HOJA DE QUEJAS Y RECLAMACIONES

PERSONAS FSICAS:
Nombre y Apellidos:________________________________________________ D.N.I: ________________
Domicilio: __________________________________________ Poblacin : __________________________
Provincia : _________________________________________ C.P: _________ Telfono:_______________
En caso de representacin:
Nombre y Apellidos de la persona representada: _______________________________________________
El representante lo hace en calidad de: ______________________________________________________
PERSONAS JURDICAS:
Razn social: ___________________________________________________________________________
C.I.F: ________________ Domicilio: _______________________________________________________
Poblacin : _______________________________ Provincia : ______________________ C.P: __________
Telfono:_____________ Datos del registro pblico de la entidad: _________________________________
Datos de la persona que presenta la queja o reclamacin:
Nombre y Apellidos: ______________________________________________________________________
D.N.I: ______________________ Acta en calidad de: __________________________________________
IDENTIFICACIN DEL DEPARTAMENTO U OFICINA A LA QUE SE REFIERE LA QUEJA:
Nombre de la sociedad:__________________________________ Departamento: ____________________
QUEJA O RECLAMACIN:
Describa los hechos y motivos de la queja o reclamacin que presenta ante el Servicio de Atencin al
Cliente de la sociedad:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
PETICIN QUE REALIZA A LA SOCIEDAD:
Describa la peticin que realiza a la Sociedad en relacin a los hechos anteriormente descritos:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Por la presente declaro no tener conocimiento de que la materia objeto de la queja o reclamacin est siendo sustanciada a travs de
un procedimiento administrativo, arbitral o judicial.
Acepto expresamente la inclusin de los datos proporcionados en este formulario, as como los derivados de la propia tramitacin de mi
expediente, en el fichero automatizado de datos de carcter personal cuyo titular es Cevs Gestin de Redes, S.L situada en la calle Lpez de
Hoyos 190 de Madrid con cdigo postal 28002. La inclusin de mis datos en dicho fichero tendr como nica finalidad tramitar mi queja o
reclamacin ante la Compaa o Corredura de Seguros segn lo dispuesto en la Orden Ministerial Eco/734/2004, en todo momento podr
ejercitar mi derecho de acceso, rectificacin o cancelacin de datos y oposicin, siempre que resultase pertinente, as como el de revocacin del
consentimiento para la cesin de mis datos o para cualquiera de los usos antes sealados.
En cumplimiento de la legislacin vigente, se me ha informado en caso de que mi queja o reclamacin llegase al Comisionado para la Defensa
del Asegurado y del Partcipe en Planes de Pensiones, Cevs Gestin de Redes S:l esta obligada legalmente a informar de los datos (incluidos
los personales) a esta figura de la Direccin General de Seguros y Fondos de Pensiones para que pueda tramitar mi expediente.

En __________ a __________ de __________________ de 2.00__

Firma del reclamante: