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HISTORIA CLNICA PARA ADOLESCENTES

DATOS PERSONALES
Nombre:
Fecha de nacimiento:

Edad:

Sexo:

Ocupacin:
Centro escolar:
Direccin:
Telfono:
GENERALIDADES DE LOS PADRES
PADRE

MADRE

Nombre
Edad
Estado civil
Escolaridad
Ocupacin
Telfono
Vive

MOTIVO DE CONSULTA
Prcticas profesionales

REA COGNITIVA
1.- Describe tu carcter:
2.- Con cul de tus padres te identificas ms?
3.- Alguno de tus padres presenta un problema que desees comentar?
4.- Cules consideras que sean las mejores virtudes (defectos) de tu madre?
5.- Cules consideras que sean las mejores virtudes (defectos) de tu padre?
6.- Tienes alguna preocupacin?
7.- Qu proyectos tienes para cuando seas mayor?

8.- Has tenido algn novio (a)?, describe brevemente los aspectos ms significativos que
se dieron:
REA AFECTIVA
9.- Qu cosas te producen miedo, alegra, tristeza o enfado?
10.- Tienes hermanos? Consideras que los quieren ms o menos que a ti?
11.- Cmo expresas tu alegra o tu enojo?
12.-Ademas de tus padres de cual de tus familiares percibes un sentimiento especial
(bueno o malo):
13.- Qu trato recibes de tus maestros, compaeros, amigos?
14.- Tienes algn apodo? Cmo te hace sentir?
15.- Si pudieras cambiar algo de tu cuerpo Qu cambiarias?
16.- Te has sometido a dietas rigurosas con la finalidad de mejorar tu figura? Descrbelo:
REA CONDUCTUAL
17.- Qu tipo de alumno eres?
18.- Cmo te relacionas con tus padres, hermanos, etc.?
19.- Tienes o has tenido problemas serios en tu casa, escuela, en el lugar donde vives,
etc.?
20.- Tienes amigos? Menciona sus nombres y edades
21.- Qu actividades realizas con ellos?
22.- Has vivido alguna aventura que desees contar?
23.- Has realizado alguna broma que desees contar?