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FARMACOLOGIA DE LA COAGULACION SANGUINEA

La hemostasia es la prevencin de la prdida de sangre, un proceso encargado de evitar la


extravasacin sangunea, evitar la hemorragia y mantener la fluidez de la sangre circulante.
Quien acta principalmente en la hemostasia son las plaquetas.
Para que se produzca correctamente se requiere del correcto funcionamiento de la pared
vascular, la funcin plaquetaria, la coagulacin sangunea y la fibrinlisis
FASESA DE LA HEMOSTASIA;
1. Espasmo Vascular: Se produce la rotura del vaso, y con ellos un espasmo muscular o
contraccin para evitar la prdida de sangre.
2. Fase plaquetaria o Hemostasia Primaria. Finalidad formacin del trombo, produce
vasoconstriccin mientras libera tromboxano A2.
Adhesin plaquetaria
Agregacin plaquetaria
3. Fase de coagulacin. Transformacin de FIBRINOGENO -> FIBRINA.
4. Fibrinlisis. La fibrinlisis es la etapa en que se destruye el trombo una vez que ha cumplido su
funcin. Se destruye el coagulo de fibrina.
FARMACOS FIBRINOLITICOS.
Estreptoquinasa, uroquinasa y alteplasa.
Sistema fibrinolitico es complementario a la coagulacin. La plasmina ataca a la fibrina recin
formada. La plamina INACTIVA, PLASMINOGENO.
Plasminogeno -> Plamina -> Fibrina.
Son frmacos que tienen la capacidad de favorecer la activacin de
PLASMINOGENO-> PLASMINA.
Se administran va IV con el fin de destruir los trombos, activando el plasmingeno, el cual se
convierte en la enzima plasmina, que es la que produce la lisis del cogulo o degradacin de la
fibrina, generando productos solubles que se eliminan por el rin.
ESTREPTOQUINASA
Sintetiza por cepas de estreptococo beta-hemoltico, pudiendo producir reacciones anafilcticas.
Ventajas; frmaco barato
Desventajas; es un activador indirecto.
Activa tanto la fibrina soluble como la unida-> mayor riesgo de hemorragia.
UROQUINASA.
Protena aislada de la orina humana.
Ventajas, Directo.
Mayor afinidad por el unido a fibrina.

ALTEPLASA.
Se obtiene por ingeniera gentica.
Se utilizan en:
-Infarto agudo de miocardio
-Tromboembolismo arterial perifrico
-Tromboembolimo venoso
Efectos adversos:
Hemorragia
Reacciones alrgicas
Fiebre
Antdoto: agentes antifibrinolticos como el cido aminocaproico o tranexmico va oral, que
inactivan el plasmingeno, impidiendo la disolucin de la fibrina.
FARMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS.
cido acetilsalicilico, ticlopidina, clopidogrel.
Bloquea el depsito de plaquetas sobre la superficie de placas ateroscleroticas daadas,
disminuyendo la formacin de trombos.
Previenen eventos tromboembolicos en pacientes con ateroesclerosis.
ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria, impidiendo as la sntesis de tromboxano con propiedades
pro-agregantes y vasoconstrictoras.
El efecto es irreversible hasta que se sintetizan nuevas plaquetas.
Se usa a dosis de 100 a 300 mg.
TICLOPIDINA
Bloquea la interaccin entre el fibringeno y su receptor.
Reacciones adversas: neutropenia y trombopenia, alteraciones gastrointestinales.
CLOPIDOGREL
Mismo mecanismo de accin que ticlopidina con menos neutropenia y administracin nica
diaria.
Derivado de Ticlopida. MS potente.
Se utilizan en;
- Cardiopata isqumica. Profilaxis tras infarto, angina inestable y crnica.
- Enfermedad isqumica cerebral. Profilaxis tras ACV.
- Isquemia crnica de extremidades inferiores.

- Prevencin de formacin de trombos sobre implantes (stent, prtesis valvulares)


FARMACOS ANTICOAGULANTES; HEPARINAS Y
ANTICOAGULANTES ORALES.
HEPARINAS
Indicaciones:
Profilaxis y tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV), arterial, de diferentes
cardiopatas isqumicas, IAM, fibrilacin auricular, etc.
HEPARINAS
Heparina no fraccionada (HNF). Peso Molecular (PM) de 5.000 a 30.000
daltons.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM). PM de 4.000 y 6.000 daltons.
Las heparinas forman un complejo con la antitrombina III, potenciando
50-100 veces su actividad anticoagulante. Esta actividad consiste en inhibir la accin de la
trombina y del factor X activado.
Las heparinas se dosifican en miligramos y unidosis internacionales;
Tipo HNF;
Heparina sdica via IV
Heparina calcica via subcutanea.
Las HBPM (enoxaparina, nadroparina, bemiparina) se administran va subcutnea en el
abdomen, tienen mayor biodisponibilidad y se pueden administrar en el embarazo.
Efectos adversos: sangrado (proporcional a la dosis y de menor incidencia con HBPM)
Antdoto: sulfato de protamina.
Otros efectos adversos: Trombopenia, osteoporosis y alteracin del metabolismos de los lpidos.
ANTICOAGULANTES ORALES:
Acenocumarol y warfarina
Impiden la activacin de factores de la coagulacin vitamina K dependientes
(II, VII, IX, X, protena C y protena S) al inhibir su carboxilacin en el hgado.
Los niveles plasmticos de estos factores activos disminuyen, alargando el tiempo de
protrombina.
Se administran va oral, se absorben rpidamente en el tracto gastrointestinal y tienen alta unin
a protenas plasmticas.
Es importante hacer un estricto control de laboratorio del tiempo de protrombina o INR debido a
la biodisponibilidad de estos frmacos segn factores individuales, con el fin de evitar efectos
por sobredosificacin o infradosificacin.
.Efectos adversos:

Hemorragias. Dependen de la dosis, duracin del tratamiento y caractersticas del paciente


(dieta, medicamentos, edad avanzada, HTA, enfermedades cerebrovasculares, insuficiencia
heptica o renal, etc.).
Antdoto: vitamina K.
Otros efectos son raros: diarrea, alopecia, erupcin cutnea, fiebre
Son teratgenos y se excretan en leche materna
Interacciones:
- Frmacos que aumentan su efecto: eritromicina, cefalosporinas,
quinolonas, alcohol, omeprazol, AINE, antidepresivos tricclicos, antidiabticos orales, etc.
- Frmacos que disminuyen su efecto: carbamazepina, antihistamnicos, anticonceptivos orales,
barbitricos
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
Dabigatrn, rivaroxabn, apixabn
DABIGATRAN (Pradaxa)
Inhibidor directo especfico, competitivo y reversible de la trombina, que evita que se formen
cogulos de sangre y previene la aparicin de accidentes cerebrovasculares.
Se utiliza, para prevenir tromboembolismos, en adultos que:
Han sido operados para la implantacin de una prtesis de cadera o rodilla.
Presentan una fibrilacin auricular no valvular.
Se administra dos veces al da y no se requiere realizar controles.
Carece de antdoto.
RIVAROXABAN (Xarelto)
Inhibidor directo del factor Xa altamente selectivo, inhibiendo tanto la formacin de trombina
como de trombos.
Se utiliza, para prevenir tromboembolismos, en adultos que han sido operados para la
implantacin de una prtesis de cadera o rodilla.
CONSIDERACIONES Y VALORACIN POR EL FISIOTERAPEUTA
Reforzar la importancia de no olvidar los autocontroles pautados por el mdico, para la
dosificacin de los anticoagulantes orales.
Advertir de los peligros de la automedicacin y la alteracin de la dieta con alimentos ricos en
vitamina K.
Preguntar si el paciente tiene pequeas prdidas de sangre sin causa aparente (sangrado nasal,
hematuria, sangre en heces, etc.).
Avisar que ante dolor abdominal, dolor lumbar y sensacin de mareo, se debe acudir al mdico
para descartar hemorragias internas.

Mientras se est en tratamiento con anticoagulantes orales estn contraindicadas las


inyecciones intramusculares, las infiltraciones y la acupuntura.
Durante las sesiones de fisioterapia se deben evitar manipulaciones traumticas por riesgo de
hematomas y hemorragias, si est en tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes.
FRMACOS ANTIANMICOS
La anemia es un estado clnico caracterizado por un descenso de eritrocitos o disminucin de
hemoglobina.
El hierro, la vitamina B12 y el cido flico son imprescindibles para el eritropoyesis.
HIERRO
Ingresa en el organismo va digestiva e interviene en el transporte de oxgeno, siendo un
catalizador de multitud de reacciones.
Se absorbe en duodeno y yeyuno, y en pequea cantidad (5-10% del ingerido), el resto se
elimina por heces, orina, bilis, sudor, siendo mayor la prdida con las menstruaciones y en el
embarazo.
Una vez absorbido, pasa a sangre y se une a protenas transportadoras
(transferrina) y se distribuye por el organismo para ser usado en la sntesis de hemoglobina.
El dficit de hierro produce anemia ferropnica y su tratamiento consiste en la administracin de
preparados de hierro va oral en forma de sales ferrosas.
La absorcin se mejora con el estmago vaco y con vitamina C.
Sustancias quelantes como fosfatos, oxalatos, taninos, cafena y tena, y en menor medida yema
de huevo, anticidos y tetraciclinas reducen su absorcin.
Efectos adversos: molestias gastrointestinales (nuseas, vmitos, dolor, diarrea, estreimiento),
heces teidas de negro y erupciones cutneas.
Por va IM se produce un tatuaje en el lugar de la administracin que se puede evitar con la
administracin en Z.
VITAMINA B12 o CIANOCOBALAMINA
Se encuentra en alimentos de origen animal. El dficit produce anemia perniciosa.
Para su absorcin en leon, precisa de la unin a un factor intrnseco, que es una glicoprotena
producida en el estmago.
Se administra va IM. En vegetarianos se administra va oral en un complejo que asocia varias
vitaminas del grupo B.
CIDO FLICO
La causa ms frecuente del dficit es la diettica (frutas y verduras) en embarazo, alcoholismo y
malnutricin.
Se administra va oral en la anemia megaloblstica. La absorcin se produce en yeyuno y se
almacena en hgado.
Su deficiencia en el embarazo incrementa el riesgo de defectos del tubo neural en el feto.
CONSIDERACIONES Y VALORACIN POR EL FISIOTERAPEUTA

En la hipertensin. Reforzar la importancia del cumplimiento del tratamiento y cambios en el


estilo de vida (reducir sal, sobrepeso, tabaco, etc.).
Sugerir y supervisar la realizacin de ejercicios y tcnicas de relajacin, que pueden ser tiles en
el control de la hipertensin.
Algunos frmacos producen hipotensin ortosttica. Estar en alerta ante cambios bruscos de
posicin o realizacin de actividades que produzcan hipotensin.
Evitar o tener precaucin con actividades que puedan producir una importante vasodilatacin
(inmersin en agua caliente, etc.).
Algunos frmacos producen alteraciones del ritmo cardiaco
En las hiperlipemias. Es importante la educacin sanitaria dirigida a la modificacin de hbitos
de vida: control del peso, reduccin de grasas saturadas, hacer ejercicio, etc.
Las estatinas pueden producir trastornos musculares (mialgias, calambres musculares, miopata
y rabdomiolisis). Tener precaucin y reconocer los sntomas y factores de riesgo de rabdomiolisis.
Antianemicos. Factores de crecimiento hematopoyticos:
Las anemias son afecciones en las que el nmero de hemates o la cantidad de hemoglobina son
anormalmente bajos. Entre sus causas est la prdida excesiva de sangre (aguda o crnica), la
insuficiente produccin de sangre (por dficit de sustancias esenciales o una insuficiencia de la
mdula sea), la destruccin de hemates (hemlisis), o la combinacin de ellas.
Las anemias ms frecuentes se producen por un desbalance entre el aporte y las necesidades de
nutrientes como hierro, cido flico y vitamina B 12. Estas sustancias son esenciales para la
produccin de clulas sanguneas normales.
Las anemias microcticas hipocrmicas (por deficiencia de hierro) se caracterizan por eritrocitos
peque?os, incompletamente hemoglobinizados. Las mismas pueden ser consecuencia de una
ingestin, absorcin o utilizacin inadecuada de hierro, por el incremento de los requerimientos o
excrecin del mismo; o por una destruccin metablica del mineral.
Es un problema de salud frecuente en todo el mundo, principalmente en mujeres (por prdida de
sangre durante las menstruaciones, embarazos y partos, situaciones en las que las demandas de
hierro aumentan). El tratamiento de esta anemia est dirigido a la eliminacin de la causa,
cuando sea posible (parasitismo intestinal, sangramiento gastrointestinal crnico,
menstruaciones abundantes), y al reemplazo del hierro deficiente.
Las anemias megaloblsticas o macrocticas se caracterizan por eritrocitos grandes y son el
resultado de deficiencias de vitamina B12 y/o cido flico, elementos tambin necesarios para
una eritropoyesis (produccin de eritrocitos) normal.
Este captulo trata los antianmicos (sustancias que pueden usarse para restablecer los
mecanismos de produccin de hemoglobina y hemates) usados en el tratamiento de las
anemias microcticas, megaloblsticas o macrocticas. Adems, se estudian brevemente los
factores de crecimiento hematopoyticos, sustancias usadas para el tratamiento de otras
anemias, de trombocitopenias y neutropenias.
Antianmicos
Sales de hierro
Indicaciones. Profilaxis y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro.

El hierro se encuentra en el organismo en diferentes tejidos y de ellos, en el que ms abunda, es


en la sangre. Las dos terceras partes del hierro en el organismo se encuentran en la
hemoglobina (Hb).
Una dieta adecuada garantiza, generalmente, las necesidades de hierro. El contenido de ste en
los alimentos vara.
1. Alimentos ricos en hierro (ms de 5 mg/100 g): vsceras, como el hgado y el corazn; la
yema de huevo, las ostras, ciertas frutas y granos secos.
2. Alimentos con contenido de hierro intermedio (1 a 5 mg/100 g): carnes, peces, aves y
cereales.
3. Alimentos con bajo contenido de hierro (menos de 1 mg/100 g): la leche y sus derivados y
la mayora de los vegetales.
Farmacocintica. El hierro se absorbe, desde el duodeno y la parte superior del yeyuno, por un
mecanismo de transporte activo que transporta el hierro al plasma como grupo hemo (anillo de
porfirina tetrapirrlico) o es almacenado como ferritina.
La cantidad de hierro absorbido depende parcialmente del estado de los almacenes del hierro y
otros factores (tabla 17.1).
Tabla 17.1. Factores que modifican la absorcin de las sales de hierro.

Diferentes sales de hierro se emplean en el tratamiento de la anemia microctica hipocrmica.


Existen preparados de liberacin sostenida, con el objetivo de reducir las molestias
gastrointestinales que pueden producir las sales, pero al ser liberado despus de su paso por el
duodeno, se disminuye su absorcin.
La absorcin del hierro administrado por va intramuscular (i.m.) ocurre por va linftica. La va
intravenosa (i.v.) permite administrar, de una sola vez, el hierro requerido por el paciente con
una sola infusin, en solucin salina fisiolgica, durante 30 a 60 min.

El hierro es transportado en sangre unido a una protena, la transferrina. Cerca del 30 % de este
se almacena como hemosiderina o ferritina en las clulas retculo endoteliales del hgado, bazo y
en la mdula sea; eliminndose por las heces fecales, el sudor, la orina, la leche materna y la
descamacin de las clulas intestinales.
Farmacodinamia. El principal efecto del hierro es en la produccin normal de Hb.
A los 3 das de comenzar la terapia oral con hierro, se produce un incremento del conteo de
reticulocitos; la Hb y el hematocrito incrementan despus de los 7 das de comenzada la misma.
El efecto pico se observa a las 4 semanas.
En las administraciones por va parenteral, (i.v. o i.m.), los almacenes de hierro se llenan ms
rpido. La va de administracin empleada no determina la rapidez del aumento de Hb, porque el
factor limitante de este aumento es la capacidad de la mdula sea de producir eritrocitos.
El hierro circulante en los eritrocitos, al producirse la destruccin fisiolgica de los mismos, se
une a la transferrina para ser reutilizado y otra parte se almacena en las clulas retculo
endoteliales.
Preparados orales. Los preparados orales son los preferidos. Existen diferentes preparaciones
de sales de hierro para esta va de administracin. En la tabla 17.2 aparecen algunas
caractersticas de los ms usados. Los preparados con sales ferrosas son los ms empleados, ya
que se absorben de 3 a 4 veces mejor que las sales frricas. El sulfato ferroso es uno de los ms
econmicos.
Tabla 17.2. Preparados orales de hierro.

La mayora de los pacientes pueden recibir una preparacin oral que contenga una dosis de
hierro elemental de 180-210 mg/d, repartido en 3 dosis. El tratamiento con preparados orales
debe realizarse por 3 a 6 meses, con el objetivo de restablecer los almacenes normales de hierro
en el organismo.
El paciente debe conocer que estos preparados se absorben mejor con el estmago vaco. Se
pueden administrar despus de las comidas, en casos de efectos adversos gastrointestinales
molestos.
Preparados parenterales. En este caso, los preparados usados son el hierro dextrano y el
hierro sorbitol.
El hierro dextrano (Infern), se emplea en el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro
en pacientes que no toleran la teraputica oral, en pacientes con enfermedades como el esprue,
en que existe una mala absorcin intestinal de hierro; as como cuando vaya a ocurrir una gran
demanda sobre almacenes deficientes de hierro, como puede suceder en la embarazada
anmica prxima al trmino del embarazo.
El hierro dextrano es el ms usado. Este preparado contiene 50 mg de hierro elemental por cada
ml. Es administrado principalmente por va intramuscular, aunque tambin puede emplearse por
va endovenosa.

En general, antes de la inyeccin intramuscular o endovenosa, se administra una dosis peque?a


de prueba (0,5 mL) para determinar si existe hipersensibilidad al medicamento. La utilidad de
esta prueba an resulta un tema polmico, se ha planteado que la misma puede servir como
dosis sensibilizante. Con posterioridad, se pueden emplear diferentes esquemas de tratamiento.
El requerimiento total de hierro puede calcularse por la siguiente frmula:
mg de hierro requeridos = 15-Hb del paciente (g) x peso corporal (kg) x 3
Efectos adversos. Los efectos adversos con frecuencia son limitantes del cumplimiento del
tratamiento. Entre ellos se pueden mencionar epigastralgias, acidez, nuseas, diarreas o
constipacin. Puede agravar la colitis ulcerativa y a los pacientes con enfermedad de Crohn.
Envenenamiento o toxicidad aguda por hierro: es poco frecuente en adultos. El envenenamiento
accidental en ni?os en grandes cantidades (1-2 g), puede ocurrir cuando tienen acceso a
preparados de hierro con cubierta de azcar coloreada de rojo, lo que puede inducir a la errnea
ingestin de tabletas por caramelos. Los sntomas pueden aparecer a los 30 min despus de la
ingestin y son el resultado de una gastritis necrotizante, con vmitos, hemorragia y diarreas,
seguidos por un colapso vascular. En estos casos, el tratamiento est dirigido a precipitar las
sales de hierro en el tracto gastrointestinal por lavados con bicarbonato de sodio, solucin de
fosfato o la administracin de desferroxamina, agente quelante que forma un complejo no
absorbible con el hierro.
La administracin del hierro dextrano (i.m.) produce dolor local intenso y puede colorear la piel si
no se toma precaucin. Deben emplearse agujas diferentes para extraer el medicamento de la
ampolleta y para inyectar (aguja carga). Adems, desplazar la piel y el tejido subcutneo,
alejndolos de su posicin normal antes de introducir la aguja (tcnica en Z). Despus de abierta
el mpula, debe desecharse el contenido de la misma que no se utilice.
Durante la administracin parenteral tambin puede presentarse broncoespasmo y anafilaxia.
La va intravenosa evita los efectos locales, pero no los sistmicos. De usarse, debe mantenerse
la vigilancia del paciente y evitarla si existiera antecedente de alergia, porfiria, artritis
reumatoidea o lupus eritematoso sistmico.
Proceso de atencin en enfermera (PAE)
Valoracin
-

Interrogar al paciente sobre los medicamentos que toma, horario en que lo hace, as
como el tipo de alimento que ingiere, que pueda interferir con el tratamiento.

Indagar sobre cmo se almacena el medicamento en el hogar.

Valorar el estado del paciente antes de iniciar el tratamiento, auxilindose de los


exmenes complementarios necesarios.

Indagar sobre la presencia de otras enfermedades en el paciente que favorezcan la


aparicin de la anemia o que contraindiquen el uso de las sales de hierro por va oral
(lcera pptica, enteritis regional y colitis ulcerativa).

Intervencin
- Preparar adecuadamente el medicamento para su administracin, de emplear la va i.m., usar
la tcnica de inyeccin adecuada.
- Administrar el medicamento a la dosis y horarios establecidos.
Educacin paciente-familia

Instruir al paciente sobre el mejor horario para ingerir este medicamento (entre las
comidas, aunque si las molestias gastrointestinales son muchas, esto no se
recomienda) y sobre los alimentos que puedan interferir con una adecuada absorcin
de las sales de hierro.

Ense?ar al paciente y/o familiares a evitar envenenamiento accidental en ni?os peque?


os.

Ayudar al paciente a explorar posible explicacin de la anemia (por ejemplo, dietas


inadecuadas, uso excesivo de aspirina, sntomas de sangrado gastrointestinal o
interno) para prevenir recurrencia.

Evaluacin
- Evaluar aparicin de reaccin de hipersensibilidad u otras reacciones.
Vitamina B12
Indicaciones
- Tratamiento de la anemia perniciosa y otras causas de deficiencias de vitamina B 12.
- Profilctico, en pacientes que han sufrido gastrectoma total.
La vitamina B12 se requiere principalmente para reacciones bioqumicas que estn relacionadas
con las 2 anormalidades principales observadas en pacientes con deficiencia de ella: la anemia
megaloblstica y los defectos desmielinizantes del sistema nervioso central.
Las anemias megaloblsticas resultan de un defecto de la sntesis del cido desoxirribonucleico
(ADN). La deficiente sntesis de ADN es causada frecuentemente por carencia de vitamina B 12 y
cido flico. Esta anemia se caracteriza por una disminucin del nmero de eritrocitos, con
clulas inmaduras, frgiles y una destruccin temprana de los eritrocitos. Por ello, la mdula
sea contiene clulas precursoras grandes, con ncleos inmaduros y Hb en el citoplasma
(megaloblastos).
La deficiencia de vitamina B12 aparece en entidades etiolgicas concretas como: anemia
perniciosa, gastrectoma, deficiencia congnita de factor intrnseco, mala absorcin de la
cobalamina de los alimentos, reseccin quirrgica del ileon, insuficiencia diettica (vegetarianos
estrictos, lactantes de madres vegetarianas), etc.
Los alimentos ms ricos en vitamina B12 son las vsceras (el hgado, los ri?ones y el corazn de
ovinos y bovinos), las almejas y las ostras. Existen cantidades moderadas en la leche en polvo
descremada, as como en algunos pescados y mariscos (cangrejos, peces de arrecife, salmn y
sardinas) y en la yema de huevo.
Farmacocintica. La hidroxicobalamina y la cianocobalamina son compuestos estables y son los
preparados de B12 empleados en la teraputica. A ambos compuestos se les da el trmino de
vitamina B12 (cobalamina) como nombre genrico.
La vitamina B12 (cianocobalamina) se presenta en preparados para la administracin oral y
parenteral. La absorcin oral de la vitamina B12, depende de la presencia de un factor intrnseco
(glicoprotena) en la mucosa gstrica y la mayora de los casos de anemia megaloblstica, por
diferencia de vitamina B12, resultan de la incapacidad de los pacientes para absorber la vitamina.
Por lo tanto, la va parenteral es la principal va de administracin para estos pacientes.
Cuando la cianocobalamina se inyecta por va intramuscular o subcutnea, se absorbe y se une a
la transcobalamina II, para ser transportada a los tejidos (de acuerdo a las necesidades para las
funciones del metabolismo celular). El hgado es un depsito de esta vitamina para otros tejidos

y almacena hasta el 90 % de la reserva corporal. La vitamina B 12 se elimina por la leche materna


durante la lactancia.
Como los folatos, la cobalamina participa en una circulacin enteroheptica. Se ha estimado que
del 65 al 75 % de la cobalamina biliar es reabsorbida. Esta circulacin enteroheptica genera un
importante ahorro de vitamina B12, que unido a la gran reserva heptica, permite comprender
por qu cuando la carencia es por una insuficiencia diettica pura o por una gastrectoma total,
el dficit se manifiesta entre 3 y 4 a?os ms tarde. Despus de la administracin de 100 a 1000
mcg de vitamina B12, del 50 al 80 % de la misma aparece en la orina. La mayor proporcin de la
vitamina se excreta en las primeras 8 h.
Cuando se administra en pacientes con anemia megaloblstica, el comienzo de la accin es
rpido. Los pacientes refieren sentirse mejor a las 24 h de comenzado el tratamiento, a los 3 das
ya se observan eritrocitos maduros en lminas de sangre perifrica. Los niveles plasmticos de
hierro descienden dramticamente y el conteo de reticulocitos aumenta en el segundo o tercer
da, con un pico a los 6 u 8 das posteriores. Al dcimo da, el conteo de plaquetas es superior al
normal y el conteo de granulocitos se normaliza en 2 semanas.
Farmacodinamia. La vitamina B12 es esencial para el crecimiento y replicacin celular, as como
para el mantenimiento de la mielina normal en el sistema nervioso. Puede estar relacionada en
el metabolismo de lpidos y carbohidratos.
Preparados. Existen mltiples preparados multivitamnicos que contienen vitamina B 12.
Entre los preparados parenterales estn:
Hidroxicobalamina: bulbos de 100 y 1000 microgramos/mL/ 5 mL (i.m.).
Cianocobalamina: bulbos de 100, 1000 y 10000 microgramos/mL /5 mL (i.m., s.c.).
La cianocobalamina de uso intramuscular o subcutnea profunda, nunca debe administrarse por
va intravenosa. Se administra en dosis de 1 a 100 mcg. Las dosis mayores a 100 mcg se
depuran rpidamente del plasma a la orina, adems de no mostrar evidencias de mejores
resultados con las mismas.
En pacientes con anemia perniciosa se recomienda la terapia parenteral (cianocobalamina), que
se requiere de por vida: 100 mcg i.m. o s.c./d durante 10 a 30 das, o 100 mcg/d durante 14 das
seguidos por 100 mcg mensuales.
Efectos adversos. Los efectos adversos por la administracin de vitamina B 12 son poco
frecuentes.
PAE
Valoracin
- Interrogar al paciente sobre posible hipersensibilidad al cobalto o vitamina B 12.
- Indagar sobre la presencia de otras enfermedades en el paciente que favorezcan la aparicin
de la anemia.
- Valorar el estado del paciente antes de iniciar el tratamiento, auxilindose de los exmenes
complementarios necesarios.
Intervencin
- En pacientes hipersensibles al cobalto, que requieran vitamina B 12, se recomienda una dosis de
prueba intradrmica.

- Los preparados parenterales deben almacenarse en recipientes resistentes a la luz y a


temperatura ambiente.
- Ayudar al paciente a explorar posible explicacin de la anemia, por ejemplo, dietas
inadecuadas.
Educacin paciente-familia
- Sealar la necesidad de la administracin mensual de vitamina B 12 en pacientes con anemia
perniciosa.
- Ensear a los pacientes que las dietas balanceadas eliminan las deficiencias vitamnicas.
- Informar cmo se almacena el medicamento para uso parenteral.
- Sealar que la vitamina B12 solo se administra en el embarazo si es necesario.
Evaluacin
- Evaluar efecto teraputico y aparicin de reacciones adversas.
cido flico
Indicaciones
-

Anemia megaloblstica por dficit de cido flico.

Se emplea de manera profilctica en embarazadas o en pacientes con tratamiento por


enfermedades hepticas, anemia hemoltica, alcoholismo o insuficiencia renal.

Para tratar o prevenir la toxicidad del metotrexato y antiflicos.

La segunda causa de anemia megaloblstica es la deficiencia de cido flico.


La insuficiencia de cido flico o folatos (sustancias relacionadas al cido flico por su estructura
y que se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza) puede ser secundaria a un
aporte diettico deficiente (ingesta disminuida, alcoholismo, hemodilisis crnica), por defecto
en la absorcin (enfermedades intestinales), por requerimientos aumentados (embarazo,
lactancia, prematuridad, crecimiento, recambio celular aumentado, hemlisis crnica) y por
interaccin con medicamentos (inhibicin de la dihidrofolato-reductasa, antimetabolitos,
inhibicin de las sntesis nucleoproteica, anticonvulsivantes, anticonceptivos orales).
Como la vitamina B12, el cido flico y folatos estn presentes en cantidades suficientes en la
dieta normal. Los vegetales verdes frescos, el hgado, las levaduras y algunas frutas ctricas
(naranjas, limn) son ricas en folatos.
Farmacocintica. La absorcin de folatos requiere transporte y la accin de una enzima en las
clulas de la mucosa intestinal. Una vez absorbidos en el intestino, son transportados
rpidamente, distribuyndose en todos los tejidos corporales, encontrndose grandes cantidades
en el lquido cefalorraqudeo. El suministro de folatos se mantiene por los alimentos de la dieta y
la circulacin enteroheptica.
En el hgado, el folato se reduce y se metila transportndolo a la bilis y una vez excretado, se
reabsorbe en el intestino, que lo distribuye a los tejidos. Esta circulacin suministra 200 mcg de
folatos para ser recirculado a los tejidos.
Los folatos se excretan en la orina y en las heces fecales y se eliminan tambin por la leche
materna.

Despus de las 48 h de comenzado el tratamiento, desaparece la eritropoyesis megaloblstica,


caen los niveles de hierro y comienza una eritropoyesis ms eficiente. El conteo de reticulocitos
aumenta al segundo da, alcanzando el pico del quinto al sptimo da. El hematocrito comienza a
aumentar en la segunda semana.
Farmacodinamia. El cido flico es necesario para la sntesis de ADN en el humano y esencial
en la eritropoyesis normal. Su deficiencia resulta en una anemia megaloblstica, con bajos
niveles de cido flico srico y eritrocitario.
Preparados. Existen preparados para uso oral (tabletas de 1 y 5 mg) y polivitamnicos con
diferentes concentraciones; as como preparados inyectables (5 mg) para malabsorcin severa
por va i.m., i.v. o s.c.
Dosis: 1 mg por va oral 1-3 veces al da.
El cido flico por va parenteral se necesita slo de forma excepcional para revertir el efecto de
los antifolatos en la quimioterapia del cncer.
Efectos adversos. No aparecen ni a dosis elevadas. Solamente en presencia de una deficiencia
de vitamina B12.
Es importante tener presente que la administracin de cido flico puede corregir, de manera
parcial o total, la anemia por dficit de vitamina B 12. Sin embargo, no evitar el da?o neurolgico
potencial causado por la deficiencia de esta vitamina. Las personas con anemia perniciosa y
otras formas de deficiencia de B12 se identifican por los signos y sntomas de la anemia, que
tiende a ocurrir antes de la aparicin de los sntomas neurolgicos, por lo que el suplemento de
cido flico podra enmascarar la deficiencia de vitamina B 12 y aumentar la prevalencia de
enfermedad neurolgica. Por esto, es siempre importante determinar si la anemia
megaloblstica se debe a un dficit de cido flico o de vitamina B 12.
PAE
Valoracin
-

Valorar los hbitos nutricionales del paciente y ense?arle las fuentes de cido flico
(carnes, huevos, vegetales de hojas verdes).

Investigar antecedentes de uso de anticoagulantes, anticonceptivos orales,


anticonvulsivantes (fenobarbital, difenilhidantona) y antifolatos, que pueden interferir
con la utilidad del cido flico.

Valorar el estado del paciente antes de iniciar el tratamiento, auxilindose de los


exmenes complementarios necesarios.

Intervencin
- Manipular el medicamento adecuadamente.
- Administrar el medicamento a la dosis y horarios establecidos.
Educacin paciente-familia
- Ense?ar a las pacientes acerca del incremento de las necesidades de cido flico durante el
embarazo.
- Ayudar al paciente a explorar posible explicacin de la anemia, por ejemplo: dietas
inadecuadas, alcoholismo crnico, uso de anticonvulsivantes.

- Ensear que malos hbitos nutricionales, la ancianidad y el alcoholismo, pueden incidir en


dietas que carecen de folatos.
Evaluacin
- Estar alerta, ya que la teraputica con cido flico puede mejorar el cuadro hematolgico de
una anemia por dficit de vitamina B12, pero permite que se siga produciendo el da?o
neurolgico.
Factores de crecimiento
hematopoyticos
Las clulas sanguneas (eritrocitos, plaquetas y leucocitos) son productos de la diferenciacin de
clulas madres presentes en la mdula sea. La proliferacin y diferenciacin de las clulas
madres est regulada por glicoprotenas llamadas factores de crecimiento hematopoyticos.
Durante los ltimos a?os muchos factores de crecimiento se han purificado, han sido clonados, lo
que ha permitido el desarrollo de investigaciones con valoracin preclnica y clnica de algunos
de ellos.
Entre los factores de crecimiento hematopoyticos estn:
- La eritropoyetina.
- Los factores estimulantes de colonias.
De ellos, el ms estudiado y empleado es la eritropoyetina.
Eritropoyetina
Indicaciones
- Anemia de la insuficiencia renal crnica.
- Anemia asociada con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
- Anemia asociada a la quimioterapia anticancerosa.
La eritropoyetina es producida por las clulas yuxtatubulares en el ri?n y en macrfagos, acta
estimulando a las clulas progenitoras de eritrocitos para su diferenciacin (eritropoyesis). El
estmulo para su produccin es la prdida de sangre y/o las bajas presiones de oxgeno. En la
actualidad, se obtienen 2 tipos de eritropoyetina humana recombinantes, la eritropoyetina alfa y
la eritropoyetina beta, sin diferencia en su actividad.
Preparados. Eritropoyetina humana recombinante alfa: bulbo de 2000 y 4000 U/mL.
Se administran por va i.v., s.c. e intraperitoneal. La respuesta a la administracin s.c. es
superior, aunque es ms rpida con la va i.v.
La dosis mnima empleada es de 15-50 Uds/kg de peso, 3 veces por semana. La dosis media en
pacientes dializados es de 75 Uds/kg, 3 veces por semana.
Efectos adversos. Los efectos adversos que pueden presentarse son malestar general y
artralgias similares a una influenza. Puede ocurrir agravamiento de la hipertensin arterial, con
cefalea, desorientacin y a veces convulsiones.
El incremento de la eritropoyesis, al utilizarse ms hierro presente en sangre, puede inducir una
deficiencia del mismo si no se cuenta con una reserva suficiente. Adems, el incremento del
nmero de eritrocitos puede aumentar la viscosidad de la sangre al no aumentar, al mismo
tiempo, el volumen plasmtico, por lo que el riesgo de trombosis puede incrementar,
fundamentalmente en pacientes con dilisis.

Usos. Se usa principalmente en la anemia de la insuficiencia renal crnica, ya que en estos


pacientes la produccin de eritropoyetina se encuentra disminuida por la enfermedad renal,
adems de la prdida de sangre que sufren durante la dilisis, en el caso de los pacientes
dializados.
Puede emplearse en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), con anemia
exacerbada por el tratamiento con zidovudina. Tambin se ha empleado en pacientes con
enfermedades inflamatorias, como la artritis reumatoide y en pacientes con cncer, en los que
aumenta los niveles de hemoglobina y reduce las necesidades de transfusiones.
Factores estimulantes de colonias
Han mostrado prometedora utilidad en estudios clnicos para elevar la cifra de granulocitos en
pacientes con SIDA, en anemia aplsica, as como en la granulocitopenia inducida por frmacos
citotxicos. Su lugar en la teraputica est an por definirse.
Frmacos en la teraputica de enfermedades tromboembolicas
En el organismo existe un balance entre la coagulacin de la sangre y los mecanismos
responsables de la lisis de los cogulos. En condiciones fisiolgicas normales, la sangre se
mantiene prcticamente fluida. Sin embargo, en ciertas enfermedades se produce una tendencia
anormal a la coagulacin. El cogulo resultante o trombo puede ocluir la circulacin arterial o
venosa. Entre los medicamentos empleados para el tratamiento de estos problemas se
encuentran los frmacos anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y los fibrinolticos.
Anticoagulantes
Este grupo de frmacos puede clasificarse en:
- Anticoagulantes parenterales, con accin in vivo e in vitro: heparina.
- Anticoagulantes orales: warfarina, dicumarol.
Heparina
Indicaciones
- Tratamiento y profilaxis de tromboembolismo venoso.
- Tratamiento de coagulacin intravascular diseminada, cuando la primera manifestacin del
desorden son cogulos masivos.
- En los equipos de circulacin extracorprea.
- En el tratamiento de cogulos arteriales y en la fibrilacin auricular con embolizacin.
La heparina es una mezcla heterognea de mucopolisacridos sulfatados, de carcter cido,
indispensable para su accin. Se encuentra de forma natural en las clulas cebadas de algunos
tejidos, como el tejido heptico (de all su nombre heparina), en la mucosa intestinal y pulmonar.
Inhibe la coagulacin sangunea dentro del organismo (en vivo) y fuera de l (in vitro), como
ocurre en los tubos de ensayos. El frmaco no disuelve los cogulos ya formados.
Farmacocintica. No se absorbe por el tracto gastrointestinal (TGI), por lo que se administra
por va parenteral. La va intravenosa (i.v.) se prefiere para altas dosis en el tratamiento de
episodios trombticos agudos. La va subcutnea (s.c.) se emplea para bajas dosis en la terapia
profilctica. La accin es inmediata despus de una administracin i.v. en bolo o en infusin
continua; pero el inicio de accin no es predecible con la administracin s.c. La va intramuscular
(i.m.) debe evitarse por el peligro de sangrado local (hematoma).

Este frmaco no atraviesa la barrera placentaria, ni pasa a la leche materna; es metabolizado en


el hgado.
Los metabolitos se excretan por la orina. La excrecin se reduce en pacientes con insuficiencia
heptica y renal, lo que prolonga el tiempo de vida media de la heparina y por lo tanto, su efecto
anticoagulante.
Los pacientes con tromboembolismo pulmonar eliminan rpidamente la heparina y pueden
requerir dosis superiores.
El efecto anticoagulante se mide por el tiempo parcial de tromboplastina activada (tabla 18.1).
Tabla 18.1. Exmenes de laboratorios para monitorear la accin de los anticoagulantes.

* Relacin del tiempo de protrombina con un patrn internacional de tromboplastina.


El tiempo de vida media de la heparina se relaciona con la dosis, es decir, a dosis superiores la
duracin de la accin es mayor.
Mecanismo de accin. La heparina se une a la antitrombina III (ATIII), glicoprotena presente en
sangre con accin cataltica o inactivadora sobre la trombina. Al unirse, la heparina acelera la
interaccin entre la trombina y la ATIII y por tanto, la inactivacin de la trombina. Tambin se
acelera la inactivacin de los factores XIIa, XIa, IXa y Xa. La accin del complejo heparina-ATIII
con los factores de la coagulacin antes se?alada, hace que se inhiba o disminuya la formacin
de polmeros de fibrina, paso final de la cascada de la coagulacin sangunea (Fig. 18.1).
En la actualidad se dispone de 2 grandes grupos de heparinas:
- Heparinas no fraccionadas (HNF).
- Heparinas fraccionadas (HF) o heparinas de bajo peso molecular.
Las heparinas no fraccionadas (HNF), usadas clsicamente, son molculas altamente
heterogneas con un peso molecular que oscila entre los 5000 y 30 000 daltons. Tienen gran
afinidad por la antitrombina III y una marcada accin anticoagulante.
Las heparinas fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, tienen un peso molecular que
oscila entre los 4000 y 6000 daltons. Inhiben al factor X de la coagulacin activado (Xa) y tienen
menor efecto sobre la antitrombina III y sobre la coagulacin (Fig. 18.1).

Fig. 18.1. Cascada de la coagulacin y sitios de accin de los frmacos anticoagulantes.

Reacciones adversas. Una de las ventajas clnicas de la heparina es que produce pocas
reacciones adversas, siendo la ms frecuente y predecible el sangrado. Tambin se reportan
reacciones de hipersensibilidad (rash, escalofros, fiebre), trombocitopenia, alopecia reversible y
osteoporosis.
Interaccin con otros frmacos. La heparina acta en forma sinrgica con todos los
anticoagulantes orales, por lo que el riesgo de hemorragia se incrementa cuando se administran
ambos frmacos. Otras interacciones pueden verse en el cuadro 18.1.

Contraindicaciones. Est contraindicada en pacientes con hipertensin arterial severa,


alcoholismo, lcera pptica, tuberculosis activa, enfermedad heptica o renal avanzada.
Tampoco debe usarse despus de intervenciones quirrgicas de cerebro y ojo.
Preparados
Heparinas no fraccionadas
- Heparina clcica: bulbo 5000, 7500, 17 500, 25 000 U/mL.
- Heparina sdica: bulbo 25 000 U/mL.
La heparina es usada como sal sdica, aunque la heparina clcica es efectiva tambin. Se
emplean por va i.v. o s.c.
Para mantener un tiempo parcial de tromboplastina activado deseado de 1,5-2,5 veces el tiempo
control (valor deseado), se requiere de una dosis inicial de 5000-10 000 unidades en bolo i.v.,
seguida de la administracin en infusin i.v. continua de 900 unidades/h o 10-15 unidades/kg/h
de heparina sdica.
En tratamientos i.v. intermitentes, la dosis de heparina sdica es de 75-100 unidades/kg cada 4
h.
La administracin s.c. de heparina sdica, como dosis profilctica, es de 5000 unidades cada 812 h.
Heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular. En Cuba existe la nadroparina clcica, mpulas
de 0,3 mL (2800 U) y 0,6 mL. Se usa en la profilaxis de la trombosis venosa profunda. Se
recomienda emplear 0,3 mL s.c. 2 h antes de la intervencin y se contina con igual dosis por
da, durante 10 das como promedio o segn protocolo. En el tratamiento curativo de la
trombosis venosa profunda y la angina inestable, la dosis habitual es 0,3 mL s.c. cada 12 h.

Otras heparinas fraccionadas son:


- Dalteparina: mpulas de 2500, 5000 y 10 000 U/0,2 mL.
- Enoxaparina: jeringas para mltiples dosis de inyeccin s.c. nicamente.
Proceso de atencin en enfermera (PAE)
Valoracin
- Interrogar al paciente sobre enfermedades que padece y posible alergia al medicamento.
- Indagar sobre el uso de otros medicamentos.
- Conocer la va de administracin a emplear, nunca administrarla por va i.m. y evitar
inyecciones de otros frmacos por este acceso.
Intervencin
- Monitorear el tiempo de tromboplastina activado y el conteo de plaquetas diariamente,
notificando al mdico si sus valores exceden el rango teraputico.
- Preparar adecuadamente el frmaco, cantidades a administrar y solvente a a?adir, no mezclar
el medicamento con otro.
- Monitorizar los signos vitales del paciente cuidadosamente para estar alerta ante la presencia
de hemorragia interna. Extremar la medida en ancianos.
Educacin paciente-familia
- Ensear al paciente y sus familiares acerca de los cuidados en el hogar de los pacientes bajo
tratamiento con heparina.
- Ensear al paciente a explorar posible signos de hemorragia.
- Alertar al paciente que evite la autoadministracin de medicamentos sin previa consulta
mdica.
Evaluacin
- Evaluar respuesta teraputica.
- Examinar en el paciente signos tempranos de hemorragia (sangrado gingival, epistaxis,
hematuria, hematemesis, exudados por el sitio de inyeccin).
- Observar las heridas, tubos de drenajes y sitio de administracin i.v., cuidadosamente, en
busca de signos de hemorragia.
- Vigilar posible aparicin de reaccin de hipersensibilidad.
Sangrado por heparina. La excesiva accin anticoagulante de la heparina se trata
descontinuando la administracin del frmaco. Si ocurre sangrado, ste puede ser tratado con el
sulfato de protamina.
Sulfato de protamina
La protamina es una protena de carcter altamente bsico (base fuerte) que se une a la
heparina por interaccin qumica. Al interactuar con la heparina forma un compuesto estable que
carece de efecto anticoagulante. Hay que destacar que la protamina, en ausencia de heparina,
puede tener efecto anticoagulante al unirse a las plaquetas, al fibringeno y a otras protenas
plasmticas, por lo que se recomienda usar las dosis requeridas.

Preparados. La protamina se presenta como sulfato de protamina (mpulas de 10 mg/mL).


La dosis requerida se calcula como la necesaria para neutraliza la mitad de la dosis de heparina
previa: 1 mg neutraliza aproximadamente 100 unidades de heparina.
El sulfato de protamina se debe administrar por va i.v. de forma lenta (no ms de 50 mg en 10
min). La administracin rpida puede producir disnea, enrojecimiento de la cara, bradicardia e
hipotensin. Como la protamina es una protena que se obtiene del esperma de salmones y otros
peces, se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad en pacientes con alergia al pescado.
Anticoagulantes orales
Indicaciones
- Tratamiento profilctico de trombosis venosas profundas y en pacientes con prtesis valvulares
cardacas.
- En ocasiones se combina con el dipiridamol para disminuir el riesgo de tromboembolismo
arterial.
Los principales frmacos de este grupo son los dicumarnicos y de ellos los ms empleados son
la warfarina y el dicumarol. Se considera prototipo del grupo a la warfarina.
A diferencia de la heparina, estos anticoagulantes solo inhiben la coagulacin sangunea dentro
del organismo (en vivo).
Farmacocintica. La warfarina se absorbe rpidamente y casi completamente despus de su
administracin oral, los alimentos disminuyen la velocidad de absorcin pero no la cantidad
absorbida. El dicumarol se absorbe de forma ms lenta y en menor proporcin. Ambos
medicamentos tienen gran afinidad por la albmina plasmtica, lo que favorece la interaccin
con mltiples frmacos. Se metabolizan en el hgado y se excretan por la orina. Atraviesan la
barrera placentaria.
El inicio de accin de estos compuestos ocurre entre las 24 y 72 h de administrados.
A pesar de que los anticoagulantes orales aparecen en sangre rpidamente despus de su
administracin, la accin anticoagulante no ocurre hasta que los factores de la coagulacin,
previamente sintetizados, hayan sido eliminados.
El tiempo de vida media de los compuestos cumarnicos vara de 0,5 a 2 das para la warfarina y
de 1 a 2 das para el dicumarol.
La duracin de accin de la warfarina es de 2 a 5 das y la de dicumarol es de 2 a 10 das. Ella no
depende solo de las caractersticas farmacocinticas, depende tambin de su mecanismo de
accin (vase ms adelante). La recuperacin de los factores de la coagulacin es lenta, pues es
necesario que stos se sinteticen nuevamente y este proceso es lento.
Mecanismo de accin. Los anticoagulantes orales se consideran antagonistas de la vitamina K.
Impiden la participacin de la vitamina K en la formacin de factores de la coagulacin
biolgicamente activos. Estos factores son la protrombina, el factor VII, factor IX y el factor X
(Fig. 18.1).
A nivel molecular, la vitamina K participa como cofactor en la gamma carboxilacin de residuos
de cido glutmico, presentes en los factores de la coagulacin II, VII, IX y X. En estas reacciones
los anticoagulantes orales pueden bloquear la formacin de hidroxiquinona, forma reducida y
activa de la vitamina K, a partir del epxido de vitamina K (Fig. 18.2). Este bloqueo resulta en la
formacin de factores de la coagulacin incompletos que son biolgicamente inactivos en la
coagulacin.

