INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE INGENIERA CAMPUS ZACATECAS

SUBDIRECCIN DE SERVICIOS EDUCATIVOS E INTEGRACIN SOCIAL
DEPARTAMENTO DE EXTENSIN Y SERVICIOS EDUCATIVOS

REPORTE MENSUAL DE ACTIVIDADES

CORRESPONDIENTE AL MES DE: ____________________
FOLIO DE SERVICIO SOCIAL: _______________________
DATOS DEL ALUMNO PRESTADOR
NOMBRE DEL ALUMNO:
APELLIDO PATERNO

NM. DE BOLETA:
EGRESADO: SI

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)

PROGRAMA ACADEMICO:
NO

SEMESTRE QUE CURSA:

GRUPO:

REPORTE MENSUAL DE ACTIVIDADES:

Zacatecas, Zac., a

PRESTADOR
NOMBRE Y FIRMA

de

de

RESPONSABLE DIRECTO
NOMBRE Y FIRMA

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE INGENIERA CAMPUS ZACATECAS
SUBDIRECCIN DE SERVICIOS EDUCATIVOS E INTEGRACIN SOCIAL
DEPARTAMENTO DE EXTENSIN Y SERVICIOS EDUCATIVOS

SELLO DE LA UNIDAD