Está en la página 1de 23
Capítulo 9. Semiología del Abdomen. Anatomía quirúrgica básica. Dr. Leandro Montiel. CONSIDERACIONES GENERALES El
Capítulo 9. Semiología del Abdomen. Anatomía quirúrgica básica. Dr. Leandro Montiel. CONSIDERACIONES GENERALES El

Capítulo 9.

Semiología del Abdomen. Anatomía quirúrgica básica.

Dr. Leandro Montiel.

CONSIDERACIONES GENERALES

El examen del abdomen comprende como el de cualquier otro sector topográfico del organismo, la anamnesis, la exploración física clásica (inspección, auscultación, percusión y palpación) y exámenes especiales (laboratorio, radiología, endoscopia, tomografía, ultrasonido, laparoscopia, biopsia y laparotomía.)

En este capítulo haremos una revisión general de los síntomas asociados a la patología abdominal; dolor, alteraciones del transito digestivo, anorexia, náuseas, vómitos, constipación, meteorismo, dispepsias, trastornos en la micción, anomalías funcionales del aparato genital femenino, así mismo, de los síntomas generales que pueden presentarse: fiebre, pérdida de peso, anemia, shock, entre otros.

En el examen físico primero, se considera la inspección luego la auscultación de ruidos fisiológicos como los ruidos hidroaéreos producto de las peristatsis y

106

de ruidos patológicos como soplos, "Signos de lucha intestinal", seguido de la percusión y finalmente la palpación superficial (para evaluar el tono y las alteraciones de la pared abdominal.) Bajo ningún concepto debe obviarse en el examen físico del abdomen, la realización del examen ginecológico y de la exploración rectal; como recordatorio de estas dos premisas, el viejo axioma de los cirujanos: "Cirujano que no mete el dedo, mete la pata", algo prosaico pero presente en la mente de todo examinador.

Tanto la técnica exploratoria como la justipreciación de las condiciones anormales de lo que se examina, exigen el recuerdo de las particularidades anatómicas y fisiológicas; y luego de cada uno de los órganos en él contenidos.

Por consiguiente, precede al estudio semiológico una somera exposición anatómica y fisiológica, limitada a lo que tiene relación y aplicación inmediata a la semiología y a la clínica. Los hallazgos anormales, partiendo del conocimiento de

los caracteres del abdomen normal, se interpretan a continuación, para establecer su significado o valor semiológico, base fundamental de diagnóstico.

la

concomitancia de ciertos síntomas, dependientes desde el punto de vista etiológico de enfermedades distintas, permite establecer algunos cuados morbosos característicos, los denominados síndromes abdominales.

En semiología

abdominal,

ANATOMÍA

El abdomen es una cavidad extendida desde el diafragma por arriba, que o separa del tórax hasta la línea innominada por abajo, a cuyo nivel se continuo sin interrupción con la pelvis, constituyendo en realidad una sola cavidad, que se denomina abdominopelviana o abdominopélvica y en la cual están contenidos la mayor parte de los órganos del aparato digestivo, el hígado, el páncreas, el bazo, los del aparato urinario, los grandes troncos vasculares, aorta y una cava inferior con sus ramas y en la mujer los órganos del aparato genital.

La cavidad abdominal tiene forma de óvalo, con un polo mayor superior y otro meno inferior. Esta limitada por atrás por el raquis y hacia adelante y a los lados por formaciones blandas (peritoneo parietal, músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel), a expensas de las cuales esencialmente se constituyen las anomalías abdominales más importantes, que el semiólogo recoge en el examen y aprovecha para formular el diagnóstico. Por eso interesa, en especial, el estudio de esta pared anterolateral del abdomen, desde el punto de vista semiológico. Ahora bien, como los diferentes síntomas y en particular el dolor, tienen significado

distinto, según sea el lugar del abdomen donde ellos radican, en relación con los órganos que los generan, es menester, a los fines de su localización, dividir la superficie de la pared abdominal en zonas circunscritas de conocimiento

convencional, lo cual constituye el objeto

de la topografía abdominal.

Exteriormente, los límites del abdomen no corresponden a los interiores de la cavidad abdominal; estos últimos son más

amplios. En efecto, por su exterior, el abdomen se extiende, hacia arriba, desde

la base del apéndice xifoides hasta la 12

vértebra dorsal, siguiendo los rebordes

costales, mientras que la cavidad

abdominal propiamente dicha llega hasta

el diafragma, que alcanza la altura de la 5

a 6 costilla y hacia abajo, su límite

externo va desde el pubis, las arcadas inguinales y las crestas ilíacas hasta la quinta vértebra lumbar y en cambio por dentro, se extiende más abajo, hasta la línea innominada, según se mencionó con anterioridad. Además, la extensión de la pared del abdomen es menor por detrás y por los lados que por delante.

Para la topografía abdominal, se utilizan dos líneas horizontales cruzadas por otras verticales, entre las cuales quedan limitadas las distintas regiones del abdomen. No todos los autores están acordes en la forma de determinarlas. Nosotros preferimos la adoptada por Cunningham y por Gray.

La línea superior o subcostal, une la parte más baja de la décima costilla; proyectada en la parte posterior, esta a la altura del disco que separa la segunda de

la tercera vértebra lumbar; la inferior o

transtubercular, pasa por los tubérculos de las crestas iliacas (a 5 cm por detrás de la espina iliaca anterosuperior) y corresponde por detrás a la quinta lumbar.

107

Las verticales se trazan por la mitad de la distancia que hay entre la línea media y la espina iliaca anterosuperior, o la prolongación de las líneas medio claviculares que pasando, por la areola mamaria y el borde externo de loa músculos rectos anteriores del abdomen a nivel del reborde costal, finalizan en el punto medio del arco costal.

costal, finalizan en el punto medio del arco costal. ZONAS ABDOMINALES. E. Epigastrio. U. Mesogastrio. H.

ZONAS ABDOMINALES. E. Epigastrio. U. Mesogastrio. H. Hipogastrio. H.d. Hipocondrio derecho. H.i. Hipocondrio izquierdo. V.d. Flanco derecho. V.i. Flanco izquierdo. F.d. Fosa iliaca derecha. F.i. Fosa iliaca izquierda.

F.d. Fosa iliaca derecha. F.i. Fosa iliaca izquierda. LÍNEAS Y PUNTOS DEL PLANO ANTERIOR DEL CUERPO.

LÍNEAS Y PUNTOS DEL PLANO ANTERIOR DEL CUERPO. 1. Punto epigástrico: unión del tercio superior

108

con el tercio medio de la línea xifoumbilical. 2. Punto cístico (fondo de la vesícula biliar):

corresponde a la extremidad anterior de la 10° costilla derecha, a 10 – 12 cms de la línea media, 1 – 2 cms por dentro de la línea mamilar. 3. Punto gástrico: sobre la línea de los ángulos de

las costillas falsas por dentro del punto cístico. 4. Punto solar: en la unión del tercio medio con el tercio inferior de la línea xifoumbilical. 5. Punto umbilical. 6. Punto paraumbilical: en la intersección de una horizontal que pase por el ombligo, y de una vertical que una el punto cístico

y el punto de Mc Burney. 7. Punto de Monro

(apendicitis): sobre la línea que une el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior derecha en la unión del tercio interno con los dos tercios externos. 8. Punto de Mc Burney: en el punto medio de la línea anteriormente dicha. 9. Punto de Lanz (apendicitis): situado en la intersección de la línea biisquiática con el borde derecho del recto anterior. 10 – 11: Puntos ováricos: centro de la parte media de la línea que va de la arcada crural al ombligo. 12: Punto uterino: encima de

la sínfisis pubiana. 13: Puntos ureterales.

Se establecen así nueve regiones abdominales: tres centrales y seis laterales. Las tres centrales se denominan de arriba abajo: epigastrio, mesogastrio o umbilical e hipogastrio.

Las laterales, en el mismo orden son: los hipocondrios, los flancos y las regiones o fosas iliacas. Por detrás, los espacios que existen entre la columna vertebral, las costillas y las crestas iliacas constituyen las regiones lumbares que se confunden, a nivel de la pared lateral, con los flancos.

