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Nombre del Usuario

No. De cama
EDAD
SEXO
Diagnostico
No. De Catter

Fecha de
Instalacin

NOMBRE Y FIRMA DEL


RESPONSABLE:

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADOR


Arco Dorsal

Antebrazo

Usos
FECHA DE

RETIRO
Piel blanquesina/
traslcida/tensa/salida
de lquido/ edema
>20cm , edema
profundo,
debilidad,circulatoria,
dolor moderado a
severo, infiltracin de
sangre irritante o
vesicante

Piel blanquecina,
traslcida/fra
edema > 20cm,
dolor leve y puede
haber
entumecimiento.

Motivo de Retiro

Piel blanquecina,
fra/ edema >
11cm/ con o sin
dolor.

Piel blanquecina,
fria/edema > 2cm
con o sin dolor

Otros

Datos de
Infecion

Fijacion No
Adecuada

Datos de
Infiltracion

Datos de
Flevitis

Fin de
Tratamiento

Retiro
Accidental

Oclusion

Alta

No. De Catter

Otros

Sitio de Insercion

Soluciones y
Medicamentos

Medicamentos

Soluciones

Media
Antebraquial

Mano

Cefalica / Basilica

Dedos

Tributarias de la
basilica y cefalica

Complicaciones en
Instalacion

Metacarpio

NOMBRE DEL HOSPITAL HOSPITAL

Digital

Otras

Infiltracion

Flebitis

Edema

Hematoma

Nunguna

Dias Permanencia

No. De Intentos

Calibre de Catter

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EQUIPO DE TERPIA INTRAVASCULAR
REGISTRO DE CATTERES INTRAVASCULARES PERIFRICOS

MES/AO

SERVICIO

Grado de Infiltacin/Extravasacin

Bacteremia

Fiebre

Grado de Flebitis

Eritema y Pus

Eritema

Ninguno

Anterior mas
cordon venoso
Palpable >2.5 cm y
drenaje purulento

Anterior mas
formacion de beta
y cordon venoso
palpable < 2.5

Dolor en sitio de
insercion con
eritema y edema

Eritema con o sin


dolor en sitio de
insercion

Saludable

LUD DEL ESTADO DE AGUASCALIENTES


STATAL DE ENFERMERA
PIA INTRAVASCULAR
NTRAVASCULARES PERIFRICOS

Datos de Infeccion

Bacteremia

Fiebre

Eritema y Pus

Grado de Flebitis

Eritema

Ninguno

Anterior mas cordon venoso Palpable >2.5 cm y


drenaje purulento

Anterior mas formacion de beta y cordon venoso


palpable < 2.5

Dolor en sitio de insercion con eritema y edema

Grado de
Infiltacin/Extravasacin

Eritema con o sin dolor en sitio de insercion

Saludable

Piel blanquesina/ traslcida/tensa/salida de lquido/ edema


>20cm , edema profundo, debilidad,circulatoria, dolor moderado
a severo, infiltracin de sangre irritante o vesicante

Piel blanquecina, traslcida/fra edema > 20cm, dolor


leve y puede haber entumecimiento.

Piel blanquecina, fra/ edema > 11cm/ con o sin dolor.

Motivo de Retiro

Piel blanquecina, fria/edema > 2cm con o sin dolor

Otros

Datos de Infecion

Fijacion No Adecuada

Datos de Infiltracion

Datos de Flevitis

Fin de Tratamiento

Retiro Accidental

Oclusion

Alta

No. De Catter

FECHA DE
RETIRO
Datos de
Infeccion

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NOMBRE DEL HOSPITAL:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

6.N De cama

4. Nombre del Usuario

5.N Expediente

MES/ AO:

7.EDAD

8. SEXO

9.Diagnstico
17.1.Soluciones/MED

16.Sitio de Insercin

15.4.Otras

15.3.Edema

15.2.Hematoma

15.1.NInguna

14.Dias Permanencia

13.N De Intentos

12.Calibre de Catter

11.N De Catter

10.Fecha de Instalacin

15.Complicaciones en
Instalacin

17.

Grado Cuatro

Grado Tres

19.Motivo de Retiro

Grado Dos

Grado Uno

19.9.Otros

19.8.Datos de Infecin

19.7.Fijacion No Adecuada

19.6.Datos de Infiltracion

19.5.Datos de Flebitis

17.Usos

19.4.Fin de Tratamiento

19.3.Retiro Accidental

19.2.Oclusin

19.1.Alta

18.Fecha de Retro

17.4.Otros

17.3.AMINAS

17.2.QUIMIO.

SERVICIO:

20.Grado de Infiltacin

22.Datos de Infeccion

24. CULTIVO DE CATTER PERIFERICO

23.Hemocultivo

Bacteriemia

Fiebre

Eritema y Pus

21.Grado de Flebitis

Ninguno

Grado Cuatro

Grado Tres

Grado Dos

Grado Uno

RVICIO: ______________________

25.Germen aislado.

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
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NOMBRE DEL RESPONSABLE: