ofe 95-rle—a5 | divisdo Sangue Tecido - guna 59-3 = Sistema de produce de neutotl PAIN = leodcito pollmorfoncesr ‘ArmazenamentoDoengas Hematobgicas: 1112 capitulo 189. Hematooese «Fats do Cvssinani Henatpoticos Fenétipo da Célulatronco camundongo Receptor de ctocinas! mye Proteinase adest pre Clorardo com of cores supraviais daira ‘negative Hoachet Lineage FRU 158-4 + Caraccrstias das cellos onc linfo-hemstopotas (fLULAS-TRONCOLINFO-HEMATOPOETIGRS(SISTEMACLASSIEGL\ cxis- {ncia de uma celula-tronco comum a todas as linhagens linfdi- dese micloides (os estabelecida em estudos realizados em c2- mundongos nes quais a infusio de uma simples eélula-tron- 0 inserida com um retrovirus deu origem a todas as linhagens celulares, as quais persisiram com o tempo. O tansplante in vivo sustentado ¢ 0 “padrio ouro” paraa verdadeira célula-tron- 0, apesar de diferentes subpopulagdes poderem mostrar dife- rentes cinetieas de transplance, que varlam de semanas a um perfodo superior a um ano em camundonges. A célula de trans- plante, a qual ¢ inativa ou esta em repouiso mas que apresents lum ciclo lento durante o tempo, parece apresentar wna alta atividade da bomba p170 (apresenta coloracdo suave com a to- ddamina, um coranteligado a bomba p70). A existéncia de cé- Iulas-tronco multipotentes semelhantes em humanos fol iden- tifeada em estudos da medula e celulas sanguineas de pacien- tes com leucemia mieldide cr0nica, nos quals todas as linha: ‘gens foram mareadas com o cromossomo Filadelia,¢ em est- dos de glicose-f-fosfato desidrogenase em pacientes com dis- tirbios micloproliferaivos, Nao existem ensaios de transplante in vivo em humanos, 'mas rs ensaios in vitro patecem medit células de mulilinha gens relaivamente primitivas e foram propostos camo os ver- dadeiros substitutes para as celulas-tronco linfo-hematopa¢- ticas renovavels a longo prazo. O estudo de vnidade-blasto formadora de coldnias (um ensaio no qual as celulas da me- dula éssea dio origem # pequenas colonias de celulas blast ‘as primitvas), com extensivo potencial proliferativo e de di- ferenciacio, pode na verdade set um bom substitu, mas pow 0s laboratories dominam essa técniea e, portanto, ela nao é aplicavel de forma geral. A celula formadora de coldnias de alto poteacial proliferativo, um ensaio no qual as celulas da ‘medula proliferam-se na presenca de combinacoes de fatores de crescent para dat origen 3 grandes (70,3) colonias in vitro, tambem parece ser Um substituta razoavel ¢ ¢ prove velmente © melhor método disponivel. Os ensaios hascados em estroma, ensaios de celulasinictadoras de colanias alongo prazo (LTCC) ¢ ensaios formadores de pedras arvedondadas sto de interesse, mas parecem monitorizar tanto as celulas primitivas como as celulas mais diferenciadas e so dificels de serem reproduzides. Esses ensaios, nos quais as células da ‘medula crescem em uma camada aderente de esirom, perma ‘necem interessantes em areas de pesquisa sem aplicacoes pr- ticas, apesar de 0 LTC-IC estendido (um ensaio de mais de 60 dias) recentemente descrito poder estar mais proximo de es pelhar a verdadeira célula-tronco, Modelo Hlerdrquico da Hematopoese isa ronco| nt heratepoete @ @®? (Ceiuta-troneo So aN) Precursor te, qua pont + ena poten! —@) 2S = sencrtons IURA 58-5 + “Modelo herequico de regulacao de As celulas fnfundidas et cero tranepla Beticos e tu SCID), anima celulas de me mente expres Enfoides e 0 so foi etabe AecuLAg| vio, ra eouse ques i fn bece Sines cre Iso ds T Mais de 70 ios da Pfs cin ta ao det ciao, mas d ao in vo G Se dees micwied pesticide Ss aden E Stilaszonco Selocricae mm impacto sobre Ses outa co pe fis ser nsidas Sis azn bem nto em es epee Gao locals Teecelsaed Giocnas ink Sears ees repose hip Ostesimulos sto, de fore Ssranhos ot expressio do possul seu res compartilhar receptores di sama tosis meio de atv como JAK2,1 ros baixose =| las-tronco te] para a maior bs apresenta Das grat ro, familia g 15, IL-6, GM-CSF) e es desses Fe servados e ut tea de imum contem cade! dein Be alta tres. Acadei petiiva desseCapita 158, Homsipreso o Faoos de Crescent Homstepatioas [As células da medula ¢ do cordao umbilical humanos foram Jnfundidas em camuncongos imunodeficientes para estabele- ero transplante Fstudos com camandongis nao-obesos, dia- Deticos ¢ imunodeficientes profundamente vombinados (ndo- SCID), animais imunodeficientes que sceltam transplantes de celulas de medula ossea humana, vim se mostrindo particular ‘mente expressivos, mas as linhagens sao desviadas em celulas Tinfoides © o transplante ¢ varavel. Dessa forma, esse ensaio ro foi estabelecio como valido para celulas-ironco humanas, ‘RECOLAEAO Sse yi ss mesrs afta a inrhemopese A eplago Gh lnfohenatopore tn como bse ur grande mere de teins canis ligase mcnbrara, sm ca md lao das nuegrnaseaprescniacio de antigens para clulas Be T Mais de 70 tocines ante, etmulay ou nib dverscs dspectes da linfoshematopoese Tabla 139) fs cocinas execem cress ages sobre divess tips de of Inaano dena quam fra de inagens pct de een ox pinariascqpecaimerte quando salads spouts Gio vio Clabes 158-2 139-3) Ertropoetna ent) for de eainulagio de colnia de macrlagys (CSE) € CSF silico (G-CSF) slo cocina com um ga elatvaente ao de Cepeda, No ents maloria dat coin presenta mal Ses acdc Examples incluem intreucina (1-0 que age mas cll once pins se como nas inkagens ide, r= Tule, migacroctcasou de macolagin 3, que tet Impacto sobre praesent toes nage. AL inde dl eres utr dtocinse lust a Giiculdle em dctenminar os Efe pimarios ou secundaros,espeannt com o poten “Amalora das close produ dversscitcins, que podem rea ten deme icace cata Sts fazem wud € provsclineme dria deat sas oe bemno€ multe equvccada. A cave ex produc deren en rexpona a diferentes estimulos e provveimente npr cio local Mondclos,Hnfocos clans endoels, bbl cca cata daca to (ote ropariecs de GiocnasHnfohemstopocicas A ertrpoteia ¢ ta extecho mag gene que ea ¢amplamenteprodusia no rim em tessa hipoxia, spear de amber se prodsida bo gad, Grrestimsls que induzem a formacao de clus sangaess ‘Sito, de forma geal elatonados cts # expose» agentes ‘Stuos ou noes, nguamoa producto de plagues cor Salvesa melhor ont de defi a ropota de uma classe txresse do receptor de Cocinas das cuss. Cada Goring pul seu recepror prticalay mas eens ciocnas podem mpaihar tansdlsores de snals elase-empeciicos Vance tecepores dimerizsm-sena lgaeto das cocias een a ‘ama trosinaquinase,promorendo a fosoriach de protenas Inteseclilres, Outros receptors lo apresenam atedade la fntinscs, mae indusem a fosonaca prota por tnco de avlades de irosinaqunase nao do tipo de weeepton Como JAK2. Fes e Lyn. Os recepores ao express em me tosbainose nao excedem algunas centenas por clu As ce iSeeronc rpopelaconss tuliotentes pousara seeps arms maior pte ds cocina, prem scluas mis ah Tas apresentam una dstibuigao ial restrta do recepoves. Diss grandes fami de receptoes ora deserts Prime tmyafamiaderecepioreshematopoeters nc I-21. 1 Pies tks, lo, Gok CSF gramlactosmacrlages {GM.CSE) extroportna. Os dominios de Hiacto extracel fs doses recepfoescontem quatro restos Ge stein con Scretos ewa forme WS-A1WS Ox ¢ um aminodcio vanel bo consrvado). Alun presenta una eta senetian te de imunoglobulna, Receptores para GMCS. IL-3 e IL-3 Coren cadets expecta debsa anid, mas una ca dial de alta snide ¢compariiada por odos os te Tecep- tore: Acadcacomum desetapenha use papel na ligaan com peta dese igants, Em segundo hug faa donee 1113 tor da tirosinaquinase inclu receptores para igante FLT3, steel Jactor (ligante €-ki), CSF-1 e trombopoetina, Tais receprores [possuem uma estrutura semelhante 2 da imunoglobulins © 10 isteinas conservadas no dominio extracclular, com arivklade de tirosinagainase no dominio citoplasmatico, Dentte os recep tores que nio se encaixam nessas familias estio aqueles pata I1elLs. so por meio dessesreceplores ava 0s fares de transcrigio que podem, eno, dreclonar a difeencacto a dh reqio de linlagens espeticrs. Por exemplo, GATACT © TOG [romovem a dlrencitgao entrlde cmegacsrocies, cnt {0SCL, AML'T e GATA-2 regulam a diferenciacao das cess ttonco primiivas, Una via seqaencial determinando o descr volvimento miele e infos parece tabular por meio de Tima sinallzagio com base em pios para gras avando en0 PUL, PULL (e GATA-D), sinalzando 9 desenvolvimento da d+ fcrentnpio mildide, Por outa lado, banos eis de PU em conjunto coma expresso lkarossinalzam a ciferenciao lin foide As combinagoes cas de dverssfatores de transrit0 tecem cris pans a medinciodesse feos As moléculs de adesto fenclonam tani para igar clas ou matrizesextraceulares como na forma de malts es hallzacio. Sel actor, IL- e GM-CSF ativam antgenos trios eo (VLA-te VLA.3), os unis sto moleculas de adesin cx: res en odlleg CH2t pe Gea Tal alder sell na pro- Imocio da eapacidade de VLA-4 e VLAS ligarem-ae&itronce Gn Outs proteins de aca buporancs na beamiopocse incluen o flor de crescimento derivado do esiroma (SDF) € (Css As cells de stroma ox microamblentats sto o print pe reguladores da hematopoese tanta o poscions 2 cit Estroncoyprecursoras como pela sinalizacto de citocinss se cretadas ¢ dc membrana, Estidos de homing indica «uc as tflnler once link prtzo movenrac bem adjaccmes is supelicics osteo Gtrossugerem que ae celulasGateas 0 os principe regu doves doe Clee ome “as ifluencas replat tam nage heaton sic em diversas fortas, Um efeio importante daertopoet ‘a sobre os precursors de ertrscits ¢ preven a apoptosee dessa forma, mantra viabiidade desasceluls, © riot do ciclo celular ea ida da proliferaco sto os princi tos de mullas das diversas Gtocinas de aso prcsncer como © eel aco, todas a ingens exiben diferenciaio modula por citacinas. A eriropoetina induz a hemoglobiniszct en Erde, G-CSF casa a aquisigdo de ensimas miebides em gr nuloctos ea rombopoetina dhs a expresso de proteins = pecifica de plaguets Desa forma, dferenciagho €uina cx Faeteristca ger, apesar de permanecer una dea contovers, independentemente do fato e ser uma indugao medias cope Cifinmente por cuocinas 4 pari de uma célula mulivo temte ou simplesmente a maniestagao da sobrevivenca de ce- Tula com unta probubidade gentica de diferenciacao em uma linhagem espectcn. As inflfncas regultoras lcm Gio de mui elas Rina, ae core granu tos, celulasT,clulasB, celuts NKe clus dendrtica. Eases davis esto de acordo com os modelos hieraguicose de serie Continua da hematoporse PLASTICIDADE DAS GEIULAS-TRONCO: FUNCIONALE HIERARQUI- {A Estados receniesindicam que as celulasstronco hematopo éccasdervadas da medula sta possuem um potencl mito Soperior a0 previamenteestimado” As céllas ded ose sto capazes Ge dar origemn a micitoscardiacos,queratinoitos Deumocttos, hepatoctos,celulas neural, museuto esquclt Coe uma variedate de edulasmesengulmasincluindo se a tlager,gordarae sso, Diverss estos realizados em carn ddongos demonsiraram de forma quantarvaa substtiio si nifeavadecelula hepatias ecardiacas em modelos de sau tia cariae ¢insfieencia hepatica. Eo mais importante uma telhors das fangs cardiaca e hepatica ambem fol observada, Em um estud intercssame, uma Oni clul-tronco emai Doct de media for demonsrada limitando as téencas de Uiuicdo para dar origerm a cela heraatopoeticas ea uma a pla vaiedade de celulas no-hematopoctcas, Tas celas pw {em provavelmente ser usadas para restaurar tecdos em dive. jematoposticas de repopulacie 3 longo se6geuoy sngoengas Hametagieas 1114 | cepitule 150. Homatooese Fas ce Crescent Henatpottons Tabela 159-2 » CITOCINAS ATIVAS NAS CELULAS-TRONCO LINFO-HEMATOPOETICAS ‘roma ‘ATOADE PRINGIPAL OV DESTACADA TTERLEVONAS ui pc ee ah thet oncom one coe Reno tL? Ted imei el labia slope cmp ie a ‘anguico nnd eanelos sce oy Tsk ie Be cndrtsscrainan repo reac Cees UCM © CFU ms ‘bad dnc enti tLe Ts Cog eee gece Ere Mates rTP W.-C F-test polio aie patos scape ppl ces Cae no oc wa it apt 8 Co sed ia) ec cn aco ts perigee pee mp ra Ce to ee ere nese eet eae ea eel on Sareea eT NN ew es SN ne eS to eee ea earee OCR un RRP er eetoar cen F Cone cote ea its diode asco tie ge cn eehlte tos daca aia cos UES CRESPO tas Thi pred de CSF chien bea probe de 1D. FATORES DE ESTIMULODE COLON, EATROPOETRA E FATORES DE AGA PRECOOE sr hme rode is dor mondo: cos CS BAT ee ee a ca eet (eeu cantar odo graces Gc ee cr re pe cic cM pasar mae remeaui casein etaaae eeeesNelew conc neal ra — sma pdt de ertetor inva wr consis NUE ¢CTUMECecalanla CHEE tap rra est cio ai nto hte or ase se Ser fre Senn oF. mens pce de masa bona. dl nn Cee eee eae ee eo Menaiocon al er Apron sctuopoaccugocoms eargctaa FATORES DE NBKAO = GTOGNAS E OUTROS aura i a ena yx TORI ror} Serine recs cts pliant Stl pa My Jour at Sean 1 Nie Send a TF. cad waco mas pnts en BFE CFE fet eal TUS CFL CRE eter el casper i CHULGN elds HL abi Inbe CHEMIN, CUCM BF Bicone orn CRs, CFU-GM UE ae ps nor mil Toca, Sapir TAC co aco ain ade CFU CFU mea ene BFE pr mc ices CD Gicivp piss ae plana SCHL Foner act NEO ee ese SS (eapetdc) storie de acemia ibe eapecanent CFU-GM € GFULG eames por LCS GCSE For de eescimento sim precios esis paneticas treiisime Tatordecwasimeno de Ada snes no precamores Tepes ater at aordgcaimeno de Age cen stem aden secre prone tena in Fatoraecieximens mil pecans dese gralocis, invade ce plagues [BFU-E unite oemadora de aso rive: CFU-E = una ormaora de clas ede, CFU-G wide foradora de oosiss~ amulets CFU-Gat= wade onmadea de cli: ~panlctomacrolgs CFUN ~ nade foadara de clorssmacago; CFU MEG ~uniude Gran elvan mepaaigeion CPUS = una ormadors deol — bus GS = lor de enon de olen panunctican GN -CFC= til ordre de colo ansloo-oucsage GMFCS = tr etmlacr de colt granuloio-croaze Mil") = procs indore acssags Sere ard conden de cone bey Tas or de eestor 3 na Inka precurso ceaem vez de pode nio hay oposticos. weansplantive vas so facia ‘bea por diver T1241 a exposicio f os tammbem| meio da acto Smid, sega pode ser org fronco/precut is parecem 1 gue a medula Bada com ato gaineas peri Sanda nao se gees cel ‘APANSHO B expanchr cel fe implicagse tivo, terapia i am ques) Eeenciantoe fesabelecam plantivels, €« falas-tronco ¢ no fenctipo d ssecom a fase ‘Bo final da fx omnes Ts ddeclara de for medula prec mente radiag! ula ossea pa cethulaseironct acm hosped Goador em re ser determina do doador et pars a medal Sronco tmplst snfuso endor(Capital 158. Henstones ears do Crescinrto Henatpotioas Tabela 159-3 » CARACTERISTICAS DE CITOCINAS LINFO-HEMATOPOETICAS ‘So ghcoproteinas AAgem nos receporss de superficie celular Dio inicio a eomplenareptlagan de segundo-mensageios tearscripconale poo anatsipeieal Podem agir nas clue ronco,eflslas precursors e clus ‘ierencladas ca mecma inagens Podem agi em divers linhagens diferentes (p. ex entride, sranuloctcaclinfoide) Estimulam ou inibem a prolferagao, apoptose,dferenciagdo ou Tunes GGeralmente ager na conuaparte neoplasia da celula-alvo normal sos estados morbidos. Outros estudos sugeriram que celulas muscular, neurais ow hepaticas poderiam dar origem a céli- Jas hematopoeticas. ‘Uma outra forma de plasticidade hematopoctica €a plastic: ade funcional ligada 20 ciclo celular. Fstudos continues indi- fram que as células-tronco, de forma continua ow intermiten- {c,entram no cielo celular. Durante o transito do ciclo celular, 0 fenotipo da cella-tronco muda deforma continua e reversivel Tais dados sugerem «jue wma celwla-tronco prmitiva e uma cf Jula precursora podem apresentar uma sere continua fenotpi- cet em vez de fazerem parte de uma hierarquis © que, de fato, pode nao haver uma populagto distina de precursores hema topocticos. BE CELA-TRORCPRECARSBRA, Celso snteplastness ede rpopalacas loago raz) soaps Be oe esenc odllmatariea do de coment eset civeracscuorinas, ncn 2CSU se fcr PLES Heat. 7 MP ectopic Ala ds, Beran pris cclcbcn ¢ outs genes ate ee ee ee sta och des coco. itemaucans peeve Se ate copa por tnt mais cont aes CRE eter c rege was ica pans moblicaa ec cll E coco/recurors De renga ss clas ones ecu: fe yaroom roars bescatopoene Ge fone vais pa do Se Fiociakt son cuimaly gees oo rs ede US soci no oer eqsen sess pines penis mcbllcade pure o toneplane pti inda nab se sabe ao certo se essa celula-vroneo mobileadas dpresntam sme spidade de repopslaco a longo peso (Que as células da medula i Si ‘CELULAS-TRONCO/PROGENTTORAS, 4 capacidade de expand clulas-tonco linfohemataposis nto apres ta implicroes medias prs estates ce tarapane repel coi lemrologes rosea Varee oinieeeeeeees Ban ques exposed Ge cist ccs Sacha vers toch co coli qua ret expect ts cl at de seco cals premearacia cil oablar pa Scr eficses no raneponte,massinds ao eer studs que Sxablecam + expansiofongo paso de cbse ono ae rence cos condor Scnoetiaren our ealmnars dese! eo nel por tae peters evecare sole dganane quo cocoa se cs eee eriets wes ceca te lal da se Stnicio dase Gr smn wanset Ui dope tee declare forma corte que es reepores de onsponte Sa peecerran ator pon egecs Stowe pa eral dpe SAO prt cer gar ss Eien pa» mpd ie eecheurncs: Be tres Bech roc ds mela sertapeanada: de ras arnt fa om Popes nosruadoa:e roc inal car Saks do Bsr eels ccs geckos corgi rere Se deri canplermens ela rinse das ie macs Gh donor ea taco as do beeper (Cap. 168) Homing

de dating da hipoxemia Rene ralizaa_ o aumento em EPO rela em enfopocse, erosion © poleemia secundlia aumentades PATOGENESE DAS ANEMIAS (s mecanismasbisicos da anemia podem se divides cm condighes ie realm om destrigao ov perda sclera de RRC c contigacs nas quate a anormaicade primaria€ peje ‘ida pea capacidade da media ossea de rodsir names Sufcitmes de entries para subst 98enteoitos qe 20 perdides. Erbora eta classficaio facie o entendimento da FScpatologia da anemia e determine quas estudos diagnos ‘onsuo apropriados, pode osorrersmltaneamente mais J theca em muitos pacientes espn euscg BDeengas Homaloiaicas 1118 Anemias Causadas por Produgao Deficiente de Eritrdcitos na Medula Ossea Capitulo 160. Estoque sore Ares Se houver massa reduaidla de eritrcitos resultante de pro- Jdugio defciente de precursores de eitrcitos ¢ RCB madres pela medlule oss, 6 numero de reticulocites no sangue em Erculacao eo mumero de normoblastos na medila ossea seriam tmenores do que o adequado na presenca de grau existente de snernia, Uma grande variedade de condigdes pode ser respon sive pela eritropocse deficiente (bela 160-2) DEFIHENGIADEEMPTROPOETIA prociucao insuflciente de EPO resulta no fracasso de ma media osseassudavel produsir 0 numero necessiria de ertocitos, apesar da producto de aume- ros normats de outas celulas hemaropoéteas, como neuttofi- Tos c plaquetas, © prototipo de producto deliciente de EPO € a deficiencta renal (Com deicitncta de EPO paricularmente gta eaposnefrecomias bilaterais), a qual sao produzidos apenas nivets haixos de EPO, geralmente menos de 10% do normal (Cap. 117), A pequena quantidade de EPO preduzida em paci- ces apos nelrectomias deriva do figad e ¢sufiiente para ge- Far apenas uma pequena porgdo dos mimeros necessrios de Critrocitos, Paciehtes com insufieiencia renal cromia e, em es- Decial, pacientes que passaram por nefreetomias bilatera nema grave, com valores de hemoglobina inferiores a 3 g/dl ni ausereia ce trapia de EPO exdgena ou transfusdes de he- rmacas, Sao raros os pacientes com anticorpos contra EPO que Possucin nives de EPO em eiteulagao baixos ou no detecta- eis e anciia grave com aplasia RBC pura na medula éssea Pacientes com doengas infeeciosas ou inflamateriaseromicas ou ‘Ancer também podem ter anemia, que esta associada a miveis inadecadamcnte bainos de EPO para os graus de anemia: nes sas cireunstancivs, as etocinas, como a imerleucina (IL-1, IL- 6 ot [ator de necrose tumoral (TNG-c) podem ser respons ‘eis, a mictos cm parte, pela produgio deficiente de EPO. DEFICIENCA QUANTTATUR DE CELULAS-TRONCO REMRTOPOETICAS LOU ‘ELVIS ERTROIDE PROGENTORAS DEBIEADS. {se zurido mecans mo d sada pela producio reduzida de celula pela Tabela 160-2 » CLASSIFICAGAO FISIOPATOLOGICA DE ‘ANEMIAS CAUSADAS PELA PRODUGAO DEFICIENTE DE ERITROCITOS PELA MEDULA OSSEA ‘elcid eitropatina (EPO) (enemas normotics) Insaicencs nal plorapos meres Blteas) {plese entrciiea pra devido a ancorposani-EPO cysemamente rs) Aneta de doers craic aie tnadeguadsnente bun de EPO € um lator contbuinte parca Dajcdni yantatiade cals progeitoras hematoyetcseriades anemiss norma) ‘lin doputen da medal dsestiponlaa ‘lan sscomdana da medal sseafpoplasa (maces, ovina, ileoges radio, desma) Miclobrose (prima ou seeundari) Suhstaici da mda ese por eels neopisis (milo) Milaiples minora de pens com mlledslasia) Temeplainara pans notuma (10-13% dos pacientes com PNID sli ci pa anor de ls anes precrsoray, fees por parvortas B19) Diss sje ie ella enerde preciso esse de DNA {noni macraieamepalblten Deiiencla de cobalamin 8) Delcencia de flo Micodeplasia Three notenipleoconts cee alguns frmacos Piro ‘Sinesedicent de loin cua eis diferenciadoras {Gnemtar microecas) Defoe de eo Asem donc ics ‘ Acai sides em especial formas heredtras “ist dine de heme om clad eee iforenidoras cia de fla, em deficient semanas Ade doa fata det tas freqaéne devi afta desde absore Cobalamin € ta geralmentt fesur. Em pa daanemiaed, ser uma dete Kom o deer fools gana dice a sintese fos cua See a moderada ¢ ascociagio ca de divisio ce sealmente fy ticos, predon de critrcios Reese Raveacs pera de etl az on, 0¢ ‘Sse wi PLA SNTESE heme ou gla ou todas 0 Sideroblastica Tegioes end toes deen perificos de SeiMbe a Sida de heme exigio final oe poop, coxa er Ertroctos inca def Biro dal 30.2 30% & faiccccsas¢ dos precusa esta prejudl EPO £ desce tptrocinas rent de proud © scland fone aah ere debt Jee a mode fancria dot Ss de ions rmedula ossea€a deficiencia de celulas-tronco hematopoétcas ou cells eritides progenitoras dedicadas. Qualquer con- digd quesejacaracterizacla por uma deficiencia de clula-tron co hemalopovicas oa clus ridides precursors dedieadas tambem pode resutar em anemia, Mesto que a produgao de EPO tena aumentado da manera adequada com relago 80 grou de anemia, esta ocore seas celuasprecusoras da elu io nao sto ext nero sufciere. Em peaeamente todos es {es casos, defete € ua anormaldade mals generallzada da medula éssea, que resulta cm produgio reduzida de todas a8 linkagens de celolas dervadas da medula dsscs, em especial eritrbeitos,granuldcitose plaquetas A deficlencaidipatia da medula ossea,chamada «ncmia aplasia, € 0 provtipo deses distorblos (Cap, 174) aplasia da medula éssea, ou hipoplae sia, ambém pode ocorrer como resultado de substnclas txt Cas, como benzeno, agentcs quimiotrdpies contra cancer ot tTecagenieslarmacoldgicos. como clranfenicl ou sats de ure tadlagtes fonizantes, ou certs inlecgoes vrais, como virus de Epscin- Barr, virus da tmunodelcieela humana (HIV), virus Ga hepate (nlorA, no-B, nlo-C) ou viru da dengue. Outras condigdes, como fibrose da medala éssea (mielofibrose, Cap. 183) ou sibeinilo exten da media dea por celolat neo pistes, podem também resular ema deficiencies do trooco he Inapottizo e celulas progentiorss efow capactdade deficente destsedlulas para prolifera ese diferencia em células hem {opotleas madara Pacienues com desnutrigto grave (Cap-228), Ineluindo anorexia nervosa também podem spresent hipo Plasia da medula ossea. Alguns pacientes ponadores de milo Aisplasa (Cap. 182) on hemoglobinda paroxtstica noturna tambem apresentar hipoplaia da medala aseasignfeativa, JTambem se observou ancia sletia em aplasia de RBC pura em geal ese distor tem una base tmunolopica, com des trutto lmunomedada sclera de celulas eitrOtes progenito- ras e ausenca ou quace ausencia de precursoresertolaes nu Cleados detectavets na medula osses, apesar dos alto nivel de EPO em eteulacto, nfeccdes vias, em especial pelo parvov ‘is BIO, que fea selevamentecelulas entries progento tas dedicadas, também podem causat aplasia de RIC pura pes ‘Sera on prolongada devido a0 eleva clotdxico dese vins tem eelulas entrodes precursors infectadas. APACionE enceNTe DOS PHOGEMTTORESERTROIDS em REAR EATROPOETIR. Um tercery mecanismo geral responsivel pela produto redusida de erie pela medula sea ¢ preedi- ado pelos precusores de erie para apropriar as concen tragdes de EPO em cieelaco. Esa categoraengloba uma am- pla varedade de dlstirbos, inclusive anormalidades de eit Sito, eletts iibidores exogenos e deficinciasnutrclonals Nao foram identilieadas motacoes ou anormaltiades de ecep- tores de EPO ou em vias de transdugio de sinalsrelatvos a EPO em precursores de euoide como emusas de ania ate © resem Ha multas manciras potencalsdecatogoriar ese gr Fo grande ¢ diveso de ancrmas, Um metodo t dividir esas Eonkigdes de maneira fiopatolgica em condicdes nas quais hajastrtese prejudicada de DNA Ca dtsto celular eas cond Goes nas qua hi sinteseprjudicada de hemoglobina CARACTEAGOS POW SINTESE DENA PREIUDICADA RA UAS MEGLOBLASTIOAS.& sinese Ge DNA prefidicada ea res tante deficentedivsio celular por eritrcttos precursreste- Sullam em macroctose de RBC (MCV atmental) ¢ gratis Ya ved eset ( ap. 175), Essa neamaMdades pole cor Fer sempre que houver deficlncla signficava de subetatos Importantcs nas Vag lallas de‘ DNA, como a eatsada por dehetencias de cobalamin (vitasina B,)e folato. Com Ire: aquéncia, a defciencia de flato pode ser devida a ingestao de tira Insufclemte, mas tamnbem pode decorrer de detblos © firmacas que inerferem com ovmetabotiemo de flat, como ‘tana, sullonanidas ou firmacos relacionados com rll, t- tmetopim, metotfexato, aniconvulsvose-posivelmente, co tracepivesoras, A deficienia de olato poke ocorer em ind wid com necestdade aumeniada de folato, como os paren {es com anemia: Remollcas ronicas,uheresgavidas eta cas, lm dso, alcooltras graves, pacientes com desnuticho geral de qualquer caus, e pacientes com ceros hal fios no convencionais slo suscetivels a desenvolver defiien- cadeias de g moglobina ¢ de molecula| pacientes & excesso de portadorescia de folat Uma deta altamene dfcientc em folato resulta tm deficienca clinicamente grave de flato mn praco de © Semands deli de cobalamiaaquase nunc corre dev da fata de ingestan dita de cobain. em ves do. com iis fens se deve &absoredo prejuicads de cobalamina devido alata de ator intsiseco atin psc c anormal dese absoreio de cobslarina no eo terminal. Devo a0 barenamento substan ts neceendadesdlras bala de Cobelanina em ndivves norms, #deficencia de coblam! a geralmentedemora pelo menos de 325 as para se mat anemia ede otras eularesh stp pode ser uma deficiencia moderadamente gave de sintexe de DNA. come desenvolvimento de meguloblasore«macrokose Um tropa gama de agentes quimlterpicosconirso cancer prefer dicna sntexe de DNA a curt przo, alguns provocam anos nas celas-tomeo que podem resitar em eftitos adver 8 Tongo prazonasintes de DNA, o que pode lear a anemia lve crete spec ac Sssocagho com antes redustdade DNA ears no mmero de divito celular ou sua edo em ants sesslablastins, geralmente hi monte intamedla de precrsoreshemalopoe: tics, redominaniemente por spopore e nameros redzidos de entroctos madures, et vests, gramlocts c plagues berados no singe Eta condicdo de medula oss hipercelulr ombinadacms more de precursres antes a stra com plea de clues hematopoctca €chamada de hematopoese ine Fras un cc de RO spans, tapos ce SWTESE eFGETE De HEMOClOBiNDisToRBIDSCaRACTERZAnOS PUASINTESEREDURDA DEHEME 4 sinteseGeicca de hemogobi- a ocore em dstthon ns als ha reduio na produso da heme ou globina, quando sltcentemente grave resulta en atesisn microctcas (MCV redid Cap. 16) mar pat tito 80 dstrbisraroscletivamentecharados anemias Sherblsiosheedares, que eared sere muagdes em Fees coificadors de genes pars formas especies de er {rides deensimas da ia inci de heme ov promotes e ecifico de erties (especialmente sintexe de ALA, sntese SC TIME calves ferrogulatase) eulado ¢ sss edi deme em clues eritoides- Ofer ¢ neces pra 0 stg inal da sntese de Heme ea deficenciaem ferro prjud aa sintese de heme e resulta em anemia. Ennbora a anemia Drovocua por deficenia de fer etgja lasicamentessoci provocala por deficiencla de fero ax verde ¢ poradora de Seo Somos. Cm ong o pte cm ee lec de ferro apreerian diminuicho progresiva de MCV dentro da aia normal e1 mkrochose ovoreyeralmente nos 20) 30% dos canoe mals graves, Em pacientes com doencas cas 0 inlay ni oh cose a ead sos precarsores de ertoige para EPO endogenoc exam pode ‘star prejudcada, O meceniamo pana esia acho prejudicada EPO € desconhecido, mas acreditase que se devs ctocnas€ aqumocinasinbidoris Uma as caracterstios da ancmia d= Serene de dacnca ou da inflamagio cronies rnslerencta prejudeada de ferro ns clus entroldes em desenvolvimen: {resulando em dficienca funcional de err cm normobla tos, mesmo quando ferro se armazena na media bea € 0 festante do corpo ett adcqsndo,O resulads 4 sntse del ievea moderada: Em mits das dreunstancas cm que ocore spe dcerere de doevnanaco, ode hve ein Sinese become de Hemeploin: Distros Caracieruaes por SinsePreuleaad bias Taassomias. ses psjeads decades de globina etn alassemins on cadcits de globie Si) em talasemias resulta em sieve deseullbrads das Gaels de lobia eredugho no nomero de terriers de he smoglobina e262 (Cap. 168). Devo aos numeros reuidos derwolcuas de etrameros de hemoglobina em ca cella os pacientes com talascmia apresentm anemia microctlca, © Excesso decade defcients em erlrciion de pacientes portadores de alassemiaer eo exeesso decadciaw ct defines Em entocitos de pacientes portadores de tlasemiB tendem Capitulo 160 Eniouesooevenias | 1119 8 agregar, precipitare formar corpos de inclusdo citoplasmat os insoluveis gue resutam em dano oxidante as membrana ‘dos normoblastos em desenvolvimento e morte de uma grande parcela destas célulaseriroides em desenvolvimento dentro dt ‘medula, levando 2 anemia secundaria para a eritropoese ine! az, Os normoblastos que sobreviver a producto de eitrocitos ‘que contém inclusoes similares (corpos de Heinz), que lewatn 3 dlestruigio prematura dessas celulas no bago ou no figado, re ssltam nim componente emolitico da anemia, O grat geral ‘deanemia tem relacao coma gravidade do defeito na siniese de globina de modo que os pacientes com delegao de apenas wm ‘de seus quatro genes de globina-a geralmente sofrem de m+ ‘rocitose mas nao de anemia pacientes com delecio de dois genes de globina-ot geralmente sofrem de macrocitose eancovia feve¢ pacientes que to eteroxigiicos pra tase ‘ENITROPOESE MEFIEAL Define-se « critropocse inelicas como anemia com niimeros aumentades de células precursoras de feritroides na medula ossea, mas numeros dimintidos de citos maduros em circulacao sendo liberados pela medula os sea. Na eritropoese inefica=, hd mtimeros muito balxos de ret culdcitos no sangue. Em geral esta condicio € causada por de~ feitos que est2o presentes em pré-critoblastos e normoblasios fem maturagao na medula ossea ¢ resultam em sua morte pr ‘matura dentro da medula dssea. As causas mais comuns de ane ‘mia secundaria decorrente de eritropoese ineficaz sia mics plasia, anemias megaloblisticas e talassemias. ‘Anemias Causadas pela Destruicao Acelerada, Definhamento ou Perda de Eritécitos em Circulagdo Quatsquerdefeiios imcinsecos de ertrocitos ou conilcdes extrinsces qu fazer cm qe os eritrcits seam daniicaon na poreto intravascular, retraden premattramente de cnc ‘lo pelo bago ou figado ou perdides por hemorragia resulta {de producao sumentada de EPO, numeros aumentados de pr ‘urnores de ertroides em tnaturacdo na medula Osea, liber ‘lo dos numeros aumentados de reiculclios ecemformadon ho sangue. Num pactente com medula éssea normal, a pera aclerada de entzocitos em eirculaglo esta asociada com ci tropoese auimentads, que pode ser aaliada pela presenca de age amends de vet octon 4 contig sue je teticuldctos significa que ha pelo menos tm peguen si tientoma xs de pends ou destrlgao de eitrcttoy Se tec Un ossea for capus Ue acompantara maior demand para subst {tiros elds, paciente nao terd massa diminulda de RBC ‘A anemia ocorte apenas sea taxa de producto de eniteciton Dela mela dssea ao conseguecompensar totalmente a pen bu desirugto de RBC. Embara a hemolise cronica ou a pera de sangue sejam sssocadas o aumento compensatorio dst. tropoese (presuminds que go hala anormalidades exes tedula essa, rim ou nutrintesnecessirios), os sinals ew ‘mento compensatoro de ertopoese aarecet somente vies dias apos a hemolise aguda ou petda de sage. ANEMIAS HEMOLITICAS CAUSADAS POR DEFEITOS INTRINSECOS DA MEM- BMMMADAS REMAEUS. A