SISTEMA EDUCATIVO ESTATAL

COORDINACION ESTATAL DE EDUCACIN ESPECIAL

ZONA ESCOLAR X DE EDUCAICON ESPECIAL
EVALUACIN DEL CONTEXTO FAMILIAR

Maestro __________________ Grupo ______

Fecha de aplicacin _____________________
1. Datos de identificacin:
Nombre del alumno (a): _________________________________ Sexo:
_______CURP_______
Fecha de nacimiento: _____________ Edad: _______ Lugar de Nacimiento:
_______________
Referido por: ______________________________ Motivo:
____________________________
Conoce el servicio: __________ Que espera de este:
__________________________________
Si ha asistido a otra escuela, menciona cual y por cuanto tiempo:
________________________
Nombre de la persona entrevistado y parentesco:
____________________________________
Conocimiento de la situacin del alumno:
___________________________________________
Medio de transporte utiliza:
______________________________________________________
Domicilio actual:
_______________________________________________________________
Telfono: _____________________ Telfono de emergencia:
__________________________
Nombre del padre: _______________________________ Fecha de nacimiento:
____________
Trabajo del padre: _____________________ Horario: ___________ Da de
descanso: _______
Nombre de la Madre: ___________________ Horario: ___________ Da de
descanso: _______