Fig. 18.2. Participacin de la vitamina k en la formacin de factores de la coagulacin. Posible


sitio de accin de la warfarina. La vitamina K se activa al reducirse a hidroxiquinona (KH 2). En
presencia de carboxilasa, CO2, oxgeno molecular (O2) y KH2se produce la carboxilacin de
residuos de cido glutmico (GLU) presentes en los factores de la coagulacin (II, VII, IX y X)
previamente sintetizados. En este proceso la KH 2 se transforma en epxido de vitamina K (KO)
que es inactiva. La transformacin KO a KH2 es necesaria para que contine el ciclo y puede ser
bloqueada por la warfarina.
Indicaciones. Se emplean en el tratamiento de enfermedades tromboemblicas despus de
tratamiento inicial con heparina. Sin embargo, en pacientes ambulatorios y con alto riesgo de
tromboembolismo, se puede comenzar el tratamiento con warfarina, sin tratamiento inicial de
heparina.
Los anticoagulantes orales ofrecen ciertas ventajas. Ellos se pueden administrar a pacientes
ambulatorios y pueden ser monitorizados empleando la relacin del tiempo de protrombina con
un patrn internacional de tromboplastina de cerebro humano. Esta relacin se conoce como INR
(del ingls International Normalized Ratio). El rango teraputico con anticoa-gulantes orales se
considera aceptable cuando se logra un valor de INR entre el 1,5 a 2,5 veces el valor antes de
iniciado el tratamiento, por lo que se hace necesario monitorizar el tiempo de protrombina antes
de iniciar el tratamiento, cada 24 h o en das alternos hasta determinar la dosis de
mantenimiento. Posteriormente, 1 a 2 veces por semana durante 3 a 4 semanas, mientras dure
el tratamiento.
Preparados. Warfarina sdica: tabletas de 2 y 10 mg. Es el nico compuesto cumarnico que
puede administrarse oral, i.m. o i.v.; sin embargo, la administracin parenteral no ofrece ventaja
sobre la va oral.
Dosis iniciales bajas, de 5-10 mg. Reajuste de dosis a la semana, de acuerdo al tiempo de
protrombina. La dosis de mantenimiento es generalmente de 5-7 mg/d.
Dicumarol: disponible para la administracin oral. Su utilidad clnica es inferior a la de la
warfarina por su baja e incompleta absorcin.
Interaccin con otros medicamentos. La posibilidad de interacciones serias entre los
anticoagulantes orales y otros frmacos siempre est presente (cuadro 18.2).
Cuadro 18.2. Interaccin de los anticoagulantes orales con otros frmacos.

Reacciones adversas. El uso de anticoagulantes puede producir sangrado cuando no hay un


adecuado monitoreo del INR o por interacciones con frmacos que incrementan el efecto

anticoagulante de los mismos. Los ancianos son ms sensibles a los anticoagulantes orales y
tienen un mayor riesgo de hemorragia.
Puede presentarse hemorragia, leucopenia, leo paraltico, obstruccin intestinal (ambos por
hemorragia), diarrea, vmitos, dolores abdominales.
Pueden producir sangrado uterino excesivo, dermatitis, urticaria, rash, fiebre.
En las mujeres embarazadas los anticoagulantes orales estn contraindicados, pues se han
reportado malformaciones fetales y desrdenes hemorrgicos en el feto.
PAE
Valoracin
- Interrogar al paciente sobre enfermedades que padece y posibilidad de embarazo.
- Indagar sobre el uso de otros medicamentos.
- Valorar posibilidad de incumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
Intervencin
-

Chequear y registrar el tiempo de protrombina (INR) diariamente en pacientes


ingresados y antes de administrar un anticoagulante oral, el monitoreo debe hacerse
cada una a 4 semanas en pacientes ambulatorios.

Monitorizar los signos vitales del paciente cuidadosamente para estar alerta ante la
presencia de hemorragia interna. Extremar la medida en ancianos.

Educacin paciente-familia
- Ensear al paciente y sus familiares acerca de los cuidados en el hogar de los pacientes bajo
tratamiento con anticoagulantes.
- Ensear al paciente a explorar posibles signos de hemorragia.
- Alertar al paciente que evite la autoadministracin de medicamentos sin previa consulta
mdica.
- Suministrar al paciente y a sus familiares una informacin escrita acerca de las posibles
interacciones de los anticoagulantes con otros frmacos.
Evaluacin
- Evaluar respuesta teraputica.
-Examinar en el paciente signos tempranos de hemorragia (sangrado gingival, epistaxis,
hematuria, hematemesis, exudados por el sitio de inyeccin).
Hemorragia por anticoagulantes orales. En sangrados menores omitir una o ms dosis hasta
que el tiempo de protrombina (INR) regrese al rango teraputico. Si el sangrado menor contina,
administrar vitamina K1 de 1 a 10 mg por va oral.
Si existe una hemorragia franca, administrar de 5 a 50 mg de vitamina K 1 por va parenteral.
Peque?as dosis de warfarina (1 a 15 mg) se recomienda para prevenir la hipercoagulabilidad, que
puede presentarse despus de revertir un tiempo de protrombina prolongado.
Si el sangrado es severo, administrar 250 a 500 mL de plasma fresco congelado.
Antiagregantes plaquetarios

Indicaciones
- Pacientes con isquemias transitorias y accidentes vasculares tromboemblicos.
- Infarto agudo de miocardio.
- Angina inestable.
El papel de las plaquetas en la formacin de procesos tromboemblicos est bien definido, as
como el de los frmacos que interfieren con su agregacin. Los antiagregantes plaquetarios han
demostrado ser efectivos en la prevencin secundaria del infarto del miocardio, as como en la
prevencin de accidentes cerebrovasculares.
En este grupo aparecen, como frmacos principales, la aspirina, dipiridamol, clopidogrel y la
ticlopidina.
Aspirina
Es el prototipo de antiagregante plaquetario. Inhibe la sntesis de tromboxano A 2(sustancia
proagregante). Este efecto lo hace por inhibicin irreversible de la enzima ciclooxigenasa
plaquetaria, al acetilarla. La acetilacin de la enzima plaquetaria, producida por la aspirina, la
diferencia y le da su carcter superior, como antiagregante, sobre otros AINEs. Se emplea en
dosis de 75 a 150 mg/d por va oral.
El efecto adverso ms frecuente es la irritacin gstrica, que puede disminuirse al ingerir el
frmaco con alimentos.
Dipiridamol
Es un vasodilatador de peque?os vasos coronarios con accin antiagregante plaquetaria, accin
relacionada con el aumento de las concentraciones de monofosfato de adenosina cclico
plaquetario (AMPc). Se ha planteado que es til en la profilaxis del tromboembolismo post
quirrgico del reemplazo de vlvulas cardacas. Su superioridad en combinacin con la warfarina,
sobre la combinacin de bajas dosis de aspirina con warfarina no es concluyente. Se emplea por
va oral (tabletas de 25 mg, 50 mg, 75 mg), en dosis de 75-100 mg 4 v/d con la warfarina.
El dipiridamol produce pocos efectos adversos, entre los ms frecuentes podemos encontrar
mareos, irritacin gstrica, diarreas, calambres y cefalea.
Clopidogrel y ticlopidina
Reducen la agregacin plaquetaria al inhibir el ADP plaquetario, inductor de la agregacin
plaquetaria. La ticlopidina (tabletas de 250 mg) se considera til, en pacientes que no toleran la
aspirina, en dosis de 250 mg, 2 veces al da.
La dosis de mantenimiento del clopidogrel (tabletas de 75 mg) es de 75 mg/d. Este tiene menos
efectos adversos que la ticlopidina (nuseas, dispepsia y diarrea en 20 % de los pacientes).
PAE
Valoracin
-

Interrogar al paciente sobre la presencia de otras enfermedades (pacientes con lcera


pptica, enteritis regional y colitis ulcerativa), as como historia de alergia
medicamentosa.

Obtener una historia del uso de frmacos previa al uso de antiagregantes


plaquetarios, para prevenir reacciones adversas.

Intervencin

- Administrar el medicamento cumpliendo con la dosis y horario establecidos.


- Monitorizar el tiempo de sangrado del paciente y realizar estudios de agregacin plaquetaria.
- Monitorizar los signos vitales del paciente cuidadosamente para estar alerta ante la presencia
de hemorragia interna.
Educacin paciente-familia
- Instruir al paciente correctamente sobre la mejor forma de ingerir estos medicamentos y su
relacin con la administracin de alimentos.
- Ense?ar al paciente y sus familiares a reconocer los signos de hemorragia y reportar a su
mdico si stos se aparecieran.
- Alertar al paciente que evite la autoadministracin de aspirina sin previa consulta mdica.
- Ense?ar al paciente que evite la prctica de deporte con riesgo de da?os que puedan conducir a
hemorragia. Tener mayor cuidado con ancianos.
Evaluacin
- Examinar en el paciente signos de sangrado.
Agentes trombolticos
Indicaciones
- Infarto agudo del miocardio.
- Embolia pulmonar mltiple que no requiera intervencin quirrgica.
- Trombosis venosa central profunda.
Son frmacos que producen lisis de trombos al favorecer la transformacin del plasmingeno en
plasmina, sistema fisiolgico de degradacin de los trombos. El beneficio de la terapia con
fibrinolticos es mayor cuando los frmacos se administran dentro de las 6 h posteriores al inicio
de los sntomas del infarto del miocardio, antes que el da?o tisular por la oclusin se establezca.
Se ha demostrado beneficio adicional cuando el tratamiento se asocia con la administracin de
aspirina.
Dentro de este grupo de frmacos estn:
La estreptoquinasa, es una protena producida por estreptococo ?-hemoltico y tambin se
obtiene por mtodos de ingeniera molecular recombinante.
La uroquinasa, es una enzima humana sintetizada por los ri?ones.
La alteplasa, es un activador tisular no modificado del plasmingeno humano.
Farmacocintica. Despus de la administracin intravenosa (i.v.) o intracoronaria, la
estreptoquinasa y la uroquinasa se distribuyen inmediatamente a travs de la circulacin y
rpidamente activan al plasmingeno. La estroptoquinasa desaparece velozmente de la
circulacin por anticuerpos y el sistema mononuclear fagoctico (sistema reticuloendotelial).
Parece que no atraviesa la placenta. La uroquinasa se metaboliza rpidamente en el hgado y
una peque?a cantidad se excreta por la bilis y la orina.
El inicio de accin de ambas es inmediato, por una rpida activacin del plasmingeno.
Farmacodinamia. La estreptoquinasa y la uroquinasa convierten el plasmingeno en plasmina;
esta enzima produce la lisis del trombo, del fibringeno y otras protenas plamticas.

La alteplasa es una enzima que cataliza la conversin de plasmingeno en plasmina en


presencia de fibrina. Esta especificidad por la fibrina produce una fibrinlisis local en el rea de
recin formacin del cogulo con una limitada accin proteoltica sistmica.
Interaccin con otros frmacos. La estreptoquinasa, la uroquinasa y alteplasa interactan
con la heparina, los anticoagulantes y los antiagregantes plaquetarios, incrementando el riesgo
de hemorragia.
Preparados.
Estreptoquinasa: bulbo 1 000 000 U.
Se administra por infusin venosa con una dosis de carga de 250 000 unidades, seguida de 100
000 Unidades/h durante 24-72 h.
La uroquinasa requiere una dosis de carga de 300 000 unidades, administrada durante 10 min.
La dosis de mantenimiento es de 300 000 unidades/h durante 12 h.
Alteplasa, se administra por infusin intravenosa de 60 mg en la primera hora y despus, 40 mg
a una velocidad de 20 mg/h.
Efectos adversos. Los principales efectos adversos se asocian al sangrado y respuesta alrgica,
especialmente la estreptoquinasa, sangrado por fibrinolisis excesiva desde tejidos da?ados
(punciones, heridas recientes), hemorragia intracraneal o retroperitoneal.
Arritmias cardacas asociadas con la reperfusin del miocardio isqumico.
Su administracin est contraindicada en pacientes con antecedentes de intervenciones
quirrgicas en los ltimos 10 das, hemorragia gastrointestinal en los ltimos 3 meses o
antecedentes de hipertensin diastlica superior a los 110 mm de Hg.
Hemorragia por estreptoquinasa. Lo indicado son las medidas generales. Ante una
hemorragia grave por sobredosis puede emplearse como antdoto el cido aminocaproico.
cido aminocaproico
Es un inhibidor sinttico de la fibrinolisis. Inhibe competitivamente la activacin del
plasmingeno.
cido aminocaproico: mpulas 2g/10 mL.
Se administra en infusin i.v., 4 a 5 g administrados en 1 h, seguidos por la infusin continua a
una velocidad de 1 g/h durante 8 h hasta lograr la respuesta deseada. No se administran ms de
24 g en 24 h.
Como efectos adversos, puede producir frecuentemente nuseas, vmitos, diarrea, pirosis.
Ocasionalmente cefalea, zumbido de odos, rash. La administracin rpida i.v. puede producir
hipotensin arterial, bradicardia y arritmias.
PAE
Valoracin
-

Interrogar al paciente sobre la presencia de otras enfermedades (pacientes con lcera


pptica, enteritis regional y colitis ulcerativa), as como historia de alergia
medicamentosa.

Obtener una historia del uso de frmacos.

Evitar la administracin de inyecciones intramusculares o insertar nuevas lneas

arteriales durante la teraputica o 24 h despus de la terapia tromboltica.


Intervencin
-

Monitorizar la coagulacin del paciente durante la teraputica tromboltica. Se


recomienda antes y 4 h despus de la administracin sistmica de la estreptoquinasa
y uroquinasa.

Detener la infusin ante un sangrado severo y administrar sangre fresca total,


concentrado de eritrocitos o plasma fresco congelado, segn prescripcin mdica. Se
puede indicar como antdoto el cido aminocaproico.

Monitorizar cuidadosamente los signos vitales del paciente para estar alerta ante la
presencia de hemorragia interna.

Preparar la solucin de alteplasa en solucin de agua estril para inyecciones.


Conocer que alteplasa puede diluirse despus con solucin salina fisiolgica o
dextrosa al 5 % en agua. Las soluciones reconstruidas o disueltas son estables hasta
8 h a temperatura ambiente.

Evaluacin
- Vigilar de cerca al paciente en bsqueda de signos de hemorragia durante la teraputica
tromboltica, especialmente en sitios de infusiones o heridas.
- Observar signos de reaccin alrgica a la estreptoquinasa, nusea, prurito, fiebre, dolor
msculo esqueltico, disnea, broncoespasmo y edema angioneurtico.
- Hacer estudios electrocardiogrficos para detectar arritmias.
- Continuar examinando, para prevenir complicaciones hemorrgicas al paciente, por 24 h
despus de la terapia tromboltica.
Educacin paciente-familia
- Ensear al paciente y sus familiares a reconocer los signos de hemorragia y reportar cualquier
indicio de ello.