 VENTILACIÓN

MECÁNICA.

 Dr Iván Gómez Cuevas

 Dr Marco Alcántara
 Dr Gustavo López Aburto
“...Se debe practicar un orificio en el
tronco de la tráquea, en el cual se
coloca como tubo una caña: se soplará
en su interior, de modo que el pulmón
pueda insuflarse de nuevo...El pulmón
se insuflará hasta ocupar toda la
cavidad torácica y el corazón se
fortalecerá...”
Andreas Vesalius
(1555
 HISTORIA
 1555:Andrea Vesalius
 1776: John Hunter; Sistema de doble via.
 1864: Alfred Jones: Primer sistema de presión
Negativa.
 1876: Woillez: Espiroesfera( Pulmon Mecánico).
 1928: Drinker y Shaw Sistema de
presión negativa de uso prolongado
 1931: JH Emerson Sistema con
velocidades variables
 1950: Epidemia de poliomielitis
 1952: Bjorn Ibsen introduce ventilación
a presión positiva
DEFINICIÓN DE VM

Todo procedimiento de respiración

artificial que emplea un aparato
mecánico para ayudar o sustituir
la función respiratoria, pudiendo
además mejorar la oxigenación e
influir en la mecánica pulmonar.
OBJETIVOS DE LA VM
 LaVM es un medio de
soporte vital que tiene
como fin el sustituir o
ayudar temporalmente a la
función respiratoria
 Conservar la ventilación alveolar

 Evitar
el deterioro mecánico
pulmonar
Objetivos fisiológicos de la VM

 Mantener el intercambio gaseoso

 Proporcionar VA adecuada o al nivel
elegido
 Mejorar la oxigenación arterial

 Incrementar el volumen pulmonar

 Abrir y distender vía aérea y alvéolos
 Aumentar la CRF

 Reducir el trabajo respiratorio

Objetivos clínicos de la VM

 Mejorar la hipoxemia
 Corregir la acidosis respiratoria
 Aliviar la disnea y el discomfort
 Prevenir o desaparecer atelectasias
 Revertir la fatiga de los músculos
respiratorios
 Permitir la sedación y el bloqueo n-m
 Disminuir el VO2 sistémico y miocárdico
 Reducir la PIC
 Estabilizar la pared torácica
Fisiología Básica
Vía Aérea de Conducción
 Función de Conducción,
purificación, humidificación y
calentamiento del aire inspirado.
 Vía aérea alta: Nariz ,faringe y
laringe.
 Vía aérea baja: Traquea y árbol
bronquial
Vía Aérea de Conducción
 Elárbol bronquial se ramifica en
bronquios que poseen cartílagos
en sus paredes:
 1-2-3 Generaciones.
 Bronquilos-Generaciones 4-16
 Bronquiolo Terminal generación 16
Unidad Respiratoria
 Zona del pulmón que depende de un
bronquiolo Terminal.
 Dan lugar a los bronquiolos
respiratorios-generaciones 17-19 que se
continúan con los conductos alveolares
20-22 y los sacos alveolares -23.
 Cada saco alveolar termina en 10-16
alvéolos donde se efectúa la
transferencia de gases
Intersisticio alveolar
 Tejido conjuntivo en donde se
encuentran los capilares formando un
retículo que envuelve a los alvéolos.
 El intercambio de gases se realiza a
través del epitelio alveolar y el
endotelio capilar cada estrato con sus
respectivas membranas básales.
 Enla pared alveolar se encuentran
neumocitos tipo I de revestimiento
y ocupan el 93% de la superficie
alveolar y neumocitos tipo II que
tapizan el 7% restante
produciendo el surfactante
pulmonar.
Regulación de la
Respiración
 Centro Bulbar:
 Neuronas que se comportan como
quimioreceptores ajustando frecuencia y
profundidad de la ventilacion
 Centros neuronales del puente:Actuan
sobre el centro bulbar para controlar el
ritmo de la respiracion
 Ventilación Alveolar.
 Entrada y salida de aire de los pulmones.

 Ventilación mecánica.
 Es el producto de la interacción entre un
ventilador y un paciente
– Volumen.
– Flujo.
– Presión.
– Tiempo.
 Volumen Minuto-Cantidad de aire que
entra y sale de la nariz o de la boca
por minuto.
 Espacio Muerto Anatómico-Volumen
de aire que se queda en las vías
aéreas de conducción.
 Espacio Muerto Alveolar.
 Espacio Muerto Fisiológico.
 Flujo Sanguíneo bronquial arterial
del VI (arterias bronquiales)
 Flujo Sanguíneo Pulmonar por
sangre venosa
 El50% de la resistencia aérea se
encuentra en la vía aérea alta.
 Vía aérea baja 50%.
 Traquea 80% y sistema bronquial
hasta la 8 generación.
 20% Bronquios menores de 2 mm
 Resistencias vasculares
pulmonares.

 Arteria Pulmonar 1/3.

 Capilares Pulmonares 1/3.

 Venas Pulmonares 1/3.

 Áreas de West.
 Región I Apical-La presión alveolar
es mayor a la arterial y venosa.
 Región II-La presión arterial es
mayor que la venosa y la alveolar.
 Región III-La presión arterial es
mayor que la venosa y alveolar
 Corto Circuito Fisiológico.

 Corto Circuito Anatómico.

 Corto
circuito Intra pulmonar
Absoluto.
 Trabajo Elástico:Retracción Elástica
de la caja torácica , pulmón y tensión
Superficial.

 TrabajoNo elástico:Trabajo
necesario para vencer las
resistencia de la vía aérea
Volúmenes y Capacidades

Volumen de
reserva
Capacidad inspiratoria
Inspiratoria (3000 ml)
(3500 ml)
Capacidad
Capacidad vital Volumen
Pulmonar(4600 ml) Corriente
Total 450-550 ml
(5800 ml)
Volumen
de reserva
Capacidad espiratoria
Funcional (1100 ml)
Residual
Volumen (2300 ml) Volumen
residual residual
(1200 ml (1200 ml)
Generalidades del
Ventilador

 Generador de presión
 Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004

20
P via aerea cmH2O

Presión via aerea

Presión pleural

-10

Insp Espira Insp Espira

Efectos Cardiovasculares
 Precarga del VD disminuye
 Disminuye retorno venoso (hipovolemia)
 En pulmonares normales la postcarga del
VD no se modifica
 En pulmones patológicos (rígidos) suben las
resistencias vasculares pulmonares y por
ende la postcarga del VD

Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004

Efectos Cardiovasculares
 El llenado del VI baja por incremento
en la postcarga del VD
 Desplazamiento anómalo del septum
interventircular
 Reducción del gasto cardiaco
 Estos cambios se hacen menos
pronunciados durante la espiración
(presión intratorácica = atmosférica)

Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004

Fases de la Ventilación
Mecánica
Insuflación
 Gradiente de presión
 Presión máxima = presión pico

 Meseta
 Gas introducido es mantenido = pausa
 Homogeneizar distribución

 Se genera una situación estática = presión

meseta (presión alveolar máxima =

dependiente de la distensibilidad alveolar

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

Fases de la Ventilacion
Mecanica
 Deflación
 Vaciado pulmonar = pasivo
 Se iguala la presión alveolar con
atmosférica
 PEEP

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

Ciclado
Ciclado (limita el ciclo
respiratorio)
 Volumen

 Tiempo

 Flujo
Flujo-Volumen

Limite de
Flujo volumen

Tiempo
Presión programado

Vía Aerea
Pausa

Insp Espir
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Ventilador Barométrico Se programa la
presión y la inspiración termina al alcanzar
dicho valor.

Flujo

Presión Limite de
volumen
Vía Aerea

Insp Espir
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Modos de Ventilación
Modos de Ventilación
Modos de Ventilación
 Determinar la necesidad de suplir
total o parcialmente la funcion
ventilatoria

 Controlado
 Asistido
 Espontáneo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Controlado
 Sustitución total de la función

 Presión
Control
 Volumen Control
Asistidos
 Suplir función parcial

 SIMV
Espontáneos
 Función respiratoria conservada
 CPAP
 Presión soporte
 BiLevel
 Tubo en T
Ventilación mecánica
asistida

Presión
Vía Aerea

Presión negativa que resulta Periodo de control

de la inspiración del paciente

Tiempo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

SIMV

Presión
Vía Aerea

Tiempo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

 Asisto-Control
Indicaciones
 Combina seguridad de ventilación
controlada con posibilidad de
sincronizar el ritmo respiratorio del
paciente con el ventilador
 Asegura soporte ventilatorio en
cada respiración

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

 Asisto-Control
Indicaciones
 Reduce la necesidad de sedación
 Previene la atrofia de los músculos
respiratorios

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

Asisto-Control
Desventajas
 Trabajo excesivo si el impulso
respiratorio es alto y el pico de flujo o
la sensibilidad no es adecuada.
 En despiertos la duración de ciclos no
coincide con la programada del
ventilador, por lo que hay que sedar
al paciente.
 Alcalosis respiratoria

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

Asisto-Control
Desventajas
 Puedeaumentar el atrapamiento
aéreo y aumentar el PEEP

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

Auto-PEEP
 En ventilación mecánica muchos
pacientes pueden tener vaciado
incompleto (limitación al flujo o tiempo
espiratorio corto o volumenes altos
 Insuflación comienza antes de terminada
la exhalación
 Flujo espiratorio final no llega a cero
 Atrapamiento de aire

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

Auto-PEEP
 Pulmón no alcanza su posición de
reposo posición de reposo o
volumen de equilibrio estático.
 P alveolar permanece positiva al
final de la espiración
 PEEP intrínseca o auto PEEP

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

Auto-PEEP
P via aerea

Auto-PEEP

Tiempo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

SIMV Indicaciones
 Retiro de la ventilación mecánica
 Asegurar un nivel mínimo de ventilación
(volumen mandatorio prefijado)
 Realizar trabajo respiratorio variable
según su propia demanda y capacidad
pudiendo oscilar desde soporte
mecánico total a una respiración
espontánea completa

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

SIMV limitación
 Principal es ventilación espontánea
inadecuada por parte del paciente.
 No garantiza disminución del
trabajo respiratorio
 NO ha demostrado acortar el
tiempo de destete con respecto a
tubo en T, ni CPAP
 Apoyo inspiratorio al destete

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Indicaciones de la
Ventilación
Indicaciones
 Decisión clínica

 Observaciónfrecuente del enfermo

y ver tendencia evolutiva

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Criterios a Valorar
 Estado mental
 Agitación
 Confusión
 Inquietud

 Trabajo respiratorio excesivo o abatido

 (>35 rpm o < 6 rpm)
 Tiraje o uso de músculos accesorios
 Signos faciales

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Criterios a Valorar
 Fatigade los músculos
respiratorios
 Asincronia toracoabdominal
 Paradoja Abdominal

 Agotamiento del paciente

 Imposiilidad de descanso o sueño
 Cianosis con FiO2 > 50%

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Criterios a Valorar
 Agotamiento general del paciente
 Imposibilidad para el descanso o sueño
 Hipoxemia
 PaO2 < 60 mmHg
 Saturación < 90 mmHg
 PaO2/FiO2 < 200

 Hipercapnia progresiva
 PaCO2 > 50 mmHg

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Criterios a Valorar
 Acidosis
 pH < 7.25
 Capacidad vital baja
 < 10 ml/kg de peso
 Fuerza inspiratoria disminuida
 < -25 cmH2O

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Iniciación y Mantenimieto
Iniciación y Mantenimiento
 Volumen corriente de 8 ml/kg
 6-8 ml/kg
 Volúmenes medios a bajo

 Evitar sobredistensión alveolar

 Frecuencia respiratoria de 12
ciclos/min
 8-15 ciclos/min

Borgstein J. Chest 2001: 321, 120-127

Iniciación y Mantenimiento
 FiO2
 Ajustar para lograr PaO2 > 60 o
saturación de O2 > 90%
 Procurar que sea menor del 50%
(tóxica)
 Conexión urgente = 100%

 Flujo inspiratorio de 40 a 60 lt/min

Borgstein J. Chest 2001: 321, 120-127

PEEP No > 15 cm H2O
 Inicio:
 5 cm H2O, incrementos de 3-5
 El efecto de reclutamiento -óptimo- puede tardar
horas en aparecer
 Monitorizar TA, FC, PaO2-SaO2

 Efectos adversos:
 Volutrauma
 Hipotensión y caída del gasto cardiaco
 Aumento de la PaCO2
 Peor oxigenación

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Iniciación y Mantenimiento
 Presión Alveolar < 30 cmH2O
 Prevenir barotrauma
 Los determinantes primarios de la
oxigenación durante VM son la FiO2 y
la Presión Media en la vía aérea.

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Iniciación y Mantenimiento
 Relación Inspiración:Espiración
 1:2 normal
 Tiempo inspiratorio es de 25-30% del
ciclo, para que el vaciado pulmonar
sea completo.
 AC o SIMV: determinado x V y flujo
T

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

 Programación Desadaptado Ventilar de otra
correcta? forma

no Compromiso si
brusco de la
Parámetros básicos ventilación - Persiste desadaptado
adecuados oxigenación

Fugas o falla
Parametros Tubo traqueal
técnica???
adicionales (PEEP)

Complicaciones
Cambio estado
Broncoespasmo,
fisiológico
Relajación neumotorax,
atelectasias
Sedación
Dolor
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000