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Liquido Amniotico

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LIQUIDO AMNIOTICO

Generalidades Antes de revisar los diferentes estudios que se realizan actualmente en el líquido amniótico, es necesario recordar su origen, composición, reabsorción e intercambio, lo cual no es fácil, debido a que está constituido por muy distintos componentes, que se producen en diferentes lugares, que circulan a distintas velocidades, por distintas vías y que varían de acuerdo a la edad gestacional. En condiciones normales su aspecto físico es claro, a veces ligeramente opaco, blanco grisáceo o ambarino; su olor es semejante al del hipoclorito de sodio. La densidad es de 1007 y la reacción ligeramente alcalina (h. 7,4). El volumen de líquido amniótico aumenta progresivamente hasta las 34 -35 semanas ( 1000 a 1500 ml ) y luego decrece en forma leve y gradual hasta alcanzar, al término de la gravidez, 500 a 800 ml. En el embarazo el líquido amniótico permite los movimientos fetales y ejerce su mecanismo sobre las paredes uterinas, haciéndolos indoloros, protege al feto contra traumatismos externos, impide la compresión del cordón y facilita la acomodación fetal. En el parto contribuye a la formación de la bolsa de aguas y a la distribución regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la contracción. I.- Origen del Líquido Amniótico: Aparece en la bolsa amniótica hacia la 8º semana de gestación un líquido que inicialmente tiene composición similar al líquido extracelular, porque proviene del líquido intersticial del huevo. Desde la nidación hasta que aparece la circulación placentaria (28 - 30 días) se agrega por osmosis a través de la membrana un líquido con una composición similar al suero materno. El mecanismo se realiza por trasudación a nivel del amnios, por el carácter secretorio de la membrana por lo menos en los primeros estadíos.

Después de esto se pueden distinguir claramente tres orígenes: • Amniótico • Fetal • Materno a) Origen Amniótico. Se ha confirmado la presencia de líquido en las primeras etapas de desarrollo del huevo y también en los huevos carentes de embrión. Vacuolas de secreción de líquido han sido encontradas en las células del epitelio amniótico. La membrana amniótica al comienzo de la gravidez está revestida de una sola hilera celular, muy apta para la trasudación de líquidos. El aparato secretorio celular amniótico constituye la principal fuente del líquido amniótico hasta la 20º semana de gestación, para continuar con un aporte de menor volumen posteriormente, además antes de la 20º semana de gestación, la composición de líquido amniótico y el plasma es muy similar. En embarazos avanzados el pasaje de líquido a través de la membrana amniótica puede hacerse en los dos sentidos, y el corioamnios actúa como una membrana porosa, pudiendo pasar tanto agua como electrolitos; por lo tanto; pequeñas modificaciones de presión hidrostática, osmótica u oncótica, podrían movilizar grandes volúmenes de líquido. Se calcula que la superficie de intercambio del corioamnios es de aproximadamente 1.200 cms cuadrados b) Origen Fetal: Se ha podido observar que en la primera mitad de la gestación, el volumen del líquido amniótico aumenta de acuerdo al crecimiento del feto, existiendo una estrecha correlación entre el peso fetal y el volumen del líquido Se piensa que es una extensión del fluido extracelular, porque el análisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal.

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El feto orina en la cavidad amniótica desde las 20º semana en adelante, lo que coincide con el momento en que la composición del líquido amniótico, cambia con respecto a la del plasma materno. La cantidad de orina emitida es de 20 a 30 ml/h r. Campbell y col. midieron la capacidad vesical fetal in útero mediante ecografía y encontraron en la semana 22 de gestación 22 ml. de orina, y 28 a 30 ml. en la semana 40º. Se calcula que al final del embarazo pasan diariamente alrededor de 450 ml. de orina fetal al líquido amniótico .Se piensa que es una extensión del fluido extracelular, porque el análisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal al término de la gestación. La orina fetal es cualitativamente importante para la constitución del líquido amniótico, por las variaciones que produce en la osmolaridad y por el aporte de electrolitos, urea, creatinina, etc., mientras que su contribución al volumen no es tan fundamental. Con las secreciones pulmonares sucede lo mismo; es evidente que aunque estas no desempeñan un papel importante en la regulación del volumen de líquido amniótico, contribuyen en forma notable en sus componentes lipídicos. El árbol traqueo bronquio alveolar también contribuye a la formación de líquido amniótico, por medio de la trasudación y ultra filtración del plasma fetal por el lecho pulmonar, sólo, después de la semana 20º, época en la cual el pulmón empieza a funcionar histológicamente. La piel fetal representa un órgano de transporte activo hasta el comienzo de la queratinización (20º semana), disminuyendo su importancia a partir de entonces. Se acepta que los electrolitos pasen por vía trasamniótica, ya que en la orina fetal no se ha encontrado fósforo inorgánico ni potasio y su concentración de cloro es muy baja. c) Origen Materno Se piensa, que el útero grávido por su amplia irrigación, su acumulo de líquido, su activa circulación y la diálisis de agua hacia la cavidad amniótica, contribuye al volumen de líquido amniótico, lo que se confirmaría con la inyección de ciertas sustancias colorantes, como el azul de índigo, y de sustancias radiactivas que pasan con rapidez hacia la cavidad amniótica evidenciándose en el líquido.

II.- Composición:
El Líquido amniótico posee un peso específico de 1006 y una composición acuosa de 96.4% - 98% y 1% a 2% de solutos, distribuyéndose por igual entre sustancias orgánicas e inorgánicas. Está constituido por albúminas, sales, glucosa, lípidos, urea, ácido úrico, creatinina, vitaminas, bilirrubina, y hormonas. En el sedimento se encuentran células epidérmicas fetales y del amnios, lanugo y materias sebáceas. Se han hallado también hormona gonadotrófica, progesterona, estrógenos, andrógenos, corticoides, lactógeno placentaria, oxitocina, prostaglandinas, etc. La composición de electrolitos en mili equivalentes en una gestación de término es la siguiente:

Cloro-----------------------------------------103 mEq Reserva alcalina---------------------------- 18 mEq Fósforo--------------------------------------- 2 mEq Azufre----------------------------------2 mEq Na-------------------------------------------- 127mEq K--------------------------------------------- 4 mEq Ca-------------------------------------------- 4 mEq Mg------------------------------------------- 2 mEq Total……………………………………262 mEq 269 mOsm

La composición de proteínas, lípidos y glucosa está expresada en la siguiente tabla:

Proteínas totales----------- 250 mg/100 ml Lípidos totales-------------15 mg/100 ml Glucosa---------------------20 mg/100 ml

Otros componentes del líquido amniótico: Citología: Las células presentes en el L.A. varían en cantidad y calidad durante la gestación, siendo las células del epitelio pavimentoso las que se encuentran en mayor proporción y la relación de ellas se utiliza para el cálculo de la edad fetal. de bilirrubina disminuye progresivamente y tiende a desaparecer hacia el tercer trimestre, la disminución de este pigmento estaría vinculado al paulatino perfeccionamiento de la deglución fetal, a la disminución progresiva de proteínas del

Pigmentos bilirrubinoides: La concentración

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líquido amniótico y al desarrollo de sistemas enzimáticos fetales. paracrina de algunas funciones orgánicas fetales.

Creatinina: La concentración de creatinina aumenta en el L.A. progresivamente durante el embarazo y muestra la evolución de la maduración renal del feto, Entre las 36 y 37 semanas, los valores medios están entre 1.40 y 1.60 mg/dl. Concentraciones mayores a 2.0 mg./dl de creatinina en L.A. sugieren gestaciones de más de 37 semanas. y entre las 38 y 40 semanas oscila entre 2.0 2.5 mg/dl . Otros: La concentración de proteínas, la
osmolaridad y el PH de L.A. disminuyen progresivamente durante el tercer trimestre, pero no tienen utilidad clínica. Asimismo, carecen de interés diagnóstico las concentraciones de iones, de la glucosa y de diversas hormonas.

Enzimas:

Hacia el término de la gestación puede comprobarse una escasa actividad de cistino-aminopeptidasa (degrada Ocitocina) en el líquido amniótico. Esta enzima no procede de la placenta sino del tracto digestivo fetal, pues se eleva en el Líquido amniótico que contiene meconio. Especial interés tiene la presencia de acetilcolinesterasa, debido a su relación con defectos del tubo neural. ( Weaver, 1988).

III.- Circulación del liquido amniótico:
Se han realizado diferentes estudios para poder comprender la producción reabsorción e intercambio del líquido amniótico. El Líquido amniótico se renueva en forma continua y mantiene un volumen sensiblemente constante. El agua y los electrolitos del líquido amniótico se encuentran en permanente intercambio circulatorio entre los organismos materno y fetal y la cavidad amniótica. Se calcula un intercambio de agua a razón de 500 ml/hr; por lo tanto, la totalidad del agua es sustituida en 3 horas; en cambio, los electrolitos como el sodio se intercambia totalmente en 14 - 15 horas. Este intercambio se realiza en un 25 - 30 % a través del feto incluyendo el cordón umbilical, el 70 - 75 % restante a través de la membrana corioamniótica y de la superficie fetal de la placenta. Plentl y col. consideran que la circulación de él se realiza en tres compartimentos: El materno, el fetal y el de la cavidad amniótica, y que cada sustancia tiene una velocidad de intercambio diferente y en distintos momentos de la gestación. Al comienzo de la gestación existe un predominio del intercambio en dirección de la madre hacia el feto y de éste hacia el líquido amniótico, predominando el sentido opuesto al final del embarazo. Según Hutchinson el paso de líquido entre la madre y el feto es eminentemente transplacentario. Parece asimismo claro que el intercambio entre la madre y el líquido amniótico se realiza sobre todo a través de las membranas ovulares. Por el contrario, el intercambio entre el feto y el líquido amniótico va a variar a lo largo de la gestación, siguiendo diversas rutas, tales como: la deglución, la aspiración, la

Componentes amniótico

tensioactivos

del

líquido

En el líquido amniótico aparecen elementos componentes del complejo surfactante, lo que posibilita su detección y por ende la estimación del grado de madurez del feto, corresponden a la fracción lipídica del L.A. y dentro de ella los fosforados, los componentes más conocidos son la lecitina (L) y esfingomielina, (E); si bien ambos aumentan en el tercer trimestre, la relación L/E aumenta notablemente hacia la semana 35 de amenorrea por un aumento notorio de la lecitina. Algunas patologías como la diabetes, interfieren en el proceso madurativo, y esto en un 5% a 10% de los casos alteraría el estudio de la madurez pulmonar si se analiza solo el índice L/E. Para evitar errores diagnósticos, se estudia la presencia del fosfatildilglicerol, compuesto de menor concentración en el L.A. pero que aparece cuando el pulmón ya tiene el surfactante necesario. Cabe señalar que los fosfolípidos actúan en el momento del nacimiento a nivel de la interfase líquido pulmonar – aire, disminuyendo la tensión superficial y favoreciendo la permanencia de un residuo de aire en los alvéolos para evitar la retracción y atelectasia pulmonar.

Hormonas:

Hormonas como Cortisol, Cortisona, Adrenalina, Noradrenalina, Lactógeno Placentario, Gonadotropina Coriónica y Estriol se han detectado en el líquido amniótico, el rol sobre la unidad feto placentaria no está establecido pero podrían tener participación en la regulación

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micción, la secreción pulmonar, el paso transcutáneo, y sobretodo a través del cordón umbilical. solutos desde el compartimiento materno hacia el amniótico, gradiente que luego de las 20 semanas se invierte, favoreciendo el paso de agua y solutos del líquido amniótico a la madre. 1) A través del cordón umbilical: Al inyectar isótopos radioactivos, se comprobó que pasaban rápidamente a la orina fetal. De acuerdo con la gradiente de concentraciones, el pasaje al feto se haría a través del cordón umbilical. El transporte de líquido amniótico, a través de las paredes del cordón se hace por simple difusión y moviliza grandes cantidades de agua ( 50 ml/hr) . Una vez en el interior de la gelatina de Wharton, el líquido amniótico puede pasar a los vasos umbilicales, sobre todo la vena o ser transportados a los estratos conjuntivos del amnios desde donde podrá ser reabsorbido por los vasos subcoriales; lo mismo ocurre en la dirección opuesta 2) A través de las membranas: El epitelio amniótico puede permitir el pasaje de líquidos en ambos sentidos. El espacio conjuntivo subamniótico, desempeña un importante papel en la circulación del líquido amniótico, ya que continúa ininterrumpidamente con la gelatina de Wharton, pudiéndose almacenar ahí gran cantidad de líquido procedente tanto de los vasos del cordón como del amnios.

IV.-Reabsorción y remoción líquido amniótico:

del

El líquido amniótico se produce fundamentalmente a partir de la secreción de líquido por el pulmón fetal y excreción de orina fetal. Los sistemas encargados de removerlo son principalmente la barrera corioamniótica y la deglución fetal. Se trata entonces de un fluido netamente dinámico que se recambia aproximadamente 3 veces en 24 horas. Las alteraciones en los mecanismos de producción o remoción dan como resultado modificaciones en su cantidad, siendo importante conocerlos desde un punto de vista fisiopatológico y clínico: Tracto urinario: La orina fetal tiene un importante rol en la generación de LA. Su producción se ha estimado en 7 ml/día a las 18 semanas de gestación, 70 ml/día a las 25 semanas y 600 ml/día al término de la gestación Tracto respiratorio: El pulmón fetal origina diariamente una gran cantidad de líquido, sin embargo la absorción de este por el pulmón fetal no ha sido demostrada al inyectar medios de contraste a la cavidad amniótica en que no se ha comprobado direccionalidad del flujo hacia el pulmón fetal Tracto Digestivo: La conocida asociación entre atresia esofágica, duodenal y yeyunal y polihidroamnios, así como la demostración de medio de contraste en el intestino fetal luego de su inyección intraamniótica, establecen que un mecanismo importante en la depuración del LA es la deglución por el feto, desde 7 ml/día a las 16 semanas hasta 500 ml/día al término de la gestación Placenta y membranas: Las formas de transferencia a través de las membranas pueden clasificarse como flujo por difusión y no difusional. Ambos mecanismos están gobernados por el gradiente osmótico e hidrostático, por lo tanto la barrera corioamniótica debe considerarse una membrana semipermeable Se ha observado que durante las primeras 20 semanas de gestación se favorece el paso de agua y

Producción y remoción de LA Ingresos (ml/24hrs) Egresos (ml/24hrs.) Líquido traqueal 200 Orina 600 Total 800 Deglución 500 Absorción Corioamniótica 300 Total 800

Corresponden a valores estimados para el tercer trimestre

VALORACION CLÍNICA LÍQUIDO AMNIÓTICO

DEL

Protección, y Recuperación de su Salud.

La posibilidad de efectuar diagnósticos y tratamientos en el feto durante la gestación, se ha constituido en uno de los avances más importante de la Obstetricia moderna. Es así que el feto es considerado un paciente intrauterino, que como cualquier otro paciente requiere acciones de Fomento, El avance tecnológico en los últimos 25 años, junto con el perfeccionamiento del control prenatal y el tratamiento intensivo

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neonatal, ha traído como consecuencia una importante disminución de la mortalidad peri natal, surgiendo así un nuevo campo en la salud materno infantil, la Medicina Peri natal. En Chile, en 1994 nacieron 273.766 niños vivos, 1.321 fallecieron in útero y 1.972 en los primeros 28 días de vida. La asfixia intrauterina fue la principal causa de muerte (23.5%), el 32% por malformaciones congénitas, el 22.1% por prematurez, el 6.7% por asfixia peri natal y el 5% por infección. Esto confirma y resume que al igual que en otros países las principales causas de mortalidad peri natal son: las malformaciones congénitas, prematurez, asfixia e infecciones peri natales. (INE, 1994) El estudio del líquido amniótico tiene una gran importancia en la medicina peri natal, permite valorar el estado fetal, es extremadamente útil en la solución de problemas clínicos siendo especialmente relevante en: el estudio del grado de madurez pulmonar y bienestar fetal. en el diagnóstico prenatal de alteraciones cromosómicas. enfermedades genéticas y metabólicas. determinar niveles de bilirrubina en el manejo de la isoinmunización a través de la espectrofotometría del LA. en la determinación de marcadores fetales como la alfa – feto proteína y acetilcolinesterasa. en el diagnóstico de invasión microbiana en la cavidad amniótica ( Klein y Cunningham, 1986) hacer estimación de volumen de LA Estos exámenes fundamentalmente a través de tres procedimientos; amniocentesis, (Oligohidramnios), se asocian claramente con un aumento de la morbimortalidad peri natal.

Polihidramnios:

Ha sido definido arbitrariamente como el volumen de líquido amniótico de 2000 ml o más. Su ocurrencia está asociada a un aumento de la frecuencia de complicaciones obstétricas, su incidencia varía entre 0.26% y 0,7%. Su diagnóstico puede ser sospechado por el examen obstétrico, ante el hallazgo de una altura uterina mayor a la esperada para la edad gestacional, o la impresión palpatoria de mayor volumen de L.A. y su certificación se realiza por medio de la ultrasonografía, en que se suman los bolsillos de L.A. encontrados en cuatro cuadrantes uterinos, estimándose como polihidramnios un valor mayor a 20cm.o la presencia de un bolsillo de LA. Mayor a 8 cms de diámetro. La asociación entre malformaciones congénitas y polihidramnios es clara, su frecuencia oscila entre 9% a 51%, siendo la principal asociación con malformaciones del sistema nervioso (50%) y del tracto gastro intestinal debido a un defecto en la ingesta y/o absorción del líquido en el lumen intestinal, también se asocia a diabetes mellitus.

Oligoamnios:
Se define como una reducción en la cantidad de líquido amniótico, ha sido relacionado con patologías como restricción del crecimiento intrauterino, anomalías congénitas mayores y aumento de la mortalidad peri natal, su incidencia oscila entre un 0.4% y 5.5%.Su diagnóstico surge de un adecuado examen obstétrico ( altura uterina estacionaria, palpación fácil de las partes fetales y reducción de la percepción de movimientos fetales y se corrobora mediante ultrasonografía ecografía) al comprobar la ausencia de un bolsillo de L.A de más de 2cm de profundidad o de menos de 2 cms de diámetro mayor. Su aparición entre las 13 y 27 semanas de gestación se asocia a una elevada frecuencia de malformaciones congénitas (42%) siendo las renales (13% a 50%) son las más frecuentes y producirían el Oligoamnios por una deficiencia e impedimento en la salida del flujo urinario al compartimiento amniótico, asociadas a una alta tasa de mortalidad peri natal. El Oligoamnios del tercer trimestre está asociado a restricción del crecimiento intrauterino, embarazos prolongados, y en general se asocian a insuficiencia

amnioscopía y ecografía.

El volumen y la composición del Líquido amniótico reflejan un sistema dinámico, que en gran medida depende de la homeostasis fetal. Pese a ser continuamente reemplazado, su composición y volumen permanecen relativamente estable y comparables en pacientes de la misma edad gestacional.

Estudio de cambios en el volumen del líquido Amniótico:

Desde el punto de vista clínico, cambios significativos en el volumen del L.A.por aumento (polihidramnios) o disminución

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placentaria, y su mecanismo, aunque no está completamente establecido se ha propuesto como que la reducción del aporte de oxigeno al feto disminuirían el flujo pulmonar y renal, órganos fundamentales en la generación del L.A. cifras menores de 0.7 antes de las 37 semanas y mayores de 1.14 después de las 38 semanas. Estudio Citológico Pueden pasar al líquido amniótico células descamadas de diferentes epitelios de revestimiento fetal, pero dada la importancia de la superficie cutánea en relación a los otros tejidos, la mayor cantidad de células que aparecen al final del embarazo son cutáneas, esto se ha comprobado con estudios cito histológicos, si estas células se colorean con Sulfato azul de Nilo al 0.1%, las células que contienen grasas neutras presentan una coloración anaranjadas, mientras que las que no contienen lípidos se tiñen de azul. El porcentaje de células que contienen lípidos aumentan durante la gestación (células naranjas), por lo tanto su concentración en el LA también nos ayuda a determinar la edad gestacional. Se obtienen mejores preparados citológicos con la tinción de hematoxilina – eosina. Esta técnica revela en detalle el citoplasma y el núcleo celular. En 1963 Kittrich emplea por primera vez el sulfato de azul de Nilo como colorante ideal para teñir la secreción vaginal obtenida desde el saco de Douglas cuando se ha producido la rotura de las membranas ovulares, con este colorante el contenido lipídico de las células toma un color anaranjado. Brosens y Gordon en el año 1966 inician un estudio de la citología del líquido amniótico y observaron una estrecha relación entre el número de células anaranjadas y la edad gestacional. Estos autores encontraron que: la presencia de menos del 1% de células anaranjadas indican un embarazo menor de 34 semanas. 1 a un 10% gestación de 34 - 38 semanas, de un 10 a un 50% corresponde a gestaciones de 38 a 40 semanas más de un 50% a gestaciones en vías de prolongación y prolongadas.

Estudio de la madurez fetal
Aspecto Físico. Se ha observado que el líquido amniótico de aspecto transparente corresponde a los primeros meses de gestación, cambia en las últimas semanas tomando un aspecto lechoso con grumos blancos cada vez más densos Castro y col. lo clasificaron de acuerdo a su aspecto en cuatro tipos:

Tipo I: Líquido amniótico sin grumos, cristalino o amarillento Tipo II: Liquido amniótico con grumos escasos y finos en suspensión Tipo III: Líquido amniótico con grumos gruesos y abundantes en suspensión Tipo IV: Líquido amniótico semejante al III, pero filante y viscoso.

Ellos observaron una asociación altamente significativa con la edad gestacional. Antes de las 34 semanas encontraron liquido amniótico tipo I en el 72% de los casos; entre las 34 y 38 semanas el tipo de líquido encontrado era tipo II en el 61% de los casos, sobre las 38 semanas encontraron líquido tipo III en el 67% de los casos. El líquido amniótico tipo IV se observa fundamentalmente en los embarazos en vías de prolongación y prolongados. Lo importante es que cuando observaron liquido amniótico tipo III y IV en alrededor de un 93% de los casos se trataba de embarazos de 38 semanas o más semanas de gestación. Sin embargo la consignación del aspecto físico del líquido amniótico queda librada a la consideración y a la interpretación personal de cada obstetra lo que hace que este método no sea del todo lo objetivo. Por esta razón Vera y col. preconizan la medición del sedimento del líquido como una manera de evaluar en forma más exacta y segura su aspecto físico, y designan como amniocrito a la expresión porcentual del volumen de su sedimento. Este sedimento aumenta progresivamente en el curso de la gestación encontrándose

Porcentaje de Edad Gestacional células Anaranjadas 1% 1 % a 10 % 10% a 50 % > 50 % < 34 sem 34 a 38 sem 38 a 40 sem > 40 sem

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En 1969 Lind . hace una evaluación de la edad gestacional en base a un estudio morfológico de las células en suspensión, en el cual, no sólo considera las células anaranjadas sino que también, las células teñidas de azul clasificándolas en cuatro tipos diferentes: Células Tipo I .Redondas, nucleadas con citoplasma totalmente teñido, tamaño de 10 a 15 micras de diámetro Células Tipo II.Presentan cierto aplastamiento en el borde nucleadas, con citoplasma menos densamente teñido y algo granular, tamaño 25 a 35 micras. Células Tipo III.- Tamaño similar al tipo II con citoplasma muy claro, borde nucleadas y anucleadas Células Tipo IV.- Células escamosas, anucleadas, tamaño de 15 a 20 micras, levemente teñido o transparente, generalmente con gotas de grasa en la superficie (corresponde a las células anaranjadas) Se ha utilizado además la tinción del líquido amniótico con rojo oleoso con el que se comprueba la presencia de lípidos libres en forma de gotitas en suspensión que toman el mismo color anaranjado, por esta razón se ha propuesto el estudio del índice lipídico de células anaranjadas, células parcialmente teñidas y lípidos totales libres como un elemento de mayor seguridad, pero en la práctica, el recuento proporcional de las primeras es el más usado. El índice lipídico se obtiene sumando el porcentaje de células anaranjadas, el porcentaje de células pseudolipídicas y de lípidos libres, si resulta mayor de 10 % el feto puede ser considerado maduro. En la actualidad estas técnicas constituyen parte de la historia de la Perinatología. Los procedimientos complementarios que actualmente se utilizan para determinar la madurez fetal son la ultrasonografía y el estudio de fosfolípidos pulmonares en el LA. los avances más importantes de la Perinatología, ya que la determinación de los fosfolípidos pulmonares en el líquido amniótico del feto , permite decidir el momento óptimo para extraerlo cuando las condiciones intrauterinas son desfavorables.(Avery /Mead,1959). Para determinar madurez pulmonar fetal se evalúa la presencia de surfactantes pulmonares en el líquido amniótico mediante la determinación de los fosfolípidos. El surfactante pulmonar es una mezcla de fosfolípidos y proteínas que tienen la capacidad de disminuir la tensión superficial en la interfase aire - líquido en el alvéolo pulmonar del recién nacido, evitando mediante este mecanismo el colapso alveolar, insuficiencia respiratoria y muerte del neonato. La síntesis de surfactante se realiza en los denominados Neumocitos II, células del alvéolo pulmonar. Los lípidos son los principales componentes del surfactante, el 70% a 80% lo constituye la fosfatidilcolina, también llamada lecitina, el 5% el fosfatidilglicerol y un 10% de otros fosfatidilinocitol, lípidos como; fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina y la esfingomielina. La medición de la madurez pulmonar se realiza mediante el índice lecitina/ esfingomielina. (L/S), la determinación del fosfatidilglicerol, la prueba de Clements, la densitometría del L.A. y la asociación indirecta de los fosfolípidos pulmonares con algunos parámetros ultrasonográficos del feto y la placenta. Índice Lecitina/Esfingomielina(L/E): Este índice constituye la prueba de mayor certeza para el diagnóstico. La lecitina a partir de las 35 semanas de gestación asciende significativamente hasta cuatro veces sobre la esfingomielina, lípido que normalmente se encuentra en la membrana celular y presenta muy poca variación durante la gestación por lo que se utiliza para estandarizar el contenido de lecitina. El índice L/S antes de las 31 semanas es menor de 1, alrededor de las 32 semanas este índice es igual a 1. Desde la semana 35 en adelante, el índice es mayor que 1, debido al aumento de la lecitina por sobre la esfingomielina. El índice de L/S mayor o igual a 2 : 1 se asocia a madurez pulmonar en un 98% de los casos

Estudio bioquímico
Estudio de fosfolípidos pulmonares La principal causa de morbimortalidad neonatal, es el síndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina, debido a la inmadurez funcional del pulmón. Las primeras evidencias que relacionaron la membrana hialina y el déficit de surfactante pulmonar, se obtuvieron a fines de la década del 50, constituyéndose en uno de

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Un índice entre 1.5 - 1.9 : 1 se asocia a síndrome de dificultad respiratoria , por Membrana Hialina en un 50 % a 75% de los RN. Si se encuentran valores menores a 1.5 : 1 ; el 73% de los RN presenta Membrana Hialina Se debe tener cuidado de procesar el líquido amniótico contaminado con sangre porque cambia las cifras por el contenido adicional de fosfolípidos que aporta el plasma, de tal forma, que una relación baja puede incrementarse y una alta dar un valor más bajo, o con meconio, ya que, este último da falsos positivos para madurez pulmonar. No en todos los casos el índice L/S igual o mayor de 2: 1 comprueba madurez pulmonar esta prueba tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 67% y existen casos como los RN con Hipoxia Aguda, hijos de madres diabéticas, RN con enfermedad hemolítica que pueden presentar índice de madurez, pero tiene una alta probabilidad de presentar Membrana Hialina , por retraso de la madurez pulmonar. Estudio de Fosfatidilglicerol: La función de este fosfolípido, es estabilizar la molécula de lecitina en la interfase aire – líquido, en la superficie del alvéolo pulmonar. Siempre debe ser informado junto al índice L/E, ya que su presencia se asocia a madurez pulmonar cuando el índice L/E es inferior a 2, y disminuye los falsos diagnósticos de inmadurez pulmonar cuando existen patologías que la retardan. Otro factor importante es que no se altera con la presencia de meconio o sangre en el L.A. Su detección se hace mediante la técnica de cromatografía en placa fina de silica - gel junto con el índice L/E. Es una técnica de alto costo y demora alrededor de tres horas al igual que el índice de L/E, debe ser realizada por bioquímicos. Se recomienda en aquellas patologías que retrasan la madurez pulmonar y técnicas más simples y de menor costo revelan inmadurez pulmonar. Otra forma de detección de FG es mediante una técnica inmunológica de aglutinación. Con esta técnica es posible detectar concentraciones superiores a 2 mcg/ml de L.A y se requiere una muestra de solo 1.5 ml. Esta técnica se correlaciona muy bien con la descrita anteriormente y su capacidad de predicción de madurez pulmonar es semejante. No obstante si la detección de FG en esta prueba es negativa, se debe realizar la cromatografía en placa fina ( Garite y cols, 1985) Test de Clements: Es una técnica semicuantitativa, fácil de realizar, de bajo costo, rápida, que permite evaluar la capacidad surfactante de la lecitina en presencia de etanol. Este alcohol, elimina las proteínas, las sales biliares, y los ácidos grasos que se encuentran en el líquido amniótico y que alteran los resultados. Es un excelente método para diagnosticar madurez pulmonar, pero con un 75% aproximadamente de falsos diagnósticos de inmadurez pulmonar. Muestras con sangre y meconio no debe ser procesada con esta técnica. Por esta razón, cuando el Test de Clements indique pulmón inmaduro se aconseja realizar estudio de L/E y Fosfatidilglicerol. La técnica consiste en obtener una muestra de L.A. mediante Amniocentesis y proceder a distribuirla en 3,4 o 5 tubos, líquido Amniótico, Suero fisiológico y alcohol etanol de 95º en diferentes cantidades ( Ver Tabla).

Test de Clements Preparación de Diluciones
Tubo 1 Tubo 2 Tubo 3

Líquido Amniótico Solución fisiológica Etanol 95% 1 .00 c.c. ( -) 1.00 c.c. 0.75 c.c. 0.50 c.c. 0.25 c.c. 0.50 c.c. 1.00 c.c. 1.00 c.c.

Efectuadas las diluciones, se agitan los tubos vigorosamente durante 15 segundos y se procede a su interpretación luego de 15 minutos de completo reposo. Pulmón maduro: Aquel que presenta en los tres tubos un halo completo de burbujas en la superficie. Pulmón en vías de maduración: Aquel que tiene en el primer o en el primer y segundo tubo, un halo completo de burbujas en su superficie. Pulmón inmaduro: Aquél que no presenta burbujas en los tubos o forma un halo incompleto en ellos. Densitometría de líquido amniótico Es la determinación de la absorción de la luz a una longitud de onda de 650 nm por el líquido amniótico. La turbidez del líquido amniótico es proporcional a la concentración de los fosfolípidos. Una densidad óptica mayor a 0.15 se correlaciona significativamente con un índice L/E igual o

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mayor a 2 y con ausencia de síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Los resultados falsos inmaduros oscilan entre 6 a 30% en los diferentes estudios. No debe realizarse en L.A contaminados con sangre y meconio y en patologías que retrasan la madurez pulmonar. sensibilidad y valor predictivo. En consecuencia el estudio de lactógeno placentario y el estriol ya casi forman parte de la historia de la Perinatología
Estudio de valores de estriol en el L.A. SEMANAS DE VALORES GESTACION ESTRIOL 36 39 40 41 42 semanas semanas semanas semanas semanas 570 ug / litro 1130 ug / litro 1600 ug / litro 1500 ug / litro 1100 ug / litro PROMEDIOS DE

Determinación surfactantes

de

proteínas

La presencia de apoproteínas surfactantes A Y B en el L.A. se ha correlacionado adecuadamente con el índice de L/E y tendrían un efecto aditivo en la capacidad diagnóstica de madurez pulmonar. Algunas publicaciones refieren que en caso de la diabetes tendría mejor capacidad diagnóstica que el índice L/E. (Pryhuber y cols, 1991) . Se está utilizando actualmente el conteo de cuerpos lamelares presentes en el líquido amniótico lo que se realiza con el recontador de plaquetas por tener un tamaño semejante a estos elementos sanguíneos. Los cuerpos lamelares son gránulos secretores que se encuentran en el citoplasma del neumocito II y que forman una lipoproteína denominada mielina tubular la que se libera como una película en la superficie del alvéolo actuando como un presurfactante. Es válido recordar que la síntesis de surfactantes comienza en el núcleo del neumocito II dónde se sintetizan proteínas las que pasan a los gránulos secretores o cuerpos lamelares que son los responsables de sintetizar con la interacción de la apoproteina A y B, la lipoproteína denominada mielina tubular con la acción antes descrita. La presencia de los cuerpos lamelares en el líquido amniótico entre 30.000 a 50.000 según investigaciones en curso actualmente, señala poca probabilidad de hacer membrana hialina en el recién nacido y por tanto Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR).

Estudio de bilirrubina en L.A. en la hemólisis fetal
La hemólisis de los glóbulos rojos fetales originada por los anticuerpos anti D provoca un aumento de la Bilirrubina en el L.A. Normalmente la bilirrubina del L.A. tiene una tendencia descendente a medida que aumenta la edad gestacional. En la Enfermedad Hemolítica fetal por incompatibidad Rh habrá un exceso de bilirrubina según el grado de hemólisis fetal, sin embargo podrá estar alterada por un polihidroamnios que diluiría la bilirrubina y la presencia de meconio y sangre.

