ENCUESTA SOBRE EL ALCOHOLISMO

EDAD:

aos

SEXO:

ESTADO:

SOLTERO

CASADO

A continuacin les presentamos una serie de preguntas sobre el alcoholismo. Marque usted
con un aspa (X) o un crculo (O) la repuesta que crea conveniente:

Alguna vez has consumido bebidas alcohlicas?

a
b

Cul fue la primera bebida alcohlica que consumiste?

a
b
c
d

Whisky
Ron
Cerveza
Vino

Actualmente consumes bebidas alcohlicas?

a
b

Si
No

Si
No

Con que frecuencia consumes bebidas alcohlicas?

a
b
c
d

Una vez por semana

De dos a tres veces por semana
Todos los das
Solo en compromisos

Si consumes alcohol en qu lugar lo haces?

a)
b)
c)
d)

Qu cantidad de alcohol consumes?

a
b
c
d

En tu casa
En casa de tus amigos
En la va publica
En discotecas o bares

Media botella
Una botella
Dos botellas
Tres botellas

Consideras que el consumo de bebidas alcohlicas es una adiccin?

a) Si
b) No

Consideras que el consumo de alcohol es una solucin a los problemas?

a) Si
b) No