Anexo 6.

Solicitud del Certificado de Servicio Social

Secretara de Extensin y Vinculacin
Direccin de Extensin Universitaria
Departamento de Servicio Social y Desarrollo Comunitario
Versin Vigente No. 08

Fecha: 07/09/2012

Lic. Mara de los ngeles Almazn Hernndez

Departamento de Servicio Social y Desarrollo Comunitario
Presente

En cumplimiento a lo establecido en el Reglamento del Servicio Social de la Universidad Autnoma del

Estado de Mxico, se autoriza la elaboracin del Certificado de Servicio Social (CSS), en virtud de que el
prestador cumpli con los requisitos establecidos; asumiendo la responsabilidad de que la informacin
ha sido cotejada con su expediente y no existen errores, omisiones o falsedad en los datos
proporcionados.
Se anexan 4 fotografas a la vista, comprobante de pago detrs de este formato y la
documentacin requerida (segn instructivo en anexo 7) de acuerdo al tipo de solicitud.
DATOS DEL PRESTADOR

Nombre (s):

Apellido paterno:

Apellido materno:

Juan Carlos

Gonzlez

Vargas

Gnero:
( x ) Masculino
( ) Femenino

Alumno o
egresado:
( x )A ( )
E

Carrera:

No. de cuenta:

Licenciatura en derecho

1121100

Espacio acadmico:

Facultad de Derecho
LUGAR DE ADSCRIPCIN DEL SERVICIO SOCIAL

(Nombre de la Dependencia o Programa Social, no utilizar siglas)

Direccin de Extensin Universitaria

PERIODO:

Del:

SECTOR:

Pblico ( )
Delegacin Municipio:

de

de
Privado

Al:
(x )

Toluca
TIPO DE
SOLICITUD:

de

de

Social
( )
Entidad Federativa:
Estado de Mxico

( x ) Ordinaria ( ) Extempornea ( ) No Obligatoria ( ) *Reposicin ( ) *Correccin

*ZONA DE CORRECCIN

Dice:

Debe decir:

SELLO (espacio exclusivo DSSyDC)

VALIDACIN

Grado/Nombre completo/Cargo/Espacio Acadmico/ Firma/sello

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Anexo 6. Solicitud del Certificado de Servicio Social

Secretara de Extensin y Vinculacin
Direccin de Extensin Universitaria
Departamento de Servicio Social y Desarrollo Comunitario
Versin Vigente No. 08

Fecha: 07/09/2012

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