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FORMATO DE ENTREVISTA

Nombre:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Edad:
Lugar de nacimiento:
En que trabajo y si estudia:
Religin:
Direccin:
Telfono:
Motivo de consulta:
Estado civil
___ Casados ___ Divorciados ___ Unin libre
___Separados ___ Viudos ___ Soltero
Con quin vive?
Cmo es la relacin
Cmo es la relacin
Cmo es la relacin
Cmo es la relacin

con la pareja?
con su madre?
con su padre?
con sus hermanos (as)?

Antecedentes familiares
Antecedentes patolgicos:
a) Psiquitricos:
c) Enfermedades mdicas:
d) Enfermedades hereditarias:
e) Alcoholismo:
f) Drogadiccin:
g) Otros:
Cul es el tipo de vivienda en que habitat?
Propia: ______ Alquilada: ____Prestada: ______ Precario: ______
Situacin econmica:
Excelente: ______ Buena: _____ Regular: ______ Mala: ______ Psima: ____
Cules son las actividades diarias?
Cules son las actividades predilectas o hobbies?
Hay algo de lo que no hayamos hablado que te gustara agregar?