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"Decenio de las personas con Discapacidad en el Per 2007 - 2016

"Ao de la consolidacin del Mar de Grau

ANEXO N 15
DECLARACIN JURADA DE NO CONTAR CON LOS SERVICIOS DE LUZ Y/O AGUA
Yo, CAPDEVILA ODRIA, PAMELA FERNANDA Identificado (a) con DNI N 61588897, declaro mi domicilio en GAVILAN - CARRETERA
MARGINAL FERNANDO BELAUDE TERRY - CC.NN. SANTA ROSA DE CHIVIS Distrito PUERTO BERMUDEZ Provincia OXAPAMPA
Departamento PASCO DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Que, me encuentro materialmente imposibilitado de presentar en la actual Convocatoria los originales y/o copias de los recibos de
agua potable y/o energa elctrica, debido a que en mi actual domicilio:

1.

No cuento con servicio de agua potable

2.

No cuento con servicio de energa elctrica

En caso se compruebe la falsedad de lo afirmado, me someto a las consecuencias legales correspondientes.

FIRMA ELECTRNICA

FIRMA ELECTRNICA

Nombre: CAPDEVILA ODRIA, PAMELA FERNANDA

Nombre: FREDILIANA ADILIANA ODRIA UCAYALI

DNI: 61588897

DNI: 41565933

Ubicacin: 190.239.189.112

Ubicacin: 190.239.189.112

Fecha: 18/02/2016 12:26:03

Fecha: 18/02/2016 12:26:03

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