SSTMARSRCRPF-24

REGISTRO
CONTROL DE RESIDUOS PELIGROSOS
1. GENERADOR - Datos Generales
Razn social y siglas:
No de RUC:
E-Mail:
DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generacion)
Av. [ ]
Jr. [ ]
Calle [ ]
Urbanizacin/Localidad:
Provincia:
Departamento:
Representante Legal:
Ingeniero responsable:
1.1 DATOS DEL RESIDUO (llenar para cada tipo de residuo)
1.1.1 Nombre del Residuo:
1.1.2 Caractersticas
Semi - Slido
a) Estado del residuo:
Slido
c) Tipo de envases
Recipiente (Especifique el tipo)
Material

Telefono(s):
No
Distrito:
C. Postal:
D.N.I./L.E.
C.I.P.

:
:

b) Cantidad Total (TM):

Volumen (m3)

1.1.3 Peligrosidad (Marque con un "X" donde correspponda):

c) Patogenicidad
a) Auto combustibilidad
b) Reactividad
g) Radiactividad
e) Toxicidad
f) Corrosividad
1.1.4 Plan de Contingencia
a) Indicar la accin a adoptar en acaso de ocurrencia de algbn evento no previsto
Derrame
Infiltracin
Incendio
Explosin
Otros accidentes
b) Directorio Telefnico de contacto de emergencia:
Empresa / dependencia de Salud
Persona de contacto

No de Recipientes

d) Explosividad
h) Otros:

Telfono (indicar cdigo de ciudad)

Observaciones:
2. EPS - TRANSPORTISTA
Razn social y siglas:
No de Registro EPS - RS y Fecha de Vcto.
Direccin: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ]
Urbanizacin:
Departamento:
Representante Legal:
Ingeniero Sanitario:

No Autorizacin Municipal

No de RUC:
No Aprobacin de Ruta (*)

No
Provincia:
E-Mail:
D.N.I./L.E. :
C.I.P.
:

Distrito:
Telefono(s):

Observaciones:
Nombre del chofer del vehculo

Tipo de vehculo

REFRENDOS
Generador - Responsable del rea Tcnica del manejo de Residuos
Nombre:
EPS-RS Transporte - Responsable
Nombre:
Lugar:
3.0 EPS-RS O EC-RS DEL DESTINO FINAL
Marcar la opcin que corresponda:
Tratamiento
Razn social y siglas:
No de Registro EPS - RS y Fecha de Vcto.
Direccin: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ]
Urbanizacin:
Departamento:
Representante Legal:
Ingeniero Sanitario:

No de placa

Cantidad (TM)

Firma:
Firma:
Fecha:

Hora:

Relleno de Seguridad
No Autorizacin Municipal

Distrito:
Telefono(s):

Exportacin
No de RUC:
No Aprobacin de Ruta (*)

No
Provincia:
E-Mail:
D.N.I./L.E. :
C.I.P.
: