En la ciudad de Quetzaltenango, departamento de Quetzaltenango, el da treinta de

noviembre de dos mil quince, siendo las nueve horas con treinta minutos, yo, el
infrascrito Notario, constituido en mi Bufete Profesional ubicado en la primera avenida
once cuarenta y siete de la zona cuatro de esta ciudad, soy requerido por __XX__,
CON DATOS DE IDENTIFICACION ______ Y SE IDENTIFICA CON _____, quien
requiere mis servicios profesionales con el objeto de hacer constar una DECLARACIN
JURADA, procedindose de la siguiente manera: PRIMERO: El requirente bajo solemne
juramento de ley prestado ante el infrascrito notario, promesa de conducirse con la
verdad en el transcurso de sta diligencia y enterado del contenido del delito de perjurio
y penas correspondientes declara: a) Que es de los datos de identificacin personal
consignados al inicio de esta acta; b) Que prximamente celebrar un contrato ( bien
prestar sus servicios)

con _____, y para tal efecto es necesario presentar una

declaracin jurada haciendo constar los extremos que adelante se indican; c) En virtud
de lo anterior el requirente bajo solemne juramento de ley y enterado de las penas
relativas al delito de perjurio declara: que no goza de pensin civil del Estado, ni de
sus entidades descentralizadas o autnomas, y que en consecuencia no percibe
ingreso econmico alguno en dicho concepto. SEGUNDO: Expresa el requirente que
lo anterior lo declara bajo juramento y en los trminos relacionados. No habiendo nada
ms que hacer constar se da por finalizada la presente acta notarial, en el mismo lugar y
fecha indicados al principio, treinta minutos despus de su inicio, la cual est contenida
en una hoja de papel bond tamao oficio. Leo ntegramente lo escrito al requirente, y
bien enterado de su contenido, objeto, valor y dems efectos legales, lo acepta, ratifica y
firma. DOY FE.

f)

ANTE MI: