Está en la página 1de 196

Terapia interpersonal

Dr. Adolfo Benito


Hospital Universitario Prncipe
Asturias
Alcal de Henares

TERAPIA INTERPERSONAL

Los autores intentaron no tanto disear una nueva psicoterapia,


sino crear un abordaje de terapia psicolgica estructurada que
se pudiese comparar con las condiciones medicamentosas
operativizadas y estandarizadas.
...nuestra intencin no fue desarrollar una nueva psicoterapia
en pacientes depresivos, sino describir lo que consideramos
razonable y de prctica habitual... (Klerman y Weissman)

TERAPIA INTERPERSONAL
... un enfoque pluralista, no doctrinario y emprico, construido
sobre la experiencia clnica y la evidencia experimental ...

"AUNQUE MUCHOS DE SUS PRINCIPIOS DERIVAN DE LA


PTICA GENERAL DE LA PSIQUIATRA INTERPERSONAL, LA
TIP DE LA DEPRESIN ES UN TRATAMIENTO PSICOLGICO
DISEADO ESPECFICAMENTE PARA LAS NECESIDADES DE
LOS PACIENTES DEPRIMIDOS."

TERAPIA INTERPERSONAL
Es una terapia focal, a corto plazo y de duracin
limitada que hace nfasis en las relaciones
interpersonales actuales del paciente deprimido
aunque reconoce el papel de los factores genticos,
bioqumicos, del desarrollo y la personalidad en la
etiologa y vulnerabilidad para la depresin

ANTECEDENTES

Psicoterapias BREVES de base


DINMICA

Malan
Sifneos
Mann
Davanloo
Luborsky, Crist Cristoph (Meninger)
Strupp, Binder (Vanderbilt)
Horowitz

Psicoterapias BREVES, especficas


para DEPRESIN

COGNITIVO-CONDUCTUAL
Beck
CONDUCTISTA
Lewinsohn (psicoeducacional)
Rehm (autocontrol)
Bellak, Hersen (hhss)

Psicoterapias INTERPERSONALES a
LARGO PLAZO

A. Meyer
Sullivan
Fromm-Reichmann
Arieti

Puntos importantes para el


desarrollo de la TIP

Estudio Eysenck en los aos 50


Manualizacin de las psicoterapias en los aos 80.
En al campo de la depresin:
* Centre of Cognitive Therapy,
* Grupos de Klerman de TIP

CARACTERSTICAS DE LA
TIP

CARACTERSTICAS MS
IMPORTANTES DE LA TIP
Duracin
Indicacin
Aplicacin
Foco
Fundamentos
Adscripcin
Perspectiva
Etiolgica
Rol del Tpta

Breve. De 12-20 sesiones


Pacientes ambulatorios con depresin mayor
Con medicacin ATD o sin ella
Problemas IP actuales conectados con el episodio
depresivo
Sobre resultados empricos
A ninguna escuela de psicoterapia
Multifactorial
Activo, de apoyo, del lado del paciente, basado en
un manual teraputico, eficaz segn datos
empricos

TIP FRENTE A OTRAS


PSICOTERAPIAS
1.BREVE, NO A LARGO PLAZO ( 6 sesiones)
2.FOCALIZADA, NO ABIERTA (se centra en 1 2 reas)
3.RELACIONES INTERPERSONALES ACTUALES, NO PASADAS
4.INTERPERSONAL,
psquico)

NO

INTRA-PSIQUICA

(no

conflicto

intra-

5.INTERPERSONAL, NO COGNITIVO-CONDUCTUAL
6.LA PERSONALIDAD TIENE UN PAPEL PERO NO ES EL
OBJETIVO
6.1 condiciona el pronstico
6.2 afecta a la relacin teraputica

TIP
Cmo puedo ayudar al

paciente a ventilar emociones


dolorosas y hablar acerca de
situaciones que evocan culpa,
vergenza o resentimiento?

Cmo puedo ayudar al

paciente a clarificar sus


deseos y tener relaciones mas
satisfactorias con los otros?.

Cmo puedo corregir su


desinformacin y sugerir
alternativas?

NO TIP (I)
Cmo puedo entender por qu

este paciente se siente culpable,


avergonzado o resentido?.

Cmo puedo entender su vida

de fantasas y ayudarle a hacer


insight sobre los orgenes de su
conducta actual?.

Cmo

puedo
ayudar
al
paciente a descubrir ideas falsas
o incorrectas?

TIP

NO TIP (II)

Qu ha contribuido

Por qu el paciente ha llegado a

Cules son los estresores

Cmo fue la infancia del

precisamente ahora a la
depresin de ese paciente?
actuales?

Quines son las personas


implicadas en el estrs
actual? Cules son las
actuales disputas y
desacuerdos?

Cules son los recursos del


paciente?

ser lo que es y/o a dnde se


orienta?

paciente?

Cual es el carcter del


paciente?

Cules son sus defensas?

BASE EMPRICA DE LA TIP (1)

1. RELACIONES IP Y ESTADO DE NIMO NORMAL


- Bowlby. Teora del vnculo
- Estudios de Lindeman, Clayton, Maddison, Walker,
Weissmann sobre duelos

BASE EMPRICA DE LA TIP (2)

2. RELACIONES IP COMO ANTECEDENTE DE LA


DEPRESIN CLNICA: LA EXPERIENCIA
INFANTIL
- Prdidas de progenitores
- Calidad de la relacin paterno/maternofilial
- Hijos de padres deprimidos
- Depresin en la infancia. Estudios de Connell

BASE EMPRICA DE LA TIP (3)

3. RELACIONES IP COMO ANTECEDENTE DE LA


DEPRESIN CLNICA EN EL ADULTO

- Estrs y acontecimientos vitales (Holmes...)


- Apoyo social (Henderson...)
- Relaciones de intimidad (Bromm, Harris, Copeland...)
- Conflicto conyugal

BASE EMPRICA DE LA TIP (4)

4. DIFICULTADES IP COMO CONSECUENCIA DE LA


DEPRESIN CLNICA EN EL ADULTO
5. REMISIN
6. PERSONALIDAD Y DEPRESIN

IMPLICACIONES PARA LA
PRCTICA
Es importante concebir la depresin como un
trastorno psiquitrico, en el sentido de un sndrome
depresivo complejo y no como un sntoma o un
estado de nimo.
Este abordaje considera importante comunicarle
explcitamente al paciente su diagnstico y darle
derecho a ser un enfermo.
Por todo ello debe entenderse la TIP dentro de un
modelo mdico.

IMPLICACIONES PARA LA
PRCTICA
Centrarse en la depresin es parte importante del
tratamiento y engloba la psicoeducacin del
paciente.
Informar el pronstico, marcar el setting de trabajo
y ser meticulosos en el contrato forma parte bsica
del tratamiento.
A la TIP la define su estrategia y no las tcnicas
empleadas.

ESTUDIOS DE EFICACIA

EN DEPRESIN AGUDA
Weissman (1979)
Compara TIP; Amitriptilina; TIP+Ami y Psicoterapia inespecfica.
81 pacientes en TIP, Amitriptilina o ambas
16 semanas. El 85% eran mujeres

EN DEPRESIN AGUDA
Weissman (1979) Resultados:
Los 3 tratamientos activos eran mejores.
No hay diferencia estadstica entre TIP y Ami.
El efecto con Ami se dio antes.
El tratamiento combinado fue el ms eficaz y present la tasa
ms baja de abandonos.
La TIP alivia ms sntomas cognitivos y emocionales.
Respondan peor los de caractersticas endgenas. Tras 1
ao la adaptacin social era muy superior en los pacientes
que recibieron TIP.

EN DEPRESIN AGUDA
Elkin y cols (1989). NIMH
Compara TIP, TCC, Imi+MC, Pla+MC.
250 pacientes distribuidos aleatoriamente
Tratamientos de 16 semanas.
MC terapia mnima de apoyo. Charlas de 30 minutos en primer
lugar sobre la medicacin y efectos secundarios con un
psiquiatra experto y de extensa formacin.
Los terapeutas tenan una experiencia mnima de 11,4 aos. Las
terapias tenan supervisin constante. Se pasaron bateras de
pruebas que medan sntomas, cogniciones y competencia
social.

EN DEPRESIN AGUDA
Elkin y cols (1989). NIMH. Resultados:
Todas las condiciones de tto mostraron una reduccin
significativa de los sntomas y mejora del funcionamiento
psicosocial.
Todas las formas activas fueron mejores que el Pla en la
reduccin de sntomas. Ms del 66% de pacientes estaba
libre de sntomas al final del tratamiento.
Tras el tto: Imi + MC fue la ms eficaz; Pla + MC la menos. La
farmacoterapia era ms rpida.
La TIP mostr la menor tasa de abandonos. El Pla la que ms.
Abandonaban en general por sntomas muy marcados.

EN DEPRESIN AGUDA
Elkin y cols (1989). NIMH. Resultados
Los depresivos menos graves (Hamilton <20) no hubo
diferencias entre todas las modalidades (incluido el
placebo)
En los depresivos graves, slo una psicoterapia fue superior
al Pla, la TIP. La eficacia en este grupo de la TIP fue tan
elevada como la Imi.
No hay eficacias diferenciales entre psicoterapias, tanto en
las escalas de ajuste social como en la de cogniciones.
Slo el 39% present una remisin completa. De estos la
tasa de recada fue: 36%con TCC, 33%TIP, 33%Pla,
50%Imi.

EN PREVENCIN DE RECADAS
Klerman y cols (1974)
Estudiaron 150 pacientes ambulatorios que respondieron a
amitriptilina al menos un 50%. Se incluan en grupos de
TIP y control, se mantenan 2 meses con tto farmacolgico
y luego se desplegaban en muchos grupos con
medicacin, sin ella, o con placebo.
El tratamiento farmacolgico fue ms eficaz en prevenir
recadas. La TIP mejor ms en 6-8 meses la adaptacin
psicosocial e IP.Lo ms eficaz era la combinacin de
ambas

EN PREVENCIN DE RECADAS
Grupo de Pittsburgh. Frank y cols (1990)
Manualizaron una TIP de mantenimiento (TIP-M) de 3 aos
con idea de prevenir recadas y mantener remisiones.
Estudiaron 128 pacientes con depresin unipolar recidivante
que en el episodio agudo fueron tratados con Imi + TIP.
Una vez llegada la remisin, tras 20 semanas se
asignaron a : TIP-M, TIP-M + Imi, TIP-M + Pla, Imi +
clnica de medicacin CM, Pla + CM.

EN PREVENCIN DE RECADAS
Grupo de Pittsburgh. Frank y cols (1990)
Si se valora el tiempo sin sntomas, la Imi + TIP-M y la Imi + CM
tuvieron los mejores resultados. El 20%de estos grupos
tuvieron una recada en los 3 aos de la investigacin.
En el 1 ao el 18% Imi+CM padecieron una recidiva frente al 8%
de los de Imi+TIP-M.
La TIP-M, Pla+TIP-M fueron significativamente ms eficaces que
el Pla+CM que fue la menos eficaz con un 90% de recadas
en 3 aos.
La duracin media sin sntomas fue: Pla 45 semanas, TIP-M+Pla
74 sem, TIP-M 82 sem, Imi+CM 124 sem, Imi+TIP-M 131 sem

EN PREVENCIN DE RECADAS
Grupo de Pittsburgh. Frank y cols (1990)
Tras suspender la medicacin, el tiempo libre de recadas es
significativamente superior en todos los grupos tratados
con TIP-M. Se demuestra que la TIP-M prolonga el tiempo
de remisin tras suspender la medicacin.

EN MANTENIMIENTO PARA
PACIENTES DEPRIMIDOS
ANCIANOS:

Grupo de Pittsburgh. Reynolds y cols (1992)


Tras estudiar a 72 ancianos en remisin, los resultados
fueron: el 79%pacientes tratados con Nor+TIP-LLM
alcanzaron una remisin total, y el 3% una remisin
parcial. Con la retirada de la medicacin se vio una alta
tasa de recadas.
Concluyen que la terapia de combinacin, en tratamiento
agudo y de mantenimiento es de alta eficacia y tiende a la
menor tasa de abandonos.

EN OTROS GRUPOS
TIP en Distimia
Grupo de Markowitz y cols (1998)

TIP en Adolescentes Deprimidos


Grupo de Mufson y Moreau (1996)
Estudios en Puerto Rico y Columbia (1999)
Grupo de Toronto

EN OTROS GRUPOS
TIP Marital para pacientes deprimidos por
disputas IP
Grupo de Foley y cols (1990)
Weismann y su grupo (1993)

TIP en pacientes deprimidos con Trastorno


Bipolar
Grupo de E. Franck

Counselling IP para depresin en AP


Grupo de Schulberg (1993)

EN OTROS GRUPOS
TIP para pacientes HIV + con depresin
Grupo de Markowitz y cols (1993)

TIP en pacientes deprimidas antes y


despus del parto
Desarrollada en 1997 y 1998 por Spinelly y

Stuart

EN OTROS TRASTORNOS
TIP para drogodependientes
Estudios de Rounseville y Carroll (1993)

TIP en pacientes con Bulimia Nerviosa


Estudio de Fairburn en 1991, publicado en

1993

EN OTROS TRASTORNOS
TIP para Trastornos de ansiedad
Estudios preliminares para Fobia Social,

Ataques de Pnico y Trastorno postestrs


traumtico

Otros (sin resultados)


Dismorfofobia, Somatizacin, Depresin

postinfarto y en discapacitados. En
insomnio primario y en TP Borderline

Eficacia de la TIP
Resumen:

- La TIP es una psicoterapia ampliamente estudiada.


La calidad de algunos de estos trabajos es alta y se
podran catalogar como muy exigentes. Se compar
aislada, en combinacin con frmacos y placebo con
muestras extensas, aleatorizadas y controladas.
- La TIP presenta en comparacin con otras
psicoterapias una eficacia superior a la media. En la
clnica esto es evidente en la depresin aguda.
Discutible que consiga reducir nuevos episodios (por
ello apareci la TIP-M)

Eficacia de la TIP
Resumen:

- Con los datos empricos, la TIP como tratamiento


agudo, de mantenimiento y prevencin, de
trastornos depresivos, incluso graves sin sntomas
psicticos, constituye una alternativa til o un
complemento sensato a la farmacoterapia y se
muestra muy beneficiosa para pacientes que no
pueden o no quieren tomar medicamentos o no
responden a estos.

Eficacia de la TIP
Resumen:

- Grawe, Donati y Bernauer (1994) en su extenso


metaanlisis califican el balance de eficacia de la
TIP como extremadamente positivo. La rigurosa
comprobacin de su eficacia, donde se ha
comparado con los mejores tratamientos de la
depresin hasta la fecha representa un certificado
brillante de xito para la TIP. Se puede contar con
la TIP entre los tratamientos ms eficaces de la
depresin, en casos graves, superior a la Terapia
Cognitiva e igual a la farmacoterapia.

NATURALEZA DE LA
DEPRESIN

Epidemiologa y factores de
riesgo
Diagnstico y clasificacin
Registros psicomtricos
Curso e implicaciones en la TIP

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES
DE RIESGO
Segn la OMS, un mnimo de cien millones de
personas desarrollan cada ao una depresin que
requiere tratamiento. La experimenta alguna vez en
su vida el 40% de la poblacin (Bradburn, 1975).
Los trastornos depresivos, junto a los trastornos por
ansiedad son los trastornos psiquitricos ms
frecuentes.

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES
DE RIESGO
Las tasas de prevalencia son muy variables. Entre los
trabajos ms importantes encontramos:
ECA (80-83), prevalencia unimensual para depresin
mayor del 2,2%, y a lo largo de la vida del 5,8% (Regier
y cols).
Posteriormente Blazer y cols estiman una prevalencia
del 4,9% y a lo largo de la vida del 17,1%.
En general los estudios posteriores siempre han dado
prevalencias ms altas que el estudio de la ECA,
llegando hasta prevalencias del 26% para mujeres y del
12% para hombres (Joyce, 1994)

FACTORES DE RIESGO

Sexo femenino (muy controvertido)

Edad joven

Variables genticas

Enfermedad fsica crnica

Abuso de sustancias psicotrpicas

Acontecimientos vitales estresantes (sobre todo la prdida de un ser


querido y conflictos de pareja)

Estrs IP o social crnico (sobre todo tensiones de pareja)

Falta de apoyo social y entorno urbano

Status socioeconmico bajo (segn trabajos)

FACTORES DE RIESGO
Sexo femenino

Casi todos los trabajos concluyen que el riesgo de padecer una


depresin es 2 3 veces ms alto en mujeres.
Es imputable a factores biolgicos-hormonales o a factores
culturales-sociales?
La diferencia aparece slo en depresiones menos graves, en las ms
graves se iguala.
En las menos graves se sabe que las mujeres comunican ms sus
sntomas y buscan y solicitan tratamiento con ms facilidad.
Si no medimos sntomas y medimos incapacidad funcional, los % se
igualan (Angst y Mikola, 84).
Los ms probable segn los ltimos estudios es que se combinen
ambas influencias segn el tipo de depresin (Pajer, 95)

FACTORES DE RIESGO
Edad joven

La prevalencia de la Depresin mayor aumenta con el paso del


tiempo. La edad del 1er episodio se acorta cada vez ms.
Las tasas de depresin en hombres jvenes crecen de forma ms
acusada que en mujeres.
La depresin constituye un importante factor de riesgo de suicidio, y
entre jvenes aumenta la tasa (Asgard y cols, 87; Klerman, 87 y 89;
Skegg, 91) (tambin influido por el abuso de sustancias importante
factor de riesgo de depresin y/o suicidio. Rich, Young, Fowler, 86)

FACTORES DE RIESGO
Edad joven

En investigaciones posteriores se encuentran los siguientes resultados


(Klerman y Weissman, 89; Lewinsohn y clos, 92; Karno y cols, 87;
Lavori y cols 87; Wickramaratne, Weissman, 89)
Un claro aumento de las tasas en los grupos nacidos despus de 1945.
Un incremento del primer episodio en edades juveniles.
Un aumento de las tasas para grupos nacidos entre 1960-1975, con
incremento en todos los grupos de edad, pero sobre todo entre los ms
jvenes.
Las personas nacidas >1950 tienen un riesgo x3 o x10 veces superior a
padecer una depresin que sus abuelos.
A edades superiores no se han encontrado tasas superiores.

FACTORES DE RIESGO
Edad joven

No est clara la explicacin de estos datos.


Se piensa en artefactos de los estudios, mejores mtodos de
seleccin, mayor accesibilidad al sistema de salud, mayor
concienciacin social de la Salud Mental, mayor atencin al
problema, cambios en la estructura familiar y social con menor
cohesin, mayor movilidad geogrfica, cambios en la funcin de las
mujeres, mayor urbanizacin, creciente exigencia laboral, social y
econmica, cambios ideolgicos. Tambin se piensa en cambios
alimentarios y mayor consumo de drogas.
El 50% presentan otro diagnstico aadido.

FACTORES DE RIESGO
Variables genticas

Aparece la depresin en familiares de 1er grado con una frecuencia


1,5 a 3 veces mayor que en la poblacin general.
Investigaciones gentico-epidemiolgicas demuestran que algunos
subtipos de depresin tienen un patrn individual de distribucin
familiar.

FACTORES DE RIESGO
Enfermedad fsica crnica y Abuso de sustancias

Las enfermedades crnicas, el dolor crnico, cursan con porcentajes


muy altos de depresin, en muchos casos, sta se describe como un
sntoma ms de la enfermedad mdica.
Las enfermedades que con ms frecuencia se relacionan con
cuadros depresivos son las endocrinolgicas, tumores (clsicamente
el de cabeza de pncreas) y las de evolucin crnica.
Se suma a la etiologa multifactorial de estas depresiones la toma
crnica de medicamentos, muchos de ellos con gran potencial
depresgeno (antihipertensivos, corticoides...).
Numerosos estudios avalan este punto, de los ms importantes
(Karasu y cols, 1993).

FACTORES DE RIESGO
Acontecimientos vitales estresantes

Mltiples investigaciones se han centrado en la importancia de los


factores psicosociales.
Lo ms significativo de estos estudios en relacin con el inicio de un
cuadro depresivo est en la prdida de una relacin importante, por
separacin, divorcio o muerte (Paikel y Cooper, 1992).
Se sabe que los estudios de life-events revelan que en el 1er
episodio son lo ms importante para generar el cuadro y que
posteriormente exponen al paciente y le predisponen a un riesgo
aumentado para los siguientes.

FACTORES DE RIESGO
Estrs y apoyo social

Personas separadas, divorciadas o viudas presentan mayores tasas


de depresin (Smith y Weissman, 1992; Blazer y cols, 1994).
La falta de apoyo social aumenta el riesgo de depresin. Relaciones
de confianza y apoyo constituyen una eficaz proteccin.
El entorno social disperso, las zonas urbanas favorecen los cuadros
depresivos (Blazer, Cromwell, 1996; Regier y cols, 1988).

FACTORES DE RIESGO
Nivel socioeconmico

Algunos estudios encuentran mayores tasas dentro de niveles


socioeconmicos ms bajos (Myers y cols, 1984; Bruce, Takeuchi,
Leaf, 1991). No aparece en otros (ECA)

DIAGNSTICO Y
CLASIFICACIN

El trmino depresin presenta un amplio espectro de


significados. Desde la desazn afectiva normal,
adaptativa y reactiva, a la respuesta exagerada en
relacin con aspectos de la personalidad, hasta el cuadro
clnico patolgico.

Depresin como estado normal


del nimo
Como estado de nimo normal se ha descrito en mamferos, sobre todo
primates y perros.
La capacidad para expresar sentimientos puede considerarse, en el
marco de la evolucin biolgica, como una contribucin a la
supervivencia de todo tipo de mamferos (Darwin).

La capacidad para experimentar sentimientos depresivos, desarrollada


en largos perodos de dependencia extrauterina ha contribuido en gran
medida al desarrollo de vnculos y comportamientos sociales
aprendidos en primates y sobre todo en el hombre, desempeando de
este modo un papel importante en la supervivencia y evolucin
posterior de la especie humana. (Bowlby, 1969; Harlow y cols, 1971;
Klerman, 1974).

Depresin como estado normal


del nimo

Bowlby estudia la relacin entre vnculo y depresin (1969).


..aunque al crecer el nio se vuelve menos dependiente
biolgicamente retiene la capacidad de responder a ciertos estmulos
con depresin....
..aunque los humanos comparten la capacidad de deprimirse con
otros mamferos, los humanos, debido al lenguaje y sus capacidades
cognitivas pueden anticipar la muerte, la prdida y la separacin, no
slo de los otros sino de s mismos....

Seligman (1975) describi la depresin en el marco del desarrollo


filgeno como una reaccin ahorradora de energa ante situaciones en
las que se haban agotado los mecanismos activos para afrontarlas
(coping).

Depresin como estado normal


del nimo
En este sentido, la depresin, como abatimiento y tristeza se
encuentra dentro del mbito de las experiencias humanas
habituales. Por lo general es transitorio y perjudica slo de forma
moderada la capacidad funcional habitual y el nivel de
funcionamiento social.

Todava no est claro la relacin de estos procesos evolutivos con la


depresin clnica.

Depresin como estado normal


del nimo
Como 3 acepcin comprendera un trastorno caracterizado por unos
sntomas, una etiologa, un pronstico dado, un tratamiento....

La dificultad para distinguir entre un cuadro depresivo y un estado


normal permite ver, entre otras cosas, por qu slo el 50% de los
afectados, y muchas veces tras semanas o meses, se deciden a
buscar tratamiento (Monroe, Simons, Thase, 1991; Kaplan, Sadocks,
1994). Con ello, empeora mucho el pronstico.

En este 50% los mdicos generales a menudo no reconocen o tratan


adecuadamente la depresin, por lo que en general hay que
considerarla un sndrome insuficientemente diagnosticado y tratado.

Diferencias entre variacin


normal y Depresin Clnica
El estado patolgico. Los sntomas:

Duran ms en el tiempo, impregnan ms a la persona. Es ms


constante. En trminos dinmicos no mejora con la reparacin del
objeto perdido.
Presentan deterioros del funcionamiento corporal (sueo, apetito,
lbido, SNA...)
Disminucin notable del deseo y capacidad en relaciones sociales
variadas.
Pueden presentar ideas y/o actos suicidas, y/o alteraciones del
sentido de la realidad (delirios, alucinaciones...)

El Sndrome Depresivo
Sntomas de Depresin (1): Sntomas afectivos:

Depresin (Tristeza, abatimiento, desesperanza, desamparo, pena)


Incapacidad para sentir placer (anhedonia)
Ansiedad
Culpa (sentimiento de fracaso hacia la propia persona) y vergenza
(fracaso IP por no satisfacer el estndar social, cultural o IP)
Rabia, hostilidad e irritabilidad (a veces slo como una presin
interior)

El Sndrome Depresivo
Sntomas de Depresin (2): S. comportamentales:

Inhibicin, enlentecimiento, apata, anergia, abulia. El impulso est


inhibido (hasta en el 97%). Cualquier actividad requiere un gran
esfuerzo.
Descuido y abandono del aseo y cuidado personal.
Aislamiento social y familiar.
Pensamiento y habla enlentecida e inhibida (bradipsiquia, bradilalia).
Apenas hay expresin facial (hipomimia).
Algunos lloran mucho y con frecuencia, otros no pueden llorar, ni
sentir tristeza. Estn parados. A veces hasta el estupor depresivo.
En otras ocasiones, pueden estar muy inquietos, agitados, desde
donde habitualmente pueden aparecer gestos suicidas.

El Sndrome Depresivo
Sntomas de Depresin (3): S. Cognitivos

Dificultades de atencin-concentracin.
Cavilosidad, dudas sobre uno mismo, con graves dificultades en la
toma de decisiones, autodesprecio, con autorreproches, sentimientos
de desesperanza, indefensin, culpa, pesimismo, baja autoestima,
dudas sobre el futuro, ideas de muerte e ideas suicidas. En las
depresiones graves pueden aparecer delirios (de culpa, ruina,
nihilistas o menos frecuente delirios no congruentes (de persecucin,
de celos o control...).
Problemas de memoria, multicausales, de retencin, evocacin, de
corto y medio plazo, lagunas mnsicas y blacks-outs (en ancianos
pseudodemencia depresiva).

El Sndrome Depresivo
Sntomas de Depresin (4): Cambios fisiolgicos y
quejas corporales:

Insomnio (80-90%), generalmente incapacidad para conciliar el sueo y/o


despertar precoz. En las depresiones atpicas puede aparecer
hipersomnia.
Disminucin del apetito (70-80%), con prdida de peso. Con menor
frecuencia aparece hiperfagia, a veces con atracones.
Prdida de lbido.
Quejas corporales: Cefaleas, problemas de digestin, dolores de espalda
o musculares, sensacin de ahogo o nudo en la garganta, mareos,
naseas, ardor de estmago o sequedad de boca.
Cansancio, fatigabilidad, agotamiento, falta de energa.

El Sndrome Depresivo
Sntomas de Depresin (5): Plano Interpersonal:

Describen su vida IP como un tnel o un pozo.


Se restringen sus capacidades para comunicarse.
Se puede llegar al aislamiento total.
A veces, todo esto conduce a gran dependencia de las personas
cercanas, que a veces fomentan las personas del entorno, generando
irritabilidad, y otras rabia y enfado de los familiares, generando ms
culpa.

El Sndrome Depresivo
Criterios diagnsticos DSM-IV

Opciones para el registro


psicomtrico
INSTRUMENTOS GENERALES
Heteroaplicados

Escala de depresin de Hamilton (HAM-D; Hamilton, 1986)


Cuestionario de sntomas depresivos (CSD; Hautzinger, 1994)

Autoaplicados

Cuestionario de la depresin de Beck (CDB; Beck y col, 1961)


Escala de depresividad (E-D; von Zerssen, 1990)
Escala general de depresin (EGD; Hautzinger, 1993)

Opciones para el registro


psicomtrico (2)
INSTRUMENTOS ESPECIALES
Plano Cognitivo

Escala de ajustes disfuncionales (EAD; Hautzinger y cols, 1985)


Cuestionario de estilo de atribuciones (CEA; Kammer y cols, 1989)

Plano Motivacional

Escala de desesperanza (ED; Krampen, 1979)

Plano Emocional

Escala de estado (EE; von Zerssen, 1976))


Lista de palabras de caractersticas (LPC; Janke y Debus, 1977)

Plano Motor

Plan diario/semanal, prueba de comportamiento


Cuestionario de inseguridad (Ulrich, 1977)

Opciones para el registro


psicomtrico (3)
INSTRUMENTOS ESPECIALES (2)
Plano de Interaccin

Lista de problemas (LP; Hahlweg y cols, 1982)


Cuestionario de la pareja (CP; Hahlweg, 1979)
Observacin del comportamiento

Plano Somtico

Lista de molestias (LM; von Zerssen, 1976)


Electromiograma (EMG)
Electrocardiogama (ECG)
Electroencealograma (EEG)

CONCEPTOS GENERALES
DE LA TIP
EL MANUAL

OBJETIVOS Y TAREAS DE LA TIP

ESTRATEGIA - 3 FASES
inicial
intermedia
terminacin

TCNICAS

ACTITUD TERAPUTICA

I- LAS SESIONES INICIALES

1.

OCUPARSE DE LA DEPRESIN

2.

RELACIONAR LA DEPRESIN CON EL CONTEXTO


INTERPERSONAL.

3.

IDENTIFICAR LAS REAS MAS PROBLEMTICAS

4.

EXPLICAR LOS CONCEPTOS BSICOS DE LA TIP Y HACER EL


CONTRATO.

I- LAS SESIONES INICIALES


1.- OCUPARSE DE LA DEPRESIN

Revisar los sntomas depresivos

Dar un nombre al sndrome

Explicar la depresin y su tratamiento

Otorgar al paciente el rol de enfermo

Evaluar la necesidad de medicacin

I- LAS SESIONES INICIALES


2.- RELACIONAR LA DEPRESIN CON EL CONTEXTO
INTERPERSONAL
1.

Revisar las relaciones interpersonales presentes y pasadas y


relacionarlas con los sntomas. Determinar con el paciente:

a.

La naturaleza de la interaccin con personas significativas

b.

Expectativas del paciente y sus personas significativas respecto a


cada uno y si son satisfechas o no

c.

Aspectos satisfactorios e insatisfactorios de las relaciones

d.

Cambios que el paciente deseara en sus relaciones

I- LAS SESIONES INICIALES


3.- IDENTIFICAR LAS REAS PROBLEMA
1.

Determinar el rea problemas ms relacionado con la depresin y


fijar los objetivos del tratamiento

2.

Determinar qu relacin o aspecto de una relacin est relacionado


con la depresin y debera cambiar

I- LAS SESIONES INICIALES


4. EXPLICAR LOS CONCEPTOS DE LA TIP Y HACER UN
CONTRATO
1.

Bosquejar un modo de ver el problema

2.

Acordar los objetivos del tratamiento (qu rea ser el foco)

3.

Describir los procedimientos de la TIP - (foco en el aqu y ahora,


revisin de las relaciones actuales, discusin de los aspectos
prcticos del tratamiento (duracin, frecuencia, horario, poltica
de citas...)

II- SESIONES INTERMEDIAS


LAS REAS PROBLEMA
1.

DUELO

2.

DISPUTAS INTERPERSONALES

3.

TRANSICIONES DE ROL

4.

DFICIT INTERPERSONALES

A- DUELO

OBJETIVOS

1.

Facilitar el proceso de duelo

2.

Ayudar al paciente a restablecer el inters en las relaciones

A- DUELO
ESTRATEGIAS

1.

Revisar los sntomas depresivos

2.

Relacionar los sntomas con la muerte de la persona significativa

3.

Reconstruir la relacin del paciente con el fallecido

4.

Describir la secuencia y consecuencias de los acontecimientos


inmediatamente anteriores de durante y despus de la muerte

5.

Explorar los sentimientos asociados (positivos y negativos)

6.

Considerar las posibles maneras de entablar relaciones con otros

B- DISPUTAS INTERPERSONALES
OBJETIVOS

1.

Identificar la disputa

2.

Escoger un plan de accin

3.

Modificar expectativas o la comunicacin para conseguir una


Solucin satisfactoria

B- DISPUTAS INTERPERSONALES
ESTRATEGIAS

1.

Revisar los sntomas depresivos

2.

Relacionar la aparicin delos sntomas con la disputa abierta o


encubierta con otro significativo con el que el paciente est
actualmente comprometido.

3.

Determinar el estado de la disputa


a.

Renegociacin (calmar a los participantes para facilitar la


resolucin)

b.

Impasse (incrementar la disarmona para reabrir la


negociacin)

c.

Disolucin (atender el duelo)

B- DISPUTAS INTERPERSONALES
4.

5.

Entender cmo las expectativas no recprocas se relacionan con la


disputa.
a.

cules son los objetos de la disputa?

b.

qu diferencias en valores y expectativas hay

c.

cules son las opciones?

Qu paralelos hay en otras relaciones?


a.

qu est ganando el paciente

b.

qu asunciones implcitas hay en el comportamiento del


paciente?

c.

cmo se perpeta la disputa?

C- TRANSICIONES DE ROL
OBJETIVOS

1.

Duelo y aceptacin de la prdida del antiguo rol.

2.

Ayudar al paciente a ver el nuevo rol como mas positivo

3.

Restaurar la autoestima desarrollando un sentimiento de dominio de


los nuevos roles.

C- TRANSICIONES DE ROL
ESTRATEGIAS

1.

Revisar los sntomas depresivos.

2.

Relacionar los sntomas depresivos con la dificultad en arreglrselas


frente a algn cambio vital reciente.

3.

Revisar los aspectos positivos y negativos de los roles antiguo y


nuevo.

4.

Explorar sentimientos hacia lo perdido.

C- TRANSICIONES DE ROL

5.

Explorar sentimientos hacia el cambio mismo.

6.

Explorar las oportunidades del nuevo rol.

7.

Evaluar de manera realista lo perdido.

8.

Animar a una adecuada liberacin de afectos.

9.

Animar el desarrollo del sistema de apoyo y nuevas habilidades


requeridas por el nuevo rol.

D- DFICITS INTERPERSONALES
OBJETIVOS

1.

Reducir el aislamiento social del paciente

2.

Animar la formacin de nuevas relaciones

D- DFICITS INTERPERSONALES
ESTRATEGIAS

1.

Revisar los sntomas depresivos

2.

Relacionar los sntomas con los problemas de aislamiento o


desempeo social.

3.

Revisar las relaciones significativas del pasado, incluyendo los


aspectos positivos y negativos.

4.

Explorar pautas repetitivas en las relaciones.

5.

Discutir los sentimientos positivos y negativos del paciente hacia el


terapeuta y buscar paralelos en otras relaciones

III- TERMINACIN

1.

Discusin explcita de la terminacin.

2.

Reconocimiento de la terminacin como un momento de duelo.

3.

Reconocimiento de la competencia independiente del paciente.

IV- TCNICAS
1.

EXPLORATORIAS

2.

ESTIMULACIN DEL AFECTO

3.

CLARIFICACIN

4.

ANLISIS DE LA COMUNICACIN

5.

USO DE LA RELACIN TERAPUTICA

6.

TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

7.

TCNICAS AUXILIARES

V- PAPEL DEL TERAPEUTA

1.

ABOGADO DEL PACIENTE, NO NEUTRAL.

2.

ACTIVO, NO PASIVO.

3.

LA RELACIN TERAPUTICA NO SE INTERPRETA COMO


TRANSFERENCIA.

4.

LA RELACIN TERAPUTICA NO ES UNA AMISTAD.

SESIONES INICIALES

SESIONES INICIALES

OBJETIVOS

OCUPARSE DE LA DEPRESIN Y

DIAGNOSTICAR LOS PROBLEMAS INTERPERSONALES.

OCUPARSE DE LA DEPRESIN (I)


TAREAS DEL TERAPEUTA
1.

Empezar a ocuparse de la depresin

2.

Completar un inventario interpersonal y relacionar la depresin con


el contexto interpersonal.

3.

Identificar las principales reas problema.

4.

Explicar las bases y objetivos de la terapia interpersonal.

5.

Formalizar un contrato con el paciente.

6.

Explicar el papel que se espera juegue el paciente en el


tratamiento.

OCUPARSE DE LA DEPRESIN (II)


EXPOSICIN Y CLARIFICACIN DEL MOTIVO DE CONSULTA.
HISTORIA RECIENTE DEL ESTADO DEPRESIVO.
REVISIN DE LOS SNTOMAS DEPRESIVOS.
EVALUACIN DE LA NECESIDAD DE MEDICACIN.
EXAMEN MEDICO (al menos 1 en los 6 ltimos meses o menos si es
mayor de 40 aos).
REVISAR LOS EPISODIOS ANTERIORES.
INSTRUIR AL PACIENTE SOBRE LA DEPRESIN.
ESTABLECER LA MOTIVACIN PARA EL TRATAMIENTO.
CREAR UN ENTORNO DE TRABAJO DESDE EL PRINCIPIO.

OCUPARSE DE LA DEPRESIN (III)


REVISIN DE LOS SNTOMAS
3 PROPSITOS:
1.

Confirmar el diagnstico

2.

Tranquiliza al paciente hacindole ver que sus problemas encajan


en un patrn anticipado por el terapeuta y que se entiende como un
sndrome clnico, que tiene tratamiento.

3.

Centra los sntomas en un momento determinado y en el contexto


interpersonal que ser el foco de la psicoterapia.

OCUPARSE DE LA DEPRESIN (IV)

1.- ESTADO DE NIMO

11.- SNTOMAS GASTROINTESTINALES

2.- SENTIMIENTOS DE CULPA

12.- SNTOMAS SEXUALES

3.- SUICIDIO

13.- ACTITUD ANTE LAS MOLESTIAS


SOMTICAS

4.- INSOMNIO

14.- PRDIDA DE PESO

5.- TRABAJO Y ACTIVIDADES

15.- INSIGHT

6.- ENLENTECIMIENTO

16.- VALORACIN CIRCADIANA

7.- AGITACIN

17.- DESPERSONALIZACIN

8.- ANSIEDAD PSQUICA

18.- SNTOMAS PARANOIDES

9.- ANSIEDAD SOMTICA

19.- SNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS

10.- SNTOMAS SOMTICOS GENERALES

OCUPARSE DE LA DEPRESIN (V)


DAR UN NOMBRE A LOS SNTOMAS.
"Sus sntomas [especificarlos: dolor de cabeza, problemas de sueo, fatiga, etc...] no
parecen tener una base fsica. La falta de una base fsica no significa que no sean
reales y que Ud. no se sienta mal [su dolor de cabeza, fatiga, etc...son reales]. Los
sntomas que Ud. describe son parte de la depresin. Su apetito y sueo se han
trastornado. Ha perdido el inters por sus actividades habituales. Est mas irritable
con sus hijos, y no se entiende con su cnyuge. No se puede ni imaginar
consiguiendo el puesto de trabajo en el que antes Ud. estaba interesado. Ha perdido
su energa y su entusiasmo.
Todo esto forma parte del cuadro clnico de la depresin. Sus pensamientos sobre la
muerte, su cansancio y su sentimiento de inutilidad, las preguntas acerca de a donde
va su vida o su falta de energa, son parte de la constelacin de la depresin. Los
sntomas que Ud. describe son los habituales en las personas deprimidas. Est Ud.
en las garras de la depresin".

OCUPARSE DE LA DEPRESIN (VI)


EXPLICAR LA DEPRESIN Y SU TRATAMIENTO.
"La depresin es un trastorno frecuente. Un porcentaje grande de la poblacin la
puede padecer en algn momento de su vida. Aunque Ud. est sufriendo ahora,
las depresiones responden al tratamiento. Su perspectiva de recuperacin es
buena.
Hay una serie de tratamientos disponibles y no debe desesperarse si el primer
intento no funciona. La mayor parte de las personas deprimidas responden
rpidamente al tratamiento y el pronstico es bueno. Ud. se sentir mejor y volver
a sentirse como antes cuando desaparezcan los sntomas. La psicoterapia es uno
de los tratamientos usuales de la depresin. Ha demostrado ser efectivo en un
montn de trabajos de investigacin. La psicoterapia le puede ayudar a entender
los problemas que le llevan a la depresin."

OCUPARSE DE LA DEPRESIN (VII)


CONCEDER AL PACIENTE EL ROL DE ENFERMO (I)
Funciones del rol de enfermo (Parsons)

1.

Eximir de ciertas obligaciones sociales

2.

Eximir de responsabilidades

3.

Ser considerado en un estado definido como no deseable, que


debe ser erradicado lo antes posible.

4.

Ser considerado en necesidad de ayuda.

OCUPARSE DE LA DEPRESIN (VIII)


CONCEDER AL PACIENTE EL ROL DE ENFERMO (II)
"Es normal que no se encuentre divertido ni sociable ahora que se siente Ud. tan
mal. Por qu no le explica directamente a su cnyuge (familia, amigos,
compaeros) que durante un tiempo, mientras dure la fase de tratamiento activo,
Ud. preferira no tener compromisos y le gustara que consultara con Ud. antes de
contraer ninguna obligacin social?.
Ud. va a implicarse activamente conmigo en su tratamiento y durante este tiempo
estaremos trabajando por mejorarle. Cabe esperar que Ud. capaz de reasumir
gradualmente su vida normal y al cabo de 2 meses ser bastante activo. Segn
transcurra el tiempo y seamos capaces de entender y afrontar los problemas que le
hicieron deprimirse, podemos esperar que se llegue a encontrar incluso mejor que
antes".

OCUPARSE DE LA DEPRESIN (IX)

EVALUAR LA NECESIDAD DE MEDICACIN

RELACIONAR LA DEPRESIN CON


EL CONTEXTO INTERPERSONAL
EL INVENTARIO INTERPERSONAL

Buscar circunstancias precipitantes

Comenzar por el presente.

Revisar para cada persona que es importante para el paciente.


1.

Interacciones con el paciente, incluyendo frecuencia del


contacto, actividades compartidas, etc.

2.

Expectativas de cada parte en la relacin y si son satisfechas.

3.

Revisin de aspectos satisfactorios e insatisfactorios con


ejemplos detallados y especficos de cada tipo de interaccin.

4.

Formas en la que el paciente le gustara cambiar la relacin


modificando su comportamiento o el de los otros.

RELACIONAR LA DEPRESIN CON


EL CONTEXTO INTERPERSONAL
EL INVENTARIO INTERPERSONAL(II)
Cambios recientes
"Qu mas estaba sucediendo en su vida en el momento en que empez a
sentirse mal?. En su casa?. En el trabajo?. Con su familia?. Con sus
amigos?. Se produjo algn cambio?. Cmo se senta?. Estuvo muy
preocupado?. Tena menos contacto con la gente?. Haba perdido inters en
las cosas que le gustaban (trabajo, amigos, familia, comida, sexo, hobbies,
TV...)?.

Relaciones entre circunstancias e inicio de sntomas.


"Cundo comenz a sentirse deprimido?. Qu suceda entonces en su vida?.
Cundo Ud. se enter del asunto de su esposa, fue mas o menos cuando
empez a sentirse deprimido...?

IDENTIFICAR LAS REAS


PROBLEMA (I)
REAS
Duelo
Disputas interpersonales (con cnyuge, amante, hijos, familiares, amigos,
compaeros...).
Transiciones de rol (nuevo trabajo, emancipacin de la familia, dejar la
escuela, traslado de domicilio, divorcio, cambios econmicos...).
Dficits interpersonales (soledad y aislamiento social).

IDENTIFICAR LAS REAS


PROBLEMA (II)

Focalizar en 1 2 reas

Acordarlas con el paciente

Si no hay acuerdo

a.

retrasar la decisin

b.

adoptar objetivos generales

c.

aceptar la prioridad del paciente.

IDENTIFICAR LAS REAS


PROBLEMA (III)

"Por lo que hemos visto parece que Ud. ha estado [especificar claramente el
problema: teniendo problemas con su pareja, asustado de perder su empleo,
incmodo en su nueva casa, solo en la ciudad, perdiendo viejas amistades...]. Estos
problemas pueden estar relacionados con su depresin. Le propongo que nos
veamos la prximas semanas, como hasta ahora, durante mas o menos una hora
cada vez, para ver si nos hacemos una idea de como puede afrontar mejor la
depresin...".

IDENTIFICAR LAS REAS


PROBLEMA (IV)
Reacciones del paciente
a.

Insistir en que tiene un trastorno orgnico.

b.

Aferrarse a los sntomas depresivos (trastorno del sueo, fatiga...) y


negar su posible conexin con el estrs.

c.

Reconocer algn grado de estrs actual.

IDENTIFICAR LAS REAS


PROBLEMA (V)
SI 1 2
1.

Realizar exploracin fsica o 2 opinin mdica.

2.

No discutir ni recriminar, dejar siempre puerta abierta.


"Comprendo que sus [cefaleas, insomnio...] son molestos. Me gustara
tratar de entender en las prximas semanas qu las causa. Vamos a ver
como est la semana que viene".
"Estamos de acuerdo en que Vd. tiene problemas de [...] pero nos
hacemos una idea diferente de qu los produce. Vamos a intentar ver
juntos como se desarrollan las cosas y qu podemos encontrar en las
prximas semanas".

3.

Si no hay acuerdo sobre reas tras varias sesiones: TIP imposible

CONCEPTOS DE LA TIP Y
CONTRATO TERAPUTICO (I)
Si es preciso
"Vivimos en un mundo en el que los dems son muy importantes aunque
encaremos la vida solos. Aunque las causas de la depresin son desconocidas,
sta suele asociarse con problemas en las relaciones personales, incluidos los
referentes a cnyuges, hijos, familia y compaeros. Los problemas de relacin o
prdida de seres queridos pueden llevar a algunas personas a la depresin
mientras que a otras, la depresin les impide desenvolverse con la otra gente con
tanto xito como de costumbre. En este tratamiento vamos a intentar descubrir lo
que Vd. desea y necesita de los otros y como conseguirlo".

nfasis en "aqu y ahora"


"Vamos a discutir su vida tal y como es ahora".

CONCEPTOS DE LA TIP Y
CONTRATO TERAPUTICO (II)
Refocalizar tras acuerdo
"Espero que Vd. exponga y discuta honestamente conmigo lo referente a sus
relaciones y sentimientos. Si me parece en algn momento que una sesin toma una
direccin que no nos sirve, se lo har saber".

nfasis en relacin
"Vamos a revisar sus relaciones con todas las personas importantes de su vida".

CONCEPTOS DE LA TIP Y
CONTRATO TERAPUTICO (III)

Fijar 2 3 objetivos
1.

Que el paciente defina para cada uno cual sera el mejor resultado
posible, el mas probable y el peor.

2.

Utilizar este proceso como feed-back

CONCEPTOS DE LA TIP Y
CONTRATO TERAPUTICO (IV)
Enfatizar
1.

El contexto interpersonal y social de la depresin

2.

La duracin breve (12-16 sesiones semanales de 1 hora).

3.

Las reas problema

CONCEPTOS DE LA TIP Y
CONTRATO TERAPUTICO (V)
SEALAR AL PACIENTE SU ROL EN LA TIP
"Ahora que ya tenemos alguna idea de a donde queremos llegar, intentar explicarle
como vamos a trabajar. Su tarea ser hablar sobre las cosas que le preocupan,
especialmente de las que le afectan emocionalmente. Ya hemos identificado reas
especficas en las que podra haber cambios y hemos acordado unos objetivos
especficos. Por supuesto que vamos a ocuparnos de estos asuntos. Sin embargo, al
avanzar en nuestro trabajo, pueden surgir otras cosas importantes...y Ud. debe traerlos
a colacin sin dudarlo. A mi me interesa no slo lo que sucede sino, mas todava, sus
sentimientos acerca de lo que sucede. A Vd. le corresponde seleccionar lo que a le
parece mas importante. Despus de todo nadie sabe mejor que Ud. como se siente y
como le afectan sus problemas. No hay cosas sobre lo que sea "correcto" o
"equivocado" hablar siempre que le preocupe o que tenga sentimientos importantes
sobre ello. Esto vale tambin para sentimientos sobre m, nuestra relacin o la terapia.
Puede que le vengan a la cabeza algunas ideas que le parezcan absurdas o
embarazosas. Es importante que podamos discutirlas. Es muy importante que Vd. hable
de los sentimientos que experimenta durante la sesin o luego cuando piense en ella.

COMIENZO DE LAS SESIONES


INTERMEDIAS (I)

TAREAS DEL TERAPEUTA


1.

Ayudar al paciente a discutir los aspectos pertinentes al rea


problema.

2.

Atender al estado de nimo del paciente y a la relacin


teraputica para maximizar la disposicin del paciente a hablar de
si mismo.

3.

Prevenir posibles intentos de sabotaje del tratamiento.

COMIENZO DE LAS SESIONES


INTERMEDIAS (II)
CON CADA REA PROBLEMA
1.

Exploracin general

2.

Focalizacin en expectativas y percepciones del paciente.

3.

Anlisis de formas alternativas de afrontar el problema.

4.

Tentativas de nuevo comportamiento.

DUELO

DUELO

DUELO NORMAL

DUELO ANORMAL
reaccin de duelo diferida
reaccin de duelo distorsionada

DUELO
HECHO
1.- Mltiples prdidas

2.- Afecto inadecuado en el periodo


de duelo normal

PREGUNTA DEL TERAPEUTA


Qu ms estaba sucediendo en su
vida en el momento de esta
prdida? Alguien mas muri o se
fue?Qu recuerda de ello desde
entonces? Alguien mas ha muerto
en circunstancias similares?

En los meses que siguieron a la


prdida Cmo se sinti? Tuvo
problemas de sueo? Se condujo
como de costumbre? Tena ganas
de llorar?

DUELO
3.- Evitacin de las conductas
referidas a la muerte

Evit ir al funeral o visitar la


tumba?

4.- Sntomas en torno a una fecha


significativa

Cundo muri esa persona?


En qu fecha? No empez a
tener sntomas entonces?

5.- Miedo a la enfermedad que


caus la muerte

De qu muri esa persona?


Cules fueron los sntomas?
Teme Ud. Tener la misma
enfermedad?

DUELO
6.- Historia de conservacin del
entorno como era cuando viva la
persona fallecida

Qu hizo Ud. con sus


pertenencias? Y con la
habitacin? Lo dej igual que
cuando muri?

7.- Ausencia de la familia u otros


apoyos durante el duelo

Con quien cont Ud. entonces?


quin le ayud? A quien
busc? En quien pudo confiar?

DUELO

DIAGNSTICO DE LAS REACIONES DE DUELO ANORMALES

He observado que Ud. no mencion a su madre cuando hablamos de sus


padres. Ha muerto recientemente alguien prximo a Ud.?. Podra
hablarme sobre esta muerte?. Cundo?. Donde?. En que
circunstancias?. Cmo se sinti cuando se enter de la muerte?. Cmo
estuvo las semanas siguientes?. Se comport como de costumbre?".

DUELO

OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO (1)

OBJETIVOS

1.

Facilitar el proceso de duelo diferido o distorsionado.

2.

Ayudar al paciente a restablecer el inters por otras relaciones

DUELO
OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO (2)

Tareas del terapeuta


Ayudar al paciente a:

1.

Evaluar la prdida de forma realista

2.

Emanciparse del vnculo paralizante con el fallecido

3.

Encontrarse libre para desarrollar nuevos intereses y comenzar


nuevas relaciones satisfactorias

DUELO
OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO (3)

ESTRATEGIAS

1.
2.
3.
4.
5.

Facilitar los sentimientos y explorar sin emitir juicios


Tranquilizar
Reconstruir la relacin
Esclarecer
Cambio conductual

DUELO

1.- Facilitar los sentimientos y explorar sin emitir juicios


Animar al paciente a:
1.

Pensar en la prdida

2.

Discutir la secuencia y consecuencias de los hechos anteriores,


de durante y despus de la muerte

3.

Explorar los sentimientos asociados

DUELO

1.- Facilitar los sentimientos y explorar sin emitir juicios (2)


Cunteme cosas sobre (su esposo, hermano, amigo...). Cmo era?.
Qu hacan juntos?. Cmo se enter Vd. de su enfermedad?.
Descrbalo?. Cmo se enter de su muerte?. Cmo se siente
sobre todo esto?".

DUELO
2.- Tranquilizar

Hacer ver al paciente que los temores expresados son frecuentes y que
el duelo en psicoterapia rara vez produce una descompensacin.

Explorar temas comunes (Horowitz, 1976)


1.

Miedo a la repeticin del acontecimiento

2.

Vergenza por haber sido incapaz de prevenir o posponer el hecho.

3.

Rabia hacia el fallecido.

4.

Culpa o vergenza sobre los impulsos o fantasas destructivos.

5.

Culpa del superviviente.

6.

Miedo de identificacin o fusin con la vctima.

7.

Tristeza en relacin con las prdidas

DUELO

3.- Reconstruir la relacin


"Cunteme como fue su vida con... Como ha cambiado su vida desde
que muri?. Toda relacin tiene sus altos y bajos. Cules fueron las
suyas?.

DUELO
4.- Esclarecimiento
Ayudar al paciente a formular una comprensin nueva, mas sana y
ponderada de los recuerdos. Se deben promover las respuestas tanto
afectivas como factuales que puedan llevar a un mayor conocimiento de
los elementos que dificultan la elaboracin el duelo.

Cules eran las cosas que le gustaban de...? Y cules las que no?

DUELO

5.- Cambio conductual


"Cmo es su vida ahora?. Cmo ha intentado compensar la prdida?.
Quienes son sus amigos?. Con qu actividades disfruta?".

DISPUTAS
INTERPERSONALES

DISPUTAS INTERPERSONALES

Situaciones en las que el paciente y al menos otra persona significativa


tienen expectativas no recprocas sobre su relacin.

Para la TIP se consideran importantes tanto en la gnesis como en el


mantenimiento de la depresin.

DISPUTAS INTERPERSONALES

DIAGNSTICO DE DISPUTAS INTERPERSONALES

Para escogerlas como foco de la TIP es preciso que exista evidencia de


conflictos actuales abiertos o encubiertos con una persona significativa.

Atender tanto a lo que se omite como a lo que se dice (los depresivos


tienden a autoinculparse).

DISPUTAS INTERPERSONALES

OBJETIVOS
1.

Ayudar al paciente a identificar la disputa

2.

Escoger un plan de accin

3.

Modificar los patrones de comunicacin reevaluar las


expectativas o ambas cosas la vez

El terapeuta no tiene por qu guiar al paciente hacia ninguna


solucin en particular y no intenta mantener relaciones imposibles

DISPUTAS INTERPERSONALES
ESTRATEGIAS
1.

2.

3.

Determinar la fase de la disputa

Renegociacin

Impasse

Disolucin

Facilitar

Impasse-renegociacin

Disolucin- duelo

Ayudar al paciente a entender cmo las expectativas no recprocas


se relacionan con la disputa e iniciar los pasos que pueden conducir
a resolucin de la disputa y renegociacin de roles.

DISPUTAS INTERPERSONALES
4.

Explorar diversos niveles

Nivel prctico: Cules son los motivos de la disputa?. Cules


son las diferentes expectativas y valores?. Qu deseara de la
relacin?. Qu opciones tiene?. De que recursos dispone para
cambiar la relacin?. Qu quiere la otra persona?. Cmo se
han resuelto los conflictos en el pasado?. Qu cambios son
realistas?.

Paralelismo en relaciones previas


Qu gana el paciente con su conducta
Qu ambiciones ocultas hay en ella
Qu le lleva a buscarla

Considerar las consecuencias de un nmero de alternativas antes


de parar a la accin.

TRANSICIONES DE ROL

TRANSICIONES DE ROL
4. Se asocian a la depresin cuando la persona tiene
dificultades para afrontar los cambios requeridos por
el nuevo rol.

5. Las transiciones suelen asociarse a progresiones en


el ciclo vital

TRANSICIONES DE ROL
4. Las dificultades se suelen asociar a:
4. 1. Prdida de apoyos y vnculos familiares y
sociales.
5. 2. Manejo de las emociones concomitantes como
la rabia o el miedo.
6. 3. Exigencia de un nuevo repertorio de
habilidades sociales.
7. 4. Baja autoestima.

TRANSICIONES DE ROL
DIAGNSTICO DE PROBLEMAS DE TRANSICIN DE ROL
Para que stas sean escogidas como foco de la TIP es preciso que
exista evidencia de que la depresin y los problemas clnicos
concomitantes ha seguido a cambios vitales relacionados con
transiciones de rol. Tal relacin suele ser evidente para el paciente y
sus familiares.
Cunteme sobre ese cambio [jubilacin, emancipacin, divorcio, etc...]
Cmo cambi su vida?.Qu gente importante perdi con l?.
Quin ocup su lugar?.Cmo se siente en su nuevo rol [de
jubilado, divorciado, estudiante...].

TRANSICIONES DE ROL
PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO (1)
La transicin supone CUATRO TAREAS:

1. Renunciar al viejo rol


2. Expresar los sentimientos asociados
3. Adquirir nuevas habilidades
4. Desarrollar nuevos vnculos y grupos de apoyo

TRANSICIONES DE ROL
PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO (2)
Objetivo
Preguntas
1. Facilitar la evaluacin del rol
perdido

Cunteme cosas sobre [lo que se haya


cambiado:domicilio, trabajo..].Qu
na de bueno?.Y de malo?.Qu le
gustaba?.Qu no?

2. Propiciar la expresin de afecto Cmo se sinti al renunciar a...?.


Cunteme detalles sobre cmo lo dej.
Cmo se siente en su nueva
situacin?.Cmo le fue al principio?.

TRANSICIONES DE ROL
PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO (2)
Objetivo
Preguntas
3. Desarrollar nuevas habilidades

Qu se le exige ahora?.Le cuesta

tiles para el nuevo rol.

mucho?.Cmo le hace sentirse?.


Qu es lo que va bien?.Y lo que
va mal?.

4. Establecer nuevas relaciones

A quin conoce Vd?.Hay alguien

interpersonales, vnculos y grupos a quien le gustara acercarse ahora?


de apoyo.

TRANSICIONES DE ROL
PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO (3)
1. Evaluar el rol antiguo
2. Propiciar la expresin de afecto
3. Desarrollar nuevas habilidades
- Manejo de ansiedad
- Asunciones incorrectas o estereotipadas sobre el nuevo rol
- Existencia de modelos indeseables provenientes de experiencias
pasadas
4. Buscar apoyos sociales
- Revisar cuidadosamente las posibilidades que a los pacientes
deprimidos suelen pasarles desapercibidas

DFICITS
INTERPERSONALES

DFICITS INTERPERSONALES
Se eligen como foco de la TIP cuando un
paciente presenta una historia de
empobrecimiento social que incluye relaciones
interpersonales inadecuadas o insuficientes.
Son personas que nunca han establecido una
relacin duradera o continua como adultos.
Suelen ser los pacientes ms graves.

DFICITS INTERPERSONALES
DIAGNSTICO DE LOS DFICITS IP
Explorar:
- Familia
- Amigos
- Trabajo
- Aislamiento
- Dficits de habilidades sociales

DFICITS INTERPERSONALES
OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS (1)
Al no haber relaciones actuales el FOCO se
centra en:
- Relaciones pasadas
- Relacin con el terapeuta
- Comienzo de nuevas relaciones

DFICITS INTERPERSONALES
OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS (2)
TAREAS
1. Revisar relaciones significativas del pasado con sus
aspectos positivos y negativos
2. Exploracin de problemas repetidos o paralelismos
entre estas relaciones.
3. Discusin de sentimientos positivos y negativos hacia
el terapeuta y sus paralelismos con otras relaciones.

TERMINACIN DEL
TRATAMIENTO

TERMINACIN DEL
TRATAMIENTO
1. Se debe mencionar al menos dos sesiones antes de ocurrir.
2. Para facilitar la tarea de terminacin en la ltimas 3 4
entrevistas se debe acometer:
- La discusin explcita del final del tratamiento.
- El reconocimiento de esta terminacin como momento de
posible duelo.
- Ayudar al paciente a reconocer su capacidad de independencia.
3. Conviene
- Propiciar reacciones
- prevenir su interpretacin como una recada

TERMINACIN DEL
TRATAMIENTO
DIFICULTADES CON LA TERMINACIN
Si el paciente se resiste a terminar se le dir que puede
ofrecrsele ms tratamiento pero debe dejar
transcurrir un perodo de 4-8 semanas para comprobar
que verdaderamente lo necesita (excepto si persiste
sintomatologa importante: buscar otro enfoque y/u
otro terapeuta).

TERMINACIN DEL
TRATAMIENTO
Si no hay sntomas serios pero s incomodidad o dudas.
A muchos pacientes les cuesta dejar estas sesiones,
sobre todo si les han parecido tiles. Nos hemos dado
cuenta de que un perodo sin tratamiento suele
resultar til. Vamos a ver cmo se las arregla las
prximas 8 semanas antes de tomar ninguna decisin
sobre prolongar el tratamiento. De todos modos si es
imprescindible no dude en llamarme.

TERMINACIN DEL
TRATAMIENTO
INDICACIONES DE TRATAMIENTO PROLONGADO
1. Trastornos de personalidad.
2. Sujetos que pueden iniciar relaciones pero no
mantenerlas.
3. Sujetos con dficits IP y habilidades insuficientes para
iniciar relaciones y que estn crnicamente solos.
4. Depresiones recurrentes (requieren tratamiento de
mantenimiento).
5. Pacientes que no han respondido y continan agudamente
deprimidos.

TCNICAS ESPECFICAS

TCNICAS ESPECFICAS

La TIP se caracteriza por sus estrategias, no


por sus tcnicas.

TCNICAS ESPECFICAS
A. Tcnicas exploratorias
B. Propiciacin de afectos
C. Clarificacin
D. Anlisis comunicacional
E. Uso de la relacin teraputica
F. Modificacin de conducta
G. Tcnicas auxiliares

TCNICAS ESPECFICAS
A. TCNICAS EXPLORATORIAS
1. Exploracin no directa
- Reconocimiento de apoyo
- Extensin del tema planteado
- Silencio receptivo

2. Provocacin directa de material


- Historia, Inventario IP...

TCNICAS ESPECFICAS
B. PROPICIACIN DE AFECTOS (1)
1. Aceptacin de afectos dolorosos
- Tranquilizacin directa
- Silencio receptivo
- Sealar la diferencia entre afecto y accin

TCNICAS ESPECFICAS
B. PROPICIACIN DE AFECTOS (2)
2. Utilizacin de los afectos en las relaciones
interpersonales. El terapeuta puede ayudar al paciente a
manejarlos:

- Negociar con los dems cambios que le permitan eliminar las


circunstancias que provocan afectos dolorosos.
- Evitar situaciones dolorosas.
- Diferir la expresin o actuacin.
- Revisar los pensamientos acerca de los temas que conllevan
pensamientos dolorosos.

TCNICAS ESPECFICAS
B. PROPICIACIN DE AFECTOS (3)
3. Ayudar al paciente a generar afectos
suprimidos.
(Evitar en pacientes conmocionados por
experiencias afectivas intensas, traumticas, difusas o
fluctuantes ya que puede ser contraproducente)

TCNICAS ESPECFICAS
C. CLARIFICACIN
1. Pedir al paciente que repita.
2. Reformular frases por parte del terapeuta
(situndolo frecuentemente en el contexto interpersonal).

3. Llamar la atencin sobre las implicaciones


lgicas de una afirmacin.
4. Sealamiento explcito de las afirmaciones que
implican creencias o pensamientos inadecuados.

TCNICAS ESPECFICAS
D. ANLISIS COMUNICACIONAL
Dificultades comunicacionales frecuentes:
- Comunicacin ambigua, indirecta o no verbal
- Asuncin incorrecta de lo que uno mismo ha comunicado
- Asuncin incorrecta de lo que uno ha recibido
- Comunicacin verbal innecesariamente indirecta
- Silencio, resistencia a la comunicacin

TCNICAS ESPECFICAS
E. USO DE LA RELACIN TERAPUTICA
Propiciar la expresin de sentimientos negativos
hacia la terapia o el terapeuta.

TCNICAS ESPECFICAS
F. TCNICAS DE MODIFICACIN DE
CONDUCTA
1. TCNICAS DIRECTIVAS
- Consejo, sugestin
- Establecimiento de lmites
- Psicoeducacin
- Ayuda directa
- Modelado

2. ANLISIS DE DECISIONES
3. ROL PLAYING

TCNICAS ESPECFICAS
G. TCNICAS AUXILIARES
- Contrato
- Detalles administrativos

PROBLEMAS
FRECUENTES

PROBLEMAS FRECUENTES
1. EL PACIENTE SUSTITUYE A LOS AMIGOS O
FAMILIARES POR EL TERAPEUTA

Vd puede hablarme abiertamente sobre sus problemas,


esperanzas o miedos. Esto demuestra que es Vd capaz de una
relacin ntima. Pero nosotros no somos amigos ni
familiares. Lo importante para Vd es su vida fuera de aqu.
No puede hablar con sus amigos y familiares como lo hace
conmigo?, qu podemos hacer para ayudarle a sentirse mejor
con esas personas (o para vencer sus temores para hablar
abiertamente con alguien)?, qu personas capaces de
ayudarle hubo en su vida?, cmo puede acercarse a ellos?
qu le ha dificultado y qu le ha ayudado para acercarse a
esas personas ?, en quin ha podido confiar Vd?

PROBLEMAS FRECUENTES
2. EL PACIENTE VE EL TRATAMIENTO COMO UNA
DERROTA

Presentar la bsqueda de ayuda como una bsqueda activa y


reforzarla

PROBLEMAS FRECUENTES
3. PACIENTE CRNICAMENTE DEPRIMIDO

Suelen requerir tratamiento prolongado

PROBLEMAS FRECUENTES
4. EL PACIENTE VE LA DEPRESIN COMO INCURABLE

Ayudar a recuperar un sentimiento de dominio

Tranquilizacin, contemplando la desesperanza como sntoma


depresivo. Normalizacin (reflejo emptico)

PROBLEMAS FRECUENTES
5. EL PACIENTE SABOTEA EL TRATAMIENTO

Objetivos del terapeuta

Detener este comportamiento


Relacionarlo con otras relaciones IP

Entenderlo como una comunicacin por parte del paciente,


una comunicacin indirecta e ineficiente. Pensar con el
paciente, qu quiere comunicar o ocultar.

Primero sealarlo, luego buscarle el significado


comunicacional e IP

PROBLEMAS FRECUENTES
6. EL PACIENTE TEME ESTAR SOLO

Explorarlo

Buscar alternativas realistas para garantizar el apoyo durante


cierto tiempo (hasta que recupere sensacin de control)

En casos graves, poder plantear otras medidas de urgencia


(ingreso?)

PROBLEMAS FRECUENTES
7. EL PACIENTE TEME PERDER EL CONTROL

Explorar

Asegurar disponibilidad del terapeuta

Tratar de normalizarlo en funcin de un sntoma de su


trastorno

Buscar posibles apoyos al principio

PROBLEMAS FRECUENTES
8. EL PACIENTE TIENE DIFICULTADES PARA
ACEPTAR SUS DESEOS

Guiar con preguntas: Qu es lo que quiere Vd de....?

Explorar, nombrar y con ello, normalizar y legitimizar las


necesidades y deseos que refleja el comportamiento del
paciente

PROBLEMAS FRECUENTES
9. EL PACIENTE EVITA LAS EXPERIENCIAS
POSITIVAS

Hay pacientes con incapacidad de experimentar placer


aunque realicen actividades (puede formar parte del cuadro)
y otros con incapacidad de anticiparlo por lo que no las
realizan. Ayudar a estos a iniciarlas

PROBLEMAS FRECUENTES
10. EL PACIENTE SE SIENTE CULPABLE POR LOS
PROBLEMAS DE SU FAMILIA O GRUPO

Informacin sobre dinmica grupal elemental (chivo


expiatorio)
La culpa como sntoma depresivo
En ocasiones plantear informacin a familiares
Reforzar su intento de pedir ayuda y de salir de su situacin.
Centrar su responsabilidad en el tratamiento

PROBLEMAS FRECUENTES
11. EL PACIENTE FALTA A LAS CITAS O LLEGA
TARDE

Sealarlo y explorar
Explorar el significado del acting en un contexto IP

Preguntas directas
Hechos conectados con esa conducta
Anlisis de las consecuencias

PROBLEMAS FRECUENTES
12. MANEJO DEL SILENCIO

Preguntarse uno el significado del silencio y ocasionalmente


aceptarlo

Preguntar explcitamente en otros momentos por su


significado

Explorar las emociones implicadas, o las consecuencias


comunicacionales (en relaciones IP relevantes o en la propia
relacin teraputica)

PROBLEMAS FRECUENTES

13. EL PACIENTE CAMBIA DE TEMA O EVITA


ALGUNO

Sealarlo contextualizndolo

Explorar las emociones implicadas

PROBLEMAS FRECUENTES
14. EL PACIENTE SE QUEJA Y NO COLABORA

Tranquilizar. Informar sobre la eficacia de la TIP

Situar la queja en un contexto IP

Analizar las consecuencias del patrn comunicacional de


queja

PROBLEMAS FRECUENTES
15. EL PACIENTE ES EXCESIVAMENTE
DEPENDIENTE

A veces slo por falta de compresin de las caractersticas de


la relacin teraputica. Explicarla.

Trabajarlo en el contexto IP. Explorar la incapacidad o falta de


voluntad del paciente para reconocer sus capacidades.

PROBLEMAS FRECUENTES
16. INTENTO DE SUICIDIO

Evaluar la necesidad de hospitalizacin.

Explorar y trabajar con el sentido comunicacional del suicidio


en el contexto IP.

PROBLEMAS FRECUENTES
17. EL TERAPEUTA DESARROLLA SENTIMIENTOS
FUERTES HACIA EL PACIENTE

En ocasiones autorrevelacin del sentimiento, con idea de


que el paciente pueda recibirlo como feedback y poder
trabajarlo en el contexto IP.

O sealar las conductas del paciente que lo han elicitado con


idea de poder convertirlas en susceptibles de cambio. No
sealar al paciente mismo.

PROBLEMAS FRECUENTES
18. PARTICIPACIN POSIBLE DE OTRA PERSONA
SIGNIFICATIVA

Para recoger o dar informacin

Para obtener cooperacin

Para facilitar la resolucin de problemas mejorando la


comunicacin

PROBLEMAS FRECUENTES
19. EL PACIENTE QUIERE TERMINAR ANTES DE
TIEMPO

Preguntar si est satisfecho

Sealar el deseo como posible sntoma

Dejar la puerta abierta

PROBLEMAS FRECUENTES

20. EL PACIENTE TIENE PROBLEMAS PARA LA


AUTOREVELACIN

Vd no puede forzar que sus sentimientos cambien y aunque


encuentre difcil de aceptar su [rabia, miedo, envidia...], todos
tenemos sentimientos como ese. Por otro lado el hecho de
que Vd experimente esos sentimientos no significa que deba
actuar de acuerdo a ellos, y si podemos entenderlos, les
sern ms llevaderos y le resultar ms fcil cambiarlos.

PROBLEMAS FRECUENTES
21. EL PACIENTE BUSCA, ADEMS, OTRO
TRATAMIENTO

Actitud abierta, sin emitir juicios de valor. Discutirlo en las


sesiones.
Si se mantiene, no aceptar dos tratamientos psicolgicos al
mismo tiempo. Intentar encontrarle significado en la biografa
del paciente y sealarlo.

EL TERAPEUTA DE TIP

EL TERAPEUTA DE TIP
Psiquiatras, Psiclogos, Trabajadores Sociales o enfermeros
especializados en Salud Mental, que hayan alcanzado niveles de
experiencia y capacidad en algn tipo de psicoterapia dinmica
(rogeriana, psicoanaltica....)
Titulacin adecuada
Dos aos de experiencia clnica al menos
Evaluacin por un terapeuta docente
Actitud positiva hacia los tratamientos breves
Posicin abierta, sin adhesin rgida a un sistema de creencias
alternativo
Familiaridad con sus propias debilidades y fortalezas (por
experiencia o formacin)

EL TERAPEUTA DE TIP
PAPEL DEL TERAPEUTA (definen los aspectos no
comunes con otras psicoterapias)
- No es neutral, es un abogado del paciente.
- La relacin teraputica no es una manifestacin de
transferencia.
- La relacin teraputica no es una amistad, ni un
maternaje o paternaje.
- El terapeuta es activo, no pasivo.

FORMACIN EN TIP

FORMACIN EN TIP

1. MATERIAL ESCRITO (Lectura del manual)


2. SEMINARIO DIDCTICO (al menos 20 h)
3. SUPERVISIN Y EVALUACIN DE CASOS

FORMACIN EN TIP
SEMINARIO DIDCTICO
- Al menos 20 horas, en 2-5 das.
- Exgesis del material escrito sobre material audiovisual.
- Se enfatizan 4 aspectos (en los que se detectan
dificultades):
1. Reconocimiento de la depresin como un trastorno mdico.
2. nfasis en los problemas actuales de funcionamiento interpersonal.
3. Carcter exploratoria del proceso de tratamiento (el manual no es un
libro de cocina).
4. Carcter breve.

FORMACIN EN TIP
SUPERVISIN
- De cuatro casos al menos
- Supervisin semanal, sesin por sesin
(personal, por telfono, correo electrnico,
habiendo ya el terapeuta visto el video)

FORMACIN EN TIP
EVALUACIN
- Tres reas:
1. Uso de estrategias de TIP
2. Uso de tcnicas de TIP
3. Uso de tcnicas no TIP

- Con escala prefijada sobre una hora de vdeo evaluada


por el supervisor y otro evaluador independiente.
- Suelen obtener mejores resultados los terapeutas ms
expertos.

También podría gustarte