A.

FECHA LUGAR Y CLASE DE ACCIDENTE

1.Fecha................//
A.M_________P.M_________
Da

2.lugar:

mes

A)Hora________

ao

a)Provincia:_____________ B)Distrito_____________C. Corregimiento_______________________________________

(Especifique)

d) accidente ocurri centro Poblado ___________________________________________________________________________

(Nombre de la ciudad o pueblo)

e)nombre de la calle ,avenida ,etc.___________________________________________________________________________

f) sucedi
3 Trayecto:

a)

recta

4 superficies de la
d)
en

va
a)
pendiente o en

5 condiciones de la
va a) seca
otros_______________________
e)
6 seales de

b)
concreto
cuesta
b)

en reparacin f)

entre interaccin
b)

tierra
buena

transito
a) si
b) c)
otros_______________________________________________

nivel
d)
d)

defectuosa

7 clases de accidente
a) colisin
_______________________________________________

otros

e)
otros_________________________________________________________________________________