Método de estudio:

Estudio del bienestar fetal:
Estudio de Lactógeno placentario y estriol La evaluación de la condición fetal durante el embarazo, es junto con el diagnóstico de la edad gestacional uno de los objetivos de mayor importancia del control prenatal. Las pruebas de evaluación fetal se denominan bioquímicas cuando determinan la modificación de un metabolito o de una hormona como el caso del lactógenoplacentario o el estriol. Sin embargo los métodos biofísicos han desplazado a los bioquímicos por su baja

Esto se logra mediante el análisis espectrofotométrico del líquido amniótico. Extraído el L.A. se centrifuga por 20 minutos, para extraer células epiteliales, vermix caseoso y glóbulos rojos que puedan interferir en la lectura espectrofotométrica. Posteriormente se filtra con papel Wathman 42 , fuera de la influencia de la luz solar, pues esta puede provocar la destrucción de la bilirrubina, se lee con un espectrofotómetro . La densidad óptica (DO) indica la concentración de bilirrubina en el líquido amniótico e indirectamente la hemoglobina fetal, según describió W.Liley hace más de 35 años (Liley,1961) Analizando la gráfica de Liley se puede inferir la magnitud del daño hemolítico fetal. Este investigador desarrolló una gráfica de Zonas pronósticas y es la siguiente:
Zona A Feto Rh negativo o Rh positivo con enfermedad hemolítica leve Zona B Feto Rh positivo con enfermedad Baja (B 1) hemolítica leve a moderada Zona B alta Feto Rh positivo con enfermedad (B 2) hemolítica moderada a grave Zona C Feto Rh positivo con enfermedad hemolítica grave (hemoglobina inferior a 9 g/dl),hidrops fetal, y alto riesgo de mortalidad

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aumenta lentamente hasta las 13 semanas y luego desciende con rapidez. La AFP pasa a la circulación materna por difusión a través de las membranas y de la circulación placentaria. Se encuentra en cantidades que aumentan poco a poco en el suero materno después de las 12 semanas. Cuando existe una malformación fetal como una abertura no cubierta por tegumento, los niveles séricos aumentan. Alrededor del 40% de los embarazos fueron anormales cuando el nivel sérico de AFP superaba los 7 MOM.

Estudio bacteriano de L.A

El objetivo de la amniocentesis en pacientes con Rotura Prematura de Membranas y / Amenaza de Parto Prematuro es múltiple: Identificar a una paciente portadora de infección intraamniótica Valorar la presencia de madurez pulmonar por medio de la identificación de fosfatidilglicerol, la relación L/E, el test de Clements, etc. Servir como vía en caso de inyección de colorantes ovulares en casos dudosos de R.P.M. Identificar la presencia de Glucosa como valor predictivo en la Amenaza de parto Prematuro. Identificar la presencia de Interleucina en el L.A. como valor predictivo en la Amenaza de parto prematuro La presencia de un cultivo positivo se asocia con un aumento significativo en la morbilidad materna (Corioamnionitis clínica y fiebre puerperal). Sin embargo, el tiempo de 48 horas que debe transcurrir para el estudio de cultivo de líquido amniótico, hace posible realizar otros estudios que permitan el diagnóstico y tratamiento oportuno. La tinción de Gram que tiene alta especificidad y valor predictivo positivo (superior al 90%), aunque su sensibilidad es baja debido a que es incapaz de identificar micoplasmas. El recuento de leucocitos en el líquido amniótico ( mayor a 50 células por mm.) Tiene una sensibilidad mayor a la tinción de Gram, pero su especificidad y valor predictivo fluctúa entre el 65% y 85%. La concentración de glucosa en el L.A. menor a 14 mg.%, tiene índices diagnósticos que oscilan entre 55% 75%.,asociado a recuento de leucocitos y tinción de Gram aumenta su valor predictivo También se ha estudiado la medición de la actividad estereasa leucocitaria, la detección de endotoxina ,la cromatografía de L.A..

Diagnóstico Genético
El diagnóstico genético prenatal exige la obtención de tejido fetal, siendo necesaria la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriales (BVC). Otros métodos incluyen la fetoscopía, ultrasonografía, obtención de muestra fetal en sangre materna. A través de la Amniocentesis se extrae líquido amniótico, con el objeto de obtener amniocitos, cuyo estudio permite conocer el estado metabólico y genético del feto (cromosomas y ADN). Esta técnica se realiza entre las 15 y 16 semanas de gestación, pero puede realizarse antes 12 – 14 semanas. La ultrasonografía antes es obligatoria para determinar la ubicación de la placenta, el número de fetos, la cantidad de Líquido amniótico. En países como Estados Unidos y Canadá , todas las mujeres embarazadas menores de 35 años se les ofrece el screening para detectar alfabeto proteína, estriol y gonadotropina coriónica en el suero materno para determinar si tiene riesgo de síndrome de Down, también pueden indicar defectos en el tubo neural como anencefalia, falla en el cierre del tubo neural como espina bífida, encefalocele. La anencefalia es incompatible con la vida, la espina bífida es compatible con la vida, pero está asociada a hemiparesia, incontinencia urinaria e hidrocefalia Cuando aparece la alfa feto proteína elevada en el suero materno, podría realizarse una amniocentesis para pesquisar alfa feto proteína en el L.A. y diagnosticar defecto en el tubo neural, pero esta puede estar falsamente elevada si la muestra se contamina con sangre fetal. En el caso de la trisomía 21, la hormona gonadotropina coriónica se encuentra más elevada en el suero materno. En nuestro país, este estudio genético no se realiza con feto vivo por existir una legislación que prohíbe el aborto terapéutico.

Estudio de las alfa fetoproteína ( AFP )
Esta glucoproteína se sintetiza en el saco vitelino temprano durante la gestación y más tarde en el tracto gastrointestinal y en el hígado. Circula en la sangre fetal y pasa a la orina fetal y al L.A. Aunque se desconoce su función, es la principal proteína sérica en el embrión y en el feto. Su concentración

11 Diagnóstico de sexo fetal
Precauciones Debe existir permeabilidad del cuello uterino que permita el paso fácil del amnioscopio Descartar mediante ultrasonografía la existencia de placenta previa para evitar desprendimiento de la placenta y una hemorragia grave Debe realizarse después de cumplidas las 36 semanas de gestación por el riesgo de Rotura prematura de las membranas

La predicción prenatal del sexo es correcta en un alto porcentaje 98.3%, al identificar el corpúsculo de Bar o cromatina sexual la que por técnica de fluorescencia da la posibilidad de reconocer el cromosoma.

Enfermedades ligadas al sexo

Entre los trastornos ligados a los gonosomas, el diagnóstico prenatal, ha podido detectar. Enfermedad granulomatosa crónica, distrofia muscular de Duchenne, síndrome de Lesch - Nyhan, síndrome de feminización testicular. MÉTODOS DE EXPLORACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO En el estudio de L.A. se pueden realizar esencialmente dos técnicas para su visualización y análisis:

Conducta de la Matrona o Matrón
Tener el material y equipo necesario para la realización del procedimiento en condiciones óptimas

Amnioscopía:
Es la observación directa del contenido intrauterino a nivel del polo inferior a través del orifico cervical, capaz de mostrar alteraciones de su color y la presencia o no de grumos. Para este examen se requiere algún grado de dilatación cervical. Consiste en la exploración y examen sobre el mismo líquido amniótico a través de su extracción por punción transabdominouterina, que permitirá hacer el estudio químico, espectrofotométrico y citológico.

Amniocentesis:

Informar a la gestante sobre la técnica sus ventajas, sus riesgos y los objetivos que se cumplirán con su realización para obtener su consentimiento y cooperación Preparación física, aseo y asepsia de los genitales Control de LCF previo al examen Apoyo psicológico durante la ejecución del procedimiento Control de LCF después de terminado el procedimiento Realizar aseo de los genitales secar y colocar un paño esterilizado Dejar en reposo y controlar la pérdida de flujo genital para pesquisar una posible rotura de membranas Educar a la gestante para pesquisar pérdida de LA

Con la gestante:

AMNIOSCOPIA
Se trata de visualizar el líquido amniótico atrapado en el polo inferior de las membranas con la ayuda de un amnioscopio y una fuente de luz. Por transiluminación de ellas se pueden describir características como la coloración y la presencia de grumos. Si es claro y lechoso, indica condiciones de normalidad fetal cuya edad gestacional presumiblemente es de término, pero si es verdoso o amarillento indica un posible sufrimiento fetal y inminente peligro vital. Si no se visualizan grumos es posible que el feto no sea de término. Indicaciones Sospecha de embarazo prolongado Síndrome Hipertensivos del embarazo Insuficiencia placentaria Diabetes y embarazo Sospecha de muerte fetal Sospecha de rotura de membranas

AMNIOCENTESIS

Se denomina así a la punción de la cavidad amniótica a través de la pared abdominal, para obtener una muestra de LA para su estudio El hecho de ser una punción abdominal supone atravesar la pared, peritoneo, miometrio, decidua, antes de llegar al amnios, por lo tanto, se deben tener en cuenta sus riesgos y extremar el cumplimiento de una buena técnica aséptica con la finalidad de que el procedimiento resulte inocuo tanto para la madre como para el feto. Riesgos Punción de la placenta Lesión fetal Infección de la cavidad intra amniótica Siempre se debe realizar el procedimiento bajo visión ecográfica

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Indicaciones Mujeres con antecedentes de hijos con malformaciones cromosómicas genéticas o enzimáticas Edad gestacional dudosa Certeza de la edad gestacional en caso de resolución del parto para evitar riesgo vital del feto en el caso de morbilidad materna propia o concomitante con el embarazo, o en el caso de insuficiencia placentaria, o restricción del crecimiento intrauterino del feto. Cuando se hace estrictamente necesario en enfermedad hemolítica fetal En relación a la muestra La muestra se coloca de inmediato en tubos esterilizados opacos cerrados herméticamente Se rotulan con la identificación completa de la madre incluyendo el número de ficha clínica Se envía de inmediato al laboratorio para su estudio o de lo contrario se deja refrigerada por 24 horas

Conductas de la Matrona o Matrón
Tener disponible el material y equipo necesario para la realización del procedimiento en óptimas condiciones Informar a la madre sobre el procedimiento a realizar, sus ventajas, riesgos y los objetivos que se cumplirán con su realización. Obtener su consentimiento y cooperación Preparar la zona abdominal elegida para el sitio de punción como si se tratara de una intervención quirúrgica Apoyo psicológico durante la ejecución del procedimiento Una vez realizada la extracción de la muestra recibirla en tubo esterilizado ojalá opaco y cerrado con tapa hermética enviar de inmediato al laboratorio o dejarla refrigerada previa rotulación completa Auscultar LCF mediante un amplificador de sonido o visualización del funcionamiento cardíaco fetal a través del ecógrafo .Aseptizar la zona de punción y colocar una gasa esterilizada Controlar la presión arterial de la gestante Trasladar a la madre a su cama en camilla en posición de decúbito lateral izquierdo Realizar una monitorización electrónica de los LCF durante por lo menos 20 minutos (RBNS) Dejar a la madre en reposo en decúbito lateral izquierdo entre dos a cuatro horas Iniciar esquema de control obstétrico de acuerdo a la evolución de las evaluaciones ya realizadas

Con la Gestante

BIBLIOGRAFIA

González Merlo J, Obstericia pp 93, 95, 184, 185 Pérez Sánchez A, Obstetricia tercera edición;2001 pp 147, 195, 321, 328. Williams Obstetricia; 21º Edición 2002 Uranga Imaz F, Obstetricia Práctica pp 137 – 152 Guias perinatal 2003, Ministerio de Salud/, Cedip Apunte Elaborado por Prof. Matrona, Lidia Moreno A. / Nidia Canales V Actualización realizada por Prof Mat Nidia Canales V.2003

Revisión Bibliográfica y Actualización Realizada por: Académico Erika Carreño Campos Marzo 2005

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