REPRESENTANTE EN ACTO PBLICO

(Nombre y Apellido)

.............................................................................................

con

.................................

DNI

con

domicilio

en

la

Calle
...............................................................................N ................................................
Piso........Dpto. ..... de la localidad de ...................................................., autorizo en
carcter
Nombres):

de

mandatario/a

a:

...........................................................................

(Apellido

LC/LE/DNI

N ............................... a tomar cargos / mdulos / hs. ctedra en mi nombre en el

acto pblico respectivo, teniendo la presente autorizacin una vigencia para todo
el ciclo lectivo 20..
Adjunto a la presente, copia de la primera y segunda hoja de mi DNI, como as
tambin del ltimo cambio de domicilio de mi documento (Con el que figuro en el
listado).
Sin ms, extiendo la presente en la localidad de a los
.. das del mes de . de 20..

Firma del representante

Firma del interesado