snorialidades das proteinase lipcos da membrana de RBC causa eritrdcitos deformados, que ~o propensosaserremovidosprematiramente de irelagto. prin Expalmente pelas fungoes de filtragem do baco (Cap. 170), As dmormalldades mais comuns na protena da membrana eno Sem espectring, ancirina, proteins das bandas 3e1.elevam 4 tmembranopatias de hemaciss conhieidas como esferocitese he retria eliptoctoseheredtdra e pirpoclotseherediara. Fn (act n desis deaittvon setoeoalede Glas das hewnicias resulta em sua retirada prematura do sangue, pic! palmente no bag. As anormalidades na eamada dupa de hp dios da membrana do eritocto evar ahemacias com forss Iigareas, que tem pessimasdeformabllidae © profecdes «io plasmic resultam numa taxa matt de destuigto de ert {los, princpalmente no baco, Una anormalidade da earsa di de ii a acanotose oy anemia de ea rn 0, que pode ser ciusada por defeitosherediirios de lipo protcna, como abetaiproporememia, normalidaes no mea botsmo do colesterol que acorrem ea pacientes com docnea eGo 00= rns Hoag 1120 | capitate 160 Esse ons hepitca de MeLeod de ansgeno de grupo isd lament deen my foion ta tection ou seroctos resulta do desequirio no tamanho ds porches exterm einer da canada dupla do lipo da meme Efgnedestrauiclo dos entrtios:anormalidades de fosfl- pidios da membrana ouausencia de antigenos Rh na superficie Es hemacias (enotipo de Rh nolo) resitam ems anormalida- des tovllogicn que pode evar emda ere Na fobinaria ponies tonsa, cm defo sina ole tt- Fonanuc pra ancoragen (giosifostaiiinestl), que €re- Fonadvel pei ancorsgca de teats proteus dx sujsticl Fer resota ra ausencn de pelo menos és proteins de super flee questo vials para a prevencao de dao celular mediado por complemen elise gusencla ou reduc sigaiativano ltr de declino nclrado (DAE CDSS), inbidor de Bae reat a (IRL CD39) e poten iante a8 reste em susceubl dade com la varablidade des dul defect para Isc Por complementa AM HEMOLTIONS CABSARAS FoR ERIMOPTIAS TRNAS OAS tle. rcimopatas das bemacias (Cap. 170) que podem le var anemia beavolica geamente se claleas ert dos gr pr Dello em enna st de monofotato de bexooe(p. Er cose slats desidngenase) ou enn esponstoes por imate a ghiadona resida (Pex, yglutamiisena sine $6) pa char dano oxidanvo heal tend name par tes tac, «es eet tees easten eae Teves de estes pocollgisy Eatio Cry inlenOek ot Uxuans er alimentos ow agemes armacolopcor O dano por Cate proves formacin de corpo de Heinz A contin deficiency deenzins naa de Eben Meyer! (pe rivato quince plicose fost somes) ou enimasYespontd ‘ets por supora’ metabolism de mucletdeos (pe. adenos ym desamitose ptmidina 3-auclotas)tendem a provost thems croncas hemolicas, ves com resulada de Geficen- tia de adenonnaFezo, qoe lees & homeostease defile de feud, pose can Cin ez ge eet 0 fr snccar noes prtcnas os ete ais amigo ro rvelmente edo oe nits mas bnos de ensina que So Sie eaves degraagio iunacalular emslor protebldade des ‘ern retindos de cculacio, ‘vam MVOUAS GAUSS Pn ARANTES De HORLOBNA COM ouminaze EDUMDAUMSTHRMADEDEPROTERA sf 10s antes eauturas de emoglobina apresentam solubidade red- arp ex, hemoglobins §, C, rab D-Las Angeles) ou uma Siecle ns aa que o normal para onl de asinn dloscomascaeis de lobia (ex, hemoglobins Zc, Koln Hammersmith Gun fill) (Cap. 72). As hemoglobinasnstvls € Ime sliver a formar polimers ou rsa anoraas 4: hemoglobins prepare formar corps de Heinz chop se cnn adem membrana celular edmninaer deforma Paine do enor rsuliado 0 dano na membrana, seguido Gescalesuaclo c dessa de esto no he, ‘nts lias GANSADAS Pon ANORMALIADESExTNsEcAS A smaioit Os ertroctos podem ser sequesradosedestuidos pre trturareme como resulad de ours condides que, secu thriarene, causa dano a herdcas global Na anemia he tmoitenauio-imune, os anticorpos foram contra os ai ganas da membrana da emacs (o mals comm € 0 snugeno iv pura antconpes IgG morose prs o anigeno tout pars ts cheats anllorps IgM os, adores de complemento) (ip. 10), Estes erltocltos de anilorposrevestls sto reco theeidos pelo Fe ou receptres de complemento nos macros fsa (especialmente IgG) ou fgado (especialmente com Plemento C3), As hemacia tevestidas de Igegeralmente pas sat por gai cnr pea progres Cs membrana dhe trac até que as ella que goevivcram e enraram nova nents a crslago sejam eset, que tenham deforabh Iida dimnutdae, por fin, sejam seqbestadose tetas per Tmancntemente de caculago. Una longa regio de farmacos plc resullar cm hemélive por enecansnvos semalhanies por Pia’ ancorpesanedtriosouanteerposeaieeacas gue ear 8 deposits cheeses Gr umber cous co bewral poricaaceteaioes A ise elotmane pode resular dc wanafnok. de stage coo *pequenas” incompatiiliades de grupo sangaineo em rcii- chtce reviamente sensbiizados part agules anigenos por ttansiusbes cou gestngos antcrores. A hemolise intravascular gua gave (Cap. 168) pode ocore a partir de ansfasio de Singue ABO incbingaivl ec menas comum de transfusio de Sangue que tena Rh ou as iosimcharnadas incompatibiidades menores de antigenos de grpos sanguineos. A hemolse mi enngiptocs coer rove Capeedon, Ve muscular de hemoglabinscovtosconteador de entncton, 4 dcsrulco intravascular c xplenia de hemécis ocomem na Dresenga de deposieto de hirina em pequenas sic. em EonuigGes como purpura tromboctopena trombotca € ca aulaco diseminadainiavascar,e'na presenca de vasulte Ee pequence vass,eclimpsia ou hiperieedo nuligna, As vi ‘its cadiacas afc uo moplane arterial com super Pes alae ecireces pokes fates case mga Gio de craton Outs cass de danon mecinics a ertoct fos normais sto tram’ (pc, hemagisinwr te mares) ddan temic provocada por gucimaurss graves cise ommot ‘secundaria sfopamesto ct agin doce on infesto endove nos err altos voluines de fides Ripotonicos, Certs {nfeccoes, como malaria, bartonslose ebabesose podem cae Sir destruiho Sntravascular dicta de errocits infctados, ¢ 2 sepse clostridial pode resulta em Hberagio ce toninas ge danlicam dretamente os fosfolipadio da membrana da he thdcia ea lise das clulas. Certos Yenenos de old ¢aranha Pode causar hemi (Le, veneno de cobra vs fosfolipaes fe destroem a membrana do erecta e venenos de jararaca arama armaccia por mo da induao de coagalagio nme ‘wscular diseminads), Finalmente, sasios larmaces € tot nas ingeidos,salusive ntrfurantoing, enssopiridin, sul fonas,ntrato de amin. naialing, paraquat © sgt oxigenads podem consse-dano oniativo deta aos enroitos Varios Egertes quimioteipicos conta o cancer provavelmente ta tem provocam oxiac ot dann a membrana, sve pode te Silat em anemia age ds poe admintracto dogs PERDAESANGUEErsbors» pda de sangue ag reste em anemia, pode ser muito mais Gif documenta a perda de stn fue lenin ¢cronia,e neste caso a medula Gees ja ¢capas de Eompensar ate que’o pactene sofa de defcinci de ferro. tro qastromtcatinal ¢ uss local portant pa perda dest fgie concn wnligidades, pacts dlera pep, doengain- llmatoranesinlcivericults, proce, smgeements hemor roidal,angiodspasa. alformacbesanteriovenostse tela teuasia hesoretgica herediriaGandomme de Osler Weber fe du) esto enue cass principe de perda de sang ganro- intestinal cronica ou ntermitente (Cap. 133). pena exces ‘ade angie menstrual. wingramento eronico do ato urnaeo Cepstae recomente nbc podem vara dcictenia de fe. foe anemia. Una vez cos fros em desenvolvimento cons tem muito ferro da mic, mullipls gestagbestanivem poder: Contribur par desenvolvimento de defiincia de ere eane thin. Facies com hemolise intavaseuarcronin (p. ex, Be Troglobindra paroxstic novurna, marta ou hemdlise tra Inte god for vl ovace rift pede hemogi hina na rina € podern sc tomar deficients em ferro e am fos. O sang reco os pertido de wm paciente hospital dio ube pode conteiutr para anemia recente inexplicala tspecialmente em pacienres que mio sto capazcs de construit tin teach entropion, Pseudo-anemia Dilucional CCertas condigoes levam a:uma expansto do volume de plas rma, que resulta em conta diminulda de henoglobina, hems tocrito ¢ hemacias sem dimimulgto da massa total de hemdcias do paciente, A expansio cronica do wohime intravasctlar que locotre na gravidez pode reduzir a hemoglobin para 10 gid A Sobrecarga aguda de volume iambem pade causat diminuicto ‘ilucional na concentracio de hemacias, que se resolve apes & lcorrencia de equilibrio c ditese. Certs medicamentos,espec almente algumas citocinas, como I1-2, IL11 e fator estimulante de colonia de granulocitemacrofago, tambem podem causa pseu ddovanemias dilucionats Manifest, Has mia. Na mas rela resultad vital des 38 20 vol ‘mias het Tisados Os sinaass tipos principais de maniestabescinicas de ria Na anemia que se desenvolve raidamente, 8 snto- mas relacionados vom a hipotensio podem ocorer como resullad da pena le volume de sargue Cm anemiasex0- meas agus, 2 hipoxtatetduale de orgios ¢ uma fone Vial de siniomas,cmbura, no final, poss ocorrer a hipe- tensto ortastaties¢nao-oTrostatcaetaquicardi secanda as a0 volume de sangue cronieamenteciminuide. Em ane- tniashemoliteas, a toxicidade dos prodatos de erirScitos Isados tambem pode causat achados clincos espeetics, Os sinais esintomas da anemia variam muito de pacieme pra paciente com o mesmo grau e tempo de anemia. Os Ftores princpate que determinam a resposta especie de cada individuo 4 anemia podem inclu gravida da ane- ‘mia, rapes do aparecimento da anemia. ilade do pacten- {c,condigio fisica gral, c eventos e distarbioscomarbidos ‘Nanemia levee fequeniementeassocads a sintomas nlo- {liniees€ pode ser deseobera apenas quando se faz eonta- gem de gldbules do sangue. Os sntomas mats precoces de hemi leve # moderadstendem a ser a sensacio de fal 8, raquesa generalizadae perda de histamine, seguida de {aguicardia c dispncia cxercional. Em pocieniesjovens € Sidaveis, esses sintomas ruts vezes passam desperee bidos, st que o nvel de hemoglobina diminua pars me- nos de 7 a 8 g/dl. Em pacientes mais Wosos ¢ maqueles om dgenca cardiovascular ow pulmonar, os sincomas po dem ocorrer com pequenos graus de anewia ¢ nets de hetoglobina de 9.3.11 g/l ISOLOGICOS COMPENSATOROS. cinco pine pais respostas Asiologicas compensatorias pars a anemia ‘ria em grau de importancia de acordo com a apides do Sparecimento e daracto da anemia ea condicao do pci {eA primeira no aparecimento de anemia gud com pet- dh gave de volume mravasclay,ayasoconstica perl (ce 4 vasodilaacao central preservamo flaxo de sangue paras drgtes itis. A segunda, om 0 tempo c coma ane- tia cada vee mas grave vasoatagio siteiea dos pe num paciente com rmlerocitose,celulas-alvo ausencia de anemia ou anemia leve stugerea delegdo de um ou dois genes do iraco de talassemia-c ‘Com frequéneia, os pacientes apresentam multiplas casas de anemia. Um paciente com doenca reumatalogiea ou Tinfo eosoneusy sungeons Horses 1124 capitulo 160° Enicque sobre Anes Tabela 160-3 » USO DE HISTORIGO MEDICO PESSOAL E FAMILIAR NO DIAGNOSTICO DE ANEMIAS ISTORICO: SINAIS E SINTOMAS ETIOLOGIA POSSIVEL DE ANEMIA CContagem conhecida normal completa de globules no passado Avensis cone desde afc splenestomia, calcul na vescula eon ieeriela Eistrico familar de expleneciomia, cielos ma vesieua ef Dice Uefcente ou dv. convencional, desmutica oi alcolemo grave Presets, dorméncia no pé peda de equilib, condi mental aie Casirecomia,remogto carga do eo, dsrrbioeronice de Tisaboorea| ‘Gasuite cronies, lees peptic io eanied Je ASA 6a DAINE, pst recoreente ou sangamento eta, melena, menor ‘ltrorapa,gstagdes multiples, crurgia duodenal, gacrectomin ‘Doencareuratclogea exOnica, inlvclosa ou neoplsica Frosreiment diirbo nio-bercaotsongento anemia hemoltic congerva/nerdada 98 (menos prove Tpoplaes de meds orn a Anemia bemola rds, Joon hep, ‘Anemia hemolticaerdnc asirbio de ens ou mera de ema alae ou eneglobnopati) i etcile ee, decor Defcénis de coblaina vain 8,3) Defieenes de cobalamina (vtamins 8) eliceneia de fern) ‘Anemia de doencacroniea, anemia hemolicaauto-imine Dimninulcso ma exes Urina cscurs ‘Apareeimente resi nfeoes sangramients da mncoes ele ‘Conutsoes lies, Weerabes Oris [Exposilo lina geupacionaambetal(benzeno, radiagso ‘ chub) sposkc a jarmacstnicas “Anemia devido a iwufletencis renal ‘Anemia bemoltica (hemliseinuavasculat) ‘Aplasiafhipoplasiaaguda d2 medala ose, leucemis agua, mielodisplass, mielovscs Aplasiafhipoplaisaguda da medula dsc, levcemia agua, ‘miclodisplna, covenensmento por chars Peniclina,cllosprina, proeanamida,qunidina quinn, slfonamidas Anemia mune induzida po: Surmacos (Gros de av, dapson, naftaleno ‘Drogas suitiorerspiee contra ctnoer (aso recente) ‘Drogas quimioverdpicas entra cancer (uso pasado) (Clorunleniul sas de oro, sllomamatas,atullamatozios anol cloranfenical Mero.resto,atiopria,plrmeamina,teimelaprim,zidowndine, Srogas com sulla, bidrosineis {ASA sain: GPO pcs folate desiroena DAINE = drops nnlanaterk m-esesie Henidse india por osicanes deficete em G6PD) Aplasshipoplsin da meds eas, dano por oxidase, sea por Pieteuquodlinctonal de vido. anewta megalblasica 1Mipopasa da medulaossa,asloisplasia, lace miebideaguda Aplacahipoplsia dames ses “Toxicidad apa reverts da mela Een Aplasaspopisia de medals sue, anemia megalobinica TABELA 160-4 » ANORMALIDADES MORFOLOGICAS DE HEMACIAS COMO SINAIS PARA DIAGNOSTICO DE ANEMIAS 'MORFOLOGIA DAS HEMACIAS (AC) ‘CAUSAS REPRESENTATIVAS DE ANEMIA Microcnse Mactocitose Ponulhado sofa zlulasalo Microsferociios Tquistcitos e heme fgimeniadas Clulas em lagi, {sa flosformes ‘Acanicits (slas em exporso) guindios (elu espinhosts) Tatcmatécios Celulas“mordido” ou cua boa" CCorpos de Howell-joly Thclusoes parastucas ou acteianas inta-entroets Hemsciasaglutinidas Formasso de Rovlesuit Defiinca cm fre, doce de anemia crenka, laser Cxremenc) Srvenameniaforhma, defense viamina Bou snemie Scrobasias heedarae olleromattTin eventos), dfn de waa By (Galanin) ou dficencia de flat, melissa uso de armacoe ahdores da ste de DNA ems, ensenenamento por chum alassemia “abssemia, emoglobinss C.D, Ee, dococa hepa abealiporotcinemia ‘Aveta belies auortnnne emlese-imoneeserocine heed, digas cso de sneminshenolcr de corp de Heinz rps mi romani, ich caged TEEUIAE hipeneneto maligna clipes nema sama dro + ‘va carla afc om ensers acl dann, leo trea (Gueimadors) poeespenesoms Miclofibrose, milotsiea nla da medula sees por clas neoplisies) emoglobin , SC 0 alassemis's 8 Dosnga hepa grave, deanaigt,fckpo do grape snganes de McLeod, Decne renal, bemolie devo a desutrico ene tupomagesema¢ TipotesGiemis defeat de peratogunase ‘Alcsolieno, eromatoctos heretars Deficincn de glx 6foxino destrgenase ou hemalise indi por {xidante, hemoglobins staves Povespleneciomi hipospeniamo alr (pars), Babestve (pst). bateneloe(ocobaospramnegaes) Doence de atin a, art nw ‘Micon mull, guopatia monoclonal de oigenn ndeterinad Tabela 16 DOENGA MeDIGAO Ferro sig Capac Sauracaod Receptor de Normoblast Tabela 16 ‘seisToeo| PossiveLD NEMS pli Milos Aevceria Misfits Deficenca semi de Defieencia Deficienca anes = Medias ee Tolasemia svemta f Hemalies Hemolises Esferoitos Ensim Hemost Hemoslos prolifera From povie devide 20: tslassemia ‘enc de flCapito 160 Enionn stro onis | 1125 TTabela 160-5 TESTES DE LABORATORIO PARA DIFERENGIAR ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FERRO DE ANEMIA DE DOENGA CRONICA (ACD) ‘VALORES DERCINGIA| ‘cD DeFciNCIA eoIgAo UvonDes NORMAS —_DEFERRO™ Aco DE FERRO Feo sri ved) 50-150 v Bao normalt Capsciade total deo sor err feo alti 250-400 + Tico normale ‘xo normal-L Satuagto de tanstewmna % 20-50 + Normal} aio normal Fertinaseiea wad 20-950 + Normal? Normal Receptor de tansferrna sll em sora o 928 + Normal 1 Armazenament de ero ma medulaosea Oe 23 s Normal + Normoblasos que cont ferro na oe sea 20-80% 1 + 4 TTabele 160-6 » ESTUDOS DE LABORATORIO SELECIONADOS QUE SAO UTEIS NO DIAGNOSTICO DE ANEMIAS ‘SEISTO E CONSIDERADO Como CAUSA POSSIVEL DA ANEMIA DE UM PRCIENTE _ANEMU'S HPOPROUFERATIVAS asi de medula ossea ow micltisica oe Misldisplsa ne eee woeafteee ‘ or: ‘Anemia de doenganflemacio crica ales ——t aga tet | eficlencia de fotato ean Deficiencia de vitamina B,;(cobalamina) ANeMUAS HEMOLITICAS emolise (intravascular Je | extrvaseular (EN) “cea yer a 5.000/ I) consistindo em pequienas celulas linfoldes bem diferencia das sugere leucemia liniocitica eronica (Fig. 161-20: Cap. 192) fon ui distarbio relacionado. A confirmagio por ctomettia de fluo pode determinaro lenotipo imnunologico ‘Nueros aumentados de monocitos podem ser observados fem estados métbidos cronicos, tals como a tuherculose (Cap. 541) ou cancer (Cap. 194). A monocitose sem explicagto sgere tum disturbio miclodisplasico ou mieloproliferativo, incluindo Teucemia mielomonocitics (Cap, 193). Apresenca de monocitos ‘ow monoblastos imauuros india invariavelmente Jeucemia ii Tomonocitica aguda ou leuceria monoeitica agua (Cap, 193), ‘igURA 61 sermelhos ipamentacd dover cop Andrew So lars dos[Capitulo 161 Essar de Saraue Peco 1127 GURATBH- + sin sermelhos oilios, clas em capacete, 9b Fae OF oo ¢ Car Geo! FABURA TBH + Linfocito pegur genes morons ehipocemicos (20s). (Cnet Shafer) GURN 61-8 + Divers celulasalvo c odllas fei seria lalforme (200%) (Cortes de Jean Shale) gomuy so60Capitle 161 0 segagn ce Senge Perco : i g i Ho mad com 185 loos € wn into FHGURA 181-11 + nasoflounicn com granules basins roemincnies (4003). (Cores de Jean Shafer) IGURAIBI-1B + Grn (2504). (Cortesia de Js Mp "4 aes SS ye, ¢ © 8@ Boe oe De ‘ “i oy B00 & 2oe2o ® AGURATEHAS fico de tos os estos © um basil, upic de Teucemia mictode eontca (250%). (Correia de Jean Shafer) Ox on FAGURLYGI-I6 + Pscudonentnfin de Paignton citoplasina aganular (4000. (Cora de Jean Shae) qeeus novFRURAGI-M + Diversas cellas de reserva com ns proemincntes¢ um hastonete de Aver delgado, tipco da ceria milo agua (400s) (Cortesia de Jean Shar FRGUBA 61-18 + Doi nfocitos reatvos com bass ease nucleo Gitoplasna,upica de mononicleose infeccosa 00s) (Corsa de Jean Shaler) ABORDAGEM AO PACIENTE COM HEMORRAGIA E TROMBOSE Andrew I Schafer ‘A cama iuima dos vass po oda 2 arvorecculatria € formads por wna monocamade de ceils endotelas, Essas ful expres propicdades anicoagolantes que protovem tim local onde fa pesenga de wa lest vascula as clas tecotlns so svadas converts de um estado ansirocr Soo pr mest romoto ou dese a {xpor 6 stngue circulant « omponentestomogenios da Jerede subsoil doco. el proceso sultan orp 4 Tormacio do tamptohemostico que ¢composto de pl acta brn Asad das plagues ex forma de Nb ‘i ocorrem basctment de fora sultans e nterdependen- te pra altar aemowtasa.Subsequentements ep da pa ‘ede vascular acompantado de wombs e tecanalizagao‘do Incl abstruse. Na presen do endotlo stato a plaguctas sto repels ds parede vascular cream de fora pss. A prostcicina 0 Ordo nitric so alguns do potenesnibidores de plaquera. fxvos no loa (cvasodlatadores) eso pdisdes por clas ndotls norma pra promoseralldes do sang. No l= Gal do dan vascular tai substan snipe so per Sas cas plagues aderem-sea cama iim live de endo io. A adesio plaquetina Gaterakoplaquet-parede vasa) { medida pelo ftor devon Willebrand 0 qual ancora a pl Guess no vaso por meio da iar sos rcepores de Plquets Capitulo 162 Atoriagen ao Paco com emaragineTambase 1128 FIGURA 16118 + Quatro cclas de reserva com ata relagao mci Gtoplasa ¢ nuclcolo ros indistino, inctivos de levers Tnfoctca ida (400%). (Comtesia de Jean Shafer) @ @. 6°60 CJ FORA 6-20 + Cclulslinfoides pequenss c bem dierencadss de uu paciente com leucemia linfoccca conics de clus B (20s) (Conesia de Jean Shaler) loclzados na glcoproteina de membrana Ib. As paquets ale Fidos sao submetidas a essa “reacio de iberagao™, durinte qual ciminam o contetdo dos grinulos de armazenamento ‘elundo-sodifosfato de adenosna ADP), esinttizun tom Kosar Ad x partir do edo areqlico por mets da rar de closigenace indo de sprina. © ADR o tomboxaro ‘8 otros components da eho de berg age con jinto no reeragmentoc na atvago de paquets acon Grelantes para local da eso vascular. ssa plaguets atv dis expem os locals de gagto pra fbrinogenio por meio da formagao do complexo de membran de supeticc glicoproe 1 Ulla. Durante o process de agregaco plaquctara Cnt acter paquets plaque, Mbinogenio (ou far de von Wi Tebrand em condgbes de aa fread cshaento) meds formas dom amp agro ole, A fibrna, esposive pele ancoramento do tampao plague tao, eformadas part do Mbiogeniopasnsio save po tneio da aod potent enzia protoltea omsbina Fi. 1o2 1). A malin de Bina ¢etshlieada por ligagho crac cov lente mediada pelo for XUL A tombina €formada apt J set precunor plastic inating (simogenie) a proterbin por mci da acho do fatorXativado (Qa) ¢ sev o-ator Va set cquencia de eaes vem sendo chescamene efetida cone 3 Sitdecouglacaocomum © for X pode ser ava pel i do {stor teil (extmeres)o por meio da via de ahs por conta ntinsecs) da coaglado”O primeiro € inicio por teio do complexo do fator tek fator Vila smo en solve uma see (ou eascata de eagOes protease aim ai So tniiadas por meio da avaio por contato dos ltores Nits NllaO cininogénio de alto peso molecular e precahcrina sto {os outros dole componentes da proteina plastica do ste ‘Ge avacao por eonato que evam a produto do ator ila. O fair la converte o ator XI erm Ma, seguido pela atvacho aoa 809Deena Hematias Qe THTESTTERTED. 1130 smteraes ete vis e003) papel de pice trombing na sstemalo da acai por meio dave por Joti dos ators de coagelago. MWS. cninogenio dest moka: P= peace, PL=fsoipts: P= pr Sin T= faa eka Th mbna. (De Shae A {Cgultion cncade: Am overview Loss) Schafer A ed Thromb nd Hemortage Cambri, MA, Blackwell Senlic Pubcon, 196 ppd ‘mediada pelo fator Nla do fator IX em IXa, O fator TXa serve ‘mo hia enzima para a conversao do fator X em Xa, una io qe exige a presenca do fator Villa agindo como um cordaton Na interpretagdo dos testes laboratoriais de coagulagio in vito, ainda ¢ conseniente separa as vias extrinsecae intrinseca dda coagulacao que convergem como mecanismos alternatives para ativaro fator X, levando & via comum que termina na for- Iagao de fbrina, Sabe-se agora, no entanto, que essa ¢ uma simplilicacio exagerada e imprecisa da situacio in vivo. O fator TX (lator intrinseco) pode ser aivado pelo fator VII (fator ex- veinsevo). A austneia de quaisquer problemas clinicos de he- ‘morragia em pacientes com deficiencias hereditarias dos ato res de ativacao por contato (cininogénio de alto peso molec lar pre-calicreina, fator NIL) trouxe divides sobte a importan cia fistologiea da via intrinseea na hemostasia ‘O endotelio normal e intacto promove a fluide= sanguinea inibindo a ativago plaquetaria e ¢ provivel que desempenhe tum papel crucial no sangue anticoaglante nataralmente por meio da prevenglo do actmulo de fibrina. Dentze os sistemas antitromoticos fsiologicos que produzem esse efeito podemos citar (1) antitrombina IH, (2) proteina Ce protenaS, (3) inibi- {or da via do tor teeidual (TFPI) e 0 (#) sistema hibrinolitico, {\antitrombina ¢0 principal inibidor de protease do sistema de ‘oagulaao: ela inativa a trombina e outtos fares de coagula ‘ao ativados. A heparina funciona como um antieoagulante I Capi 162 Anragom ao Pais com Heraraga 8 Tontass ¢gando-se a antitrombina ¢ acclerando sua capacidad de ini. 2 proteaes de coagulacao. A heparina eos proteoglcanos J sullato de heparina esto presente naturalmente nas cells ndotlais, de modo ie ainativacao por amitrombina da tom bina eottras proteases de congulagloacorre com maior pros bilidade, siclopleamente, nar superficie vasclares, em ved de no plasma de fase Muida. proteina Cativada, com se eo faton, #protena S, funciona como um sntcoaghlante naar a0 desrulr os flores Ve Villa dole co-latores esenciats di Cascata de coagulagao, A trombina, por sts, ava a prottna essa Yeaglo ocorre rapidamente apenas nas superiies de c falas endoteiais vascularesintacias onde atrombina ligese a glicossminoglicano irombomoduling, Na pecenca da eamada {ovina vaseular normal. pequenas quantidades de trombine ge radas na crenlagao ligarse trombomodulina da eeula endo tela, mio apenas remocndo-a da circulagio como tambem st vando a proveina C anticoagulant, 0 que feihe a sua furs producis. O TFPI um outro imibidor de protease plasmatcs {que eningue a coapulacdoindusida pelo fatorteidual. pest dedefcienlas herediariss de anttrombina, proteina Cot pro teina§estarem sesociadae com uma tendeniia tombeites dh rantetodaa vida estado hipercoagulave) a deficiencia de TTFI nda nao fot relacionaca com problemas clinicos, Por fm, Dua firing que pode er proza, ndependentemente des es potentes mecaniamiosfsiologicos antiromborics,€dier ‘le rapidamente pelo sista fibrmolltico enddgeno, no ial itvador do plasninogenio tecidual derivado do endotelio om verte 9 simogénio ¢ plasninogento plasmaticos na protease fs ‘riolica ava, 2 plasnina A formacio de tromos acore em qualquer lugar onde @ ddano vascular cases perda dos mecanismos natal anip {quetirios e anticoagilanes dependentes do endtelo oem Astarbis onde um ou suis sistemas protoltcos so dicen tes: Os tombos sto comosios por plaquetas © Gibrina, apes dle sua contrbnigao relativavarar de acordo com o local d teombose: a primeira tends» predominar na creado ate tenuanto altima predomina no tema venoso. Independes temente do local daformacdo do tomo, atvacio plaquetira 2 produgdo de Rorina ocorrem simultaneamente ¢ de form taterdependente:«procucao de womb ocorte deforma mas de plaquetas atfvadas,enquanto a romb inl poteme para a posterior ativaclo na, por si so, ¢ um plaquetira ‘Avaliace to Paciente com um Possivel Disturbio Hemorragica ina snamnese completa ¢cxtencial durante a avast del tum pacts com un pensive dsblo siemicohemoregio pact deer gusnados apt de cpaion grimento espontinen no pasado © Tesposes sobre alter Eves hemosttcas copecficas devem ser reistradas. Deve se Stopeltarde ina renenca a hemorragae se um paciene apres Senfou hemorragis intensasapos uma crurga Ou tum om teres ncn cio comuns como cnt, nig ‘acinas cijeeses Por out lad, a histols de coagslago noe Tl aposallragacs especie no pasado eceie€ no sno multe importante de ser obsereada, J que pode fomecer um teste melhor da hemonasa sities do que qualquer ned laboratoi AVALIACAD DO PACIENTE COM HISTORICO DE HEMORRAGIAS ‘Nos pacientes com hisorico de hemorragas intensas ow inex plicadas, o problema inicial ¢ determinar sea causa € uma cou ‘ulopatiasistémica ou um problema mecinieo ou anatomico sa situagao ¢ enconirada com mais lreqoencia em pacientes ‘com sangramento pos-operatorio intense, Uma historia de he morragias anteriores ¢ sugestiva de coagulopatiss, assim como ovachado de sangramento em mailiplos locals. Ate mesmo ¢ sangramento difuso pode surgir, entretanta, de anormalidadesCapito 162 200:dagon a0 Pace anatomicas em vez de anormalldades hemostitics (pe, he tnoragia mucosa recorente em pacientes com (langictasia hemorragicahereditana). Contrafiamente,uin unico episodio de hemorragi a partir de um loca sold pode ser 3 tanlles taco fica de uma coogulopatia sistema aa histra deve inclur uma pesquisa dos disturbios sit micos coenstentes ¢ ingesto de dross que powarn alta a hemostasa,Insufciencia renal edstblos mieloprolferativos {sto assciados com nteraciesprejudicadas de plaquctas-pr rede vascular ¢anormalidades plaguetriss quabtatvas: doen {ado tec conjuntivo eins esta assolados com arom: Tocitopenia, ea doctics hepatica causa uma coagulopatia com- plexa, A ingestio de aspirina ede outras droga aniinfamat- fae nio-eteroides (DAINE) que causa nbigson-scl tds cclooxigenase leva a disvuncdes plaquetias. Tals dro Js, com freqnencia, esto presente em formulas de senda free os pacientes podem nao informa, se nao fore elas pengunas espectics, Outs drops, tals como aniboicos fambem podem estar asociadas a uma tendencia a hemorra: fs, sfeundo a fungi plaquetaria normal ou trombocitopeni. For fim, obtencao de um hstorice familiar de problemas he- ‘mornigicos€ muita import. peste dew fstrics post 1 lormecersnals sobre uma possvelcoagulopaia Heredia, tm histrico negative nao exclu a causa familar. Vinte por eno dos pacientes com hema clsscn mo tem bist mlar de sangramente. spades desngamero nic, conformer clo pla anarnese¢ exame Isic, poem set caractersicos de certs tipor de congilopatias (Tabla 162-1). De forma gral o pit lentes com trombocttopenta ou disturblos plaquetarios Aqualitauvos ou distirbios vasculares apresentam tanem he torragas a partir de locals superfcias da pele e metmbranas ritconas ela podem envolvespetegnig, qe so hemorrag 5 cataneas pontasis que aparece particularmente sobre ex tremidades Nependentes (esractrsties de tomociapenia of fects (remsiomen come irre, heres ims gastoimstinas ou genivourinaras, epistane& hemp Se. Nessesdisturbios, a hemorsgi a parti desses lens ten dea ocorrer deforma espomtanes mediatamente spo 0 tat ma, Em contast, os pacientes com deficlencas heredtias fu adguirdas dos fatores de cougulaedo, como hemoliia ou micoagulagao terapeutic, tendeim @ apresentar hemoraglas tm locals tals prolandes (p. ex. hemarrose, hematomas profundos, hemorragiareroperiioneal)e de forma retardada pos o trauma (Quatro testes detriagem simples sto gerlmenteutlzados na avallagaoInicial de pacientes com suspeita de coagulopat 48:1) contagem de plaguets, (2) tempo de Remorrigt, G) tempo de protrombina (PT) © 4) tempo parca dle tombe plastina atvada (_PTT), Trornbocitopenta elatada pela con: fagem eletonica de paclas, deve ser verifcada por meio do exame de esfregago perifeico. A pseudotrombociopenia. tum artelato laborstorial de agluinagso plagutatia «x vivo 1131 cam Hameragaeronbose pode ser cassada polo anticoagulants aco etlenodianino ee eee oe cee aslo fants ow aghtninas ras agin em temperataraambien- te Deve-sesuepita da msm sempre ge tia bala conta gem plaquetaria for relataa em pacientes que nao esto ex Bindo nenbuma hemorragiaclinienA pseudotrombocttopenia ¢ indicada pels presenea de agltinagoes de plats mo fregaco perferico co diagnosico€ susentado pea presenca simultinea de contagens plaquetirias normals cm amostras dlesangue obtis por perfuraeao dos dedos, em tubos con tendo outros anticoagulanes, ou quando o tubo de sngue € santido a 37°C anes da coniage de plague O exame do tefregaco de pacientes com wrombocitopenia pode também TE it di en id oe gto erlang tentados na purpura trombocitopénica tombeties. ‘tempo de singramento © 9 teste de tangem clinic mais amplamene utiliza para os disturbs ds interadesplagc™ taseparede vascular. Ee medeo tempo sea sspensto dos ‘mento apés uma inciso-padto sabre face palmar do an hrc, age aed com dopo strands de Cativels © tempo de smgramentoc prolengado na) trombo- Sitopenis, (2) anormlidades qualutivas lucia, Q) de feta de nteracso das plagueas-parede vascla (pe, doen Gade von Willsrand) 0 (3) disturbs vasculaes prion tempo desangramento geralmente nao prolongad em pa cient com deiciencia Wo fstor de coagelaco, Entetano, © teste apresenia problemas de reproduibiidade,sensbihdade especie ‘OPT mde a inegidade das vis exrinseca€ comum da coagulate atores VIL eV proombina esinogenlo) (Fg, 162-2), O aPT mede' integedade das vias de congulao ine trnseca comm (cininogenio de sto pew molec pe Calicreas fore Nl, XL, 1. Vill, Xe V protrombin fb nogtnio) Asensiblidade do PT eaPTT na detccto das defic {ncias dos latores de coagulacto pode varar de acoro con os reagentes usados nos estes, c cade aboratno deve determina $e proprios padres de referencia ‘Com povictsexcesbes,conlorme se segue, 8 resultados normnis e todos os quatro testes de tagem de hemostasa ‘xclucm qualquer coagulopara sistemicsclinicamente sg sificativa, Os pacientes com defcienta do fator NIN podem presenta nis distese hemoreages grave so mesmo fey fm que apeesencam testes nortate de sagem, testes espec ficos do fator NI devem ser realzados na suspeita dessa doenca. Os PT e aPTT detectam apenas deficiencas tals graves dos fatores de coagulacio. geralmente envolvendo nivel inferfores a 30% do normal, Nivels especticos dos fa {ores devem ser determinados nos casos de suspeta de del ‘encia brands dos fatores de coagulagao,Pacientes com de {nea de von Willebrand algomas veses apresentam tempos formals de sangramento e gersimonte nao apresentam ‘ois redusidos do lator Vill que afetem osPTT A fbninlise tum distrbio rao, tambem pode estar associadaa testes no ‘Tabela 162-1 » PADROES CARACTERISTICOS DE HEMORRAGIA EM DISTURBIOS SISTEMICOS DA HEMOSTASIA LOGRIS DE HEMORRAGIA pope ‘wicio Da ExeweLos DISTURBIO Geral Pale ‘embranas Mucosas — Outas HEMORRAGIA _CLINICOS i ee er ponuococu— Trambectopenia Plsgecan. —supeicne—guimoies gases ‘edatmente tris gees ramus ‘Sovwurnate fpcstauat ‘uncon fmpidade veut ‘Cogan inraraclar “sem, doeaen tense Deficlenehide — Tecidosprofndce Helos Karon CComum:aiculgds, Retard apos Deiatnctaereiare ‘sor de ‘pevcslon ‘um oor decouple, cogil seiner ‘eae aa (Coagule nanasclar ‘lms dene ‘epauce stormy segSO Dives Hongo Yr 1130 Fibrinogénio—= monmero de FIBRINA | potimero FIBRINA {= xtte a0 polimero de FIBRINA ‘de ligaeao eruzada FAGURAYG2=1 + 4 cacata de cogulagao, Esse exquema rests a ommpreema ds (1) importa ia do aor tet em am eapulo inca vivo, (2) a8 iteraoes entre as Was © 0 G) papel de piso da romhina na sustentagho da easeta por meto da aivacto pot Jesdrh ds fatores de coagulaca. HMWK = cninogenio de alto res mca: PK = pe elleteina; PL. = fosfoipidis, PT ~ ro Frombin: TF = fatorteldual Th = ombina. (De Seater A {Coagulation cascades An overviews In Lascalan J Schafer A le Thomas aud Hemorrhage. Cambridge, MA, Blackwell Scienstic Pula, 1995, pp 313). medina pelo fator Nla do fator IX em IXa. 0 fator IXa serve coma uma enzima para @ conversie do fator X em Na, uma Feacio que exige a presenea da fator Villa agindo como um co-dator. Na interpretagto dos testes laboratorlais de congulagao tx vitro. ainda &conveniente separaras vas extriseca e intrinseca {da congulacan que convergem como mecanismos alternatives part alivaro flor X, Ievando a via comum que termin na for rmacio de fibrina, Sabe-se agora, no entanto, que essa € uma Simpliicacao cxagerada e imprecisa da situacio in vivo. O fator TX (lator intrinseco) pode ser ativade pelo fator VIE (Fator ex- tminseco), A auseacia de quaisquer problemas elinicos de he- ‘morragia em pacientes com defeiencias hereditaras dos fate de ativaca0 por contato (cininogenio de alto peso molecu lar, pre-calireana, favor XID trouxe dvidas sobre a importan- cia fistologica da via intrinseca na hemostasia. (© endotclio normal e intacto promove a fluide: sanguinea Inibindlo a ativacto plaquetivia e € provavel que desempenhe ‘um papel crucial na sangue anticoagulante naturalmente por ‘meio da prevencao do acumulo de fibrina, Dene os sistemas Antitsomboticosfsiologicas que produzem esse efeito pademos sitar (1) artirombina IM, @) proteina Ce proteinass, (3) nib. or da via do favor teeidual (TEPT) e C4) sistema fibrinolitco. ‘A autrombina ¢ o principal inlbidor de protease do sistema de ongilacio: cla inativa a trombina e outros fatores de coagule ‘gio ativodos, A heparina funeiona como em anticoagulante h= Capita 162 _Aoragum ao Paste co Heraraps © Tins _gando-se & antitrambina e acclerando sua capacidade de inibic as proteases de coagulacio. A heparina e os proteoglicanos de Ssullato de heparina estan presentes naturalmente nas eélulas tndoteliai, de modo que a inaivacao por antitrombina da tom bina e outras proteases de coagulacto acorre cam maior probi- bilidade, fsiologicamente, nas superficies vasculares, em ve de no plasma de fase fivida. proteina C ativada, com seu eo- fator, 8 proteina S, funciona como sim anticoagulante natural ao desirur os fatores Va e Villa, dois co-atores essenciais da taseata de coagulagdo, A combina, por st $6, ativa a prota C «essa eacao ocorre rapidamente apenas nas superfices de c& Tula endoteliais vascularesintactas onde a trombna liga-se a0 ‘licosaminoglicano trombomodulina. Na presengs da cama Intima vascular normal. pequenas quantidades de wombina ge radas na circulacao ligam-se a rombomedulina da célula endo- telial, nao apenas removendo-a da eitculagzo como tambero ati- vando a proteina C anticoagulanie, 0 que Inthe a sua farura producto, O TEPL ¢ um outro inibidor de protease plasmatica {que entingue a coagulaeso induzida pelo lator tecidal. Apesat de deficiencias hereditaras de ancimambina, proteima Cau pro- teins S estarem associadas com uma tendencia trombstica du ante todaa vida (estado hipercoagulavel),a deliciencia de TFPI ainda nao foi relacionada com problemas clinicos. Por fim, = pouea librina que pode ser produsida, independentemente des Ses potentes mecanisros fisiclogicos antirombericas, ¢ diger de rapidamente pelo sisiema fiorinolitco enddgena, no qual © anivador do plasminogenio iecidual derivado do endoteio con- verte 9 zimogenia e plasminagenia plasmaticos na protease fi brinolitienativa, a plasmina ‘A formagio de trombos ocorre em qualquer hygar onde 6) dano vascular cause a pends dos mecanismes aaturais antipl- fquetarios © anticoagulantes dependentes do endotclia ou em Aisturbios onde um ou mais sistemas proteoliticos sio deficien tes, Os trombos sto composion por plaguetas e fibrina, apesar de sua contribuicao relativa vanar de acordo com o local da trombose: a primeira tende a predominar na citculacdo arterial fenquanto a ultima predaming no sistema venoso. Independen- {emente do local da formacao do trombo, 2 ativacao plaguetaria ea produgao de fibrina ocorrem simultaneamente ¢ de forme interdependente: a prociicdo de trombina ocore de forma mais tlieaz nas superliies de plaguetas ativadas, enquanto a tombic ra, pot si so, ¢ um estimulo potente pata a posterior arlvagao plaquetsra. Bemorragca! de hem feco inicial d Essa histor Bemostaia I feso associad fede vascalar Kessdo tecidoc Becitopenia, ¢ plex A inges Be da cicloox IB com frew Bee cos pat pecans cot Os padre! fBemidades 6 fee). equin Be esstroint Be Nesses di des ocorner me Em cont foe adguiride smeicoaglacl locas me = ‘Avaliacao do Paciente com um Possivel Distarbio Hemorragico ‘ima anamnese completa ¢ esseneial durante a avaliagao dé tum paciente comum possi el distrbiosstomien hemorrigicn. fate deve ser auestnade a rept de pasion desan yamenio espontined no pasado € respostis sobre alr bes hemosancasespeiica devem ser registraas, Deve Suspetar de uma tendenvia« hemoragis se um paciente spre Senou hemoragisintensos aps uma crurgia Ov Wau a {erores,incluindo evenios commune, como crcunciso, aig lectomia, parto, menstruacio, procedimentos odoatolOgieos tacinaseinjegdes Por outro lado, a historia de cougulagao nor ‘nal eposalleracoeseopeiicas no passado recente eno mo muito importante de sr observada, ja que pode fornecer ut teste melhor da hemostasasstemsica do que qualquer medida lsboratoria AVALIAGAO DO PACIENTE COM HISTORICO DE HEMORRAGIAS. ‘Nos pacientes com histirieo ce hemorragasintensas ow inex plicadas, 0 problema inital « determinar sea causa € ma cos ‘gulopauiasistemiea ov um problema mecanico ou anatomico [Essa situagio ¢ eneontrada com mals freqdenela em pacientes {com sangramento pis-operstsrio intenso, Uma historia de he morragias anteriores & stigestiva de coogulopatiss, assim como ‘ov achado de singramenio em muliplos locas. Ate mesmo 0 sangramento difuso pose surgi, enttetanto, de anormalidadesCapitalo 182 Bttcicas em vex de aormaiddesleroetiticas (px, be Sroragia icons recorente em pacientn cm telangiectasia Scmorrgics heredtsns)Contraiamente, ui nico episodio dehemorragiaa parr de um local solado pode ser manifes taco nici de uma coaglopatasstemiea asa historia deve inluitna pesquia dos dstrbis ss ficos coeisienies ¢Ingesto de drogas que poss altar a eostsa, Insiciencs renal e distrbice micloproiferatves Sst assoads cons tterades prejuicadn die agus pa see vinclare anormal plagetarias qusiaias: doen Gesdotecdo conjuntivocinfornaeesta sso coma tom Soitopenta, ea dacnes hepatica saves ins conplopatia com pless, A ingesita de apiina ede otras drop antnlaato- fas nio-esteroldes (DAINE) que causam a nici nio-slet fa da cclooxigenase leva a dsfungoes plaquettia. Tas do- fp com Ireqincin, cao presents em forinulacdes de wend fre eos paviemtes pod nao informar. se a form fltas penguntas epectics. Ostas droga, tis cotno antboticon Simibetn podem esorsssociadas a oma fenders. Remora: fas aleundo a foncto plaguetaria normal ox romboctopenia Foviim, a obencto de um historic famibar de problems he- Snosrgico e muito importante Apesr de i hiserco pos fo force sinas sobre uma pestvelcoagulopatia heredtara om histoien emt naneXela a cata frie. Vine par eno dos pacientes com ferofiis lassen na tm stra fa Sar de sangrarscnc Oe saree dtu rents conlaeme neve te Gus de congulopatins (Tabla 162-1). De forma geral s par Eesics com tombocitopents ou’ disturbios plaietaies Seotctivos on distibins moctafes wprescrum tanbécn be Borragias a porte losis supe ca pele e membrenas trucouas le podem envolver petequas, qe so hemorrag fs cutiness pontuas que aparecem pariclsrmente sabre x tremidades dependents (caactersties de tombocitopenia me), equmoses (hematomas comuns). parpurs. hemorra Bas pitrointestinais ou genitourindrias,cpstae ¢ hemopt E Neseesdistarbis, a hemorragla a pari desses locals en des ocorrer de forma espontinen imediatamenteapos ou Bin: En contract ow pricnies com deficencias hevedisrins pr wquirdas dos In.ares de cougulago, como hemeflia os Snviconglaio trapetica tendem a apresentsrhemoreagx im locais mais profundos (p. ex. hemartrocs, hematomas profundos, emorngi rtoperonedl de forma retardada Spe o trauma Quatro estes de triagem simples so gealmenteulizads na aaliagao intial de patents com septa de oagulopati (1) contagem de plaquctas, (2) tempo de hemoragia, G) tempo de protrombina (PT) ¢ 4) tempo parcial de trombo- iti suvada PTD. Tromboctopenia, relat pea con- fagem eletroniea de parculas, deve sr verifiada por meio Br exane de esirepaco perfec, A pocudotromboctopeais, bin arefao laborsoia de agiainagho plaquetata er vv, >oordagem ap Pact oom Hovaragice Tonbose | 1131 pode ser causada pelo anticoagulante acido etilenodiamine tetraacetico usado ém tubos para hemogramas, outros anticos gulantes ou aglutininas frias agindo em temperatura ambien te, Deve-se suspeitar da mesma sempre que uma baixa conta ‘gem plaquetitia for relatada em pacientes que nao est indo nenhunsa hemorragia clinica. A pseudotromboeitopcnia ¢ indicada pela presenca de aglutinacdes de plaquetas no es Fregaco periférico ¢ 0 diagnostico e sustentado pela presenca simultanea de comtagens plaquetarias normals em anstrs de sangue obtidas por perfuracao dos dedos, em tubos con tendo outros anticoagulantes, ou quando o tubo de sangue & ‘mantido a 37°C antes da coniagem de plaquetas. O exatie clo tslregaco de pacientes com (rombocitopenia pode tambem revelar os sinais das causa, ais como globulos vermelhos frag tentados na purpiira tromboeitopentca teombotica, (© tempo de sangramento ¢ o teste de tiagem clinica mais amplamente uilzado para os distrbios das interagbes plaque tas-parede vascular. Ele mede o tempo até a suspensio do sn _gramento apds ume ineisio-padrao sobre a face palin do an tebraco, agora realizada com dispositivos automatizades dey cartaveis,O tempo de sangramento ¢prolongado na (1) wornbe: fstopenia, (2) anormalidades qualtitivas plaguearias, 3) de Feitos de interagao das plaquetae-parede vascular (p. ex. ,cloet gx de von Willebrand) ou (A distichios vasculares primarion © tempo de sangramento geralmente nao ¢ prolongade em pa- cientes com defieiencia do fator de coagulacio. Entretamo, 0 teste apresenta problemas de reprodutibilidade, sensibilidade expecificidade ‘© PT mede a integridade das vias extrinseca e comum da coagulacdo (fatores VIL, Xe V: protrombina e ibrinogenio) (Fig, 162-2), O aPTT mede a integridade das vias de coagulacao in tminseca ¢ comum (cininogenio de alto peso molecular: pre- calicreina;fatores XIl, XI, IX, VIll, X e V; protrombina ¢ fbr ppogénio), A sensibildade do PT eaPTT na deteceao das dcfic fncias dos fatores de coagulagao pode variar de acordo com os reagentes usados nos estes, e cada laboratorio deve determinar seus proprio padraes de referencia, ‘Com poucas excepdes, conforme se segue, os resultados normals de todas os quateo testes de triagem de hemostasia excluem qualquer coagulopatia sistemica clinicamente si nilicativa. Os pacientes com deficieneia do ator XIII podem apresentar uma diatese hemorragica grave ao mesmo tempc fm que apresentam testes normals de tiagem:; testes espect ficos do fator XIII devem ser realizados na suspeita dessi doenca. Os PT ¢ aPTT detectam apenas deficiencias mais sgraves dos fatores de coagulaczo, geralmente envolvendo nivels inferiores a 30% do normal. Niveis especificos dos fa tores devem ser determinados nos casos de suspeita de deft ciencia brand dos fatores de coagulacao, Pacientes com dlo= fenca de von Willebrand algumas vezes apresentam tcipos normais de sangramento ¢ geralmente nao apresentam veis reduzidos do fator VIE que afetem 0 aPTT. A fibrinolise tum distarbio raro, eambem pode estar associada a testes ni Tabela 162-1 » PADROES CARACTERISTICOS DE HEMORRAGIA EM DISTURBIOS SISTEMICOS DA HEMOSTASIA LOGAIS DE HEMORRAGIA ‘Tpove wicio Da ExEMPLOS Disrimeo Geral Pale Membranas Mucosas utes HEMORRAGIA _CLINICOS Desurbios——Superfcs ——=«Petequs, =< Comune maa, Ras spenuncecu—_Tromboctopent Dlaqucaro- —sapecais—egunoxs asta, TBelaumene —" dstebopagucrc ecu fetourso seatmomn onl Iopicae veer “disemindadon hepatce Delitaca do Teidorrrofandos Memstoms Rar oman arialasee, Readalaapis — Deltacla bers Tatra ‘aascien ‘some oor de costa, coalaie evopertonea lnbior agen. cone Coal nrc lseminads, docs hepance opm suing‘es 1132 capitulo 162 = a Ake is rm ara | eich from reg Ce FAIGURA 62-2 + Caveat cises de comgulaco, na qual ovempo de ppvrombin (PT) mede a itgeidade das vias etemsecs © com, Engin tempo otal de tomboplatina aad (P11) med & Integedade dae ioe ntrnagcae comm. A define do faa 0) ill nao ¢detvtaa pelo PE ou aP TT HW ‘molecular: PK = pre-calicretna minogenia de ako mais de triagem. necessitando, porem, de testes mais especi- alisados, quando forem indicados. Anormalidades nos testes de iriagem dle hemostasia podem ser acompanhadas de tes- ializados para estabelecer um diagnostico es tes mis esp pecifico (Caps. 177 a 180), Um tempo de sangramento prolongade na austncia de trombocivopenia deve ser inicialmente abordado determinan do-se se 0 paciente esta ou nto ingerindo drogas que possam interferit com a funedo plagueticia (p. ex. aspirina e outros DAINE) oi se «) mesmo apresenta doeneas coexistentes que ppossamn explicar © achado (p. ex., insuficiéncia renal) (Fig. 12-3), Caso essas eondligdes nao sejam encontradas ou se 0 tempo de sangramento no voltar a0 normal apos a suspen sao «las potencials drogas ofensoras, testes especializados adicionais podem incluir estudos de agregacso plaquetaria pata identilicar anormalidades qualitaivas espectficas da Funcao plaquetiria e testes especificos para excluir um dos tipos da doenca de von Willebrand. ‘presen de PT e/ou aPTT prolongados indica que exis te uma deficiencia de tum ou mais fatores de coagulacio 08 tum inibidor, geralmente um anticorpo, direcionado a um ou mais componenies do sistema de coagulacso (Fig. 162-4). Essas duas possibilidades podem ser distinguidas realizan- ddovse uma tsiagem de inibidores, que envolve um mix de 1:1 {dos plasmas dos pacientes e plasinas normals. A premissa do teste e qite mesma que o pactente tenha uma deficiencia com: pleta (nivel O's) de um determinado fator, a mistura de 1-1 €om o plasma normal (nivel 100%) devera trazer a concen- Tracav do fator aga 50% na mistura, o que, conforme obser vado anteriormente, € suficiente para corrigir um PT e/ou AP prolongado. Niveis individuais de latores de coagul- ‘Gao dlevern ser avaliados para um estado de deliciencia espe- Gilico, Case a mistura 1:1 seja incapas de corrigit o PT e/ou APTT prolongados, tum inibidor provavelmente estaré pre ‘ente no plasma do paciente e deve estar interferindo na coa- ulacto do plasma do paciente e plasma normal. Estudos fspecilicos devem ser realizados para determinar se existe uum inibidor real contra um fator de coagulacao (P. ex., anti corpo conta lator VIII) ou se o inibidor € um anticoagulan- Aerdagem a0 Pacer con Hemel Tembase Semel [Tena psa coorga even vnabora| [Tate |fsierie| [cet os coctnrtopegnese | | cmagte FHGURA 62-3 + Algoritmo para decisis dgnostcas na avalagio de pacientes com tempo de sangeamento polongado.O exqucma Presume que a contagem de pues € normal poryue & romboeiopenia porst so pole prolongar tempo de sangramento AVALIAGAO DO PACIENTE ASSINTOMATICO COM TESTES ANORMAIS DE COAGULAGAO A primeira pergunta crucial para os individuos assintomati «08 cts anormalidades foram descobertas ineidentalmente em testes laboratorias de iriagem de hemostasia ¢ se os achados so clinicamente relevanies. Os pacientes com deficiencias he reditrias de um dos [alors de coagulagao de stivagao de con: tato (lator XU, cininogenio de alto peso molecular. pre-caliere. na) caricteristicamente apresentam um aPTT prolongado, ape sar de no apresentarem uma tendéneia clinica ao sangramen to, Da mesma forma, pacientes com anticoagulantes de lupus apresentam tipicamente prolongamentas do aPTT e, algumas vvezes, do PT. Eles aprescriam complicagoes tromoticas mals Freqientemente do que de hemorragias, Nos pacientes cor tromboeitopenta indvzida por heparin, urea diminuiedo mi ceante da contagem de plagstss esta associada com trombose arterial e venona. E essencisl observar o quadta clinico,histor- co, exame fisico € testes laboratorias de tragem como partes ‘complementares da abordagem de pacientes com suspeita de ‘coagulopatias. ahs cliferem | Preeuarrr. (agar de into corae_] [ fav eorce ETERS) Tae Seams a ne | FIGURAYE2-4 + Abordagcr pars aslar pacientes prolongado de protromina (PT) «ou tempo parcial de ‘romboplastina atvada (aP TT|AVALIAGAO DO PACIENTE PRE-OPERATORIO A contagem de plaqueias, o tempo de stngramento, PT € aPTT tornaram-se parte da pritica cinurgica como componen- {es do paimel de coagulaco para efetuar a triagem de rsco de sangramento para pacientes antes de cirurgias cletivas, Evi- dencias crescentes de diversas estudos indica, no entant, que essa triagem de rotina de todos os pacientes pre-operato- Fos nao ¢ apenas nao-informativa, mas que tamnivem pode ser ontraproditiva quando os testes de follow-up acacretam des- pesas desnecessirias eatrasos da etrurgia. O tempo de sangra- mento, PT e aPTT pré-opersiérios nao previem riseos de he- morragia durante a cirargia em pacientes quc nio esto sob riscos de hemorragia em termos clinicos. Dessa forma, ex mes completos dos pacientes devem gular a necessidade de lais testes de triagem. Os testes laboratorias e possivelmente testes especializados dle coagulagao posteriores sto indicados para pacientes cujo historico de sangramento levanta suispei fas de anormalidades hemostaticas. Testes de triagem pre-ope fatorios de coagulagzo sto tambem provavelmente indicados fem pacientes que nado podem cooperar com uma avaliacao el fea adequada e pacientes que serio submetidas a procedi mentos durante os quais ate mesmo hemortagiss pos-opera- torias minimas sto perigosas, AVALIACAO DO PACIENTE COM UM POSSiVEL ESTADO HIPERCOAGULAVEL Mulios (provavelmente a maioria) dos pacientes com trom= boembolismo venoso possucm uma base hereditaria pata hi percoagulabilidadle (Cap. 180). A maioria ds paclentes com fstados hereditarios de hipercoagulacao (ou trombofilia) apresentam 0s episédios iniciais de tromboembolisma veno- 50 no inicio da idade adults, mas as manifestacoes tromboti fas podem comegar a qualguer momento ~ da infancia ate a velhice. Tipicamente, os pacientes apreseniam trombose ve- rosa profunda nas ¢xtremidades inferiores ou embolismo pulmonar, porém outros locals nao-ustiais de trombose ¥e- rosa tambem podem estar envotvidos. \ trombose arterial ouco comum em pacientes com estados hereditrios de hi ercoagulacio, com excecao da hiper-homocisteinemia. A trombose arterial que ocorre de forma prematura ow na a= sencia de fatores de risco aparentes deve desencadear uma linha diferente de investigacoes, incluindo possivel avaliae 20 da vasculite, disturbios micloproliferatives, sindrome Entifosfolipidios e outros distarbios adquiridos, assim como possiveis fontes de embolizacao sistemica Tabela 162-2 PACIENTES COM ESTADOS HEI HIPERCOAGULAGAO Tromboetbolismo venoso (290% dos casos) “Trembose venosa prounda dos membres inferior (commu) Enmbolisma pulmonar (comm) Trombofiche superical ‘Trombose da vea mesenterca (rata, porem carscterstica) “Teombose da veia cercbral (fara, porem eataccrsics) ‘Mistdico familar Fregdent de tromboxe™ na soi de wombs grmmeme em ate orem G40 Recorrencis frequemtes* Porpursfolminaate neonatal (deficlencla homo:igota de proteina Ce protein 5. CARACTERISTICAS CLINICAS DOS ITARIOS DE “Tada ese raisons eet en pene on rest vad aprotia C os ase parece estar aed Jef ‘menos te cicenie. ‘De be Scan Vass G, Mac Init romp: Cina patos. ood manage Bec ahogene Toei 3544 Capa 162 roagim nace combineragaa Torte | 1138 Os estas primarios ou hereditarios de hipercoaguacio Ctabets 180-1) so resukantes de mutagdesespecticas ou tromboticasfsologias ow a maioresmiveis de proteins pro-coaglagto. A forme hereditara da hiperhomocisin Inia heterorigota, que com freqGencia apresenta-se na ila tacoesdlcretasnasensimas que medeian ometabolssn da ackquiridos de hipercagulacio (Fig. 180-1) sto um grup Hetrogenco de disturbios que apresentam predispostas 2 ttombose por meio de mecanismos complenes. A trombose eum genotipo de hiprcosgulagao eum estado dehiprcoa fulacio protrombotico sdqirido, como gestacto, inch Sngerem a presenca dem estado heredtato de hipercons tacio CTabela 162-2). Pactentes com trombone tecoretc ‘vem ou ndo ser requsttadosapos um episodio unicode trom boembollsm ventso. Meste quando nao recebem anticou- slants longo paso, os paciemes com estados de hipersoa flac primstics deve receber anicoagolantes pros Simples para ov ttador primarios Je hipercoagulacio,¢ © ticor etados: A tromboce gud, por! 38, pode casi Ininugdes transients dos nivels de anromblna,proeina Ce proton S.A terspin comm hepariaa pode eauseruma di ‘minuigto da aiidade plstntict da anstrombina, A teria proteina 5. Estados hereditiris de deliciencis podem scr Eiagnostcados nessas condos de ua neoplasia maligna ocala, Essa eociagho mio ton patents que apesentam uomboserecorene elo that A pesquisa de eoplasas malgnasoculas nesses P. fundo exsme fico, historic, hemograma completo de fo! nae quimic, teste de sangue oulto nas fees testes de ut ta, mamograla (em mulheres) «radigraias do tora Tes Alem da trombose Yenosa profanda clisica¢embeli pulncnat ceieg poy cancers de ome pode Tornecer dices importantes a respeito da etolagi e pevlem desencadear avalacbes expecicis, A tombollebte tise toria superficial (sindrome de Trowsseau) ou endocaic planta maligna oculs, A trombose da veia hepatica (indo fue de Budd-Chiar) ou trombose da vela porta podem In Car disturbto mieloprolifeative ou hemoglobinuria p ee uma defciencla subjacente de proteins Cou pote Abortos espontineos recorrentes esto associados com a sin drome antiostolipidios. testand ues Ponpad Med 100009866 oie SA, Renee J Coogee hee cee mec! wiv si totabods A cua cervicy td propane dasfetion rm spies ete avicrncnan er east de aiapeocomecouaecna oer Stn ots nue kd pn Sep se gepuny mneg1134 capo 163 copes eLsinoctxe (E) Leucopenia E Leveocirose Grover Bade A.contagem de globulos brancos periférica normal varia de 5,0 110.0 x 10°, ¢ uma contagem total baixa de globulos brancos (menos tle 4.5 x 10%) € eonhecida coma lewcopenia. Quando a prescnea de leucopenia € descoberta, 0 passo mais importante € Aleterminar qual 0 tipe de globulo brauco esta com nivelsinie- Flores ao normal. Os levesettes eirelances sto formados por tipes celulares heterogineos (neutrofilos, monocitos basofiles, edsinoilos,linfocitos B, linfocitos T e eélulas natural kille), faci scvvindo para tim proposita nica e representando um Aliferente componente fractonal da populacao leucocitaria cor poral total Levando em conta essa heteragencidade dos lenco- Citos, os pacientes podem ser gravemente neutropénicos ou lin- focitopenicos, ainda que as contagens de globus brancos re caiam dentro da faisa normal. Consequentemente, ems diversas situacoes clinicas(p.ex., pacientes com infeccio aguda ow com ‘nfeccaes recorrentes), contagens diferencias de globulos bran- os so importantes mesmo na austncia de leucopenia As conseqiéncias clinicas da distincao fagoctatia prolonga- 4a poslem causa isco a vida. Felizmente, sto taras as sindvomes de cisfuneao agocitaria adquirida e congenita, No entanco, una reducio no nuivero de lagocitos crculantes € mais comum mt pritica clinica, ¢ » exeruplo que mais coloca a vida em risco re- Sula da msticenia medlar. Dizse que a neutropenia est pre= ‘sente quando a vontagem perfrica de neutrafilas em um pacien- te for menor que 2,0 X 10°A. Como a faisa normal em jadeus Jemenilas © na vaca negra ¢ um tanto mais baixa, a neutropenia ness popullcoes ¢ delinida quando ha contagens menores de 113 X 10°, O papel do neutolilo na defesafagocitica do hospe- lino em geral¢ relizadh se a contagem de neutsoilos estiver fcima de 1,0 x 10", Caso a contagem de neutrofilos cia ainda fais panicularmente absiso de 03 X LOM a smeaea de infec= bes recorrentes, graves, que colocam e vida emt sco © si di ‘eis de tatar aumenta enormemente. Hisiopatologia Ales medlar pode aco como conseqatncls de diversas denis, ms esi eli por dogs en mss comm Tabla Isc am geen designe agrees sctmcopasces, deter rinados ana als stapresaes ar ing na Testo sobre a popelacn usr naomi (py excuse nee pisces) ontdade misloosupressiva a era mas graimente€ revive pols intend ar eae comma dos. Uroat que nomen no ie miclonsopresvs bem ler di pela mala dos paces wes pol ns eo me Ghd ou desc dos curls perros. Eas rates cssincrases nue pordrogaspodemser resultado deco ‘dade dita maiads por droga ode wn econinoimane octal (Dox menses sas doariton es loc cxramedares Cont rsalado de antcorps aninestilcs (com as pen Sx) ou) 6 comparinet eda esanado (coms pro ami, lorafeiel, dap ost ‘A raiaco (Cap 19) pode resi em esto agua autoimia- da daedila cen insisienca eda rica. eso crn Gandia porraciactotambem resulta no desenvovimento pos telr de miladplasie c lescoma notifies pode: db tanifestarse com neutvpesi A onicade do nae Hem podereaitarem netnopeia aga ou eric eam come ‘nine med induida por eda, ca socom Sina aco de escent nolinfoctica spa inna da mala once edad pelo stem imine pode er mediada po atsntcorpos ou por inigios que n= Feo cescment de cule precrsra da edule Com xchange com ahenin plain adi (miss wees ead imumoloseaerte: Cap. 178), a malo pr dos ph FIGURAT63-1 + 4 produgio ea diseuigo des neutifilon envolvem its compartimentos: mela, singe perferice © espa cxtavancula A ‘onic ti lls vermehos os fags so destinadon 9 foncionatprnespalmente no expaco cxtaesncilar O maior probless pa Ineicis « conser se a entrada de agoeitosnesse cape ¢ adequas. 4 celasronco, ss eles pegemtorsscomprometadas es clus precirnics de mela dea morfologcamente reconhectees prolifer e amadurecem: classe dfeteaians sob aafaenela de divers fatares Fexuladoces humoras que govemnam 3 producio de neurailos (aor estimulador de colomias de granuloctoe), moncetes ator estmalader de colons de microg eosnahios(ntelescina 3). sea reposts repicnca seoerem mo fool Mieiea MiP). Mae mae, seas Aiferencassacancam o estaglo de maturago inermesiarioconhecdo como retamieloeco, quando iterrompem arepliecao ms continuam 2 dietenclaeao om bandas e neuroiossegmentados. Ess ols, emboracapures de detsar a meduls ano ecessaio (eX no ‘Stubelecitta de uma infeceao hacteiana aguda), passa ae 3 dis na medula ap ool de armazenamnio (SP). Os neutels, e020, ena dt corteatesangaines. Metade desss cblulas clrclantesadee a ctllasendotels forma pool matalo (MAP). As clulss 0 ‘arginadas foam o pool erelante (CP). Depols de ua brevisina permaneacia no sangue pence, o> seutrollos invade 0 ‘onypartinestoseatrvaseares ds maori ts gacs, nos quis sa sade como defenses ou dispositive para elminagao de resins {provesso que cnvolve tanto a desteuleto do organism ofensor quanto a auvodestelgaa) wi mortem em nt Sis EP= pool extavascus entes com] reumaticas prowavel veempacs normais. 8 nto rests ‘es por m hum tubere terminadas ‘Aiineas em neutto| (Cap. 208 par espa sed o= prolileraty proliferard Suir para de distunct openia a podemser) 2 mielofiba ‘A parad nal dt me sgranulocits folato ou v morte ‘ANORMA DAMEDL 4. Lest AD Raat ©. Prod mo 2 Te : gepzigede sgpezeaekeesesesaisogentes com leucopenia mediad pelo sistema mune poss doencas reumdticas ou auto-imunes concomitantes, o que ¢ especialmente provivel eso neutropenia sejao Unico deetto hematologic gra- ‘eem pacientes com glabulios vermelhose contagens paguetaras ‘normals. A infeecao da mecila per se no € comurn €muitas ez, ‘no resulta em neatropenta: dentre algumas excecaes esta infec 0es por micobactrias (especialmente as causa por Mycobuce- Fium tuberculosis e Mycobacterium kansas; Caps. 341 ¢ 342) ede- ferminadas inleccdes Vira A invasao da medula 6sa por células anormais pode resulta cm neutropenia. O catcinoma do pulmao (Cap. 198), da mama (Gap. 204), da prostata (Cap. 207) e do estdmago (Cap. 199), assim Gomo os distarbios hemsaiopaeticns maligros, podem acts par espaco mediularsuficiente para causar insulicencia global da medula dssea, Do mesmo modo, em determinadsdoencas miclo- proiferativase leucemias, os fibeoblastos da medula ossea poder prolifer de modo significarivo na medula(rnielolibrose) e contr bulr para a insuficencia da media ossea (Fig, 163-2). Fs tipo de disfuncio medular global quase sempre resulta tanto em new- twopenia quanto em anemia, enquanto as contagens plaquetirias podenser varies prlamenassiedroms asounds i — aes —- cc [AGURAEE-S + \ccanismosfsopsologics d neutropenia, © tamanho de determinado compartimenta € representodo pelo amano do pool elindnco corepondente-O numero rlstiv de cela gue deisam wm compartment ¢ sem araoseguiis (com una grande vrtacio de eso a caso) ¢repeseniado po tan da seta etre esses omperumentss. OMuxo ene es compurtmentes€ unite onal. MiP = ool mittico; SP = pool de srmazcnamento (Cow pol de cul oy Ma = pool mained EP = pol extrasolar. Observe sue em toda os eases 0 poo de ‘eutofls eulantes¢pegueno, nas. aan dos outros jose varlel Ne sso medal, ba um deco global no tamanbo de todos os pools A anarvalidace de mataracdo (como deficiencia de acido folic oa vitamin Bi) om, «soactensadh pom sna omens de ssl pivieore sie naa smasnecem, resin eon sha {imimingio stents noe newiaise naar a mea, do sinavee do ecdos A paradoneninapent ¢cascteros palo movimento dos newrofoscrulanes pura o pool arginado, mas, como a passer de eels pata o spo eravascularnn-matmene enor, ees patetes rao apesetam in rseo aumentada de infeed. En paces om infegies aguas 4 demands fr utes no loa extavascua Infected pode sul em wa pr transit doe newtoils do pol de ac=enamento antes cue os comparimentos mitsios hpenslaes (mas anda fimaitoe) powstn renova pol de srrsssnament.Tsxe tps de nerpenia¢Festane transierio e ore na maior prc die ears em casos degrade infec, emboradeterminados organisms (coma 3 Salmonella sphise) poet Fad ese tipo de reaposia mas gies. A destuiga exces de neutrals também pe esteem neutropenia, has mao € panclarncnte com, exceto em casos de Inecedo pelo Virus da kmunodecencia humana Diagnéstico A avalaco diagnostica de neutropenia ¢inllveniada por sua geld e pelo quan cinco que cls ocoree Asai Gio de paclenes com contagens de nestrfilos de menos de Sa l.dx lo¥deveacorerrpidamente 0 pacente que apre- seni abr, sepa ou ambas eas qual entropena see feria pela pita vex presenta um proble pardearmen- SC. Nesses paietes,¢ posse! dstemnar meat Implicacs prognosis cterapevtles ov se @neuunpenla€ treamente tins repost devia curs 2 Inecedo em 6 (Pig 163-3) Oeaame do etegao de sangue periferso e uma con tagem diferencia de slouloe rancoe pars scr atl nesses ceson. Um svimento na fgto dat fortes dos neurdilos da Banda circulate a niels aca de 20% suger ue a aviade ganulopodicamedular ena espondendo adcquadamente Fig Nauti da”Bandar —_Newboios Seamentados 163-4). Embora seja mais importante considerar 9 contexto elinico do que este ponto de dados unico, conhecido cologuial- mente como “bandemia", trata-se, contudo, de um ponto de dados mais compativel com a nocio de que a medula ossea do ppciente esta no meio de wma recuperagio de leslo ou que & heutropenia ¢ derivada de um desloeamento tansicorio para 0 pool marginado ou para 0 compartimente extravascular ‘Aaavaliagio diagnéstica da neutropenia deve primeiramente ahordars questio da gravidade e,entio, se o paciente apresenta febre, sepse oa ambas, O paciente com sepee e neutropenia grax ‘ve deve ser tratado prontemente cam antibistieas endowenssos [AGURA 163-4 » 0 Johns miclares em wins forma 8 ‘separados por fins flamentosausentes na banda. Os neuron da ‘anda sao formas "mals ovens” que es neutrofllos segments. No momento certo, as bandas que reider na medal osea 30 submetdas a segmentarao, Norzalmente, os neues da banda 0 Fesponséveis por mence de do taal de newton crcubion Porcnlagees de Eeels tenors ue 6a Ts sngeem que o pool dc nusenamento esa ibetando granlocitos pematuramente, sh a inflaenca de nisetsaumentados de fatores grantlopocticos, qs ncutrfios esto send constimidos ia pelts De ta mods, <0 Atco se 9 reed de iwsoiencia medal peels roe pork cine no mea de ums reeperecio pecan1138 coprtuio 163 Lexnpeniae Larose é sulla eda avalia ‘Gontauem oe aa cquaisque a Hemagrama conpiato com a. cialimente ters : diferencial e contagem de lite ‘sinais de in Bocssivel plaquetas 3 at eeiencas : © Erancon no : P i és neuotios| internat, ober oukuras e consaerar c 4
