comsspinmsmnny ARTIGOS ORIGINAIS Esquizofrenia na Infancia e na Adolescéncia Maria Cristina Lombardo Ferrari* Psicoses esquizofrénicas representam um grupo importante de doen- gas no contexto das psicoses, Entendemos por distiirbios psic6ticos, independentemente de sua etiologia, as sindromes psicopatoldgicas caracterizadas por: 4 distirbio profundo do contato com a realidade; 7 sintomas como delirios ¢ alucinagdes (sintomas positivos) ou dis- tiirbios do afeto ou perda cognitiva (sintomas negativos); / transcurso intermitente, fazendo com que a doenca provoque "que- bras" na continuidade do desenvolvimento, davivenciae alteragses do comportamento. O diagnéstico dos distairbios psicéticos da inffincia é ainda mais dificil de ser feito que 0 dos distuzbios psicdticos do adulto. Isto se deve ao fato de que as criangas apresentam sintomatologia extremamente rica ou extremamente pobre, dificultando, assim, além do diagnéstico, também odiagnéstico diferencial. E, Kraepelin e E, Bleuler admitem que alguns de seus pacientes, j4 iniciam sua doenga nos primérdios da vida, mas néoindividualizam uma forma de psicose particular da infancia. Em 1908, De Sanctis descrevia o termo Deméncia Precocissima, que englobava tanto processos de deméncia precoce da esquizofrenia como deméneia que acompanha distiirbios cerebrais orgénicos. No mesmo ano, Theodor Heller separou deste tormo uma deméncia chamada De- ‘mentia Infantilis. Em 1932, Kramer e Pollnow descreviam a "Sindrome Hipercinética da Infancia". Potter (1933), introduz a nogfo de esquizofrenia infantil. em 1934, G. Heuyer e outros discutem este problema nosografico a propésito das deméncias infantis. Até que em 1937, aparecem os trabalhos de Bradley, J. Lutz, L. Desperts e L. Bender que tentam enquadrar um grupo de pacientes com diagnéstico de esquizofrenia infantil. Lutz (1937) reconheceu a esquizofrenia infantil como uma entidade prépria. Em 1943 1944, Kanner e Asperger descreveram o autismo infantil, que é, ainda hoje incluido por alguns autores nas psicoses. ‘Apés a Segunda Guerra Mundial apareceram trés importantes con- ceitos (Kydd e Weny-1982): FERRARI, MCL. Boquizofrenia na Infancia ena Adolesotcia RESUMO CO presen rbato most adtrees do a. Srl ene a eegacrona art gue ore Na esqutani ra ana hm groin de Sivamas naga (ompotrermeso panes fron enotmerta alive oreaug da vato Naesnusoveia qe ororene alae, pe Sentara temas posto am prasena oe Tiros asin oa senscpacpyao. UNITERMOS Esquzctonia manna, Esquina Ales circa = Diretrm Teerca do Serigo do Pequtia iene ca Adsneobnla donatul de Palau ‘soo Hosptial dae Gincas de Facuaaso 50 Medina da uniersizace do Sto Paulo10 ¥ O grupo de estudos do Hospital Bellevue Bender 1947-1955, Fish-1957, Fish e Sha- piro-1965), acreditava que o autismo infan- til e a esquizofrenia infantil eram a mesma doenga, porém, com idade de manifestagio diferente; ¥ Um grupo de autores psieoanaliticos (Mahler- 1952, Szurek-1956, Bettelheim-1967), defendia a tese de que as psicoses infantis eram um dis- turbio do desenvolvimento do Eu; ¥ Um grupo de estudiosos britnicos (Creak e Col- 1961), acreditava que diforentes fatores otiolégi- cos da psicose infantil levavam a um quadro clinico homogéneo que paderia ser definide como esquizofrenia infantil. No CID.8 (1969), todas as psicoses da inffincia eram enquadradas 6m uma tinica categoria "Psico- ses Infai © DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-1980), recomenda dizer: a esquizo- frenia que ocorre na infancia deve ser diagnosticada usando 0 mesmo critério da esquizofrenia do adulto (adultomorio) Segundo o DSM LIL-R (Associacao Psiquidtrica- 1987), as psicoses esquizofrénicas da infancia devem, satisfazer as exigencias para diagnéstico, que sto aplicadas a qualquer grupo trio, somente que em criangas e adolescentes, h uma falha em atingir 0 nivel de desenvolvimento esperado. Para adultos, o eritério é diferente. Para o diagnés- tico de esquizofrenia, ha uma deterioragto de uma fungao ja desenvolvida, ou seja, um dano no desempe- ho do individuo no trabalho, nas relagdes sociais eem cuidados pessoais. diagnéstico de Esquizofrenia na Infancia, pelo DSM IIFR, no 6 considerado como conceito A parte de diagnéstico e, no DSM IV e CID X, o diagnéstico de Esquizofrenia na Infincia no é citado, enquanto 0 Autismo Infantil, como conceito de diagnéstico, foi reeonhecido. Diagnéstico de Esquizofrenia na Infancia ¢ reco- nhecido largamente por varios estudiosos como Rutter (2972), e Cantor (1982), que acreditam na presenga de distirbios esquizofrénicos precocemente no desenvol- vimento humano, Green e col. (1984), num estudo comparativo de criangas esquizofrénicas e autistas, sugeriu que 0 cri- tério de esquizofrenia pelo DSM III pode ser significa tivamente aplicado em criancas menores. Volteman e Col. (1988), numa revisto de 228 crian- ‘sas com psicose infantil, usando DSM IIL, notou difi- culdade em aplicar os eritérios para diagnéstico de ‘esquizoffrenia, particularmente em relagao a delitios e alucinagses. Dificuldades de Classificacdo Nos anos 50 60 acreditava-se que a idade da crianga e a fase do desenvolvimento na qual se encon- trava eram critérios importantes para classificar as psicoses infantis (Group of the Advancement of Psy- chiatry 1966, Stuttle-1969), 0 que foi comprovado por uma série de estudos empiricos (Rutter., ot al., 1967, Kolvim et al,,-1971). Estudos comprovaram a visdo de kanner (1943- 1957), de que podem ser identificados 3 grupos entre 1s psicoses infantis: 7 Autismo infantil; ¥ Esquizofrenia da infancia; 7 Paicoses desintegrativas da inffineia entre as quais esta inclufda a deméncia infantil. Esta classifica- 40 aparece no CID 9 e no DSM III (APA-1980), Os dois tipos de classificagao diferenciam oautismo infantil da esquizofrenia da infiincia e da deméncia infantil Critérios para Classificagao dos Distirbios Psicéticos da Infancia e da Adolescéncia. Idade ¢ Fase do Desenvolvimento Demonstrou-se que a idade ¢ fase de desenvolvi ‘mento sio fatores importantes para a determinagao do quadro elinico das psicoses infantis (Anthony 1958, 1962; Bosch, 1972; Stuttle, 1960, 1969; Kolvin et al., 1971; Wenry, 1979), Por este fato, varias classificages foram sugeridas. Chegou-se a conclusio de que as psicoses infantis podem ser subdivididas segundo a idade de manifestacao em 3 tipos. Conforme Anthony (2958, 1962) sugere, tomosa seguinte classificagaedas psicoses infantis: ¥ Psicoses infantis precoces (early unset psychoses), ‘psychoses, 1°a 3° ano de vida. Sto distirbios psicd- ticas que se instalam precocemente, prejudicando desta forma o desenvolvimento da crianga. A este _grupo pertencem o autismo infantil, a psicose pseu- doafetiva (Bender, 1959) e o "No-onset-type" de Despert (1938). Kolvin (1971), cita os seguintes critérios correspandentes a estes distirbios: o inicio anterior ao 3° ano de vida, isolamento social e pelo menos dois dos seguintes critérios: reagio de panico frente a mudangas no meio ambiente ou determinadas formas de estereo- FERRARI, MC, equisefrnia na Infncia na Adalescincia ‘Ree. Neuropsig. da Infneia ¢ Adalescéncta 1(): 00-14, 1088se tipias (bater a cabega, movimentos de rotacao, tremor dos dedos). + Psicoses da infancia na idade pré-escolar (3° a 4° ¢ 5° a 6" anos de vida). "Frequentemente quadros de instalagdo aguda numa crianga que até entdo apresentava desen- volvimento normal, havendo uma regressao ou uma parada no desenvolvimento ou levando mesmo & deméncia'", Podemos citar a Dementia de Heller (Heller, 1908; Stutte, 1969; Stutte e Harbauer, 1965); a Dementia Precocfssima so- gundo De Sanetis (1908); a Simbi¢tica, segundo Mahler (1949-1952), 1 Psicose entre 5e 7 anos de idade ("Late-onset-psy choses"). "Sua sintomatologia assemelha-se & da esquizofrenia do adulto" Bosch, 1972). 4 Psivoses esquizofrénicas pré-puberais (10° a 14° ano de vida), mostram clara relagao com a cesquizofrenia do adulto e um picode incidéncia na pré-puberdade (Stutte, 1969). ¥ Peicoses na Adolescéncia Citaremos ainda uma tentativa de classificago dos istuirbios psicéticos da infancia, feitas pelo “Group of ‘The Advancement of Psychiatry" (1966). Esta classifica gio diferencia dois grupos de paicoses: paicases precoces da infancia e psicoses tardias da infaincia, As psicoses precoces da inffncia sao subdivididas em: ¥ Autismo infantil (sindrome de Kanner); # Psicoses interacional, que também engloba a psi- cose de Mahler; Outras psicoses, que nfio se enquadram nas duas acima. As psicoses tardias da inflincia sao subdivididas em: ¥ Distarbio esquizofreniforme; + Outras psicoses, que também incluem distirbios afetivos (por ex. PMD) os quais sfo raros antes da puberdade. Quadro Clinico da Esquizotrenia na Infancia e na Adolescéncia Kannor (1957), mostra sou critério para esquizofre- nia na infaincia: ¥ Conduta reservada de interesse pelo meio; % Pensamento autistico; ¥ Desordem do pensamento, consistindo em blo- queio, condensagio, preservacso, incoeréncia e, &s vezes, levando ao autismo; ¥ Defeito na harmonia do afeto; ¥ Diminuigao, rigider e distorgiio do afeto; 7 Alteragao da motricidade com aumento ou dimi- nuigao desta, Nao é surpresa, contudo, néo haver nenhuma refe- réncia a alucinagées ou delirios em criangas cuja pa- tologia ocorra mais cedo, Muitos autores, Anthony (1958 ¢ 1962), Rimland (1964), Eisemberg (1957) e Rutter (1967), tem mostra- ‘vam que, quando a psicose na crianga aparece mais, tarde, esta pode estar relacionada coma forma adulta da esquizofrenia. E interessante que mesmo Bleuler mostra que a cesquizofrenia (ele considera esta na fase adulta), pode aparecer antes dos 17 anos de idade. Egger (1978) estudou 57 eriangas entre 7 a 14 anos ‘com psicase, comegando antes dos 5 anos de idade. As alucinagdes eram incomuns e os "sintomas negativos" eram tipicos e o prognéstico insatisfatério. Os sinto- mas negatives inclufam isolamento social, interesses diminufdos, estereotipias, hipercenesia, alteragdes, emocionais severas, transtornos de fala. As historias relatam diferentes quadros clfnicos que ocorrem na esquizofrenia de inicio precoce (antes dos 10 anos) e de infcio mais tardio (apés 08 10 anos). Conduta Pré-Mérbida 0 infeio da doenga pode surgir de forma aguda, embora sinais pré-mérbidos de distiirbios incipientes ocorram (Kolvin, 1971). Na maioria, o inicio ¢ insidio- 0, com uma gradual deterioragdo da personalidade. Pensamento Fish (1962), lama que todos os esquizofrénicos mostram uma desordem do pensamento, ao longo de sua evolugdo. Kolvin (1971), afirma que’a desordem da associagdo do pensamento estava presente em 74% dos pacientes. Lewis (1991), diz que desordem do pensamento (delfrio) s6 ocorre nas eriancas psicéticas maiores de 10 anos. A respeito do delirio, diz Jaspers (1955), em seu livre de psicopatologia, "o delirio comunica-se em jul- gamento, s6 quando se pensa e se julga pode haver delirio’, Neste sentido, prossegue o autor, chamam-se idéias delirantes aos julgamentos patologicamente falseados. Idéias delirantes chamam-se, também, de modo vago, as que tom os soguintos caractoros decerta ‘maneira nfo circunscritas com precisdo. ¥ Convicglo extraordinsria com que sio afirmadas, ¥ Condigao de nao serem influencidveis pela expe- rigneia e pelas conclusées irrefutaveis; ¥ Impossibilidade do contetido se penetra além dos aspectos externas e em busca da esséncia psico- FERRARI, MCL. -Beguizoferia na Infnca ena Adalesincia ‘Rev, Neuropsig. da Inflncla e Adolescéneta 1() 09-14, 19992 légica. Nessas idéias delirantes, afirma Jaspers, devem-se distinguir duas grandes eategorias: A das idéias delirdides, que derivam de forma compreensivel de acontecimentos comoventes, ofensivos ou que despertam culpa, ete. ou ainda, derivam de percepedio enganosa, de vivencias de entranheza do mundo da percep¢io; o Tdéiag delirantes verdadeiras, que nao podem sor soguidas em sua origom e que sao, portanto, paicologicamente incompreensiveis, Estas ulti ‘mas so as que se costuma chamar atualmente de idéias delirantes primérias. Estudandoas propostas de Piaget sobre o desenvol- vimento intelectual da erianga e do adolescente, veri- ficamos que, no perfodo de 2 a 7 anos, nio existe capacidade dejulgamento. Portanto, nao ha delirio, no onto de vista de Jarpers, na primeira infancia, ‘Na segunda infancia, a crianga encontra-se na fase do pensamento l6gico, dé inteligéncia concreta, haven- do, portanto, a presenga de idéias delirdides. ‘As idéias delirantes verdadeiras, no sentido de Jas- pers, em sua incompreensibilidade indicam que uma idéia nova, mesmoque absurda, derivou, através deuma elaboragio mais complexa, de conhecimento ou de vivén- cias anteriores, Esta probabilidade de eriar algo mais novo 86 existe através da utilizagdo do pensamento abstrato, que, sogundo Piaget, desenvolve-se na adoles- ‘eéncia, a partir dos 12 anos. Distirbios da Fala e da Linguagem Podem aparecer alteragdes na forma da fala, estereo- tipias, ecolalia, mudangas na tonalidade da vor. ritmo da fala podem ser imimeras. Segundo Ajuriaguerra (1974), estas podem sor divididas em grupos: 7 Fala autista: 6 uma fala que so earacteriza pelo desinteresse com 0 meio ambiente e que est voltada para o mundo proprio do paciente. A fala espontinea e 0 vocabulério so restritos. Aparecem estereotipias, sendo que a crianga fala sozinha e usa uma linguagem tipica da faixa de 3.24 anos de idade; ¥ Regressdo da fala; hd uma redusto do vocabulirio; 7 Mutismo; 7 Retardo no desenvolvimento da fala; Y Retardo no aparecimento da fala, Sintomas no Campo da percepeao Distiirbios deste tipo sdo bem mais raros em erian- gas antes dos 8 anos de idade, ddo que no adulto. 0 trabalho de Egdell, Kolvin (197), verificou a presenga de alucinagdes mais frequentes apés os 10 ‘anos, sendo as alucinagdes auditivas as mais comuns, com cerea de 81% de ocorréncia, seguidas pelas aluci- nagées sométicas e visuais - 30%, Potter (1933), ndo fez. nenhuma referencia aos dis- ‘tirbios da sensopercepedo, quando tentou estabelecer critérios para psicose na infancia, Egger(1978), fornece a descri¢a0e acompanhamen- to mais completo de criangas diagnosticadas como esquizofrénicas. Estudou 57 eriancas (média de acom- panhamento de 15 anos), com idade de 7 a 14 anos Psicose comecando aos 5 anos, Embora um estado parandide alucinatério fosse 0 quadro clinico mais comum abaixo dos 10 anos de idade, as alucinagées eram raras, 05 ’sintomas negatives" eram tipicos e 0 prognéstico insatisfatério, Distrbios no Campo Emocional e no Contato e Relagao Social Sto caracteristicos o isolamento, o embotamento afetivo e a quebra do interrelaciomento. ‘Nao é rara uma desestruturagdo também qu: tiva da relagdo com o meio ambiente, ou uma subst tuigdo de uma relagto humana por uma relagéo com ‘um objeto que sera personificado. ‘Também sao frequentes os disturbios da afetivida- de, labilidade emocional, negativismo e regrossao a ‘um comportamento infantil. Disturbios Motores Frequentemente se observa uma falta de harmonia de movimentos nestes pacientes. Eventualmente, po- dem ocorrer quadros catatonicos ou catalepsia. Relativamente frequentes sao as esterectipias mo- toras. Sintomas de agressividade, segundo Eggers (1982), podem ocorrer na esquizofrenia que aparecena infancia. Casos Clinicos ¥ Quadro clfnico: Esquizofrenia na Infancia “DAD O paciente nasceu de cesérea, com desenvolvimen- to psicomator normal. No perfodo pré-mérbido, era uma crianga que nao ‘se comunicava com as pessoas, no tinha amigos, no brincava. Féz somente o 1° ano, néio conseguindo ser promovide. FERRARI, M.CL.- Boquzofrenia na Infncia «na Adolesincia ‘Reo, Newropaig. da Infancia © Adaleecéncia 1(1) 09-14, 198913 ‘Aos 7 anos, comesou a apresentar uma mudanga de comportamento, ficava agressive, quebrava objetos da casa, fugia, molhava a caboea varias vezes ao dia, A fala foi se reduzindo e sua tonalidade tornou-se grave. Pouco a pouco foi deixando de falar. No infeio 86 mantinha contato verbal com a avé e depois entrou num mutismo total. Quanto a rea instintiva, deixou de alimentar-se e assou a apresentar insénia, Neste perfodo, comerou a isolar-se das pessoas & ndo apresentava ressondneia afetiva, Nao aceitava qualquer tipo de contato com adultos ou criangase, aos poucos foi tornando-se negativista, catatonica. Sua voligdo ficou bastante comprometida. Naorea- lizava qualquer atividade util e estereotipias bucais ‘ram frequentes, ‘Néio foi constatado qualquer disturbiode sensoper- cepedo ou delirio. ¥ Esquizofrenia da Adolescéncia (E.C.G.) E. nasceu de parto normal, tendo desenvolvimento psicomotor sem qualquer distirbio. ‘Sempre foi uma crianga responsdvel, organizada, proforia ficar em casa, do que sair com 08 amigos; introvertida, s6 conseguindo ter um amigo. Entrouna escola com 7 anos, no primeiro ano. Teve um aproveitamento bom até 04° ano primario, quando iniciou-se a doenga endo conseguiu mais ser aprovado, Com 13 anos 9 meses, comecou a ficar distraaida, nao conseguindo realizar os deveres escolares. Neste perfodo comecou a ter uma mudanga de comportamen- to, ficando agressivo, irritado, com frequentes crises de agitagao psicomotora, agredindo a mie fisicamente em diversas ocasides. Comegou a apresentar insOnia e recusa alimento. Dizia que “ia a0 Reino de Deus, por isso nao precisava alimentar-se", dizia ser “ombreira’, para expulsar 0 deménio (sic). Seu pensamento era il6gico e as frases desconexas Quanto a sensopercepeao apresentava alucinagio visual (‘Nuvens de Exu"); alucinagdes auditivas (vozes que o chamavam); alucinagdes cenestésicas (sentia-se sujo e, portant, tinha nojo); percepedo delirante (no reconhecia seus pais, portanta dizia nao ter familia). ‘Mostrava baixa ressondncia afetiva com os familia- res. Risos e choro imotivados eram frequentes, Referente a voligio, ficava um periodo longo parado, sem atividade alguma; estereotipias eram constantes. Nao controlava seus esfincteres, fazia suas neces- jidades nas vestes, nao cuidava da higiene, chegando aficar 15 dias sem banhar-se, Conclusao Neste trabalho, pretendemos realizar uma revisfoda literatura e uma apresentacso de dois easos clinicos de Esquizofrenia na Infancia ena Adolescéncia. ‘Chegamos & concluséo de que, na Rsquizofrenia na Infancia, que surge entre’ o 10 anos, hé um predominio de sintomas negatives (empobrecimento do pensamen- to, embotamento afetivo e redugao da voligéo), ‘Curse do Antes Contedido do reas Inicio Fensamenive da | Gomceenes | Semopercepio Exguizofrenia na | eovenio Tosti Mudanca do Tim | Avstncia “Austncia Iifoncia' Timo tre Tonle da | Sodelitos de distros oz Muto. Exquizofrenia na | tnioverigo Pobre | Insidoso tacias detieides | Alucinagoes a Adsescenia Eelacionaments ure iron Rona | Sivas ons ano ial 43 Cea por so nfo | chanavam), vous Sovconer ravens db Ex", ‘oneness Genta | sete. teb Eby eoaboc 6s pa ‘Mov. Anormais | _Afetividade Voligéo Conduta Bizarra | Avea ostatva squizofrenia na | Estereotpias Enbotmento | Hipobutia Lavar a cabeya @ | tnsdna, Anocexia iifece sitive (odo momenta Bsquizofrenta na | Esereotpias Emboamento | Hipobulia Evacuar ¢ urinar | tnsdnia, Anorexia Adbtesncae icivo [ assests FERRARI, MCL. - Bsquizofenie na iftncia ena Adoescincia, Reo. Newropsig. da Infancia e Adolescéneta I() 09:14, 196814 A Basquizofrenia que ocorre na adolescéncia apre- senta sintomas positivos como o delirio (neste pacien- te, embora o inicio da doenga tonha ocorrido com 13 anos, ainda ndo apresentava abstracdoe encontramos ideias deliréides). Quanto a sensopercepedo, ocorreu a presenga de alucinagées auditivas, visuais (nuvens) € cinestésicas. Acompanhando os sintomas positivos, hd presenga de sintomas negatives. SUMMARY “This aril prasents he iferonce detwcento chit scizophreia wtih ‘onus tom Sto 10 yeers aid ad Bo adlescent schizophrenia fom 11 1b 18 yoo od ‘Tha ise prodominacy of nagabve symptoms - thought ingoversnen, Aecive tend voto eden “be ci tzohrenia. into schizophvena which occurs into adelascenco, here ae posiive {inplone wich include delim and sense peseption tus, KEY WORDS (hid Schizophrenia, Adolescent Schizophrenia Bibliografias 01, AJURIAGUERAA, J d0-Manual de peiquatria infant arceena, ‘Tera Masson, 2 od. 1975 (2, ALONSO FERNANDES, F.-Fundamentoselapsiquatia actual. acts, 4¥ ed, Paz Montalvo. 1979 (03. AMERICAN PSCHIATRIC ASSOCIATION - Diagnostic and sttisth ‘cl manval of mental disorders. (OSM), ed. Washngon, 188. (04, AUERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION - Diagnostic and sta fitical manual of mental alsorders.(OSM-R), 3" ed, rvsed, Washington 1987 (05. BARKER, P. - Basle child payehiaty, Oxord, 4 od, Blackwall Scion 1988. (06. BERNER, P. 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