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(^FIMETSA

ingeniera y cortstraccin industrial

NOMBRE DE LA CONTRATA: FABRICACION INDUSTRIAL METALMECANICA S A.C.


DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DEL ARTCULO 14 DEL REGLAMENTO
INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE CARTAVIO S A A

El que suscribe, EMPERATRIZ MILAGROS RIVEROS PEAFIEL; identificado con


DNI N 08689452, Representante legal de la empresa FABRICACION INDUSTRIAL
METALMECANICA S.A.C.; con RUC N 20540028665 y domicilio fiscal en JR. LOS
DIAMANTES 448 URB. SANTA INES - TRUJILLO - LA LIBERTAD.
DECLARO BAJO JURAMENTO que en cumplimiento de lo establecido en el artculo
14 del Reglamento Interna de Seguridad y Salud en el Trabajo de CARTAVIO S.A.A.,mi
representada, en caso de obtener la buena pro, cumplir con lo siguiente:
1. La Ley 29783 y el Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado por el
Decreto Supremo 005-2012-TR.
2. Asegurar que el personal de mi representada cumpla con las disposiciones del
Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el trabajo de CARTAVIO S.A.A. y
dems normas complementarias de seguridad que resulten aplicables.
3. Facilitar la capacitacin y entrenamiento en seguridad, salud y prevencin de
emergencias al personal propuesto, con recursos propios o en convenio con
CARTAVIO S.A.A., de ser el caso. (Artculo 49 de la Ley 29783 y de los
Artculos 28 y 29 del Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado
por el Decreto Supremo 005-2012-TR).
4. Informar en caso de accidente o incidente peligroso al Ministerio de Trabajo y
Promocin del Empleo , conforme a lo dispuesto en los artculos 110 del
Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado por el Decreto Supremo
005-2012-TR)
Asimismo, mi representado se compromete a:
5. Coordinar con el responsable en Seguridad y Salud en el Trabajo de CARTAVIO
S.A.A. el desarrollo de la identificacin de peligros y evaluacin de riesgos de la
actividad contratada.
6. Presentar un Plan de Seguridad relacionado con las actividades objeto de la
contratacin, as como im Plan de Contingencia para casos eventuales.
7. Obtener la Autorizacin de Trabajo habiendo considerado e implementando las
correspondientes medidas de seguridad.
8. Otorgar los equipos de proteccin e implementos de seguridad al personal a su
cargo.
9. Presentar a la empresa las Pliza y Certificados de Seguro vigente y mantener al da 4
el pago de plizas de seguro contra accidentes de trabajo.
FCAaON

IWUSimMETMJIECANK^SAC.

FECHA: 23/05/2013

FABRICACION INDUSTRIAL METALMECANICA S.A.C., Jr. Los Diamantes 448 Urb. Santa Ins - Trujillo,
Rpm: #999393726 / E-mail: fimetsa@yahoo.com