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ESTENOSIS AAORTICA (disnea, sincope y dolor tipo anginoso)

HOMBRE DE 68 AOS. ATENDIDO EN CONSULTA POR PRESENTAR UN


CUADRO DE DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS, SNCOPE DE
ESFUERZO EN TRES OCASIONES DURANTE LOS LTIMOS 2 MESES,
DOLOR PRECORDIAL LEVE OCASIONAL ACOMPAADO DE MAREOS.
ANTECEDENTES DE ESTREIMIENTO QUE SE MANEJA CON
SENOSIDOS. EXPLORACIN FSICA: PULSOS DBILES, RECULARES CON
UNA FC DE 64 LPM, TA 110/70 MMHG. LA AUSCULTACIN MUESTRA UN
SOPLO SISTLICO CON FOCO MS ACENTUADO EN EL SEGUNDO
ESPACIO INTERCOSTAL DEL LADO DERECHO, IRRADIADO AL CUELLO.
LA TELE DE TRAX MUESTRA UNA CARDIOMEGALIA II/IV.
CONSIDERANDO EL DIAGNSTICO MS PROBABLE EN ESTE PACIENTE
EL ELECTROCARDIOGRAMA DEBE MOSTRAR:
A CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS.
B ALTERACIONES COMPATIBLES CON HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA.
C FIBRILACIN AURICULAR.
D BLOQUEO AV AVANZADO.
EL SIGUIENTE PASO PARA CONFIRMAR EL DIAGNSTICO ES:
A PRUEBA DE ESFUERZO.
B PRUEBA DE INCLINACIN.
C ECOCARDIOGRAMA.
D CATETERISMO CARDACO.
LA ETIOLOGA MS PROBABLE EN ESTE PACIENTE ES DE ORIGEN:
A FARMACOLGICO.
B METABLICO.
C AUTOINMUNE.
D DEGENERATIVO.

Estenosis artica severa sintomtica.

Disnea de esfuerzo de

6 meses de evolucin

que ha progresado

sbitamente en la ltima semana.

Dolor torcico de 4-6 meses, siempre de esfuerzo.

Cuadro presincopal tras

No ortopnea, no edemas.

episodio de dolor hace dos horas.

Exploracion fisica

Obesidad. Cuello corto. Trax hiperinsuflado. Palidez cutneo mucosa.

No IY. No bocio. Pulsos carotdeos reducidos.

AC,

arrtmico con soplo sistlico en borde esternal izquierdo rudo, que

irradia a cuello. Ausencia de 2 ruido.

AR, murmullo vesicular conservada.

Abd,

globuloso sin masas ni megalas, masa pulstil en zona

periumbilical.

Ext.

No edemas, pulsos difcilmente palpables.

R2 puede estar reducido o abolido.

Pulso carotdeo

Se

Puede existir

Pueden existir

Fenmeno

parvus et tardus.

irradia a cartidas.

pex;

thrill.
clics eyectivos y R4.
de

Gallavardin (irradiacin

del

soplo

hacia

puede confundirse con un soplo de insuficiencia mitral ).

el

HTA Y DISNEA
INSUFICIENCIA CARDIACA
Acude a nuestra consulta un paciente de 72 aos de edad con
antecedentes personales de hipertensin arterial a tratamiento desde
hace 15 aos con hidroclorotiazida, fumador de 10 paquetes/ao
hasta hace cinco aos. Refiere que desde hace aproximadamente tres
semanas presenta astenia importante y que se fatiga al moverse y
que tose al acostarse. En la exploracin fsica se objetiva: IMC de 31,
TA 160/90 mmHg, frecuencia cardaca de 110 latidos/minuto, soplo
sistlico artico, reflujo hepatoyugular positivo, estertores en bases
pulmonares, mnimos edemas perifricos.
Explicacin:
La clnica de este paciente (antecedente de hipertensin arterial,
disnea y estertores) orienta como probable diagnstico a una
Insuficiencia cardaca. No tiene datos clnicos compatibles con
infeccin respiratoria ni con agudizacin de broncopata crnica. El
asma no suele ser habitual que debute a esta edad y tampoco los
datos clnicos orientan hacia una enfermedad tromboemblica.
xplicacin:
Este paciente presenta dos criterios mayores de Framingan (reflujo
hepatoyugular y estertores) y tres menores (tos,disnea,edemas)

Explicacin:
En un paciente al que se diagnostica clnicamente de Insuficiencia
cardaca se le debe solicitar un radiografa de trax, una analtica con
hematimetra y bioqumica,un electrocardiograma y un
ecocardiograma para intentar realizar un diagnstico etiolgico.

2. Se realiza una radiografa de trax que objetiva edema intesticial y


cardiomegalia,en el ecocardiograma se detecta hipertrofia ventricular
izquierda y una fraccin de eyeccin de 35% (moderadamente
deprimida). En el EKG presenta ritmo sinusal y datos compatibles con
hipertrofia de ventrculo izquierdo. En la analtica de sangre se
detecta una leve anemia normoctica-normocrmica. Con los datos
clnicos y de pruebas complementarias se diagnostica al paciente de
Insuficiencia cardaca secundaria a afectacin orgnica por la
hipertensin arterial.

Explicacin:
Un paciente en el que la actividad fsica que puede realizar es inferior
a la ordinaria se encuentra en una clase funcional III de la NYHA.
Explicacin:
Aunque el punto de corte de control adecuado de la tensin arterial,
en un paciente con hipertensin arterial e insuficiencia cardaca, no
estn plenamente establecido las Sociedades europeas de
hipertensin arterial y de cardiologa recomiendan mantener la
tensin arterial por debajo de 140/90 mmHg y menor de 130/80
mmHg en pacientes diabticos o de alto riesgo.
Un paciente con Insuficiencia cardaca crnica en clase funcional III de
la NYHA inicialmente debe ser tratado con diurticos de asa
(furosemida) y con IECA a dosis bajas para evitar hipotensin arterial.
Con posterioridad, una vez que el paciente alcance estabilidad clnica,
se puede iniciar el tratamiento con beta-bloqueantes.
Explicacin:
Son contraindicaciones para el uso de IECAs: potasio srico mayor de
5 mmol/L,Creatinina srica mayor de 2.5 mg/dl,la estenosis bilateral
de la arteria renal y el angioedema. En relacin a la tensin arterial
son admisibles cifras en torno a 90 mmHg de sistlica siempre y
cuando el paciente est asintomtico.

Planteamiento n 3:
Se inicia tratamiento con furosemida a dosis de 40 mg/dia y con
enalapril a dosis de 5 mg/12 horas con buena respuesta, el
paciente un mes ms tarde acude a nuestra consulta y refiere que
no tiene disnea con las actividades de la vida diaria y que
clnicamente se fatiga al subir escaleras o cuestas. A la exploracin
se objetiva una tensin arterial de 135/80, una frecuencia cardaca
de 80 latidos/minuto y no se objetivan estertores pulmonares ni
edemas perifricos.
Explicacin:
Una vez estabilizado un paciente con insuficiencia cardaca y
disfuncin sistlica debe iniciar tratamiento con beta-bloqueantes
siempre y cuando no exista contraindicacin para su uso
Explicacin:
Los beta-bloqueantes que han demostrado mejorar la morbi-

mortalidad de los paciente con insuficiencia cardaca sistlica son:


metoprolol, carvedilol, nevivolol y bisoprolol.
(EL ATENOLOL NUNCA SE DA EN INSUF CARDIACA)

Explicacin:
El inicio de tratamiento con carvedilol en un paciente con Insuficiencia
cardaca se debe realizar a dosis bajas (3.25mg/12 horas) e ir
aumentando progresivamente cada 15 das.

Explicacin:
En un paciente con insuficiencia cardaca y que refiere aumento de
disnea al iniciar el tratamiento con B-bloqueantes la actitud adecuada
es corregir el episodio de descompensacin mediante el incremento
de las dosis de diurticos y , salvo que sea absolutamente
imprescindible no se suspenderia el betabloqueante, aceptndose
una reduccin temporal de la dosis
Explicacion final
La insuficiencia cardaca es un patologa con alta incidencia y
prevalencia y que genera una importante morbilidad y mortalidad en
la poblacin.

El diagnstico se realiza ante la presencia de sntomas y signos cde


hipertensin pulmonar y/o sistmica o de bajo gasto cardaco
(criterios de Framingan) as como por el hallazgo de dao orgnico o
funcional en el ecocardiograma.

El tratamiento adecuado de la insuficiencia cardaca puede prevenir


su progresin as como disminuir la morbilidad y la mortalidad. Los
pacientes con disfuncin sistlica deben recibir tratamiento con
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o en
su defecto con antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA
II) as como de beta-bloqueantes a dosis progresivas. El uso de
diurticos est dirigido al tratamiento de los sntomas pero no han
demostrado en los estudios disminuir la mortalidad de los pacientes

Varn con tensin arterial de 156/95 mmHg


Planteamiento n 1:
Paciente de 45 aos, trabajador de la construccin, que acude a
consulta de atencin primaria. En la revisin de su mutua de trabajo,
le han comunicado que tena la tensin arterial alta: nica toma de
156/95 mmHg. Antecedentes personales: fumador de 30
paquetes/ao y consumo ocasional de alcohol (<40 gr etanol/da).
Analticas previas con cifras de colesterol de 186 mg/dl, LDL112
mg/dl, HDL 56 mg/dl, triglicridos 143 mg/dl, glucemia 79 mg/dl, 83
Kg de peso y 1,72 de altura (IMC 28). No antecedentes familiares.
Cul crees que sera la actitud ms correcta a tomar la
consulta?
Respuesta correcta!
Usted seleccion:
Toma de tensin arterial
Explicacin:
Debe obtenerse una primera toma de tensin en la consulta para poder
determinar el seguimiento a realizar, si este fuera preciso. No se puede
iniciar tratamiento sin una comprobacin previa.
Que factores de riesgo cardiovascular presenta este paciente?
Respuesta correcta!
Usted seleccion:
Tabaquismo
Explicacin:
Los factores de riesgo cardiovascular son: Edad >55 aos en hombres
y >65 mujeres, Tabaquismo, dislipemia (colesterol total >190, HDL
<46, LDL> 115) Triglicridos>150, Intoleracia a Hidratos de Carbono
o Diabetes Mellitus, Obesidad abdominal >102 cm en varones >88
cm en mujeres, Antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular prematura.
Se realiza una determinacin en la consulta con cifra de
157/97 mmHg, cul sera la actitud a tomar?
La respuesta correcta es:
Realizar otras dos determinaciones en otras tantas consultas
Explicacin:
Tras una toma aislada de Tensin arterial, la
elevacin de la PA por encima de PAS 139 mmHg
o de PAD 89 mmHg, debe ser confirmada

realizando dos determinaciones en cada visita en


al menos dos consultas ms con un intervalo
semanal, antes de poder realizar el diagnostico
de hipertensin.

Planteamiento n 2:
Una vez realizado el diagnstico de hipertensin arterial grado uno
en este paciente, y establecido que presenta un factor de riesgo
cardiovascular

Explicacin:
El estudio inicial propuesto para el paciente hipertenso consta de
exploracin fsica cardiovascular, hematimetra con bioqumica.
Adems de realizar un electrocardiograma para valorar la posible
hipertrofia de ventrculo izquierdo. El ecocardiograma est indicado
en casos de HTA con alta sospecha de cardiopata, con evidencia
clnica de disfuncin cardiaca, o con enfermedad cardiaca.
Cul sera la actitud teraputica a tomar en este momento?
La respuesta correcta es:
Iniciar tratamiento con un IECA ms modificaciones en el
estilo de vida
Explicacin:
No esta indicada la biterapia de inicio,
salvo en pacientes con HTA grado 3 o
con alto/muy alto riesgo cardiovascular.
Planteamiento n 3:
Tras 3 meses de tratamiento con Enalapril a dosis plenas, y
modificaciones en el estilo de vida, el paciente mantiene malos
controles de tensin arterial, con cifras medias de 155/95 mmHg.
Cul sera el objetivo de control tensional a alcanzar en este
paciente?
La respuesta correcta es:

PAS <140 y PAD <90


Explicacin:
Los valores objetivo de tratamiento recomiendan cifras
de PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg en pacientes
hipertensos de la poblacin general, siempre que no
exista enfermedad de rgano diana.
Cul sera el siguiente paso teraputico?
La respuesta correcta es:
Aadir otro frmaco
Explicacin:
Est indicada la combinacin de varios frmacos
cuando el uso de uno solo a dosis plenas no es eficaz
en la reduccin de las cifras tensionales.
En el caso de decidir aadir otro frmaco, cul de los
siguientes sera el indicado?
La respuesta correcta es:
Diurtico tiazidico
Explicacin:
Se recomienda el uso de un segundo frmaco, y que este
sea un diurtico salvo que este contraindicado. El uso de
betabloqueantes asociados a IECAs ha demostrado ser
beneficioso en estudios de interaccin. No estn
recomendados los alfabloquenates, el ARA II no aporta
beneficio al uso combinado con IECAs.
Para realizar el seguimiento en la consulta, que intervencin
de las siguientes no estara indicada:
La respuesta correcta es:
Solicitar ecocardiograma control cada 6 meses
Explicacin:
Las visitas de seguimiento han de dirigirse a
mantener el control de todos los factores de riesgo
reversibles, as como a comprobar la presencia de
lesin orgnica. Dado que las variaciones

provocadas por el tratamiento de la masa del


ventrculo izquierdo no hay motivo para realizar
ecocardiografia a intervalos inferiores a un ao.
Explicacion final
La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad que afecta a gran
parte de la poblacin. La hipertensin arterial debe ser considerada
un factor de riesgo importante de diversas enfermedades
cardiovasculares. Adems, la HTA muestra una relacin con la
insuficiencia cardaca, la arteriopata perifrica y la nefropata
hipertensiva.

Ante una toma aislada de tensin arterial elevada, debe confirmarse


con varias mediciones.

Una vez establecido el diagnostico de HTA y evaluado el riesgo


cardiovascular del paciente segn sus otros factores de riesgo, debe
establecerse el tratamiento adecuado. Se recomienda iniciar
monoterapia segn las caractersticas del paciente, en general con un
IECA, y si fuera preciso, aadir un segundo frmaco, que suele ser un
diurtico. Para el seguimiento deben evaluarse peridicamente la
aparicin de nuevos factores de riesgo, que modificaran los objetivos
tensionales, as como la terapia a emplear.

Mujer de 40 aos con cifras elevadas de tensin arterial


Planteamiento n 1:
Mujer de 40 aos que acudi a la consulta por un sndrome del tnel
carpiano y en la toma rutinaria de tensin arterial (TA) se encontr
150 de tensin sistlica (PAS) y 90 de diastlica (PAD) sin otros
factores de riesgo cardiovascular.
La respuesta correcta es:
Citarla para una nueva toma sin hacer ninguna recomendacin
Explicacin:
Cuando las cifras promedio de PAS
y/o las de PAD, medidas en al menos

3 visitas, son iguales o mayores a


140/90 mmHg, respectivamente, en
adultos mayores de 18 aos, se
diagnostica hipertensin.
Planteamiento n 2:
Si en la nueva visita encontramos una cifra de 135/85
La respuesta correcta es:
Nueva toma en un ao
Explicacin:
Cuando la PAS est entre 130-159 mmHg y la PAD entre 85
y 99 mmHg es aconsejable realizar controles anuales. Este
plan de seguimiento puede modificarse segn la existencia
de otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades
de rganos diana.

Explicacion final
Cuando las cifras promedio de PAS y/o las de PAD, medidas en al
menos 3 visitas, son iguales o mayores a 140/90 mmHg,
respectivamente, en adultos mayores de 18 aos o iguales o mayores
a las correspondientes al percentil 95 de los nios de su edad en los
menores de 18 aos. Para ser diagnsticos, los valores de la Presin
Arterial (PA) deben estar elevados en cada una de las 3 visitas.

Cuando la PA es <130/85 mmHg, aconsejamos seguir las


recomendaciones del Programa de actividades preventivas y
promocin de la salud (PAPPS) espaol.

Cuando la PAS est entre 130-159 mmHg y la PAD entre 85 y 99


mmHg, el plan de seguimiento puede modificarse segn la
informacin fiable disponible acerca de la medicin anterior de la PA,
otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades de rganos
diana.

Ima

Planteamiento n 1:
Varn de 62 aos que acude a un centro extrahospitalario de
urgencias por dolor centrotorcico de carcter opresivo irradiado a
mandbula de +/- 30 minutos de duracin que no se modifica con
los movimientos y se acompaa de ligera sudoracin. En
anamnesis constatamos que no es alrgico a ningn medicamento,
fumador activo desde los 16 aos de 50 paquetes/ao.
Antecedentes mdicos: hipertensin arterial a tratamiento con
enalapril 20 mgr/da, diabetes tipo 2 de larga evolucin a
tratamiento con antidiabticos orales (metformina y glimepirida).
Hipertrofia benigna de prstata. En la exploracin fsica se objetiva
una TA de 80/60, T de 36 C, saturacin de oxgeno 89%, la
auscultacin cardaca es rtmica con un soplo sistlico II/VI en foco
artico. Resto de exploracin normal. En electrocardiograma se
objetiva elevacin del ST en II, III y aVF con descenso del ST en V1,
V2 y V3 y ondas T positivas.
Cul crees que es la zona miocrdica afectada?
Explicacin:
La elevacin del ST es indicativa de lesin miocrdica. Su presencia
en II, III y AVF nos indica localizacin en cara inferior. La depresin del
ST, adems de indicar lesin subendocrdica en V1-V3 en
derivaciones precordiales puede ser signo de infarto posterior.
Explicacin:
En un paciente con sospecha clnica y electrocardiogrfica de
sndrome coronario agudo con elevacin del ST el tratamiento de
urgencia inicial est constituido por AAS (debe administrarse
sistemticamente salvo contraindicacin absoluta como alergia al
compuesto o ulcera gstrica activa) y nitroglicerina sublingual para
aliviar el dolor. Si no alivia el dolor con la nitroglicerina recurriramos a
los opiceos (cloruro mrfico o meperidina). La nitroglicerina en este
paciente est contraindicada al igual que el cloruro mrfico por
presentar hipotensin (TAS <90) as que podramos usar meperidina.
Habitualmente se indica oxigenoterapia aunque no est demostrado
que el oxgeno provoque ningn beneficio excepto que exista
hipoxemia (Sat O2 < 90%) o edema agudo de pulmn. La

calcioantagonistas en el IAM no estn indicados, en mltiples ensayos


clnicos no han demostrado beneficio e incluso algunos muestran un
ligero aumento de mortalidad.

Planteamiento n 2:
El paciente se remite al servicio de urgencias de su hospital de
referencia. A su llegada se realiza un nuevo electrocardiograma en
el que persisten las alteraciones anteriormente descritas
(elevacin del ST en II, III y aVF con descenso del ST en V1, V2 y
V3 y ondas T positivas) realizndose una determinacin de
marcadores de dao miocrdico (troponinas y CPK-MB) que son
normales.
Qu actitud teraputica estara indicada?
La respuesta correcta es:
Angioplastia primaria
Explicacin:
La rpida restauracin de la circulacin es esencial para
la reduccin de la mortalidad y para la recuperacin del
tejido cardiaco. Su mayor beneficio se obtiene cuando se
realiza en las primeras 12 horas tras los sntomas. La
elevacin del ST sienta la indicacin de reperfusin
urgente sin necesidad de esperar el resultado de los
marcadores .Est demostrado que la Angioplastia
coronaria transluminal percutnea, consigue un mejor
flujo coronario, con menor probabilidad de reestenosis y
de hemorragia intracraneal. La trombolisis debe
realizarse si no es posible la angioplastia en los primeros
90 minutos siempre y cuando no existan
contraindicaciones. La revascularizacin quirrgica en
este caso estara indicada si fracasa la angioplastia.
Planteamiento n 3:
Tras la estabilizacin clnica y la realizacin de angioplastia
primaria, nuestro paciente pasa a control de su mdico de
atencin primaria, con las recomendaciones de abandono del
hbito tabquico, dieta pobre en grasas saturadas y rica en fibra,
realizacin ejercicio moderado y evitar el sobrepeso.

Qu medidas farmacolgicas en prevencin secundaria


seran las adecuadas?
La respuesta correcta es:
AAS, clopidogrel durante 6 meses, betabloqueantes, IECAS y
estatinas
Explicacin:
El AAS debe administrarse en todos los
pacientes con cardiopata isqumica siempre
que no existan contraindicaciones. El
tratamiento de un paciente con IAM con
Angioplastia debe asociar cido acetilsaliclico y
clopidogrel durante 3 a 6 meses para prevenir la
trombosis y la reestenosis. En prevencin
secundaria los betabloqueantes, IECAS y
estatinas han demostrado en varios estudios
reducir la mortalidad y la aparicin de nuevos
eventos cardiovasculares por lo que se
consideran frmacos de primera lnea siempre
que no existan contraindicaciones.
Qu criterios de control de factores de riesgo cardiovascular
seran los ptimos a alcanzar en este paciente?
La respuesta correcta es:
TA <130/80, LDL <100, HDL >40 y HbA1C <7
Explicacin:
En un paciente diabtico como en nuestro caso, los
criterios ptimos de control de factores de riesgo
cardiovascular seran: TA <130/80, colesterol total
<200, LDL <100, HDL >40, triglicridos <150 y HbA1C
<7.
Explicacion final
El infarto agudo de miocardio (IAM) se define como la necrosis del
msculo cardaco producida por una isquemia prolongada, causada por
la interrupcin del flujo arterial coronario. Se suele manifestar por la
aparicin de dolor de tipo anginoso (dolor precordial de caractersticas
opresiva, irradiado a mandbula a brazo izquierdo y acompaado de
cortejo vegetativo), alteraciones electrocardiogrficas y elevacin de los
marcadores biolgicos de dao miocrdico.

La actuacin mdica en las primeras horas es fundamental pues la


mayora de las muertes secundarias a cardiopata isqumica se
producen en las primeras horas post-infarto principalmente por
arritmias.

Es fundamental el papel de la atencin primaria en la prevencin


secundaria de la cardiopata isqumica, sta debe incluir medidas
farmacolgicas y la modificacin de estilos de vida para conseguir el
control ptimo de los factores de riesgo cardiovascular.

Complicaciones de la Endocarditis Infecciosa


Caso clnico:
Presentamos un paciente de 46 aos, alrgico a la penicilina, con
antecedentes personales de: hepatitis C, hipertensin arterial,
prolapso mitral, hbito tabquico y una neumona por varicela hace
aos.
Precisa ingreso hospitalario por debut diabtico con clnica de fiebre
de una semana de evolucin, dolor costal, malestar general y prdida
de 10 kg de peso en el ltimo mes.
En la radiografa de trax se aprecia foco consolidativo en base
pulmonar izquierda inicindose tratamiento con levofloxacino, sin
mejora clnica. En dos hemocultivos se asla Staphilococcus
lugdunensis en diferente sitios de puncin.
Se realiza ecocardiograma transtorcico, observando la vlvula mitral
con prolapso del festn P2. Los festones P1 y A1 normales y finos. En
el resto de festones, de ambos velos asientan mltiples y abigarradas
imgenes ecodensas con movimiento anrquico compatible con
vegetaciones endocardticas, ms patente en base de velo anterior
con posible perforacin del velo. Insuficiencia mitral muy severa.
Ventrculo izquierdo dilatado con signos de sobrecarga de volumen,
fraccin de eyeccin del 70%. Aurcula izquierda moderadamente
dilatada.
Se realiza estudio de extensin evidencindose en la TAC
toracoabdominal infarto renal izquierdo (Figura 1) y esplnico (Figura
2), como complicacin de la endocarditis infecciosa.
Ilustracin 1: Infarto renal izquierdo

Ilustracin 2: Infarto esplnico


En planta de hospitalizacin, a los 6 das de ingreso se inicia
tratamiento con Daptomicina y Gentamicina, tras diagnosticar el
cuadro.
Tres das despus se interviene quirrgicamente, bajo circulacin
extracorprea, realizndose recambio valvular mitral por prtesis
mecnica St. Jude n 29 con buena evolucin postoperatoria.

Taponamiento cardaco en paciente con pericarditis


meningoccica purulenta sin meningitis.
Caso clnico
Mujer de 52 aos de edad, sin factores de riesgo cardiovascular y con
antecedentes de mastectoma y quimioterapia posterior por cncer
de mama haca 4 aos. Acudi a urgencias por inicio de dolor torcico
en las ltimas 24 horas, sin irradiacin y con una intensidad valorada
en 8/10, sin otros sntomas asociados. El dolor remiti parcialmente
con cloruro mrfico y nitroglicerina en la sala de urgencias.
Se realiz electroencefalograma (ECG) en el box de urgencias que
mostr: ritmo sinusal a 80 latidos por minuto, elevacin del segmento
ST en cara anterior, apical e inferior y bloqueo de rama derecha
(figura 1 y 2). Las troponinas y enzimas fueron positivas.
Dado que con la nitroglicerina endovenosa no se vio clara mejora
clnica, la paciente fue ingresada a la Unidad Coronaria para estudio.
Pensando en que poda tratarse de una pericarditis, se inici
tratamiento antiagregante 1 gramo/ 8 horas, y se objetiv mejora
parcial. Se realiz una coronariografa que no evidenci enfermedad
coronaria. Se practic ecocardiografa Doppler que observ signos de
taponamiento cardaco, por lo que se efectu una pericardiocentesis
obteniendo una gran cantidad de lquido purulento, el cual fue
enviado a estudio microbiolgico. El resultado confirm el diagnstico
de pericarditis meningoccica sin meningitis por Meningococo del
grupo A.
La paciente fue dada de alta del hospital a los 3 das en excelentes
condiciones y en tratamiento con antibitico, aspirina,
betabloqueantes y estatinas.
Tres das ms tarde, la paciente acudi a urgencias por fuerte dolor
torcico opresivo. Una nueva ecocardiografa evidenci la presencia
de lquido en el saco anterior con compromiso de cavidades derechas.
Se decidi realizar una semana ms tarde una pericardiectoma
presentando una buena evolucin clnica.
Hasta el da de hoy (dos aos ms tarde) la paciente se encuentra
asintomtica. El electrocardiograma es anodino, persistiendo su
bloqueo de rama derecha.
Discusin

La pericarditis es una inflamacin aguda del pericardio (parietal,


visceral o ambos) que puede cursar con o sin derrame pericrdico y
con o sin tamponamiento cardaco. Puede ser seca, fibrinosa o
efusiva, independientemente de su etiologa. Su etiologa es muy
amplia, sin embargo, hasta en un 85% de los casos no se logra
reconocer el agente causal probablemente por ser de etiologa viral
(8). Entre las causas ms frecuentes se encuentran:

Arco aortico derecho


Paciente femenina de 42 aos de edad, con diagnostico de
Polineuropata desde el ao 2005 que ha tenido varios ingresos en la
sala de neurologa para tratamiento. Ahora adems de la
sintomatologa propia de su enfermedad de base, acude refiriendo
falta de aire que se intensifica al decbito y Rx de trax con imagen a
nivel mediastinal derecha, que pudiera estar en correspondencia con
una neoplasia de pulmn.
Al examen fsico se constata paciente polipneica, con murmullo
vesicular normal, no estertores. Frecuencia respiratoria (FR) 30
respiraciones por minuto.
En el aparato cardiovascular se encuentra una tensin arterial (TA)
120/80mm/Hg y una frecuencia cardiaca (FC) de 76 latidos por
minuto.
Los complementarios de Hemograma y Qumica sangunea bsica
fueron normales, los triglicridos y uratos elevados.
La radiografa de trax mostr un rea cardiaca normal, con
reforzamiento de la trama vascular hiliobasal bilateral,
ensanchamiento del mediastino superior derecho de aspecto tumoral
y calcificacin del cartlago del primer arco costal izquierdo. (Figura
1)
El ultrasonido diagnostico indic el hgado de tamao normal textura
homognea, ecogenicidad conservada, no dilatacin de vas biliares,
vescula de tamao y paredes normales con tabique al cuello, no
imagen de litiasis. Bazo normal. Pncreas de tamao y aspecto
ecogrfico normal. Ambos riones de tamao y posicin normal con
buena relacin del parnquima con el seno renal. No imagen de
litiasis ni dilatacin de cavidades.
Se le realiz TAC simple, donde no se observaron alteraciones
pleuropulmonares ni de la caja torcica con ensanchamiento del
mediastino superior derecho con desplazamiento de la trquea y el
esfago hacia la izquierda, de aspecto vascular, que debe
corroborarse en estudio EV. No adenomegalias mediastnicas. En el
estudio endovenoso se comprueba que el ensanchamiento del
mediastino superior derecho es de etiologa vascular y se corresponde
con un arco artico elongado y ligeramente dilatado, que se sita a la
derecha, pasando por detrs de la trquea y el esfago y
desplazndolos hacia la izquierda, continuando su trayecto

descendente a la derecha hasta su entrada en epigastrio. (Figuras 2 y


3)
Comentario:
La posicin de la vlvula artica y la aorta ascendente es la misma sin
tener en cuenta de qu lado est el arco artico. Un arco derecho
empieza en el mismo punto, pero en lugar de cruzar la lnea media
del cuerpo se extiende posteriormente por encima del bronquio
principal derecho y pasa al lado derecho de la trquea. El botn
artico entonces yace en el lado derecho del mediastino y la trquea
es desplazada a la izquierda. El hiato artico en el diafragma
normalmente se desarrolla a la izquierda de la lnea media. En algn
punto, la aorta descendente cruza la lnea media para alcanzar el
hiato. El nivel del cruce es inconstante. Esta descripcin se aplica a
todos los tipos de arcos articos a la derecha. La distincin entre ellos
depende del patrn de origen de los grandes vasos.
Se han descrito tres variantes anatmicas:
a) arco artico derecho (AAD) con arteria subclavia izquierda
aberrante, la variedad ms frecuente;
b) arco artico derecho (AAD) con imagen en espejo, que abraza en
su anillo las arterias pulmonares y se suele asociar a cardiopatas
cianosantes como la tetraloga de Fallot y la atresia pulmonar con
defecto del tabique interventricular o ventrculo nico; y,
c) arco artico derecho (AAD) con arteria subclavia izquierda aislada,
similar en la distribucin de los troncos supraarticos a la primera
variante de la que se diferencia en que el origen de la arteria
subclavia izquierda no depende de la aorta; es la modalidad ms
infrecuente.
El arco artico derecho (AAD) con arteria subclavia izquierda
aberrante se produce como consecuencia de una interrupcin del arco
embrionario izquierdo entre la arteria cartida comn izquierda y la
arteria subclavia izquierda. El arco artico puede hallarse dilatado en
su origen, originando el denominado divertculo de Kommerell. Los
troncos supraarticos se disponen de forma que la primera rama
emergente es la arteria cartida comn izquierda y le siguen la
arteria cartida comn derecha y la arteria subclavia derecha,
originndose la arteria subclavia izquierda generalmente de la aorta
descendente.

El diagnstico y diferenciacin de las distintas anomalas vasculares


estn basados inicialmente en los hallazgos de la radiografa de trax
y el esofagograma. El reconocimiento en la radiografa frontal de un
rea bien definida de tejido blando o suave opacidad, en la regin
paratraqueal derecha, unido a la ausencia de arco artico a la
izquierda, sugieren el diagnstico. Existe una compresin anterior de
la trquea y una marcada identacin posterior del esfago, que son
mejor observados en la vista lateral, aunque la oblicua tambin los
expone. La anatoma vascular real puede ser demostrada con la
ecocardiografa, la Tomografa Axial Computarizada (TAC) o la
Resonancia Nuclear Magntica (RNM). La cateterizacin cardiaca
potencialmente puede evitarse usando RNM o TAC, pero
ocasionalmente la angiografa convencional puede ser requerida para
investigar defectos intracardiacos asociados y planificar la ciruga.

Manifestaciones clnicas (signos y sntomas)


Insuficiencia cardaca izquierda;
Disnea progresiva de esfuerzo.
Ortopnea.
Disnea paroxstica nocturna.
Diaforesis.
Ansiedad.
Piel fra y plida, sudoracin profusa con signos de mala perfusin
tisular (relleno capilar enlentecido, livideces, oliguria).
Tiraje intercostal y supraclavicular.
A la auscultacin, estertores, crepitantes y sibilantes.
Tos seca e irritativa.
Hemoptisis
Taquicardia.
Hipertensin que suele evolucionar a hipotensin.
Pulsos perifricos dbiles o ausentes.
Alteracin del nivel de consciencia.
Insuficiencia cardaca derecha;
Edemas perifricos.
Congestin heptica.
Dolor hipocondrio derecho.
Aumento del permetro abdominal-ascitis.
Ingurgitacin yugular.
Cianosis.

La cardiomiopata alcohlica, un caso poco frecuente. Reporte


de un nuevo caso
Paciente negro, masculino de 42 aos de edad, que ingresa por tos,
ortopnea, palpitaciones, disnea a moderados esfuerzos y prdida de
peso. Examen fsico. Mucosa normo coloreadas A. respiratorio,
escasos estertores crepitantes en base derecha. A. cardiovascular.
Apex desplazado de la lnea media mamilar, R.C. primer ruido
aumentado, aparicin de click, segundo ruido disminuido soplo
protosistlico III/VI en pex, hepatomegalia de 3 cm borde romo
superficie lisa y ligeramente dolorosa, reflujo hepato yugular
presente. Eco cardiografa, tele cardiograma y electrocardiograma,
compatibles con cardiomiopata dilatada.
Discusin.
El uso del alcohol a largo plazo ha sido implicado como causa
disfuncin del ventrculo izquierdo, convirtindose en la tercera causa
de cardiomiopata dilatada. El mecanismo por el cual el alcohol causa
el dao cardaco, aun permanece incierto, no obstante a formacin de
esteres del etilo de los cidos grasos en el metabolismo del alcohol,
junto a defectos genticos de la sintetasa de los esteres del etilo de
los cido graso ha sido propuesto como productor de un extenso
deterioro en la fosforilacin de la mitocondria, y la cardiomiopata
dilatada observada en estos pacientes asociado tambin con vaso
espasmo coronario y produccin de troponinas T

Miocardiopata hipertrfica, debut con insuficiencia cardaca.


Caso clnico
Paciente masculino de 36 aos de edad, desempleado. Tabaquista de
20cig/d durante 15 aos. Obeso con un ndice de masa corporal (IMC)
de 39.
Sin patologas previas conocidas. Buena clase funcional habitual.
Comienza 15 das previos a la consulta con cuadro de comienzo
insidioso, caracterizado por disnea en clase funcional II (caminar 200
metros), asociado a tumefaccin de miembros inferiores a predominio
vespertino.
Tambin refiere de un mes de evolucin, disnea paroxstica nocturna,
en nmero de 2 a 3 episodios semanales, que aumentan en
frecuencia en los ltimos das.
Por dicho cuadro decide consultar al servicio de guardia, donde se lo
constata:
Examen fsico:
Paciente vigil, orientado globalmente. En decbito indiferente
Peso: 120 kg Talla: 1,75 metros. ndice de masa corporal (IMC): 39
Tensin arterial (T)A: 130/80 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 90
latidos por minuto (lpm). Temperatura: 36,7 C. Frecuencia cardiaca
(FR): 15 respiraciones por minuto.
Ingurgitacin yugular 3/6 con colapso inspiratorio incompleto.
Respiracin costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo
vesicular conservado con rales crepitantes bilaterales hasta tercio
inferior. Latido apexiano en 5 espacio intercostal izquierdo, lnea
hemiclavicular. Ruidos cardacos hipofonticos, sin R3 ni R4. Soplo
protomesositlico en foco mitral con irradiacin a axila. Soplo
protomesosistlico en foco artico, sin irradiacin. No se ausculta
frote. Abdomen, globuloso, blando, indoloro, con hepatomegalia a
3cm del reborde costal, no dolorosa. Reflujo hepato-yugular negativo.
Timpanismo, impresiona conservado. Miembros inferiores con tono,
trofismo y pulsos conservados; con edema a tensin desde raz de
miembros.

Electrocardiograma: ritmo sinusal 90 latidos por minuto (lpm). QRS


angosto. Sobrecarga de cavidades izquierdas, aurcula y ventrculo,
con trastorno de repolarizacin en cara lateral secundario a
hipertrofia de VI. Figura (1)
Laboratorio: Hematocrito: 36%- Hemoglobina: 1,9 g/dl- Glbulos
Blancos: 12.840 /mm3 Plaquetas: 330.000 /mm3 Glicemia: 93
mg/dl Sodio: 139 mEq/l Potasio: 4,04 mEq/l Urea: 27 mg/dl
Creatinina: 0,72 mg/dl Bilirrubina total: 0,43 mg/dl LDH: 348 UI/L
GGT: 39 UI/L FAL: 187UI/L TGO: 14 UI/L TGP: 20 UI/L

Miocardiopata periparto
Caso clnico
Paciente femenina de 37 aos de edad, ama de casa, madre de 10
hijos.
Sin patologas previas. Buena clase funcional habitual.
Antecedentes
Al interrogatorio retrospectivo refiere episodios de disnea en clase
funcional II durante el ltimo mes de embarazo y en la ltima semana
episodios de disnea paroxstica nocturna, siendo estos sntomas
interpretados como de origen bronquial y tratados con nebulizaciones
con salbutamol, sin mejora significativa.
Al momento de ser evaluada por el servicio de cardiologa cursaba 9
da de post operatorio de cesrea programada, por presentar 3
cesreas previas, con ligadura tubaria bilateral.
Permaneca an internada por haber presentado insuficiencia renal
aguda, que se interpret como de origen prerrenal, secundaria a
prdida sangunea durante la cesrea. Recibi tratamiento con
expansin hdrica endovenosa con cristaloides para mejorar la funcin
renal.
Evoluciono progresivamente con disnea en clase funcional III, luego
clase funcional IV y finalmente con ortopnea.
En este momento es evaluada por el servicio de cardiologa.
Examen fsico: Intolerancia al decbito dorsal. Ortopnea. Taquipnea y
taquicardia.
Tensin arterial (TA): 110/70 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC) 120 lpm
(latidos por minuto). Frecuencia respiratoria (FR): 30 respiraciones por
minuto. Afebril
Ingurgitacin yugular 6/6 sin colapso inspiratorio. Respiracin
costoabdominal con tiraje sin reclutamiento. Murmullo vesicular
disminuido generalizado con rales crepitantes bilaterales hasta
campos medios y sibilancias inspiratorias y espiratorias en vrtices
pulmonares. Latido apexiano en 5 espacio intercostal izquierdo, lnea
axilar anterior. Latido sagital. Primer ruido normofontico, segundo
ruido hiperfontico, con R3 sin R4. Soplo holosistlico 3/6 en foco
mitral, con irradiacin a axila. No se ausculta frote. Abdomen con
ascitis severa, hepatomegalia congestiva a 3 cm del reborde costal.

Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 110 lpm (latidos por


minuto), QRS angosto. Lenta progresin de R en precordiales,
rectificacin del segmento ST lateral. Signos de crecimiento auricular
y ventricular izquierdos.
Laboratorio: Hematocrito 25,5%, Hemoglobina (Hb) 8,1g/l, Leucocitos:
8000/mm3, Sodio (Na): 139mmol/l, Potasio (K): 3.6 mmol/l, FAL: 336
UI/L, LDH 567 UI/L
Gases en sangre: PO2 78mmHg, PCO2 28 mmHg, pH 7.35, SO2 96 %,
BE -5,8mmol/l HCO3 17,5 mmol/l
Chagas No reactivo. TSH 1,75 uUI/ml T3 0,8 ng/ml T4 5 ug/dl
Radiografa de Trax: relacin cardiotorcica aumentada, con
dilatacin de las cuatro cmaras. Hipertensin venocapilar pulmonar
grado III. Infiltrados algodonosos bilaterales a predominio de campo
pulmonar derecho. Derrame pleural bilateral. Figura (1)
Ecocardiograma doppler:
Dimetro diastlico del ventrculo izquierdo (DDVI): 69 mm
Dimetro sistlico del ventrculo izquierdo (DSVI): 64mm
Septo interventricular (SIV): 13 mm
PP 12 mm
Aurcula izquierda (AI): 54 mm
Raz artica (RAo) 39 mm
Fraccin de acortamiento (Fac): 7 %
Fraccin de eyeccin (FE): 14%.
Masa 428 gramos.
Dilatacin moderada de VI con severo incremento del dimetro
sistlico. Hipertrofia excntrica severa. Hipoquinesia difusa severa.
Funcin sistlica del ventrculo izquierdo (FSVI) severamente
deprimida. Dilatacin severa de aurcula izquierda (AI) y raz artica
(RAo). Dilatacin severa de cavidades derechas. Derrame pericrdico
leve.