Cdigo: ITESCO-AC-PO-008-03

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FECHA:
CARRER
A:

16/02!16
INGENIERIA QUIMICA
REGISTRO DE TUTORADO

OSCOY

CANCINO
ALEXIS GIOVANNI
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
MASCULINO
F M
FECHA
16
02
16
NACIMIEN
NACIONALIDAD
SEX
DIA MES AO
TO
O
FRANCISCO I MADERO
3201
CALLE
NUMERO-(INTERIOR)
GUADALUPE VICTORIA
96520
COATZACOALCOS
VERACRUZ
C.P.
MUNICIPIO
ESTADO
INFORMACION GENERAL

APELLIDO PATERNO
SOLTERO ( X )
CASADO (
)
ESTADO CIVIL
DOMICILIO
ACTUAL
COLONIA
COATZACOALCOS
CIUDAD

PADECES ALGUNA ENFERMEDAD O

DISCAPACIDAD?
QUE MEDICAMENTO TOMAS?

(SI)
CUAL?
(NO)
NINGUNO

ERES ALERGICO A ALGUN

MEDICAMENTO?
TEL.
(
)

(SI)
CUAL?
(NO)
CORREO ELECTRONICO:
alexis-magic@hotmail.com

CEL.

CON QUE FRECUENCIA?

921 195 92 67
INFORMACION ACADEMICA
ESCUELA DE PROCEDENCIA:____________COLEGIO MILITARIZADO
MADRID____________________

DATOS DEL PADRE, TUTOR O CONYUGE

PARENTESCO: PADRE
OSCOY
FOX
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
DOMICILIO
ENRIQUE NOVOA
ACTUAL
CALLE
COLONIA: PLAYA DE ORO

ALLAN

COATZACOALCOS
96450
COATZACOALCOS
CIUDAD
C.P.
MUNICIPIO
TEL.
(
)
CORREO ELECTRONICO
CEL.
921 146 76 78

ITESCO-AC-PO-008-03

NOMBRE(S)
3400
NUMERO
VERACRUZ
ESTADO

Rev.0

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DATOS Y ASPECTOS FAMILIARES

PARENTESCO: MADRE
CANCINO
OLIVAR
MARIA DE JESUS
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
DOMICILIO
PASEO DE LA CAADA
401
ACTUAL
CALLE
NUMERO
COLONIA: ALTA PROGRESO
ACAPULCO
3690
ACAPULCO
GUERRERO
CIUDAD
C.P.
MUNICIPIO
ESTADO
TEL.
(
)
CORREO ELECTRONICO
CEL.
744 2297497
Marymariposa03@hotmail.com
EDAD:
OCUPACIN: GERENTE DE NAVEGACION
ESCOLARIDAD: BACHILLERATO
PARENTESCO: HERMANO

OSCOY

CANCINO

ALLAN JORDANO

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
DOMICILIO
ROSENDO GALVAN
ACTUAL
CALLE
COLONIA: ROSAS VENTOSA
MANZANILLO
MANZANILLO
CIUDAD
C.P.
MUNICIPIO
TEL.
(
)
CORREO ELECTRONICO
CEL.
198 383 188 12
EDAD:
OCUPACIN:
ESCOLARIDAD: UNIVERSIDAD
CUANTOS HERMANOS TIENES? 1

QUE LUGAR OCUPAS?

MENOR
TU PRINCIPAL SOSTEN ECONOMICO ES:

PADRE(

MADRE (

AMBOS ( X )

NOMBRE(S)
1002
NUMERO
COLIMA
ESTADO

CUANTOS VIVEN CONTIGO?

NINGUNO
FAMILIAR (

TU MISMO ( )

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL TUTORADO

NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE

DIVISION

FIRMA DEL COORDINADOR DE TUTORIA

ITESCO-AC-PO-008-03

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