La proyección visceral en las diferentes zonas topográficas del abdomen aproximadamente, es la que sigue (sujeto en decúbito dorsal):

EPIGASTRIO: estomago (curvatura menor, parte del cuerpo, antro y canal pilórico), duodeno (bulbo y parte de la segunda y cuarta porción), hígado (lóbulo izquierdo y parte del derecho), páncreas (cabeza y parte del cuerpo), plexo solar, aorta, vena cava inferior, canal torácico,

columna vertebral. Entre la cara inferior del hígado y el estomago existe un epiplón menor o epiplón gastrohepático, que contiene el conducto cístico, colédoco, arteria hepática y vena porta (estas tres ultimas forman lo que se denomina la tríada portal.)

HIPOCONDRIO DERECHO: Hígado (lóbulo derecho en su mayor parte), colon (ángulo derecho o ángulo hepático), riñón derecho (menos el polo inferior), pelvis renal y uréter inicial, glándula suprarrenal, vesícula biliar.

HIPOCONDRIO IZQUIERDO:

Estómago (fondo y parte del cuerpo), bazo, colon (Angulo izquierdo o ángulo esplénico), páncreas (cola), riñón izquierdo, pelvis renal y uréter inicial, glándula suprarrenal izquierda.

MESOGASTRIO O REGIÓN UMBILICAL: Estomago (parte inferior del cuerpo), duodeno (parte de la segunda y tercera y parte de la cuarta porción), yeyuno, colon transversal (menos los extremos), páncreas (parte de la cabeza y parte del cuerpo), uréteres (parte superior), mesenterio, aorta y vena cava inferior.

FLANCO DERECHO: Colon ascendente, polo inferior del riñón derecho, uréter.

FLANCO

descendente, uréter.

IZQUIERDO:

Colon

HIPOGASTRIO: Intestino delgado (parte inferior), colon sigmoides, vejiga, parte inferior de los uréteres.

FOSA ILIACA DERECHA: Ciego, apéndice cecal, íleo terminal.

FOSA

ILIACA

IZQUIERDA:

Colon

sigmoides.

FOSA ILIACA IZQUIERDA: Colon sigmoides. TOPOGRAFÍA ABDOMINAL. H: Hígado, levantado dejar ver los

TOPOGRAFÍA ABDOMINAL. H: Hígado, levantado dejar ver los órganos subyacentes. E: estomago (cortado por sus extremos esofágico y pilórico.) G: Epiplón gastrohepático (con canal hepato-cístico, colédoco, arteria hepática y vena porta.) P: páncreas. D: duodeno. M: mesenterio, intestino delgado. Fv: Vesícula Biliar. B: bazo. CH: Colon ascendente. CD: colon descendente. C: ciego y apéndice.

Es necesario el conocimiento de la proyección normal de los órganos a la superficie externa del cuerpo, que es donde recogemos los signos físicos mediante la exploración para poder comprender sus variaciones patológicas.

ESTOMAGO: Se halla situado debajo del diafragma, con sus 5/6 partes en el lado izquierdo y 1/6 en el derecho (porción pilórica.) Estudiaremos el cardias, píloro, curvatura menor y curvatura mayor. La situación es vertical. El cardias corresponde a la línea esternal izquierda a la altura de la base del apéndice xifoides, donde termina el esófago. Por detrás corresponde al cuerpo de la décima vértebra dorsal. El píloro corresponde por delante, a la intersección de la línea esternal derecha con una línea horizontal que pasa por los puntos de unión de la extremidad interna del cartílago de la 7ma y 8va costilla; por detrás corresponde al borde inferior del cuerpo de la primera lumbar. La curvatura mayor parte del cardias, describe un arco,

109

baja por el hipocondrio, atraviesa el epigastrio (a unos 3 o 4 cm por encima del ombligo) y va a formar el antro pilórico. Esta a nivel de la tercera o cuarta vértebra lumbar. La curvatura menor se dirige por la parte alta, describiendo un arco menos, en su mayor parte esta al lado derecho de la línea media. Hay una porción del estomago que esta en contacto con el plano costal que corresponde a la cara anterior del estomago y curvatura mayor y es el llamado espacio o zona semilunar de Traube, que está limitado por los bordes inferiores del hígado, corazón y pulmón izquierdo, el borde anterior del bazo y el reborde costal.

COLON: Limita al abdomen por el plano anterior, asemeja de marco de cuadro. El colon ascendente se extiende desde la fosa iliaca al flanco derecho; el transverso atraviesa horizontalmente el mesogastrio y el flanco izquierdo y descendente es casi simétrico al ascendente.

HÍGADO: El hígado se halla situado en la cavidad abdominal, debajo del diafragma, al cual se adosa, y separados solamente por el peritoneo. Solo hemos de ocuparnos de su cara anterior y su borde inferior, ya que el resto del órgano se encuentra profundamente situado. El borde inferior, comienza aproximadamente en el punto del latido

cardiaco, desciende oblicuamente hacia la derecha y abajo, atravesando la línea

distancia

media

aproximadamente del apéndice xifoides y del ombligo, sigue descendiendo oblicuamente y en la línea mamaria se encuentra a nivel del borde costal (este punto corresponde a la vesícula biliar): en la línea axilar corresponde a la Uva costilla y la en línea escapular al borde inferior de la 12 va. Costilla.

a

igual

110

BAZO: Se encuentra circunscrito por el diafragma hacia arriba, por el estomago hacia delante, por el riñón hacia atrás y el colon hacia abajo; Corresponde su proyección a las costillas 9,10 y 11 izquierdas y en la línea media axilar media; su diámetro oval sigue la dirección de las costillas.

RIÑONES: Los riñones se hallan situados en el abdomen a los lados el raquis, a la altura de la última dorsal y dos primeras lumbares y cerca del diafragma (12 cm de longitud.) Los uréteres de 26 a 30 cm de longitud y de un grosor de 5 mm, descienden verticalmente y desembocan en la cara posterior y porción inferior de la vejiga.

VEJIGA: En estado de vacuidad esta alojada en la pequeña pelvis, detrás de la sínfisis del pubis. Repleta de orina, asciende mas o menos hacia el abdomen entre los músculos rectos y la masa de los intestinos.

ÚTERO: Esta situado en la pequeña pelvis, entre la vejiga y el recto, por debajo de la masa intestinal.

OVARIOS:

simétricamente

situado

ligamento ancho.

en

el

a

Están

los

colocados

útero,

del

lados

del

alerón

posterior

La proyección descrita de los órganos abdominales, no es siempre la misma para todos los individuos, aun siendo perfectamente normales; depende mucho del habito constitucional y así mismo, en el sujeto de medidas normales, el colon transversal por ejemplo, puede descender hasta el hipogastrio, sin que tales variantes posicionales por si solas, tengan ningún significado patológico.

Al hablar de anatomía quirúrgica, debemos hacer una consideración especial acerca del peritoneo. El peritoneo es una membrana serosa que recubre todas las paredes y vísceras intraabdominales; de allí su división en peritoneo parietal y visceral; la transición de uno a otro se hace de manera directa por reflexión del mismo, o a través de estructuras denominadas mesos (cuando en su interior viajan estructuras vasculares) y ligamentos (sin elementos vasculares.) Existen también estructuras formadas por peritoneo visceral que unen entre si las diferentes vísceras y que se denominan epiplones (con estructuras vasculares en su mayoría.) Entre sus funciones se mencionan:

1. Absorción y excreción de líquidos

con elementos (solutos) para la

homeostasis intraabdominal.

2. Lubricación, permitiendo el desplazamiento intervisceral con los movimientos corporales

(básicamente movimientos respiratorios) y peristálticos.

3. Defensa, permite la diapédesis

el

desplazamiento de sustancias mediadoras de los mecanismos de defensa y delimita físicamente los

fenómenos morbosos que ocurren (plastrones.)

4. Soporte, forma gran parte de los medios de fijación de los órganos

a través de las estructuras que mencionamos anteriormente:

y

ligamentos; sensitivas, por poseer

terminaciones nerviosas sensitivas somáticas (parietal)

y esplácnicas (viscerales), los procesos patológicos producen

estímulos sensitivos que alertan

leucocitaria y

mesos, epiplones

al individuo sobre los mismos.

La disposición del peritoneo parietal y visceral y sus diferentes estructuras forman cavidades virtuales que se transforman en reales durante diferentes procesos patológicos (ascitis, abscesos intraabdominales, etc.) y que tienen importancia en la semiología abdominal. A continuación, una breve descripción de los mismos.

Espacio subfrénico derecho, localizado entre la cara inferior del hemidiafragma derecho y la cara superior del lóbulo superior del lóbulo derecho y parte del lóbulo izquierdo del hígado.

Espacio subfrénico izquierdo, de menor importancia, lo delimitan la cara inferior del hemidiafragma izquierdo y la cara superior de parte del lóbulo izquierdo del hígado, fundus gástrico, polo superior del bazo y ángulo esplénico del colon. Lo antes mencionado son asientos frecuentes de abscesos, sobre todo el derecho.

Transcavidad de los epiplones, cavidad que esta totalmente aislada del resto del abdomen excepto por una comunicación pequeña conocida como el hiato de Winslow; esta conformada por arrima por el diafragma y parte de la cara posterior del cuerpo y fundus gástrico; debajo la cara posterior del cuerpo y antro (estómago), epiplón gastrocólico (epiplón mayor), epiplón gastrohepático (epiplón menor) y pared posterior superior del colon transverso; por detrás, por el peritoneo parietal que recubre la pared posterior del abdomen a ese nivel, detrás del cual conseguimos aorta, cava, parte de la cabeza, cuerpo y cola del páncreas y vasos esplénicos a la izquierda, la cara interna del bazo y el epiplón gastroesplénico; a la derecha por el ligamento hepaticoduodenal, parte de la primera y segunda porción del duodeno, cara inferior del hígado,

111

estructuras estas que delimitan el hiato de Winslow. El acceso semiológico de esta cavidad es muy limitado, de allí que los procesos patológicos asentados a ese nivel, sean de difícil diagnostico con la exploración clínica.

Celdilla esplénica: Formada por la pared izquierda de la transcavidad de los epiplones y la pared costal izquierda, es el sitio de la localización del bazo; por arriba la delimita parte del hemidiafragma izquierdo y por debajo, el ángulo esplénico del colon con su meso; sus modificaciones se interpretan como ocasionadas por patología esplénica (esplenomegalia, hiperesplenismo, trauma, etc.)

Región subhepática: Como su nombre lo indica se localiza debajo de la cara inferior del hígado.

Espacio de Morrison: Con una constitución anatómica compleja, tiene importancia clínica desde el punto de vista radiológico. Conformada por la confluencia de los espacios subfrénico derecho, subhepático y parietocólico derecho, se modifica precozmente ante la presencia de liquido anormal libre intraabdominal (ascitis, sangre, etc.)

Correderas o espacios parietocólicos:

comprende los espacios que se encuentran entre la pared abdominal y el colon ascendente (derecha) y el colon descendente (izquierda) Llevan el nombre de corredera, ya que por ellas se desplazan de manera ascendente o descendente, los líquidos (sangre, pus, liquido peritoneal, bilis, etc.), desde el compartimiento supramesocólico (comprendiendo todos los órganos y espacios que se encuentran por encima del mesocolon transverso) y la cavidad pélvica y viceversa.

112

Espacios ínter-mesentérico-cólicos (derecho e izquierdo): De forma

triangular, localizados entre el mesenterio (disposición oblicua de arriba hacia abajo

y de izquierda a derecha) y el marco

colónico, sitio de los llamados abscesos interasas.

Cavidad pélvica: abarca el espacio

comprendido entre la línea innominada y

el piso pélvico, contiene el recto, vejiga,

genitales femeninos y en el hombre la cara posterosuperior de la próstata. Esta ocupa el segundo lugar de frecuencia para

la localización de los abscesos intra-

abdominales, y es donde se depositan (por gravedad) todos los líquidos anormales que puedan existir dentro de la cavidad abdominal. Tiene la particularidad de ser la única región a la que el examinador tiene acceso sin la interposición de la pared abdominal, a

través del examen genital y rectal, de allí

la importancia de los mismos.

Espacio retroperitoneal: Aunque no es precisamente un espacio intraperitoneal,

se mencionan por la importancia de los órganos que en el se ubican y la significancia clínica que representa. Comprendido entre el peritoneo parietal y

la pared posterior del abdomen, en el se

encuentran los riñones, el páncreas, cara posterior del duodeno, cara posterior del colon ascendente y descendente, las glándulas suprarrenales y aorta y cava con sus ramas y afluentes y sus linfáticos.

SEMIOLOGÍA

Para

Medicina, es fundamental la adquisición de un complejo conjunto de

poder realizar un diagnostico en

conocimientos entre los que se cuentan, por supuesto, la patología y la

esta

semiología; pero,

mas

allá

de

premisa, es fundamental la destreza o el "arte" que debe tener el clínico, para conjugar estos elementos. Esto se adquiere con el ejercicio clínico diario, por eso, mas que un proceso informativo, el aprendizaje de la semiología es un proceso formativo.

El objetivo de este capítulo es brindar al estudiante de medicina, las herramientas necesarias para comprender e interpretar los síntomas y signos más frecuentes asociados a la patología abdominal y poder así, llegar a un diagnostico preciso, fundamental para la practica clínica general, y por ende, en la practica clínica quirúrgica.

Dolor: Es de excepción la patología abdominal que mantenga el dolor como síntoma principal o entre los primeros concomitantes. Clásicamente podemos clasificarlo desde el punto de vista de su origen y localización en:

1. Dolor somático: Se origina a nivel del músculo esquelético y cutáneo, bien localizado y proporcional en intensidad al estímulo que lo desencadena. En abdomen, aparece por estímulos localizados desde el peritoneo parietal hasta la piel.

2. Dolor visceral: Se origina a nivel esplácnico, mal localizado; su intensidad siempre es menor con relación a la intensidad del estimulo que lo ocasiona (con excepción de los procesos vasculares oclusivos.) Tiene su origen a nivel visceral como su nombre lo indica.

3. Dolor referido: Referido a un sitio diferente o distante al del origen de estimulo doloroso. Esto

ocurre por la confluencia de nervios sensitivos de diferentes regiones corporales es una metámera común. El ejemplo clásico es el dolor referido ala región infraescapular derecha y hombro derecho en el cólico biliar.

En la patología abdominal, pueden presentarse los tres tipos de dolor; siendo signo de gravedad, la presencia del dolor somático: traduce en la mayoría de los casos, procesos infecciosos peritoneos complicados, de pronóstico reservado.

¿Que características debemos evaluar del síntoma dolor y como interpretarlas?

TOPOGRAFÍA O LOCALIZACIÓN DEL DOLOR:

Para esto, nos ayuda de manera contundente, la división topografía de Cunningham y Gray, descrita anteriormente. Sea el dolor somático profundo o visceral, la localización del dolor permite una primera sospecha sobre la topografía de proceso causal y las estructuras afectas; pro salta a la vista inmediatamente que esta nota no basta para localizar el punto de origen de dolor, con solo considerar la frecuentísima frecuencia topográfica de proyecciones viscerales muy distintas La extensión del ares dolorosa añade nueva información de posible valor diagnóstico: Así el carácter netamente circunscrito, señalado a punta de dedo de la hernia umbilical encarcelada y la localización difusa de dolor tipo cólico, frente a la precisa demarcación del originado por irritación peritoneal.

En caso de dolor referido, existe en la configuración espacial una serie de patrones típicos de dolor, que por si solos son muy sugerentes: Dolor en

113

hipocondrio y hombro derecho en el cólico biliar, dolor unilateral irradiado a región genital y cara interna de músculo ipsolateral en el cólico nefrítico, dolor en la parte baja del epigastrio irradiado en barra a región lumbar en las pancreatitis agudas, etc.

CRONOLOGÍA DEL DOLOR:

Encierra dos aspectos: Aparición y duración del mismo. El dolor de aparición insidiosa está asociado a procesos inflamatorios y/o tumorales: En los primeros, la duración a tiempo de evolución es corta, Aquí podemos agregar también los procesos degenerativos e inflamatorios crónicos o con la tuberculosis, que aunque de evolución corta, no traducen el tiempo de duración de la enfermedad, Sino agudización de la misma o la presencia de complicaciones, en los tumores la duración del dolor es mayor o de más "antigüedad"

El dolor de aparición súbita guarda intima relación con procesos vasculares oclusivos y perforativos diferenciándose por otras características del dolor que mencionaremos después, Este tipo de dolor augura una catástrofe abdominal y son de corta duración, ya que en la evolución natural de la patología que los origina, la muerte aparece en muy poco tiempo.

