CF / OFPPT Khmisset

ISTA Khmisset

FORMULAIRE DINSCRIPTION
COMPETITION DE THTRE ISTA KHEMISSET
A remplir obligatoirement pour participer la comptition de lISTA
Et retourner au lencadrant Mr. Jamal Aitaissa & les responsables CAD

(crire en majuscule dimprimerie)

Titre de la pice : .....................................................................................................................

Dure de la pice : ...................................................................................................................
Nom de lauteur : ....................................................................................................................
Forme thtrale :

Comdie Tragdie Tragi-Comdie Drame Romantique

(Autres) .
Nom du reprsentant de la compagnie / Nom de lartiste solo : ...........................................
Date de cration : ....................................................................................................................
Tlphone : ..............................................................................................................................
Email : ......................................................................................................................................
Nom de la Compagnie : ...........................................................................................................
Nombre de personnes sur scne : .
Nombre des stagiaires sur scne (joindre les photocopies des cartes didentits + les filires).

Pices fournir obligatoirement au jour de la comptition

- Les badges des stagiaires et la CIN de chaque participant.
- Une fiche artistique indiquant la fonction de chacun des participants (acteurs, techniciens, metteurs en
scne) et les tudes suivies des participants stagiaires.
Je certifie :

Que luvre est libre de droit

Avoir pris connaissance du rglement de la comptition auquel je me suis inscrit(e) et dclare
expressment en accepter toutes les conditions
Avoir effectu toutes les dmarches relatives la protection des droits dauteurs et dgage le Comit
dAuto-Discipline de toute responsabilit en cas de contestation ou dinfraction la rglementation en
vigueur.

Fait : ........................................................................ Le : ...................................................................................

Signature du reprsentant de la compagnie
(Prcde de la mention lu et approuv )

Comit dAuto-Discipline

OFPPT Khmisset

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ISTA Khmisset

Liste des acteurs

N

NOM

PRENOM

CIN

FILIERE

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10

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Comit dAuto-Discipline

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