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Inscripción

DATOS DE EL/LA ACAMPAD@


Enviar junto con este documento:
fotocopias de: los DNI (Niñ@ -si tiene-, y Padre/Madre/Tutor-a), Cartilla Vacunas y Cartilla Seguridad Social;
Certificado Médico Original (si necesita cualquier atención sanitaria o medicación, indicando: NOMBRE,
FORMA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS), Informe Adjunto (si hay algo que deba saber la coordinación de
la actividad para el buen cuidado del niñ@ o de su convivencia con el resto de acampad@s), Foto de Carnet,
y COPIA DEL INGRESO BANCARIO DE LAS CUOTAS.
Enviarlo todo a:
Correo Electrónico: venalcampamento.gmail.com; al FAX: 922 000 000; o en mano, llamando al 696 000 000

PERSONALES:

Nombre y Apellidos: _________________________________________________________________________________________________________________,

D.N.I. (si tiene) __________________________-____, sexo _____, fecha nacimiento _______________________,

DE CONTACTO:

Dirección Completa: _________________________________________________________________________________________________________________;

Teléfonos: Fijo ___________________, Móvil ____________________, Móvil ____________________, Más ________________________________________,

e-mail ____________________________________________________________________________________________________________________________.

ESPECIALES:

Discapacidades / Enfermedades Crónicas / Lesiones / Alergias / Precauciones Alimenticias / Fobias/Miedos: ___________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________.

Con Informe Adjunto (x): SÍ __ No __

OTROS DATOS:

¿A cuántos campamentos ha ido? (más o menos): ______; Comida Favorita: ___________________________________________________________________;

Hobby/Afición: ______________________________________________________________________________________________________________________.

DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA:

Fotocopias: DNI niñ@ (x): ___, DNI Padre (x): ___ /Madre (x): ___ /Tutor-a (x): ___, Cartilla de Vacunas (x): ___, Cartilla Seguridad Social (x): ___;

Certificado Médico Original(x): ___; Informe Adjunto (x): ___; Foto Carnet (x): ___; Copia Ingreso Bancario de Las Cuotas (x): ___.

AUTORIZACIÓN:

Yo, ___________________________________________________________________________________________, con D.N.I _______________________-___,


como Padre (x) __ /Madre (x) __ /Tutor-a (x) __ del niñ@ ___________________________________________________________________________________,

con D.N.I. (si tiene) _______________________-___, doy fe de todos los datos y documentación aportados y le AUTORIZO a participar en las actividades del

campamento de la ASOCIACIÓN VALCAM, a celebrarse del 24 al 31 de julio de 2010 en las instalaciones campamentales Emilio Fernández Muñoz (CANEFM).
Del mismo modo, conozco y acepto las condiciones y las normativas generales de la actividad.

Fecha __________________________ Firma del Padre/Madre/Tutor-a:

venalcampamento.blogspot.com · Tel. 922 000 000 · venalcampamento@gmail.com

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