Existe un tipo de dolor que por sus características cronológicas debe ser considerado en este aparte y es el dolor ocasionado por el aumento de la actividad de la musculatura lisa, o "cólico" que aunque es un dolor de aparición súbita y generalmente intenso, rara vez se corresponde con un proceso que ponga al paciente en peligro inminente de muerte:

Ejemplo, cólico biliar, cólico nefrítico, cólico gastrointestinal.

114

CARÁCTER:

El carácter o matriz subjetiva con que el enfermo describe su dolor, confiere tipismo a ciertos procesos, pero su manifestación depende de la personalidad y el grado de cultura del paciente, por lo que no siempre son aprovechables estas referencias. Hay dolores de tipo opresivo como en la insuficiencia vascular mesentérica, otras veces, el dolor es pungitivo o punzante como en la perforación gástrica-duodenal. Transfixiante es muchas veces el dolor del ulcus penetrante o páncreas (Dolor en puñalada.) Urente en las "pirosis", en la uretritis y la cistitis. Sordos con sensación de plenitud o peso se siente en muchas epigastralgias, ya por real distensión de gases o por simple dispepsia refleja. El dolor cólico se expresa como "retortijones" con sensación de torsión, "calambre" o "apretón".

INTENSIDAD:

Aunque en la mayoría de los casos es directamente proporcional al estimulo que lo provoca, como en el carácter, depende de la personalidad ligada de cultura del paciente. Los dolores leves los observamos con frecuencia al inicio de los procesos inflamatorios, durante la evolución de los procesos crónicos inflamatorios o degenerativos y en patologías de evolución benigna y de corta duración. El dolor de intensidad moderada puede presentarse como parte de la evolución natural de los descritos en el caso del dolor leve, generalmente denotando la presencia de alguna complicación; también se observa al comienzo de la patología tumoral y durante su evolución, y en las patologías hemorrágicas (Ruptura de aneurisma de aorta abdominal, Embarazo ectópico roto, Ruptura de hematoma subescapular esplénico), Donde el dolor lo

desencadena la irritación de la sangre sobre el peritoneo parietal y no la patología en sí.

Por

generalmente denota uno de los denominados "dramas" abdominales:

Ulcera péptica perforada, Infarto mesentérico, Aneurisma disecante de aorta abdominal, cólico nefrítico y el trabajo de parto.

intenso,

ultimo,

el

dolor

CIRCUNSTANCIAS DEL DOLOR Interesa mucho precisar las circunstancias que rodean el dolor, las condiciones o factores que lo modifican, ya sean agravándolo o aliviándolo. En segundo lugar, debemos investigar la serie de manifestaciones que subsiguen el absceso doloroso.

la

anamnesis, de las observaciones que el enfermo tenga hechas sobre los agentes o maniobras que provocan o alivian su dolor.

Conviene

darse

cuenta,

en

El médico a veces, encuentra al paciente en una determinada posición, que resulta antálgica: El decúbito lateral sobre el lado afectado en la hidronefrosis aguda encogido, inquieto y apretándose el abdomen, en los cólicos mientras que el dolor de irritación peritoneal inmoviliza al enfermo generalmente en decúbito supino, otras veces lateral con las piernas flexionadas. El clistatismo nocturno desencadena típicamente la epigastralgia por hernia de hiato o por cáncer del cuerpo o de la cola del páncreas, que atenúa al dar el enfermo unos pasos por la habitación.

El paciente informa sobre el efecto que la presión o compresión o aun el simple contacto, ejercen sobre el dolor: No se tolera o acentúa el dolor inflamatorio, por

ejemplo el de irritación peritoneal, mientras que el cólico no se modifica o mejora.

Dolores que aparecen o empeoran con el esfuerzo y que calman con el reposo, o con los movimientos pasivos (Vehículo en marcha, elevadores): Litiasis vesical, hernias de la pared abdominal.

La aplicación de calor proporciona alivio en el dolor cólico y es mal soportado en el dolor peritoneal que se beneficia en cambio, con el frío local.

La ingestión de alimentos calma, típicamente los dolores del ulcus, mientras que empeoran o no se modifican los de la gastritis o del cáncer gástrico. Los pacientes con litiasis biliar pueden presentar epigastralgias pseudoulcerosas de dispepsia tardía, que calman con la ingesta o bien molestias continuas que empeoran con ella. Sobre todo con alto contenido graso. La crisis pancreática sigue a menudo, a una comida copiosa rica en grasas o a una ingesta alcohólica.

El vómito alivia las molestias del ulcus y las estenosis pilóricas. El lavado gástrico mejora estas y las de las gastritis o el cáncer.

Un dolor que aparece o se acentúa con la menstruación tiene, probablemente, un origen genital, o se relacionan endocrinológicamente con el ciclo gonadal como en las endometriosis y en el síndrome de tensión premenstrual.

La micción provoca dolor local en las uretritis y en las cistitis.

La defecación es dolorosa en

hemorroides y en las fisuras anales pero

las

115

también provoca dolor a distancia en los síndromes radiculares posteriores.

La repercusión y los fenómenos asociados dependientes o no del dolor, constituyen el síndrome para y meta doloroso, síntomas cuyo conocimiento puede ayudar eficazmente en la edificación del diagnóstico.

1. Efectos circulatorios: Algunas crisis dolorosas muy intensas suelen acompañarse de hipotensión y shock, como en la úlcera péptica perforada, la pancreatitis aguda, en el

aneurisma disecante de aorta, en el infarto mesentérico. En el caso

de la ruptura de un embarazo

ectópico, la hipotensión es

provocada más por la hipovolemia

que por el dolor.

2. Respiratorios: Los dolores abdominales provocan cambios en el patrón respiratorio. El ejemplo clásico es la respiración superficial, rápida y de tipo torácico o costal en las peritonitis generalizadas severas del ulcus perforado.

3. Manifestaciones digestivas: El vómito acompaña a dolores muy variados, cólicos intestinales, biliares o renales; dilatación aguda del estómago, colecistitis, éste punto se ampliará más adelante.

4. Síntomas urinarios: Disuria y

polaquiuria acompañan al cólico renal y alas cistitis y uretritis. Dolor que cursa con anuria puede indicar litiasis renal o de una torsión uretral con un riñón flotante. Cualquier dolor violento

y prolongado, provoca una

116

oliguria más o menos prolongada.

5. Excepcionalmente una crisis una crisis dolorosa puede provocar fiebre aséptica, pero por lo general, todo dolor acompañado de fiebre será de naturaleza inflamatoria, reactiva a un proceso séptico o histolítico.

SÍNTOMAS ABDOMINALES.

Son aquellos síntomas asociados a patología de origen abdominal. Los más frecuentes son los asociados a transito digestivo: anorexia, nauseas, vómito, dispepsia, distensión abdominal, constipación, etc.; también los extradigestivos: urinarios, genitales, etc. Pueden presentarse asociados a patología extraabdominal, pero no será materia de estudio de éste capítulo.

ANOREXIA. Puede dividirse en dos tipos de acuerdo a su origen:

Central: Se presenta en los cuadros de neurosis, con impulsos posesivo-agresivos, en el momento culminante de las emociones, durante los meses calurosos y en la enfermedad de Gull o anorexia nerviosa.

Refleja: Obedece a múltiples causas, pudiendo estar separadas en gastrointestinales y generales. La anorexia gastrointestinal, la de mayor importancia para el diagnóstico en cirugía, se presenta en la indigestión aguda, gastritis en general, particularmente alcohólica, cáncer gástrico, cáncer intestinal, en el abdomen agudo, particularmente en el inflamatorio. La anorexia de causa general se

observa en los procesos febriles agudos, infecciones crónicas, avitaminosis graves, disfunciones endocrinas, uremia, cetoacidosis diabética, tabaquismo, intoxicación digitálica o por teofilina, etc. Cabe destacar que en ocasiones la anorexia no es tal, sino una condición de pseudoanorexia, donde el paciente no ingiere alimentos para evitar la exacerbación de otro síntoma (dolor, vómito, dispepsia), aunque normalmente tiene apetito. En la practica clínica es importante diferenciar estas dos condiciones.

NAUSEAS Y VÓMITOS La nausea es la sensación del vomito inminentemente, con repulsión a toda idea de ingerir alimentos, referida a la garganta o al epigastrio, a menudo acompañada de salivación, transpiración fría, palidez, bradicardia y hasta fallecimiento. El vómito es la expulsión intempestiva por la boca, del contenido gástrico, generalmente precedido de nauseas y los fenómenos concomitantes señalados, aunque no es forzoso que así sea. A pesar de ser, en esencia, un reflejo digestivo de defensa, con un centro (bulbo) y vías aferentes (vago, esplácnicos), eferentes (vago, esplácnicos, frénico, espinales, abdominales y los canales de la faringe, paladar y epiglotis), el mismo puede ser producido por las más diversas causas, actuando en las más diferentes partes del organismo. De acuerdo a la etiopatogenia, convienen en la clínica diferencias el vomito gastrointestinal, el vomito reflejo y el vomito central.

1.

VOMITO GASTROINTESTINAL: Se entiende por tal el vomito cuya causa asienta en el estomago o

intestino. Pueden diferenciarse tres tipos: por irritación o inflamación de la mucosa gastrointestinal, por dilatación gastroduodenal y por dificultad en el transito gastrointestinal. El vómito por irritación

gastrointestinal no es otra cosa que la puesta en juego del reflejo defensivo contra la ingestión de alimentos en condiciones inadecuadas físicas, químicas

y bacterianas. Generalmente se

trata de un estado nauseas, con

mas arcadas que vómitos y estos

últimos pueden ser inicialmente alimentarios, para luego ser ácidos, mucosos y aun sanguinolentos. El vómito por dilatación gástrica se presenta a

continuación de una comida copiosa en el postoperatorio. Ambos son abundantes, pero el primero es alimentario y ácido; en cambio, el segundo es solo liquido

y a menudo teñido de amarillo, u oscuro por reflujo biliar gastroduodenal. El vómito por

dificultad del transito gastrointestinal difiere según el sitio de la dificultad. En la obstrucción pilórica es abundante

y tardía, con restos alimentarios

hasta de 12 horas o mas, ácido si

la causa es una ulcera,

aclorhídrico si es un cáncer. En la

oclusión del delgado y del colon, el vomito es tanto mas precoz cuando mas alta es la oclusión, generalmente es porraceo por bilis estancada y aun maloliente por existencia de fermentaciones y putrefacciones (vómito fecaloideo.)

2. VOMITO REFLEJO: Aunque

toda nausea y vomito son reflejos,

117

en

la

clínica

se

limita

esta

rectales: seudo oclusión

designación

para

aquellos

cuya

intestinal, diverticulosis colónica,

causa

no

asienta

en

el

tubo

hemorroides, fisuras anales, etc.

digestivo,

ni

en

el

sistema

Puede acompañarse de múltiples

nervioso

central.

Pueden

síntomas como sensación de

diferenciarse

cuatro

grupos:

plenitud, cefalea, anorexia, etc.

faríngeos, cardiacos, abdominales

y

laberínticos.

 

El

vomito

La constipación es un trastorno

abdominal

se

presenta

en

las

agudo caracterizado por la

inflamaciones

del

peritoneo

ausencia de evacuaciones

(apendicitis,

colecistitis

aguda),

(heces), aunque continua con la

como

también

 

en

los

eliminación de flatos, puede

tironamientos

agudos

 

(cólico

ocurrir en cualquier paciente, pero

biliar y nefrítico.) Generalmente

se hace más notoria en pacientes

hay muchas nauseas y el vómito

con habito evacuatorio normal.

puede

ser

alimentario

si

el

Entre las causas mas frecuentes: al

estomago

esta

lleno,

de

lo

inicio de los cuadros obstructivos

contrario, es solo ácido o bilioso,

que

así

arcadas.

producen

nada

mas

3. VOMITO CENTRAL Ocurre por hiperexcitabilidad del centro del vomito de naturaleza

psicógena a sensorial, por agentes

o sustancias eméticas exógenos o

endógena de acción central, como también por hipertensión

endocraneana.

TRASTORNOS EVACUATORIOS

Estreñimiento,

constipación

y

obstipacion.

Existe

frecuentemente

confusión

en

la

definición

e

interpretación

clínica

exacta

de

estos

síntomas.

El estreñimiento es un hábito que puede deberse a múltiples etiologías, caracterizados por evacuaciones espaciadas 2-3 días

o más con heces duras hasta llegar

a verdaderas escíbalos caprinos,

per se no es síntoma de patología

quirúrgica, pero puede desencadenar ciertas enfermedades colónicas y ano

118

y el Íleo metabólico, patología

anorrectal dolorosa, de origen psicógena: cambios temporales

de residencia o viajes, llamados también funcionales. Al contrario

de lo que piensan muchos autores,

raras veces se traduce patología quirúrgica severa a menos que preceda a la obstipacion.

La obstipacion es la ausencia absoluta de evacuaciones y de expulsión de flatos, de instalación aguda y que traduce la presencia de oclusión intestinal aguda completa o un íleo no mecánica.

DISPEPSIAS Se denominan a un conjunto de síntomas poco específicos del área digestiva superior, generalmente asociados a enfermedad ácido péptica que pueden asociarse a algunas enfermedades quirúrgicas, entre ellas mencionaremos:

Eructos, acidez, pirosis, plenitud gástrica postprandial, regurgitación; suele acompañar a la ulcera péptica, gastritis, esofagitis, duodenitis, hernia del hiato, colelitiasis, solo por mencionar las mas

frecuentes.

HEMORRAGIA DIGESTIVA.

Hematemesis es la presencia de vómitos con sangre, acompañado de otras sustancias o alimentos contenidos en el mismo, o como único elemento. Puede ser de aspecto panáceo o en "borra de café", cuando ha sido parcialmente digerido por los jugos gástricos o de color rutilante, espumoso cuando es abundante o proviene de un sitio donde no ha sufrido cambios por la acción de la digestión. Podemos observarla en cualquiera de las patologías causales de hemorragia digestiva superior; gastritis erosiva, ulceras pépticas sangrantes, esofagitis por reflujo, cáncer gástrico, varices esofágicas, etc.

La melena es la presencia de sangre digerida en las heces, dándole a las mismas un aspecto alquitranado, muy fétido; podemos verla en la hemorragia digestiva superior.

Hematochezia o enterorragia, es la presencia de sangre no digerida en las heces, en la segunda la evacuación es exclusivamente sangre. Traduce patología intestinal baja. Causas frecuentes:

síndrome disentérico, enfermedad hemorroidal, cáncer de colon, recto o ano, enfermedad diverticular de colon complicada.

Quiero destacar en este punto la denominada evacuación con aspecto de "jalea de grosella", que no es mas que las heces con alto contenido mucoso, teñidas

con sangre, pobremente oxigenada, de aspecto viscoso, patognomónicas de las enfermedades intestinales asociadas a isquemia: infarto mesentérico, invaginación intestinal, etc.

AUMENTO DE VOLUMEN DEL ABDOMEN Como su nombre lo indica, es la sensación de crecimiento del abdomen a expensas de su contenido; puede ser por aumento en el contenido intraluminal del tubo digestivo, lo que denominamos distensión abdominal, ocasionada por presencia de contenido gaseoso o hidrogaseoso o hidroaéreo en volumen altamente inusual, de aparición súbita. Observamos en los casos de obstrucción intestinal y el íleo mecánico; su intensidad es proporcional al segmento del tubo comprometido. El aumento de volumen del abdomen puede originarse por la presencia de ascitis o cualquier otro liquido intraperitoneal, o por la presencia de tumores benignos o malignos o de pseudotumores: plastrones, pseudoquistes, colecciones líquidas tabicadas (hematomas, abscesos) y en ultimo lugar por visceromegalias. Existen otros síntomas que pueden presentarse a propósito de patologías abdominales como son los síntomas urinarios:

disuria, polaquiuria, hematuria, neumaturia, fecaluria y síntomas de la esfera ginecológica, que pueden traducir afectación de los mismos por un proceso de contigüidad, pero generalmente están presentes por patologías propias de esos órganos. La concomitancia de estos síntomas, será tratada en los respectivos capítulos de esta obra.

SÍNTOMAS GENERALES Entre los síntomas generales más frecuentes asociados a patología abdominal, podemos mencionar:

119

FIEBRE Presente en las patologías abdominales asociadas a procesos agudos o crónicos inflamatorios e infecciosos: apendicitis, colecistitis, diverticulitis, peritonitis de cualquier causa, pancreatitis, abscesos de cualquier localización y etiología, enfermedad pélvica inflamatoria, tuberculosis intestinal y peritoneal, poliserositis lúpica, enfermedad vasculooclusiva, necrosis tumoral, en fin, es extraordinaria el proceso patológico abdominal donde en algún momento del curso natural de la enfermedad no este presente este síntoma. De ahí su poca especificidad, a pesar de su alta significancia en la elaboración del diagnóstico.

TRASTORNOS CIRCULATORIOS Los más frecuentes son la taquicardia con taquisfigmia y la hipotensión. El primero, mucho mas frecuente, está presente en todos los procesos inflamatorios e infecciosos y se asocia a hipotensión cuando existe dolor intenso, hipovolemia, deshidratación severa, sepsis, o cualquier de shock.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS Como se menciono anteriormente, están mas asociados al dolor, pero también está presentes en los casos de:

desequilibrio ácido básico, donde el mas frecuente es la acidosis metabólica, con respiración de Kussmaul como mecanismo compensador y en el shock, como mecanismo compensador de la hipoperfusión tisular o en las fases tardías del mismo, por la presencia del pulmón "húmedo" o pulmón de shock.

DESHIDRATACIÓN Con o sin desequilibrio hidroelectrolítico. Esto ocurre o por déficit en las ingesta; anorexia, o como ocurre mayormente por

120

aumento de las excretas: vómitos, diarrea, fiebre, hiperventilación, fístulas del alto gasto, poliuria y en la formación de los denominados "terceros espacios líquidos", que no es mas que la acumulación de agua en un espacio que no participa en la homeostasis hídrica por no corresponderse a los espacios fisiológicos (intracelular, intersticial e intravascular.) Ejemplo: íleo mecánico (obstrucción intestinal) o no mecánico, peritonitis generalizada, abscesos de gran volumen, etc.

PERDIDA DE PESO Asociada en la mayoría de los casos a patologías de larga evolución o crónicas, se produce por:

1. Falta de ingesta: anorexia, asociada a procesos malignos o degenerativos. 2. Trastornos en la absorción:

síndrome de intestino corto, "shunt", o fístulas enterocolónicas o enterocutáneas. 3. Alteraciones anatómicas del tubo digestivo que limiten o dificulten el transito digestivo:

Estenosis benignas o malignas de cualquier segmento del tubo gástrico, principalmente. 4. Procesos asociadas a alto consumo energético con balance nitrogenado negativo: quemaduras externas, sepsis, traumas severos, etc.

EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN Consta de la inspección, auscultación, percusión y palpación, se nota que el orden es diferente al descrito en el examen físico del tórax y no es capricho:

se deja la palpación como ultimo método exploratorio, ya que esta modifica o altera los hallazgos de la percusión y auscultación. Este examen debe

complementarse con el examen ginecológico y rectal.

INSPECCIÓN DEL ABDOMEN Toda inspección de una parte del organismo debe ir precedida de la inspección del estado general del organismo debe ir precedida de la inspección del estado general del organismo, y así, antes de proceder a la inspección del abdomen, comenzaremos observando el estado de constitución y nutrición del enfermo, su facies y expresión, coloración de piel, ictericia, etc. Para verificar la inspección y los demás procedimientos exploratorios del abdomen, el enfermo debe estar generalmente en decúbito dorsal y descubierto completamente el abdomen. La posición de pie es muy usada para el estudio de la estática abdominal. Se comenzara la inspección por la observación de la superficie cutánea y luego seguirá la conformación abdominal.

SUPERFICIE CUTÁNEA ABDOMINAL Seguiremos el plan expuesto en el examen de la facies; aquí solo recordaremos los "veteados" que deja el embarazo en la piel de la porción inferior del abdomen y las estrías púrpuras, más anchas y coloreadas, propias del síndrome de Cushing y la circulación venosa complementaria. En las obstrucciones completas o incompletas de la vena porta se encuentra esta circulación suplementaria en la región periumbilical y apéndice xifoides, arborización conocida como "Cabeza de Medusa". En los casos de obstrucción de la vena cava inferior se encuentran dilatadas, especialmente las venas laterales y de la región infraumbilical, desbordando las raíces de los miembros inferiores.

El vello pubiano es ascendente en el varón y en el síndrome adrenogenital en la mujer. En esta puede desaparecer en el síndrome de Sheehan y adoptar una distribución feminoide en el varón con cirrosis e insuficiencia hepática.

CONFIGURACIÓN DEL ABDOMEN El examen de la configuración abdominal, comenzara con la inspección de la base del tórax, por la abertura inferior de la caja torácica en relación con la posición, forma y funcionamiento de los órganos abdominales. El ángulo epigástrico es agudo en los leptosómicos y obtusos en los pícnicos.

Normalmente el abdomen es regularmente convexo, presentando una resistencia elástica y uniforme, y por su movimiento ventilatorio, traduce irritación del peritoneo parietal (vía sensitiva) y a través del reflejo víscerosensitivoparietomotor de McKenzie: la contractura (vía eferente o motora); características de los cuadros peritoneos. Puede ser localizada en la zona del abdomen afectada o generalizada en la peritonitis difusa.

DEFORMIDADES O TUMORACIONES DE LA PARED ABDOMINAL: Las más frecuentes son las hernias de la pared abdominal

anterior: inguinales, crurales, umbilicales

y epigástricas: blandas, reductibles que

se modifican con la maniobra de Valsalva: dolorosas en ocasiones (hernia encarcelada estrangulada.) Le siguen los quistes sebáceos, fijos a la dermis y generalmente fístulizados y con signos de flogosis; lipomas, de localización mas profunda que las anteriores, no fístulizados y no dolorosos; neurofibromas (enfermedad de Von Recklinghausen), tumores malignos:

liposarcomas, rabdomiosarcomas,

121

pseudomixoma maligno anaplásico, etc., extraordinariamente infrecuentes.

VOLUMEN TOTAL El aumento del volumen del abdomen puede corresponder a la pared abdominal o tener su causa en el interior del abdomen. En el primer casi puede ser debido a depósitos de grasa, como en la obesidad, en la que se observa un abombamiento notable y uniforme de la pared abdominal, la cual se reconoce en que al pellizcar no es posible una porción de piel flexuosa. El edema puede asimismo aumentar el perímetro abdominal, se reconoce por la huella que conserva la piel a la presión con el dedo. Además, existen edemas en otras regiones y son evidentes en las zonas declives. Cuando la causa del abombamiento general del abdomen es intraabdominal, puede ser originado por gas (meteorismo, obstrucción), liquido (ascítis, quistes), o sólidos (tumores, esplacnomegalias.) Al estudiar la percusión haremos el diagnóstico diferencial. Un ombligo invertido puede acompañar a una ascitis a tensión. En lugar de un abultamiento general del abdomen, puede existir una retracción de la pared abdominal, ya por contractura muscular de defensa, como luego estudiaremos, o bien por desnutrición. Los aumentos de volumen del abdomen pueden observarse localizados a una sola región, como sucede en ciertos procesos de los órganos situados en la región afectada. Ello se manifiesta en una visible asimetría abdominal, como ocurre en las grandes esplenomegalias o hepatomegalias y en otros tumores o quistes. Otros aumentos de volumen, pero más localizados y modificados con los cambios de presión intraabdominal, puede corresponderse con las hernias de la pared abdominal. Entre ellas, las mas frecuentes don de la pared abdominal anterior:

122

umbilical, epigástricas, inguinales y crurales. Es importante señalar la presencia de cicatrices quirúrgicas o traumáticas, que pueden guardar relación con la patología que investigamos.

Los datos dinámicos que la inspección del abdomen nos puede dar, corresponden a los movimientos respiratorios, latidos aórticos, movimientos peristálticos del estomago e intestinos, los cuales son fáciles de apreciar si las paredes del abdomen son delgadas.

HALSTEAD CULLEN:

Coloración violáceo o equimosis periumbilical en caso de hematomas retroperitoneales.

GREY TURNER:

Equimosis en los flancos en casos de hematoma retroperitoneal.

CHOUTREAU:

Desviación de la cicatriz umbilical hacia la zona existe contractura abdominal, se observa con mayor frecuencia en apendicitis aguda.

AUSCULTACIÓN Paso olvidado frecuentemente en el examen físico del abdomen, reviste importancia en la elaboración del

diagnóstico clínico. Los ruidos hidroaéreos espontáneos procedentes del tubo digestivo se llaman borborigmos; se oyen a distancia y pueden corresponder a

un peristaltismo de lucha (en los cuadros

suboclusivos), o por enterocolitis. Se llama gorgoteo provocado por la presión

de la mano del medico sobre el abdomen;

suele observarse en la fosa iliaca derecha, por liquido en el ciego, frecuentemente en

la fiebre tifoidea. En la parálisis intestinal

o íleo desaparecen todos los ruidos

abdominales espontáneos. También se

utiliza la auscultación abdominal para oír soplos: arteria renal en caso de estenosis de la arteria renal, aorta abdominal en caso de aneurisma de la misma.

PERCUSIÓN La percusión del abdomen se ejecuta

primeramente a lo largo de la línea media

y luego diagonalmente, partiendo del

ombligo. En estado normal da un sonido

mas o menos timpánico en casi todo el abdomen, excepción hecha del hipocondrio derecho, en el que existe

matidez del hígado, y en la zona de Traube y parte inferior del epigastrio, que

da un sonido timpánico más intenso por

la presencia del estomago. Patológicamente, la percusión nos sirve para diferenciar si las tumoraciones

abdominales son debidas a gases, líquidos

o sólidos. En el primer caso, el sonido es

timpánico. En el caso de liquido o sólido,

la percusión es mate, pero en las ascitis

comprobamos la sensación de oleada, que nos permite apreciar la existencia de liquido intraabdominal.

SIGNO DE JOBERT Desaparece la matidez hepática en caso

de neumoperitoneo, debe explorarse entre

las líneas axilares anterior y posterior, ya

que la desaparición de la matidez hepática entre la línea axilar anterior y la línea media, puede deberse también a la interposición del colon entre el hígado y

la pared abdominal (Chilaiditis.)

PALPACIÓN Es el procedimiento semiológico que aporta mayor información al examen físico, el mismo tiene varios aspectos, a saber: palpación superficial, palpación profunda y exploración de signos para patologías específicas. Se realiza con el paciente en decúbito dorsal, en reposo, con el examinador a la derecha del paciente.

PALPACIÓN SUPERFICIAL Destinada básicamente a evaluar el estado del continente o pared abdominal:

sensibilidad, tono muscular, deformidades o tumoraciones de la pared abdominal. Se comienza por cualquiera de los cuadrantes abdominales, siempre por el mas lejano al sitio de referencia de los síntomas, sobre todo el dolor. Varia de un examinador a otro el orden de los cuadrantes a examinar, esto no tiene mayor importancia, siempre y cuando no se obvie ninguno de ellos. En lo personal, comienzo por los cuadrantes centrales superior, medio e inferior y luego los laterales en el mismo orden. Las alteraciones patológicas que encontramos son:

SENSIBILIDAD: Hiperestesia cutánea. Considerada uno de los tres signos de irritación peritoneal. Característica de los cuadros peritoníticos con afectación del peritoneo parietal (dolor somático.) En otros casos mas raros, hipoestesia o anestesia por patología extraabdominal (lesiones raquimedulares, tabes dorsal, etc.) sin importancia desde el punto de vista de patología quirúrgica.

TONO MUSCULAR: Aumento del tono muscular, del cual conocemos: la defensa abdominal voluntaria, como su nombre lo indica, provocada por el paciente como mecanismo de defensa antálgica o por estados neuróticos; se modifica con los movimientos ventilatorios. Sin significación desde le punto de vista quirúrgico. La contractura de defensa o involuntaria, otro de los tres signos de irritación peritoneal, constante, que no se modifica con los movimientos ventilatorios.

PALPACIÓN

primordialmente al examen del contenido

PROFUNDA: Destinada

123

abdominal, siguen las mismas premisas que en la palpación superficial. En condiciones normales, el tono muscular debe permitir el examen paliatorio profundo, no debe existir dolor y no deben palparse visceromegalias ni tumoraciones. En condiciones patológicas podemos conseguir: limitación para la palpación por defensa muscular o por intenso dolor como en los casos de abdomen agudo con irritación peritoneal.

VÍSCEROMEGALIA

MACIZAS):

esplenomegalia.

(VÍSCERAS

y

Hepatomegalia

Tumores o pseudotumores pueden

conseguirse en cualquiera de los nueve cuadrantes abdominales y debemos diferenciar si son:

1. Tumores retroperitoneales.

2. Tumores intraabdominales. Supramesocólico - Inframesocólico

3. Tumores de la pared abdominal.

Los tumores retroperitoneales se localizan en los cuadrantes centrales (epigástrico, mesogástrico e hipogástrico), son fijos, inmóviles y tienden a "desaparecer" con la maniobra de Valsalva. Los tumores intraabdominales son de localización más frecuente en los cuadrantes laterales, más móviles y se diferencian

de

supramesocólica con los de localización inframesocólica, por la maniobra de "resalto respiratorio" (ver mas adelante); desaparecen con la maniobra de Valsalva. Los tumores de la pared abdominal pueden localizarse en cualquiera de los nueve cuadrantes, son fijos a la pared abdominal y se hacen más notorios con la maniobra de Valsalva.

los de localización

En la palpación profunda podemos explorar el tercer signo de irritación

124

peritoneal que es el Signo de Blumberg, o el aumento del dolor abdominal al descomprimir súbitamente la pared abdominal durante la palpación profunda; al existir irritación peritoneal, el roce las vísceras con el peritoneo parietal enfermo, de manera brusca, produce un dolor somático intenso.

SIGNO DE MURPHY: (Denominado por su autor como paro inspiratorio de Murphy.) Se explora palpando de manera profunda en el punto cístico, posterior a una expiración forzada; luego, durante la inspiración profunda, el paciente la interrumpe por aparecer dolor intenso, signo indicativo de colecistitis aguda.

SIGNO

anteriormente.

DE

BLUMBERG:

Descrito

SIGNO DE ROVSING: Con la mano derecha cerrada, se realiza desplazamiento del contenido del colon desde el sigmoides hasta el ciego, haciendo movimientos rotatorios. La positividad consiste en la aparición de dolor en fosa iliaca derecha en caso de apendicitis aguda.

DOLOR EN EL PUNTO DE McBURNEY: Denominado de manera errónea "signo de McBurney" Es la aparición de dolor durante la palpación de dolor la palpación profunda en el punto de McBurney, el cual se localiza en la división de los 2/3 externos de un alinea imaginaria trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo - signo de apendicitis aguda.

DEL

OBTURADOR: Flexionando la pierna derecha sobre el muslo en ángulo de 90 grados y este ultimo sobre la pelvis en el mismo ángulo, se realiza rotación externa

MANIOBRA

e interna siguiendo el eje del fémur, el

dolor abdominal se interpreta como positivo y es signo de apendicitis aguda de localización pélvica.

MANIOBRA DE MELTZER- LAPINSKY: Se le pide al paciente que

"levante" o flexione la pierna extendida;

la positividad viene dada por la aparición

de dolor abdominal retrocecal y en contacto con el músculo psoas iliaco.

MANIOBRA DE PSOAS: Equivalente al signo de Meltzer-Lapinsky, se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo: el examinador realiza hiperextensión del muslo con la pierna extendida; el dolor abdominal se interpreta como apendicitis aguda de localización retrocecal. Existe una variante de esta maniobra que consiste en la palpación profunda del punto de McBurney al realizar la maniobra. Variante valida también para la maniobra de Meltzer-Lapinsky.

DREYER:

Introduciendo aire por el recto y

descomprimiendo súbitamente, se provoca dolor apendicular.

MANIOBRA DE

SIGNO DE COURVOISIER TERRIER: Consiste en la palpación de la vesícula dilatada, como una pera, no dolorosa, se observa en los casos de ictericia obstructiva maligna por cáncer de la cabeza del páncreas o del colédoco.

MANIOBRA DEL RESALTO RESPIRATORIO: Se utiliza para determinar si las tumoraciones intraabdominales son del comportamiento supra o inframesocólico. Se realiza con el paciente en decúbito dorsal colocando el borde cubital de la mano examinadora en contacto con la tumoración hacia el lado cefálico de la misma; durante la

inspiración, la tumoración pierde contacto con la mano y al espirar, regresa a la misma en el caso de tumores supramesocólicos. En los tumores inframesocólicos, esto no ocurre.

EXAMEN GINECOLÓGICO: Al igual que el tacto rectal, no deben obviarse durante el examen general del paciente y menos por patología abdominal; son las dos vías para entrar en contacto con el peritoneo sin necesidad de laparotomía. En muchas ocasiones cambia nuestra impresión diagnóstica y hasta nuestra decisión quirúrgica.

El examen ginecológico consta de dos tipos:

Especuloscopia.

Tacto vaginal.

Obviamente, es primordial determinar si la paciente tiene el himen intacto o no, ya que la primera condición contraindica el examen ginecológico.

ESPECULOSCOPIA: Con la paciente en posición ginecológica, se introduce el especulo vaginal (Graves, Collins o Cuzco), de manera suave (la lubricación debe evitarse ya que puede modificar los resultados del examen), hasta la visualización del cuello uterino.

Evaluamos:

1.

Integridad

anatómica

del

canal

vaginal.

2.

Aspecto

del

cuello

uterino:

posición, superficie, aspecto del orificio cervical externo y la presencia de lesiones inflamatorias o tumoraciones. En caso de hemorragia genital observamos el origen de la misma: uterino o por alguna lesión en el canal vaginal.

125

3.

Presencia

de

leucorrea:

saco vaginal posterior y aspiración del contenido del mismo: sangre,

micótica, bactriana, parasitaria o viral. Tomamos muestra de la

 

pus, liquido ascítico, etc.

misma para

frotis

directo

y

8. Colpotomía o Culdotomía:

cultivo.

cuando obtenemos con la culdocentesis liquido y

4.

Se

debe tomar muestra para

 

sospechamos la presencia de un

citología vaginal cuando la paciente refiera mas de un año del ultimo Papanicolau o cuando exista sospecha de lesión maligna.

5. En caso de lesión cervical de aspecto inflamatorio o neoplásico, podemos realizar colposcopía, o en su defecto, el Test de Schiller, que no es mas que la aplicación de lugol con una torunda sobre el cuello uterino previa aplicación de ácido acético; la presencia de glucógeno permite la fijación de yodo y da la coloración oscura del epitelio cervical. Las zonas que captan el yodo o "yodo negativos", se consideran asiento de patología cervical inflamatoria o neoplásica.

6. Biopsia de cuello uterino dirigida por colposcopía o por test de Schiller.

7. Culdocentesis o colpocentesis:

cuando existe liquido de manera importante a nivel pélvico observamos protusión del fondo del saco vaginal posterior, en estos casos podemos realizar la punción del mismo o culdocentesis para análisis citoquímico y cultivo del mismo. Procedimiento: Previa asepsia y antisepsia del canal vaginal, se fija el cuello uterino con una pinza para cuello y con una aguja de punción lumbar ( 9 cm) No. 18, acoplada a una inyectadora de 12-20

ce, se realiza punción del fondo de

126

absceso pélvico o una enfermedad pélvica inflamatoria

con

pelviperitonitis, la colpotomía posterior para drenar el mismo, alivia los síntomas y en ocasiones evita la laparotomía exploradora. Procedimiento: Al igual que en la culdocentesis, previa asepsia y antisepsia y fijación del cuello uterino, se realiza la incisión con bisturí en la zona de reflexión de la mucosa vaginal sobre el útero hasta visualizar el peritoneo; luego, con el mismo bisturí, con tijeras o digitalmente, se abre el peritoneo y se drena el liquido. Puede como alternativa colocarse un drenaje. La herida no debe ser suturada.

complicada

TACTO VAGINAL:

Permite explorar todo el aparato genital femenino y consta de dos tiempos: el tracto vaginal en si, que explora canal vaginal, cuello uterino y fondos de vagina; y la palpación bimanual, que explora cuerpo uterino y anexos.

Con la

ginecológica, se introducen los dedos índice y medio de la mano mas hábil del examinador, previamente enguantada y lubricada.

paciente en posición

¿Cuales

se describen?

son los hallazgos normales y como

"Vagina permeable normotérmica y normotónica, cuello central liso. Orificio cervical no permeable o cerrado, renitente, no doloroso a la movilización anteroposterior y lateral (la forma, superficie y consistencia del cuello uterino es similar a la punta de la nariz.) Fondos de saco vaginales libres, no

doloroso, útero en anteversoflexión, piriforme, liso, remitente, no doloroso a la movilización, anexos libres, no dolorosos"

El término anteversoflexion o AVF es la posición normal del cuerpo y cuello uterino.

HALLAZGOS ANORMALES:

1. Vagina no permeable: sinequias, tumores, tabiques, atresia, agenesia, etc.

2. Hipotonía vaginal: multiparidad,

cambios de temperatura, generalmente hipertermia por procesos infecciosos locales o sistémicos (fiebre.) 3. Cuello de superficie irregular

por cicatrices, cáncer, procesos inflamatorios crónicos.

4. Cuello de mayor consistencia:

fibrosis, cáncer.

5. Orificio cervical externo permeable: grandes multíparas, aborto en evolución o incompleto, tumores del canal cervical. Existe dolor a la movilización cervical en la enfermedad pélvica inflamatoria, pelviperitonitis, tumores pélvicos de origen ginecológico o no.

6. Fondos de saco ocupados y/o doloroso: tumores a colecciones pélvicas.

7. Útero aumentado de tamaño:

embarazo, multiparidad, miomatosis uterina o tumores del

cuerpo uterino. Estos dos últimos aumentan también su consistencia y hacen irregular su superficie. La movilización uterina es dolorosa en los procesos inflamatorios y tumorales pélvicos. 8. Anexos palpables y/o dolorosos: embarazo ectópico, torsión de ovario y quistes o tumores de ovarios, salpingitis, piosalpingitis, absceso tubo ovárico.

TACTO RECTAL Con el paciente en posición ginecológica, de litotomía, genupectural o en decúbito lateral con los miembros inferiores flexionados, con la maniobra más hábil del explorador, enguantada

y lubricada, se introduce el dedo índice de

manera delicada ejerciendo durante 30 segundos una leve presión sobre el ano, para lograr su relajación (en los niños se introduce el quinto dedo.)

Exploramos la permeabilidad del ano que puede estar alterada por procesos neoplásicos, o inflamatorios crónicos, por espasmo del esfínter por procesos inflamatorios agudos como la fisura anal aguda. La temperatura de la ampolla rectal puede elevarse por procesos febriles; recordemos que la temperatura anal es hasta 0,5 grados centígrados mayor que la oral o la axilar. El tono del esfínter anal puede alterarse por lo antes mencionado cuando existe hipertonía; la hipotonía del esfínter anal la observamos

en todo tipo de parálisis flácida, prolapso rectal, lesiones tumorales o quirúrgicas recientes o crónicas en los homosexuales

y en las mujeres que realizan sexo anal de

manera habitual. Investigamos en contenido de la ampolla rectal, la cual puede estar en condiciones normales vacía o con contenido fecal; en

127

el segundo caso, describimos las características de las heces. Podemos palpar tumoraciones reates como en el caso del cáncer del recto-ano o pseudotumoraciones, como las hemorroides y cuerpos extraños.

El tacto rectal puede ser doloroso por patología tumoral del recto-ano, traumatismo, cirugía reciente y por irritación del peritoneo que la cubre: por procesos inflamatorios pélvicos y/o tumorales. Es importante explorar el dolor en las cuatro paredes del recto para ubicar la patología causal subyacente. Por ejemplo, en el caso de apendicitis, se desencadena dolor al palpar la pared lateral derecha.

En caso de mujeres con himen intacto, podemos evaluar los genitales internos a través del tacto rectal.

En

características de la próstata.

el

hombre

evaluaremos

las

Por ultimo, al retirar el dedo de la ampolla rectal, observamos las características del contenido que se adhiere al guante, buscando la presencia de moco, sangre, etc.

128