1 x 1OM. “um vatamento anibiten ems co q h J Neutropenia soletva?) ||) —Nao—l pied panciopenal | i. Sim L t Eramineo ecrogaga de sang.e ceicn| eee evarque 0 volume corpuscular med LL Neveta i625) T Seager gree eres Sim No ‘istopata 4 4 ofilos, 0 ot (Deaconsnue acrogal Faueonboe ficito 1. cad ‘suspeita, Resposta?| N2°*) " rororrenios? terapeuticas No 4 Nao —fpesieao a foxnas? [Bescontiniaral] [Obienha os vets sarans oT a Ee Terao tamlarde T 1 i | neutropenia ertrica? |[Cesse a exposiqso] ci, [Nao Mo Sin sim NBO [[Neemios 7 ~ Deiisenaa ae + + |[Miperssomentados? 8, 2/folato [1 Neutropenia | | Deenga itamatéea ee sm ‘amit | | ornica ou atone? Sim [Raaever « once] j i sso"[ Bees voc ponents Nio sin rmotimalonao, homoostina | eae ae | Peeusoneuiropenia a che reer ae Brame da mesulaéssea Nao seaeg csFeoG em pacien ae ae qquadros al genita, (3) s Sbmedale Sess Soa] view Jilizagao | ery | zap de ees a Stauma | race Seqiestagso | = sam Soca \ H | Nocroee ease des estud ‘amloopa rmicobactrianas caeeona, Hiperespienismo sar 8 rect Tanto Tquanio Ab Mislodsrlasia | hospitals ‘Dano mediado por Hemogiobindria Dano imune vencia, a Megaloblastica reduz 081 {eetesenca de dhs amex Bizfolato) i ca. Emre com GC [HEU 162-5 ~ Algorimo prio para avaiaio dos pacientes com neutropenia. O principio dagninico fundamental € qv, para paces cena ‘om ncuopenia grave ou para aqueles Com bicitopenia ou pancitopenia € provivel que sje necessri cer um exame da mcd sea, & mens que © sesuintes diagndsticossjam lets: (1) ima deiienes nutrictonal (olto ou viimins ,) 00 (2) neutropenia indusida por ‘rojas ou toxins cm wm pacente caja neutropenia se reslva depot da descontinuagao do agente olemsor. AIDS = vis da ian fadquind: MC\ = solume corpscalar medi REC ~ globus sermelhos. fsenciapcs x obtencto das cultures apropriadas, mas sem esperar pe its resultados dees cstaras Uma vez responds es DoriantesquestOesinicais.poe-se dar com nuidade ao res: fante da aalacto diagnostiea (Fig, 163-5)" (1) identifeacao dequaisquer droga etoxinas a also paciente poses poten: Gialmente ter sido exposto CTabela 163-1) (2) dterminagao, Be possivel, dn gravidade da neutropenia (p. cx, buoen por evidencias deseo paciene Ja tre wna conagem de globules Brancos normal, « quando tee): (3) garanta de que houve Infecebes recorreniss (4) idemtiacho de yung aenges Sstemicassubjacenes que possam ser catsaivas (9) exae dos hemogramasc da morologa smguines« miedular o ea mie edule €pratcamente sempre garanide, a menos ue o disgastico sj claro com base ern tence sangatneos simples, ‘stamina ,) para drm aexplicacio snpatakigca as Brortvel. in nlguns casos, estcks mncOulares espereaicades Be rear collnta te eclles propetiocee ie a pois de remover os infacitos Tda amor) sto grants te fom wm siagnostice claro. sindrome de Fig ex, uma sindcome reconhecida da neutropenia em pucietee com art sree (Cap. 28), e cada orn ded ean thos fisiopaiclogios. Um ¢ mediado por anticompos anineus trfilos.o outro pela insuficencia medular mediada plo lin- Btn T. Cath mecanisnn penile diferentes enpicates EE ataticns Q mm Hanae ence aeomuas a pe se ee ee aes ees le eee ee ae ae ad soon tae sao ox See ee Capt 63 ncrpeisoawccnse 1139 Apes a gravidade da neutropenia er sido determina. pe dim exzme nian don hemogrames perfec fregaco de sigue (Fig. 163-3), Os pacientes com nestropen selva so rats de Kem diferente daqaces com ots de fens gatas de levers ing sc ‘8 on torinas possam estar envolvidar ern qualquer categoria. Stamnes dros patente ofensoas deer etd ontnaadss caso tal manobrasje pose, com base na nature Sa dadoenca prea qual agente ft preserio ea disponible de crogassitematias Pacientes com neutopeniaSlties, mas sem expostio a droga ou toxins, sein histories de sepse re tresem doenea auto mune ot nlamatora cronies perdem apresentar una neutropenia stele benign {ssa caegoia incl alguns casos de netiropnia fal Cou {ena lem de poeadonestopenia Quel pace so Nets trope slctiva com um hintorce de sep foes om pcs ‘Som exposies)confceids toma dewtm fase sm esse da Sool peste ine 6 ied compet mento (Pols de armazeramento e mito), 2) a disibuicas de esagios de ciereniaclo encontades em cada pool ¢ 3) se xine quasqueranormalidades morfologiss (como cuca guia ou micidsplsia) nas ells hemaiopoeticas Em pclenes com panctopenia ou bitopenia, Sto necessk vias aspraco da medi oss ops. A unea exeecbo ag tables cote el pccnierermtcosiencies cars Ae delicstncia de taina By flat (Cap. 173) dos bem desenhados" Path pacientes ndo-transplantalos ‘auc participa deses esd, patece tals racionaluilisat ¢See ators grantopoeticos nos paclents que tosh tidos 2 quimioterapa apenas se in da dose dos agentes quimioterapicos tver um impacto demonstrado sobre a sobrevivencia global (p. ex, docnga de Hoskin neoplasms da clu germinativa) ede foraplicado um dos Sequins tres criterias (1) 0 pacinte ive desenvolvio, én ciclos anteriores da rapa, eras complicages de nc tropenia que potencialmente clocam a vida em rise (como infeceao haeterana documentada; (2) a probabilidae terior de mielossupresdo prolongadaforala(p. ex. pac ents sropst pra vi da inne hw mana 1); ou () 4 neutropenia persstete do paclnte i- terferir com as doses determinadas de quimioterapa DEMEDULA OSSEA. [Em casos de anemia aplasi- ca grave, o papel do tratsplanie de med dasa € bem Sstabelecido (Caps. 166.174) Ontos estas de ins {cia medular (como sindromes mielodispasiase neo. penitscongénits)tambemn podem responder ao transplan: {e.-Amtes deo tranaplante ser seriamente considera. dluracio ea grvidade da neutropenia devem ser avaliads A deficincia modular deve ser etabeecida como cass pr ‘maria, ea isuficincia da medula dss iiunologicaricnte ‘mediada provavelmente deve ser excluda. Caso 0 paciete possta um gemieoidetico,o wansplante pode ser tertalo Com menos resides, mas o transplantealogenico deve see eee ra pessoas on retain go TRATAMENTO 0 PACINTE TNRETABD Tos os pacientes com neutropenia devem compreender a funcio ths neutoflos as consequences da deficencia de newt filos ea imporancla de comunicar ao medico 0 momento ¢m qos sna sinomas de infecea oconerem. Caso 0 Paciente neutropenico nao esea febrile ng haja sna de epee, a avalagio diagnosticn a neutropenia deve ocorer amnbulatcrialmente para evltar ume exposigao desnecesi tia @ onganismos nosocomiais. Os pacentes com nett Dena grave e fre, contudo, devem em geal ser hospi Endos (Cap. 298) Dever ser obtiasculrasde rina {ue de outros locals televantes, mas of anlbiotcos de plo espectto devem ser adminitrados sem esper pelos reatliados dessa culturas. Uma ds tes segues tespos tis serdencontrada -tgeimuny snaeee Hemats Capitulo 163. L2wcoperae Levoctose 1, Sera identificado unm organismo causador, caso em que © espectro dos agentes antimicrobianos pode ser etre! ‘de tmodo imediato ¢ adequado. 2. Nao seri encontrada tm organismo candidato, mas 0 ppaciente ainda methorara com a terapia empirica. Nessa iiwacao, deve ser aplieado um eurso completo de ant hioneas deamploespectro, Alem do mais, depois de wn ciclo completo de annbiticos parenterais, alguns deles acmninistrados ambulatoriamente, deve-se considerar 0 uso de antibidticos eris por outros 7a 14 das, especial sete em pacientes com infeegbes invasivas associadas 1 nectose, respestaslentas terapia antibiética inicial ou slecces recorrentes no mesmo local anatOmico, hum organismo € encontrado, © 0 quadeo elinico no se sltera para melhor apos 3 dias de tratamento ‘empirico. Essa situacdo preocupante ocorre com algu- na regularidade, na prétiea, eo tratamento nesse pon to depende da gravidade da infeegHo. Para o paciente ‘que possui uma doenca localizada € que nao esteja ‘eniticamente doente, as vezes € ttl que a terapia em pirlea seja descontinuada ¢ que sejam obtidas cultae Fs repetidas, Caso o paciente esteja criticamente do- nie, entretanto, os antibioticas devem ser desconti- tmnados apenas se lorem substituides por outros antic Dibticos. Entre os anuibisticos a serem considerados sob esas circunstanciasestao agentes antiviras ¢ ane tifingicos. Os agentes antifingicos devem ser adicio rnados a0 regime terapeutico para pacientes com leu: ‘cemia aguda, diabetes, disfagia fou esofagite, endof- talmite ou imunidade mediada por célula deveituosa Cinchuindo aqueles que recebem & terapia imunosst- ressva) ¢ agiueles quc receberaum win irtamento pro longado com agentes antibacterianos de amplo espec- two em um passado recente DEFICIENCIAS DE QUTROS FAGOCITOS CIRCULANTES Monoestopenia, eosinopenis¢ basofilopenia so vistas na mai ‘or pare dos esados de insuficiéneia medular assoiados & ncutro- Denia A monocitopenia islada, entretant, ¢ muito incomum. A Tu dos papeis heterogenens ¢ cnticos realizados pelo mondcito rmacrofago na fisiologia normal, a insufiegneia completa da pro- ‘ducto de moneitos por tum periodo superior a 9 10 meses (a expecta ce vid media dos macrofagosteciduais) provavelmente feincompativel com a vida A eosinopenia ea basoilopenia sto mais comuns que a mono- ‘éwopenia na pritica clinica representam com mais fequencia os mecanisinosredistrbucionais que resultam do estress, ineluindo infeccdes agucas. neoplasmas disseminados elesBes graves (p. ex {queimaciaras),Diversosfatores humoras io lherados messes qa los, dente eles os glicocortcdides, as protglandinas ea epinef na, estbe-se que ees nduzem a eosinopenia Na verdade, em fun lo da reducio confiavel dos cosinolilos perifercos durante os {eventos inecciosos, caso um paciente com infeegao bacteriana no tenha cosinopenia, deve-se considerar que podem coexist insu ncia adrenoeortieal ou sindrome mieloproliferativa primara LUNFOCITOPENIA 4 proclucto ¢ 0 tafego de linfocitos sto de dificil avaliag, pois (1) tanto os linfocitos T quanto os B se replicam em locais fanstOmices heterogeneos, incluindo linfonodos, bago, amid asc medula ossea; (2) os linfScitos sto eapazes de sr ¢ pos teriormente reentrar em determinade compartimento, Dadas (Gis varaveds, no € surpresa que as contagens de linfocttos no sangue periferico sejam tao estritamente Feguladas; as conta _gens normals vao de 24 x 10*/; cerca de 20% sto infoei0s B © 70% sao linfocitos I linfocitopenia €definida como a con- lagem linfocitica do sangue periferico abaixo de 1,3 x 10° mas alinfoctiopenia grave e considerada quando se tem menos que 0,7 x 10%. Etiologia e Patoyénese Alinfocttopenia pode ser resultado dems tpos de dex: (1) produgio de infocitos, (2) trafego de infec {See desta de linicitos(Tabela 163-2). PRODUC RENUMOADELAFOEAOS. cass mais ‘a0 reida de linfctos no undo ¢ a deste protico- Toric A paresia mune que resulta da desnutigio (Cap. 228) con tebut pata ala inedeacia de infecedo em populace deste das. A'radiagio (Cap. 19) cs agentes imanossupressors (Cap. 191), inchindo os agentes algullantes ea globulina antimécitos, Jesemindi aon a aarp roger Sr arepkca do decals nis bers crencinds Descobrtanese defciencias de cules T em alguns sobrevventes de longo prazo equates azrotve pore choceres isnt. Exit ver Sas esados de imunodetiiencia linfoctopénica congenita, alguns ds qua resultando em deficiencias seletvas dos infoitos Ba guns de celulas T, e outros de defcienciae combina de celles T Elis scan pls gana pod ca mata dos linfoctosB eT so impeidas ness pacientes sao heterogt ‘eas mnlins permanecem pouco definides, embora em alguns casos a5 mulagées atvantes dos receptors para faces linfopoddicos Sejama causa. Mesmo na auscia de linfoctopcnia, os estados de Femumpdeiéncs podem caramente eo ern ato deur fa Tabela 163-2 » CAUSAS DA LINFOCITOPENIA ‘Anormalidades da Produgio de Linfocitos Desuutricto protice-ealrica Radiacto Agenes terapeuticos imunossupressores “Clicocoraeosteroides Cicosporing Estados de imanouefcincia comgenitos ‘Stsdeome de Wisk Alri ‘Sncome de Nezslof Deficiencia de adenosina desaminase Doe de Hada Mitoma mlpla Infecc grantlomatossdiseminada (micobacterian,fangica) Quimioterapia citotoxica Fett relacionados a dose direta (pe, fldarabina) fits de longa duragio(p. ex. cilofstamida) Reacoes idiowsneriteas donss (0, ex. euinino) “Alteracoes no Trafego de Linfoctos Tnfegto Bacterianangics agua Grargia ‘Trauma Hemorragia “Terapia com licocorcostewies Inlesdo vial Tnfecea gralomatoss disserninada oenga de Hodghin Destricio ou Perda de Linfcivos TInlesglo viral (p-ex, vrs da imunodefcineia humana) Desriga de nits mela por anticonpo Enteropatia com perds de proteins Tesliiencia ventricular diets cris Bretiagem ou ruptra do ducto trie (Greulaea extracorporea DDoengsenserto-versus-hospedeira so nfo & popula Ceros int ses agentes i debs Fie bums alo ¢ sabconjuntoa so que rents des celulasTa ante dealt Nao ext ante dever las T atcio ifoctica anormal ou defini seletiva de um componente & populactolinfocica creas tos visto capazes de nduirainfocitopeniaalgns des- ses agentes infectam as eels infbldes,causando a destulcto die Ene exes virus cao sarumpo, po, varcel caster ev es da ivenodciclencis humana, O varus da lmunodclicincla humana nao causa Hnfoctopena com freqaencs, mas infects © Subconjontoraxilar (CD40 das inlocto'T cos desl, proces go que tesla em um declinio acentuado nos nimercsabeoatos dhs teilasTaunlares (C4) na crelara pifrica (Cap. 419) Pacens com doenca de Hodgkin no-tatadsocsionalmente apre- entam lnoctopenia, especialmente durante os ests poster fs da Uocnca or nos Caos atocadas com os sbtps Male {us menos favorvels (Cap. 194) MO TRAEEOUMFDOME. A recissbuiio dio wfogo & tan cps hee rks eg ects rapes ae S dverss eventos estesantes, includ infeccbs trina, ura trauma e hemor. E provével que esis resposta el fnedladas por aliognfveis de glcocoriedesenddgens que ta Zan decines rigid nos ves creates elinfoctos Be EM Dectensrslerundos com lnfctopenia, a terapra com ghicocort steroids (Cap, 31) €4 tert causa ial com pos nec Stes Declan Ou Forgas aguas ecrurgia, A respasa linc Rpptiica dase tp de cardi resus de urn desactmentn ace lmtado de infctos para fos do compartinento de sngue pert fenio, Os valores linfetics em ger retornamn a0 normal 6s 2a 48 horas Por esa rzdo, os Gein tansiorios indicts Fels prodocao endogena ce esierokes mio esto sssociadas coma Eeftencia imunologia funcional. Ceres virus tamibem podem uni as populaces nfocticase fazer com que els salam do comm smcrassangifoeoe mem para uses ais Fra focnopeta mals periiene fl descr cm patenes com Gocnca granulomatcea dsseminada, um lendmeno que provavel feeaie @ pallor, devfando ea da fiticlo da pss Gano das alieragos no rego. Os pacientes com csc itr Ge runs vee: bm um uatanenig bl. Na peta st, © Eotectaciis 6: his waconanean de coustc cf came Infeccio ea tnoctopenia pode ser df quando se considera que O reverso pore facimemtc oct verdad, Jeve em considera P tx. 3 Pequencia de ineecocsmicobateianas em pacientes COM shodrome ds tmunodelicenca adgirics MENTO BA DESTRUIAD DELAFOCHES. As neces vrais on amie orpos anilnkécuos, copecialmente em paces com doengae Sut-imunes ou reumatissubjacentes,aumentar 2 destulgao i: Unlicos As pends d niocaosvdvelsurmbem poses scoa- eer por ocorrencia de decos estrus en lca e tllego Tnfoces dealt densdade (pcx, ia ftulas do ducto orto) ‘Nesees pacientes, ant as celuas Tf quando ae clus 6 diminaem Be sate perltc. A perda de Mallee do tema Eno Intestinal peri ocorrer ert cscs deenteropaia com perda de Pro Baie carcaca prove ES eaos prince gen tad testnos ou do sistema linfco intestinal abel 163-2) Manilestagdes Clinicas ¢ Diagnéstico ‘io existe manifesto lines especies da linfade copenia pers eibico de sinaisde dehoencia uno Saplopacientedepenera da fsopatolosa do distro Autacte ds doengn do up de lifts altacos, da itate Tate dos teldos odie do granem que» imnidadece- iar ou humoral esa funcionamenteperurbada, Do mes smomodo,amenos que o uaa cliniosejs caren aque it im qu a lnfoctiopenia tanta € provive, x abun Fs ingroetc dove exvolretiailieaincto iia {Eimcgridide do aparsino mune: Especicament, om sub- onjuntos de lifts que permaneceram no sent ere lane deve ser quate, eld as celles Bas ce Ils ausiaresindutoras (CD48) ea eas T ext ac supressoras (CD8.). Alem dso os mvs quanttatvos de imunogiebulina devem ser medias no sore e uma ste de teses ctineos deve ser reatada pata detector deficenee Ss demande media por cella Capitulo 163. La.cooriaeLevoatoss 1144 @ Tratamento Como. linfocitopenia ordinariamente representa‘ uma tes- ‘posta a uma doenca subjacente, deve-se prestar mais atencao ene ae na institnicao ‘de uma terapia para cla. Os pacientes cujalinfocitopenia éacom- de hipogamaglobulinemia podem se beneficarsigni- iwamente pels administracao de imunoglobulina endove- ‘nosa, que muitas vezes recuz a ineidencia de eventos infeccio ‘0s, O tratamento de deficiencias graves de imunidade media dda por celulas continua experimental. As respostas foram des- ‘ritas com transplante da medula dssea alogenica, figado fetal ‘ou cehulas epiteliais timicas. Algumas sindromes podem, 110 futuro, responder @ terapia genética LEUCOCITOSE E REACOES LEUCEMOIDES Os leucocitos ciculantes sa0 formades por neutrdfilos, mo: nocitas,eosinofiles,basofilose linfocitos (eélulas T, eelutas B te celulas natural killer). Qualquer um de todos esses tipos de telulas pode aumentar para niveis anormais no sangue peri rico em resposta a varios estimulos, Cada tipo de leucdcito ¢ produzide na mediula ossea(e, no caso dos linfécitos, tambem fos linfonodos, baco e timo) em resposta a fatores de cresct mento especificos e, no caso de alguns linfécitos, em resposta ‘estimalos antigenicos. O terma leucocitose¢ sad para ces: {rever uma contagem leucocitaria total acima de 11,01 10" trata-se de um achado comum ¢ diagnosticamente importante za pratica clinica. Uma vez descoberta a leucocitose, ¢ essen cial primeiramente examinar a contagem diferencial de glo hhalos brancos de modo que se possam determinar quis tipo de globulos brancos estao auutentados. Os termos newtroilic (eucocitase neutrofilica), monocivos,linfoctose, eosinofiia c basofilia sugerem conjunios especificos de consideragdes de diagnostico. A leucocttose ¢ um achado comum em pacientes graves. Quan: doa contagem leucocitatiaexceder 25 30x LOM, condieao € 2% veces chamada reagan lewemoide. As reagdes leucemides ger mente refleem a resposta da medula dssea studavel a ctosinas liberadas por células auxiliares (linfécitos, macrfagos e cella ‘stromais) expostasainfeccio ou trauma. Reagio leucemoide mio €sinonimo de leucoeritrblastose, que indica a presenca de glob Jos bracos imarurose globulos vermelhos nucleados no sangue periferco,independente da contagem leucocitara total. A leucoe ‘iroblastese ¢ menos comum que as reaches leucemeidies mas, «especialmente em pacientes adultos, muita vezes relet sera i fancoes medulares (Tabela 163-3). Consequentemente,o achado Tabela 163-3 * CAUSAS DA LEUCOERITR( ‘Medula Osea Normal “Anemia hemoliticsaguda grave Tefeeeao agua em pacientes hipoespenicos Media Ossea Anon Tnflrago medular ‘Maligniades metastaticas (px, carcinoma do pulmo, ‘mama, prostata ou esting) alignsiades hematologic ‘Lewemiaagude Misloma po Doengasmicloprohferativas erica (pcx, metaplasi ‘micloide ow feeeria mieoide cronies) Lunfoma Doengss granulomatosis Tafseya0 micobacterana Doencas fingicas vtros Distarbiow Doengs de Gaucher ‘Amilidose Doenga osen de Paget Upon tec grave Frater maluplas 'STOSE sen eeoengos Herernias 1142 capitulo 163 Leccpeineeucocone de leucoertroblastose representa uma indicagao clara para reall- tar aspiragio e biopsia da medula Ossea, a menos que 0 quadro clipico seja especificamente de anemia hemolitica grave, sepse {em um paciente com hipoesplenismo ou trauma macigo agudo com fraturas multipls. mero de pester rte i ped es smells (Fig. 165-6) €amplamenteinfloncla pelos [ators A: eescineiue bernagpoctens dos qu otis pectin da linhagco de ncuoflos¢o for granslopoctico G-CSF. O GCS nao apenis fulona prs eaimularo crescimento © Giferencagio de cculs progenitors e grnullios tas tae hem funn para ava os neuttfi, melborando 8 capac dade dees cde tntar on ogasnesingeidon © mesma ver dd puso for eimuladr de colts de inacrlagn (o tora esc para fagcios monomiclare) 13 (of torde crescimento de eos). ‘© pl de sms enamento da med pode forecer&perfera neutrblio por cer de 3 das er exo de equiva, mesmo st uo huverenada do poo toto. Os neues beads dp pa de srmacenamento ps 0 pol ccuante em resp 3 diets extn picolinate cocoracides re fo ig 105-8) A newtroflia pe serestac Geum eso dene do pol mangnado par ciulant,conberido come demagina 163-40), Ts reps ripe pode a dhl por ines cde epee glccorcsterid Em pat ents co dress ag beret do pool de trracenarenioeademmpngionenmaient toner co fumto (Pie 10340). tewcoone neo € 0 po mas comm de Iescacose na pric cima Ela se desewole em reposts 8 eran de ftores qc wovernam a prod eo tego eae tipo decelu, incu ec SP eos rresuc amenama academics A. Normal B Liberagao de SP ©. Demarginagtio D. Resposta inflamatria aguda E. Resposta. inflamatria ‘ardia| do G-CSE como ILS e str! factor. Esses fatores st produzidos por ta rede de celulasausares na med ones, icind fa ‘g6citos mononucleare, celulas endoweiais microvascular, fibro- Biastos elinfoctos. Essas clulas produtorasde fator de crescimen- to respondem aos eventos lamaoriosagudos a aumentara pro ]_ifamtota ou ‘rvoiendo a naoplaice cca rad we Erckato de - — jotema vera Oates a) = roses etopentio [iy Newoae ‘rar Neutotia iol + BURA 163-7 + als de aces revtrficn bevsbl= Tatslocago do gene (abl do cromoesomo 9 Neuirotiainauz | ee 4] pata o gene der no ‘romossom 224, LMC = Tewcema micloide rnin; LAP = fesfauase Bins Leacesten, P= 5, proteina que tambem estimula o crescimento e a difeven- iacio de linfovites B, Os eosinafiles nto apenas funcionam como fagéciios, como também tem tim papel extraardinaria- mente importante na modulacdo dos potenciais efeitos tox «os a desgramulacao do mastocite em reagoes de hipersen- sibilidade UINFOCITOSE A linfocitose (Tabela 163-7) € definida como a contaget Uinfocitica alem de 5:0 x 10%. A Tinfocitase auipiea esta pre sent quando lnfcios apios s80 responstes por mals le 20% da populacao de linfoeitos do sangue perilérice to- tal, Diversos latores humoral induzem o creseimento de lin- focttos T (11-2, IL-3, 11-7, 1L-15), celulas natural killer (TL 2, 1L-12, IL-1) ¢ linfécitos B (IL-10, IL-6, IL-5, IL-4, IL-7, 11-13, 10-14, 115) framossom Fadel A linfocitose de suave a moderada (contagens de linféci- tos <12 x 10%/) ¢ mais comumente causeda por infecedes virais, Melwindo monontelease infecciosa e hepatite vital ‘Um exame cuidadoso ca morlologia do linfécito sangnineo periferico pode auxiliar a distinguir entre esses dois distur- bios. Em easos de mononucleose infecciess, multos dos lin fieitas sto grandes, com citoplasma abundante © uma “saia de bailarina’ ~ como 2 borda citoplistnica; esses 680 os lin: fcitos “atipicos" caraccerisileos, que excedem 20% da pe: pulacto linfocttica total durante o curso dessa docnea (Fig. 163-8). E interessante notar que, enquanto o linfocito B eo alvo de virus Epstein-Barr catsailvos, a maioria das celulas ddo sangue perilerica de pacientes com essa doenea € com posta por linfécites T. Essa proliferagto de liniocitos T em a a Sora = Sperm | oi ne = Sama Somes Since ey sae ‘Tabela 163- Virus (otreposts A infeceto pelo virus Epstein-Barr das clus term tia fungdona eradcacdo da popuacto de celulasB infec fads. Essa renpows cia af do peri oncopeniso dovirs As iniegdes bcterianas agudas rarament causam fox cite. Una excegto € a coqueluche (encontrada quate que fxclnsivarmente em eianeas),na qual ease seve uma n= focitoneprofnda (a 60 109) Sabeae ha 30 anos que o= fatores sbluves expecilicosderiados do organise cata soe out prucis indus nckon maia etna lnfoetica crnica prematia, amor parte dos pac fates com linfociuose e, epecialmente,lnfotvose subst Gt G12 4 15x 10%) postal sna claron de doenca sje: [fente envolvendo locals anatomices lhcos tatopoctco: A abordagem diagnontca dep te do eeabelecimento de um dlagnesicn eid pas exclr Sdoencs maligna em pacientes que no pose sna een tia completamente cara de um ou mais dsrtios benignos. ‘Nespiraeao ea bidpia da meduladsea sto necesita quan: dostliniockose coexist com eucoertrblastose. quando os infects pesto foem matures infobasos € gua Go slinfoctoeforperssiente em um paccste que nao tena tvidencn de mfecho agida ou subagua. Capitulo 163 LeuroomineLevoctase | 1145 ‘A imunofenotipagem (“marcadores de linfdcitos") deveser realizada com 0 uso de amticorpos monoclonais para prote! nas da membrana integral definitiva, Nao apenas os estuidos dardo evidéncia para ou contra a dominaneia de um tipo de Tinfocito e estago de diferenciacio, como também as analises dos tpos de cadeias leves de imunoglobulinas podem clever ‘minar se os linfgeitos B na circtlacta sto todas membros de tum tinico clone (e, portanto, provavelmente neoplasico) 1 e269 FGURA 163-8 + Monomucleose infeciosaO estegaco penferico rostra linfoits pleemarficas, upies (ou reso). “abela 163-5 + DISTINGOES ENTRE REAGDES LVGEMOIDES NEUTROFLICAS ELEUCEA MELOIDE CRONICA _ ACHADO/RESULTADO = peas ‘nflamagio aguda on suhag EMOIDE Comm? “Biplenomegiin ara — Crs mara da Resouces samen lento e 7 Sraducto ds propre com denen — Stace Getic acai Connal eric score LAP Ao Bats! (Gomemoro Pladelfa Assent Frequent 858) Assete freguene 6503) Translocacao ber/abl Deira exces eto pacientes com eae eis seein dtrinedn cece “Paes con LC er ode desea ialeeen © ore enna porta pan «pos nate | spines om aces lees ands 0: paceics om dotnet parsaras sin exces Ie 30s escores LAP podem ser norma ev alguns pies com cen "clade ermsa prticlurmentrpona opleneo {MC = ace lide crm LAP = fae nein aco ‘Tabola 163-7 * CAUSAS DA LINFOCITOSE Ala G15 « 1070 “Menonucleose infeccoes Coquehice infoctove infeccios agua ‘Ceucemis linfoeticaeronica variantes Leueemialnfotic gud Moderada (213 «10'0) "Varia infeecoes virls “Mononicleose infeccions Sempo Vari Hepatite Coseacie wis ‘Adenowins Cachmba ‘Gitomegalovius Virus da imunodeficiencia humana 1 (nfadenopaia agus) Outrasdoencas infections ‘Toxoplsmose Tuberculose Febre ufo Sis Gecundaria) Distarbios neoplasteos arena Doenca de ‘ence infoctcaaguda (prematura) ‘eucemia Knloctea erick, Timoma Slodrome de Sjogren Doensas de Graves Reagoes as drogas(p. ex. ttracelina) ‘Tabela 163-6 » CAUSAS DA MONOCITOSE Inlegies “ Doengas Negplisins | Disturbios Gastoinestinals “Tuberculose : Doenca de Hodghin ‘Colt ulceratsa ricelose (Carcinoma (diversas vanedades) (Coit grantlometosa Endocerdie at ‘Tevcemia melomonaciten agua ¢cronica Grose ‘Tifoide eparaufode Sis Fungicas Reuperaeao de nfeooes aguas Protozninias ‘Vira (ex varices) Miciodspast ‘escemia mielomanacticn cronies ven “escemia monoetcs agile ‘Milo emacroplobulinemia de Waldenstrom {scent isotonic Ga) Sareoidee, Reagoes a rer tue ‘Netopenia comgentaoaras Hemsaooeas 1146 Toho J. Brammell ¥.tgphenson Beta Us of arama @ “Whining Bove (G:C i pants recess mesures ‘iimarapy fore tae of cancer Caner Cae One Pr ce Cuicng lnllatve GP 12-2, 209 apr ceopecalgnde reves Eh as gon, Kat MDa Eatin ll CS nh po 154-86. Revd ds ponton decent para dria Beypusans T.Puesmans M, Lali et a Therapesic use of gral yarabeye nurwphageclonytiaiing ber i be settopee Ecce pe uaa’ o the Mcrae nasal Se care cance BS. Om devoean de G-CSF ccc CSE om teand =. cirque arta fe na € pai le Ward AC pat Sore Bobo AA a: Regulation of yanlapces by ans ‘pton tory ad eokine sip Lethe 20061975990. tae obese da cla, a otorepliccan€ deena scare on aha cypress pesca ee want rh tg herp aman it An IM ds fatr dt ners tumor pode tr ence a regen ar, sinc pene aed ea eesenreed pede (L)) ABORDAGEM AO PACIENTE COM LINFADENOPATIA E ESPLENOMEGALIA James 0. Armitage 0 inonids so encontados por todo o corpo 30 long do curso los llc, satgcamentelclzads de mod 8 pet ta fliagem do Tide Heo ex mesial de micron msm ¢protenssanormais. © fade nations no no son ys inncos aferenes que trina no sei ses ‘nd ena azavess o nado pa str por nico vaso Tlic cern, Aoiaze-loalinkae ose conte sn expostos Els mungeametahaoango don Osa. noe sao forme predominastement por macrofgos, cell dendrites Be bcos Os bacon Beso locale Sadospincpaimente os fliclose nas ares plc, juan os infos io encontradosem especal na aes nr IBiculares ou persconiesisd infonodo Ess cls funciona Jus pars proporionatoprocesamento do agen, a preseh- tocando antgeroo econlacemento do antgeno © prelleraio Ah clr Ic dos lnfoitos T como pre despot tala miungisncs pris heels Com. epost mane norma leva & proifraco e expan de unto componestes ees dos inonados els umbern sla vss lev im aumento significa no Tn. Esa Canc eqns, queso continuament expen novos an fers nllcnopata papel €a ogra. Na verdad,» usta EPinienopaa papel sea conser anormal: Eaton, ts linfonaos mors que a2 em de ddmetro gevlmente sto nie fonds ene 1 ecm de Alintwo eas suentement egoemes paaserem con \ prolfcicto fide 6 uma resposta normal exposicho a anges heteilog © local dos ifonados aetadon is ‘eo reli o eal de mas, Por exempl, a lnadenopaa evel sca pia em am patente com ange A infkeopa ts ea prolfrnco imune generac podem ocorer com tm dlr sienico do sistema mune, com una infeecko disse nada ou com una neoplasia daseminada As malgnidades do sis teat inne pe scr manta como Unadenopati Toa Capital 166 Aordagen ao Pact oar Lnadonopaa«Esneroepala Diagnostico Diterencial © diagnéstico diferencia da linfadenopatia (Tabela 164-1) € vasto, sendo as causis subjacentes responsivels tanto pela proliferacao de células tmunologicamente ativas quanto pela Inltragio de celulas ou substincias heterélogas no linfonodo. Na pratica, a causa de linfonodos aumentados muitas vezes nao fe ceria mesmo em rettospecto: nesses casos, culpam-se geral- ‘mente os processos infecciosos nao-reconlhecios As infeegies por bacteria, micobactérias, fungos, clamidie as, parasias e virus sao as principals eausts de aumento de lin- fonodo. Os linfonodos na arca de drenagem de essencialmente todas as infecedes piogenicas podem aumentar. Em certa it fecgdes, como a peste bubonica, causada pela Yersinia pests, lum aumento drdstico regional do linfonodo com linfonodos fe "antes (ou Soja, bubdes) pode ser uma earacterstica da daenca (Cap. 331). Outras infeccoes hacterianas tém o aumento dos Iinfomodos como uma caracteristica proeminente (p.ex., doer ‘ga da arranhadura do gato) e podem mimetizar diswurbios lin- foproliferativos (Cap. 357). A lifadenopatia mediastinal € vis: ‘who antrazinalatorio (Cap. 333), Em algumas partes do mus do, a infadenopatia cervical ¢ unia manilestagao da tuberculo- Se com frequenela suleiente para levar a instiuicio da trap Antituberculose em vez da biopsia. A linfadenopatia dissemina~ dda pode ser vista em cisos de infecedo por uma variedade de lginismas, como Toxoplasma, virus Epstein-Barr ((e, 3020 nucleose infecciosa), ctomegalovirus e virus da imunodefic @ncia humana Diversos disturbios ndo-malignos do sistema imune podem levara uma lnfadenopata localizada ou disseminada (Cap. 273) As doencas auto-imunes, como a artite reumatoide ¢ 0 lupns eritematoso sistémico, que muiras vezes acompanham a Hinla- denopatia, podem causat um desafio diagnéstico em Fungo do ‘aumento da incidencia de linfoma em pacientes com esses dis- thtbios. Na linadenopatia que ocorte como ums reacto a dr ‘gis como a fenitoina, os achados na biapsia do linfonodo as ezes podem ser confundidos com os do hinfoma, Dentre 3s,

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