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Sedacin terminal

Midazolam...

Ketamina

Morfina
Medicamentos usualmente utilizados en la sedacin terminal
La sedacin terminal es un procedimiento mdico para el que conceptualmente an no existe una definicin unvoca y que
se contina discutiendo de manera controversial. En lo esencial se trata de la administracin de medicamentos con un fuerte
efecto tranquilizante y sedante a una persona que est al borde de la muerte. Debido a que en principio existe la posibilidad
de acelerar el deceso del paciente a travs de una medida de este tipo, el lmite entre la sedacin terminal y la eutanasia es
difuso y controvertido. Por esta razn, muchos mdicos prefieren utilizar el concepto de sedacin paliativa. Adems, en el
caso de algunas asociacones mdicas, se considera a las prcticas de sedacin terminal como un subconjunto o un tipo
particular de la sedacin paliativa que se aplica en la fase de agona.

En la medicina paliativa
Los profesionales especializados en medicina paliativa entienden bajo el concepto de sedacin terminal la administracin
de medicamentos que reducen el nivel de consciencia del paciente moribundo, o incluso se la desactivan completamente,
con el objetivo de aliviar sus sntomas ms agobiantes, tales como el dolor, la angustia o el miedo en la ltima fase vital.
As, esta sedacin que debera servir de manera unvoca a la vida y no a la muerte lograra que el tiempo que resta
hasta la muerte se viva de un modo ms aceptable y soportable.

De acuerdo con esta definicin, el control del sntoma sera la nica meta de la sedacin terminal. En esta misma lnea, el
anestesista y mdico berlins, Hans-Christof Mller-Busch, especialista en medicina paliativa, ha publicado en (2004) en la
Zeitschrift fr Palliativmedizin (Revista de Medicina Paliativa) estudios tendientes a demostrar que los pacientes bajo
sedacin terminal no moriran ms rpidamente que aquellos que no reciben estos medicamentos con fuerte efecto
tranquilizante y analgsico. El investigador informa que, por ejemplo, dos tercios de sus propios pacientes bajo sedacin
terminal en las ltimas horas de vida estuvieron en condiciones de ingerir lquidos y que un 13% incluso pudo consumir
alimentos slidos.
En la medicina paliativa, la sedacin terminal se considera un componente obvio y natural del control de sntomas; un
procedimiento que de acuerdo con los estndares actuales no conducira al acortamiento de la vida y que por tanto se la ha
situado de manera injusta como una prctica aledaa a la eutanasia o a las medidas tendiendes a dar muerte a los pacientes
de modo ilegal.
Un grupo internacional de expertos elabor y public directrices para la indicacin y procedimiento de la sedacin
paliativa. En el informa final que elaboraron se discuten los aspectos ms crticos de este concepto: se emplea la sedacin
terminal realmente solo como ltima posibilidad en el alivio de los sntomas? es lcito que sea utilice tambin en el caso
de carga psicosocial (sufrimiento vital)? est permitido aplicarla solo al final de la vida o puede usarse tambin antes, en
el transcurso de las enfermedades graves? Tal como muestran las investigaciones Mller-Busch, con el incremento de esta
prctica se ha elevado la fraccin de sedaciones terminales debidas a causas psicosociales.1
Por su parte, la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos ha elaborado algunas directrices, definiciones y consideraciones
ticas. All se ha preferido distinguir claramente los conceptos de sedacin paliativa y sedacin terminal, definindolos
por separado.2 En conjunto con la Organizacin Mdica Colegial, se ha elaborado una gua precisa que pretende regular el
procedimiento a seguir en este tipo de sedacin3 De igual modo, la Asociacin Espaola contra el Cncer, tambin ha
intentado delimitaciones conceptuales, definiendo la sedacin terminal como aqul tipo particular de sedacin paliativa que
ocurre en la agona. La Asociacin pone nfasis en la correcta identificacin del momento en que se puede afirmar con
seguridad que ya se ha iniciado una fase agnica y en la utilizacin de un procedimiento normado, por un profesional
calificado especialmente para la aplicacin de este tipo de medidas. 4
La situacin en el Reino Unido no escapa a la controversia y tambin all se han emprendido investigaciones cientficas
tendientes a objetivar el problema. De acuerdo con un estudio realizado en 2009, el 16.5% de los fallecimientos ocurridos
en el Reino Unido entre los aos 2007 y 2008 tuvieron lugar bajo los efectos de una sedacin profunda continua.5 6 7 8 Por
otra parte, una encuesta realizada en 2009 entre casi 4000 pacientes del Reino Unido cuyos cuidados se haba llevado a
efecto siguiendo las normativa del Care Pathway de Liverpool para el paciente agonizante, arroj por resultado que
mientras un 31% haba recibido dosis bajas de medicacin para controlar la angustia, la agitacin o inquietud, solo el 4%
haba requerido de dosis ms altas.9

Procedimiento
La sedacin terminal se realiza generalmente utilizando una benzodiazepina, principalmente Midazolam y eventualmente
en combinacin con morfina o algn otro analgsico similar que sea fuertemente efectivo. Estos medicamentos se
administran por regla general de forma intravenosa o subcutnea.
La sedacin puede llevarse a efecto de manera continua o intermitente y tener como objetivo un efecto sedante profundo
(con prdida de la consciencia) o una sedacin ms plana o superficial (con conservacin del estado de consciencia). No
existen directrices precisas ni una prctica uniforme para el manejo de la alimentacin con fluidos y soluciones
nutricionales durante la sedacin terminal.

Reflexiones crticas
En la literatura tcnica mdica se discute una y otra vez la cuestin de si la sedacin terminal debe o no clasificarse como
una eutanasia y, de ser as, si acaso se tratara de una de forma activa, pasiva o indirecta.10 En ltima instancia esto depende
esencialmente de la intencin del mdico tratante, lo que en cada caso individual est fuertemente teido por la subjetividad
y en muchos sentidos se sustrae a todo criterio objetivo.11

Heike Faller seal en 2004 en el semanario Die Zeit:


Diese terminale Sedierung ist umstritten, sie kann das
Leben verkrzen oder die letzten bewussten Momente
rauben. Ohne begleitende Schmerztherapie knnte es sein,
dass ein Kranker nur ruhiggestellt wird, aber dennoch
Schmerzen hat. Ein Arzt, der selbst solche Beruhigungsmittel
bekam, berichtete von entsetzlichen Alptrumen und schwor,
sie niemals mehr einem Patienten zu verabreichen.

Esta sedacin terminal es controvertida, puede acortar la


vida o robar los ltimos momentos conscientes. Sin una
terapia simultnea para el dolor, podra ser que un enfermo
slo est sedado, pero sin embargo tenga dolores. Un
mdico que recibi sedantes de este tipo relat luego haber
sufrido pesadillas horribles y jur nunca ms
administrrselos a un paciente.12

La Deutsche Gesellschaft fr Humanes Sterben (Sociedad Alemana para la Muerte Humana) ha sealado en 2003 en su
revista institucional Humanes Leben - Humanes Sterben (Vivir humano- Morir humano) el peligro de abuso asociado al
concepto de la sedacin terminal, as como el riesgo de una minimizacin o presentacin maquillada:
Der Trend, auch in Deutschland, luft auf eine versteckte
Euthanasie auch ohne den Willen des Patienten, durch die
sogenannte 'terminale Sedierung' (englisch: 'terminal
sedation') hinaus. Unter 'Sedierung' versteht man (auch
euphemistisch, also beschnigend und verhllend verwendet)
die Dmpfung von Schmerzen und die Beruhigung eines
Kranken durch Beruhigungsmittel und Psychopharmaka; ein
natrliches Sterben kann auf diese Weise vorgetuscht
werden (wie auch bei der sogenannten 'indirekten
Sterbehilfe').

La tendencia, tambin en Alemania, se encamina hacia


una eutanasia oculta, incluso sin la voluntad del paciente,
a travs de la llamada 'sedacin terminal' (en ingls,
'terminal sedation'. Por 'sedacin' (tambin utilizada de
manera eufemstica, es decir, maquillada, encubierta) se
entiende la atenuacin de dolores y la tranquilizacin de
un enfermo a travs de tranquilizantes y psicofrmacos; de
esta manera, una muerte natural puede simularse (tal como
en la as llamada 'eutanasia indirecta'.

No en ltimo trmino, las experiencias en Pases Bajos indican tambin los riesgos de la sedacin terminal. All, bajo
determinadas condiciones, la eutanasia activa no es punible desde 2002. Segn una encuesta pulicada en 2004 en (Annals
of Internal Medicine) detrs de cada sexta sedacin terminal est el propsito de causar la muerte del paciente. En un 47%
de los casos se sealaba la aceleracin de la muerte como parte de la formulacin de indicaciones y en 17% de los casos era
la intencin explcita de los mdicos.
Una reciente inverstigacin de Murray et al. publicada en el British Medical Journal13 muestra que entre los aos 2001 y
2005 el nmero de neerladeses que murieron en los marcos de una sedacin terminal aument, mientras que disminuy la
cantidad de quienes murieron por una eutanasia activa. Esto podra indicar que la sedacin terminal se est considerando
cada vez ms frecuentemente como una alternativa a la eutanasia. De hecho, segn estos investigadores, en uno de cada
diez pacientes a quienes se les aplic sedacin terminal, se habra rechazado con anterioridad acceder a su deseo de una
eutanasia activa o pasiva.
La Asociacin Espaola de Biotica y tica Mdica (AEBI) tampoco se a sustrado al debate internacional sobre las
regulaciones de esta prctica y ha opinado en contra de la posible utilizacin de este tipo de sedacin con fines
psicosociales, estableciendo que "es necesario evitar en la intencin, en la palabra y en la accin el ms remoto indicio de
que la sedacin en la agona se instaura para aliviar la pena de los familiares o la carga laboral de las personas que la
atienden". 14

Ley de cuidados inversos


La ley de cuidados inversos dice que el acceso a la atencin mdica o social de calidad vara en proporcin inversa a su
necesidad en la poblacin asistida.1 Enunciada por Julian Tudor Hart en 1971, el trmino ha sido ampliamente adoptado.

Definicin
La ley establece que:

"La disponibilidad de una buena atencin mdica tiende a variar inversamente a la necesidad de la poblacin asistida. Esto
[...] se cumple ms intensamente donde la atencin mdica est ms expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la
exposicin est reducida".
(Hart, 1971)
Las leyes inversas son frecuentes, y surgen debido a la desigualdad y la falta de justicia social. En la mayora de las reas
de la vida, casi todos aceptamos esta situacin. El hecho de que los ricos tienen ms ropa de lo estrictamente "necesario" no
es una gran preocupacin. Pero es inquietante que una ley inversa se cumpla en la salud: ofende al sentido de la justicia,
elemento que constituye la base de la existencia del Servicio Nacional de Salud (NHS) en el Reino Unido.2