Ny MAXILOFACIAL1 edi, febrene 1997 mnbre 201 reimpresidi, novi slicina ec una ciencia en permanente cambio, A medida que fas nuevas favestigaciones y Ia experiencla clinica amplian mveste co nocimien(o, se requieren redificaviones en las mxulaidades teraputicns ¥ en los Ustamieatos farmacokigiens, Las autores de esta ob 2 verificade text [a jaformacisn eon Tacntes conti arse que Sta sea completa y acmmde con las estindares aceptados eel memento Ue la publicacidn. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error human: w cambios en las ciencias médicas. los au- tores © cualgice otra pesona inp seantizan que la ttalsdad W camtenida se9 Exacta 0 completa y no se fesponsubiizan por crores U OMTsione © por Hos resultods abtendos del uso de esta informaciin, Se aconsejs a fos lectores confinnarla con otras Fuentes. Por ejemplo. » en particular, se reeomienda # los Rectores eisai 1 proypecte de cia frmaco que planecan aaoinisirar para cemificar quc fa informacion contenia en este libn ey correcta y ME mo se ham hecho cambios en la dosis sugerida o ont Lis contranvicaciones para su administrzen, Esta recomendaeidn es Ue panticular inp tuncia com respecto a Ei pam acy cada en la preparacién o Li publicacién de este abajo. 20 coe nner os ode use infreeuente EDITORIAL MEDICA. ESPANA janamericana, Alberto. Alcaces, 24 €28036) - Madrid, Expats Tels (34) 91 1317800 1 Fass (34) 91 4570919 © Mail: info@medicapansincsiessts Viste meses puna web MEXICO ype sewwmedicapanamericanteay Colada de Tlalpan N° 5022 entre Tezoguipa y Michoedn Colt La Joye ~ Delegacin Talpan - 14090 - México DLE ARGENTINA Tele (32-5) 373.200 / Fae (8 Marcela. de Alvear 2143 (CHL220AG) ‘eMule Infompe mevicopana ms Buenos Aires, Argentina Tok: (S41 y AN21-8520 J Fan: (34-11) 482 eMail info@medicapanamericanacomar S) 55.0381 VENEZUELA, Euificin Polar, Torre Oeste. Piso 6. Of, 6.C Plaza Vonemucta, Ushuniracica Los Caobos COLOMBIA Porroguia El Recreo, Municipio Libertador » C. Cantera Ta A. N° 69-19 - Santa Fe de Bogwid DC, “Teks (S8-2122) 798-1O466/30S8I2S91/S9RST19S Tel: (57-1) 28-4068 / Fas: (S7-1) S-0019 ran: (S8-212) TOS-SHNS Mail: info medicapanamericanacomso: ricana.comye ISBN: 84-7903. 1387 Depésite legal: M-47P18. 2001 x Tidus Jos derechos reservades. Fate libro © custquiera de sus partes no powin ser repraducidos ni arcivados en sistemas recuperables, o, ya sean mecsnices « clectninices, fotocopiadtorss, grahaciones 0 cuskier otro, rricara, S.A ni tramsmitidos en ninguna form 0 por nin sine permiso previo de Editorial Medica Pa © 2002 EDITORIAL MEDICA PANAMERIC [Atherto Aleucen, 24 = 28036 Madrid, spa ASA Impreso en Espana, noviemince 2001iNDICE Prologos: Manuel Armengzl......... XI Rabin M. Ranko' tu Hermann F Sailer... XIV Prefacio: Guillermo Raspall....... KV PARTE PRIMERA, PATOLOGIA QUIRURGICA GENERAL Conceptos generales en Cirugia maxilofacial ...........0. i 2. Anomalfas y deformidades congénitas y del crecimient i 3. Traumatologia maxilofacial os... 61 4 nfecciones del territario ma. ilofacial 29 Tumores de la regién maxilofacial 149 Estética en Cirugia maxilofacial 191 PARTE SEGUNDA. PATOLOGIA QUIRURGICA REGIONAL 7. Piely tejidos bandos... . 207 3. Patologia del esqueleto dseo facial... . 223 Q._Enfermedades de la articulacién temporomandibular ane 257 iO. Boca 5 1 Labio: 05 2. Faringe.... 319 13. Narizy fosas nasales. 337 14. Senos paranasales ... 357 15. Orbita v parpados . 371 16. Cuero caballuic 193 i. Oreja y conducto auditivo externo 403 Glandulas salivales .. 439 20. Enfermedades del cuello 467CONTENTS: Forewords:_M. Armengol, M.D. University of Barcelona XI RLM. Rankow, M.D. University of Columbia HE Sailer, M.D. University of Zurich... Preface: Guillermo Raspall, M.D. University of Barcelon: XV PARTONE GENERAL 1. Principles of surgery. 1 2. Anomalies and deformities . 34 3. Trauma 6 4. Infection: 99 5. tumors 149 6. Aesthetics. saunas sats . io ‘PART TWO REGIONAL 7 ‘Skin and soft tissues fect e a 207 B. Bones of the craniofacial skeleton a Q._Temporomandibular joint 257 10. Mouth, oral cavity 285 11. Lips... 305 12. Pharynx, 319 13. Nose, nasal cavity. 337 14__Sinuses 352 1B. Orbit suns au 16. Scaip, calvarium, forehead. 393 D7. External eat oe 403 18. Skull base... 419 19. Sativary lands. 439 20. Neck. . . 487 x Material protegido por derechos de autorPrélogo sido considerado por algunos como un expolio cientifico y profesional, es evidente que responde a la amplitud y complejidad de una cirugia en constante desarrollo \ unque en su momento el proceso de especializacién puede haber A partir del teonco comiin de la Cirugia general surgen, en el siglo XIX, las grandes espocialidades guiningicas clasicas como la Otorrinolaringotogia. la Urologia, la Oftalmologia y la Obstetricia y Ginecologia. A nediadlos del siglo XX quedian definitivamente constituidas las llamadas nuevas especialidades quirdrgicas como ta Neurocirugia, la Cirugia eardiaca, la Cirugia vascular o la Traumatologia y Cirugia ortopédica Una de las ditimas espacialidades quirdirgicas en establecerse como tal ha sido la Cirugia maxilofacial, Aparece en una encrucijada entre el tronco comin de la Cirugia general, fa Otorrinolaringologia la Traumatologia, la Cirugla plastica y ia Odontologia. En un principio los cirujanos que se orientan hacia este capo surgen de alguna de estas disciplinas mas alines, hasta converger en el niicles comuin que la delimita Tiene su origen en un campo de actuacién bien definido, el territorio oral y maxilofacial, cuya complejidad evidente aumenta con la creciente demanda de una asistencia cada vez mas especifica por parte de una sociedad en creciente progreso y desarrollo econémico. Uno de los cirujantos que més ha hecho en nuestro pais para el desarrollo de la Cirugia maxilofacial es el profesor Guillermo Raspall. Licenciado en Medicina y Cirugia por la Universidad de Barcelona en 1965 yen Estomatologia por la Universidad Complutense en 1967, se orienta precozmente hacla esta disciplin, preferentemente hacia la Cinugia plastica, que complementa con la Cirugia general, abteniendo ambos titulos de especialista en 1968 y 1977. Refuerza su solida formacién en los Estados Unidos. A partir de estos momentos su compromiso con la Cirugia maxilofacial le lleva a participar de una forma decisiva en el establecimiento formal de la especialidad en Espana. Desde 1979 actua como vocal en la Camision Nacional correspandiente del Ministerio de Sanidad y Consumo.x En recongcimiento a su trayectoria es nombrado. en 1987, presidente de honor de la Sociedad Espanola de Cirujancs de Cabeza y Cuello, yen 1993, presidente de !a Sociedad Catalana de Cirugia Maxilofacial y Oral. ocupando desde aquelias fechas la vicepresidencia de la Junta de Gobierno de la Academia de Ciencias Médicas de Catalufia y Bi es La voeacién docente del profesor Raspall es patente desde sus inicios en diversos aspectes. En la vertiente universitaria, como profeser tilula: de Patologia Quinirgica Oral y Maxilofacial, numerario desde 1988, en la Facultad de Odontologia de la Universidad de Barcelona, con su participacién en la docencia de {a parte correspondiente de la Patologia Quirdrgica de fa Licenciatura en Medicina en la Universidad Autonoma de Barcelona. En los aspectos asistenciales. en la formacién de especialistas a partir del niicleo que representa el Servicio de Cirugia Maxilofacial y Ora! que dirige en el Hospital Universitario Valle de Hebron, de Barcelona, cuya jefatura ceupa desde 1991 Fundador de una gran esc la quirdrgica, destacan sus prestigiosos cursos internacionales de formacién posgraduada y de doctorado. Completan es! libros sobre la especialidad (Tumores de c: —Salvat, 1986—. Enfermedades maxil 1990—= y Cirugia oral Editorial Médica Panamericana, 1994—). a labor la publicacién de mas de 80 articulos y de ti ra, boca, cabeza y cuello y craneofaciales —Salvat. Ante tan extraordinaria experiencia y frente a tan clara trayectoria dacente era necesaria la publicacién de un tratade en el que se desarrollaran en profundidad los aspectos doctinales propios de la especialidad. Con esta Cirugia mraxitofaci de la cara, boca, cabeza y cuello, el profesor Guillermo Ra: 1 Patologia quirdrgica spall olrece no sdlo un punto de referencia para el estudio de tados los especialistas en la materia, sino tam obligada para todos los cirujanas y médicos generales que deseen conocer la situacién aetual de fa Cirugia maxilotacial. ién una obra de cansulta Manuer Arwencor Car Catedratico de Cirugia. Jefe de Servicio de Cirugia Generat Hospital General Universitario Vaile de Hebrén Universidad Auténoma de 8.Foreword am privileged to review this textbook, Dr. Raspail is highly qualified to present this subject, by virlue of his years of experience as professor and chairman of the Department of Oral and Maxillofacial Surgery at the University of Barcelona, Moreover he is exceptional as professor and chairman of the Department of Surgery at the University General Hospital Vall d'Hebron, Barcelona, Spain, The contents of this text are divided into two parts which clarifies the material presented: Part one: General and Part twa: Regional, Part one encompasses: 1, Principles of surgery: 2, Anomalies and deformities 3, Trauma; 4, Infections; 5, Tumors, and 6. Aesthelics, Part two: Regional is divided into chapters which cover: 1, General considerations: 2, Basic sciences: 3, Diagnostic assessment: 4, Clinical entities, and 5, Special considerations: surgical techniques. The second! division of Part two are Anatomical Regions such as: 1. Skin and soft tissues; 2, Bones craniofacial skeleton: 3, Temporomandibular joint 4, Mouth and oral cavity: 6, Lips: 6, Pharynx: 7, Nose. nasal cavity: 8. Sinuses: 8, Orbit; 10, Scalp, calvarium, forehead; 11, External ear; 12, Skull base: 13, Salivary glands; 14, Neck; 15, Miscellanea, Or, Raspall is the author of three previous books: 1. Tumors of the face, mouth, head and neck. Saivat. Barcelona. 1986. "9 Diseases of the jaws & craniofacial skeleton, Salvat, Barcelona, 1990. 3. Ora! surgery. E. M, Panamericana, Madrid, 1994, Including this book of Maxiliofacial surgery, the Dr. Raspall has created a virtual Encyclopedia of Surgery of the Head and Neck, in calor and Spanish, deserving of English translations, and intemational recognition Rosin M, Ranwow, M.D,, FACS. Consultant Surgery of Head & Neck Coiumbia-Presbyterian Medical Center xaxv Foreword covers in an uniquely conceise way the whole field of oral and cranio- maxillofacial surgery. In a very systematic and didactic manner everything is described what maxillofacial surgery means. Neither T he author has composed a textbox on maxillofacial surgery which are forgotten the principles of surgery nor basic sciences like anatomy, embryology and physiology as far as they are really important for aur work The diagnostic assessment and all possible surgical methods and techniques for every clinical entity in every special area of the cranio. maxillofacial region is described by a surgeon who is experienced in handling the soft as well as the hard tissues. The author and his work represent the European approach ta the field of oral and maxillofacial surgery which comprises the deep conviction that only the broadest possible basic training will result in excellent functional and aesthetic treatment af inherited and acquired diseases of the human face. This text book refers to the philosophy that the full surgical spectrum deseribed can best be performed by a combined basic training in medicine and sugery on one hand side and by dentistry on the other hand. Medicine and surgery will enable the maxillofacial surgeon to handle the big and difficult cases under general and forensic aspects, dentistry will contribute the knowledge of the function and pathalogy of the masticatory systern. | wish the author that his book will have the wide distribution which it deserves. Pros. H. F Sancen, Das.Prefacio se ocupa de la patolagia de la cara. cavidad bucal y estructuras | a Cirugi Maxilofacial es la especialidad médico-quirtirgica que de la cabeza y el cuello felacionadas con las mismas, El libro esta dividido en dos partes: La parte primera incluye la patologia quirirgica general y consta de seis capitulos segun las entidades clinicas mas destacadas: Principios de la Cirugia, Anomalias y daformidades congénitas y del desarrolio, Traumatologie facial, Infecciones, Tumores y Estética facial La parte segunda consta de 14 capitulos, segun las regiones anatémicas aconsiderar. Cada capitulo ha sido ordenado en tres partes: 1.9 Generalidadss, ciencias basieas, diagnésticn, 2° Entidades clinicas. 3° Técnicas quiriirgicas En este apartado de tésnicas quirirgicas se mencionan e ilustran con excelentes dibujos de Humberto Diaz Santana las técnicas més cldsicas y tradicionales y las mas innovadoras y complejas como las de abordaje quindmgice a fa base del craneo y las de reconstruccién mediante técnicas de microcirugia. Los conceptos de la Patologia Quirdrgica Maxilofacial se deseriben de manera di ictica para facilitar su estudio y comprensién. Esta obra es el truto del trabajo de un equipo humano joven y entusiasta que no ha escatimado tiempo y esfuerzo pare cumplir el objetivo de agrupar en un solo texto el contenido de la Cirugia Maxilofacial, Deseamos que sea de interés para las estudiantes de segundo y tercer ciclo de Medicina y de Odontologia, y también para todos aquellos interesados en el conacimiento y el estudio de esta especialidad, Guntervo Rasrau.Primera parte: Patologia quirurgica general Cap, 1, CONCEPTOS GENERALES EN CIRUGIA MAXILOFACIAL Car. 2. ANOMALIAS Y DEFORMIDADES CONGENITAS Y DEL CRECIMIENTO Cap, 3. TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL Cap. 4. INFECCIONES DEL TERRITORIO MAXILOFACIAL Car. 5. TUMORES DE LA REGION MAXILOFACIAL Car, 6. ESTETICA EN CIRUGIA MAXILOFACIALCapitulo 1 Conceptos generales en Cirugia maxilofacial 1, Introduccién a la Cirugia maxilofacial En abril de 1972, la Gomisiée de Especlatidades: Mé 2 a CEE detine ta Crug al y masitofacial come fa especialidad que comprende el conjunto de conocimien tos tosrico-practicos NOs para eF dagndstico, pronds tica y tratamiento mecico-quinirgicorantapédico y pratétice y afes Siganos y estructures de asta regidn, el de preveniro detas ancenalias ies congénitas oadquirides ve fos blocey fas funciones amenarautas por rastemas patoléyieos do as tei rar fas fasion restabieciendo las 1992. ta Comisiin Nacional de la espacialidad defi. fod aus se ocupa de 42 prevenciée, ester, dlagnéstice, ne ia Cirugia oral y maxilofacial came «lz especial trotan ty 1a cesvicales relacionadas directa 0 indi fo y rehabiltaciin de fa patolegla de la cavidad at, de fa cara y craneot ob fas es ial, 31 com mismase En 1000, la int Surgeons ational Association of Maxilofacial 1s documento snternational guidelines in eral aod mavilafacial surgery, 08 tableciendo los principios que deben regir la formacién del cirujano oral y maxilofacisl. En él se estab que ests y 4 67 pacientes ambulatorios, formacion debe proporcionar una secuancia com progresiva de experien ingresades y urgencias. El espactro de ta Citugia maxi fa medades de la regid oral y maviiol incluya, pero no esta limitado, al manajo de las: facial, cinsaia alveolar y contro! del dolar citunia preprotésica, patologia enlermedades de la ATM, y medicina ora Traumato louie facial, Oncologia, incluyendo gléndulas saliva les. cirugia estética, reconstructiva, ortognstica y crane: facial La Cirugia oral y maxilotacial s a superesnecialzacion de le Cinugia, que incarpora coneci mientos y actividades de dos protesiones: la Medicina y la Odontoestomatologia. Esta situaeisn es comprensible si se considera que el tratamiento de las enfermedades de la boca (citadas en la detinicidn a2 la especialidac) requiere de conocimientos especificos. que sen impartidos en los estudios de Estomatologia u Odentologia. El4oma de la formaciees los copocialistas en Cirugia oral y manilofacial suele ser el centro de contraversia de muehas reunio 128 profesienalee. Es polémiea de asta obra, No obstante, recalcaremes adhesion a to aparta e los ot ines for specially training fn ora! and maxillofacial surgery, insistiremos en la definicion de Cirugia oral y maxiiofacial come una especialidad me cuyo ejercicio precisa de una formacién completa en Odontetogia‘Estamatotogia, 11. Limites y regiones itigs. 1y 2) Le anatomia quiring dela cara 2 division de la misma en tres sectores que corresponden groseramen: te a los tercios taciales tig). El tercio superior © frontal esté limitado por la linea de implantacién del cabello y la cutura feentonasal. El toreio medio o malar ests lnitads por la suture frontonasal y la comisura labial. Finalmente, €! te1cia inferior se sitia entre Ia comisura labial y un plane vitual que senara el hioides deleuella, Estos tres seclores se pueden a su var subslivcir, desde el punto de vista estitica y funcional, er regiones. Estas ragtones san las siguiontes tgs. 4y 5 Frontal 2 Nasal Labial Mentoniana: Temporornalar. OrbitariaFig. 1.1.—Rapiones de cabera y evllo: Cabos: 1, Frontal. 2. Masa 3, Labal 4 Mesteniara 6. Temgoras6.Cigomatia, 7. Ota. 8 Genana os 10. Auictae 11. Occipital. 12 Pavel Cue: 2 Submandituler 9. Anledon 4 Lateral. 5 Esternoceidamasioides. 6, Suprectaviulnt 7. Genian 8. Maseterina, 9, Supratioidea. 0, Infrahiodea, Todas estas regiones ste describiran con detalle os correspondientes de! libro. No obstante, ¥ citan el, «Si estas regianes guardan ua interés nosolégico que permite situar de modo preciso una lesion, sin embargo la ausencia de divisiones reales, lo intrincado de los elementos que las componen y pasan de una region a otra, hacen que desde el punto de vista prdctico la cara forme a su vez una unidad y un tode que justitiea la especialidad maxitotacial=. do Iteraimente a 1.2, Incisiones y vias de abordaje La préctica de Incisiones para abordar los diterentes cara y de las Pp fundas subyacentes se ve difcull 1d por los vases y ner vios entre las diferentes cagas tisulares, For ese maliva es esencial conocer el rayecto de estas estruc el nervia facial, de las arienas que tren la cara y del condueto de Ste turas, especialmente Las incisiones cuténeas que se realicen: deben perm: ten a 280 directo y sin obsta Fig. 12—Retacionos onive ot esquelete y los tejdon bland Esqucela: 1. Frontal 2. Naval 3 Malac 4. Maniac 5. Manlbula, Fidos blandoe: 1. Coerecabollid. 2, Fonte, 3. Cola. 4. Pispades 5. Nai. 6. jis. 7. Pout. 8, Oreja 8, Lables 10, Mentées 1, Clo, 0a, evita las estructuras nobles y ser lo mas invsibles po sible 1.21. Incisiones en cirugia reeanstructiva, Siempre que sea posible, Ie clugla reconstructiva del esquelete factal se realizard sin icislones cutdineas (liguea 6). Las vias de abordaje mas frecuentemente ulilizadlas para este tipo de prosedimientas, eon * locisiée coronal (lig. 7). Se utilca en la reqién frontal, 198 anterior del crdine ba 0 y Fegién nesoorbitaria, El punto critica es la rama frontal del nervia tasial. Para conservar- @ la altura dat robarde supraorb tt la en la tegién temporal tatio, s2 incidiré Ia hoja superticial de la fascia temporal rotunda y se continuard Ia diseecién por el plano ecuna- 0 por la grasa entre las dos hojas de la Fascia temporal profunda. hasta el arco cigemético, ci e blefaraplastia 9 cola de ceja, Util para abor dar la sutura frontocigamstica.vi | a Fig. 13.—Tereios del esquebeto eraneofaciat: a. Scipio Frontal. tan poral, parietal. B Media: Masilae, nacal, rar C. Jfoier Manabu * Incision transconjuntival (can o sin cantotomia exter: ra. pre o retroseptal), * Incision subeliae * Incisién intsooval (tig. 8), Para abordar el maxilar supe- Tier, arbotante zigamatico maxilar y mandibula, + Incisién submandibular fig. 9). Abordajes de dngulo mandibular y de condi. * Incision preauricular (tig. 9). Abordaje tide, de ATM, paré 1.2.2, Ineisiones en Oncologia. Por ols parte. lasine' siones mas utilizadas en oncologia son (cap. 20) (ig. 9: + Ineésién de Hay por una incisiéa 5 Martin, Esta incision esta formada doble ¥, proporcionanda un campo excelente para la diseccién cervical, pero presenta come inconveniantes la presencia de una doble trfurcacion enc. ‘ma del trayecto de Ia arteria carétida, la rama vertical pro- orciona un resultado estético paca aceptable y arriesga a la irigacidn del colgajo. * tnciston Mac Fee. Se compone de dos incisiones horizontaies paralelas y presenta como incanseniente una facials: A Meds: 1, Frontal. 2, Noga. Labi & Fig. 14 Region ‘Menton Laterales Temporal. Cigamaticn ral 8B Gerianayugal 8 Masetrina Paragon exposicién cervical dificultesa y la seccién de la irrigacién vertical interior y superior, * Incisién do Schobinger. Incisién con una rama hori joel angu y la-rama vertical parte @ partir de este zontal que transcurre dos centimettos por fo de la mandibut punto en el €ngulo dela mandibula hacia el borde ante rior del masculo sso hacia adelante para cruz poco, para después cunarse yd (a claviculaFig. 15. —Unidades atitleas falales. 1. rej. 2 Front. 3, Cas Pirpados. §. Nave. 6, Mella. 7. Labs. &. Ment. 9. Pmt. + Incisiin en spale de hockey». La incisién se origina en el mastoides y desciende verticalmente siguienda el borde posterior de los dos torcios superiores del estemacleido. ‘mastoidea, para a partir de este punto dirigitse medialmen. te 2 través del triénguio posterior + Incisién en «palo de hockey invertidon. En esta incision la rama horizontal transcurre paralela al borde inferior de la. mandibula desde la regién mentoniana hasta la porcién superior del estemecleidomastoidea, y a partir de este Fg. 18—Incislones y vias de abordaje lnvisbles:. 1. Coronal. 2 Vestbulo bucal superiae 3. Interio: Punto: desciende verticalmente en el triangulo posterior ‘cerca del borde anterior del estemosleidomastoideo. * Colgajo en detantal. Incision muy utlizada en la actua: lidad, y que es la de eleccién en caso de practicar vacia: mientos genglionares supragmahioideos. El componente vertical parle de! masteides, desciende por datras del borde posterior del esternocleidomastoideo y sigue un tra: yecto curvado para pasar en la linea media @ nivel de la membrana cricotiroidea, En caso de disescién unilateral cesta linea se incurva para dirigitse a nivel submental, trans. ccurriendo a nivel medial por encima de la prominencia del ccartilago tircides para evitar positles decibitos. 1.2.3. Incisiones en Cirugia oral. (2 boca no sélo per mite abordar los problemas propiamente orales, sino que debe considerarse la via de acceso natural a gran parte del fesqueleto facial. Los colgajas de acceso en Inclusiones dentarias yen cirugla periapical fueron discutidos en deta Hie en ef libro Cirugia Oral (G. Raspall), 13. Enfermedades y procedimientos Esta obra pretende recoger los enfermedades del terri torio tratado por los cirujanes mauilotaciales, asf como desA 8 las c D Fig 1.7 —Abordaje Coronal: A yB. Incision. Plano subaponeuratcs. ©. Exposissin, cribir las técnicas ufilizades para ello. La estructura del libro presenta inicialmente seis grandes categorias nose- légicas, para después entrar en una exposicién por regi nes. Esta estructura, aunque practica desde e! punto de vista docente, puede no serlo si se pretende clasiticar y coditicar fos datos. rational Classification of Diseases tiene ol propdsito de proporcionar un métedo cémoda de codificar las enfermedades y procedimientos. La in Los principales objetivas de la ICD son: @) Orientar hacia el diagnéstico detallado de cada paciante, utlizando una clasificacién completa y estable de las enfermedades, b) Proporcionar un sistema uniforme para el registro de todas las enfermedades y entidades patoldgicas. ©) Recopilar datos apidamiolégicos y comparar la pre. valencia de enfermedades utilizando el misma sistema d= registro, 2. Heridas y sus seouelas 24. Tipos de heridas En la regién mapilofacial se pueden encontrar los ris- mos tipos de herida que en cualquier otra regién del cusr po. Segiin ol tipo de agonte causante de la lesion se pue- den clasificar en; 2.1. Heridas incisas. Son las heridlas products por objetes cortantes, La separacion de fos bores de la her da sera mayor cuanto més perpendicular see la incision a las lineas de Langer. En el cusllo son frecuentes las heri das incisas por intento da suicidio u homicidio, 21.2, Heridas contusas. (a herida se debe a la accién e un objeto obtuse que acta sobre un plano duro sub yacente Fig 18~Abordae Intraoral 1. Incisin vestibul superar 2 tnciscn vestibule lforioe 2.4.3. Heridas punzantes. Se deben a agentes trau miticos puntiagudes. La solucién de eontinuidad a nivel eterno e5 minima: sin emuargo, en protundidad es mas importante. Suelen deberse a punzones, agujas, navajas u otras instrumentos con la extremidad puntiaguda. Pueden sangrar en profundicad. Su riesgo més importante es ba infeccién por proliteracién de gérmenes en un ambiente con poco oxigeno, 21.4, Hesidas con colgajo. Se deven a la accién de un agente traumstico que impacta tangencialmente a la superficie cutinea. La sutura role produce una eleva, cid de la cicari, Su correccidn ser, pues, alergar la incie sién mediante una plastia coma la Zplastia. 24.8. Heridas por arrancamiento 0 avulsién. | agente traumético arranca una regién de forma total o par cial. Si es de forma parcial, existe una conexién antre la avulsiOn y el resto del organismo,Fig 18 —tnclalones lacales:. 1. Temporal. 2. Preauiculan 3. Sub- ‘mansibul 4 Gila 8, Cantal 6, Lateral 7, Labial 2.1.6. Heridas por mordedura. Pueden ser morced ras humanas 0 de animales. So trata da heridas contam': nadas, con alto riesgo de infeccién, Serd pues importante limpiar fa herida, controlar al animal responsable de 1a mordedura y realizar una cobertura antibistica adecuada, Este tipo de heridas son candidatas a ser cerradas por segunda intencién. 2.1.7. Heridas por armas de fuego. Sus caracteris ticas especiales merecen consideracién aparte, que se aleja de los objetivos de este texto. 22. Principios gonarales de tratamiento El tratamienta se debe individualizar seguin el tipo de herida. Las hematomas no requieren tratamiento quirargh co. Se tratan con antibiéticos. fibrinoliticas, y sies preciso 8 puncionan, Las eresiones supertciales del epitelia cuténeo sélo requieron limpieza de la hovida y dejar que granule. Las heridas con colgajo con avulsién parcial pueden reponer: 3 Con un peaueno pediculo. Es importante realizar la pro filexis antteténiea ante cuslquier herida en la cara. Las normas que deben aplicarse a todo tipo de heridas son limpieza de la herida, reseccion de los bordes de forma muy conservadora, hemestasia, sutura y aplicavién de un atsito, La sutura de los tejidos blandos faciales requiere una atencién especial dig. 11). Hay que tratar los tejidos de forma muy delicada, con un material ¢ instrumental ade ccuados. La reparaciGn deberd ser muy meticulosa, bus ‘anda puntos de referencia como el ala. do la nariz, el ber rmelién de los labios 0 fos parpados. Habra también que eliminar los espacios muertos, y evitar suturar a tensién Las bordes cutdneos deben estar ligeramente evertidos. La sutura se realiza con puntos simples reabsorbibles (tig. 10), caigut para planes profundes y naion para los planios superticiales (Protenc). En la cara se usan del calibre de § cares, y de 7 cores para los pérpados. Si hay pérdida de sustancia se hacen injertos, en ge nora a partir de la region retroauricular donde la piel es del calor mAs parecido a la cara. La revision de cicatices para mejorar la estética de estas no se hard hasta el ato sola intorvencidn. En las heres de la regién parctidea se pueden produce fistulas salivares uabstruceiones del con dducto de Stenon, por lo que se ha de reconstrir el con dducto excretor de la parctia La peor secuela de un traumatismo facial es la seccién dol narvio facial. Este nervio daberd suturarse lo mas ré pirio posible, pues de fo contrario se formaré un tejido Fiorose que impide su posterior recuperacion. La principal secuela en este caso cers la imposibiiiad de cerrar of fp, con lo que quedardn expuestas la cbmea y la conjun tiva. Una buena solucién en eslos casos es colocar una lémina de ato (de 2 0). que por la gravedad permite cerrarFo 110 Su {o exparaérap.F Colchonera verte ip. 1.11 Teena de wat instrument el ojo. Al ser ligera, permite que el mésculo orbicular puede abrir el 0, Funcionalmente, el resultado es correc: to (ig. 19.139 is tipas: A. Discontiaus. 8. Continua, C. Invades, .lnvadénics en puntos inlerrumnpides de etuens. E Subeutineny tas Para la correcta valoracidn de estas heridas hay que rea lizae uns historia clinica, hacer una correcta. exploracién fisica que incluya una minuciosa inspeccién de la baca y de la sara, su palpacidn, en caso de sospecha de fracturas solicitar las proyeeciones radiograticas pertinentes y cla Sifcar las lestones para marcar un orden de prioridad de su tratamiento (ver capitulo 3, Traumatologia). 2.3. Curacién do las heridas La fisiclogia de la cicatrizacién tiene importantes impli caciones en el tratamiento de las heridas y an la calidad de las cicatrices obtenidas, 234, Etapas di * Fase vascular: La fase vascular comienza inmedia. lamente después de a formacitn de la herida, y se com a cicatrizacionpone de un primer periode da vasoeansteiceién de 5 4 10 ‘minutos, seguido de una fase de vasodtatacion donde ru: titud de células y productas plesimaticas se ponen en com: facie con la herids, + Fase inflamatoria: Durente la fase produce la fagotitesis y eliminseidn de tas bacterias y Ccuerpos extrafios que contaminan la herida. Asimismo se ectivan diversas cascades inflamatorlas (com quininas, etc) y eélvlas (macréfages, plaguetas) que pro ducen factores quimicticticos, vascactivos y prolilarativos. esenciales en la regulacién de las siguientes tases de la cicatrizacién. La fibrina producida actia como un ver adeno «pegamento tisular, permitienda Ia eliminacién de los puntos de sutura en esta fase, en las heridas no sujetas a tensién. Dura, aproximadamente, cuatro dias inflamatoria. se erent, ef la culacién por primera intencién. Continda hasta que se ciara la nerida en la cicatrizacién por segunda in. tencién + Fase de reepitelizaci6n: La reepitelizacién es critica para Ia restauracién de la funcién ebarrerar de la piel Durante esta fase se produce un aumento de la prolifera clon de fas edlulas epiteliales en fos margenes de la her. da, y una migracién de las mismas con el fin de cubrir ta herida denudada de epitelio, Si la herida es una erosion superficial, la reepitelizacién se origina en los foliculos pilo sebaceas y ots anajos cuténeos, El plano cle movieniento de las células epidérmicas viene determinado, en parte, por el contenido en agua de la her da. Esto es importar explica por qué las eresiones superticiates que se dajan secar al aire epitelizan mds lentamente que las que se p10 tegen con un apésito oclusive 0 semioclusivo («oprsiters bioclusivers, elc.). En las erosiones expuestas al aire, las células epiteliates se mueven por un plano profundo a fa te desde el punto de ita clinica, y costra y la dermis desecada, buscands el nivel de hume. dad dptimo. En contrasto, las heridas ooluidas tienen ta humedad correcta en la superficie de la netida, y ello per mite ung reepitelizacién mas répicla. + Fase de formacién dé tejide d& granulacién: El tajdo de granulacién eonsiste en una matriz de cotigene, fibre: ectina, glicoprotainas y glicosaminoglicanos que contie ne fibroblastos, miohibroblastos, células inflamatorias y neowasos farmades por la migracién de células endotelia: les. Anarece de tres a eines dlas después del inieto de fa icatrizacién. solapandose con las fases anteriores. La rap: da sintesis de coldgeno por los fibroblastos es la respory sable de! aumento de la resistencia tensional de fa cicatriz durante los diez a catorce dias que siguen a is fase intla matoria. Durante la ultima fase (remodolacién) esta fuer 22 Sélo se ineremantard ligerament, La contraccion de Is herida (movimiento centripeto de sus bordes para facilitar el cietre del detecto} esté mediada principalmente por los mictibroblastas y es maxima entre tos dias cinco y au * Fase de remodelacion: Finalmente, y aproxmada: mente, durante los nueve meses siguientes, se produce le remedelacion de las fibras de colégeno y la matriz. En esta fase se pasa de una cicatiiz abultada y eritematesa a una cicatrit blanquecina, estrecha y aplanada. La conteccién secundaria de las civatrices deberd realizarse cuando esla fase haya terminaca, y tanto e! paciente como el cirujano pueda evaluar el resultado final de la clcatne, El tipo de eotégeno predaminante en la piel normal y en las cieatrices maduras es el tipo |, mientras que en las eta. pas iniciales de la cicatrizacién predomina el tipollt. La tor: macién de puentes cruzados entre las fibras colagenas, y su reorientacién en direccién paratela a la piel, es la res: ponsable de! aumento de fa resistencia tensional de la dit: ma tase de la eieatrizacién, 2.3.2. Factores que influyen en la cicatrizacion + Técnica quirargica: La desvitalizacign de las bordes de la herida por ef manejo pace eusidadlaso de los tejidos 9 sutura no apropiada 0 exce sivamente apretada tavorere Ia infeccién y la formacion de cicatrices inestéticas. En caso de que existe tensién exce- siva se deberd considerar un «despegamiento» de los ber dos. La sutura do ta detenis debe liberar a la epielermis de toda tensidn. utiizaeign de instrument + Hematomes y seromas. Su formacién favorece le dohisconcia de la sutura y la infeceiée de la herida, Pare prevonitlos es esencial realizar una hemostasia cuidadosa y cerrar los esnacios muertos * Infecciie de la herida. La infeccién es la causa local que ms frecuentemente alarga la cicatrzacibn, condu- ciendo a resultados pobres @n la misma. La fuente mas habitual de contaminacién bacteriana 2s el propio pacien- te. Las fuentes extigenas de contaminacién se dan en tan s0!o un 5% de los casos, Las heridas se puecien clasificar segiin el grado cle contaminacién bacterians, en: a) Heridas limpias. Son las originadias en condiciones de esterilidad, y en las que no se afecta el sistema gen teurinario, ni gasts 1a, ni fraqueobronauial b) Herida fimpia contaminaga. Si se abre uno de los aparatas antes mencionados, pore e! contacto conel resto entastprimera infencién, ©) Heride contaminads. En esto c: ntaminacién hasio 12. Aci, las hrenkdas en contacto con mate nial p nem uns riesgo de infeccién del 50%. por le dejar Para redueir [a ineidens’a de infereibn de las herds convene recurtir a tibictca, 2 utili 10 de in resulta de es d en el ci asa de heridas timpias, De hecho, en ef reenciones limpias la peotia vis antinitica séto s2 ha demastrado Gti cuande une infec atat para el paciente, camo en «! caso de pr 2, Paralaheric as clara formas. ta irrigacién y el desbridaen fundamentals en el maneja deste tina ce antibidtica son las antibidtices dekan clontes. Asi Fa pratilaxts icacien mas clara adimunistrarce antes o durante la intentencién, Si ge adm nistran tres horas despuis de la contaminacién bactana na tienes escasa efecto. El antibidtica mis apropiado depende de la zona del organismo & Interveni, si, en el caso de cirugia de cabeza y 6 ogerdin artibati cos eficaces cantra coens grampositivas * Otros factores tecales, Los cuerpos extrafas (come el emplee excesiva de sulura reabsorbible, la ¢: (oor ng utilzacién de apésites oclusives 0 seminclusivs) la isquemi y a radicte cicatrizacie fapia previa san y dificultan Ia ales, Numero des (6a betes mellitus, estados carenciales, enfermedades graves ebiitantes, ete) y laumacas (cortwcaides, anticoaquiantes, quimioterdsices. ele) rete crincién detallada escapa del dmbite de este libro. fla cleatrizacién, Su des- * Tabac, Estudios recientes han relacionada un mayor ndimero de cieatrices hipertréficas y dehiscencias en furma doves. Adomés, ef tabaco afecta la inmunidad | mica come localmante, tavoreciendo aet tas infeceianes do la nena, 238, Manejo clinica de tas heridas. Las hendas mera intencidn, por segunde intencién + Primera intencién. Se habla de cierse por primera inter: chor dacierra dialermente después de la ageesién. Le ef tay das horas. y empieza a descrito. lugar a las euarenta yo el proceso de cieatriracioa tal y como + Segunda intencién, Se ha intencién cuando los bordes de la heridaine se apraximan trae Is agresién, Esto procedimients nos parmite un buen ‘ontiol y desbrigamnier ia de Gierre por segunda a de tejicos supuestamente nec tices wink p usard, ques, para cerrar heridas con: taminadas. En tal caso en la sug cle de la herida se for maré telida de granulacibe, Este es un teildo con abun. antes células inflamatcrias y canilares, de aspecto rojo slido estén rea frente camoso, El tejido de granulacién no « peitos que hat pero posee muchos 12 posibles infecciones, Cuando en el taide de granulacién existan manos d2 10.000 arganismos por miimetre cxibico la herida puede cerrarse, ya sea por bord anroimecion de kes mediante un injerto de pie! © por erecimn resi ulas enitei les adyacentes, Se hatle de granulacion crOnica como un tejido de gra ea do aun erudada, Este tejido nenos vascularizada que el tejido de granulacié sano, por la que ne podrd ser un bur Po! teslor epitelzacion, Deberd resecarse quinirgicamente la tose sont n soporte nara para asi permitir of cierre de mas tolide de granulacién, ore por tercera inten. minacién, En este casa se deja 5i ida estin én durante ur 4 jerta y en obser temp y el tercer © custo dia les bor 23.4. Injertos de piel. Los injertos de pel pueden ser Ubizados para evr herldas abiertas grandes con ted de granulacl6n sano, ELinjerto noes mas qué un seqmento de epidermis y dermis tomado de otra 20a del organism. nfa el injerto en la herida, éste se vascu laviza a partir del tejido 5: (Cuando se im Evisten injertas 6 tintos ublizados en dos grosores injertos de grosor parcial com: prenden la epidermis y una porcion de 0.01-2015 mm de grosor: Un injerto de esle grosor perm la prictica habitual. Ast, | my ee el mas comurmente incluyen la totalidad de 20,025 rom zonas donde prima as injertos de grosor dermis, Su grosor es de UNOS 9, 1. Se usarin rin 6 do gro paimente easmétiea. Es Irportante que lus bordes entra Ia herida y el injerto permanezcan inméuiles, puesto que Challamiente impediria el crecimiento poniendo la viabilidad del injarto en entredi cho, hasta que no las dos superticiesTécnica de toma de injertos de pied. En srimer lugar se ‘ealiza un molds de la zona a injertar nara ssi realizar unas foma avecusca de pie! dadora. El makie puede ser reali redo con hojas de aluminio 0 papel. & continuscién se demarcaré con azul de metilena la zona dadora gracias @ ‘2 aplicacién previa te! mold. La extraccidn del injeto 62 {acilta si eonlinuacidn se infiltray abomba la zona dado- ‘a.con una solucién de adrenalina af 1 por 100.000. Se escindirdy cortaré el injerto tal como esta orevisto. Segin ¢! famaio del delecto creado, se pov realizar una Sut ra directa, 0, do contrarta, silo superficie es Germasiowo grande, ce eubsia con un injerto de pie! parcial. La aplicacian del injerto, ya sea de piel total 0 parcial es semejante, Las suturas que fijan el injerta en pasicién se mantendrin largas, de forma que se puedan ligar por encima del injorto, mantenionds uns torunda do gasa ejar. ciondo presién sobre el injerto, A nivel dela regi6o masilotacial, os injertos de piel total més hhecuentemente utilzados son los de giel releoaut culse, parpado superior pial de Ia toss supraclavicular pial de zanas de flexion come la ingle o la fosa antecubital y piet de muslo o de la pared abdominal En los casos de injertos finas. con gran cantidad de fol culos pilesos corados, la ciatnzacién tiene lugar a los siote-nuove dias. Este hecho se deve al qran poder de ep lelizaciém residente en los foliculos piloses. En casos de injertos mas gruesos se cortan glandules sudoriparas, que estan a mds profundidad aue las foliculos piloses. Esto hard que la cicatrizacion sea mucho més lenta, Podemas. docir que ol intervalo de tiemips medio nacesario para la cicatrizacién de la zona donante es de dlez dias. 235. Factores que afectan a la cicatrizacién. L2 ina {dad Ge! tratamiento de las herides faciales no es sdb la ‘ecuperacién funcional y el ciarre do las heridas, Tiene una gran importancia e! resultado astétice Contrariamente a la creencia generat. une conecta téc niea no es gorantfa da una buena ccataa, y el eirujano maailofacial dobe conocer ls etiologias de las cicalrices inestéticas para, en la medida do lo posible, saber prove nilas 0, al meros, pradeciras y asi evitar pacientes insa tistechos Los principales factores qué alectan al pronéstico de una cieatrig son: ‘+ Relacién con tas RSTL (lig. 7.1) (Relaxed Skin Tension Linas o lineas de tensidn de la piel relajadah: Estas lineas son Gistintas de las cidsicas descritas por Langer en el adver. Una herida o incision producida en angula recto ‘0 fa lag RSTL se abiritd emoliamente {dando una cicatriz anchs © hipertrética), mientras que en una de dircceibn pparatela @ estas lineas los bordes no tenlerén a separa. se (dando una cieatric fina). Es por ello que una cicetie resultara mas estética cuanto mas paralela sea a tas RSTL. + Grosar de la piel: Depends de la zona do Ia ears sobre laque asionte [a horida. Es mas inestética una cicatrie ner pendicular @ as RSTL 5i asienta sobre pie! fina que si lo hace sobre pie! gruesa. 4 Unidas estéticas afectadas: Una cicatviz que pase de ung unidad estética Cente, Obita, nail, etc.) # otra ser mis inestética, 4 Forma oe la cieatviz: Las haridas en forma de linea uebrada [como las resultantes de una rexisién secunda ria de una cicatrie con #W¥-plastiae a extirpacién geométn- cal tienen un resultado estético superiar a las rectiineas ig. 1.13), + Angulo entre ef alano de la herida y la seiperticie cut neat Las heridas e incisiones perpendicuiares @ ls suger ficta de Ia pict dan mejores resultades estéticos. « Tension de la nial’ Las cicatrices sometidas a tension son mas anches y desagradables. Por ello s= ootienen mejores resultados en el anciano que en el joven y en el delgado que en el cbeso. « Idiasinorasia: Algunas personas san més propensas: a formas anormales de civatrizacidn (cicatrices iinerteéti 1288 y Queloides). No se conoce fa causa 238. Correccién secundaria de Jas eieatrices inestéticas 238.1. Objetivos. Antes de realizar una comaccion ‘secundaria de una cicatrz inestébca el cirujane debe exp car detenidamente al paciente ios objetives que se preter den alcanzar, para euitar decepeianes por espctativas pace realistas. El paciente ha de comprencler que ne se busca la sdesanarici6ns de la cicatriz, sino el camulfiaie de la mesma, 23.62. Momento de realizarla, Si ce trata de rev-sar tuna cicatriz elevoda. se deberii esperar hasta que haya ter minade la tase de remodelacion dela cicatr (unos nue meses), De la misma forma, zonas despigmentadas pue- den volver a a natmalidad con el tempo, Si se pretende revisar una cicatriz con mata alineacion dat kermelign dal labia o de la ceja, poco se ganard si se espera, Nunca 5% ide fas mismas, y en ellas puede estar indficada una rev siGn procon, producir’ una realineacién espontanes Jaterial protegido por derechos de autor2.3.6.3, Extirpacion simple, (2 foima mas simple a rev sid de una cicatric es fe extiroacién de [a misma y la suits ra simple. La edtimasion co hace en forma do elipse, avi tando ol tejids restundlante (corejas de perros) al final da la ‘misma, Este tratamiento séio esté indicedo cuando tos tact t01es que produjeron la cicatriz inestétice pueden ser con: trolados en la revision. Por ejemplo, sila cicatrizactén inicia fue difieulteda por una deficiente sutura, dehiscenela de la rrarida 0 infeccién. y si la direcckén de la cicetriz es parale- lea las RSTL y mo va a haber tension en la herida tras la ‘ertirpacién, este método puede brindar buenos resukadcs, 256.4. Zplastia simple y multiple. Wplastia. Desputs de fe contraccién cicatricial, las herdas largas y rectilinaas 82 acertan y oueden convertiras en cicatrices inesteicas si no estan cnentadas paralelamente a Ins RSTL. Peden aroducir deformidad esttica considerate, sobre tod si son corcanas a partes mbviles de la care. ‘coma el parpada inferce(ectrosign cicatricial) 0 la com: sura de la boca, La contraccién cicatricial es también responsable de las cleatrioes inestéticas en atrampltas ttrap-door defornity), Cuande los colgajas semicirculares © en forma de herra- dura se contraen se produce un bloques del drenaje In- fatico y el edema del colgajo Io hace claramente visite destscandolo de la piel ciecundante. Este problema as diticil de tratar. poro puede responder al slargamiento de la cicaliz con las técnicas que se deseribiran a cont La teonica de la Zplastia as ubl para alargar una cia. tiie contiaide y para reorientarla dieccion de lacicatig mas favoraglemente en relacien con lag RSTL, Esta téenica puedo sertambién dtilan la sutura primaria de helldas con alte riego de desaellar una contracture destigurants durante su cieatrizacién, Se tallan das colgajos triangulares 60", y luego se trasponen, alarganda ta longitud de la cic {rie y cambiendo 90 la direccin inicial de la cicatrie are mminente tig. 12). Ea ciestrices lamas. donde la realizacion, 2 colgajos trianaulares grandes s¢ considera inapropiade ‘donde ne se eequieren cambios ragicales en la direccibn dela cicatrz. se pueden ul para alargarta cicati y disminuir 2 impacto visual de una, clealris linea! larga. Ola Weies gue Se puede utlzar para isminuir 2! impacto visual d2 una cicatre rectiinea es ta Weplastia (liguie 13). Esta técnica larga le cicatrie rom piendo las linea de centraccidn de la erica, 2ar varias pequefas 2plastias 22.65. Inyecciones de grasa y de colageno. Las injec ciones de grasa auldioga y de colégeno se emplean para el tratamiento de las cicatrices deprimidas (com las det 3 ee LL aw 2S & ne se i et cit 4: Seccion muscblar & Tensposicon ealgas. 6. Sutra 1. tncision LLIN rein. 2 Extinpciin cca, 2 Sutra 3, Suture Fo. U1 —W-Ptastia: ‘acnd), Este tratamiento cuenta con ventajas y eon incon: venientes. Entre las primeras cabe citar que se puede rea lizar do forma ambulatoria en la consulta, bajo enestesia focal. Entee las desventajas figuran e) ato caste det eat g2no. Ia positilidad de reacciones aléigicas al mismo (ciompre So dada admuinistrar una dosis test de caligeno breviamente af tratamiento) y que los resultados san limi tados en el tiempo (embas sustancias se reabsorben}. Recientemente se han relacicnadlo las inyecciones da cota. ‘g2n9 con ef desarrollo de algunas colagenasis. 2.3.8.6. Dermabrasion y peeling quimica, Algunas ‘catrices postrauméticas, cicatrices de ecné y armugas pueden ser ratadas satistactoriamente con dermabrasisn, asociada 0 0 a un peeling quimico, Este tratamiento esta ‘especialmente indicado en lesiones lecalizadas en una ancha franja de piel. come por ejemplo jas cicatrices irre. ulares resullantes de grandes abrasiones. Las capas su perficiales de la piely la eicatrie se eliminan con una tesa de diamante (Germabrasién) 0 con un products quimico {peeling con tenol o acido tricloroacstica) que provaca una lesién similar @ una quemadura de espesor parcial, dejerr ‘Go que la Germis residual reepitelice toda la zona de una forma mas uniforme. El peeling con fone! tiene la desver: aja de provocar una despigmentacién permanente de ta piel, © que contraindica su uso en pacientes de piel oscu- rae a los que les gusla tomar el sol. La reepitelizacién es ‘completa en des semanas. 23.6.7. Tatuajes. Las zonas despigmentadas a conse: ‘cuencia de heridas, abrasiones y quemaduras pueden ser mn) por derechtratadas con técnicas de tatuaie para mejorar el resultado estética. Normalmente so requieren varias sesiones para tatuar todas las éreas despigmentadas 24, Alteraciones de la cicatrizacion Las principates altereciones que se pueden encontrar son Ia dahiseencia de ta herida, las cicatrices hipertréticas y los quatoides. RAI. Dehiscencia de fa herida. Sucle verse en her das comprometidas. En general la dehiscencia tiene lugar 4 los siete-ciez dias de la intervencién, cuando existe una baja resistencia de una herida someti¢a a altas tensiones, Es el caso de distensiones abdominales o dificultades res piratorias. La dehiscencia nuade ser el resultado de cuat quiera de los tactores antes mencionados que atectan la cicatrizacién. Ademds, durante la civatrizacion se fiberan colagenasas en los bordes de la herida come consecuen: cla det depésito de colageno y su remodelamiento, casos de pacientes comprometidos esto puede debilitar el tejido suturado. Los pacientes con enfermedades sistémi as, como insuficiencia renal o hepatica, también tienen tuna alla incidencia de dehiscencias. En general la denis: cencia de la herida requiere cirugia inmediata para preve nit complieaciones mayores. 242, Cleatrices hipertréficas. Son cicatrices pato- logicas, sobreclevadas. que permanecen dantro de los limites de la herida inieial, y que suelen mejorar espont neamente con el tiempo. Con la regresién se canvierten en cicatrices anchas y aptanadas, y si el proceso cont nia tern inan como cieatrices anchas y deprimidas. Contionen abundante tojido fibrose dense a nivel de la dermis de la herida cutanea, Este permanece dentro de los limites de Ia herida, 2 diferencia de tos queloides, Histolégicamente se aprecia mis coligeno de! habitual y nurmerases fibroblastos maduros. La cicatri2 hipertrética se estabiiza hacia los tres meses, A partir de entonces puede represar algo y reblandecerse. Es més frecuente en 'a raza negra, en orientals, en personas de piel oscura y en jovenes, La eliologia da este proceso cicatricial patoldgico es multifactorial, pero lo mas frecuente es que estén en rela clin con un tratamiento inicial incerrecto de la herida. Las cicatrices hipertréficas mejoran con el tiempe, pero 8 menudo no lo suficiente como para satistacer al pacien te o al cleujeno, En estos casos esti indicada la revision de la civatriz (escisién, Z-plastia, Wplastia, etc.), ott niéndose, por ragla general. buenos resultados, (12 24.2. Queloide, Son cicstrises patolégicas, sobroole atlas, que se extienden mas alld de Ios limites de la her Gs inicial, y que na mejaran con el tiempo. Normalmente presentan ciclos sintomitices de prurita y sensacién uren: te. En los primers tras a cuatro meses de cleatrizacién puede ser imposible distinguir elinicamente entre una cica luz hipertrofica y un queloide, pero: segin va pasande el tiempo la primera regresa, mientras que el queloide sigue ‘con un camportamients agrestna La etiologia es desconccida, pera se sabe que son mis frecuentes en individuos de piel oscura. por debajo de los lieinta afos, en cledas lecalizaciones anatémicas (lébulo de la oreja, hombeos, esterén) y en haridias cerracas a ten sion, con bordes traumatizadios, espacios muertos 0 intec: tadas, Tratamiento. Se basa en tres puntos: cirugia, presién: ‘oclusidn y fdrmacos, Ef tratamiento es dificil y, a menudo, desalentador para el citujano maxilotacial, acostumbrado ‘a obtener cicatrices finas, paralelas a las RSTL. Es muy importante ser pruderte al explicar al paciente tas resul tados que puede esperar. No existe niingiin método de tra tamiento que arovoque siempre buenos resullados. y las roeurreneiae ean froeuentes on aste process, Elmétado aistado con el au se obtienen mejores resul tados son las inyecciones intralesionales de corticoides ageténido de triamcinolona), los efectos secundasios locates son la atrolia de la piel adyacente y ta hipopig mentacién. El tratamiento do estas cicatrices es muy dl cil La escisién de la misma puede acabar en recidiva da la cicatriz hipertréfica 0 queloide, Se han hecho ensayos oplicande radioterapia peroperatoria sobre fa zona afecta El tratamiento ne ha sido mas eficaz que con cirugla sola Ineluso en casos en que se ha realizado un injerte sebre la zana afacte, el resultado no ha sido plemamente satisfac totio. El tratamiento basado en ejercer presién sobre la zona efecta también ha sido extensamente ensayad. La presin disminuiria el metabolism tisutsre incramentaria la eet. \idad colagenasa an la beri, Por citimo, ta administracién de intralosional do este. roldes (aceténicio de triameinolona) actuaria tanto a nivel ela dogradacién del coldgeno como de la respuesta local inmune, inbibiéndola. También se han hecho ensayos con ppenicilamina, eid retinoico, dextran sullato e incluso con “TGF-B (taansforming grawtir factor). El resultado na ha pasa: da de ser parcialmente satisfactario inyactanco esteraides en la harida o hactendo radioterapia previa a la cirugla,3. Reemplazo de tejidos 34. Injertos cutdneos Los injertos cuténeos son segmentos de epidermis dermis estraldas de una zona del organismo a partir de la cual recitian un aporte sanguinea nativo de esa zona y que on trasplantadas a etra zona del oryanisme, desde donde recibirén una nueva yarcularisseién Un injerta cutaneo puede ser un autainjerto (si prove. ne de fa misma persona), un aloinjerto (si proviene de un individua genéticamente distinto, pero de fa misma espe. cio} © un xenainjerta (si proviene de un individua de otra especie) 11. Tipos de injertos cutineas (1.12). Se clasitican segtin su grosor, en: 3.1.1.1, Injertos cutaneos de grosor parcial. Son aque los que contienen la epidermis y una porcién de dermis Estoa, a guvez, op subdividen en delgados, mediosy grue ses, segin la cantidad de dermis ineluidaen al injer (0.2 (145 mm). Las éreas donantes mas utlizades sone! abdo men, las nalgas y los muslos Las ventajas de los injertes cutdneos de grosor parcial son &: a) Existen muchas zonas del organism candidatas @ ser donantes, 1b) Son fEcilas de obtener ¢) Disponibilidad de zona dadora para reutilzar a los diexcatorce dias, Fp. 14 —tnjertos bres de pt: isos 7 Pel toal.2 Pe parcial ue $0.3, Meosana, 4 Fino. 1) Ligera contraccién primaria, ©) Cubre grandes dreas. #) Posibilidad de ser almacenada para su uso posterior, Entre sus inconvenientes figurary a) Estéticamente son menos adecuados quelos de gro- sor total 'b) Pueden durar menos. ©) Pueden hipempigmentarse. 0) Importante contraccién secundaria, 34.1.2. Injertos cutdneos de grosor tetal. Son aque: llos que contienen la epidermis y la dermis en su totalidad. pero sin grasa subcuténea. Son muy tiles para cubrir detectos de la cara, que no son aptos para ser cubiertos con un colgajo cuténeo (ver apartado 32.1.1, Colgaios cutdneos). Se pueden obtener injertos de un colar acepta blo para cor implantades en la cara a partir de las zonas retroauricular y supraclavicular. Las ventajas de los injetos de grosor total son a) Estéticamente son mas aceptables que los ante riores, b)Ligera contraceién secundaria (el tamanto de! injer to serd el mismo que el de la zona a recubti) ©). Mayor durabilidad, Los inconvenientes de los injertes de grosor total son los siguientes: a). Escasez de zonas dadoras. b) Contraccién primaria importante, 3.1.1.3. Injertos compuestos. Son aquellos que com prenden distintos tinos de tejides (por ejemplo piel. grasa subicutdnea, huaso © eartilago si se tralara de segmento de oreja). Estos injertos pueden ser efectivas en pacientes JOrenes 0 cuanda su extreme esté a menos de 1 cm det aparte sanguines, 3.1.2, Manejo clinico de los injertos Injertos de grosor parcial. 3.1.2.1. Instrumental, Los injertos de grosor parcial se obtienen mediante unos instrumentos especiales, Los m6 todos mAs utilizados son los siguientes: 8) Modifcada de Humby o Weck. Twenen un sistema que permite determinar el grosar del corte, El fila avanza len tamente mientras va cortando en un movimiento de vaivén, b) Dermatomo en tambo Fija la epidermis al tambor de forma que cortara ol injerto a medida que so retira ol temibor. Asi se lograré un corte de grosar uniforne,o) ‘Que con una cuchiila de movimiento oscilante ra como el de Brown © Padgett doy una onda permite ajustar el gresor dal corte. Este instrumen to es adecuada para la obtencién de largas tiras de pie 3.1.2.2. Cuidados de la zona dadora, Tras el sangrado zona dadora dos dias el vendaje estaré seco, on dos semanas la costra se desprenderd de la heride Oiro métado es la apie ranas semiper meables que se impregnan d dela fico en ial qua et este métoda ¢ leueeeitos, formande telizact olor a nivel de ja zona donamte det aacis un ampalla arta mute late n. Ader 3.2.3. Cuidados do fa zona receptora, En primer ridadosa para ase qurar un intima contact 1a. Si existe peligro da infeccién, o un excesive exudado de lia henda, se puede cordar el injerto para postericrmente aplicar una mall reite la zona dadowe y rece sorvecto drenaje del in jetto. Esta expandit la sup chica tarnbign e: fecuada cuando se 0 le de un injerto, Las zonas cortad ra El injerto puede sae fade @ receptors madian La fk era del i Importante en zona donde la inmavilizacin pueda ser dit te culuras © vend ion 0 0 till, 0 en zonas sometidas a una ciete tensidn, La exposi lin del injerto, sin ninguna prck eases de grandes su onde Ia i erticies. en pacientes quemada peccién Glaria de la Herida, para centroler et Figsgo de infeccién, es importante, Injertos de grosor totat 3.1.2.4. Método de obtencién del injerto. bt HL injerto s 1 «manualmentes, sin ningun otto instrumento «) un bisturi con una hoja del nGmere 10 0 18, Con asta te nica habitualmente queda una fine capa de tejido grasa bajo el injerto. que debers ser eliminada cuidadosamente 31.2.5. Cuidados en ta zona donante, Habitualents la zona dadora puede sulurarse y intencion. No Gbstante, en sario usar un injerta de gr eifarse por primera igun or parcial -asos puede ser nece 3.1.2.6. Guidados en la zana receptora, Son sim! njertas de grosor parcial. A menu: 4 4.4.3. Supervivencia de os injertas cuténeos 33... Lecho receptor Es fundamental que exista un 5 tho vascular que anorte los nutrientes necesarios a los tejidos recién trasplantacos. En fas primeras cuare! y ocho horas la nutricién se hace por imbibiciba 2 ue exude do la heriaa, Po tibrina sobre la nerida, ave mantener el injerte ind, & continuaciin existe un cre 33.32, Contacto tisular, £3 ia loente el sas de pércica dec 3. Proparacion de tas heridas para recibir un injerto. No todas los ol oxganisme son ay recibir un injerto, Asi. el huese denudladls de peno cai Jo de pericondirio y lot tendones na son aplos para aceplar un injerto. En estos a que realzer un colga Por otra parte. las heridas inf para serel asiento to, La miima concentiacion pacterias acepta ve 100:000 por gi uento de bactetias es Util @ la hor | injerto. El desbridamionte de la zona, asi como rimiento biolégice de-una parte del cuerpo a ot u aporte vascular. ya sea utilizando los vasos ce que son destinados, El aporte vas cular propio del colgajo llega a través de una arteria segmentarla que se convierte en arteria perforante, la cual @ en arteria cutdnea, que se rami Fg. 1.17 Colao awance VJ. lassi en female 2. evasion sa. ¥ desplazamient del celgajo. 3. Suturaen ¥ # Tipos de colgajos (Fs. 15 3.21.4. Golgajos cuténeos. + Colgajos contingentes (fig. 20). Son aquelies eo! Ios que reciben su aporte sanguine a través del plexo det niga @ subxérmico. Estos colgajas ne tienen un sistema Fig. 115 —olgale de rolaclde: |. Deleclo de forma tiangulac 2 Situ ig. 1.18 —Colpafo em ita 1. Excision. cacceinn del une! masta! co Fog 114 —Colgaje de Wansposiebin: 1, Delocto mctanguisr & Ele qajo‘en ik. 2 Tesposicion sel colgsfo hasta! efecto. 8, Suture eel vacion colgae y esison par taciiar el cine 3. Sura, ‘cig 5Fig. 118—Colaao romboldal: 1, Osfecto, 2. Elevaclon calpaj, 3. Fie Helan do os ngulos del eolan. Sats arterial y venoso claramente sistematizable, sino que se utren a través del plexo vascular subcutdneo, Ejemplos ‘de estos colgajos son la plastia en Z. Ia plastia en ¥*, las ccolgajes par rotacidn o las colgajos por transposicion, * Colgajos axiales (tig. 20), Colgajos que tienan una ertetia y una vena claramente idenlificadas que dan lugar 8 tado el plexo subdérmico. Asi pues, el aporte vascular queda mas garantizado que en el casa de las calgajos con lingentes. Esto permitiré realizar calgajos mas largos que en el caso anterior. Los colgajos axiales pueden ser ibe. rados, como colgjos libres, siendo transportadas a otras zonas del cuerpo al aleance de 1a longitud del pediculo axial del colgajo. Ejemplos de colgajes axiales son fos cok jot deltopectoral y frontal 3.2.1.2. Colgajos musculares. Los coigajos museula es sori capaces de aportar mayor soporte vascular que los anteriores, En general ee utilizan para cubrir superficies con hueso expuesta, Suelen liberarse junto con a piel de lugar de origen, En fos casos en que se incluye la piel y tejido subcuténeo on el colgaja muscular, Hablamos de colgaja miocuténeo (o musculacutines). Dicho colgajo miccutanea tiene misculo nutrids por una arteria pro ue debe ser identificada y preservada, resecando el cok aio segin determine su aporte vascular. Las colgajos musculares se utilizan pare recubsir zonas pobremente vascularizadas. Fig, 1.20.—Waseularizacbbncolgajes: A. Cutineos: 1. Abita 2 Axial 3 Enis 8. Mloceténees: 1, Arita. 2. Antal, Enis, Miocutanees. ‘Vass seementario, Pr Vasos parorantes, OC: isos Cutsnias dire tos. ME: Vasos musculoctineos32.1.8, Colgajos fasciocuténeas. Son aquellos que comprenden la piel, tejido subcuténeo, yla fascia subya cento, ecn una arteria anatémicamente distinta, Debida a Q ida funcional Posteriorm rospata ol misculo subyacente, no existe una pr dante como en ef caso anterior la zone dadora jeberd ser ecubierta can o cutines. Estéticament astos colgajas son inte 3.2.1.4. Colgajos libres. Son aquellas en los que el anorte sanguines nativo es transportacio a otra zona del cuerpo al trasplantar el colyaio.liberéndose nor completo na de origen, Pusdion ser colgajos musculares, miocutingos, fasciocuténeos © axiales, Pueden utizarse para suplit dofeetos fur libre muscular neurotizada para corregir una pardlisis facial), La jonales (come seria un eelgsio sscularizacién del coigajo se teva a cal 1.2.2. Indicaeiones de fos colgajos = Clerre de heridas en zonas con pobre vascularizacin (come zonas con hueso o-cartilago denudado exouesta, 0 horidas con exposicin de newios o tendons} 1 Reconstruccidn facial (de nariz 0 labios), = 20 biertas as sobre hueso de acias que necesita ser recu 4.2.3. Viabilidad vaseular de los colgajos. | viabilisad colgajos puede comprobarse por distinlas técnicas. como el estudio del color y temperatura dal colgaja, par flujometeia con Doppler, por inyaccién de contraste tluo rado 0 por laser Donor ue 4.24. Causas de Ja necrosis de fos colgajos. Las arin inales causas de necrosis de los injertos son la tensién mecdnica, la torsién del colgaje. el edema que implica una Todos estos tacto, nte, provocar Is necros! iciencia circulatory (a ink res pueden, de forma independ del colgaia En colgajos de patrén vascular aleatorio la aceros! s reniecién vascular posteriot Si el preceso continda. presenta come edema, cian Hider ata presion, paso la piel no puede cumplir sus 108 metabolices y la necrasis, siempre asacia da a la infcecidn del colgajo, es irreversibt 29j08 aaiales la necrosis es mas lente que en el caso anterior. De hecho existe un intervale de tien el que no se puede preda colgajo, La Ientitud del proceso a menudo permite el esta F qué evolucién wa a. seguir 0 blecimiento de una revascularzasign marginal, de forme que la necrosis eélo tie ren la isla central del col A los colgajas miocuténens la s mas complgja, A vec tan 010 ne necrosis fa Is piel, quedando el mdsculo denudado pero viable. En estos cases [a superficie dol misculo puede cubrirse ec Injerto de piel parcial. Ne obstante, esta maniobra rar mentees vieble 0 recubiia un de ‘oral y hay 425, Profilaxis de ta necrosis. La protilzus de te hecras's de los colgajas empieza con un correcto diserio sectos 4 fener en cue su patron vascular nchure, incluyen su localizaci6n anatomic: intrinseca y su proporci6n fongitu 160 vascular. Es imprescingible Ft colgajo debe poder tener un margen de inflamay sin que se alecte su anor on rea una corracta hemnostasia de la 20 ‘con el fin de exitar hematomas, Asimisma les culdados posaperalorios tienen una importancia easital. Aci, la correcta amieacién de venda \6n de un sistema de aspita idn conectad a una botella (redGn) nos. germ colgaja, les compresivos, o la color ied ta correcta valoracién continua 4, Golgajos e injertos mas utilizados on Cirugia maxilofaci 44, Golgajos miocuténeos 41.4, Colgajo deltepectoral 4.1.1. Anatomfa, El colgaia deltonectoral es un cob ajo de tipo axial que tiene come eje vascular las rames perlorantes del sisterna mamatio interne. Gran parte de su perfusion proviene dela segunda rama fia intema, aunque también contrituyen la tercera y cuar ta rarnas, Discurren lateraimente a tra. loral, para posteriormente situarse sobre su Esto patron aval acaba a nivel de la vena celélica, £1 tercia distal del col ajo detopectorel sigue un patron de vascular jaartetia mama. £5 de! miscule peo escits has- ta alcanzar Ia dormis y is epidermis. leacion ale 44.12, Caracteristicas tig. 21). El colgajo deltopecto. ral es Glil pare cub efectos de la eavidad oral y regidn mauilofacial. Pravee una piel fina y en generat se adapta bien sin crear eacesos ce tejido importantes. Fs adernas 7A Fig. 121—Cotgalo deltepectoral: A Detecto y dlseno sl cola {8 Transforoncia el colgajo @ijerto bre de pc un colgajo fuera de fa region caso de haberse realizado radiaterapia no tiene por qué haberse visto atectado. Su alcance es muy grande, aoar ca I suelo de la Srbita, Pusde dividirse su base epidrmica, de forms que se puede acomedar a la vez intra y eitraoralmente. Al ser su base por debajo de ia regién nasilafacial, el drenaie venase se ve tavorecic jaxitofacial, por lo que en haste por le ater vedad. En general el calgajo se tubula de forma que haga un puente por encima de Este eal ajo puede ademas cer utilizade conjuntamente con un olgajo miocutaneo pectoral pera proveer dos fuentes separadas oe piel vascularizada, tejidos no atect 44.1.3. Desventajas. Uno de los principales inconve- niantes de este colgajo es que casi siempre requiere dos tiempos quirdrgicos, con sus cotrespondientas anestesias. Por otra pate, en individuos obesos las proparciones del colgaje no pueden maditicarse a Ia hara de realizar la on los inconsoniontes que esto pueda aca transferencia rear. En ocasiones, la zona dadora es daloresa. sobre todo si se han utilizado injertos de piel parcial para recubrir el efecto o si existe una dehiscencia de la piel injertada, aaa clén de la longitud del colgajo a utilizar, y marcar éste sobre el pavienta, La incisién debe extenclerse sobre la fas- cla Gel deltoides. Se eleva hasta alcanzar et plano cuténeo y subeuténeo. Las vases perforantes que vienen del del- lowes serén divisilos, La vena cefdlica se identifica en una medial al deltcides. La fascia que recubre el ends- culo pectoral mayor debe incluirse en el colgaj. Los limi. tos horizontales del colgajo son cranealmante la clavieula ¢ inferiornente la cuarla ama de la arteria mameria inter a €! colgajo se tubula si las estructuras del cuello deben car puentaadas por el colgajo. Técnica. El cinujano deberd hacer una estime: posi La zona daGora se reaubre de piel de espesor perciel con un injerte, En general se recomienda esperar veintidia dias hasta cortar el pediculo del caigaj. 4.12, Colgajo miocutdneo pectoral (CMP) 41.2.1. Anatomia. Tagicionelmente se he calificad este colgaja como el cabalio de batalla en Oncologia maxi lofacial. Se basa en la arteria pectoral, rama de Ia arteria, acromiotordcice, de trayecto muy predecible. El drenaje venoso corre a cargo de las venas que acompafan la arte. fia pectoral 44.2.2, Ventajas. Una de las principales ventajas que ofrece es que no precisa cambiar al paciente de posicién, Reramente falia, probablemente gracias a su tamafio y facil idantiticacién del pediculo vascular. Una vez en posi clon, recubniré la carotid, proporcionando una buena pro: lecci6n de la misma, Ademés, el extremo distal puede dive dirse creando un coigajo bilotulado opto para recubrir a la ver dofoctos tanto intea coro extraorales, 41.23. Desventajas. No es un colgajo de fécil utiliza ci6n en pacientes obssos. En ccasiones es demasiado voluminose para recubrir cefectos intraorales, Por otra par paciente en se utiliza en. que se ha realize soiamiento radical nued® comprometer la funeidn 2 la espalda, Oo inconveniente es aue puede transterie epitelio con pelos a ia cavidad oral, En mujeres puede com- portar un defecto estético importante,Fig. 122.—Colgaje preteral mayor: A Disene colgajo on isl 1B. Elwocin colgao y tine! subcutaneo hasta el defecta C. Pectculo vascula D,Transposicién de colgoo ysutura, €Eeensién asta el mis ula recto mayor de eudome. 41.24, Técnica quirdrgica (tio. 22). Es conveniente reservar el colgaja deltanectoral y su sistema mamario for si debe ullizarse en el futuro. Por ello es convanien. te preservar la fascia pecloral con su telido subcuténeo, con el fin de evitar cualquier dafo al sistema mamario interno, “Antes de levantar laisla cuténea, el cirujano deberd ase urarse de la longitud del colgajo. La continuidad del pedi Jf deberé presenvarse visualizandolo por trary siluminacisa, palpecién por debajo de la cara interna del pectoral 9 bion usands un Doppler Es eonveniante reali zar la sulura del colgaio trenspueste por pianos, muscular ¥ cuténeo mucose, de forma que quade minimizado el ries go de contarninacién y fistulizacién, La regién donar ‘uede cerrar en general por primera intencién despegan do lo suficiente tos planos a aproximar, Una ver elevado el colgajo, la isla cutdnea sera sutura- ds al plano muscular con suturas reabsorbibles de 4.0. Laidentiticacién de! pediculo vascular puede realizarse cra roa}, lateral, medial o inferiormente a la isla eutanes, 4.1.3, Colgajo miotrapecial. Son colgajos miocuténe- Gs importantes en la regién maxilofacial, debide a su pro ximidlad y su pedfculo vascular identificable. Para realizar lun colgajo Liapecial, el paciente debe estar en decubito lateral. apoyaco sobre un cojin. 4.1.3.4. Anatomia. El colgajo trapezoidal inferior en isla selbasa en la rama dascendenta de la arteria cervical trans versay sus venas acompanantes. El sistema cervical trans- verso deterd. pues, ser identificado y preservads. 4.1.8.2, Ventajas. En general pronorciona una isla mio- cuténes delgada y cansistente, carente de pelos. Pet reservar la funcién det trapecio en su parte craneal evi tendo asi la alteracién que comporta su afectacién. En mujetes es una buena allernativa al colgajo pectoral. con el fin de no crear asimetrias mamarias, También es una buena altornativa en caso de realizar un vaciamiento radi: ite cal. ya que altera menos que et colgajo pectoral la funcién. de la espalds. La regién donante en general puede ser cerrada primariamente. 4.13.3. Desventajas. Entre sus incowenientes desta cca la posicion en que debe colocarse e paciente y la ci cultad para identificar la rama descendiente de la arteria cervical ransversa, sobre todo a nivel del fercio superior del miseula, 4.434. Técnica quirdrgiea (fig. 23). En general. y debi do a [a posicién en que dabe encontrarse el paciente, el colgajo trapecial se lovanta antes da realizar el abordaje uirdrgico cervical detinitivo, Esto permitira monitorizar la perfusién cuténea del colgajo durante la intervencién. No es una mala costumbre sabreestimar la longitud del col alo necesaria para conseguir una adecuads longitud dal mismo. El cuadrante culdineo deberd ser sutured al plano muscular con et fin de evitar separar la isla cutéinea de los vases perforantes durante la manipulacién del tejido. El uso intrasperatorio del Doppler facilta la identifica. ci6n de la arteria cervical transuersa en la regién del tra pecio, asi camo pasibles contribuciones de la arteria esca ular dorsal, Caso de estar indicado, se realizard una traquectomia antes de colocar al paciente en decdbito lateral. £1 bore inferior del trapecio en geneval es palpable entre las cos tillasy 1a pie! que las recubre, La isla cutinea puede exten dorse sin paligio hasta 23 cm por debajo del borde inte. (20. rior dal masculo. El colgaja se levantard lataral y mediaimante, hasta llegar 2 exponer el tranecio, Se dise ‘card el plano entre el trapecio y la musculatura romboidal ‘son la ayuda de la mang, El trapecio se corta adyacente a la escépula y mediaimente a nivel de su insercién Abrosa paraessinosa, hasta llegar a Wdentificar y palpar la arteria cervical transversa en su trayecto por debajo.del trapecia, Liegado a este punto se puede proseguir la diseccién supe: ormente prategiendo el peclicule vascular La arteria dor -sal escapular se anastomosa con la cervical fransversa en la regibn suneromedial a la escapula. Si se incluye esta arteria en el padiculo vascular, se logrard aumentar signi. {icativamente ef aparte senguineo al colgajo. asi como. aumentar su base. Antes de ligar esta arteria es reco: mendable pinzarla con af fin de comprobarel flujo a la arte. fia cesvieal wansversa, Si persiste un buen flujo, la arteria, dorsal escapular nuede ligarse sin peligre La isla miccutanea junto con su pediculo puede ser transpuesta a la zona receptora pasando el colgajo por encima del borde superior del trapecia, 0 ereando un tine! a través del missculo. La regién dadora suele sulurarse directamente con suturas do retencién, que se dejaran al menos velation dias. Debido a que estas heridas tienen lenciencla a desarrollar seromas, es conveniente dejae un sistema de dronaje durante un tiempo prudencia 4.14. Colgajo temporal (tig. 24) sat. un colgajo muy bien vascularizado que destaca por su ver- satilidad, Puede sar utlizado tanto para recubrir defectes. ‘rales, obtiterando espacios muertos y aurnemtancio con: ‘tomo factal, como en defectos que impliquen la base det Caractertsticas generales. Se trata de 414.2, or debajo de la fascia temporal y recibe su anorte san. guineo de los vasos temporales profundos, ramas do la arteria maxilar intema, que entran en el mitscula por su cara medial, adyacent mente, y posteriormente por debaio del arco cigomético, Mediaimente el misculo se origina en la aatea, y supert ‘cialmente, en 1a fascia temporal profunda. La fascia tem poroparietal puede usarse independientemente coma un -colgajo basado en la arteria temporal supericial o puede incomorarse al eolgaio de masculo temporal, seain ol caso, Anatomia, El masculo temporal se encuentra al proceso coroncides anterior: 4.1.4.3. Ventajas. Enire las ventaias de este colgaio destaca que no precisa cambiar de pasicién al paciente, sv excelente aporte s nguineo, se puede realizar comoFo, 123—Kalbalo de trapecio: A y 8. Artenoe GD y Poster e del acto de extirpacidn tum ado por ell camp 4.1.44. Desventajas. Entre 214145, Técnica quirirgica tig. 24), El colgajo debora levantarse disecardio por debajo de Ia fascia temperopa. rietal, de forma que el nervio facial queda ntotegido al avancar la diseccién caudaimente, Es importante recatcar la importancia interno, del cual depende la viebilidad del colgajo. cigomitice puede resecarse y revoner posteriormente a la transposicién caudal del pediculo vascular Con esta ‘maniobra se logra aumentar el alcance det colgaia. consenvar el sistema erteriel maxilar La incisi6n cutdnea se realiza de forrna oblicua y pos terior a fa linea de insercion del polo. Es importante ser generosos en la diseccion dela fascia temporoparietal, de forma que se tenga un lécil acceso al colyajo. La fascia temporonarietal puede ser eseindida 6 ineorporada al cal Galo temporal segun ef caso. La porcin distal del colgajo se levanta de forma que quede incluido et periostio corres ongiente, Si se precisa mayor longitud se puede abercar al tajido pericraneal posterosuperior con el colgaja El colgajo se va levantando superoinferiormente, a nivel ce la fascia temporal parietal o mas profundamente para proteger el nervio facial y sus ramas. El colgajo se trans pondrd lateralmente al ares cigométics hasta 1a zona receptora. Se guede obtener una mayor movilidad rese ‘anda el arco cigomstice y reponiéndolo despues de hacer pasar el padiculo vascular Las arterias temporales pro- fundas se identilican y protegen a nivel dela apéfisis coro- noides. Caso do realizarse una diseceién de cuello simul Fig. 121—Colgalo temporal: 1. Arteria y vena ternal suparica. 2. arteria masa interns, 3 Atos y vonas tempocses protundas tanea, es imperative preservar e! sistema carotideo exter: ne para asoqurar la viabilldad de este procedimiento reconstructive, 4.2. Injertos és00s 42.1. Introduceién. Uno do los prneisios bisicos oe lacirugia manilofacial, y que fue dictado por Pichler es que el esqueleto facial es el aimazén que sustenta la cara; en otras palabras, en la earreccién de anomaias el plantea miento debe ser «primero ef hueso, luego los te|idos bilan. dose. Este principio es especialmente alicable en toda la citugia reconstructiva de fa cara, El tejido seo as uno de los més fracuantementa tras: plantados en el erganisma, De hecho, su utilizacién es rut: naria para la reparacién de defectos traumdticos, congé nitos, oncolégicos 0 incluso infecciosos, El mejor injerto ‘03e0 seria aquel constituido por hueso del propio pacien- te, No obst la indispensable incision adicional para obtener el injerto, "mayor morbiliaad posoperatoria, debilidad de la zona dado. ray olras posibles complicaciones derivadas de fos pas: tulades anteriores. Es por tedo ello que se ha investigado y conseguida un gran avance en el campo de los injertos 4500s alogénicos. nte, existen una serie de incomvenientes. como Les injertos ése0s pueden clasificarse sagin su origen, segin fa estructura de hueso utilizado y segiin la técnica de colacacién del injarta. Asi, segin el origen se diferen cian autoinjertos, aloinjertos © xenoinjertos. La estructura Giferensia tos injertos en tres tigas: cortical, esponjaso y cortigoesponjaso, Finalmente, la técnica de implantacién las diferencia en injertes en anlay, inlay, injertes dsees pedi: culades @ injertos ése0s libres. 422. Fisiologia de ta curacién de fos injertos éseos. Se pueden encontrar tres tinos de regeneracin ésea en los injertos: A221. Osteogénesis: Es lac por los preesteablastos y osleoblastes supervivientes de! Injarto, Este tipo de regeneracién 6sea es mas importante en los injertos dseos esporjosos que en Ios cotticales, debide a la més répida revascularizacién de los primeres., La revascularizacién de un Injerto esponjoso puede ser macign de nuevo hueso completa en dos semanas, mientras que le de un injerto cortical puede llevar varios mases. Los injortos soos con anastomosis microvasculares curan por este mecanismo. 4222, Osteocanduccién: La curacion de un injerto 590 per ado. donde el injerto funciona unicamente como un coconduccién es «in preceso lenla y proton:damioe @ esquelety, Es el tino de curacis sea que predomina en los injertos ado por vas las csteoprogsnitoras de ta zona tec ticales. dande el inj prograsivamente cotaniz sanguineas y célu: tora. que van lentae mente reabcorbiéndele y depositanda nueva huese (cree ping substitution) 4223, Osteoinduccion: Fs la transtorn as mesenquirn ion de c#lu s indiferenciadas perivasculares de le zona receptora en células oslestormadoras. en aresencia ipapligicas (BMP 0 Kane el tino de curecién sea que apa de clortas custaneias pol Moho ‘eve con los injertes Gse0s desmineralizades. nic Protein). Es muy importante manejar adecuadamente el injerio de las células osteopénices ela se debe para no disminuir la viabilids superviviente 2). Evitar calentar el hueso por encima de 42": Se uti lzardn trecas de corte a baja velocidad (entre 760 y 1.260 rpm) e irngacisn profusa 19 $uer0 salina, Conservar en el medio adecuado el injerto (gases empapadas en sangre © a. al 5°) y durante eb menor tiempo posible. £1 potonciel osteogénico del injer Cente to se piers si se manliene expusste al aire durante md de media hor 19 HOF mAs de hora o si nerje en soluclones antibidticas coma baci Inmerso en suoro sal Iracina @ neomicina afi prasion (29 screws) y placas disiminuye la reabsorcién de los injertos. clon rigida mediante tomillas de c 42.2. Clasificacién segdn ef origen 4.234. Injertos autéloges. Sin duda. son el tipo de injerto con un mayor indice de supervivencia, Pocos asta trasplante det injerto injorto, mas que pro: oblastos sobreviven al proceso d autélogo. Asi pues, la funcién d porcionar el teyido dseo deseade, es la de estimular el ere cimiento 6500 por parte de los tejidas vecinas. $e dice que el injerto 2s osteoinductor, pero no intrinsecemente osteo vénico. En cirugla masilefacial las zonas donantes uilizadas ms frecuentemente gon fa calota eraneal. la cresta iliaca Y las costillas 423.2, autsinjertos Injertos alégenos. La principal alternative a los cn I9s injertos tomadias de un ingividuo y que ssplantan a otro de se a misma especie, EI injerto pro- porciona la forrna y matriz dal tejido dse0, pevo no existen munolgenos, pero se welacion o liotlizacion a desm: n efectives desc os los costes do su procosado. No obstants ov pilidad de tos, siendo eleva dela toma de material y obvia la reste in dem ial disponible 4232.1. Aloinjertos congelados. fle material se ha silkzedo como sustitulo ee los auto bleme yertos, El es que conzervan, al menas parcialmente, su poder inmu nogenies 423.22 Aloinjestos lioflizados. Representan el susti tuto mas utilzada de los injertos autégenos. Su prepara cidn implica la aliminacién del agua presente en et tej en el proceso de congelacién. De esta fama, ademas de n dee iris antigenicidad ee ineramanta In dura 42323. Alvinjertos autolizadas sin antigenos. Se trata de un hueso cortical desmineralizado que tiene la pro- piedad de estimular @ inducir ta esteagénesis. Esta pro: piedad se debe a la presencia de prateina moriogénica ose2 (GNP) mientos anteriores, Recientemente s@ ha wt qo Hiailizado tratado con BME con oe Esta prot na se destruia con los proved titizado cartla ual ha logrado ind > significativa das esperarad ores. tien cir una asificacién del injerto en orto, y'con re mente mas 42.33, Kenoinjertos. Los xenoiniettos oseos provienen de donantes no humanos. Ctinicamente ne son aceptables debido a cu gran anligenieidad, La dispaddad inmuncld tical ado causa una rapida reabsor sun obstaculo para su empleo. senoinjerto 90 tr cién del mismo, lo que Se nan ideado diferentes técnica oinjertos, incluyenda la congelaciér para preparar Ios ne liolilizacién. des: lasificacin y desproteinizacién, Bésicamente el x de espacio que obstaculiza la dos, y asi favorece la osteogenesis. noinjerte actoa coma un mantenedar trada te los tejidos blan les aloplasticos, Los materiales alo utilizan como sustituto de! hueso en sus cif limitaciones al empleo de fate. come pueden see a morbilidad de la zona dadora, el rentas formas. cuando existe ner o fa diticultad volumen de material que se puede de modelade del injerto. EI material aloo leal pata Cirugia mawiofacial deberia rounir las siguientes condi ciones 1) Estar disponibte en forma de bloque y nremadelada b).Facilidad de esteniizacidin ©} Facilidad de mod lado y carencia de memoria 23d} Pormitir la entrada de tejido tibroso que lo estab lice, ©} No producir deformacién del tejido subyacente, f} Compatibilidad de color, 9} Facilidad de retitads o de ajustos pasquirtrgices. 1h) Biocompatible, sin toxicidad local o a distancia En la actualided no existe ningtin material que retine todos los requisitos mencionados. 4.2.34.1. Polimetiimetacrilato, Cemento de polimero acrlico que posee gran capacided adhesiva, alta resisten cia y alta rigides. Se presenta en forma de golvo y cata zador que so mazclan y con utilizables diez minutos aes. pues, Entre sus inconvenientas figuran la marcada infla macién tisular que generan, la reaccién exolémica que suscitany la elevada tasa de extrusién del material, No obs ante, han sido ampliamente utiizados en procedimientos euroquintrgicos. 4.2.3.42. Siticona. Las siliconas se han utilizado duran: te mucho tiempo on la préctica elfnie. El material es un polimero del dimetilpolisiioxana. responsable de su estar bilidad, Desde el punto-de vista camercial se puede maxi ficar su viscosidad desde liquidos inyectables hasta blo- ques de silicona s6lida. Aunqua es biocomatible, no se adhere directamente al hueso. Los tejidos reaccionan a la silicona sélida formando una cénsula de tejido fibroso, Entre sus complicaciones tiguran la intlamacién crénica el seroma, la movilizacién y la exteusiin. Adenvds se trata do materiales rigidos y can memoria. lo que dificulta la pee fecta adaptacién al hueso subyacente y puede causar una clerta reabsorcidn del mismo, 4.23.43. Polietileno solide, Materiales muy rigidos y duros con una alta tasa de extrusie, 4.2.44, Injertos de hidroxiapatita, Los injertos de hidroxiapatita y fosfato tricdlcico se comer fin do obviar el groblema de la disponibilidad de voluman la eventual antigenicidad de los injertos dseos. Son mate- Tigles bastante biocompatibles. Su problemética viene deri vada de das inconvenientas: sufren un proceso de remo. delacidn impredecibie y no soportan cargas fuertes, Estos inconvenientes han sido resuettos por alounos autores rea <éo injortas mixtas de hidroxiapatita porosa con espan: josa triturada de huesos autdlogos 4.2.34.5. Polietileno poroso de alta densidad (HDPE). Material constituida por cadenas muy ramificadas y cade ras latorales de etileno. Se trata de un materia! duro, ci cil de modeler, ped muy estable y con una rhinina fae: 4 cin inflamatoria. El tamafo de los poros permite al cree niento en su interior de tejco fibroso que le da estabilidad. 423.46. Poliletrafluoretilenos (PTFE). Gruso de mate fiales que se presenta en forma sélida y porosa, consis. tentes en un pollmero de tetlon-fluoracarono, Su forma porasa (sProplasts) era blanda y facil de modelas con poras de tamato suficiente para permitir el crecimiento de tejcs fiproso en su interior. El pelimaro sa secmpaaaba en sus diferentes modelos de carbono, évide de aluminio e hidroxiapatita, Posteriormente s¢ descubrié que e! mate fal se fragmentaba féciimente, suscitaba una reaccién inflamataria intensa, se infactaba y finalmenta se extruta So ha introducide reciontomente una forma fibrlar qua se presenta en forma de laminas de diferente grosor, ff les de cortar y de modelar («Gore Tex). Los estudios ani males de este material demuestran un cracimiante limita: do de talido fibroso, una encapsul: l6n inflamatoria menor. n minima y una reac- 42.8.4.7. Metales y aleaciones. Los metales son algu nos de los materiales que sa han utilizado desde hace més liemgo en cirugia reconstructiva. Su aplicacién primaria en (a cara es para fijacién esquelética, y desempenan un papel menor on la cirugia de camutlaje debido @ su rig de2 y a las dificultades técnieas para modelacdos. 42.84.71, Of El oro es un material muy ductil y que no $2 puede vtllzar como material de soportes estructo: ral no obstante, ha resulted ser util en ta técnica de lit foaaiing en la perdlisis facial, 423.472, Acero inouidable. Material que se utiliza pr mariamente en fijacién esquelética, aunque ha sido sust twido por el titania en la mayor parte de aplicaciones. 