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Trabajando para ti!

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ORTODONCIA


Yo ................................................................................................ (como paciente), con
DNI No. ..........................., mayor de edad, y con domicilio en .
..............................................................................................................................................
o Yo ............................................................................................ con DNI No. .....,
mayor de edad, y con domicilio en ..
....................................................................................................
en
calidad
de
representante legal de ..
DECLARO
Que el Cirujano Dentista..
me ha explicado que es conveniente en mi situacin proceder a realizar un tratamiento
ortodntico, con objeto de conseguir una mejor alineacin de los dientes, para de esta
manera prevenir problemas posteriores, mejorando a la vez la masticacin y la esttica.
Para ello se emplean aparatos de ortodoncia que pueden ser removibles o jos.
Se que es posible que los aparatos removibles se pierdan fcilmente si no estn en la
boca, y que en este caso el coste de reposicin correr por mi cuenta.
El Dentista me ha explicado que los aparatos pueden producir lceras o llagas, dolor en
los dientes que estn con los aparatos y que es frecuente que con el tiempo se produzca
reabsorcin de las races, de manera que estas queden ms pequeas, as como la
disminucin de las encas, que pueden requerir tratamiento posterior.
Tambin me ha explicado el Dentista que el tratamiento puede requerir la extraccin d e
algn o algunos dientes sanos, incluso puede ser necesario la extraccin de las muelas
del juicio.
Tambin s que el tratamiento ortodntico puede ser largo en el tiempo, meses e incluso
aos, lo que no depende de la tcnica empleada ni de su correcta realizacin sino de
factores generalmente biolgicos, y de la respuesta de mi organismo, totalmente
impredecibles, y que durante todo este tiempo deber extremar las medidas de higiene
de la boca para evitar caries y enfermedad de las encas.
El Dentista me ha explicado que suspender el tratamiento si la higiene no es la
adecuada porque corre gran riesgo mi denticin de sufrir lesiones cariosas mltiples u
otros padecimientos derivados de la escasez de higiene oral.
Asimismo me ha informado que tras la conclusin del tratamiento, se pueden producir
algunos movimientos dentarios no deseados y que deber acudir peridicamente para
ser revisado para evitar recadas.
He comprendido lo explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo
resuelto todas las dudas que se me han planteado, y la informacin complementaria que
he solicitado.
Decano: Esp. C.D. Csar Antonio Gallardo Gutirrez
Vicedecana: C.D. Teresa Isabel Virhuez Daz
Director General: Esp. C.D. Jos Antonio Ulloa Snchez
Director de Economa: C.D. Merardo Salvador Lpez Solano
Director de Logstica: C.D. Juan Manuel Vargas Gamarra
Director de Administracin: Esp. C.D. Sixto ngel Garca Linares
Director de Planificacin: C.D. Marco Antonio Rojas Snchez

Sede Central:
Cl. Carlos Tenaud 255.
Miraflores.
Tel.: (+511) 204-1000.

Sede Lima Norte:


Jr. Garcilaso de la Vega 218,
Urb. San Agustn, Comas.
Tel.: (+511) 536-4363.

Sede Lima Ciudad:


Cl. Oceno rtico 261, Urb.
Santa Costanza, Monterrico,
Santiago de Surco.
Tel.: (+511) 341-0101

Sede Cieneguilla:
Av. Nueva Toledo 135,
Cieneguilla, Lima.
Tel.: (+511) 479-9717

Sede Lima Este:


Av. Flores de Primavera N 1330-A,
San Juan de Lurigancho.
Tel.: (+511) 376-6133

Trabajando para ti!

Me queda claro que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin,
puedo revocar este consentimiento.
Estoy satisfecho con la informacin recibida y comprendido el alcance y riesgos de este
tratamiento, y en por ello,
DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de ortodoncia.
En Lima, a .........................de ...............................................de.........................

El Paciente o
Representante Legal

Decano: Esp. C.D. Csar Antonio Gallardo Gutirrez


Vicedecana: C.D. Teresa Isabel Virhuez Daz
Director General: Esp. C.D. Jos Antonio Ulloa Snchez
Director de Economa: C.D. Merardo Salvador Lpez Solano
Director de Logstica: C.D. Juan Manuel Vargas Gamarra
Director de Administracin: Esp. C.D. Sixto ngel Garca Linares
Director de Planificacin: C.D. Marco Antonio Rojas Snchez

El Cirujano Dentista
COP ..

Sede Central:
Cl. Carlos Tenaud 255.
Miraflores.
Tel.: (+511) 204-1000.

Sede Lima Norte:


Jr. Garcilaso de la Vega 218,
Urb. San Agustn, Comas.
Tel.: (+511) 536-4363.

Sede Lima Ciudad:


Cl. Oceno rtico 261, Urb.
Santa Costanza, Monterrico,
Santiago de Surco.
Tel.: (+511) 341-0101

Sede Cieneguilla:
Av. Nueva Toledo 135,
Cieneguilla, Lima.
Tel.: (+511) 479-9717

Sede Lima Este:


Av. Flores de Primavera N 1330-A,
San Juan de Lurigancho.
Tel.: (+511) 376-6133