425.4.7.3, Titan, EI Wtanio es un metat noble con capacidad de osteointegrecién y que se utiliza para fijacion esquelética del armazn és20 f tesis dentales 0 faciales. FI titanio, si se utiliza corrects mente, genera una respuesta inflamatoria minima en los tojides vectnas, fal, asi coro pilar de pxé 424, Glasificacién segin la estrctura. Los injertos 6se08 no vascularizades sualen ser de dos tipos: corlica les, asponjosas © corticcesponioses, aunque existen otras formas como la pasta de hueso, las virutas de huaso y e! hueso en particulas. La eleceiéin del citujano dependerd de la. mariologia y funcién de la zona dadora, de torma que la colocacién del injorto se siga del proceso natural de cica. trieacién,Hueso cortical. E1 jenso, ¥ la Unica entrada para la revas 1es0 cortical contlene solamente el 1ues0 bn es la de los vases nutrlentes Produce un buen relleno mecinico del defecto, aunque el tiempo para que pranda puede ser mucho mds largo. Tiene apliesc hicas tit evigencia mecdnica debe estar conectamente fij ionesell que se emplea en zonas de gran 2 pa que funcione carractamente, Es mis efectivo en huesos largos que en el como oniay para madi Hueso esponjose Es =! répidemente se fusiona con el detectos de continuidad, abiertos que presenta perm n del mismo. Se puede utilizar en heridas contamina: jal contorno aso més utilizade, dado que ga receptora y permite cortegi los amplias espacios Puna rapid evasculariea das. Suelo tomarce of fa eresty ilaea anterice y postenice, El huesa esponjoso no tiene resistencia mecanice suf 0 ce gt tamafo, La revascularizacién suale ser répida, lo que par: pare tolerar grandes tensianes en mite la neoformacion Hueso corticoosponjase. £! hues> corticoespenjso es el que produce mejores resultades, ya lajas de las dos estructuras de hy se revasculariza rapido y so el huesa aspen estructuras circundantes, mir ofrece resistencia mecani tras variedades: Mus: tenc ctos. a mecénica y que se utlizan pa Suelen ser ¢e diferentes formas y tamanos. Pasta de hueso, Me: af (100 tical © esponjose de particulas de hueso de peauetio ta i micras), Derivan del huese e7 e mezcian con sangre u otros ¢ ponentes para darles forma. El tamano a ‘a paricuia per. mile la vascularizacién actuands como matric osteoin ductora, Se debe utilizar en zonas sin compromiso mecd: iv 425. Zonas donantes (lig. donantes e injetos sees mas empleadas en cirugia craneotacial 425.4 da craneal se forman ambrielégicamente. al igual que los ve lec 08 estudios| han demustrade gue les injertos de hueso memo Catota craneal lig. 26): Los huasos deta eSve: £0. por osificecion membrar 08a. Va noso las de hueso endocandral (eresta lfaca, cconsideran por esta al injerto desoblado de calata craneal Fg, 1h—Zenar donantes de lnjrton doesn: 1, Pola 2. Cresta aca. 3 Coste. 4, To ical externa) coma ede primera el -cién para racién de defactos Goa0s on fracturas craneofaciates, fa zona donante son fa auser Ventajas adicir cla de dalores posoneratorlas (en relacién con la toma de lisea 0 de costilla) y que la cieatriz queds ccu! por el pelo. La madeiario debido a su gran componente cortical Tessier incipal desventaja 8s la dificullad para propane congorvar el periostio en la cara externa, para que sia de soporte a las micraftacturas que se predueen al oblar est Pueden oble soblande el hhueso ebtenicia en una cranintomia c directamente cel ord '@ cortical externa de la inv injertos. se pacienle, separan un esconlo curve (la incid tena con la ayud neia de penctracién do ln eerlieal intema cen esta Weniea 5 diel 14.8% en las series de Jackson). Son complic ciones pesibles do esta zona donante: ho toma epidural 6 subdural, fistula 88 liquide eefalerraquides y dato cere ra 42.5.2, Cresta iliaca (Vig, 27): La cresta tlaca es una excelente zona donante de injertos o: iccespanjosos y esponjosos, Son posibles camnlicaciones da la abtoneién 25=o See Fig 126-—Injrta huese parietal: A: 1, Total, 2. Polio Ge nuesa B: Peel corte! externa, dio estos injertos: dolor poseperstovio, merstaia pares ca (par fasién dei navio temorocutanea), datormidad este. lica ileo paraitice tos de S de hasta 10 costal. desdo- ‘em pueden ser fomados de la blados y facilmente curvados para adaptarse a lag cor plojas tarmas det asqueleto craneotacial especialmente la Grbita) La principal desventaja del injerte se0 costal es ls ‘gran reabsorcién que sufren (por el contrario ef cartllago costal autdgeno se reabsarbe muy poco}. Son pasibles nes de la torna de injertos de la parcilla costal 26 f Fig, 1.27-—tnjerto hese tio: 1. Exonscion, 2 Corte crea ise 1 Separacion bande cesta, &. Toma dol jen. 5. positon del bord de ares, tbrax. dopresién on al t6rax y dolor pleurities sistente con a! jercicio 5A. Generalidades La micracirugia ha transformado al es pectro de la resec cn y reconstruccion en ctrugla maxitotacial, Los colgajos pediculados tenen una anchura y longitud limitadas, y en eeasiones no aleanzan la zona receptors, Pueden causar cicatric es inaceptables, pueden requ mientas 0 pueden no ser ac IF varios. arc ptables par su wolumen ottara, ba is liveran bilidad de tecnigas ae microciruat -stricciones en el momento de la resee: clin. lo La feansferencia de colgaies libres micravascularizados en una sola intervene consiste en la transterenc nde vn sogmer 0 de tej s nutride por un un daa distante mediante anastemasis microvasculares sola arteria'y vena Los colgajos mictovascularizades presentan diverses ven: entra las que figuran Ia cidn del tiempo de estancie Nospitalaria, © ue el dree donanle ye! defecta remanente s on menos Gentes y mas aceptabies estéticarnente por et pacien demas, [a disponibi 0 do oterentas droas donantes per mite elegir tamaiia, te lor del calgaja donante. No obstante. antre sus incon figuran et mayor tiemao quirirgico y la alta sensibilidad a la técrica del ciraiano, El origen de las técnicas de anastomosis vascular comienza en 1906 con el articula de Carrel The surgery of blood vessels, dende se las técnicas utilizadas actualmente, Durante las grandes rolaron teenie sroridades amputadas. Paro ne tu h Ia déeada de clrge el microscapio y el instru especitico pat cuand 9s procedimientos alcanzaron su actual difusin. E bre de tey e realizd el primer trasplante idos. A partir de ese momento, an la literatura se han descrito numeroses. colgajos libres con diferentes, indicaciones. El Grito de las 16 roquirurgicas Gepende de la experiencia del cirwiano, de un on y del em nicas. magnifica lea de instrumental adk Instramental. (2 microcisugla eeecisa iuyencto pit aasculares. Estos 5 en posicidn ci clamps jamps sujetan los extremes do era asegurar un cierre ios vase stan wiones, El material de suture uti tas dimensiones del v suele ublizarse nailon 5.12, Entrenamiento en microcirugi nugia Gos del Girujame, por lo-aue . Los fracasos nicrovascular suelen Geberse @ errores teen al que dete vispongia ooedinie deun to. Por ello, el clrujsno tices en vas Un programa de e arferias, anastorasis termino rminales de ergs, anas tomasis terminolaterales, transforencia de colgajas libres nicravase ularizados y reimplantes de tejidos. La Girugia microvascular es com; vista téenivo y precisa un periodo de formmacisn fe procedimiento, para no perder el toques ¢b 5.1.3, Requisitas tecnicos. £l éxito de las técnicas de microcirugia depende dele requisitas, 36 que inc luye wlimiento de una serie de a) Manejo cuidadoso de los tej Desbridemiento adecuado. ©) Tamaf similar de los vasos 0) Pormeabilidad adecuada del vaso, ©) Tensién de la sutura, ') Especio adecuado entre sutures. 5.1.4, Areas donantes ‘tig. 23). Las condiciones nece. sarias para un rea donante ds injertos libres vascularizae 1 scapula 2, Racial 3, aco, 4 Peranedos son Ia esistencia de una arteria y una vena princips: les y visibies y que formen un sistema arteriovenaso corre: do, una anatomia vascular constante y la existencia de nos vasas de longitud y anchura suticiente. Estos erite. rios se cumplen en la mayor parte de zonas del organismo en las que existe un patrén de vascularizacién axial Ademds. aunaue de forma secundaria, doben ser delga dos, sin pelo, y debe ser posible fevantarlos en posicién de decabito supine 5.2. Colgajo libee radial (tig. 30) Concepto, Coigajo fasciocuténeo nutrido por ta artaria ‘radial y las venas subcutaneas del antebrazo, que se puede utilizar también en forma de colgajo osteofasciocutéines Se trata de un colgaja versatily fiable, que contiene piel fina y sin pelo y que se adapta muy bien a la eavidad oral con una contraccién posoperatoria minima, El érea donan: te presenta una morbilidad minima y pueden tomarse islas cutineas de 20x 10 cm. El caigajo esta especialmente ind’: cade en defectes inteaorales menores, en los que se ha conservado fa continuidad del hueso mandibular. Anatomia, 2 aresia ravial parece entre el braguirre ial y el flexor carpirradial, haciéadose superficial y estan- do cublerto solamente por la piel, tejido sudcuténco y fas. Cla profunda. La arteria y sus dos venas acompafantes estan revestidas por el septa intermuscular lateral, que separa los compartimentos Hexor y extensor dal antebra 70. La pasicion superficial de arteria y venas, su didmetro Constante generalmente superior a 3 mum ya virtual ausen: clade enfermedad ateromatosa hacen que el colgajo radial sea ideal para técnicas de migracirugia, Técnica quirirgica. Se sefalan el trayecto de la arteria y las venas acompanantes. El colgajo puede ser proximal odistal. Et colgajo distal suele ser mds delgado que el pro- imal, y €8 de eleccién si Se desea tomar hueso. Se dibu jae! colgajo, cuso ajo longitudinal deba coineisir con los vas0s radiales. Se procede a la diseccidn tras Ia ex sar Guinacién por slevacién. La diseccién comienza distal: monte para acoder a Ia arteria y las vers acompaftan tas, que se ligan a ese nivel. Se elevan los margenes del colgajo hasta la fascia profunda. conservando las venas que sean necesarias. comencando proximalmente en el borde cubital, donde fa fascia es més grussa, El colgalo se love en un plano subfescial exponiendo los missculos y los tendones. El plano cubfaseial asegura que Ia arteria radial quede énciuida en el colgalo, Se secciona la inser Cién del septa intermuscular al radio y se elevan la arteria y las venas. Se identiica y conserva ef nervig radial. Se separa el colgajo de la base la qua esta unido proximal mente por Ia artena, La supenivencia del injerto y fos sul tados estéticos a large plazo son mejores en los defectos proximales que en los distales. Los defectos dé pequ directamente, pero la mayor parte nacesitan injertos de piel de grosor parcial tamano se pueden cerrar 5.3. Colgajos libres derivados de la artoria subescapulai Elpateén de arborizacién de la arteria suboscapular per: mite la trasterencia de numerosos calgajos entre tos que figuran el fasciocuténeo escapular, el fasciocutineo para: ‘escapular el dorsal ancha (miocuténes, osteamiocutnea) yeel serrato (miocuténeo, osteomiocuténeo) SA. Injertos éseos microvascularizados La reconstruccién de fa continuidad mandibular es une parle muy importante de la cirugla reconsteuctiva de cabe- 2ay cuello, ne eélo por motives astétices, sina también por el papel que desempena la misma en la masticacién, deglucién o fonacién, Puede ser recesario emplear un injerto compuesto de hueso y piel para reconstruir ta man: dibula y les tejidos blandos intraorales o la piel. El injerto de hueso microvasculanzado mantiene el aparte utricio 1p unided de fueso, permitiendo asi la trasferencia de osteccitos y astenblastes viables, lo que permite una cica: trizacidn dsea convencional Busten diferentes zonas dadoras distribuidas por todo el organisa, cada una de ellas con diferentes caracteris ticas, de los que se mencionarén solamente aquelias mas utilizados en nuestra tertitorio. 5.4.1. Colgajo osteocutineo peronea! vasculariza- do, Entre las ventajas: dol colgajo figuran que se puede omar en posicién supina simulténeamente 2 la ciragia pr: maria, ta disponibilidad de un segmento de hueso cortical largo y taeilmente moldeable, y tinalmenta la figblidad do la anatomia de la zona donante. El vase nutviio del colgajo es le arteria peroneal en su emergencia de la arteria tibial posterior Esta arteria pro porciona miltiples rames musculoperiésticas ol peroné asi como pertorantes cuténeas. Técnica quiriica (fig. 29). La intervencién comienza ‘marcando una linea de puntos que une la cabeza del pero 1G y el epicdndilo lateral. que identifica el septo intermus- cular Se disefia uns isle cutdnea fusiforme centrad en 2 sooto y lacalizada en la unién det tercio medio # inferior Tras la ex sanguinacién se efecta una incisién anterior enFig, 121-—Colgaje Peroneat Toma del coigao. piel, tejido subcutaneo y fascia de los peroneos, dirigién dose el plano subaponeurdtice hacia el septo intermuscu lar. Se diseca el sector anterior del hueso elevando la. mus: culalura, Se identifican el nervio peroneo, Ia erteria y la vena tibial antarior. La diseecién del sactor medial del pera 8 revela la membrana interdsea, En este momento se practican osteotonias en el peroné, A continuacién comienza la diseccién pasterioe. Modiante distraccién ésea £0 identifica la povcibn distal de la arteria y de la vena, ligndose el pedicula distal, Se secoiona la membrana inte. résea y se cortan las fibras del misculo tibial posterior para seguir el trayecto.praxim ti de los vasos, que se con 2 hasta la bifurcacién de los vasos tib Lazons dot lizar un injerto cutineo. les posteriores, nite se cierra de Forma fects 0 Se puede uti 5.42. Colgajo osteocuténeo radial (tig. 20). Las caracteristicas generales del colgale radial se han men cionado previamente. Se pueden tomar al menos 19 em de radio. Los inconvenientes de este colgajo incluyen un hueso extremadamente rigido y dificil de modelar la nace. sidad de injertos culéneos para cerrar la zona dadora y la limitactén de la cantidad de hueso que se puede tamar, Es Fi. 1.20. Cfocutdnea, 8. Osteotasciacatsnen 5 Patrin wanculae A. FasTabla. Recurrencias del queloide con distintos tratamientos Aicoides inlralesionales y escision posterior 0.50% Corticoides intralesionates 10-50% Escisién con laser (CO., argdn) y cortigoides intralesionales intracpera 48 Radicterapla y escision 18 Escision Mas del 50% Criocirugie y corticoices En estudio Fig. 131.—Colgaje aco: 1. Colgjacutineo 2. Espinaitiocsanlorosu: pviak 3. Yaaosshacos eupericiale, necesario inn he x4 Wespuss de Ia intervencion ion ante qosibies fracturas. Se aconseja come pre -cticar ragiografias del antebrazo antes de la int cidn para descartar enfermedad 9 defarrr dad y para eve luar el grosor del husso. 5.43. Colgajo 1a 31), La vascularizacibn de la cresta liaca depend de la aneria thaca eircunticia pro itiaca microvascularizado (hou: nda, que penetea en la misma por encima del mis o ilaco. Su rama ascendente alraxie sal miscule transverse y se distrinuye porla piel supraya- conte. EI so donante puis ser mono 0 bientical Ente (as ventajas de este colgajo tiguran su pedicula de gran tarmasio (1.5 a3 mm de cldmetro y longitud G&S Com) y su cunatura, que puede ser idénea para la reconstiuccian mandibular cuando los detectos ‘gran envergadura. Enlre sus inconvenientes figuran ta Iilidad de hemiae del eantenids abdominal Anatomia. Ls arterial 1a ene! sector postercl con las ale! inal, di giéndose junt ralmente hasta la espina ilieca a se desprend transverse yl oblicuo interno. a rama terminal de la arte fia aparece como una gran pertorante a 8-10 de la esi ne iliaca anterosuperior Le arteria tiene un gidmetra cor 1.5: mm, lo que hace Pe inal, a erteria. ace circiunfleia lante de 10 2 a la anastomosis. que Sea ide Tras dividir la profunda so encuentca sitvada en el pliegue que el museule teansverse y el illae Bibliogratia Ariyan . The pectoris major myocutanecus fap: a for reconstruction inthe head ancl neck. Plast fe head and ne vuctiva usa cf Naps in cancer surge Seed MN, Revie Medica, 197% ‘Armstecdain: Ercerot Demergasso F Pazza M, Trapezius myocutan MacGregor 14 (ed) Fundamental tect nigaes of plastic surgery & ed + Churehl Livingstone, 19 My " in the recens Imucton of the mandible end TM, Plast Reconstr Suig 12 ten C0, She porpiade NG. Use of the lati imyocwtencous flap for recorstruction in the Head are ck 24, Plast Raconst Surg 108: 82-1 2a! ¥ The foreatn fag. Clin Plast Surg Soutar DS, Scheter LR Tanner NSB. The reala over tars vers tems intraoralraconctnacton. Br Past Surg 1988, 98. HR, Microvascular free transfer and alas crest Hap to the mandi, F. Uitle Brawn and Co Grabo's Eneyclopadia of Hace. BCapitulo 2 Anomalias y deformidades congénitas y del crecimiento 1, Introduccion El términe eirugia ertegnatica dofine aquollas téenioas do la Cirugia Mavilofacial que tienen como objetivo la ccorreceidn de las deformidades ce la forma, tamarwo y posi cién de fos huesos mavilares y de sus estructuras anexas. En la literatura anglasajona estas anomalias se dence nan, en general. «defarmidades denlolaeialess, tésmino en, nuestra opinion algo restrictive, dada la frecuente impli cacion en su desertalla de trastomes del esqueieto que forma la base del eréneo En los wit 5 tiempos el manejo de las pacientes con eformidades cranzomavilofaciates se ha convertido en un, {tratamiento rultid sciplinario, en el que intervienen varios, especialistas, pero con mayor importancia el ortedancista, yel cirujano masilotacial El papel qua jusga la ortodoncia on ol tratamiento de ‘estos pacion dentarias, la eliminacién de compensaciones dentales © las extrace! os es osoncial 2 nivlacién de las arcadas rapiuticas son condiciones paral éxito dol tratamiento y para obtener unos re largo plazo, sltados estables a Las inter eeidiones que practica el cinyjano mavilofacisl en estos pacientes son diferentes variedades de osteoto- mias de los huesos maxilares, en las que se busca la nor malizacién de dichas bases 6seas con el créineo, entre si yeon ta arcadas dontarias respeetivas, Sigulendo los prio: cipis basicos de In Ortopedlia yTraurmatologla. existen tres, furdamentes para el éxito del tratamiento: a} Redluceién, Naval ci6n de la posiein y forma de los huasos masilares, para lo que resulta improscindible cl conocimiento de las normas cetalométricas de nuastra poblacién. b) Fijacién, Empleando diferentes técnicas de osteo: miniplacas, microplacas, torillos de 3 (alambre, compeesidn...). sinte 6) Inmovilizacién. Variable, segiin la Wenica de osteo: sintesis empleada {cero ocho semanas) Las alteraciones craneomanitotaciales se pueden clasi ficar en dos grandes grupi os. El primero incluye sindromes congénitos en los que puede existir aectacién facial como forma de presentacién Ginica, 0 come un signe mas den: tro de un complajo més savero, £1 sagunda Grupa incluye rastornos de ecen durante el misrno, con causa conocida 9 de forma idiapatica, recimiente que apa 2, Malformaciones congénitas 24. Craneosinostosis El tévmnino eraneasinostesis define aquellos procesos secundatios a la obliteracién prematura de una o mas. suturas dol créneo, Se pueden dividir en varias clases. Pusden ser simples, que es 10 ras trecusnte (22%), 0 mal tiples, alactando a varias de fas suluras craneel s, Pus: den ser aisladas ( fen forma sindré También quedan sor primarias (97.59%) 0 bien socun: arias, resullantes de miltisles enfermedades (1g. 1). Aparecen aproximadamente en uno de cada 1.000 naci dos vives y la cara se ve imvolucrada en un 10% de los Las deformidades esqueléticas presantas en las dife rentes formas de creneosinostasis pueden acompatiarse de diversos trastornas funcionales, 2) Alleraciones del SNC. La digearidad entee el volumen ccraneal y al voluman del cerebro causan la elovacion de la [presign intracraneal (PIC) y puede detectarse en la radio- ‘grafia coro thumi printing en aumento de la PIC es mis frecuenle cuanda la craneosi fostosis es méliple, apareciend en el £2% de los nihos no tratad fa cortical interna, Este une suture, y afectados en mas dsstosis. Veriesades efncas: 1. Mormac 2, Bragulcelali: CP suturas coronales. 3 Dolcovetaa-Eatocetale ‘CP sutura salt Trigonsestali: CP sutura mates. 6 Pranic “CP de una sutura corona 0 lambdouse, 6. Oncstalia: CP ee tone Ine suluras. Suluras craneales: A, Metonica. 8. Coronal. C. Sagita , Lamdaides La incidencia de retraso mental no se conoce con cer ‘teza, porque con frecuencia se ha atribuide incomecta. mente estos indniduos debido a su aspecto facial. Este ‘fendmeno se puede achacer al aumento de fa PIC, hidro- ccelalia, anomatias asociadas 0 a antecedentes familiares, La mayor incidencia de retraso mental aparece en el sn drome de Agert y on la deformidad en haja de trébol b) Alteraciones visuales. La atrofia Gptica y el papile ‘dema som hatlazgos de las craneosinostosis, La primera se hha atrituido a la compresiin del nervio Splice por sobre: crecimiento de las paredes del canal Spica. El papilede- ‘ma, por su parte, as secundario al aumento de la PIC. Etiopatogenia. Las enomalias de desarrollo son: 4) trastornos del desarrollo normal como lesiones tisule res 0 alteraciones obstructivas, o b) procesos evalutivas normale como altoracionas matabélicas, digplasias tis lates 0 anomalies genéticas Eleréneo se desarrolia camo slates de hueso Incluidos fen una membrana fibrosa. En su petiferia aparecen «fren: tes estecgénicos» que cuando entran on cantacto desa: rollan una sutura craneal. Las suturas permiten la sepa racién de los huesos durante el crecimiento, Moss afirms que la duramadre podie desempefar un papel importante en ol desarrotla de las sinostosis, Lag eraneosinestosis se caracte fan por Is lay de Virchow, que afitma que la fusion prematura de una sulur Fa causa una alterackin del crecimiento perpendicular del craneo con un desarrollo paralalo compensador. Las akeracionee primatias en la eraneosinostosis paro- cen localizarse en la base del cranea. La anorrnal insercion de la duramadre en esta regién modifica las respuestas de (2) a cépsula neural a las fuerzas del cerebro en crecimien- to, predisporiendo a la fusidn prematura de le sutura. Los cambios en ta morfologia craneal que se producen tras él acimiento s@ deven a la direccién andmals de creei- miento del cerebro, La clasificaciém de las craneasinostosis se basa en la forma resultante det créneo, tal como se expondra a com tinuacién, 24.4. Craneosinostosis sagital (escafocefalta} (i- (qura2). La sulura sagital une en la linea media los dos tue sos parielales, Escatoeetalia 0 dalicocetalia soa los téreni- ‘nos asignados para denorninar la obliteraci6n y sinastosis prematura de dicha suture, Caracteristicas clinicas, La craneosinostosis sagital es la més trecuente de las fusiones prematuras de las sutu: ras del créneo, representando ol 80% del total. Suele ser no familiar y es mas frecuente en varones. Los pacientes afectados por una craneosinastusis sat tal se presentan con una cabeza larga y estrecha, que se asemeja a la quilla de un barce. Los pacientes. con fusion anierior aislada presentardn bossing frontal secundario al aumento del depésite de husso en la suture coronal, mien- {ras que aquellos que presentan una tusiGn predaminan- temente posterior presentarén una tumefacciGn occipital debido al incramento de depbsite 6se0 en la sutura lamb- doidea. EI huese de la vecindad de la sutura continda su cfecimiento, por lo que frecuentemante es palpable una testa en la tinea media de! créneo. Pueden aparecer exottalmos, estrabismo y atrotia épt cca, aunque en los casos leves la deformacién de la ealota puede ser la inica alteracién observable, Caracteristicas radiologicas. La farina de presentazion radiolégica de cada una de las craneosinostosis depende de la forma de la calota craneal y de tas caracteristicas de la sulura especifica que esta impliceda, No es un requis toquela fusién ésea sea total, sine que una sinostosis par cial puede presentarse con una matformacién craneal semejante. Asi. en la escalocetélia la biveda cranea! es estrecha y alargada, con una reduccién de ta dimensién bitemporal 24.2. Craneosinostos giozefalia) tig. 3). Cuadeo clinico quees eonecounncia del cierte premature unilateral de la sutura coronal o fronto- parietal. Este término significa literalmente sasimetifa cra Etiopatogenia, Desconocida, Se trata de un cuadro que se transmite por una herencia muttifactorial, Representa,A Fo, 22.—Eseatacelaliadolicocealla. Vatamiente: A. Ostotamias. 6. Expansion do Is fora erancaanteiery de las ras yexpansién do ‘ea temporoparetal entra el 9 y el 15% de las craneosin mente 1/10.000 ne sis. aproximada ides vives, Clasificacién: Pragiocefaia simple (categoria ). Sinostosis unilateral de la sulura coronal y de la suture frentoetmoidal Plagiocefalia cecivital {categoria I). Resultado de la fusion prematura de la sutura lambdoidea contralateral Plagiccefalia compleja (categoria It, Sinastosis coronal Unilateral 0 lambdoidtea a ociada al menos a otra sulura prematura del crineo. Plagiocefalia metabélica (categoria 1), Sinostosis debida al céticit de vitamina D, policitemia vera, talasemia o ane- mia de célules fatcitormes. Pseuidoolag ocesalia (categoria V). Cabeza asimétriea sin sinostosis coronal, Secundaria a fesiones del parto oa ano- mmalias posturales, Ha aumentado considerablemente en EE,UU. tras la recomendiacién de posicionar al recién nact do en decdbilo supine para evitar el riesgo de sindrome de muerte sibita infantil Clinica, Aunque originariamente sea una entidad un’ lateral, en realidad debe considerarse bilateral debido alos cambios compensadores que sulre el lado ne alectado, Entre las caracteristicas anatémicas de fa olagiocefalia figuran: Aptanamiento y depresidn del hueso frontal en et lado atectado, Malposicién orbitaria y desplazamiento de! malar. Por tanto, se observa exotialmas, Desviacidn dala pirdmide nasal hacia el lado «normals. Sobresrecimiento del huesa frontat en el lado no atec fade con hipoplasia del hueso malar Moditicacién del eje craneal y del tercio facial superior, con martenimiente vertical de los das tercios inferiores, Se considera que la plagiocatalia no causa una eleva, cidn do la presidn intracraneal, por Io que su correccién tiene como objetive impair el aumento de la deformidad, Caracteristicas radiologicas, Las genes radiogréticas de erdneo y la tomegrafia compularizada revelaran las diversas alteraciones anatomicas presentes. 2.1.3. Craneosinostosis coronal bilateral: braqui- cefatia (ig. 4). El 1érmmino oraquicelalia define aquellas ‘malfermaciones que se caractenzan por el ciete proma- ture de la sutura coronal, que une ef hueso frontal eon tos dos huesos parietales. También el cierre dela sutura lamb. daidea, entre los parietales y ol occipital, presenta esta ‘maiformacign, Etiopatoyenia. La craneosinostosis se considera una alteracién primaria de los huesos membranosos del cré neo. En un 15% de todos los casas de fusion prematura, especiatmente en las braquicefalias, existen maiformacio: ias 0 cardiopatias congéni tas, Puede aparecer como parte da varios sindromas com: piejos, como la displasia creneotrontonasal. acrocetalo sindactilia, sindrome de Crouzon, nas asociadas, come sindact Caracteristicas clinicas. Es Ia sequnda entidad en tre. cuencia dentro del grupo, La sinostosis coronal bilateral produce un acortamiento del hueso frontal, proteusién bitemparal y con aumento de la oblicuidad de ambas érbi tas, El reborde cupraatbitarie suele estar retruido con un cierto grado de exattalmos ¢ hipertelorisma, locelalia. Tratamiento: A. Csteotomias para cranosinos tosis coronal unilateral B, Espen yavance dei rita exnansién de 4a fosacrareal media y ala. Get estenoides,e colgalode nveso frontal 3@ invite para obtener simetra——~ fas A 8 Fig. 24 teotomias. BL Avance de reborde supeaorbt ‘on de nveses lemporales expends, taquicatali. Coseccién de ctaneosinastosis bilateral A. Os (ov Wontal con 18 rot Caracteristicas radiologicas. Los hallazgos tipicos del ssindrome son la disminucién de la distancia interorbitaria y la forma aguda y areminente del hueso frontal en la pro- vyeccién basal 2.14. Craneosinostosis: metépica (trigonocefalia) (lig. 9) La sutura metopica divie disponiéndave en serio vertical, Diche sulura se cierra ‘271 dos e hues frontal entre el segundo y el tereer afo de edad, y an un 108% de los casas persiste de por vida. La trigonocefalia se retire al cierre prematuro ge la sutura metépica Etlopategenia. La mayor parte de casos alectan a varo nes, Parece euistir una tendencia familiar a presenta la alteracién, pero no ha podide definirse un mecanismo eracto, La trigonocetalia se ha asociads también con la Geleccién de brazo corto del cromosoma 9, En un 9% de tos casos existen otras maiformaciones asociadas, Caracteristicas clinicas. La fusicin prematura de lo sul ra metopica tiene come resultado un Grange triangular en forma de quilla en su sector anterior, con una cresta ésea en Is iinea media frontal. La deformidad es mas evidente en la proyeccién axial, Son frecuentes, pero no constan: de los fobulos frontas les, Se han descrite casos leves que han ragresado con el tes, el hipotelorismo y ls hipoplas fin del crecimiento esquatét Caractoristieas radiolagicas. Ratlejan la dotormidadl ana. tomica del créneo. Los hellazgas tivicos del sindrome son in de la distancia interarts lagismin tara y la forma agua del hueso frontal en la progeccién basal ¥ promin 2.18. Craneosinostosis miltiple. Son cosibles diver sas variaciones en tas suturas que se ven afectadas. En la cacrocefalia eviste una fusion de las suturas agi: tal y coronal, Por su parte, el cidieo wn faye de trédo! se debe a la asoiacién de sinostesis sagital y escamosa (que oxicefal Fog. 25—Trigonocetatia. Literacen sutura matopica y rebardes su raotitavies deeplazades latealmente, remodelado frontal & kotor separa e| hueso temporal del parietal), o de las suturas ccaronal, lamindaides y motépica Etiopatogenia. La mayor parte de casos de cra nneos en hoja de trécol son esporddicas, Es frecuente su asociacién con los sindromes de Croton Carpenter. Apart y Caracteristicas clinicas. El cxdneo en hoja de intbod es un créneo trilobular que se asocia a hidrocetalia, & dasplazamiento inferior de los pabellones auricularas. exo! talmos y deformisiades teciales graves, con hipanlasia del tercio medio facial. Frecuentemente, el cierre palpebral esincomplato y cause lesiones corneates. También existen defarmidades de los huesos laigas de tips acondtoplis co, Son frecuentes la hidrocefalia y el retraso mental y ps comator, En la acravejalia, el cranes sigue un crecimiento vert cal, las érbitas son poce profundas y existe un exattalmos grave, Ademas se asoria a una pelisindactilia de manos y ce pies. Caractoristicas radiolégicas. Los pacientes con crinco en haje de trébol muestran dicha forma trilsbular con una oravedad variable, siendo posibles las asimetrias. La bove- da craneal esti adelgarada y muestre ceracteristicas de spanal de miels, En la oxicefalia las cara de todes les craneosinostasis: es decir, Ia ancmnalia de la vislicas son las forma del crdneo y Ia fusidn de las suturas con esclerosis marginal 2.16. Craneosinostosis sindromicas 2.46.1, Sindrome de Crouzon Goneralidades. Sindrore autesdmico dominante qué rece en 1/25,000 de tos nacidas vivos. Caracteristicas clinicas. Se present ‘osinastasis con retrusién del tercio medio facial y sintomas cculares como excttalmes, nistagmo, estrabismo, hiperts lorismo y atrotia del nervio Sptica ‘como una crane La sutura craneal alectada es variable: coronal, sagital © lambdoidea, le que explica fa variabilidad de ta forma det crinao, La posiedn baja dal estenaides, y eepeciaimente la posiciéns adelantads de las alas mayores, es response ble del menor volumen de las drbitas y, por ende, Ge las. sintomas aculares asociadas, 21.6.2. Sindromo de Apert: acrocefalesindactita, Caracteristicas clinicas, Enfermedad autosdmica ami ante que se ca acteriza por craneasinostosis, exottalm hipostasia del pies y manos. rc'0 medio facial y sindactilia simétrica de A diferencia del sindrome de Crouzen, la sutura atecta da es siempre Is misma, observéndose una sinostosis coronal. El hinertelorisme y el exoftalmos son hallazgas fre cuentes. Asimismo, en un 70% de los essos se puede observar fisura palatina, especialmente en el paladar blando, La dotormidad de las edremidades es simétrica y con siste en la fusion de los dados 2, 3 y 4 de las manos, eon un alteracion semejante en los pies 2.4.83. Sindrome de Pieiffer Caracteristicas elinieas. Eniermedas autosimica domi- nante que se caracteriza por craneasinostosis, pulgares de manos y pies aumentados de tamaio, exatlaimas € hipo- plasia de! tercio medio fasiel 2.1.64. Sindrome de Saethre-Chotzen Conceptos generates. Enfermedad autosémica dom- ante (penetrancia completa y exprasividad variable) Caractoristicas clinicas, Craneosinostosis variable (en Generel plagiocefalial, implantacién baja del eabello, detor midad del tabique nase! y ird ptosis palpebral y braquidactilia, La inteligencia de estos sujetos esta conservada, Tratamiento do las craneosinostasis, E! tratamiento de las craneosinostosis se puede emprender de manera pre- coz (antes de un af de edad) o tarclic (después de un a) Tratamiento precoz ‘tigs. 2 10 Objetivos la descompresidn intracraneal can él la cinugia precoz fin de evitar problemas visuales 7 pecmitir ¢! desarroll mental normal y la consecusién do una mortalogia crane: ofacial satisfactoria, Entre los procedimiente figuran la craneoctomia en tiras, el adalantamiento frantal (oating jorenead), e1 remodelado de la béveda craneal, el avance monatiloc © craneotacial y la cirugia de 1a hidro- celalia disponibles by Tatamiento tardia (igs. 6-7). EI Walamiento tarcio cconsiste en las diferentes formas do osteatoia de Lefort Ill 0 @! avance frontoartytarie menoblac 22. Fisuras faciates ‘Tessier propuso en 1876 una nueva clasificacién de las figuras craneotaciales en la que tomaba como estructura de raferencia primaria la érbita, Podia identificar un total de 15 localizaciones de fieuras, Esta clasificacién germitia, segin su autor, eliminas terminologia eonfusa, facilitar la comunicacian entre profesionates, mejorar la comprensin, espacial de estas detormidades y mejorar la calidad del tea- tamiento Las fisuras faciales se distriuyen alrededor de la Gri tay parpados y de los macilares y labios, existiende Tsu as comunes a ambas, Est constantes. Las fisuras d fisuras sigue unos ies jidos blandos y duros no siem- pre eoinciden, y en un mismo pacients pueden coewistir diferentes tisuras,Fig. 2.—Oaleolomia de Le Fol I Ay B. Lineas de oeletomia ‘ronedl G Colecackin deinen Gee. 36 27.—Avance frentemasitar monoblor. Avance de rein frontal reberde supraedatero y manila, Sagién rigids con plocan. Las fisuras 92 clasificaron numéricamente del 0 al 14, corrospendiondo la niimoro 0 a Ia fisura eediana y distr buytndose el resto siguiendo las aguias del rele} 2.2.4. Descripcién de las fisuras de Tessier (igs, 89). Nemeros @ y 14, Disratia craneafacial mediana. Atraviesa ef hueso frontal formando un encefalocete medial y duplicando la erista gall, duplicacién dal cept rnacal y atraviesa la columela, el mavilae y et labie, Mimero I. Figura craneotaciat paramediana. Atraviesa Fhuese frontal, surco olfatorio de mina cribiforme, suture trontonasal y ocasionaimente alvacto y labio. Niimero 2. Semejantes a la anterior, aunque algo mas laterales. Nimero 2. Fisura, nasal. Afraviesa la porcién lacti mal det parpado inferior Rodea la base de fos alares, tle ‘pando a alveolo y labo en forma de labip leporino. Nimero 4. Fioura eculofacial |. Alraviesa verticalmente Ia porcién lacrimal dol pérpado infarior, eoborde infrecr ‘taro, medial al nervio intraorbitaro, a través de Seno maxt- lar y mejilla. Atraviesa labio y alveoto,Fig. 2. —Flauras tjldon Blandes. Clatiicacién de Tesslee Fig, 28—Frwras Gens, Clsticacion de Peso 18 lecaaaciones (0-14 usando ta oxbta como refeancla disinouios en ocho 20123 de tiempa. Mémero 5. Figura ocuiotacial I. Atroviesae! tei medio ol pirpada inferior, forma un pliegue en a mela y se acerca ala comisure labial. Enleidos dures sures el rebor do infroorbitario, lateralmente al nervio infraorbitario y el atveola por detrds del Nameros 6-7-8. Comesponde al sindrome de Treacher Colin, Aparecen defectos éseos en malar y mandibula, Las fisuras 6, 7 y8 pueden aparecer individualmente o en cua quier combinacion, ‘Mimero 6. Fisura maxilocigomstica con eoloboma de plirpado inferior entee tercio medio y lateral Némero 2. Sincvome de Treacher Coline y microsornia homifeclat Fisura temporceigamstica: existe ausencia del arco cigomtico, con afectacién de la rama ascendente, Céndila y coronoides, Se acompafa de malformaciones del CAE y pabelisn sunicular. ‘Nomero 8. Fisure frontocigomatica. Corresponde a fos singromes de Toachor Coitins y al sindrome de Gotdentot ‘Numero 9, Fisura orbtani lateral superioc Acta al tex cio superior del pArpado superior Parece corrasponderse ala fisura facial nimero 5, Némero 10, Fisura otbitaria contral superior. Afecta al tercio medio de la eresta supruorbitaria,afectando a techo «de la drbita y al hueso frontal, formando un encetalocele Existe un coloboma en el parpacio superior, Corresponde Ia extensién de la fisura numero 4. ‘Mimero 17. Fisura orbitaria mediat superior. Cotoborna en tercio medio de pérpado supenar Sigue a fa fisura nomera 3 ‘Mimero 12, Medial al canto i 40. Coloboma en la zona medial de Ia fsura 12. No, farmando telecar caja. Corresponae a Mimero 13, Se localiza entre el hueso nasal y la apdts sis frontal det masilar, Corresponde cranealmente a la list 2 namero 7 Mimero 14, Extremo craneal de la tisure mime: 100. 23. Microsomia hemifaci Sindnimos. Sindrome de primer y sequndo arco, disos tosis otomandibulas, displasia auriculobranquiogénica Etiopatogenia. i factor neresitario tiene una impor tancia menor. atrituyéndose la mayor parte de response: bilidad a factores intrauterinos que afectan al embridn en sdesarroio, Entve las teorlas existentes para oxplicar la fesi6n figuran Ia teorla de la deficlencia mesodén fos delectos en la arteria estapedia. También Ia ingesta de talidomida 59 asoei8 con un alimero ekevado de 0. mientos de sujetos con la deformidad Clinica, La deformidad de le microsomia hemifacial veria en gu extensibn y gravedad, pudiendo estar atec das todas las estructuras derivadias de los primeroy sequn do arcos branquiales, En cualquier caso aparece hipopl: sia auriculer, maxilar y mandibular, pudiendo afectar Secundariamente @ estructuras yecinas: cigoma, ido medio, nervio-facial, musculatura dela mimica y mastica toria, piel y tefido subcu istic dp esta dofarmidad es el efecto domind, en el que el dotec to en un d1ea-concreta desencadens la alectacion de todas 20, Un fenémene care fas estrucluras veeinas, 28.1. Beformidad mandibular. Hipoplasia en la hemimandibula afecta que presenta una rama corta € ineurvacion acentuada del cuorpo mandibular con desvia in del mentin hacia el lado atecto, La severidad de la eformidad es variable y se he clasificedo en tres estadios: + Geano |. Mandiula de forma normal con hipopiasia minima o Higera, + Geauo Il, Condilo y cama pequetios, fosa glenoidies aurente, ausencia de coronoides. Desplazamivnto anterior vy medial de la articulscién temporomandibular.oo i ra de huosa, No este artieulacién tamporomendioular erpo mandibular se inteumpe en la regién molar 242. Deformidad auricular. Est pabellon auricular son una manifestacion frecuente del feformidaces de! cuadro, La gravedad de esta deform paralela a la da la detormidad mandi pabellon esta cesplazado inferior, medi Tambie general, el y anteniormente, estadios. se ha presentado una clasificacién e + Geroo |. Orejas pequenas y maltormadas con la mayor parte de los componentes normales y db estonosis dal canducto auditivo extame. 0 I. Hipoplas eta dl canal. + Gu IIL Ausencia total de eraja, con pre sil varia icha, en atte: un orma y posigian anamata, 24.3. Otras alteraciones 244.1. Delormidades esqueldticas. Puede evictir alectacién de oles huesos de! ese especialmente 1a porcién timpinica ral. El cigoma ouede ser hipopiasico, dando a la cara ds ingividuo «in aspecte eraneotaeisl, eetiosa del tempo nado. También pueden obser se distopias orbilarias, 23.32, Deformidades musculares. Hi muscular que afecta a los misculos masticato cho no hace mas que (siguiend la iy do Moss) acres tar la hipoplasia de fos huesos sabre los que se Insert ios. Este 2.3.3.3, Delormidades del SNC. Has cerebrales y de los pares crane frecuente es la pardlisis facial que puede Ia agenesi noma: s. La ariomaila mas secundaria @ 9 los mii nervio facial Lanto en su trayecto extra como intracranee 23.3.4. Doformidades de los tejidos blandos. lasia de piel, tejido subcuténen. mimica y glénduta parétida wsculatura de Ia Tratamiento (fig. 10). E! ento va dirigida a corre. ir la asim tes variedaces de osteotomias facialas dispanibies, asi como a la rocons- tw ia facia! mediante las oi diente). 24, Disostosis mandibulotacial (sindreme de Treacher-Collins) 24.1, Conceptos generales. & domin le que se cavacterlza parla a B Fig. 2.10—microsomia Lar nana mes ameotaclal akiente: A Ostcalomias mass 2 8. Fic vipilabilatereles en las estructuras que segundo arcos branquiales. Siguiendo la clasiticacion de Tessier de las fisuras taciales, el sindrome completo cartes onde a las fisuras 6.7 y & ivan de los primero y En el 80% de los casos existe historia familiar En el resto puede daborse a nuevas mutaciones 0 2 factores oxd genes, 2.4.2. Etiopatogenia. £| sincrome se ha atribuid al {racaso em la ciferenciacién del mesodermo del arco brary quiet, osificecion facial detectuoss, Isavemia por lesion de la areria estapedia 0 delectos de desamallo de fas ctlulas de la cresta neural 243. Caracleristicas clinieas. La expresividad del indrome es variable pero nuede ineluit a} Inclinecién antimengoleide de ia apertura palge: bral bi Colobomas d2 los pérpados inferiores. especist mente en su porcion lateral ©) Ausencia de pestafias en los dos tercios mediales de los parpades interiores, 1 Hipoplasia o ausencia det hueso malar y arco cigo- mitico. 0) Defectes del pabellén auricular, con afectactén del sucto auditiva externo y sordera de conducciGn 9) Hipoplasia mandibular, No existen formas unilaterales do este sindrome, aun. ue si pueden observarse f nas asimétricas, 2.44, Tratamiento (lig. 11). El tratamiento de estos pacientes es largo y complejo, requirienda la colaboracion de diferentes especialidades. Debe establecerse un plan de tratamiento que considere las orioridades fisicas y psiqui cas del paciente. En cualquier caso la reconstruccién dol armazén Oseo debe ser anterior a la reconstruccién de los lejidos blandas, Los objetivas de la cirugia pretenden: + Corrar ef coleboma palpebral + Reconstruir cigoma y arco cigomatica. *+ Comegir la maltormaci6n auricular + Restablecer la oclusién dental normal *+ Comregir el perfil 25, Fisura labioalveolopalatina 2.5.1. Epidemiologia. (2 lisura lebioalveoiopelatina FLAP) es la mallormacién congénita mds frecuente de la rogién facial, Su incidencia en USA esta alrededor de 8. 18/10,000 nacidos vives, En Espatla, la frecuencia de fist: ra palatina esta en 4.8/10.000 nacidos vives, y la del labio leporine es del $.5. Gicbalmente son més frecuentes en varones que en mujeres, aunque la fisura palatina aislada ‘8s més frecuente en al sexo femenina, 25.2. Embriologla. 1a FLAP es resultado de un tras: tomo embrionario criginado entre la quinta y la décima semanas de gestacién. y que conduce a la falta de fusién los process embrionarios que forman la cara, La cara se forma entie las semanas cuarts @ octava del desarrollo embrionario gracias al desarrolio de cinco mameiones: dos mandibutares, dos masitares y uno fron: tonasal, Las placedas nasales medias estén limitades por los mamelones nasales medios y laterales y estén local zados a cada lade del mamelan frontonasal. Los mamelo, nas nasales medios se fusionan con fa promineneta fron: tonasél, formando Ia porcién principal del mamelon fron: tal. Estos mamplones medios también se unen on ta linea media, dando lugar al frum labial, columela, punta nasal, seoto cattilaginoso y paladar primario. El mamelén fronto- nasal forma e! puente y la raiz nasales, mientras aue los procesos latereles forman las alas nasales. Los mamelonas maxilares se originan en ef primer arco branqulal, migran en sentido medial y se fusionan eon unas prolongaciones inferiares de los proceses nasales medias denominados procesos globulares, Formardn ef labio superior. Los mamelones mavilares también forman mejila, maxiler y paledar secundario, Los mamelones mandibulares farman el labio infericr, mandibula y porcidn anterior de la lengua La teoria cldsica de la formacin de fas fisuras afirma ‘que se debe al fracaso en la fusion de los mamelones facia- les. Durante la formacién de la porcién central de la cara, el epitelio de los mamelones entra en contacto, y luego la penztracién del mesodermo completa la fustén. La inte secuencia tendria como resuitado la apa ficién de una fisura facial ferencia con esta Lafisura labial asaciada o no fa fisura palatina se debe siferenciar de la tisura palatina aisiada, Se cree que estas titimas son debidas 8 que la lengua impice meegnica mente la fusidn de las laminas palatinas, 2.8.8. Etiologia, La FLAP es un proce: tifactorial, on al que factores gonstices estin Implicedas, fen un 30% de los e origen mut: 08, El enlorno puede tambin influir de una forma adn no totalmente comprendida: trastornas nutritives, radioterapia, térmacos 0 hipocia 25.4. Cliniea (igs. 12, 15) La FLAP puede atectar a lobio, cresta alveolar, palader duro y poladar blando, conFig. 2.11.—Disostonte mandibulolacal,FslaientarA Ostectomins ke Fort, mandibula y mantie, , Avance Facial C Hjertos seve y Hie ei La tisure labial puede oscllar entre una muesca en el bermelién hasta una tisura que se extiende hacia el suelo de la fose nasal La fisura palatina puede atectar, por su parte, al pala: dae primario (por delante dal foramen incisive} o al pala: dar secundario {por detras del foramen incis wo), Asimismo jude manifastarse como una forma menor (avula bifida a fisura subcutdnea) o como una salucién de continuiciad tolal que alecta al paladar blando, al duro y a la cresta at veolar La FLAP se acompaita de defectos de estructuras ve- Giterante grado de intensidad, E1 75% de fos defectos son Uniiaterales, mientras que el resto son bilaterales. El lado laquierdo suele estar mas alectado ave el cerecho. Las fisuras labiales y palatinas pueden presentarse indeper maria ypaladar recundavia El framea initive delimit la eaparacisn Fig, 212—Fiswras labloalvecloralatinas. Clasifcrcidn, Paladar pei Giontemente, ‘nates, bateral compiet, incompleteFZ oc NL dient varsa la ausencia da dientes (lateral y canino), dientes APs alectan al normal desarratlo de 1 estructuras de soporte: asi pueden obser: ateraciones de la forma 0 Supernumerarios y ralizacign de los mismes b) Nasates, Ver capitulo 13. ©) Oelusaies. Maloclusién e ase Ill, por retrusion mavilar, que se Je ver actecentada por pro Fip.243.—Labio leper vailataal, A. Disoo de a tcnica de rolcién twance, B. Incision enucota labial. C. Colgajo medio elewade y colga Ins laterals. 0 identicar misculos orbicular y nasal. E.Suturas de inapropiados sobre cedimientos qui maslar det fador os municacion de la trompa de puede apareser otitis de conduccién, if d) Otolégices velodel Eustaquio con la nasofaringe, Ast, dia, que puede conducir a soxdera: ©) Fonaciin. Bi sonantes pb. t. di. id en la pronun 2.85, Tratamiento, (a retiabiltacion de los pacientes fisurades es prolongada y debe dirigirse al aspacto de paciente y @ su fonacién, masticacién. deplucion y audi cién. La situacién ideal es aquella en la que el paciente es “iintroducide desde el nacimiento en un equipo multidisci: plinario de tratamiento, En los pacientes fisurados. la ero- ‘nologia del tratamiento es uno de los temas mas contro: vertidas, En nuestro medio; fa pauta seguida es la siguiente: La ‘isura labial se opera a los sels meses. La fisura palatina ‘se cortige a los dieciocho meses en el defecto de tejidas blandos, y a los cvatro-cinco afias en el datecto corres: pondiente a paladar duro El detecto alveolar se corrige antes de ta erupcién del ‘canino, entre las siete ylos diez aftos, Finalmente se deben practicar la correcclin de las deformidades esqueléticas secundarias a la FLAP. que siguen la misma pauta que en ssujetos no fisurados, y las deformidades nasales 255.1. Queilorrafia (figs. 13-14). La correccién qui: ringica dela fisura labial tiene como objetivos restaurar la ‘continuidad del masculo orbicular de las labios para ator ‘g2r funcionalidad al labia, asi como. conseguir un labio anatémica y estéticamente normal. Se han deserito nume- rosas técnicas de correccién labial, aunque se destaca la teenica de Millard 2, 25.5.2. Palatorrafia (figs. 16-17). Generalmente se com: sideran la estafilorratia (a correccién quirirgica de la fisu ra del paladar blando) y la uranorratia (conjunto de tent eas dirigidas a cerrar la fisura de! paladar duro). Tiene ‘como objetivo la creacién de un mecanismo de degiucién ‘carrecto. sin interferir con el crecimiento del tercio medio facial. 2553. Cierre fisura alveolar En la actualidad, ta mayor parte de centeos realizan e! injerto dle hueso en la fisura alveolar hacia los diez doce afios, cuando el canino definitive esta formado y préximo a erupcionar El diente puede erupcionar a través cal injerto y posterlormente pos ccionarse correctamente con técnicas artodéncicas. Estas ‘henicas evitan la pérdida 0 malposieiém dental on los mat ‘genes de la fisura, la comunicacién oronasal y les trastar nos respiratorias secundarios, Ademds, estabilizan los seq) mentos manitares. 2.6. Sindrome (0 secuencia) de Pierre-Robin Concepto. Asociacién de hipoplasia y retrusién mandi: bular con glasoptosis y ocasionalmente cen fisura palatina. Epidemiologia, Puade ser hereditario o familiar 0 apa: recer aislatiamente, Su incidencia es de 1/30.000, Aunque la etiologia se desconace con seguridad, se ha propuesta tuna posicion de hipertiedén extrema en utero como una (a) Fg. 2:14 Labia laporne bilateral A. Disth inisiones. B, Excise ‘6 piel, eolpsoe Ltersioe ds mucata retadss, C. Deseeién y suture iseul oricute ©. Sutraon x i ¥ Fig.2.15 —Flsura palatina, Fos |. Sutsmucosa. 2. Ovision patina serpe estat losq uss. 3. Simple wranoestatilosqusis 4. Unilateral otal 5 Sater {otal 6 Alwar 7. Conta de las posibles causas. El periode critico parece ser el com: prendido entre el cuarto y el sexto mes de gestacién. Clinica, La hipoplasia mandibular condiciona una retro- osicidn de la musculatura suprahioidea (missculo genio lose), lo que explica la glosoptosis. Esta situacisn dificulta la inspiracién, comportando tiraje esternal y cianasis, La respiracion se puede mantener si el nino lucia y ora. Si se relaja @ se duerme, se welve a instaurar la obstruccién. Adomds, existen dificultades en la alimentacién y deghs: clin derwvadas de [a incoardinaciés lingual. que compertan requroitaciony aspiraci6n, La situaci6n se ve empeorada por el enclavamiento de la lengua en la fisura palatine, Clinicamente se presentan con una relrusién mandibu lar acentuada que les olorga ol caractors péjaro, Eldetecto del paladar puede afectara paladar duro :0 peril de dura y blando o ser submucosa. No se asocia, sin embar. 199. can fisura labial. La retrognatia s2-corrige-con el desa. rrollo del individuo. ‘Tratamiento. £1 momento de! tratamiento depende de la severidad de la obstrucci6n respiratoria. El criterio quik rirgica més importante es observar si el nino quede res- pirar sin obstruccién mientras estéi en reposo. Si la po: sicién. de decubito prone no es suficiente para allviar el provlema respiratorio, 0 si existen problemas de de. lucién, entonces se debe recurrir a alguna técnica inva La primera opcién es la intubacién 0 la aplicacion de una sulura de traccion en la lengua, Una medida mas efec tiva es la adhesin de la base de la lengua al labio inferior La Gttima opcién es ta traqueotomia,Fig. £10.—flsure palating, Tratamiento: & Diseno. B.Elevacion coige Jos, dseecién misculos. €. Cia plane nasal y muscidae D. Elongacién ‘el polacarblando, E. Diseho colgaia bueal. F Tansposicxincolgayo Ducat ai paladaralanon. GH. Suturas. 21, Eneotalocele ‘Goncepte, Protrusie del contenido era los limites craneates normales. I por fuera de Tipos, + Moningocols, Hemniaeidn de meninges y de LOR Fig. 2.17-—nsuticiencia velotaringes.faringonivsta: & Dison do pa ladar bance para ina madla, 6: Diseecion plane nasal G, Eleva colcao faring de base superior D. Sutura sgocele. Hemniazigén de cerebro y me hinges + Hirosncefatomeningocele. Hern de ventiiculo, tejido ce cidn de ur ion ebral y meninges. Patogénests. Trastorno da desarrollo en la separacion el ectoderms neural y de superficie, que suce la cuarta somana de gestacién, durante Clinica. Tumeteccion frontal, sesil 0 peduncutado, sétida o bland presenter hiperpigmentacién © hipartsicosis, fe Lameno variable en la region luna desviacién inferior dal canto intro, Es caractoristica la elongacion nasal. Su localizacién determina su abarda je quiriegico, subdividiéndose en supranasales, nasales, orbitales 0 retrona 6 (igs, 18-20), 28. HipertelorismoFig. 211.—Miperislorisme extracraneal, A, Osteotomias para apoxinar la orb tore. a Fg, 219.—Wigatoloisne intiactaneal, A Ostetomiasy reste segmanto cone B. Fie egida section dona, cena. B. Fjacion vig @injoros dy6os ae 145)