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NDICE
PRLOGO. Dr. Ricardo Enrique Ruz Ramrez
AUTOR. Dr. Juan Mrquez Jimnez
COAUTORES
Maestro en Psicomotricidad Rafael Velzquez Daz
Dr. Gerardo Alberto Alvarado Ruz
MRN. R. Ivone Martnez Vzquez
Dr. Oscar Gabriel Roln Lacarriere
Dra. Mnica Margarita Monroy Corts
Dra. Claudia Adriana Hurtado Ochoterena
Dr. Marco Antonio Ayala Romero
Dra. Rosa Mara Vzquez Czares
Licenciada en Terapia Fsica Rosa Elena Mrquez Vzquez
Dra. Mercedes rica Rendn Castro
Psicloga Michelle Palomo Olvera Tapia
Licenciada en Pedagoga Mara Guadalupe Rojas Rodrguez
NDICE
Captulo 1. Neurodesarrollo.
1.1 Antecedentes histricos
1.2 Fundamentos del neurodesarrollo
1.3 Conceptos bsicos del neurodesarrollo
1.4 Factores de riesgo neurolgico.
Captulo 2. Valoraciones
2.1 Historia clnica de riesgo.
2.1.1 Sistema de evaluacin de riesgo perinatal PREVIGEN
2.2 Prueba de tamizaje
2.2.1 Valoracin neuroconductual del desarrollo del lactante
2.2.2 Prueba de deteccin del desarrollo de Denver
2.3 Pruebas de valoracin neurolgica
2.3.1 Examen neuromotor clnico de Amiel Tisson..
2.3.2 Reflejos arcaicos o primarios....
2.4 Pruebas de evaluacin de desarrollo
2.4.1 Examen evolutivo de la conducta de Arnold Gesell y Catherine Amatruda
Captulo 3. La estimulacin temprana
3.1 Antecedentes histricos
3.2. Fundamentos legales..
3.3 Situacin actual de la estimulacin temprana en Mxico
Captulo 4. Tcnicas de neurodesarrollo.
4.1 Mtodo de Bobath
4.2 Mtodo de Vojta
4.3 Mtodo de potencializacin del movimiento...
4.4 Tcnica de estimulacin neuromuscular refleja..
4.5 Tcnica de estimulacin del prematuro en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales UCIN
4.5.1 Masajes
Captulo 5. Psicomotricidad..
5.1 Antecedentes histricos.
5.2 reas y procesos de desarrollo
5.3 Patrones de movimiento.
5.4 Conductas madurativas..
5.5 Estado actual de la psicomotricidad en Mxico.
Captulo 6. Crianza..
6.1 Creciendo juntos.
6.2 La familia
Captulo 7. Anexos
PRLOGO.
Existe una vasta informacin histrica sobre lo complejo que ha sido obtener los
conceptos que actualmente forman el sustento bsico del neurodesarrollo, an cuando
las circunstancias sociales, culturales, religiosas y polticas intervenan de manera
divergente, incluso llegando a detener el avance de stos conocimientos en diferentes
pocas de la historia.
Nos podemos preguntar Por qu nos debe interesar el neurodesarrollo y la
estimulacin temprana? La probable respuesta est vinculada con la calidad de vida
anhelada en todo nio: alcanzar el bienestar biolgico, social y espiritual, con amor y
dignidad, como ser humano, lo cual es una tarea compleja multidimensional, relativa y
dinmica que compete a toda la sociedad, incluyendo de forma muy importante al
mdico pediatra, quien debe conocer y detectar oportunamente los factores de riesgo
neurolgico, para lo cual necesita identificar las pruebas de tamizaje que existen para
llevar a cabo una oportuna, adecuada y ordenada estimulacin temprana.
La estimulacin temprana ha existido desde que nace el primer nio sobre la Tierra.
En los albores de la civilizacin se llamaba crianza, que era el cuidado del nio por la
madre o por las nodrizas o nanas en otras civilizaciones, como las de Egipto, Grecia,
Babilonia, Roma, las de Amrica Latina, etc.
Eventos tan importantes como la Convencin de los derechos de los nios (1989), la
Cumbre a favor de la infancia (1990), as como numerosos simposios y eventos
regionales reconocen la necesidad de que los estados emprendan medidas
encaminadas a la atencin de la infancia.
Desde la Segunda Guerra Mundial, la mujer se incluy de forma activa y participativa
en los procesos econmicos, laborales, industriales y en la actualidad en los polticos y
empresariales; por lo que se ha visto en la necesidad de delegar el cuidado de los
nios a instituciones, tales como guarderas y centros de desarrollo infantil o a
familiares o cuidadores domsticos. Fue entonces cuando la estimulacin temprana
cobr mayor relevancia, como un conjunto de acciones tendientes a proporcionar al
nio las experiencias que ste necesita desde su nacimiento para desarrollar al
mximo su potencial biopsicosocial, logrando optimizar su desarrollo o en su defecto la
minimizacin de las secuelas por algn dao subyacente, las cuales deben realizarse
en una forma sistematizada y ordenada.
El presente manual contiene la ardua labor de un grupo multidisciplinario de
profesionistas, miembros distinguidos de la Confederacin Nacional de Pediatra de
Mxico, A.C., comprometidos con la niez mexicana. En un esfuerzo para
proporcionar a los pediatras, los conocimientos y herramientas necesarios para
observar, detectar, orientar
y guiar oportunamente a los padres acerca del
neurodesarrollo y estimulacin temprana de sus hijos. Recordando que es vital la
deteccin y el tratamiento adecuado sobre todo en los primeros aos de vida, tomando
en cuenta la premisa de la plasticidad cerebral, que es la capacidad del cerebro para
adaptarse al medio y por lo tanto si a ms temprana edad se inicia la estimulacin,
mejor pronstico tendr la recuperacin del sistema nervioso y de esa manera
favorecer la calidad de vida del individuo.
Dr. Ricardo Enrique Ruiz Ramrez
Presidente de la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico, A. C.
Captulo 1. NEURODESARROLLO
DR. OSCAR GABRIEL ROLN LACARRIERE
LIC. EN TERAPIA FSICA ROSA ELENE MRQUEZ VZQUEZ
1.1 ANTECEDENTES
A partir de mediados del siglo XIX se iniciaron estudios neurofisiolgicos con una
visin ms cientfica sobre el neurodesarrollo infantil, entre los que podemos citar los
que realizaron, Tiede-mann con sus estudios sobre el desarrollo infantil (1787);
Catherine Amatruda y Arnold Gesell sobre las medidas antropomtricas; Charlotte
Bhler, Piaget y Andr Thomas con la neurologa del recin nacido y lactante;
Dargassies con el neurodesarrollo del pretrmino, trmino y lactante; Brazelton acerca
del comportamiento neonatal y la actividad intra y extrauterina; Litle, Freud, Pain,
Amiel-Tisson con su anlisis sobre el tono muscular; Bertha Bobath y Karel sobre el
neurodesarrollo normal y anormal; entre muchos otros. Cada uno de ellos ha sido
pilar para el anlisis y comprensin del desarrollo de esta especialidad.
Las ltimas dcadas se han caracterizado, entre otras cosas,
por avances
importantes en la medicina, donde la tecnologa permite a pediatras, neonatlogos,
genetistas, neurosiquiatras, psiclogos etc., incluso a nivel antenatal, anticiparse en el
pronstico del desarrollo fsico y mental. Debido a ello se ha requerido contar con un
grupo inter, multi y transdiciplinario que anteponindose a sus intereses individuales,
han trabajado en conjunto para poder ofrecer una mejor calidad de vida al recin
nacido.
Estos avances cientficos dirigidos al neonato, han permitido la sobrevivencia de recin
nacidos con edades gestacionales muy por debajo de lo que hace unas dcadas no
era posible imaginar. Y no es con ello donde termina el logro, sino al contrario, se
inician un sin fin de evaluaciones del desarrollo que permitirn identificar de forma
oportuna alguna desviacin del neurodesarrollo, en lo biolgico, psicolgico y social.
A la par de estos crecientes avances se han estrechado disciplinas como la
neurologa, las ciencias biolgicas, la psicologa y las ciencias compartamentales en el
conocimiento de la organizacin cerebral de los procesos cognoscitivoscompartamentales y de sus alteraciones, a lo que hoy llamamos neuropsicologa.
DEFINICIN DE NEURODESARROLLO
Disciplina que estudia el proceso evolutivo del sistema nervioso, sus alteraciones y sus
relaciones extrnsecas e intrnsecas, desde las conductas innatas (actividad refleja
primaria) hasta el inicio de sus estructuras mentales. Analiza junto con otras
disciplinas, las enfermedades y los procesos interactivos entre cada sujeto y su medio,
y en cada caso, promover reacciones de carcter preventivo y teraputico para
tratarlas. (Dr. Gerardo Alvarado Ruiz / Ivon Martnez Vzquez)
El crecimiento y desarrollo del humano es dividido por perodos:
Perodo prenatal, que se caracteriza por una acelerada velocidad de crecimiento y la
constante diferenciacin celular, factores intra y extrauterinos determinarn la
composicin corporal y el grado de madurez al nacimiento. Durante este perodo se
adquieren entre otros aspectos, del 25 al 35% de la longitud total del ser humano, del
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3 al 6% del peso total, del 50 al 60% del ndice de masa corporal y entre el 40 y 80%
de la diferenciacin funcional. Esta etapa se subdivide en perodo embrionario (desde
la concepcin a las 8 semanas de gestacin) y fetal (8 semanas hasta el nacimiento).
La talla promedio al nacimiento es aproximadamente de 52 a 54 cm con un peso entre
2,500 a 3,750grs, el permetro ceflico se encuentra entre 34 y 36 cm.
Perodo posnatal, con una menor velocidad al perodo previo el crecimiento y
desarrollo son an muy importantes. En este perodo el nio sano lograr dentro del
primer ao de vida aumentar un 50% su talla y hasta un 300% su peso. Este perodo
se subdivide en recin nacido (hasta los 28 das posgestacional) y lactante.
Perodo del Lactante, despus de los 28 das de vida extrauterina hasta los 2 aos de
edad. Durante los primeros tres meses de vida posnatal la velocidad de crecimiento
equivale a 45 cm/ao y el incremento de peso a 10kg/ao; ambos valores disminuyen
a 15cm/ao y 3kg/ao de los 9 a los 12 meses de vida. Aqu la velocidad y ritmo del
crecimiento no dependen por completo de los factores determinantes genticos del
individuo; durante esta etapa y cada vez en menor grado a partir del nacimiento, los
ajustes se realizan conforme el estado nutricional mediante una regulacin que evoca
mucho a la fetal, ya que puede ser independiente de las caractersticas genotpicas
heredadas de los padres.
Este perodo del lactante tambin se subdivide en lactante menor (hasta el ao de
edad) y lactante mayor (de 1 a 2 aos de edad). Es muy importante tener en cuenta
estos sub-perodos, debido a que las alteraciones del neurodesarrollo pueden tener
una etiologa completamente diferente si se presentan en cualquiera de estas dos
etapas.
El lactante menor triplica su peso de los 0 a 12 meses de edad y la talla incrementa un
50% y en el lactante mayor incrementa slo 2.5 kg, mientras que la talla nicamente
incrementa un 25%. El permetro ceflico incrementa aproximadamente de 10 a 12 cm
en el primer ao de vida e incrementa 2 cm de los 12 a los 24 meses.
Perodo pre-escolar, de los 2 a los 5 aos de vida, se estabiliza el gradiente de
maduracin, principalmente entre los 2 y 4 aos de edad, en donde aquellos nios que
poseen un determinante genotpico de maduracin lenta, evidencian una reduccin en
la velocidad de crecimiento con detencin en la maduracin biolgica, pudiendo
encontrarse las medidas somatomtricas en lmites inferiores para la poblacin
general. Posterior a los 4 aos de edad las velocidades de crecimiento y de
maduracin biolgica coinciden de nuevo con las informadas para la poblacin
general. De los 2 a los 3 aos de edad la talla incrementa 9 cm y de los 3 a 5 aos es
de 6-8 cm/ao. En este perodo el peso incrementa 2 kg/ao. El permetro ceflico
incrementa de 2 a 3 cm.
Perodo Escolar, de 6 a 10 aos en mujeres y 12 aos en hombres. En donde su peso
aumenta 2-3 kg/ao y la talla 5-6 cm/ao. Este perodo se caracteriza por cambios
psicosociales de gran importancia que marcan posteriormente la vida del individuo.
Perodo puberal, se caracteriza por un rpido aumento del crecimiento que se adelanta
en el gnero femenino, pero ser de menor intensidad y duracin comparativamente al
gnero masculino. Existiendo cambios importantes en la composicin corporal,
establecindose diferencias significativas entre las nias, en quienes aumenta la masa
grasa, frente a los nios, que incrementa la masa grasa a expensas de la masa
muscular. Tambin se observa una maduracin psicointelectual, emocional, social y
sexual, ms precoz en el gnero femenino.
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Es importante referir que, en ausencia de factores modificadores (desnutricin) el
crecimiento en la prepuberal se debe en esencia a un control predominantemente
neuroendcrino hipofisiario y tiroideo con una base genotpica, mientras que el
crecimiento puberal es debido al efecto de las hormonas gonadales sobre la secrecin
de la hormona de crecimiento.
En el siguiente segmento ahondaremos en los aspectos neurolgicos y psicolgicos
ms importantes del neurodesarrollo.
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El nio entonces forma nuevos esquemas mediante movimientos y
percepciones que lo conectan con el mundo exterior. Aunque, an no existe
la diferenciacin entre el propio cuerpo y el mundo exterior. Mediante esta
etapa el nio construye categoras de objeto, espacio, tiempo y causalidad,
permitindole objetivar el mundo exterior con su propio cuerpo, un ejemplo
sera cuando el nio a los 6 meses de edad busca un objeto que ha
desaparecido de su vista y al finalizar el ao de edad utiliza el objeto como
instrumento para conseguir sus objetivos.
2) Perodo preoperatorio (de los 24 meses a los 6 aos de edad) En donde el
aspecto afectivo e intelectual se ven influidos por la aparicin del lenguaje.
Logra reconstruir acciones pasadas logrando incluso anticiparse a sus
acciones futuras mediante la representacin verbal. De este proceso se derivan
tres consecuencias esenciales para el desarrollo mental: el intercambio entre
individuos, socializa. Se inicia la interiorizacin de la palabra, lenguaje interior
y el sistema de signos. Y finalmente tenemos la interiorizacin de la accin que
de ser puramente perceptiva y motriz ahora se da en un plano intuitivo de las
imgenes y las experiencias mentales.
A este periodo Piaget lo refiere como de irreversibilidad, en donde el nio sigue
una sola direccin, es decir, slo prestar atencin a lo que ve y oye a medida
que se efecta la accin o se suceden las percepciones sin poder dar marcha
atrs.
3) Perodo de las operaciones concretas (de los 6 a los 12 aos). En este punto,
el nio es capaz de cooperar, puesto que ya no confunde su propio punto de
vista con el de los dems. Puede discutir, busca justificaciones etc. Inicia a
liberarse de su egocentrismo social e intelectual permitindole crecer en lo
afectivo y su intelecto.
Obtiene nociones del tiempo y espacio ms all de una simple causalidad y las
nociones de conservacin, como esquemas de accin o intuicin. Este perodo
Piaget lo refiere como ser reversible ya que da paso de la intuicin a la lgica.
Las operaciones matemticas y la lgica se dan en un marco organizado en las
cuales todos los elementos son solidarios y se equilibran entre s.
4) Perodo de las operaciones formales (la adolescencia), donde inicia el
pensamiento formal, ya que el adolescente es capaz de deducir conclusiones
de hiptesis formuladas, permitindole expresar reflexiones y teoras.
El adolescente expresa un egocentrismo intelectual, en donde la reflexin es la
base para l. La solucin a todos los problemas, empero el equilibrio, se
alcanza cuando la reflexin comprende que su funcin caracterstica no es
contradecir, sino preceder e interpretar la experiencia. Para poder entrar en la
sociedad adulta lo realiza mediante proyectos, programas de vida o sistemas
que a menudo son tericos y finaliza cuando es capaz de llevar ese papel
reformador al de realizador.
Dentro de otras teoras adems de la cognitiva de Piaget, existe la teora del
vnculo (o del apego), de acuerdo a esta teora la necesidad de afecto y
vinculacin aparece como una tendencia primaria del beb, en donde la
retroalimentacin a este afecto es primordial ya que de caso contrario
desembocar en apata y depresin. Estudios en humanos en los que dio una
separacin prematura madre-hijo, confirman la existencia de un perodo
sensible contrariamente a una relacin positiva entre el contacto precoz,
lactancia materna y desarrollo ulterior. Diferentes pases cuentan ya con un
programa de apego inmediato entre la madre y el recin nacido.
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Ainsworth ha descrito tres etapas en la formacin del vnculo:
a) Etapa de sensibilidad social indiferenciada la interaccin del beb con la
madre se da mediante patrones polisensoriales orientndose mediante la
voz y rostro materno inclusive reconociendo el olor materno en la primera
semana de vida. Comienza a utilizar seales aferentes a su estado de
satisfaccin para desarrollar conductas de anticipacin como la sonrisa.
b) Bsqueda activa de proximidad, se presenta entre los 8 a 24 meses de
edad, que focaliza su atencin a un objeto y a pesar de salir ste de su
campo visual inicia su bsqueda y conforme avanza su edad (entre los 12
y 18 meses) el nios es capaz de buscar el objeto considerando los
desplazamientos del mismo. Este perodo tambin se caracteriza por la
preparacin a la separacin, que se puede ejercitar mediante juegos donde
la madre desaparece y aparece, obteniendo una risa del beb, quien llega
a anticipar el regreso de la madre. Por lo que la madre debe entender que
influir de forma positiva ante la reaccin del nio ante la separacin y
sustituir por un evento placentero que lograr llevar a una adecuada
autonoma del beb.
c) Y finalmente, la conducta de reciprocidad: se presenta desde los 24 meses
en adelante, donde el nio llega a consolidar mediante el apego y
desapego exitoso una homeostasis ambiental. Y si bien el apego tiende a
disminuir conforme a la edad, ste persiste durante toda la vida.
Otra teora es la del desarrollo psicosexual, Freud consideraba la energa sexual
como el motor que impulsa el desarrollo. Estimaba que determinadas zonas del cuerpo
tienen un significado ergeno, de las que se deriva la actividad de cada fase (oral,
anal, flica y latencia). El fin bsico es la satisfaccin inmediata y las frustraciones
progresivas, se organiza el Yo que se gobierna por el principio de la realidad dando
paso posteriormente al Supery que equivale a la conciencia del deber y la moral.
Todo ello tiene la finalidad primordial de dar un diagnstico de salud mental del nio
dentro de su ncleo familiar y cultural especfico. Lo que conlleva un temprano
diagnstico de alguna desviacin de los sistemas referidos.
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La postura que toma el beb deber ser en flexin, observndose cuidadosamente la
actitud que toma cada parte del cuerpo, lo que nos permita detectar algn cambio del
tono diferente a lo normal.
Con respecto a la motilidad espontnea, es escasa a nivel de tronco y limitada en
las extremidades, la cabeza logra girar de un lado a otro. Es importante conocer
ciertos movimientos que se han considerado como anormales (movimientos rtmicos
estereotipados, movimientos lentos y durables as como las extensiones bruscas del
cuello) que orientan ms a una patologa que a una actividad vigorosa del recin
nacido.
La motilidad provocada, en ella buscamos zonas donde la sensibilidad a las
excitaciones tctiles logra provocar una respuesta, que casi siempre es de breve
duracin e intensidad y cuyos movimientos son incompletos y fraccionados.
Las reacciones oculares aqu presentamos la reaccin de deslumbramiento que
inicia a las 24 semanas de vida, presentando un cierre de prpados forzado al
proyectarse una luz hacia sus ojos. El reflejo ciliar se obtiene al rozar las pestaas
obteniendo un cierre bilateral de los parpados; el reflejo de ojos de mueca se obtiene
al girar la cabeza del beb, sus ojos se movern en sentido contra lateral y finalmente
a la lnea media, se evoca slo en la primera semana de vida.
Tono muscular
Para el anlisis del tono muscular es muy importante que su evaluacin se realice
tanto en forma activa (actitud, motilidad espontnea, reacciones primarias, etc.) como
en forma pasiva, en este ltimo el beb no interviene activamente, obtenindose lo
que se llama el tono de base o en reposo. Para ello deber realizarse en prpado,
cuello, extremidades superiores e inferiores y el tronco.
Tono pasivo palpebral, se realiza mediante la apertura ocular con los dedos del
explorador, obtenindose una resistencia indicando la actividad del VII nervio craneal.
El tono pasivo del cuello se explora en decbito dorsal con giros lentos y suaves de la
cabeza observando y sintiendo la simetra de este movimiento.
Para la valoracin de las extremidades superiores tenemos el signo del muelle del
codo, al realizar una extensin de ambos codos mediante la traccin de las manos, al
soltarlas nuevamente los brazo quedarn en posicin flexionada de forma simtrica.
La maniobra de la bufanda, se notar la colocacin del codo con respecto a las lneas
medias claviculares y esternal, de igual manera debe ser simtrica. Otras maniobras
como la cada de la extremidad superior, el ngulo de flexin de mano mueca, la
maniobra de bamboleo de la mano y extremidad conforman parte de esta exploracin
de miembro superior.
El tono pasivo en miembros inferiores se busca en los ngulos aductores, mediante la
separacin de ambas extremidades con las rodillas extendidas, en promedio se
obtiene un ngulo de 90 grados. El ngulo poplteo se obtiene flexionando el muslo
sobre la pelvis, de forma simtrica, posteriormente se extiende la rodilla obtenindose
un ngulo promedio de 90 grados. Y al llevar las extremidades inferiores extendidas
(manteniendo la pelvis fija a la mesa del explorador) se intenta tocar la oreja con el
taln - maniobra taln-oreja- el ngulo promedio es de 90 grados. En la flexin dorsal
del pie se obtiene un ngulo de cero.
El tono pasivo del tronco, entre otras maniobras, se puede realizar una flexin de la
pelvis sobre el tronco, normalmente es escasa la movilidad. Tambin se intentar
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hacerlo teniendo al beb en decbito lateral y tratar de desplazar la pelvis hacia atrs,
con similar resultado a la maniobra previa.
Las reacciones primarias o tambin llamados reflejos arcaicos,
sinergias y automatismos (Lamote 1981).
se clasifican en
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Reflejo de enderezamiento laberntico actuando sobre la cabeza, positivo de 1
a 2 meses.
Reflejo de enderezamiento ptico, positivo desde los 6 meses.
Reacciones de movimiento automtico:
Reflejo de Moro, positivo hasta los 4 meses.
Reflejo de Landau, desde los 6 a 36 meses.
4. Nivel Cortical
Reaccin de equilibrio en decbito prono, positivo desde los 6 meses.
Reaccin de equilibrio en decbito supino, positivo desde los 6 meses.
Reaccin de equilibrio en cuatro puntos, desde los 8 meses.
Reaccin de equilibrio sentado, desde los 10 meses.
Reaccin de equilibrio hincado, desde los 12 a 15 meses.
Reaccin de equilibrio de pie, desde los 15 a 18 meses.
REACCIONES POSTURALES
Se pueden emplear desde el perodo neonatal y la respuesta depender de la edad de
desarrollo, entre las que tenemos:
Reaccin de Vojta
Posicin de partida: el nio es mantenido verticalmente por el tronco con la espalda
hacia el examinador. Desencadenamiento: giro repentino del nio a la posicin
horizontal.
Reaccin de Traccin
Posicin de partida: se le coloca en decbito dorsal con la cabeza en la lnea media.
Desencadenamiento: se tracciona al nio despacio llevndolo a la sedestacin hasta
alcanzar los 45 grados.
Reaccin a la suspensin vertical de Peiper
Posicin de partida: en los primeros 4 o 5 meses en decbito dorsal despus en
ventral, la cabeza en la lnea media con las manos abiertas. Desencadenamiento: se
toma al nio de las rodillas y se levanta rpidamente a la vertical con la cabeza hacia
abajo.
Reaccin a la suspensin vertical de Collis.
Posicin de partida: en decbito dorsal. Desencadenamiento: se toma al nio por una
rodilla y se levanta rpidamente a la vertical con la cabeza hacia abajo.
Reaccin de Landau
Posicin de partida: decbito ventral suspendido. Desencadenamiento: se sujeta al
nio por una rodilla y se levanta rpidamente a la vertical con la cabeza hacia abajo.
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El desarrollo de un sistema tan complejo como el sistema nervioso no es un problema
resuelto, pero s sabemos que el desarrollo desde el momento de la fecundacin
hasta la organizacin del individuo maduro, es la consecuencia de un conjunto de
procesos que se regulan genticamente y que ocurren en un estricto orden
cronolgico y espacial, y que la actividad de los genes vara en tiempo y en lugar.
El conjunto de acontecimientos para llegar a un organismo maduro con todas sus
funciones y potencialidades se denomina ontogenia y a la forma natural como funciona
este organismo se le denomina fisiologa.
Cada una de las etapas ocurren como consecuencia de una secuencia ordenada de
los genes, cada uno de los cuales genera productos funcionales (protenas), que
dirigen los procesos de maduracin y diferenciacin, ya sea por un efecto directo o
comportndose como seales para orientar la actividad de otras protenas. Cada uno
de nosotros es consecuencia de la actividad de los genes contenidos en el DNA.
Existen genes vinculados al desarrollo:
-
Genes de dedos de Zinc, son los que regulan la expresin del material
gentico.
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bioqumicas del micro ambiente de desarrollo; disponibilidad de sustratos metablicos;
el medio ambiente extracelular; entre otras muchas condiciones, han sido reconocidas
como elementos vinculados al desarrollo.
Tambin tenemos que los elementos intrnsecos del embrin como los factores de
crecimiento y los neurotransmisores que integran las poblaciones neuronales y gliales
desde etapas tempranas, los receptores de membrana, los vinculados al registro
celular de los cambios ambientales, los vinculados al manejo interno de la informacin
y a la regulacin de la expresin gentica y de los eventos del ciclo celular, los iones
relacionados con los potenciales de membrana, los elementos extrnsecos del
embrin, como la experiencia sensorial, el aporte nutricional, las condiciones
ambientales no registradas por el sistema nervioso de manera directa (infecciones,
radiaciones); todos estos elementos que garantizan la funcin madura del organismo
son los mismos que guan y posibilitan la organizacin embriolgica.
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capa ms interna, dando origen a estructuras musculares y seas, as
como a otros elementos del tejido conectivo.
Endodermo.- Grupo de celular interno que forma el rea ventral del embrin
y del cual se forman total o parcialmente las vsceras, paredes de
revestimiento y rganos internos.
Posteriormente el embrin se poraliza. Hace referencia a la forma como se definen
embriolgicamente la simetra radial o bilateral y cmo se organiza un polo ceflico y
otro caudal, un dorso y un vientre, esto ocurre entre la segunda y tercera semana. A
partir de este proceso de dorsalizacin se determina el concepto de induccin dorsal
para la formacin desde el ectodermo, del surco neural como esbozo temprano del
sistema nervioso.
Una vez que se poraliza, el siguiente paso en el embrin es la segmentacin en la
que a partir de un plano corporal temprano, aparecen subdivisiones resultado de las
interacciones de los diferentes grupos celulares, dando origen al embrin somtico, en
el cual se reconocen microscpicamente lmites fsicos a la interaccin celular de los
diferentes segmentos.
Tambin durante el desarrollo embriolgico se establece la interaccin entre neuronas
y clula gliales, a partir de las cual se garantiza al sistema nervioso el ambiente
apropiado para su intercomunicacin.
Una vez que se ha completado el cierre del tubo neural, la clulas madres o clulas
precursoras del neuroectodermo, que se encuentran revistiendo el conducto
ependimario y en el diencfalo, proliferan dando lugar a los neuroblastos y clulas
gliales cuyas prolongaciones se disponen en manera perpendicular a la superficie y
participan en los procesos de migracin neuronal en la corteza cerebral.
Tras dividirse repetidamente las clulas precursoras dan lugar a diferentes
poblaciones neuronales que se disponen a ocupar su lugar definido en la corteza
cerebral en desarrollo. La regulacin de estos procesos proliferativos est dada por la
expresin de la informacin gentica, codeterminada por influencias del microambiente
celular. A medida que se generan poblaciones neuronales a partir de clulas
precursoras, las neuronas migran haca la periferia, de modo que las primeras
neuronas se disponen cerca de la superficie ventricular y las generadas
posteriormente alcanzan niveles cada vez ms cercanos a la superficie externa del
tubo neural.
Una vez que las neuronas han logrado ocupar su lugar en la formacin cortical, estn
dispuestas para el desarrollo de conexiones sinpticas con neuronas que hayan
alcanzado estadio similar de diferenciacin.
En las etapas tempranas del desarrollo a partir de la gran cantidad de neuronas
resultado de la proliferacin neuronal, se genera una sobreproduccin sinptica que
podemos decir que es de prueba. A partir de esta sobreinervacin neuronal, se llevar
a cabo un proceso de seleccin dependiente de la actividad funcional de la red
neuronal. El flujo de sustancias extracelulares, la propagacin de potenciales a lo largo
de las membranas, el intercambio de iones y las fluctuaciones del micro ambiente
citoplasmtico; todos estos factores son responsables de la seleccin sinptica del
desarrollo.
Por lo tanto durante el desarrollo la consolidacin de los contactos sinpticos y la
supervivencia celular, se convierten en una competencia de funcionalidad,
Progresivamente, la eliminacin de contactos sinpticos y la muerte de neuronas que
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no son requeridas en un ambiente particular, garantiza el moldeamiento de redes
neuronales constituidas por menos elementos, comunicados por medio de relaciones
sinpticas particularmente eficientes para la adaptacin e integracin del medio
ambiente del desarrollo.
A travs de cada una de las etapas descritas, son mltiples las condiciones genticas
y/o ambientales que se pueden asociar, dando origen a la diversidad de alteraciones
en el desarrollo del sistema nervioso. Es importante considerar el carcter
multifactorial, que determina la confluencia de factores de riesgo genticos y
ambientales, codeterminantes en el tiempo y desde los cuales se contina cumpliendo
el proceso de desarrollo.
El desarrollo del sistema nervioso en general est determinado por factores internos
programados (genticos) y por factores externos no programados (epigenticos), que
durante los procesos de determinacin y diferenciacin neuronales ejercen amplias
interacciones en el tejido cerebral en desarrollo, contribuyendo as a su organizacin
citoarquitectnica.
Entre los factores ambientales no programados que ms comnmente participan en el
desarrollo cerebral se encuentran las condiciones nutricionales y culturales, as como
las oportunidades de educacin. Es por lo anterior, que todas las posibles influencias
capaces de modificar el desarrollo normal del sistema nervioso constituyan un tema de
inters y sean origen de mltiples investigaciones.
Los procesos de desarrollo y organizacin ocurren a lo largo de la gestacin, o durante
el perodo neonatal; stos se encuentran demarcados por perodos de mxima
vulnerabilidad. En estas etapas existe una elevada susceptibilidad a la influencia de
los genes exgenos, la cual puede provocar retraso en la maduracin celular y en el
establecimiento de los circuitos normales.
Dubbing define como periodos crticos del desarrollo aquellos intervalos en los cuales,
a partir de los procesos fisiolgicos subyacentes, el organismo en general y sus
diferentes subsistemas en particular, son ms susceptibles de ser afectados o
modificados en su desarrollo por las condiciones medioambientales. De acuerdo a
esta definicin, nuestro sistema nervioso abre ventanas de susceptibilidad durante el
desarrollo temprano, que podemos relacionar con los procesos de organizacin
embriolgica ya descritos, incluyendo los periodos de competencia de los diversos
genes y los diferentes reguladores de su expresin, ms o menos sensibles a los
cambios ambientales.
En los periodos crticos ocurre un crecimiento cerebral rpido, con una mxima
proliferacin, migracin y diferenciacin celular. Durante el periodo perinatal los
procesos de desarrollo cerebral incluyen una serie de regulaciones y cambios
celulares secuenciales, como la divisin celular (neurognesis y gliognesis) as como
la migracin y diferenciacin neuronal. Posteriormente ocurre el crecimiento dendrtico,
las extensiones axnicas y la formacin de circuitos. Finalmente se presentan la
mielinizacin, la sinaptognesis, la sntesis y liberacin de neurotransmisores, as
como la muerte celular genticamente programada conocida como apoptosis.
En el hombre el desarrollo de las estructuras del sistema nervioso y los sistemas
sensoriales empiezan desde la gestacin y continan despus del nacimiento en
donde la heterocrona da como resultado una distribucin temporal de vulnerabilidad a
los diferentes factores ambientales como desnutricin, frmacos, alcohol, drogas, etc.
Entendiendo como heterocrona la formacin de las estructuras cerebrales en
diferentes momentos de la ontogenia, es compresible que el desarrollo cerebral pueda
16
ser afectado selectivamente en periodos prenatales y/o postnatales, quedando en
directa dependencia del tiempo y duracin en el que se presente el dao.
La influencia nociva de algn agente capaz de alterar el desarrollo normal puede
originar diferencias cualitativas irreversibles a largo plazo que afecten la estructura y
funcin del sistema nervioso en el adulto.
La identificacin oportuna de los nios con alteraciones en su neurodesarrollo es
crucial para dar solucin a distintos objetivos clnicos, educativos y sociales. En ellos
se incluye la necesidad de identificar la etiologa de las diversas clases de
discapacidad en el desarrollo, algunas causas son conocidas pero una gran cantidad
de ellas son desconocidas; debemos trabajar para mejorar la atencin de la mujer en
edad reproductiva, de su embarazo, del parto y del cuidado neonatal de infantes en
riesgo de presentar problemas en su neurodesarrollo; para utilizar instrumentos de
evaluacin que valoren completamente la compleja interaccin entre el estado
biolgico de la organizacin del cerebro y el impacto de las influencias ambientales
durante el curso del desarrollo temprano; para instruir una intervencin temprana en
nios que presenten desviaciones en su neurodesarrollo; con mtodos ms
especficos y efectivos, basados en una mejor compresin de la disfuncin del
neurocomportamiento, para dirigir y movilizar mayores recursos humanos, fsicos y
materiales hacia la prevencin primaria y secundaria de la discapacidad del
neurodesarrollo.
17
algunos elementos de los cara y la cabeza).
Fig. 2
El tubo neural da lugar a la formacin del sistema nervioso central. La primera fusin
de los pliegues neurales ocurre en la regin ms baja de la mdula lumbar, la regin
cervical romboenceflica, llevndose a cabo a los 22 das de gestacin (Fig. 3).
18
Fig. 3
Fig. 4
e incluye tres
19
1) Horizontalmente de forma paralela las vesculas pticas, los bulbos y tractos
olfatorios.
2) Transversalmente para separar el telencfalo del diencfalo.
3) De manera sagital, que divide el telencfalo en dos hemisferios, los ventrculos
laterales y los ganglios basales.
El tercer evento, el desarrollo prosenceflico medial, ocurre en la mitad del segundo
mes y casi en el tercero, cuando aparecen tres abultamientos o placas de tejido. De
dorsal a ventral, encontramos las comisuras, el quiasma y la placa hipotalmica.
Posteriormente vendrn el cuerpo calloso, el cuerpo pelcido, el nervio y el quiasma
ptico y las estructuras hipotalmicas.
Un gen importante en el proceso de desarrollo prosenceflico es el Sonic Hedgehog
SHH, el cual se expresa en el mesodermo precordal. La protena SHH parece
interactuar con el colesterol en la superficie celular para transducir una seal
intracelular involucrada en la regulacin de una variedad de factores de transcripcin.
La disrupcin del gen SHH se ha relacionado con la forma autosmica dominante de
la holoprosencefalia.
PROLIFERACION NEURONAL
Los principales eventos proliferativos ocurren dentro del segundo y cuarto mes de
gestacin. Todas las neuronas y la glia son derivadas de las zonas ventriculares y
subventricular; en la zona subependimaria a cada nivel del desarrollo del sistema
nervioso. (Fig. 6)
Se divide en dos fases a saber: la primera ocurre entre los
dos y cuatro meses de gestacin, asociada a la
proliferacin neuronal y generacin de la glia radial. La
segunda ocurre del quinto mes de gestacin hasta el ao
de vida o ms, asociado a la multiplicacin glial.
Aunque la proliferacin neuronal domina en la primera fase
de la deposicin del DNA en el cerebro humano, algunas
formaciones gliales ocurren dentro de este perodo. La
proliferacin glial precursora da paso a clulas gliales
radiales, que se encuentran
Fig. 6 involucradas posteriormente
con
la
migracin
neuronal.
Tambin
ocurren
algunas
formaciones neuronales despus de los cuatro meses de
gestacin, como las clulas granulares externas cerebelosas.
Tambin se lleva a cabo la proliferacin del rbol vascular,
las arterias antes que las venas.
Las clulas en la periferia de la zona ventricular replican su
ADN, migran hacia la superficie luminal y se dividen (Fig. 7);
las dos clulas hermanas migran de regreso nuevamente a la
zona ventricular. Cuando las clulas cesan la actividad
mittica y proliferativa migran hacia la zona intermedia
formando
la
placa
cortical
Fig. 7
MIGRACIN NEURONAL
20
La migracin neuronal se refiere a las series importantes de eventos donde millones
de clulas nerviosas se mueven de su sitio de origen, en las zonas ventricular y
subventricular, a una zona especfica del sistema nervioso donde residirn de por vida,
ello sucede del tercer al quinto mes de gestacin.
Esta migracin neuronal tiene dos variedades bsicas: radial y tangencial (Fig.8). La
migracin de tipo radial es el mecanismo primario de formacin de la corteza y de las
estructuras profundas del cerebro, originando las clulas de Purkinje, del ncleo
dentado y otras. En la migracin tangencial, las neuronas parten desde las zonas
germinales en la regin del labio rmbico hacia la superficie del cerebelo, la capa
granular externa; estas clulas migran radialmente hacia la corteza cerebelosa.
Existen tambin movimientos laterales de las neuronas en su migracin radial, como
las que se observan en el tallo cerebral y el cordn espinal.
Las clulas gliales radiales sirven como guas para la migracin de las clulas
neuronales jvenes, desde su sitio de origen en la zona ventricular, y ms tarde, hasta
las zonas subventriculares, viajan a distancia. Importantes determinantes moleculares
de esta migracin de la glia radial incluyen a la laminina y los receptores erbB4. En la
migracin neuronal se encuentra la neuregulina, entre otros.
Fig. 8
Fig. 9.
La glia radial mediante integrinas est anclada a la lmina basal de la pia (BL) y de la
zona subventricular (VZ). Oleadas sucesivas de progenitores neurales migran sobre
esta glia radial para formar la placa cortical (CP) y las capas de la corteza cerebral.
(Colognato y cols. 2005)
ORGANIZACIN NEURONAL
La Organizacin Neuronal se presenta en el quinto mes de gestacin a varios aos
despus del nacimiento.
Las caractersticas principales de esta fase del desarrollo cerebral incluyen:
a) Diferenciacin y establecimiento de las subplacas neuronales.
b) Alineacin, orientacin y ordenamiento de las neuronas corticales.
c) Elaboracin de ramificaciones dendrticas y axonales.
d) Establecer sinapsis.
e) Muerte celular y eliminacin selectiva de las sinapsis y procesos neuronales.
f) Proliferacin y diferenciacin de la glia.
21
Figura11
Figura 12
Sus funciones principales son:
1) Sitio de contacto sinptico de espera tlamo cortical y crtico-cortical antes de
que la informacin llegue a la placa cortical.
2) Una conexin funcional de espera entre la informacin aferente y objetivos
corticales.
3) De gua axonal hacia la corteza cerebral para aferentes ascendentes.
4) En la organizacin de la corteza cerebral.
5) Gua axonal para las proyecciones de la corteza hacia la subcorteza.
LAMINACIN Y CRECIMIENTO NEURTICO
22
Fig. 13
En la corteza visual se observa tempranamente en el segundo al cuarto mes de
nacimiento, con una mxima actividad a los ocho meses.
Tambin a los 11 meses ya se inicia la eliminacin
sinptica y el 40% de ellas se han perdido, pero en la
regin prefrontal sucede hasta la mitad de la edad de la
adolescencia. La mayor densidad sinptica se encuentra
a los 15 a 24 meses de edad posnatal. (Fig. 14)
Los factores que estimulan el desarrollo y formacin
sinptica incluyen eventos de actividad-independiente, la
actividad de receptores excitatorios.
Fig. 14
23
tambin llamado apoptosis celular. Los factores asociados a la apoptosis, son factores
trficos programados o asociados a glia. El objetivo es evitar la sobre poblacin
neuronal y las sinapsis aberrantes.
Fig. 15
Los procesos celulares y moleculares subyacentes a la apoptosis parecen abarcar
muchos de los mismos mecanismos que gobiernan la diferenciacin celular y el control
del ciclo celular. Por lo tanto, la muerte celular por apoptosis es un estado de
diferenciacin celular determinado activamente.
Al principio se crea que los factores neurotrficos, las neurotrofinas: factor de
crecimiento nervioso, factor neurotrfico derivado del cerebro, neurotrofina 3 y
neurotrofina 4/5, favorecan la supervivencia de las clulas neuronales mediante la
estimulacin de su metabolismo de forma positiva. Sin embargo, en la actualidad
parece evidente que estos factores actan, sobre todo, suprimiendo una va
bioqumica latente presente en todas las clulas del organismo. Esta va bioqumica,
es un programa suicida, una vez activado mata las clulas en este fenmeno llamado
apoptosis; proceso caracterizado por cuatro elementos: 1) encogimiento de la clula,
2) condensacin de la cromatina, 3) fragmentacin celular y finalmente 4) fagocitosis
de los restos celulares. (Fig. 16)
24
Fig. 16
MIELINIZACIN
La mielinizacin se caracteriza por la
adquisicin
de
una
membrana
altamente especializada que rodea al
axn (Fig. 17). Se inicia en el segundo
trimestre del embarazo y se contina
hasta la vida adulta. La mielinizacin
dentro de sistema nervioso central,
particularmente
el
encfalo,
generalmente
progresa
ms
rpidamente
hasta
despus
del
nacimiento.
Fig. 17
25
DESARROLLO OLIGODENDROGLIAL
Se inicia con un progenitor oligodendroglial, posteriormente se contina con el
preoligodendrocito hasta el oligodendrocito maduro. El progenitor proviene de la zona
proliferativa ventricular y subventricular, es una clula bipolar mitticamente activa con
gran potencial de migracin, su presencia se encuentra en los ltimos meses de
gestacin
y el perodo posnatal temprano. Posteriormente se diferencia en
preoligodendrocito migrando hacia la sustancia blanca, es una clula multipolar que
tiene capacidad proliferativa. Posteriormente este preoligodendrocito se diferencia a un
oligodendrocito inmaduro, quienes inician sus extensiones hacia el axn rodendolo,
perodo previo a la mielinizacin, finalmente la diferenciacin hacia oligodendrocito
maduro inicia la mielinizacin del axn. (Fig. 18)
Los determinantes moleculares de este proceso incluyen una variedad de factores de
crecimiento, hormonas y probablemente citocinas. Como son el factor de crecimiento
fibroblstico, neurotrofina 3, factor derivado de plaquetas, factor de crecimiento tipo
insulnico, neurregulina, miembros de la familia interleucina 6 y la hormona tiroidea.
Mediante tcnicas de tincin para mielina (Mtodo de Loyez) ha sido posible conocer
el proceso de mielinizacin en sus etapas ms tempranas y las caractersticas
particulares regionales en el sistema nervioso. La mielinizacin se inicia en el sistema
nervioso perifrico, primero las races nerviosas motoras y despus las sensitivas; a
partir de entonces, y poco antes del nacimiento, la mielina aparece en el sistema
nervioso central en el tallo y cerebelo, en reas
de gran importancia sensorial (lemnisco medio,
lemnisco lateral, cuerpo trapezoide, colculo
inferior) y para las reas motoras (tracto cortico
espinal a nivel del talle enceflico y el pednculo
cerebeloso superior).
Fig. 18
26
las vas sensitivas se mielinizan antes que las vas motoras, 3) las vas de proyeccin
se mielinizan antes que las vas de asociacin 4) la regin central del encfalo se
mieliniza antes que sus polos.
27
En este grupo, la condicin biolgica determina por s misma la presencia de
retardo que con frecuencia es un componente importante en el diagnstico del
sndrome. Recientemente se ha sugerido, que este grupo no se puede considerar
realmente de alto riesgo, toda vez que el riesgo se define como la probabilidad de
que ocurra el dao al sujeto y en este caso se presenta un dao real y no
simplemente existe la probabilidad de que ocurra. Esta categora se distribuye
uniformemente en los distintos estratos de la poblacin, aparentemente sin
presentar marcadas diferencias por el nivel socioeconmico y representa una
proporcin relativamente baja de los casos de retardo en Latinoamrica.
Alto riesgo biolgico: se presenta como consecuencia de condiciones
prenatales, perinatales, postnatales e incluso preconcepcionales, que originan una
alta posibilidad o riesgo de retardo a corto o largo plazo. El concepto de riesgo
implica una probabilidad ms alta que el de la poblacin general.
En esta categora se encuentran ciertas caractersticas biolgicas de la madre,
tales como peso, talla, edad, paridad, antecedentes de embarazo o partos
anormales y antecedentes de ciertas enfermedades crnicas y severas o propias
de la evolucin del embarazo o con factores adversos durante el mismo, como
morbilidad, atencin prenatal, desnutricin materna, aumento de peso durante el
embarazo, as como condiciones del parto como: tipo de parto, presencia de
complicaciones, duracin, sufrimiento fetal, tipo de atencin en el parto. El alto
riesgo tambin puede ser determinado por condiciones biolgicas del mismo nio
como: el peso al nacimiento, malformaciones congnitas y el estado nutricional.
Alto riesgo ambiental o sociocultural: son las condiciones de vida ligadas a la
familia, al medio ambiente y a la comunidad. En comunidades en condiciones
inadecuadas para la evolucin del embarazo y el parto, los nios estn expuestos
a riesgos variados como: la desnutricin, la enfermedad y la privacin de estmulos
ambientales y culturales. Este grupo representa la gran mayora de los casos de
retardo.
Ambientales
Falta
de
recursos
sociales
y
educacionales
Falta de asistencia mdica
Alteracin o enfermedad mental de padre
o cuidadores
Maltrato o violencia intrafamiliar
Escasa habilidad para la crianza
Falta de cuidado prenatal
Disfuncin familiar
Separacin de los padres
Deprivacin socio-afectiva
Alcoholismo o drogadiccin materna
Prcticas inadecuadas de cuidado y
educacin
28
movimiento y como consecuencia problemas cognitivos, de desarrollo del lenguaje y
emocional.
29
Dao cerebral evidenciado por ECO o TAC.
Malformaciones del sistema nervioso central.
Neuro-metabolopatas.
Cromosomopatas y otros sndromes dismrficos.
Hijo de madre con patologa mental y/o infecciones y/o drogas que pueden
afectar al feto.
RN con hermano con patologa neurolgica no definida o con riesgo de
recurrencia.
Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurolgico.
Siempre que el pediatra lo considere oportuno.
Criterios para considerar a un recin nacido de
riesgo sensorial: visual
Criterios para considerar a un recin nacido de
riesgo sensorial: auditivo
Hiperbilirrubinemia
que
precisa
exsanguineotransfusin.
Prematurez extrema.
R.N. con peso 1500grs.
Infecciones congnitas del sistema nervioso
central.
Ingesta de aminoglucsidos durante un periodo
prolongado o con niveles plasmticos elevados
durante el embarazo.
Sndromes malformativos con compromiso de la
audicin.
Antecedentes familiares de hipoacusia.
Infecciones postnatales del sistema nervioso
central.
Asfixia severa.
El riesgo socio-familiar tambin hay que valorarlo siempre en el recin nacido, ya que
es quiz la variable de riesgo que ms afecta a la mortalidad perinatal aguda y
tambin a la morbilidad perinatal a largo plazo. Aquellos nios con factores de riesgo
socio-familiar presentan a la edad escolar, ms alteraciones del desarrollo somtico,
del desarrollo cognitivo, trastornos de la coordinacin motora, de la organizacin
psicomotriz y de la escolarizacin.
Criterios de riesgo socio-familiar
Deprivacin econmica.
Convivencia conflictiva en el ncleo familiar.
Padres de bajo coeficiente intelectual, entorno no estimulante.
Enfermedades graves.
Alcoholismo /drogadiccin.
Prostitucin.
Delincuencia/encarcelamiento.
Madres adolescentes.
Sospecha de maltrato.
Nios que viven en hogares infantiles.
Familias que no cumplen las visitas al mdico de control peridicamente.
Embarazo accidental traumatizante.
30
Familias desintegradas.
Conclusin
El tipo de intervencin realizada en los nios con riesgo de retraso en el desarrollo, ya
sea intervencin de prevencin primaria o de rehabilitacin, tiene como sustento para
efectuarse la vulnerabilidad del organismo, especialmente en etapa temprana, la
posibilidad de hacer reversible el retardo que padece el individuo de manera total o
parcial, la posibilidad de variar el medio ambiente y el enriquecimiento de un ambiente
que permita una calidad de vida mejor. Por estos motivos se justifican ampliamente los
programas dirigidos a la proteccin del nio, con procesos educativos orientados a
cambiar las aptitudes de los integrantes de la familia, para enriquecer las prcticas de
crianza y la proteccin de salud, nutricin, para que el nio viva en un ambiente rico de
posibilidades que le garanticen tanto sus condiciones fsicas y de salud como su
desarrollo psicolgico.
Tanto el mdico como el pediatra son piezas clave en la deteccin precoz y
diagnstico del nio con riesgo neurolgico, ya que en gran medida de esto tambin
depende la deteccin oportuna de alteraciones del desarrollo en los primeros aos de
vida del nio. Es por ello importante desarrollar programas de seguimiento
protocolizados de los nios de riesgo psico-neuro-sensorial. Se debe actuar
precozmente en los nios con factores de riesgo neurolgico para evitar
complicaciones secundarias, individuales, familiares y sociales, conseguir el ms
completo desarrollo de las capacidades interpersonales de cada nio, primordialmente
su independencia, incluso dentro de un contexto de limitaciones importantes, y
provocar una adecuada integracin familiar, social, escolar y laboral.
Capitulo 2. VALORACIONES
2.1 HISTORIA CLNICA DE RIESGO.
31
3.- Facilitar el funcionamiento del Sistema Perinatal por niveles progresivos de acuerdo
al riesgo
NIVEL I
RIESGO BAJO
VERDE
NIVEL II
RIESGO MDICO
AMARILLO
NIVEL III
RIESGO ALTO
ROJO
32
3.- Cardiopatas
4.- Diabetes
5.- r.p.m.
6.- Nefropatas.
7.- Preeclampsia
8.- Etc.
PREVIGEN III
Evaluacin de riesgo perinatal en cada consulta durante la evolucin del embarazo.
1.- Presin arterial sistlica
2.- Presin arterial diastlica
3.- Aumento de peso
4.- Aumento de fondo uterino
5.- Movimientos fetales.
6.- Lquido amnitico
7.- Infecciones de vas urinarias
8.- Aborto
9.- Etc.
PREVIGEN IV
Evaluacin de riesgo perinatal en el inicio del trabajo de parto.
1.- Riesgo en el embarazo.
2.- Emotividad, estado psicolgico
3.- Actividad uterina: frecuencia, intensidad, duracin, dilatacin de crvix., etc.
4.- Frecuencia cardiaca fetal: Basal ritmo, pelvis, presentacin ceflica, etc.
5.-Lquido amnitico: Cantidad, color, calidad, cordn, malformaciones (maternas,
fetales)
6.- Insercin placentaria
7.- Malformaciones
8.- Etc.
PREVIGEN V
Evaluacin de riesgo perinatal en la evolucin del trabajo de parto.
1.- Riesgo en Previgen IV
2.- Frecuencia cardiaca fetal
3.- Tono uterino
4.- Frecuencia de contracciones
5.- Lugar de atencin del parto
6.- Episiotoma
7.- Uso de frceps
8.- Tensin arterial
9.- Etc.
PREVIGEN VI
Evaluacin de riesgo perinatal al nacimiento en el recin nacido (se aplica en los
primeros 15 minutos):
A.- Antecedentes: Riesgo en el embarazo, en el parto.
B.- Trabajo de parto y parto.: duracin de la dilatacin de crvix. Periodo expulsivo, r.
p. m., caractersticas de placenta previa, caractersticas de lquido amnitico,
nacimiento
C.- Neonato: peso al nacer, edad gestacional, APGAR, reanimacin, sufrimiento fetal,
Silverman, malformaciones, etc.
PREVIGEN VII
Evaluacin de riesgo perinatal en el recin nacido de 0 a 6 das.
33
1.- Riesgos PREVIGEN VI
2.- Prdida de peso, ictericia, onfalitis, llanto, convulsiones, opisttonos, asimetras,
reflejos arcaicos, etc.
PREVIGEN VIII
Evaluacin de riesgo perinatal en el puerperio.
A.-.- Inmediato hasta 24 horas
B.- Mediato: 25 a 72 horas
C.- Tardo: 4 a 42 das
1.- Riesgo en el parto PREVIGEN V
2.- Hemorragia, hipertensin, hipotensin, lactancia, etc.
3.- Involucin uterina
4.- Lactancia
5.- Etc.
PREVIGEN IX
Evaluacin de riesgo en cada consulta al nio de 7 das a 1 ao.
1.- Riesgo PREVIGEN VI
2.- Riesgo PREVIGEN VII
3.- Peso, talla, PC, inmunizaciones, deshidratacin, tono muscular, deglucin,
desarrollo motor, de lenguaje, fontanelas, etc.
4.- Esquema de vacunacin.
5.- Desarrollo Psicomotriz
6.- Etc.
34
Junto a estas cifras existe un aumento de sobrevida en nios de alto riesgo
prematuros y de bajo peso, gracias a los adelantos tecnolgicos en las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Con un aumento de las tasas de natalidad en
pases en desarrollo a pesar de la difusin de programas de planificacin familiar,
ambos factores incrementando el nmero de nios con consecuencias de alteraciones
en el neurodesarrollo. Se afirma que el 41% de estas afecciones perinatales
presentarn secuelas en el futuro1, y que el 2% de los nios que nacen
independientemente de sus riesgos tienen algn tipo de desorden motor no
progresivo2.iv.
Lo mejor es que estas alteraciones, en su mayora, pueden detectarse
tempranamente, con grandes ventajas para prevenir, estimular, intervenir o rehabilitar
al infante, si el clnico cuenta con el instrumento apropiado y se encuentra preparado
para ello. Desafortunadamente este supuesto no siempre se cumple por diversas
razones, entre otras, la falta de recursos humanos especializados en el campo y el alto
costo de los instrumentos y de los procedimientos diagnsticos utilizados, factores que
limitan la aplicacin de estos recursos a grandes sectores de la poblacin, dejando
descubierto un alto porcentaje de nios en riesgo de alteraciones. An ms grave, es
la dificultad que tienen algunos pases para la obtencin del conocimiento
especializado, el mantenimiento y la actualizacin de tecnologa de punta.
Los equipos de salud en cualquier parte del mundo, deben contar con personal
preparado que cuente con informacin general del desarrollo infantil e instrumentos de
medicin accesiblesv, con diferentes fines dentro de los programas de atencin. Unos
tendrn la funcin de deteccin, para aplicarse a la mayor parte de la poblacin e
identificar a los nios en riesgo o aquellos sospechosos que manifiestan problemas en
su desarrollo; mientras otros, los denominados instrumentos diagnsticos, se aplicarn
a la poblacin seleccionada para una descripcin amplia y precisa del nivel de
desarrollo alcanzado en distintas reas, y sern aplicados por personal experto al ser
identificado el problema vi.
En el campo de la salud se han utilizado ambas estrategias para poder prevenir,
ampliar la cobertura de atencin y tratar desde sus manifestaciones tempranas,
enfermedades de alta prevalencia o padecimientos de distinta etiologa con una
expresin comn, pero de aparicin frecuente, entre las estrategias de deteccin o
tamizaje de enfermedades en el lactante algunas de las ms conocidas, son el Tamiz
Neonatalvii,viii , aplicado a recin nacidos con el fin de detectar enfermedades
metablicas como el hipotiroidismo congnito o la fenilcetonuria; la valoracin de
Apgar que evala la condicin de vitalidad al nacimiento ix,x ; o las cartillas de
crecimiento que permiten evaluar el estado nutricional y de salud del nio bajo
condiciones normalesxi.
Pero es a partir del incremento en el nmero de nios con secuelas neurolgicas
motoras, sensoriales, cognoscitivas, de lenguaje y del aprendizaje durante las etapas
ms tempranas del desarrollo y al diagnostico y atencin tarda de estas lesiones,
como de la necesidad de economizar recursos no disponibles para toda la poblacin,
35
que se han propuesto instrumentos de deteccin y tamizaje con criterios explcitos
para la vigilancia del desarrollo. Algunos de los instrumentos ms reconocidos a nivel
mundial son el Test de Denver en sus dos versiones I y II xii,xiii,xiv,xv, el perfil de
conductas del desarrollo PCD xvi, la exploracin de deteccin del neurodesarrollo
diseada por Milani Comparetti xvii, el examen de deteccin neurolgica diseado por
Heinz Prechtl xviii, la valoracin del neurodesarrollo infantil Cat-Clams xix o el
instrumento de deteccin de Amiel Tissonxx,xxi.
En general, los procedimientos de deteccin requieren que los instrumentos tengan
caractersticas apropiadas para el uso al que se destinan, deben ser breves, oportunas
y sencillas para que puedan ser aplicadas en corto tiempo y al mayor nmero de
nios, cuando el examen detallado no es posible o no est indicado, seleccionando
con exactitud a los nios en riesgo, que necesitaran una prueba en extenso.
La prueba debe aplicarse en un espacio de confort donde participan la madre o el
padre; para que los padres no pierdan el inters y el nio se sienta seguro y no se
canse; es decir replicable en lugar cotidianos, con un mnimo de materiales que
permitan evaluarlo con facilidad. Son tambin cualidades deseables, que diversos
profesionales no especializados, o no profesionales, como seran mdicos generales,
pasantes de medicina, enfermeras, promotores comunitarios, etc., puedan aplicarla en
un primer nivel de atencin con un mnimo de entrenamiento y a grandes grupos de
poblacin infantil.
Las pruebas de deteccin de alteraciones del neurodesarrollo, deben contar con
descripciones o definiciones claras a partir de parmetros normales ya descritos bajo
condiciones ptimas, y seleccionar conductas de presentacin universal ms
representativas por su constancia y regularidad de aparicin para evaluar la secuencia
de adquisicin al servir de referente en determinadas reas del desarrollo, con criterios
para la interpretacin de expresiones funcionales desfasadas (retrasos) o alteradas
(signos neurolgicos), comnmente asociadas con alteraciones del funcionamiento del
SNC adjudicndoles un carcter sospechoso (signos de alarma) xxii,xxiii.
Durante la interpretacin, las pruebas de deteccin de alteraciones del
neurodesarrollo, deben considerar adems de la condicin neurolgica y las
habilidades esperadas para la edad de cada nio evaluado, las posibilidades de
interaccin con su entorno y los estilos de crianza, que le permiten poner en juego sus
esquemas de accin en el rea que se pretende evaluar, por ejemplo alimentacin,
coordinacin, lenguaje, emociones, percepcin auditiva, visual, tono, etc.
El nio es un todo y todas sus reas se encuentran interrelacionadas, conductas,
signos de alarma y reacciones del desarrollo o reflejos complejos, condicionando en
forma sucesiva, patrones de postura y movimiento al conformar los comportamientos
simples y arcaicos las bases neurofisiolgicas del comportamiento voluntario humano,
todo se construye en un proceso continuo, progresivo y ordenado, donde cada uno de
los comportamientos se convierte a medida que se progresa, en substrato del otro, y a
la vez, todos en substrato de un nuevo nivel o estadio de desarrollo. Proceso
biopsicosocial integrador, implicando crecimiento, diferenciacin y especializacin
funcional de estructuras existentes, e integrando nuevas estructuras en niveles de
organizacin cada vez ms complejos, garantizando la estabilidad interna del
organismo y su estabilidad ante las variaciones del medio.
En un instrumento de deteccin de alteraciones del neurodesarrollo, se deben
seleccionar conductas y reacciones del desarrollo, que permitan observar su
progresin en el tiempo, dar cuenta de la secuencia y transformacin que van
teniendo, contar con indicadores validados para la poblacin, pas o regin a la que se
36
somete al estudio, sea si considera una edad o varias edades de corte, con mrgenes
o lmites de tiempo que garanticen que el 100% de las actividades o caractersticas se
deben dar. En el caso de contar con indicadores obtenidos por interrogatorio, las
preguntas deben ser concretas y fciles de entender; previamente piloteadas para
saber que son efectivas, que su diseo permita que se aplique en su totalidad, en
ocasiones con representacin grfica que facilite su aplicacin, e incluya criterios de
canalizacin y formas de orientacin oportuna y dirigida a la madre o cuidador, sobre
los cuidados generales a observarxxiv.
Los instrumentos de deteccin juegan un papel importante en la promocin del
desarrollo infantil, porque permiten identificar nios que presentan riesgo para
alteraciones en el desarrollo o secuelasxxv. Por ello los instrumentos deben ser
sometidos a prueba, con el inters de conocer su potencia al identificar en un grupo
aquellos que estn a riesgo y discriminar a los que no lo presenten. Si consiguen
pasar la prueba, entonces se posibilita la atencin oportuna de los nios que requieren
de acciones de intervencin, al diferenciarlos de aquellos, que solo necesitan
vigilancia, evitando la saturacin de los servicios asistenciales.
Parte importante de estas pruebas a las que se someten los instrumentos de deteccin
o tamizaje, son los procedimientos de estandarizacin previa en la poblacin en la
que se llevarn a cabo las estrategias de vigilancia y atencin, evaluando su validez,
confiabilidad y exactitudxxvi.
Esta condicin de
criterios y parmetros de validacin y confiabilidad para
instrumentos de deteccin, dio origen, a la propuesta del instrumento de deteccin
Valoracin Neuroconductual del Desarrollo del Lactante (VANEDELA)xxvii, diseado
para la poblacin mexicana (nios de 1 a 24 meses), estratgicamente sistematizado.
Con el objetivo general de prevenir la discapacidad, a travs de objetivos especficos
como detectar casos en riesgo de alteraciones del neurodesarrollo o de estructurar
una secuela; proporcionar su manejo asistencial y oportuno; as como economizar
recursos de diagnstico y seguimiento.
La valoracin, ofrece la posibilidad de explorar reas relacionadas con el crecimiento
fsico (somatometra) , conductas del desarrollo (CD), reacciones del desarrollo (RD), y
signos de alarma (SA), analizando cada rea, como los comportamientos que los
organismos ejercen sobre el medio exterior para modificar sus estados o alterar su
propia situacin en relacin a l. La importancia del instrumento radica en que
distingue comportamientos involuntarios del desarrollo normal de los nios (RD), de
involuntarios patolgicos (SA), y a su vez estos de comportamientos voluntarios (CD),
expresiones ms complejas cuyo substrato subyace en los primeros, bajo un enfoque
constructivista del desarrollo, revisando conductas de alimentacin, coordinacin,
manipulacin, perceptual auditiva, perceptual visual, postura antigravitatoria,
deambulacin, emocional social, cognoscitiva y lenguaje.
Plantea entonces el desarrollo como un proceso de cambio biopsicosocial epigentico,
que implica crecimiento, diferenciacin y especializacin funcional de estructuras
existentes e integracin de nuevas estructuras.
Identifica una variabilidad normal con parmetros de edad definidos, en indicadores
prcticamente universales que pueden ser utilizados como referente de normalidad, y
evala la secuencia ontognica del nio bajo dos perspectivas: una sincrnica
integrando y sistematizando reas del desarrollo representativas del modelo jerrquico
funcional del sistema nervioso central de cada edad y otra diacrnica seleccionando
conductas complejas con capacidades de accin que pueden analizarse en forma
retrospectiva y prospectiva.
37
Para facilitar el trabajo del clnico proporciona hojas de registro CD,RD,SA (ver
anexos); con apoyos iconogrficos y preguntas que deben observarse de las
conductas del desarrollo (CD), explorando una o varias reas especficas en cada
pregunta; describe el procedimiento a seguir para cada respuesta y registro
(CD,RD,SA); proporciona consideraciones de tcnica y aplicacin de maniobras; da
criterios para la interpretacin de alteraciones en CD, RD y SA; e incluye un apartado
final complementario con sugerencias de intervencin. Su estrategia se basa en
detectar lactantes sospechosos que no cumplen con un grupo de comportamientos
esperados (ausencias o retrasos), o que presentan signos sospechosos de alteracin
en el neurodesarrollo (signos de alarma).
Durante el proceso de validacin de este instrumento se cuenta con reportes como el
de Benavides y col. xxviii quienes utilizaron como estndar, la valoracin neurolgica de
Amiel Tisson 1981 xxix, obteniendo en una poblacin de mediano y alto riesgo una
sensibilidad de 1:00 y especificidad de .73, y el de Martnez Vzquez RI xxx que utiliz
como estndar la prueba de desarrollo examen evolutivo de la conducta de A. Gesell,
reportando una sensibilidad general del .90 y una especificidad general del .70, con
alta sensibilidad para VANEDELA en cada una de las edades de corte y una
especificidad adecuada en poblaciones de bajo y mediano riesgo.
Con los resultados alcanzados hasta el momento y los aportes de los nuevos autores
VANEDELAxxxi hoy es una alternativa de tamizaje para alteraciones del
neurodesarrollo en poblaciones mexicanas.
38
nacieron ms de dos semanas antes de la fecha esperada del parto y que son
menores de dos aos de edad, el clculo de la edad debe ajustarse restando a la edad
cronolgica el nmero de das de prematureidad (con base en meses de cuatro
semanas o treinta das y semanas de siete das). Una vez que el nio prematuro
alcanza los dos aos de edad ya no es necesario dicho ajuste. Se dibuja una lnea de
edad de arriba hacia debajo de la forma conectando las marcas apropiadas a la edad
del nio.
Deben valorarse los elementos que cruzan la lnea de edad, as como los que se
encuentran adyacentes a sta. Dichos elementos se marcan con una P para
aprobado, F para reprobados, No para no valorados o R para aquellos en que el
nio se rehus a cooperar o a intentar.
Cada elemento debe calificarse como una de las siguientes:
a) Avanzado: El nio aprueba un elemento que se encuentra por completo a la
derecha de la lnea de edad.
b) Normal: El nio aprueba, reprueba o se rehsa a elementos para los cuales la lnea
de edad cae entre los percentiles 25 y 75.
c) Precaucin: El nio reprueba o se rehsa a elementos para los cuales la lnea de
edad se encuentra entre los percentiles 75 y 90.
d) Retraso: El nio reprueba o se rehsa a elementos que quedan por completo a la
izquierda de la lnea de edad.
Cuando se observan dos o ms retrasos, se considera que el nio reprob la prueba
y por tanto est indicada la referencia con el especialista. Se requiere una nueva
valoracin del nio a los tres meses si hay un retraso, dos o ms precauciones o
ambos. El nio es normal cuando no se observan retrasos y como inestables si hay
un nmero significativo de electos con rechazo o no valorados; a estos nios se les
debe realizar otra prueba en dos a tres semanas. Si se obtienen los mismos
resultados, entonces est indicada la referencia al especialista.
Consultar anexos 4 y 5
39
relacin a la normal proveer una informacin fundamental acerca de una
recuperacin o normalizacin progresiva o, por el contrario, acerca de la
organizacin de lesiones hacia una hidrocefalia o una microcefalia.
2) Fontanela anterior y suturas: Se indica su carcter tenso o deprimido. La
fontanela se palpa con el nio semisentado, sin llorar. La amplitud de las
suturas debe interpretarse segn la sutura considerada y la fecha de examen.
Las suturas sagital y parietooccipital tienen, a menudo, 4 o 5mm de ancho, sin
ninguna significacin durante las primeras semanas de vida. Con la misma
ausencia de significacin se pueden encontrar 4 o 5 mm de separacin en los
primeros centmetros de las suturas metpica o coronal (primeros centmetros
a partir de los ngulos de la fontanela anterior).
Por el contrario, una separacin de la sutura escamosa (parietotemporal) de 2
a 3 mm tiene ya el valor de un signo de alerta a favor de una hipertensin
endocraneal.
40
c. El nio duerme durante periodos extraordinariamente largos y muchas
veces durante las 24 horas. Esta constantemente somnoliento y es
difcil o imposible despertarle correctamente o solo permanece
despierto durante muy cortos periodos de tiempo.
2) Calidad del llanto: anotar si el llanto es normal o anormal, agudo, montono,
quejumbroso, discontinuo, dbil, comportando cianosis o trastornos
vasomotores.
3) Succin-deglucin: anotar si la succin es normal, con una buena coordinacin
de la succin y la deglucin.
Anotar si la alimentacin con bibern no es posible ms que parcialmente o
completamente imposible, haciendo imprescindible la alimentacin por sonda.
Anotar si hay accidentes de atragantamientos repetidos o muy frecuentes, con
cianosis o si el nio presenta sofocacin mientras duerme.
4) Convulsiones durante el mes precedente al examen: generalizadas o
localizadas, febriles o no. Espasmos en flexin (hipsarritmia).
Signos oculares:
1) Hipertona de los elevadores del parpado superior: Cuando los msculos estn
hipertnicos, hay una retraccin del parpado superior que deja visible la parte
superior de la esclertica. En este caso, contrariamente al signo de los ojos del
sol naciente, toda la pupila es visible. El globo ocular se encuentra en posicin
normal. La hipertona de los elevadores del parpado superior no es,
habitualmente, un signo aislado, sino que forma parte de un estado de
hiperexcitabilidad.
2) Signo de los ojos de sol naciente: este signo se produce por un giro hacia
debajo de los globos oculares, con los que el iris queda recubierto en parte por
el parpado inferior y la esclertica visible por encima del iris. Este signo puede
ser permanente o ponerse en evidencia de forma intermitente a lo largo del
examen clnico.
3) Estrabismo importante: convergente o divergente; unilateral o bilateral; una
desviacin ocular constante que se prolonga ms all del quinto mes, deber
ser objeto de una exploracin especializada.
4) Nistagmo permanente: un nistagmo pendular pone de manifiesto un defecto de
visin, de origen central o perifrico; los globos no estn fijos sobre un objeto,
sino que estn animados con movimientos pendulares: es el fallo sensorial lo
que provoca la no-fijacin del objeto. Evidentemente son indispensables
exmenes especializados.
Desarrollo sensorial:
En las escalas mentales se exploran la visin y la audicin. Sin embargo durante el
periodo neonatal, se realizan sistemticamente dos test simples durante el examen
neurolgico:
1) Seguimiento ocular: el nio debe estar despierto y tranquilo. La sinergia
habitual entre la succin y la abertura de los ojos puede facilitar la observacin.
En el periodo neonatal, el seguimiento ocular es ms fcil de explorar con una
41
fuente luminosa que con un objeto. La fuente luminosa puede ser una pequea
lmpara elctrica o una ventana con luz moderada. El nio gira la cabeza hacia
la fuente de luz. Cuando se obtiene esta fijacin, si el cuerpo del nio se gira
de un lado a otro, los globos oculares quedan fijos sobre la fuente luminosa.
2) Reflejo cocleopalpebral: puesto en evidencia al hacer un ruido (palmada) a
unos 30cms de la oreja del nio. La respuesta es positiva si los parpados se
cierran.
Fig. 3 Reflejo tnico asimtrico del cuello. Observado en decbito supino con
rotacin de la cabeza; la posicin del esgrimidor (brazo occipital flexionado,
brazo facial extendido).
Tomado de Neurologa Perinatal de Claudine Amiel-Tisson. Ed. Masson. 2001
42
b) Hipertona anormal de los extensores del cuello.-En todas las fases de la
maduracin, cuando el nio est echado sobre su espalda y en reposo, el
cuello permanece normalmente plano, con los msculos relajados y no existe o
es mnimo el espacio entre la columna vertebral y el plano de la cama. Si en
reposo hay una hipertona permanente de los extensores del cuello, el nio no
puede permanecer acostado plano sobre su espalda y hay un espacio libre
entre el cuello y la cama. En este caso, la posicin habitual en reposo ser en
decbito lateral, con la cabeza hacia atrs respecto al eje del tronco
c) Opisttonos.- La hipertona permanente de los msculos extensores del
raquis mantiene el tronco arqueado. El nio no puede permanecer plano sobre
la espalda y su posicin de reposo en decbito lateral es de hiperextensin.
d) Cierre permanente de las manos.- Los recin nacidos tienen, generalmente,
los puos cerrados. Sin embargo, si duermen o estn tranquilos, sus manos se
abren y cierran espontneamente. A partir de los dos meses, las manos
permanecen generalmente abiertas. Anotar si el pulgar est constantemente en
aduccin, inactivo y replegado en el puo cerrado.
e) Asimetra en la postura de los miembros.- manteniendo cuidadosamente la
cabeza en el eje del troco, verificar que la actitud de los miembros es simtrica.
Una diferencia permanente de actitud puede indicar una asimetra del tono
pasivo que se confirmar por maniobras especficas en el curso ulterior del
examen.
f) Parlisis facial.- es ms visible cuando el nio llora: el lado afecto permanece
fijado, la boca se ve atrada al lado opuesto y el ojo queda entreabierto
mientras se cierra en el lado normal.
g) Motilidad espontnea.- MOVIMIENTOS NORMALES: se observa la velocidad,
intensidad y cantidad de movimientos con el nio echado sobre la espalda en
la mesa de exploracin. Esta apreciacin es subjetiva. No puede valorarse ms
que de una manera un tanto burda, y en consecuencia no se anotaran ms que
las desviaciones importantes de la normalidad.
Una movilidad normal se caracteriza por movimientos de velocidad, frecuencia
e intensidad medios.
La motilidad puede ser pobre: velocidad lenta, dbil intensidad, escasos
movimientos muy intensos y en cantidad excesiva
La motilidad puede ser excesiva: velocidad elevada, movimientos muy intensos
y en cantidad excesiva.
La motilidad puede ser asimtrica: si los movimientos espontneos de un
miembro son escasos ausentes en relacin con el lado opuesto.
Algunas estereotipias pueden resumir la motilidad espontanea: movimientos de
los miembros que se repiten incansablemente de manera idntica,
estereotipada, como brazos de molino o pedaleos.
ALGUNOS MOVIMIENTOS ANORMALES pueden aparecer de forma
transitoria o permanente:
Temblores continuos (gran frecuencia-baja amplitud) Se observan con
frecuencia temblores en los primeros das de vida en los nios a trmino, que
se ven aumentados por el hambre y el llanto. Se aprecian fcilmente a nivel de
las extremidades y del maxilar inferior. Se anotaran si son permanentes, si el
nio no llora y si se producen en ausencia de toda manipulacin.
Salvas de movimientos clnicos (baja frecuencia-gran amplitud) En los recin
nacidos se observan frecuentemente algunos movimientos clnicos, al realizar
el reflejo de Moro especialmente. Son tambin frecuentes durante la actividad
motora espontnea de las primeras horas de vida. Se anotarn cuando se
observen de manera muy repetitiva durante el examen.
OTROS MOVIMIENTOS ANORMALES: masticacin incesante, movimientos
anormales de los brazos con extensin de los codos y pronacin de los puos
(movimiento dicho de enroscar) sobresaltos frecuentes.
43
h) Rigideces lbiles observadas en el curso del examen de los miembros.La palabra lbil, que en s puede ser criticable, de hecho describe bien lo que
se observa, tanto en reposo, en el curso de un movimiento activo o en una
movilizacin pasiva. Estas rigideces son variables en su topografa, pasando
de un grupo muscular a otros; variables en su intensidad y duracin (algunas
decenas de segundos). En los miembros inferiores provocan generalmente
una hiperextensin en la pierna y el pie. En los miembros superiores, una
pronacin de antebrazo. Estas rigideces pueden entorpecer la apreciacin del
tono pasivo, en particular el ngulo de dorsiflexin del pie; las maniobras lentas
y rpidas deben buscarse entre dos accesos de rigideces lbiles.
El tono pasivo
La valoracin del tono pasivo, como se ha visto antes, se basa en la bsqueda de la
extensibilidad de diferentes segmentos y de forma ms accesoria con el balanceo de
las extremidades.
El estado de vigilia en el momento del examen es muy importante, si el nio est
demasiado dormido o demasiado despierto, o por el contrario, demasiado excitado a lo
largo del examen, sus resultados debern desecharse. La fuerza utilizada por el
examinador durante las maniobras buscando la extensibilidad deber ser comedida y
detenerla al llegar a un nivel de incomodidad para el nio. Se trata de apreciar una
extensibilidad que es reflejo de una funcin neurolgica y no un anlisis de una
articulacin o de un juego articular.
Tono pasivo de los miembros
1) NGULO DE LOS ADUCTORES: el nio echado sobre su espalda; se
extienden las piernas y se separan lenta y lateralmente lo ms lejos posible; el
ngulo formado por ambas piernas es el de los aductores. Apreciar si es una
asimetra evidente
Fig. 4 ngulo de los aductores. Los dedos ndices del observador, colocados
paralelamente a las difisis femorales facilitan la valoracin visual del ngulo
de apertura mximo (alrededor de 100 en el caso representado.
Tomado de Neurologa Perinatal de Claudine Amiel-Tisson. Ed. Masson. 2001
2) TALN-OREJA: El nio echado sobre su espalda; se levantan los miembros
inferiores, unidos sobre la lnea media, tan lejos como sea posible, intentando
llegar con ellos hasta la oreja; el espacio recorrido representa el ngulo a
valorar. La cadera no debe levantarse del plano de la mesa de examen; volver
atrs si esto ocurre. Existe una asimetra si hay mayor resistencia en un lado
44
en comparacin con el otro, si bien es difcil aplicar una misma presin en
ambos lados.
3) Puede verse UNA PSTURA DE LOS MUSLOS FIJADOS EN
HIPEREXTENSIN. La extensin de los miembros inferiores resulta entonces
dolorosa, incluso imposible. Este es un signo anormal pasadas las primeras
semanas de vida.
4) NGULO POPTLEO: Se mantiene la cadera sobre el plano de la mesa, y se
flexionan lateralmente los dos muslos sobre la cadera a cada lado del
abdomen; manteniendo esta posicin de los muslos, se extienden al mximo la
pierna sobre el muslo, siendo el ngulo formado por el muslo y la pierna el
ngulo poplteo. Los dos ngulos se valoran simultneamente.
Fig. 5 ngulo poptleo. Con las rodillas fijadas a cada lado del abdomen,
apertura de la pierna sobre el muslo, evaluacin final del ngulo as formado.
(90 a la derecha y a la izquierda del caso mostrado)
Tomado de Neurologa Perinatal de Claudine Amiel-Tisson. Ed. Masson. 2001
5) NGULO DE DORSIFLEXIN DEL PIE: El examinador flexiona el pie sobre la
pierna por presin del pulgar sobre la planta del pie, manteniendo la pierna y el
taln con los otros dedos; el ngulo formado por el dorso del pie y la cara
anterior de la pierna es el ngulo de dorsiflexin. La maniobra se hace
sucesivamente en ambos lados, con la pierna mantenida en extensin por la
presin de la otra mano sobre la rodilla. El ngulo lento es el ngulo mnimo
por una presin suave y lenta. El ngulo rpido es el ngulo mnimo obtenido
por el mismo movimiento pero realizado de forma brusca. Los dos ngulos son
normalmente idnticos; si el ngulo rpido es por lo menos 10 superior al
lento, indica un reflejo miottico exagerado.
45
6) MANIOBRA DE LA BUFANDA: Sostener con una mano al nio en posicin
semisentado, tomando apoyo el codo del examinador sobre la mesa de
exploracin. Asir una mano del nio y llevar su brazo hacia el hombro opuesto
pasando por delante del pecho; llevarlo tan lejos como sea posible. Observar la
posicin del codo del nio con respecto al ombligo.
Son posibles tres posiciones:
a) el codo no alcanza la lnea media
b) el codo sobrepasa la lnea media
c) movimiento muy amplio, el brazo rodea al cuello, percibiendo muy
poca resistencia en los msculos de la cintura escapular.
46
alcanzando el mximo tras cuatro o cinco ensayos: puede observarse un
bloqueo completo.
2.-FLEXIN VENTRAL DEL TRONCO: Asir con las dos manos las piernas
flexionadas y la cadera para intentar acercarlas a la cabeza, obteniendo una
incurvacin mxima del tronco. Normalmente, la flexin pasiva del tronco es
posible, pero poco amplia. Adems, el volumen del abdomen limita a menudo
el movimiento. Es exagerada si la amplitud del movimiento permite a las
rodillas tocar el mentn. Imposible si no se obtiene ninguna flexin del tronco,
levantndose todo l como una plancha hasta los hombros.
3.-EXTENSIN DEL TRONCO: Tcnica- se acuesta al nio sobre un lado y se
mantiene la columna lumbar con una mano, tirando de los pies hacia atrs con
la otra. La amplitud del movimiento es normalmente muy limitada (cerca de
cero). Exagerada, si se obtiene una verdadera curvatura dorsal y si sta es
superior a la obtenida por flexin ventral. La ausencia de curvatura no es
patolgica sino normal a todas las edades.
El tono activo
Este se investiga a travs de maniobras que provocan una respuesta activa del nio, o
motricidad provocada, con respuestas antigravitacionales. Permite evaluar el tono de
la cabeza y cuello, tronco y extremidades.
47
a) La maniobra llamada llevar a la sedestacin valora los flexores del cuello.El nio permanece echado sobre la espalda y el observador abraza con sus
manos los hombros del nio y lo lleva a la sedestacin. El movimiento dado de
esta forma al tronco no debe ser ni brusco ni demasiado lento. La posicin de
la cabeza se observa en el curso de este movimiento que solicita la reaccin de
los msculos flexores del cuello. La cabeza puede quedar colgando hacia atrs
inicialmente, o no. Luego, la contraccin de los flexores comporta el paso de la
cabeza hacia adelante, paso activo que sobreviene antes de que el tronco haya
alcanzado la vertical. En el nio normal a trmino, el tono de los extensores y
de los flexores del cuello se equilibra prcticamente y puede mantener su
cabeza algunos segundos en el eje del tronco antes de caer hacia delante.
El paso de la cabeza es anormal en los siguientes casos:
-si es difcil de poner en evidencia, no mantenido o no puede provocarse varias
veces consecutivas es calificado de dbil.
-si la cabeza pende hacia atrs al inicio del movimiento y pasa pasivamente la
lnea media por la sola accin de su peso, cayendo inmediatamente hacia
delante, el paso es calificado de pasivo.
-cuando existe un equilibrio permanente entre los msculos extensores y
flexores de la nuca siempre es en beneficio de los extensores. La cabeza
permanece muy hacia atrs del eje al inicio del movimiento, no pasa el eje del
tronco cuando se lleva a la vertical, se mantiene atrs y no puede caer hacia
adelante durante al final del movimiento. La cada mentn hacia delante, con
cada hacia delante imposible es el fenmeno ms fcil de apreciar.
La maniobra inversa valora los extensores del cuello.- El nio est sentado
y dirigido hacia adelante, con la cabeza colgada sobre el pecho; el observador
mantiene al nio por los hombros y lo lleva hacia atrs. Se observa el
movimiento activo de la cabeza provocada por esta maniobra, que no se har
ni demasiado brusca, ni demasiado lenta. Este movimiento dado al tronco
solicita a los extensores de la nuca y provoca el enderezamiento activo de la
cabeza. Cuando la reaccin es perfecta, si se imprimen al tronco movimientos
de delante hacia atrs y de atrs hacia adelante alrededor de la vertical, se
observa la contraccin alternante de los extensores y flexores, con freno
simtrico. Es el aspecto observado normalmente en el recin nacido a termino
desde los primeros das de vida.
El paso de la cabeza es anormal en los siguientes casos:
-si es difcil de evidenciar, no mantenido o no puede ponerse en evidencia
varias veces seguidas, se considera como dbil o penoso.
-si la cabeza inicialmente pendiendo hacia delante, al inicio del movimiento
pasa pasivamente a la lnea media y luego cae pesadamente hacia atrs por la
sola accin de la gravedad, el paso es calificado de pasivo.
-cuando existe una hipertonicidad permanente de los msculos extensores de
la nuca, la cabeza no est pendiente hacia delante al inicio de la maniobra y
pasa inmediatamente hacia atrs desde el momento en que se insina el
movimiento del tronco, como si la reaccin fuera demasiado buena.
La dificultad frecuentemente encontrada en el anlisis de estas respuestas
proviene de la imposibilidad de separar analticamente los extensores y los
flexores. Sin embargo, la cada hacia delante imposible y el paso hacia atrs
demasiado bueno afirman el predominio de los extensores sobre los flexores
por hipertona de los primeros (a menudo se asocia una postura anmala, con
la cabeza dirigida hacia atrs en opisttonos)
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a) Control de la cabeza.- Cuando se sostiene al nio en sedestacin, la cabeza
no puede mantenerse recta en el eje ms que por unos segundos en el curso
de los dos primeros meses de vida, oscila, cae hacia delante o lateralmente.
Entre los dos y cuatro meses, aparece el control de la cabeza, y el nio puede
mantenerla durante quince segundos o ms.
El control de la cabeza en el eje puede ser imposible debido a una hipertona
permanente de los extensores de la nuca o, al contrario, por una hipertona de
los flexores del cuello. La cabeza puede balancearse completamente en el
caso de una ausencia de reaccin de los dos grupos musculares.
b) Ayuda para sentarse.- El examinador da su dedo para que se quede
aprisionado por la mano del nio en ambos lados y en decbito dorsal. El nio
intenta sentarse por traccin sobre este apoyo. El observador sigue el
movimiento sin tirar, hasta la sedestacin.
c) Mantenerse sentado algunos segundos con apoyo de los brazos hacia
delante.- el nio se instala en sedestacin sobre la mesa de exploracin, los
muslos separados unos 90 y los miembros inferiores en extensin. El vientre
abocado hacia delante, las manos apoyadas sobre la mesa o sobre los muslos,
el nio se mantiene unos segundos.
Pueden observarse dos tipos de fracaso:
-El fracaso hacia delante: el conjunto del eje se abalanza hacia delante entre
las dos piernas, con o sin insinuacin de enderezamiento a posicin vertical.
-El fracaso hacia atrs: que es la cada hacia atrs por insuficiencia del plano
muscular anterior, o por exceso del plano muscular posterior.
d) Mantenerse sentado treinta segundos o ms.- el nio se instala como se
citaba anteriormente y se mantiene 30 segundos sin apoyo.
e) Enderezamiento global de los miembros inferiores y del tronco.- el nio se
mantiene en posicin vertical; en el curso de los primeros meses de vida, el
observador coloca su mano en la regin torcica superior con el pulgar y el
dedo mayor en cada axila y el ndice manteniendo el mentn. Se observa la
reaccin de enderezamiento de los miembros inferiores, luego la contraccin
de los msculos espinales de tal manera que el nio se sostiene, durante unos
segundos, gran parte de su peso.
En los primeros meses, este enderezamiento se considera presente aunque las
rodillas permanezcan en semiflexion por la hipertona de los flexores. Luego
desaparece, y durante algunos meses, la bipedestacin es imposible, ni
automtica, ni voluntaria.
A los siete-ocho meses, el nio se mantiene firmemente con una sola mano
bajo cada brazo; la respuesta normal es una sucesin rpida de extensin y
luego de flexin, como si la extensin no pudiera ser duradera y mantenida; es
el estadio del saltador.
Hacia los ocho-nueve meses el nio soporta durante un rato el peso de su
propio cuerpo.
En caso de hipertona muy marcada de los msculos del plano posterior y esto
alguna vez desde el periodo neonatal, cada tentativa de llevar al nio a
sedestacin durante el examen comporta un movimiento invencible de
enderezamiento global en opisttonos.
49
50
delante, sobre la mesa de exploracin. Se observa entonces un
movimiento brusco de extensin de los miembros superiores con
abertura de las manos como si el nio quisiera protegerse de una cada.
Este reflejo aparece entre los siete y nueve meses. Anotar si est
presente o es asimtrico. La aparicin de esta reaccin est retardada
en los nios con dificultad motora de origen cerebral. La asimetra en
estas dos ltimas maniobras puede ser un punto de apoyo muy
apreciable o diagnstico de una hemipleja asociada.
51
puede estar alterado cuando hay enfermedad en el tronco cerebral o el ngulo
pontocerebeloso.
VII (Facial) Tiene funciones motoras y sensitivas. Las sensaciones corresponden a las
gustativas del tercio anterior de la lengua; las fibras secretoras (parasimpticas) que
inervan las glndulas salivales y lagrimales, as como las motoras corresponden a
todos los msculos faciales; por ello, se les considera como el nervio de la expresin
facial. Su afeccin en el recin nacido dificulta la succin y se manifiesta durante el
llanto con desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano. El nervio puede
lesionarse por una posicin prolongada sobre la pelvis materna en el parto o por la
compresin en la extraccin de frceps; tambin puede ser como parte de algn
sndrome gentico por la agenesia del ncleo motor (sndrome de Moebius). Puede
confundirse con la agenesia o hipoplasia del musculo triangular del labio inferior que
corresponde a una anomala congnita y no la lesin del VII par craneal. Tambin
puede asociarse con anomalas vertebrales y costales o con disgenesia renal.
VIII (Auditivo y vestibular) En el recin nacido, la audicin se explora a travs de la
maniobra de efectuar un sonido como una palmada cercana a cada odo manteniendo
la cabeza en posicin central; la respuesta es el cierre ocular o la desviacin ocular
hacia el lado del estmulo, o bien por aumento de la actividad motora.La alteracin en
este nervio provocar ausencia o deficiencia en el desarrollo del lenguaje. Para la
evaluacin de la funcin vestibular, puede recurrirse a las pruebas trmicas, las cuales
se efectan introduciendo de manera brusca agua fra o caliente al conducto auditivo
externo; en este caso, la respuesta es presentar movimientos oculares hacia el lado
del estmulo. Para complementar los estudios clnicos en el nio con factores de
riesgo, se realiza el estudio de potenciales evocados auditivos de tallo enceflico.
IX y X (Glosofarngeo y Vago) En este caso se valoran las funciones motoras de la
laringe, faringe y paladar. Su afeccin altera en parte los movimientos de la deglucin,
descenso del paladar, reflejo nauseoso y la presencia de estridor larngeo o disfona.
XI (Espinal o accesorio) Inerva los msculos espinal y esternocleidomastoideo,
tambin contiene fibras de C1y C2 y ncleo motor del tronco del encfalo; con ellos se
explora la simetra y fuerza al elevar los hombros y la fuerza para desviar la cabeza
hacia ambos lados por accin de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo. Su
lesin puede producir descenso del hombro o desviaciones forzadas de la cabeza.
XII (Hipogloso mayor) Principal de la troficidad de la lengua, protrusin y movimientos
laterales. Su disfuncin puede ser consecuencia de una parlisis bulbar supranuclear
por afeccin del haz corticoespinal; dificulta la deglucin.
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Reflejos arcicos?
Son la expresin ms primitiva de la postura y de la actividad. Se modifican en el
transcurso de la maduracin, integrndose en actividades ms complejas. Los reflejos
arcaicos son modelos de movimientos que se producen durante la vida fetal y son
decisivos en la supervivencia del recin nacido
CLASIFICACIN DE LOS REFLEJOS ARCICOS O PRIMITIVOS
Reflejos de sobrevivencia
Reflejos posturales
Reacciones posturales
REFLEJOS DE SOBREVIVENCIA
1. REFLEJO DE BSQUEDA: Reflejo de bsqueda o de orientacin: consiste en
estimular la mejilla o la zona peri bucal del beb, el cual responde volviendo la cabeza
hacia el lado en que se aplica el estmulo, como si buscara el pezn de la madre.
2. REFLEJO DE SUCCIN: Es el movimiento rtmico y coordinado de la lengua y de la
boca del beb que aparece al colocar el pezn o cualquier otro objeto dentro de ella.
Se acompaa de los reflejos de bsqueda y deglucin. Desaparece hacia el cuarto
mes.
3. REFLEJO DE DEGLUCIN: Se presenta de manera secuencial a la succin ante la
presencia de la saliva o algn lquido, se promueve el tragar provocando la deglucin.
4. REFLEJO NAUSEOSO: Se provoca introduciendo un estmulo en zonas profundas
de la cavidad oral ocasionando una contraccin de los msculos de la garganta y
extensin de la lengua.
5. REFLEJO DE LIBERACIN: Se presenta colocando al recin nacido en posicin de
decbito ventral, y ante la sensacin de presin de la nariz y boca, gira la cabeza
dejando as libres las vas respiratorias.
REFLEJOS DE CONSERVACION
REFLEJO
APARECE
BUSQUEDA
R. N.
SUCCION
28 - 32 SEMANAS
DE GESTACION
DEGLUCION
28 - 32 SEMANAS
DE GESTACION
NAUSEOSO
R. N.
LIBERACION
R. N.
TRANSFOR
MACION
3 -6 MESES
4 -6 MESES
3 MESES
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REFLEJOS POSTURALES
1. REFLEJO DE MARCHA AUTOMTICA: Con el nio en posicin vertical, cogido por
las axilas, con los pies en contacto en una superficie lisa y dura, se inclina ligeramente
hacia delante, el beb adelanta alternativamente los pies, como si caminase.
2. REFLEJO DE GALANT: (REFLEJO DE CURVATURA DEL TRONCO): Tener al
beb tendido boca abajo y pasar los dedos sobre la mitad de la espalda (en el lugar de
los riones y en paralelo a la columna vertebral), debe reaccionar arqueando el cuerpo
ligeramente. Puede permanecer en el nio hasta los dos aos de vida.
3. REFLEJO DE MORO (DEL ABRAZO O DE LOS BRAZOS EN CRUZ): Tiene tres
componentes, extensin/abduccin; flexin/aduccin y llanto. Tambin llamado del
abrazo o de los brazos en cruz. Consiste en la reaccin de los bebs ante un ruido o
movimiento. Su reaccin es abrir y cerrar los brazos como si quisiera coger alguna
cosa, tambin hay movimiento de las piernas (se flexionan) y puede estar
acompaado de llanto. Este reflejo es de carcter defensivo y es un indicador clave a
la hora de evaluar el desarrollo neurolgico del beb.
4. REFLEJO DE REPTACIN: Consiste en la extensin sucesiva y sincronizada de
los miembros inferiores, desencadenada al apoyar la planta de los pies del nio contra
un plano firme en posicin de decbito prono.
5. REFLEJO DE PRENSIN PALMAR (TNICO FLEXOR DE LA MANO): Al colocar
cualquier objeto pequeo en la mano, se provoca una fuerte reaccin de prensin en
los dedos (Graspin).
6. REFLEJO DE PRENSIN PLANTAR (TNICO FLEXOR DEL PIE): Al rozar la
parte posterior del quinto dedo del pie, los dedos se flexionan, llegando incluso a
retener el objeto.
7. REFLEJO DE BABINSKI: Dorsiflexin del primer dedo del pie, con extensin y
separacin en abanico de los dems, provocada por un estmulo a lo largo de la parte
lateral externa de la planta del pie.
8. REFLEJO BABKIN: Al apretar al nio las manos abre la boca.
9. REFLEJO ACSTICO FACIAL: Parpadeo al hacer un ruido brusco.
10. REFLEJO PTICO FACIAL: Parpadeo ante un haz de luz.
54
Presencia de reflejos
REFLEJO
APARECE
TRANSFORMACION
MARCHA AUTOMATICA
34 SEMANAS DE GESTA.
3 MESES DE VIDA E. U.
GALANT
DESDE NACIMIENTO
3 MESES
MORO
24 SEMANAS DE GESTA.
4 A 6 MESES DE VIDA E. U.
REPTACION
DESDE NACIMIENTO
3 MESES DE VIDA E. U.
TONO LABERINTICO
R. N.
4 MESES
PRENSION PALMAR
24 SEMANAS DE GESTA.
4 6 MES DE VIDA E. U.
PRENSION PLANTAR
RECIEN NACIDO
9 -10 MESES
DESDE NACIMIENTO
6 MESES A 2 AOS
BABKIN (MANO-BOCA)
DESDE NACIMIENTO
6 SEMANAS
ACUSTICO Y OPTICO
FACIAL
1 MES DE VIDA
4 A 6 MES
BABINSKI
REACCIONES POSTURALES
55
REACCIN
APARECE
SE TRANSFORMA
ENDEREZAMIENTO CERVICAL
R.N.
6 MESES
6 MESES
REFLEJO DE TRACCIN
R.N.
R.N.
3 A 4 MESES
REFLEJO DE PARACADAS
6 MESES
PERSISTE
REFLEJO DE LANDAU
6 MESES
2 AOS
INTRODUCCIN
El presente escrito tiene el inters de retomar algunos aspectos tericos que sustentan
el procedimiento de Examen Evolutivo de la Conducta, elaborado por Arnold Gesell y
posteriormente su aplicacin a la poblacin normal y anormal por Catherine Amatruda.
El examen evolutivo de la conducta provee al mdico familiar y a la pediatra de
elementos necesarios para la evaluacin del nivel de desarrollo por el que cursa el
infante y le permiten determinar las manifestaciones clnicas normales y anormales,
para disear los procedimientos de orientacin y manejo adecuados desde una
56
perspectiva preventiva. Considerando a la prevencin como "la adopcin de acciones
encaminadas a impedir que se produzcan deficiencias fsicas, mentales y sensoriales
o a impedir que las deficiencias cuando se han producido, tengan consecuencias
fsicas, psicolgicas y sociales negativas" (Real Patronato de Prevencin y de
Atencin a las Personas con Minusvala, 1999).
Aunque la Norma Oficial Mexicana NOM-031.SSA2-1999 para la atencin del nio, da
el mandato del seguimiento del desarrollo y un 97% de los pediatras consideran que
debe realizarse rutinariamente, solamente del 10-13%, de acuerdo a lo reportado por
Smith (1978), practicaban evaluaciones estndar del desarrollo. Actualmente slo se
reportan y registran aquellos casos en que la secuela est claramente establecida, sin
dar importancia a los signos tempranos de alteracin o las conductas que muestran un
retardo en su adquisicin, esperando demasiado tiempo para canalizar a los nios
para su diagnstico y atencin.
Los defectos y enfermedades en la primera infancia y la niez no son lesiones
localizadas en un SNC maduro, por lo que se dificulta su deteccin por los medios
utilizados para los adultos, siendo la evaluacin conductual el mtodo ms eficaz para
determinar los defectos, distorsiones y retrasos en la organizacin del sistema
nerviosos en desarrollo.
En un principio se plantear la base terica que sustenta el examen evolutivo de la
conducta, posteriormente, las investigaciones realizadas sobre las normas de la
conducta, la descripcin de la escala, su forma de calificacin y algunos usos en
Mxico.
BASE TERICA DEL EXAMEN EVOLUTIVO DE LA CONDUCTA
El psiclogo y mdico estadounidense Arnold Gesell, establece que la estructuracin
de la conducta humana es un proceso continuo que se inicia con la concepcin y se
sucede ordenadamente en etapas, las cuales representan niveles de madurez y
organizacin del sistema nervioso central (SNC), as el sistema de accin (corpus de
la conducta) se desarrolla como un todo unitario, que va entretejindose en conductas
cada vez ms complejas. Al irse conformando el soma, tambin la psique se
configura, encontrndose una morfologa evolutiva nica en el proceso de desarrollo.
Cada especie tiene sus rasgos de conductas distintivos y a su vez cada miembro de la
especie exhibe variaciones individuales dentro de las fundamentales de su especie, el
complejo crecimiento humano representa una significativa mezcla de estabilidad y
cambio, dado que es un proceso de progresiva diferenciacin y organizacin que
establece un cuerpo de conducta que determina los rasgos de conducta del individuo
como miembro de la especie, la cual se rige por siete principios o leyes (Gesell, 1972):
1. El desarrollo es un proceso en que progresivamente se da una adaptacin mutua
entre el organismo y ambiente. En donde el sistema de accin se desarrolla como
un todo unitario y las individuaciones anticipan posteriores adaptaciones al
ambiente, por medio de dispositivos preparatorios y provisionales.
2. La maduracin tiende a progresar en direccin cfalo caudal y prximo distal.
3. El principio de orientacin se manifiesta tanto para el ciclo total como para los
brotes del desarrollo que afectan al individuo entero, para algunos complejos de
conducta, la tendencia orientativa se repite en niveles de organizacin ms
elevada, que imparte una direccin en espiral al desarrollo.
4. La organizacin ontognica no avanza de forma uniforme, se producen en las
funciones fluctuaciones que se equilibran, se da una organizacin funcional de las
57
relaciones recprocas entre conjuntos opuestos o antagnicos. Neurolgicamente
implica un progresivo entrelazamiento de las estructuras subyacentes.
5. A pesar de tener el hombre una arquitectura bilateral, desarrolla preferencias
unilaterales en las destrezas.
6. El sistema de accin en crecimiento se encuentra en estado de inestabilidad
formativa con tendencia a la estabilidad, as la variabilidad y estabilidad coexisten
como complementos, la tensin entre las dos tendencias conduce a fluctuaciones
en vaivn, en donde los sucesivos avances son comparables a tanteos de
bsqueda de un camino.
7. El crecimiento de la conducta tiende siempre a su mxima realizacin en donde las
potencialidades del crecimiento estn aseguradas, en cierto grado, por
mecanismos de reserva que entran en juego cuando dichas potencialidades son
daadas o anuladas.
Gesell plantea que los comportamientos o conductas son todas las reacciones del nio
ya sean reflejas, voluntarias, espontneas o aprendidas y stas tienen su raz en el
cerebro y en los sistemas sensorial y motor. Conforme el sistema nervioso se modifica
bajo la accin del crecimiento, la conducta se diferencia y cambia, as la diferenciacin
neural conduce a la especializacin de la funcin y a nuevos modos de conducta. El
sistema de accin del infante se halla determinado por fuerzas que estn regidas por
leyes y es lo que permite su diagnstico.
INVESTIGACIONES
CONDUCTA
SOBRE
LAS
NORMAS
DEL
DESARROLLO
DE
LA
58
precisar la naturaleza de las continuidades del desarrollo, as como las relaciones de
edad y nacimiento (Gesell, 1972).
Se seleccionaron tres pares de gemelos para determinar la estabilidad de las
semejanzas de comportamiento y las diferencias a travs del mtodo de co-gemelos, a
un par de gemelas se les dio seguimiento hasta la adolescencia (Gesell, 1948).
Para el estudio del periodo de la adolescencia, se evaluaron a nios de 10 a 16 aos,
de los cuales 115 (83 nios y 82 nias) fueron el grupo central. De estos cuatro fueron
seguidos desde las 4 semanas (Gesell, 1972b).
La aplicacin de los resultados de las investigaciones del desarrollo normal a
poblacin infantil anormal estuvo a cargo de Catherine Amatruda, dando como
resultado una nueva especialidad La pediatra del desarrollo, en la que se renen
diversos conceptos como el desarrollo, neuroanatoma, neurofisiologa, sndromes,
patologas del SNC, psicologa, psiquiatra, sociologa y antropologa, con el fin de ver
al nio como un organismo unitario, en donde el ciclo de crecimiento es el que
otorga unidad integrando lo anatmico, fisiolgico y conductual, as este nuevo
enfoque considera que las variables genticas, fisiolgicas y sociales estn
interrelacionadas (Gesell, 1997).
Investigaciones de confiabilidad y validez
Gesell considera que de acuerdo a su base terica del desarrollo madurativo de los
modos de comportamiento, no se pueden desarrollar tems dobles por cada edad, para
realizar el test-retest una semana despus ya que es de esperar cambios dado que el
crecimiento es un proceso gradual, presentando variacin.
Se realiz la correlacin de resultados independientes obtenidos por uno y ms
observadores en relacin a un nico examen. En la aplicacin de 100 exmenes, se
obtuvo una correlacin del 0.95. Posteriormente (Knoblch, 1961), aplicaron dos
exmenes independientes al mismo sujeto, uno inmediatamente despus del otro o
despus de 2 o 3 das entre ambos, la correlacin obtenida fue de 0.82.
Considerndose que los mtodos son suficientemente precisos
En cuanto la validez, se trat de determinar la validez predictiva, comparando el CD
obtenido en la primera infancia con el CI a nivel preescolar y escolar a los 7 aos. Se
tom en cuenta el CD del campo adaptativo, se encontr que los nios con CD
normales en la primera infancia de nivel socioeconmicamente bajo perdieron 15
puntos al ser evaluados a nivel escolar. A los nios de nivel socioeconmico alto
mantenan o ascendan sus puntajes. De los 30 nios que fueron detectados como
impedidos en la primera infancia, que obtuvieron puntajes de 75 o menos y los 48
infantes que obtuvieron un CD 106 o ms, ste se mantuvo.
Gesell realiz estudios con gemelos homocigticos, para determinar la variabilidad de
las conductas, en un seguimiento de la primera infancia a la adolescencia, lo que le
permiti reafirmar los postulados tericos del proceso de desarrollo. A uno de los
gemelos se le ense el manejo de cubos y subir escaleras gateando, por lo que sta
conducta la realiz ms temprano que su co-gemelo, pero se observ una
consistencia en las adquisiciones.
EXAMEN EVOLUTIVO DE LA CONDUCTA
El examen evolutivo de la conducta evala cuatro modos de conducta, entendindose
por modo de conducta a las formas de conductas indicativas de cierta etapa de
59
madurez. Los modos de conducta resultan del proceso del desarrollo integral que se
realiza en una progresin ordenada a travs de etapas sucesivas. Considerando las
conductas transversalmente, los modos de conducta pueden agruparse en cinco
campos de conducta representativos de los diferentes aspectos del crecimiento, que
normalmente muestran desarrollos paralelos y discrepantes en casos atpicos, estos
son (Gesell, 1997; 1972b):
1.Conducta adaptativa
4.Conducta de lenguaje
5.Conducta personal-social
60
Temporarios:
Gesell determin edades claves como puntos de referencia a los fines diagnsticos.
Se delimitaron ocho niveles bsicos en la maduracin del desarrollo. Las primeras
cuatro edades claves se presentan a intervalos trimestrales, los tres siguientes con
intervalos de 6 meses y el ltimo con un intervalo de un ao.
Edades Clave
4 semanas (1 mes)
Zona de Madurez
Supina
61
16 semanas (4 meses)
28 semanas (7 meses)
40 semanas (10 meses)
52 semanas (13 meses)
Sentada con
soporte
Locomotriz
Mesa y silla de nio
Sentado sin
soporte
Fig.2. Se muestran las edades claves de evaluacin y las figuras las posiciones
adecuadas para su evaluacin de acuerdo a sus habilidades neuromotrices.
4s
8s
Su:
Cabeza
predominantemente a
un lado TAC (16s)
12s
16s
Su:
Cabeza
menos Predomina
posicin
predominante a un lado mediana de la cabeza.
(16s)
APLICACIN Y CALIFICACIN
El ambiente de exploracin debe ser sencillo, a fin de reducir las distracciones del
nio, de preferencia deben evitarse cuadros, dibujos y juguetes. El examen puede
realizarse en una superficie plana y lisa que permita al infante desplegar sus
capacidades posturales y motoras; una mesa de examen en la cual se colocan los
materiales estimuladores. Para los nios que ya caminan se utiliza la mesa y silla
infantil, para la evaluacin de los nios con incapacidad una silla alta con brazos y
mesita.
El nio reacciona a los materiales (objetos de prueba) como si fueran materiales de
juego, pero funcionan como excitantes del sistema nervioso, disparando respuestas
sintomticas de la estructura dinmica y de la organizacin neuromotriz del nio.
Para llevar a cabo el examen evolutivo de la conducta se deben seguir los siguientes
pasos:
62
Eleccin del grupo de pruebas a aplicar, de los ocho grupos de pruebas para cada
edad clave, se debe elegir el grupo que corresponda a la edad de madurez del nio.
La conducta espontnea del nio y su control postural nos dar provisoriamente el
nivel de desarrollo para determinar las pruebas a utilizar. Mediante un interrogatorio
previo al cuidador sobre los cuatro campos de conducta partiendo de la edad
cronolgica y la edad superior, para establecer cul es el lmite mximo del infante,
con esta informacin se est en condiciones de determinar en qu edad clave se
encuentra el nio.
Se aplica el grupo de pruebas elegidas a partir de que el infante realiza todos las
conductas (edad base) y se sigue a los grupos superiores hasta encontrar el lmite
mximo y se termina la aplicacin cuando el nio no realiza las conductas de una edad
clave. Dado que el objetivo del examen evolutivo de la conducta es establecer el ms
alto nivel de habilidad del nio (mximo rendimiento), el examinador debe manejar la
situacin para mantener o incrementar el inters del nio a lo largo del examen. El
examinador al inicio debe reconocer si el nio est listo para la relacin de trabajo, se
le puede entregar un juguete introductor, si el nio lo acepta puede empezarse, si el
nio no lo acepta se requiere esperar hasta conquistar su confianza.
Si en el momento de iniciar el examen el nio est entretenido con el juguete se le
puede dejar, al presentarle los cubos, si no lo suelta debe quitrselo con delicadeza al
mismo tiempo que le da los cubos. La madre tiene un papel activo en la introduccin al
examen. El examinador se mantiene a distancia sin tocarlo hasta ganar su confianza.
Las pruebas posturales se dejan por lo regular al ltimo para reducir al mnimo
cualquier efecto perturbador. Las pruebas en lo posible se aplicarn en el orden
establecido, sin embargo se puede modificar el orden para adaptarse a las exigencias
del nio.
No se aplican los reactivos que definidamente sean insuperables para el nio a causa
de incapacidades especficas.
Se deben aplicar de forma estndar los reactivos de acuerdo a las instrucciones del
manual. Los objetos se ofrecen en la mesa de trabajo, bastante prximos al nio para
que los pueda alcanzar y manipular con facilidad, slo algunos objetos se presentan
en posicin supina o de pie. La presentacin se realiza en forma silenciosa y tranquila,
con intervalos para atraer la atencin del nio y su exploracin.
63
64
(conductas presentes) cambian en un conjunto de signos negativos (conductas
ausentes). Cuando los signos positivos y negativos estn distribuidos de manera
irregular para una determinada esfera de conducta el punto de cambio se convierte en
una banda o zona de cambio, no se puede determinar un nivel nico de edad,
pudindose indicar de dos formas, se anota la banda de dispersin pero si est
concentrada cerca del extremo superior de la gama de edades por ejemplo 35(26-38)
o cuando se encuentra en el extremo inferior 27 (26-38), en algunos casos la
dispersin es tal que solo se anota la banda (26-38).
El coeficiente de desarrollo (CD) es un recurso para expresar el ritmo de desarrollo y
se refleja por la relacin entre edad de madurez obtenida por el nio y la edad que
tiene el da de la aplicacin del examen (edad cronolgica).
CD=
X100
El infante del ejemplo tiene una edad cronolgica de 4 meses y 2 das y obtiene una
edad de madurez, para cada campo de las conductas, como sigue:
Adaptativa
Motor grueso
Motor fino
Lenguaje
Personal social
Coeficiente general de desarrollo
4/4 x 100=
3/4 x 100=
4/4 x 100=
4/4 x 100=
3/4 x 100=
4/4 x 100=
100
75
100
100
75
100
65
12 semanas
ADAPTATIVA
10
16 Semanas
N
12
13
+
++
+
ADAPTATIVA
O
14
15
16
17
18
19
20
21
15
16
17
18
19
20
21
Arcg: Lo retiene
11
12
Voz: Re fuertemente
12
13
14
15
16
17
MOTRIZ GRUESO
14
15
16
17
18
19
20
21
Ta: La toca
10
10
11
20 semanas
N
ADAPTATIVA
+
+
+
+
+
-
22
23
24
25
26
22
23
MOTRIZ GRUESO
+
+
+
+
+
+
+
+
MOTRIZ FINO
MOTRIZ GRUESO
HIP 24
MOTRIZ FINO
+
+
+
LENGUAJE
PERSONAL-SOCIAL
13
18
19
PERSONAL-SOCIAL
- X
-
NIVEL DESARROLLO
Normal
Variabilidad normal
85-68
Fronterizo
subnormalidad
LENGUAJE
- X
PERSONAL-SOCIAL
+
+
+
+
MOTRIZ FINO
+
+
LENGUAJE
+
+
+
CARACTERISTICAS
El promedio terico perfecto es cuando coincide
la edad de madurez con la cronolgica, esto es
100, se puede considerar una variabilidad normal
una diferencia de 10 a 14 puntos, sin embargo
debe evaluarse el comportamiento de acuerdo a
la impresin clnica para determinar su calidad e
integridad.
o Se define como un funcionamiento general inferior
a lo normal en el periodo evolutivo ya sea
asociado a impedimentos para el aprendizaje y
ajuste social, debido a ambientes deficientes o a
un mal orgnico que afecte su SNC.
El torpe que presenta una reduccin general del
rendimiento adaptativo por reacciones lentas,
limitadas o inadecuadas con calidad de
movimiento normal.
66
67-52
51-36
35-20
20 -
Deficiencia leve
Deficiencia moderada
Deficiencia grave
Deficiencia profunda
67
que para l es un modo de exploracin neuropsicolgico no una prueba psicomtrica
como los tests.
En esta misma fecha el Dr. Joaqun Cravioto, la utiliza en su proyecto de investigacin
sobre el impacto de la desnutricin infantil sobre la inteligencia. Realiza algunas
adaptaciones al instrumento y genera una tabla de calificacin en das ponderados,
con el fin de que cada adquisicin fuera computada, para obtener el coeficiente
general de desarrollo y por cada campo de conducta.
En la actualidad se sigue utilizando en el
Laboratorio de Seguimiento del
Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatra, dadas sus ventajas de poder tener
un panorama del gradiente del desarrollo que permite determinar con precisin el
mximo logro alcanzado y mediante la columna de observacin conocer las
dificultades a las que se enfrenta el infante para adquirirlas, lo que orienta al programa
de intervencin.
68
desarrollo que conforman al individuo o, por el contrario, seguir en casa pero con un
plan ms estructurado para despertar en el beb todo su potencial.
A los tres meses el beb ha pasado su perodo de ajuste a su medio nuevo e
inmediato y es entonces cuando podemos ofrecerle experiencias nuevas y hacer ms
amplio su ambiente y, por lo tanto, su capacidad de adaptacin.
No debemos olvidar que los nios pasan por perodos sensitivos para el aprendizaje.
Por lo tanto, entre ms se enriquezca el ambiente del beb es seguro que se
aprovecharn ms los perodos sensitivos de su desarrollo.
Es muy conocido en la bibliografa especializada la historia de Kamala y Amala, nias
que fueron raptadas a edades muy tempranas por lobos en la India en las primeras
dcadas de este siglo, y cuyo caso fue difundido por el psiclogo indio Rid Singh, y
que tuvo la oportunidad de estar en contacto con ellas. Este caso es un reflejo de lo
anteriormente planteado, y que tuvo una reedicin en 1986, cuando el mundo conoci
la muerte de Ramu, nio que igualmente que aquellas nias, vivi una experiencia
similar.
Por eso Kamala y Amala, al igual que Ramu, aunque fueron integrados a un medio
social que le poda proporcionar la estimulacin, no pudieron realmente completar su
proceso de humanizacin, pues su mundo, cuando su cerebro estaba sensible para
asimilar la experiencia humana, no era un mundo humano sino un medio de lobos, un
medio animal. Por ello, no es condicin suficiente para convertirse en un ser humano
el hecho de poseer un cerebro humano, se requieren condiciones humanas de vida
para que el proceso de humanizacin se lleve a cabo, y que tiene que considerar no
solamente que existan las condiciones, sino tambin que las mismas acten en el
momento preciso.
El trmino de estimulacin temprana aparece reflejado en sus inicios bsicamente en
el documento de la Declaracin de los Derechos del Nio, en 1959, enfocado como
una forma especializada de atencin a los nios y nias que nacen en condiciones de
alto riesgo biolgico y social, y en el que se privilegia a aquellos que provienen de
familias marginales, carenciadas o necesitadas. Es decir, como una forma de
estimulacin a los nios y nias discapacitados, disminuidos o minusvlidos.
As, en la reunin de la CEPAL UNICEF, celebrada en Santiago de Chile en 1981, se
plantea a la intervencin como acciones deliberadas e intencionales dirigidas hacia
grupos especficos de poblacin, identificados por sus condiciones de riesgo, con el fin
de prevenir un problema especfico, lo que lo ubica en la prevencin primaria, tratarlo
para evitar un dao potencial, o sea a nivel de prevencin secundaria, o buscar la
rehabilitacin del individuo afectado, lo que implica la prevencin terciaria.
La concepcin de estimulacin temprana no surgi como algo necesario para todos los
nios y nias, sino para aquellos carenciados, con limitaciones fsicas o sensoriales,
con dficits ambientales, familiares y sociales (alteraciones que involucran funciones
del sistema nervioso central, entre ellos los infantes prematuros y postmaduros; los
menores con lesin directa en este sistema, tales como daos enceflicos, las
disfunciones cerebrales y los daos sensoriales; los que tuvieran alteraciones
genticas, como los Sndromes de Down, las cardiopatas, las leucosis; y finalmente,
los nios y nias con trastornos de inadaptacin precoz, bien fueran menores
perturbados emocionalmente por fallo de las relaciones familiares y ambientales, o por
las limitaciones en la comunicacin, los casos de hospitalismo, los autistas, los
psicticos.
Eventos tan importantes como la Declaracin de los Derechos Humanos de la ONU
(l948), la Convencin de los Derechos del Nio (l989), la Cumbre en Favor de la
69
Infancia (l990), as como numerosos simposios y eventos regionales reconocen la
necesidad de que los estados emprendan medidas encaminadas a la atencin de la
infancia.
LA CRIANZA DE LOS BEBS A LO LARGO DE LA HISTORIA
3.2. FUNDAMENTOS LEGALES
MAESTRO EN PSICOMOTRICIDAD RAFAEL VELZQUEZ DAZ
En este segmento pretendemos rescatar y recopilar todos los fundamentos legales
que respaldan la atencin temprana y el ejercicio de la estimulacin temprana para lo
cual haremos una revisin de decretos, artculos y leyes internacionales y nacionales
que dan a la estimulacin temprana ese sustento formal y profesional que es
necesario para su difusin y promocin. Haremos por lo tanto primero una revisin a
nivel internacional.
DERECHOS INTERNACIONALES DE NIO
Los derechos de los nios han sido incorporados en los ltimos aos a los textos
constitucionales y a los tratados internacionales de los derechos humanos.
Anteriormente el hablar de menores de edad se encontraba dentro del derecho
privado, ya que su regulacin est incluido en las disposiciones de derecho civil, en
trminos histricos se puede decir que los derechos de los menores comienzan a ser
reconocidos cuando la infancia como parte de desarrollo adquiere importancia.
CONVENCIN SOBRE LOS DERECHOS DEL NIO
(Publicada en el DOF el 25 de enero de 1991)
Proclamados por la Carta de las Naciones Unidas, la libertad, la justicia y la paz en el
mundo se basan en el reconocimiento de la verdad intrnseca de los derechos iguales
e inalienables de todos los miembros de la familia humana. Reconociendo que las
Naciones Unidas han proclamado y acordado en la Declaracin Universal de los
Derechos Humanos y en los pactos internacionales de Derechos Humanos que toda
persona tiene todos los derechos y libertades enunciados en ellos. Recordando que en
la Declaracin de los Derechos Humanos y las Naciones Unidas proclamaron que la
infancia tiene derecho a cuidados y asistencia especiales. Convenidos de que la
familia como grupo fundamental de la sociedad y medio natural para el crecimiento y
bienestar de todos sus miembros y en particular de los nios debe recibir la proteccin
y asistencia necesaria para poder asumir plenamente sus responsabilidades dentro de
la comunidad.
Reconociendo que el nio para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad
debe crecer en el seno de la familia en un ambiente de felicidad, amor y comprensin,
considerando que el nio debe de estar plenamente preparado para una vida
independiente en sociedad. Teniendo presente que la necesidad de proporcionar al
nio una proteccin especial ha sido enunciada en la Declaracin de Ginebra de 1924
sobre los Derechos del Nio y en la Declaracin de los Derechos de Nio adoptada
por la asamblea general el 20 noviembre de 1959 y reconocida en la Declaracin
Universal de los Derechos Humanos, en el pacto internacional de derechos civiles y
polticos (en particular en los Art. 23 y 24), en el pacto internacional de derechos
econmicos sociales y culturales (en particular en el Art. 10) y en los estatutos e
instrumentos pertinentes de los organismos especializados y de las organizaciones
internacionales que se interesan en el bienestar del nio, teniendo presente que, como
se indica en la Declaracin de los Derechos del Nio el nio por falta de inmadurez
fsica y mental necesita proteccin y cuidado especiales, incluso la debida proteccin
70
legal tanto antes como despus del nacimiento. Recordando lo dispuesto en la
declaracin sobre los principios sociales y jurdicos relativos a la proteccin y cuidados
de los nios con particular referencia a la adopcin y la colocacin en hogares de
guarda en los planos nacional e internacional; las reglas mnimas de las naciones
unidas para la administracin de la justicia de menores (reglas de Beijing); y la
declaracin sobre la proteccin de la mujer y el nio en estados de emergencia o de
conflicto armado.
Reconociendo que en todos los pases del mundo hay nios que viven en condiciones
excepcionalmente difciles y que esos nios necesitan especial consideracin.
Tendiendo debidamente en cuenta la importancia de las tradiciones y los valores
culturales de cada pueblo para la proteccin y desarrollo armonioso del nio
reconociendo la importancia de cooperacin internacional para mejoramiento de las
condiciones de vida de los nios en todos los pases, en particular en los pases en
desarrollo han convenido en lo siguiente:
Un acuerdo dividido en tres partes con 54 artculos en donde resaltan en su primer
parte los artculos:
Art. 2
Segundo inciso.- Los estados partes tomarn las medidas apropiadas para garantizar
que el nio sea protegido contra toda forma de discriminacin o castigo por causa de
la condicin, las actividades, las opiniones expresadas o las creencias de sus padres o
sus tutores o de sus familiares.
Art. 3
1.- Todas las medidas concernientes a los nios que tomen las instituciones pblicas o
privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los
rganos legislativos, una consideracin primordial a que se atender ser el inters
superior del nio.
2.- Los Estados Partes se comprometen a asegurar al nio la proteccin y el cuidado
que sean necesarios para su bienestar, teniendo en cuenta los derechos y deberes de
sus padres, tutores u otras personas responsables de l ante la ley, y con ese fin
tomarn las medidas legislativas y administrativas adecuadas.
Art. 6
1.- Los Estados Partes reconocen que todo nio tiene el derecho intrnseco a la vida.
2.- Los Estados Partes garantizarn en la mxima medida posible la supervivencia y el
desarrollo del nio.
Art. 7
1.- El nio ser inscripto inmediatamente despus de su nacimiento y tendr derecho
desde que nace a un nombre, a adquirir una nacionalidad y, en la medida de lo
posible, a conocer a sus padres y a ser cuidado por ellos.
2.- Los Estados Partes velarn por la aplicacin de estos derechos de conformidad
con su legislacin nacional y las obligaciones que hayan contrado en virtud de los
instrumentos internacionales pertinentes en esta esfera, sobre todo cuando el nio
resulta de otro modo aptrida.
71
Art. 17
Los Estados Partes reconocen la importante funcin que desempean los medios de
comunicacin y velarn por que el nio tenga acceso a informacin y material
procedentes de diversas fuentes nacionales e internacionales, en especial la
informacin y el material que tengan por finalidad promover su bienestar social,
espiritual y moral y su salud fsica y mental. Con tal objeto, los Estados Partes:
a) Alentarn a los medios de comunicacin a difundir informacin y materiales de
inters social y cultural para el nio, de conformidad con el espritu del artculo
29.
b) Promovern la cooperacin internacional en la produccin, el intercambio y la
difusin de esa informacin y esos materiales procedentes de diversas fuentes
culturales, nacionales e internacionales.
c) Alentarn la produccin y difusin de libros para nios.
d) Alentarn a los medios de comunicacin a que tengan particularmente en
cuenta las necesidades lingsticas del nio perteneciente de diversas fuentes
culturales, nacionales e internacionales.
e) Promovern la elaboracin de directrices apropiadas para proteger al nio
contra toda la informacin y material perjudicial para su bienestar, teniendo en
cuenta las disposiciones de los artculos 13 y 18.
Artculo 18
1.- Los Estados Partes pondrn el mximo empeo en garantizar el reconocimiento del
principio de que ambos padres tienen obligaciones comunes en lo que respecta a la
crianza y el desarrollo del nio. Incumbir a los padres o, en su caso, a los
representantes legales la responsabilidad primordial de la crianza y el desarrollo del
nio. Su preocupacin fundamental ser el inters superior del nio.
2.- A los efectos de garantizar y promover los derechos enunciados en la presente
Convencin, los Estados Partes prestarn la asistencia apropiada a los padres y a los
representantes legales para el desempeo de sus funciones en lo que respecta a la
crianza del nio y velarn por la creacin de instituciones, instalaciones y servicios
para el cuidado de los nios.
3.- Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para que los nios
cuyos padres trabajan tengan derecho a beneficiarse de los servicios e instalaciones
de guarda de nios para los que renan las condiciones requeridas.
Artculo 19
1.- Los Estados Partes adoptarn todas las medidas legislativas, administrativas,
sociales y educativas apropiadas para proteger al nio contra toda forma de perjuicio o
abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, incluido
el abuso sexual, mientras el nio se encuentre bajo la custodia de los padres, de un
representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo.
2.- Esas medidas de proteccin deberan comprender, segn corresponda,
procedimientos eficaces para el establecimiento de programas sociales con objeto de
proporcionar la asistencia necesaria al nio y a quienes cuidan de l, as como para
otras formas de prevencin y para la identificacin, notificacin, remisin a una
institucin, investigacin, tratamiento y observacin ulterior de los casos antes
descritos de malos tratos al nio y, segn corresponda, la intervencin judicial.
72
Artculo 23
1.- Los Estados Partes reconocen que el nio mental o fsicamente impedido deber
disfrutar de una vida plena y decente en condiciones que aseguren su dignidad, le
permitan llegar a bastarse a s mismo y faciliten la participacin activa del nio en la
comunidad.
2.- Los Estados Partes reconocen el derecho del nio impedido a recibir cuidados
especiales y alentarn y asegurarn, con sujecin a los recursos disponibles, la
prestacin al nio que rena las condiciones requeridas y a los responsables de su
cuidado de la asistencia que se solicite y que sea adecuada al estado del nio y a las
circunstancias de sus padres o de otras personas que cuiden de l.
3.- En atencin a las necesidades especiales del nio impedido, la asistencia que se
preste conforme al prrafo 2 del presente artculo ser gratuita siempre que sea
posible, habida cuenta de la situacin econmica de los padres o de las otras
personas que cuiden del nio, y estar destinada a asegurar que el nio impedido
tenga un acceso efectivo a la educacin, la capacitacin, los servicios sanitarios, los
servicios de rehabilitacin, la preparacin para el empleo y las oportunidades de
esparcimiento y reciba tales servicios con el objeto de que el nio logre la integracin
social y el desarrollo individual, incluido su desarrollo cultural y espiritual, en la mxima
medida posible.
4.- Los Estados Partes promovern, con espritu de cooperacin internacional, el
intercambio de informacin adecuada en la esfera de la atencin sanitaria preventiva y
del tratamiento mdico, psicolgico y funcional de los nios impedidos, incluida la
difusin de informacin sobre los mtodos de rehabilitacin y los servicios de
enseanza y formacin profesional, as como el acceso a esa informacin a fin de que
los Estados Partes puedan mejorar su capacidad y conocimientos y ampliar su
experiencia en estas esferas. A este respecto, se tendrn especialmente en cuenta las
necesidades de los pases en desarrollo.
Artculo 24
1.- Los Estados Partes reconocen el derecho del nio al disfrute del ms alto nivel
posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la
rehabilitacin de la salud.
Los Estados Partes se esforzarn por asegurar que ningn nio sea privado de su
derecho al disfrute de esos servicios sanitarios.
2.- Los Estados Partes asegurarn la plena aplicacin de este derecho y, en particular,
adoptarn las medidas apropiadas para:
a) Reducir la mortalidad infantil y en la niez;
b) Asegurar la prestacin de la asistencia mdica y la atencin sanitaria que sean
necesarias a todos los nios haciendo hincapi en el desarrollo de la atencin
primaria de la salud
c) Combatir las enfermedades y la mala nutricin en el marco de la atencin
primaria de la salud mediante, entre otras cosas la aplicacin de la tecnologa
disponible y el suministro del elementos nutritivos adecuados y agua potable
salubre, teniendo en cuenta los peligros y riesgos de contaminacin del medio
ambiente
d) Asegurar atencin sanitaria y postnatal apropiada a las madres
e) Asegurar que todos los sectores de la sociedad y en particular los padres y los
nios conozcan los principios bsicos de la salud y la nutricin de los nios, las
ventajas de la lactancia materna, la higiene y el saneamiento ambiental y las
73
medidas de prevencin de accidentes, tengan acceso a la educacin pertinente
a recibir apoyo en la ap0licacion de esos conocimientos
f) Desarrollar la atencin sanitaria preventiva, la orientacin a los padres y la
educacin y servicios en materia de planificacin de la familia.
3.- Los Estados Partes adoptarn todas las medidas eficaces y apropiadas posibles
para abolir las prcticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud de los nios.
4.- Los Estados Partes se comprometen a promover y alentar la cooperacin
internacional con miras a lograr progresivamente la plena realizacin del derecho
reconocido en el presente artculo.
A este respecto, se tendr plenamente en cuenta las necesidades de los pases en
desarrollo.
Artculo 25
Los Estados Partes reconocen el derecho del nio que ha sido internado en un
establecimiento por las autoridades competentes para los fines de atencin, proteccin
o tratamiento de su salud fsica o mental a un examen peridico del tratamiento a que
est sometido y de todas las dems circunstancias propias de su internacin.
Artculo 26
Los Estados Partes reconocern a todos los nios el derecho a beneficiarse de la
seguridad social, incluso del seguro social, y adoptarn las medidas necesarias para
lograr la plena realizacin de este derecho de conformidad con su legislacin nacional.
2.- Las prestaciones deberan concederse, cuando corresponda, teniendo en cuenta
los recursos y la situacin del nio y de las personas que sean responsables del
mantenimiento del nio, as como cualquier otra consideracin pertinente a una
solicitud de prestaciones hecha por el nio o en su nombre.
Artculo 27
1.- Los Estados Partes reconocen el derecho de todo nio a un nivel de vida adecuado
para su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral y social.
2.- A los padres u otras personas encargadas del nio les incumbe la responsabilidad
primordial de proporcionar, dentro de sus posibilidades y medios econmicos, las
condiciones de vida que sean necesarias para el desarrollo del nio.
3.- Los Estados Partes, de acuerdo con las condiciones nacionales y con arreglo a sus
medios, adoptarn medidas apropiadas para ayudar a los padres y a otras personas
responsables por el nio a dar efectividad a este derecho y, en caso necesario,
proporcionarn asistencia material y programas de apoyo, particularmente con
respecto a la nutricin, el vestuario y la vivienda.
Artculo 28
1.- Los Estados Partes reconocen el derecho del nio a la educacin y, a fin de que
se pueda ejercer progresivamente y en condiciones de igualdad de oportunidades de
este derecho, debern en particular:
a) Implantar la enseanza primaria obligatoria y gratuita para todos.
b) Fomentar el desarrollo, en sus distintas formas, de la enseanza secundaria,
incluida la enseanza general y profesional, hacer que todos los nios
74
dispongan de ella y tengan acceso a ella y adoptar medidas apropiadas tales
como la implantacin de la enseanza gratuita y la concesin de asistencia
financiera en caso de necesidad.
c) Hacer la enseanza superior accesible a todos, sobre la base de la capacidad,
por cuantos medios sean apropiados.
d) Hacer que todos los nios dispongan de informacin y orientacin en
cuestiones educacionales y profesionales y tengan acceso a ellas;
e) Adoptar medidas para fomentar la asistencia regular a las escuelas y reducir
las tasas de desercin escolar.
2.- Los Estados Partes adoptarn cuantas medidas sean adecuadas para velar por
que la disciplina escolar se administre de modo compatible con la dignidad humana del
nio y de conformidad con la presente Convencin.
3.- Los Estados Partes fomentarn y alentarn la cooperacin internacional en
cuestiones de educacin, en particular a fin de contribuir a eliminar la ignorancia y el
analfabetismo en todo el mundo y de facilitar el acceso a los conocimientos tcnicos y
a los mtodos modernos de enseanza. A este respecto, se tendrn especialmente en
cuenta las necesidades de los pases en desarrollo.
Artculo 29
1.- Los Estados Partes convienen en que la educacin del nio deber estar
encaminada a:
a) Desarrollar la personalidad, las aptitudes y la capacidad mental y fsica del nio
hasta el mximo de sus posibilidades;
b) Inculcar al nio el respeto de los derechos humanos y las libertades
fundamentales y de los principios consagrados en la Carta de las
Naciones Unidas;
c) Inculcar al nio el respeto de sus padres, de su propia identidad cultural, de su
idioma y sus valores, de los valores nacionales del pas en que vive, del pas
de que sea originario y de las civilizaciones distintas de la suya;
d) Preparar al nio para asumir una vida responsable en una sociedad libre, con
espritu de comprensin, paz, tolerancia, igualdad de los sexos y amistad entre
todos los pueblos, grupos tnicos, nacionales y religiosos y personas de origen
indgena;
e) Inculcar al nio el respeto del medio ambiente natural.
2.- Nada de lo dispuesto en el presente artculo o en el artculo 28 se interpretar
como una restriccin de la libertad de los particulares y de las entidades para
establecer y dirigir instituciones de enseanza, a condicin de que se respeten los
principios enunciados en el prrafo 1 del presente artculo y de que la educacin
impartida en tales instituciones se ajuste a las normas mnimas que prescriba el
Estado.
Artculo 38
Los Estados Partes se comprometen a respetar y velar por que se respeten las
normas del derecho internacional humanitario que les sean aplicables en los conflictos
armados y que sean pertinentes para el nio.
2.- Los Estados Partes adoptarn todas las medidas posibles para asegurar que las
personas que an no hayan cumplido los 15 aos de edad no participen directamente
en las hostilidades.
75
3.- Los Estados Partes se abstendrn de reclutar en las fuerzas armadas a las
personas que no hayan cumplido los 15 aos de edad. Si reclutan personas que
hayan cumplido 15 aos, pero que sean menores de 18, los Estados Partes
procurarn dar prioridad a los de ms edad.
4.- De conformidad con las obligaciones dimanadas del derecho internacional
humanitario de proteger a la poblacin civil durante los conflictos armados, los Estados
Partes adoptarn todas las medidas posibles para asegurar la proteccin y el cuidado
de los nios afectados por un conflicto armado.
Artculo 39
Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para promover la
recuperacin fsica y psicolgica y la reintegracin social de todo nio vctima de:
cualquier forma de abandono, explotacin o abuso; tortura u otra forma de tratos o
penas crueles, inhumanos o degradantes; o conflictos armados.
Esa recuperacin y reintegracin se llevar a cabo en un ambiente que fomente la
salud, el respeto de s mismo y la dignidad del nio.
Artculo 42
Los Estados Partes se comprometen a dar a conocer ampliamente los principios y
disposiciones de la Convencin por medios eficaces y apropiados, tanto a los adultos
como a los nios.
Artculo 45
Con objeto de fomentar la aplicacin efectiva de la Convencin y de estimular la
cooperacin internacional en la esfera regulada por la Convencin:
a) Los organismos especializados, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y
dems rganos de las Naciones Unidas tendrn derecho a estar representados en el
examen de la aplicacin de aquellas disposiciones de la presente Convencin
comprometidas en el mbito de su mandato. El Comit podr invitar a los organismos
especializados, al Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y dems rganos de
las Naciones Unidas a que presenten informes sobre la aplicacin de aquellas
disposiciones de la presente Convencin comprometidas en el mbito de sus
actividades.
PARTE III
Artculo 46
La presente Convencin estar abierta a la firma de todos los Estados.
La Ley de Proteccin, de los Derechos de las nias, nios y adolescentes. Publicada y
promulgada en el diario oficial de la Federacin el 29 de Mayo del 2000.
La primera declaracin de derechos del nio, de carcter sistemtica, fue la
Declaracin de Ginebra de 1924, redactada por Eglantyne Jebb fundadora de la
organizacin internacional Save the Children, que fue aprobada por la Sociedad de
Naciones el 26 de diciembre de 1924.
Las Naciones Unidas aprobaron en 1948 la Declaracin Universal de los Derechos
Humanos que, implcitamente, inclua los derechos del nio, sin embargo,
76
posteriormente se lleg al convencimiento que las particulares necesidades de los
nios deban estar especialmente enunciadas y protegidas.
Por ello, la Asamblea General de la ONU, aprueba en 1959 una Declaracin de los
Derechos del Nio, que constaba de diez principios, concretando para los nios los
derechos contemplados en la Declaracin Universal de Derechos Humanos. Seis aos
antes haba decidido que el Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones
Unidas para los nios (UNICEF) continuara sus labores como organismo especializado
y permanente para la proteccin de la infancia (denominndolo oficialmente Fondo de
las Naciones Unidas para la Infancia).
A partir de 1979, con ocasin del Ao Internacional del Nio, se comenz a discutir
una nueva declaracin de derechos del nio, fundada en nuevos principios. A
consecuencias de este debate, en 1989 se firm en la ONU la Convencin sobre los
Derechos del Nio, vigente hasta hoy.
DERECHOS INTERNACIONALES DEL NIO
Todos los nios y nias deben tener los mismos derechos sin distincin de
sexo, color, religin o condicin econmica.
Los nios y nias deben disponer de todos los medios necesarios para crecer
fsica, mental y espiritualmente, en condiciones de libertad y dignidad.
Los nios y nias tienen derecho a un nombre y una nacionalidad desde el
momento de su nacimiento.
Los nios y nias y sus madres tienen derecho a disfrutar de una buena
alimentacin, de una vivienda digna y de una atencin sanitaria especial.
Los nios y nias con enfermedades fsicas y psquicas deben recibir atencin
especial y la educacin adecuada a sus condiciones.
Los nios y nias han de recibir el amor y la comprensin de sus padres y
crecer bajo su responsabilidad. La sociedad debe preocuparse de los nios y
nias sin familia.
Los nios y nias tienen derecho a la educacin, a la cultura y al juego.
Los nios y nias deben ser los primeros en recibir proteccin en caso de
peligro o accidente.
Los nios y las nias deben estar protegidos contra cualquier forma de
explotacin y abandono que perjudique su salud y educacin.
Los nios y nias han de ser educados en un espritu de comprensin, paz y
amistad y han de estar protegidos contra el racismo y la intolerancia.
Todo lo anterior crea y proyecta una atencin a nivel nacional el cual se identifica en
ampliaciones complementos y especificaciones en relacin a la atencin temprana
como por ejemplo en orden jerrquico, es decir de importancia mencionaremos a la
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.
LEGISLACIN NACIONAL
Artculo 3 Constitucional
Primer prrafo.- Todo individuo tiene derecho a recibir educacin. El Estado
federacin, estados, Distrito Federal y municipios-, impartir educacin preescolar,
primaria y secundaria.
Fraccin V.- Adems de impartir la educacin preescolar, primaria y secundaria
sealadas en el primer prrafo, el Estado promover y atender todos los tipos y
modalidades educativas incluyendo la educacin inicial y a la educacin superior-
77
necesarias para el desarrollo de la nacin, apoyar la investigacin cientfica y
tecnolgica, y alentar el fortalecimiento y difusin de nuestra cultura.
Artculo 4 Constitucional
Cuarto prrafo.- Toda persona tiene derecho a un medio ambiente adecuado para su
desarrollo y bienestar.
Sexto prrafo.- Los nios y nias tienen derecho a la satisfaccin de sus necesidades
de alimentacin, salud, educacin y sano esparcimiento para su desarrollo integral.
Sptimo prrafo.-Los ascendientes, tutores y custodios tienen el deber de preservar
estos derechos. El Estado proveer lo necesario para propiciar el respeto a la dignidad
de la niez y el ejercicio pleno de sus derechos.
Octavo prrafo.- El estado otorgar facilidades a los particulares para que coadyuven
al cumplimiento de los derechos de la niez.
De estos artculos emana la formacin de la Direccin General de Educacin Inicial
que comprende una modalidad educativa respaldada por el Estado que compete al
periodo, a las etapas de desarrollo y a los objetivos de la estimulacin temprana
tomando aqu el nombre de EDUCACIN INICIAL.
Actualmente la Educacin Inicial est organizada y supervisada por la Secretara de
Educacin Pblica en sus dos modalidades escolarizada y no escolarizada, con un
programa propio, actualizaciones y capacitacin en toda la Repblica dando un
respaldo y un sustento firme a la Educacin Inicial (Estimulacin Temprana) desde un
enfoque educativo.
Por su parte la Ley General de Salud que tambin emana de nuestra Constitucin ha
dedicado espacios en su legislacin para la atencin temprana, prevencin y deteccin
de alteraciones en el desarrollo, dando atencin al nio sano, al nio de alto riesgo
neurolgico, al nio con retraso psicomotor y/o con dao neurolgico y/o alguna otra
alteracin en el desarrollo.
78
CAPTULO V ATENCIN MATERNO-INFANTIL
79
Artculo 66. En materia de higiene escolar, corresponde a las autoridades
sanitarias establecer las normas tcnicas para proteger la salud del educando y
de la comunidad escolar. Las autoridades educativas y sanitarias se
coordinarn para la aplicacin de las mismas.
La prestacin de servicios de salud a los escolares se efectuar de
conformidad con las bases de coordinacin que se establezcan entre las
autoridades sanitarias y educativas competentes.
80
salud ocupacional, salud visual, salud auditiva, uso adecuado de los servicios
de salud, prevencin de accidentes, prevencin y rehabilitacin de la invalidez
y deteccin oportuna de enfermedades.
Artculo 113. La Secretara de Salud, en coordinacin con la Secretaria de
Educacin pblica y los gobiernos de las entidades federativas, y con la
colaboracin de las dependencias y entidades del sector salud, formular,
propondr y desarrollar programas de educacin para la salud, procurando
optimizar los recursos y alcanzar una cobertura total de la poblacin.
Titulo sptimo promocin de la salud
Artculo 114. Para la atencin y mejoramiento de la nutricin de la poblacin,
la Secretara de Salud participar, de manera permanente, en los programas
de alimentacin del gobierno federal.
La Secretaria de Salud, las entidades del sector salud y los gobiernos de las
entidades federativas, en sus respectivos mbitos de competencia, formularn
y desarrollarn programas de nutricin, promoviendo la participacin en los
mismos de los organismos nacionales e internacionales cuyas actividades se
relacionen con la nutricin, alimentos, y su disponibilidad, as como de los
sectores sociales y privado.
Artculo 115. La Secretara de Salud tendr a su cargo:
i. establecer un sistema permanente de vigilancia epidemiolgica de la
nutricin;
ii. normar el desarrollo de los programas y actividades de educacin en materia
de nutricin, prevencin, tratamiento y control de la desnutricin y obesidad,
encaminados a promover hbitos alimentarios adecuados, preferentemente en
los grupos sociales ms vulnerables.
81
Artculo 16. Nias, nios y adolescentes tienen reconocidos sus derechos y no deber
hacerse ningn tipo de discriminacin en razn de raza, color, sexo, idioma o lengua,
religin: opinin poltica; origen tnico, nacional o social; posicin econmica;
discapacidad fsica, circunstancias de nacimiento o cualquier otra condicin no
prevista en este artculo.
Es deber de las autoridades adoptar las medidas apropiadas para garantizar el goce
de su derecho a la igualdad en todas sus formas.
CAPTULO NOVENO.
discapacidad.
Derechos
de
nias,
nios
adolescentes
con
Artculo 29. Para efectos de esta ley, se considera persona con discapacidad a quien
padezca una alteracin funcional o fsica, intelectual o sensorial, que le impida realizar
una actividad propia de su edad y medio social, y que implique desventajas para su
integracin familiar, social, educacional o laboral.
Artculo 30. Nias, nios y adolescentes con discapacidad fsica, intelectual o
sensorial, no podrn ser discriminados por ningn motivo. Independientemente de los
dems derechos que reconoce y otorga esta ley, tienen derecho a desarrollar
plenamente sus aptitudes y a gozar de una vida digna que les permita integrarse a la
sociedad, participando en la medida de sus posibilidades, en los mbitos escolar,
laboral, cultural, recreativo y econmico.
Artculo 31. La Federacin, el Distrito Federal, estados y municipios en el mbito de
sus respectivas competencias, establecern normas tendientes a:
A. Reconocer y aceptar la existencia de la discapacidad.
B. Ofrecer apoyos educativos y formativos para padres y familiares de nias,
nios y adolescentes con discapacidad, a fin de aportarles los medios
necesarios para que puedan fomentar su desarrollo y vida digna.
C. Promover acciones interdisciplinarias para el estudio, diagnstico temprano,
tratamiento y rehabilitacin de las discapacidades de nias, nios y
adolescentes que en cada caso se necesiten, asegurando que sean accesibles
a las posibilidades econmicas de sus familiares.
D. Fomentar centros educativos especiales y proyectos de educacin especial
que permitan a nias, nios y adolescentes con discapacidad, integrarse en la
medida de su capacidad a los sistemas educativos regulares. Dispondrn de
cuidados elementales gratuitos, acceso a programas de estimulacin
temprana, servicios de salud, rehabilitacin, esparcimiento, actividades
ocupacionales, as como a la capacitacin para el trabajo, para lo cual se
promover, de no contarse con estos servicios, a su creacin.
E. Adaptar el medio que rodea a nias, nios y adolescentes con discapacidad a
sus necesidades particulares.
A su vez la Secretara de Salud en el ao 2004 como programa nacional establece el
llamado ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA el cual sigue vigente hasta este 2009,
en el cual se promueve la evaluacin del desarrollo, la deteccin temprana de
alteraciones, la atencin temprana preventiva y la estimulacin temprana del nio
sano.
82
Protocolos.
Programas.
Programa Nacional a favor de la Infancia.
Programa de Arranque parejo en la Vida.
Estimulacin Temprana Lineamientos Tcnicos.
Programa de desarrollo Educativo.
Programa de Integracin Educativa.
Programa de Educacin Inicial.
Derechos internacionales de
los nios y de las nias
Secretara de
Educacin Pblica
Secretara de
Salud
Educacin Inicial
Arranque Parejo
ESTIMULACIN
TEMPRANA
PRIVADA
83
1.- CONSTITUCIN POLTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. ART. 3 Y
4
LEY FEDERAL DE SALUD
2.- CONVENCIN SOBRE LOS DERECHOS DEL NIO
(Publicada en el DOF el 25 de enero de 1991)
3.- NORMA OFICIAL MEXICANA DE SALUD
4.- LEGISLACIN EN MATERIA DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD
5.- LEY PARA LA PROTECCIN DE LOS DERECHOS DE NIAS, NIOS Y
ADOLESCENTES
Secretara de Salud 2004 programa nacional ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA
84
Utilizando la concepcin de atencin integral, se desarroll bajo la direccin de la Dra.
Francia Restrepo G. en el ao de 1980 el Programa se Estimulacin Temprana del
Hospital Infantil Universitario de la ciudad de Manizales.
En la reunin de la CEPAL-UNICEF, celebrada en Santiago de Chile en 1981, se
plantea la intervencin como acciones deliberadas e intencionales dirigidas a grupos
especficos de la poblacin, identificados por sus condiciones de riesgo.
De forma natural, los resultados de las experiencias e investigaciones de la
intervencin temprana en los nios de alto riesgo, influy decididamente en enfocar
estos programas de estimulacin, no solamente para esta poblacin en particular, sino
para todos los nios, estuvieran o no en situacin de riesgo. Es as como surgen los
programas de estimulacin temprana para todos los nios, con mltiples enfoques y
proyecciones.
As, en 1985 se constituye la fundacin para la estimulacin adecuada con proyeccin
comunitaria (FESCO) y en agosto de 1987, el equipo mdico de educacin para la
maternidad (EMESFAO) introduce la estimulacin infantil en los programas de
atencin para la maternidad.
En los ltimos aos, la comunidad internacional ha encaminado sus esfuerzos a
convocar a cada uno de los pases al desarrollo de programas acerca de la proteccin
de la niez, a lograr mejorar la calidad de vida de la misma, as como a trabajar para
alcanzar niveles cada vez ms altos de desarrollo.
Eventos tan importantes como la Declaracin de los Derechos Humanos de la ONU
(1948), la Convencin de los Derechos del Nio (1989), la Cumbre a favor de la
Infancia (1990), as como numerosos simposios y eventos regionales reconocen la
necesidad de que los estados emprendan medidas para la atencin de la infancia.
La respuesta de los pases ante estos esfuerzos mundiales por la proteccin de la
niez ha comenzado a dar frutos, los cuales se han materializado en la creacin de
programas y modalidades para la atencin de los nios y las nias en la primera
infancia. Los esfuerzos en el rea de la salud se han materializado en la disminucin
de las tasas de mortalidad infantil, que aunque de forma discreta, en muchos pases,
representa un incremento de la masa poblacional infantil, que en la mayora de los
casos no cuenta con los recursos econmicos familiares necesarios para garantizar su
salud, higiene, alimentacin y educacin.
En pases como Guatemala, Colombia, Venezuela, Per, Ecuador, Panam, Chile,
Brasil, Uruguay y Mxico se ha abordado con gran fuerza el problema de la
estimulacin dirigida a los grupos de nios que por las condiciones de vida
desfavorables en que se encuentran, situaciones de extrema pobreza, constituyen
nios con alto riesgo tanto ambiental como biolgico, as como nios que presentan
anomalas que los hacen necesitar influencias educativas especiales por no estar
comprendidos en la norma.
En estos pases han surgido diferentes programas piloto que atienden a nios
provenientes de poblaciones marginadas desde el nacimiento hasta los 6 aos de
edad. Algunos de ellos le han dado prioridad a los primeros 36 meses de vida, y otros
contemplan hasta la edad preescolar. Las estrategias tanto de prestacin de servicios
como de educacin, son muy variadas en dichos programas y el personal de apoyo
utilizado tiene diferentes niveles de preparacin, y por lo tanto cumple con diversas
funciones al mismo tiempo.
Los programas piloto de intervencin en estimulacin temprana generalmente
constituyen un intento de respuesta al problema con base en los hallazgos hechos por
proyectos de investigacin; sin embargo, el distanciamiento entre la investigacin y la
85
prctica social en el rea de desarrollo infantil contina siendo un hecho evidente y un
tema de gran frustracin y preocupacin universal.
La Estimulacin Temprana en Mxico
Sector pblico
Debido a que exista poca difusin y unificacin de normas polticas y econmicas que
apoyaran estrategias de accin en los programas de Estimulacin Temprana, los
gobiernos de diferentes pases se han dado a la tarea de construir un marco jurdico,
econmico y social que permita la promocin del crecimiento y desarrollo ptimo de su
poblacin infantil. Ante esta situacin se establecieron los Derechos de los Nios, y en
la Convencin de los Derechos Humanos, en su artculo 6, se exhorta a los signatarios
a garantizar en la medida de lo posible la supervivencia y desarrollo del nio, indica
adems que el Estado debe ayudar a los padres y fomentar el desarrollo de
instituciones, instalaciones y servicios para la atencin de los nios.
En consecuencia a este panorama internacional, han surgido las bases normativas
que actualmente rigen los programas de estimulacin temprana de Mxico, tanto a
nivel educativo, como en el sector salud.
Secretara de Salud
Ante la necesidad de coadyuvar al establecimiento de programas que prioricen
estrategias de atencin y promocin de la salud del nio, la Secretara de Salud ha
elaborado una serie de programas que buscan preservar y promover el buen
desarrollo y crecimiento infantil. Es por esto que surgieron programas como el
Programa de Accin: Atencin a la Salud de la Infancia, as como el Programa de
Arranque Parejo en la Vida, cuyo objetivo principal es promover la salud de la madre y
del nio desde su gestacin hasta los dos aos de vida.
Un componente sustantivo Programa Arranque Parejo en la Vida, es el relacionado a
Nias y Nios Bien Desarrollados que considera dentro de las actividades de Atencin
Integrada, la Evaluacin del Desarrollo del nio, as como la aplicacin de actividades
especficas de estimulacin temprana.
Es por esto, que el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia,
dependencia encargada de la atencin del nio de la Secretara de Salud, en el ao
2002, estableci una estrategia de deteccin de alteraciones del desarrollo psicomotor
del nio sano, elaborando una Gua Tcnica de Evaluacin Rpida del Desarrollo, as
como los Lineamientos Tcnicos de Estimulacin Temprana, cuyo objetivo principal
fue el de implantar el programa en las unidades de salud del primer nivel, con el fin de
promover el crecimiento y desarrollo de los nios de 0 a 2 aos, mediante la
participacin activa de la familia y la comunidad, como una parte de la atencin
integrada de todo nio sano.
Otro de los objetivos primordiales de este programa, ha sido el llevar a cabo las
actividades de estimulacin temprana en cualquier comunidad del pas, y que las
condiciones de marginalidad o escasez de recursos no fueran impedimento para
realizar dichas actividades.
En el 2006, se realiz la actualizacin del programa, publicndose la segunda edicin
Lineamientos de Evaluacin del Desarrollo y Estimulacin Temprana para ser
utilizado como una gua para la implantacin del componente de Evaluacin del
Desarrollo y Estimulacin Temprana del Programa de Atencin a la Salud de la
Infancia, en el primer nivel de atencin.
86
Adolescencia (CENSIA)
Elaboracin y actualizacin de Lineamientos y manuales.
Elaboracin anual de un Plan Anual de Trabajo de Evaluacin
del Desarrollo y Estimulacin Temprana.
Solicitud de informacin a los estados cada 2 meses.
Solicitud de informacin anual a los estados.
Supervisiones del nivel nacional a los estados.
Supervisin a distancia dos veces por ao.
Capacitacin a los estados, certificacin y validacin de l
sistemas estatales
de capacitacin
II RESPONSABLE
ESTATAL
DEL COMPONENTE
correspondientes.
Supervisar al nivel local.
Capacitar al nivel local.
Recabar informacin del nivel local.
Informar de las actividades al nivel estatal mensualmente.
VI PERSONAL CERTIFICADO EN
CAPACITACIN
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Aunque el programa Arranque Parejo en la Vida, slo ha contemplado la estimulacin
temprana en los menores de dos aos de edad, la implementacin de dichas
estrategias ha sido un avance muy importante en la atencin integral del nio en
nuestro pas.
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
A partir del ao 2002, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) agrup los
programas de Salud pblica en cinco Programas Integrados de Salud, identificndolos
con el nombre de PREVENIMSS:
1. Salud del nio
2. Salud del Adolescente
3. Salud de la Mujer
4. Salud del Hombre
5. Salud del Adulto Mayor
Dentro del Programa de Salud del Nio, dentro del proceso de Promocin de la salud
en su componente de capacitacin a la madre, se contempla la estimulacin temprana,
como parte fundamental de las acciones encaminadas a la vigilancia del crecimiento y
desarrollo adecuado del nio. As mismo, se crearon los Espacios Infantiles de
Estimulacin temprana, como parte de una estrategia ms amplia de IMSSSolidaridad, que tiene como objetivo reforzar la atencin integral al menor de cinco
aos.
Un Espacio Infantil de Estimulacin Temprana, es un lugar especficamente creado y
habilitado para brindar atencin al desarrollo de las capacidades motoras,
intelectuales, emocionales, sensoriales y sociales de los nios menores de cinco aos,
sanos y desnutridos y proporcionar educacin a los padres de familia respecto a la
importancia de la relacin materno-infantil, con nfasis en la alimentacin, y a diversas
tcnicas de estimulacin del desarrollo de sus hijos.
Uno de los ejes fundamentales de esta estrategia es la instalacin de los Centros de
Recuperacin Nutricional (CEREN), lugares en dnde se otorgar tratamiento
especfico a nios menores de 5 aos de edad con algn grado de desnutricin. El
objetivo es que en cada CEREN se cuente con un Espacio Infantil de Estimulacin
Temprana que complemente la labor de recuperacin nutricional, brindando una
atencin especial al desarrollo de las capacidades psicomotoras, emocionales y
sociales de los nios sanos y desnutridos. As mismo se ha buscado que los Espacios
Infantiles de Estimulacin temprana se instalen tambin en cada una de las unidades
mdicas con las que cuenta el programa.
Petrleos Mexicanos (PEMEX)
En 1993, se establece el Programa de Estimulacin Temprana Neuromotora en el
Hospital Central Norte de Petrleos Mexicanos, pero es hasta 1996 cuando en el
servicio de rehabilitacin del hospital se abre el rea de Neurodesarrollo y
Psicomotricidad y se organiza la infraestructura para el desarrollo del Programa de
Estimulacin Temprana.
En el ao 2007, se inaugur en el Hospital Central Norte, el Mdulo de Estimulacin
Temprana para el Nio Sano, pero es en abril de 2008, cuando iniciaron las
actividades del Programa de Estimulacin Temprana para el Nio Sano. Desde
entonces, el Hospital Central Norte, ha sido un hospital de referencia para la
Estimulacin Temprana de los derechohabientes de Petrleos Mexicanos. As mismo,
desde el 2007, se inici la capacitacin del las unidades de la zona metropolitana del
pas.
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El Programa de Estimulacin Temprana Neuromotora est dirigido hacia:
Los nios de alto riesgo neurolgico detectado desde las unidades de cuidados
intensivos neonatales o desde los embarazos de alto riesgo en las unidades
mdicas.
Los nios con dao neurolgico establecido desde el nacimiento hasta los 3
aos de edad.
Los nios con retraso en el desarrollo psicomotor.
Entre las principales patologas que se atienden se encuentran: los transtornos
neuromotores (parlisis cerebral), la trisoma 21, las anomalas congnitas como
mielomeningocele y agenesia del cuerpo calloso, entre otras.
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF)
En el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia se aplica el Modelo
Educativo Asistencial para nios y nias menores de 6 aos en situacin vulnerable.
Este Modelo se aplica en los Centros Asistenciales de Desarrollo Infantil (CADI) y en
los Centros de Asistencia Infantil Comunitaria (CAIC); estos centros tienen como
finalidad acompaar a los infantes de la comunidad en este proceso de desarrollo
dentro de un entorno social y cultural que los cuide y los oriente para que alcancen un
desarrollo pleno.
Los mbitos de trabajo para el Programa Educativo Asistencial son: en los centros de
atencin construir las competencias necesarias para el desarrollo de los nios y nias
menores de 6 aos; en las familias, conformar un ambiente de seguridad emocional
que sirva como sustento e impulso para alcanzar mejores niveles de competencia; y
en la comunidad, crear un contexto de comprensin y cuidado para los nios que haga
posible un crecimiento y desarrollo ms slido.
Este programa se elabor bajo la gua de la nueva poltica de la Asistencia Social y en
congruencia con las nuevas concepciones acerca de la formacin de competencias.
En este sentido, se retoma el Programa de Educacin Preescolar con su enfoque de
competencias para la edad de 3 a 6 aos, mientras que para la etapa inicial del
nacimiento a los 3 aos se adapt una propuesta de competencias aplicable en este
intervalo de edad. Otro marco de referencia lo constituyen los derechos de proteccin,
participacin, desarrollo e identidad, establecidos en la Convencin sobre los
Derechos del Nio.
Sector privado
Desde hace algunos aos, como resultado de los programas y estudios realizados a
nivel mundial acerca del neurodesarrollo y la estimulacin temprana, han surgido en
Mxico diversos centros de estimulacin que tratan de satisfacer dichas necesidades;
existen algunos que llevan a cabo programas de estimulacin cientficos y que se
apegan a los lineamientos internacionales y nacionales, pero tambin existen otras
llamadas escuelas de estimulacin temprana o babygym que en muchas ocasiones,
no cuentan con personal capacitado para ofrecerles una estimulacin temprana acorde
a las necesidades individuales de cada nio; en estos centros, con frecuencia no se
discrimina en el tipo de estimulacin o intervencin temprana que debe proporcionarse
al menor, dependiendo si se trata de un nio sano, un nio de alto riesgo neurolgico o
con alguna enfermedad ya establecida, y aplican el mismo programa de estimulacin
por igual, sin hacer una evaluacin previa adecuada, lo que en algunos casos, puede
desencadenar o agravar algunos problemas de salud del menor.
Esto ha sucedido debido a que las bases legales que sustentan el ejercicio de la
estimulacin temprana en el menor, tienen un carcter de modalidad y no de
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obligatoriedad, lo que ha generado que se apliquen distintos criterios de estimulacin
sin una norma nica de carcter obligatorio.
Es por ello que damos algunas recomendaciones que se deben tomar en cuenta antes
de impartir la Estimulacin Temprana en los nios:
-Cualquier programa de estimulacin temprana verdaderamente cientfico no
solamente debe considerar la accin sobre el componente sensoperceptual,
cognoscitivo, afectivo y motor, sino tambin lo sociomoral, lo esttico, la formacin de
hbitos y organizacin de la conducta, los motivos, entre otros tantos aspectos, y que
tienen su base en etapas tempranas del desarrollo.
-Es importante el criterio que plantea que cualquier accin preventiva, favorecida por la
atencin temprana y progresiva, reclame de una didctica especial y al conocimiento
del por qu de la misma, y no de la aplicacin rgida de tcnicas inventariadas. Esto
nos lleva a considerar que los procedimientos metodolgicos a incluir en un programa
de estimulacin temprana tienen que contemplar la diversidad cultural, las
particularidades del grupo especial de nios y nias a los que se ha de aplicar, y a la
aplicacin creadora de tcnicas, sin moldes y operaciones que no admitan variacin
del procedimiento. As tenemos que algunos planes de estimulacin temprana
pretenden estandarizar pruebas y procedimientos, sin considerar los factores
particulares, culturales y sociales.
-Las actividades a desarrollar en un programa de estimulacin temprana, bien sea
para nios y nias de desarrollo normal, de alto riesgo, o con discapacidad
establecida, tienen que tomar en cuenta que la evolucin psquica es una construccin
progresiva, en la que cada conducta prepara la siguiente, y las primeras forman la
base de las ulteriores, por lo que es fundamental conocer bien el desarrollo del nio,
para promover la estimulacin en cada momento propicio.
-Cualquier actividad de estimulacin temprana, para ser efectiva y promover el
desarrollo, tiene que tomar en consideracin tres factores: el nio o nia al que se le
aplica la estimulacin, el sujeto o mediador que promueve este desarrollo, y las
condiciones bajo las que el tipo de desarrollo que se pretende alcanzar sea funcional
desde el punto de vista social.
-El nio y la nia deben participar activamente en el proceso de la estimulacin, pues
solo en la propia accin, y no solamente por la presencia del estmulo, es que se
posibilita la formacin de las estructuras cognoscitivas y afectivas. No slo se debe
estimular por estimular.
-Un profesional capacitado es aquel que debe impartir la estimulacin temprana, ya
que est entrenado y preparado, para tal funcin. Este profesional debe dominar las
particularidades del desarrollo infantil, las condiciones del proceso de enseanzaaprendizaje, las implicaciones en el nio y la nia, las expectativas sociales y su propia
condicin y sabe utilizar los medios para ejercer esta estimulacin y cmo evaluar al
nio en cada etapa de su desarrollo.
-Es muy importante involucrar a los padres en el proceso de estimulacin temprana de
sus hijos, y aunque el programa de estimulacin haya sido diseado para su ejecucin
en un centro infantil, se deben contemplar actividades que los padres realicen en el
hogar, para hacerlos sentir partcipes de los logros que van alcanzando sus menores.
-Los aspectos generales del contenido de los programas de estimulacin temprana
estn en estrecha relacin con lo que ha de ser esperable en cada momento del
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desarrollo y han de partir de sus determinantes, no pudiendo consistir en una simple
relacin de reas o dimensiones a estimular.
-Los programas de estimulacin temprana deben de realizarse conociendo los
determinantes y lneas directrices del desarrollo en cada momento evolutivo del nio o
la nia, ya que de esta forma es como el programa cobra un carcter cientfico.
-Existen programas de estimulacin que contemplan actividades estimulatorias en
centros infantiles excesivamente prolongadas, que no slo no alcanzan los resultados
previstos sino que someten a los menores a una estimulacin que les resulta daina.
Lo importante es la calidad, no la cantidad de estimulacin, calidad que implica que el
contenido se dirija a lo que realmente se ha de ejercitar en cada momento, y con el
tiempo requerido.
-La estimulacin temprana debe ser adecuada, sistemtica, continua, gradual,
diferenciada, bien dirigida cualitativamente, y debe incluir todo aquello que es
indispensable para el desarrollo del nio, en la esfera sensoperceptual, lo afectivo, lo
cognoscitivo, lo motor, la formacin de hbitos y organizacin de la conducta, lo social,
lo motivacional, en fin, constituir un verdadero programa de estimulacin
cientficamente concebido, culturalmente adecuado, y en correspondencia con los
objetivos de la sociedad.
Existen programas de estimulacin temprana que han asimilado este enfoque, si bien
hay algunos todava vigentes, que se reducen a la simple ejercitacin sensoriomotriz y
afectiva, pero como se ha mencionado anteriormente, esta concepcin de la
estimulacin temprana puede ser realmente iatrognica para el desarrollo del nio, o
provocar un desarrollo disarmnico y unilateral, lo que tambin es perjudicial. Como
sugerencia a los padres de familia que deseen llevar a su hijo a un centro de
estimulacin temprana, se recomienda acudir a aquellos que sean miembros
asociados a la Confederacin Panamericana de Psicomotricidad.
Conclusiones
Brindar al nio oportunidades para un desarrollo adecuado es el legado ms
importante que se puede ofrecer a la humanidad. Un desarrollo infantil pleno,
principalmente durante los primeros aos de vida, sentar las bases para la formacin
de un sujeto con todo su potencial y con posibilidades de volverse un ciudadano con
mayor poder de resolucin. l mismo ser capaz de enfrentar las adversidades que la
vida le presente, contribuyendo a reducir las disparidades sociales y econmicas
dentro de la sociedad.
Es fundamental concientizar a los profesionales de salud de nuestro pas, acerca de la
importancia de la estimulacin temprana del nio desde su nacimiento, ya que son
ellos, quienes deben dictar pautas adecuadas de crianza y cuidados infantiles en el
seno familiar (estimulacin temprana natural).
El futuro de la estimulacin temprana en Mxico y el mundo debe estar encaminado a
lograr un equilibrio entre la estimulacin temprana natural y la estimulacin temprana
sistematizada, es decir, la que ejercen los profesionales de salud. La importancia de la
estimulacin temprana est justificada hoy en nuestro pas, y corresponde a los
profesionales que atienden y laboran con los nios y nias en los primeros aos de
vida, fundamentalmente el personal mdico y el personal educativo, hacer que sta
sea ms cientfica y ms humana.
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Captulo 4 TCNICAS DE NEURODESARROLLO
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La tcnica Bobath rompe la actividad refleja anormal por medio de una tcnica
especial de manipulaciones: estudian y analizan las posturas tpicas del nio y lo
colocan en la anttesis de estas: en lugar de flexin, extensin y en vez de prono,
supinacin. Estas PIR no deben ser solo posturas estticas, sino etapas del
movimiento que el nio todava no sabe ejecutar.
Un tono anormal produce una postura inadecuada, y como consecuencia alteraciones
o dificultades de movimiento. Por otro lado, una actividad refleja anormal da como
resultado dificultades para mantener una postura y el equilibrio. Por tanto, el mtodo
inhibe la actividad refleja anormal a travs de posturas que inhiben esos reflejos y as
se normaliza el tono muscular. Esta postura debe mantenerse un tiempo hasta obtener
un relajamiento de los msculos. El terapeuta busca la actividad y los esquemas de
coordinacin postural y funcional a travs de la manipulacin del sujeto y de su
postura.
Este mtodo se basa en que el aprendizaje de los movimientos normales y la
correccin de la postura son imposibles en tanto que los reflejos tnicos liberados
sean activos y el tono muscular sea anormal. Antes de esperar a que el paciente tenga
una coordinacin normal de los movimientos voluntarios y de la destreza manual, se
les ayudar a inhibir sus reacciones posturales y sus movimientos anormales,
estimulando el desarrollo de movimientos automticos normales como las reacciones
de enderezamiento y equilibrio. El paciente que no sabe volverse sobre uno de sus
costados de forma normal, no podr aprender a sentarse o ponerse de pie
normalmente,
Para dar al paciente una funcin motora normal previamente habr que normalizar su
tono bsico muscular. Se debe reducir la espasticidad en el paciente espstico y
estabilizar las fluctuaciones de tono en el enfermo con ataxia o atetsico, As mismo,
se dar a estos pacientes la habilidad para ejecutar movimientos aislados con cada
parte del cuerpo independiente de la posicin o actividad de las otras partes. El
enfermo debe abandonar sus esquemas de postura y movimientos globales
estereotipados.
Bobath utiliza tcnicas especiales de manipulacin que inhiben la actividad refleja
anormal de la postura. Los esquemas posturales anormales del enfermo se estudian y
analizan en diferentes posiciones, siendo colocado a continuacin en las posiciones
opuestas. Estas ltimas se denominan posiciones inhibidoras de los reflejos.
OBJETIVOS:
1.- Inhibir los reflejos anormales
2.- Normalizar el tono
3.- Obtener coordinacin normal de los movimientos voluntarios
4.- Independizar los movimientos
5.- Lograr destreza manual.
Las bases del tratamiento son:
1.- Valorar el comportamiento motor, que siempre se inicia en el nivel en el que el
desarrollo normal est bloqueado.
2.- Lograr la normalizacin del tono muscular.
3.- Controlar la inhibicin, ya que es parte integrante del desarrollo normal.
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Normal
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Una vez realizadas estas posturas inhibidoras de reflejos se agregan al tratamiento
ejercicios que parten de posiciones como pueden ser la flexin de rodillas y caderas,
elevacin del tronco, abduccin de extremidades inferiores, etc.
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Las principales nociones que tenemos para lograr el mximo beneficio son:
1.- Que el sistema nervioso central requiere una informacin sensorial para provocar
respuestas motoras
2.- La corteza cerebral desconoce tanto la existencia como ubicacin de los msculos;
slo ordena los movimientos que stos deben ejecutar.
3.- Una gran parte de nuestros movimientos voluntarios es automtica y por ello es
ajena a nuestra conciencia, sobre todo las posturas y el equilibrio
4.- Tono, postura y movimiento son indisociables, ya que constituyen una unidad.
El papel del terapeuta es fundamental pero sobre todo es importante el papel de la
familia. El apoyo familiar es muy importante, pero bsicamente, el de los padres. Lo
que hace que los padres han de preocuparse por convertir dicho tratamiento en una
actividad bsica de la vida del nio. Es por ello que la total cooperacin de los padres
y dems miembros de la familia.
Para este trabajo, todas las personas que cooperen en el manejo y tratamiento del
nio debern conocer algunas cuestiones fundamentales como son: La comprensin
de las deficiencias y trastornos del nio, las habilidades para realizar los ejercicios por
s slo, para lo que requiere del asesoramiento del fisioterapeuta.
4.2.- MTODO VOJTA
DRA. MNICA MARGARITA MONROY CORTS
El mtodo Vojta es un mtodo para el tratamiento fisioteraputico de las alteraciones
motoras descrito por el Dr. Vojta, un neuropedatra de origen checoslovaco, quien
dirige su atencin y sistematizacin del diagnstico temprano y teraputico precoz
para los nios con probabilidades de desarrollar parlisis cerebral, basando sus
propuestas en tres elementos bsicos: la cinesiologa, la reflexologa y las reacciones
posturales.
Se conoce tambin con el nombre de Terapia de locomocin refleja, ya que consiste
en desencadenar dos mecanismos automticos de locomocin, que estn
programados en el sistema nervioso central de todo ser humano: la reptacin y el
volteo reflejo. A partir de determinadas posturas (boca arriba, del lado y boca abajo) se
provoca un pequeo estmulo de presin en determinados puntos del cuerpo (zonas
de estimulacin) sin dar al paciente ninguna orden verbal. El cerebro reacciona con
una respuesta motora global, pero diferenciada, en todo el cuerpo, que incluye a todos
los msculos y articulaciones. Esa respuesta motora tiene un carcter de locomocin
Esto significa que en cada una de las extremidades aparece una funcin diferente.
Unas se constituyen en extremidades de apoyo con enderezamiento del cuerpo sobre
ellas, y otras realizan un movimiento como de paso. El resultado es el impulso del
cuerpo hacia arriba y adelante, como en cualquier locomocin. Poniendo resistencia a
ese movimiento, es decir, impidiendo el impulso del cuerpo y el movimiento de las
extremidades no apoyadas, se mantiene en el tiempo la respuesta motora global y
sta se hace ms intensa porque trabaja contra resistencia. Esta accin muscular
global provocada contiene los elementos bsicos de la funcin motora normal:
-
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-
97
-
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Desventajas
La direccin del estmulo puede cambiar, por lo que se requiere conocer la
respuesta esperada para regularla.
Se aplica ms en nios que en adultos.
No sistematiza la estimulacin a las reas auditiva, visual y tctil.
Hay mayor nfasis en la estimulacin propioceptiva.
La terapia Vojta no debe aplicarse en:
Infecciones agudas o en inflamaciones
Algunas enfermedades especiales, por ejemplo, los huesos de cristal.
Determinadas enfermedades cardiacas o musculares.
Durante el embarazo.
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INTELIGENCIA.
A lo largo de la historia de la humanidad el hombre ha tratado de explicarse las
capacidades y las diferencias que lo hacen superior a otras especies animales, para
ello existen diferentes tendencias y corrientes que explican la evolucin del hombre y
de la misma manera sus capacidades superiores. Lo que es un hecho es que existen
estudios en diferentes culturas que tratan de explicar el funcionamiento del cerebro
humano como los egipcios, con sus histricas trepanaciones, los griegos con el
estudio incesante de la anatoma humana o con los famosos esquemas de Leonardo
Da Vinci.
Tambin tenemos a los investigadores del comportamiento y el desarrollo humano
como Spitz, Maslow, Wallon, Freud, Piaget, Gesell y otros, como tambin a los que
estudiaron la neurofisiologa siendo uno de los ms representativos Sherrington y de
los investigadores ms importantes de la neuropsicologa el profesor Alexander R.
Luria, quien dedic gran parte de su obra a las funciones corticales superiores del
hombre.
Todos ellos y muchos otros convergen en tratar de explicar cmo funciona y como se
hace manifiesta la inteligencia; que por todo lo dicho por esos estudiosos se puede
resumir que la inteligencia es una capacidad inherente al hombre, dotado de esta
caracterstica que le da superioridad ante cualquier otra especie, pertenece a ella el
pensamiento, que le brinda la posibilidad del raciocinio, de anlisis, de sntesis,
memoria, codificacin, decodificacin, lenguaje entre otros.
Un elemento ms de la inteligencia es la emocin que le permite imprimir en su vida
de relacin los aspectos humanos que le ligan y le fortalecen en su convivencia de
pareja, familiar y de sociedad en la cual adquiere rasgos de identidad grupal e
individual plasmados con tradicin, cultura y moral que le permite la toma de
decisiones con la intensin de transformar su medio de influencia. En algunos textos
se llega a traducir a la inteligencia como IQ o coeficiente intelectual sin embargo sta
va ms all; es decir, incluye todos los elementos que le determinan como un ser
superior, mencionados anteriormente.
INTELIGENCIA PSICOMOTRIZ.
A principios del siglo pasado se mencionaba nicamente la inteligencia cognitiva o el
coeficiente intelectual, ya a finales del siglo se menciona en diferentes mbitos del
estudio del comportamiento a las mltiples inteligencias. Lo que es una realidad es
que el ser humano es un ente bio-psico-social que en todas sus caractersticas,
funciones y manifestaciones estn implcitas sus capacidades inteligentes,
probablemente para su estudio se tenga la necesidad de desglosar esta capacidad
que lo hace nico y diferente a las dems especies. Esta es la inteligencia humana, la
cual se hace manifiesta a travs de las funciones biolgicas del sistema nervioso
central a las que dedic su estudio el maestro Luna, haciendo hincapi en las
funciones mentales superiores analizando as las estructuras anatomo-funcionales del
sistema nervioso central resaltando las corticales; este es el anlisis de la inteligencia
cognitiva con caractersticas biolgicas que se pueden traducir en capacidades
relacionadas con las funciones neurolgicas.
En el aspecto psico-social la capacidad inteligente del comportamiento se denomina
por algunos autores, como Goleman (1995) y Lawrence Shapiro (1997), como
inteligencia emocional, la cual estudia la manifestacin del pensamiento en relacin
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con la emocin y la consecuencia de interaccin en la sociedad. Sin embargo estas
dos inteligencias no podran ser manifiestas sin la presencia de la inteligencia
psicomotriz que es igual de importante que las anteriores ya que sta las amalgama y
se convierte en su medio de expresin, ya que le imprime las caractersticas
individuales de la personalidad a travs del cuerpo y el movimiento; considerando esta
reflexin se puede definir que solo existe una inteligencia humana que se hace
manifiesta como inteligencia cognitiva, inteligencia emocional e inteligencia
psicomotriz.
La inteligencia psicomotriz es una capacidad de movimiento propia del ser humano en
la que se encuentra impreso el tnico-emocional, la postura-organizada y el
movimiento-inteligente, que da como resultado las actitudes y en general el
comportamiento.
Las funciones del pensamiento que se hacen manifiestas a travs de ella, se
desarrollan de acuerdo a la informacin ontogentica, es decir, la ontognesis motora
que determina la informacin de movimiento por especie, da origen a los patrones de
movimiento y caracteriza al ser humano por su postura. La informacin exteroceptiva
es la percepcin del medio ambiente, determina la informacin que se recibe del
exterior por medio de los sentidos y caracteriza el aprendizaje del movimiento de
acuerdo a su etnia, es decir, que la inteligencia psicomotriz se forma a travs de dos
principios, la que se trae como informacin gentica y la que se aprende dentro de su
grupo social.
SOPORTES TERICO-METODOLGICOS
TEORA DE POTENCIALIDAD CORPORAL
El Dr. Julio B. Quiroz un estudioso de la psicomotricidad y su relacin neurofisiolgica,
afirma y explica la existencia de la potencialidad corporal que es la capacidad del
hemisferio cerebral izquierdo de mecanizar y automatizar, pasndolo a una funcin
semi inconsciente para precisar al mismo tiempo otra funcin de tipo superior en forma
simultnea; como ejemplo tenemos cuando el nio aprende a subir escaleras,
posteriormente lo mecaniza para finalmente automatizarlo y es as que el nio slo
necesita tener la intencin y desear realizar esa accin con una intencin definida para
que as pueda ejecutarla sin tener que pensar en forma especfica cmo hay que
hacerlo, como cuando aprendi a subir escaleras, sino que lo realizar de una manera
automtica.
Otro ejemplo es en el adulto, cuando el adulto aprende a manejar, lo mecaniza y lo
automatiza, una vez aprendido, mecanizado y automatizado se potencializa y
posteriormente podr manejar sin tener que pensar en que lo est haciendo o cmo lo
est haciendo; a esto se le denomina POTENCIALIZAR. La intencin del mtodo es
promover el aprendizaje de patrones fundamentales para posteriormente
potencializarlos.
SOPORTE METODOLGICO
FACILITACIN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA
Se toman los principios de promover el movimiento por medio de informacin brindada
al sistema propioceptivo, es decir, reproducir y desarrollar movimientos inducidos a
travs de la facilitacin neuromuscular, principal exponente de esta metodologa es el
Dr. Kabath el cual tiene una tcnica especializada para pacientes con alguna
alteracin de tipo neurolgica, sin embargo, en este caso solamente se retoman los
101
principios de transmisin de informacin a travs de la propiocepcin y de ah se han
desarrollado tcnicas propias y especificas para el aprendizaje y los patrones de
movimiento.
OBJETIVOS
El MPFM tiene como meta el promover el aprendizaje de patrones bsicos, maduros y
manipulativos, de perfeccionamiento y por ltimo de patrones compuestos y
considerando la edad y el proceso del individuo ser educacin, reeducacin o
teraputica psicomotriz.
El mtodo pretende que despus de este aprendizaje se potencialicen esos patrones y
se apliquen de manera funcional en el diario vivir, es decir, que se convierta en una
conducta psicomotriz que permita la relacin, la integracin y el desarrollo con la
posibilidad de nuevos aprendizajes.
A QUIN VA DIRIGIDO?
La intencin es que se aplique tanto en poblacin sana para promover un aprendizaje
adecuado y la prevencin de algn desfase para bebs de alto riesgo neurolgico,
para prevenir la presencia de alteraciones o secuelas en el desarrollo y para pequeos
con retraso en el desarrollo psicomotor con la intencin de enfasar y promover el
desarrollo lo ms cercano y apegado a la norma. En casos de dao neurolgico
promoviendo la reeducacin y teraputica adaptando el movimiento hasta donde sus
capacidades lo permitan y de alguna forma atenuando o compensando alguna
probable secuela.
EL MTODO
Est compuesto primeramente por la tcnica de estimulacin muscular refleja
(remitirse al captulo de tcnicas de neurodesarrollo apartado 4.6), tcnica de
estimulacin y manejo de la cavidad oral para el recin nacido de alto riesgo
neurolgico y con alteracin o trastorno neuromotor, por las tcnicas de facilitacin de
patrones bsicos (cambio de decbito, cambio de decbito a sedente, de sedente a
decbito prono, patrn de arrastre, de sedente a cuatro puntos, patrn de gateo, de
cuatro puntos a hincado, de hincado a bipedestacin y patrn de marcha), facilitacin
de patrones maduros (marcha, carrera y salto), patrones manipulativos (lanzar, atajar y
patear), perfeccionamiento (habilidades motrices) y patrones compuestos
(comportamiento).
EVALUACIN DE LOS PATRONES
Cuenta con una batera de evaluacin de anlisis del movimiento en relacin al patrn
desglosado, el cual ubica en qu parte del proceso se encuentra el patrn a evaluar,
sin embargo para fines no especializados, sino slo de deteccin, recomendamos para
la consulta peditrica el formato simplificado de los primeros 18 meses.
CONDUCTA
CONTROL CEFLICO
CAMBIOS DE DECBITO
SEDESTACIN
LO HACE
NO LO HACE
EN PROCESO
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GATEO
BIPEDESTACIN
MARCHA
CONCLUSIN
Se menciona y se recomienda el mtodo anterior por los beneficios adquiridos en los
programas de estimulacin temprana del Hospital Central Norte de Petrleos
Mexicanos desde el ao 1992 a la fecha, en el cul dicha unidad cabe mencionar que
es sede escuela para diferentes especialidades y donde se ensea esta metodologa,
como tambin se han tenido visitas de profesionales del extranjero con la intencin de
obtener y aprender dicha metodologa. Convencidos de los beneficios que brinda al
paciente peditrico con y sin alteraciones en el desarrollo.
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Reflejo magntico
Reflejo Glabelar
Reflejo de bsqueda
Plasticidad cerebral
Se dice que el Sistema Nervioso demuestra la capacidad para ser modelado por
influencias extremas y que, durante ciertos perodos de crecimiento y diferenciacin
activos, es particularmente susceptible a los cambios del medio. Parece que las
clulas cerebrales son capaces de adoptar nuevas caractersticas cuando se reciben
estmulos apropiados (Timiras, 1972).
Eccles (1973) seala que aun subestimamos seriamente el tremendo alcance del
rendimiento cerebral .Del mismo modo que crecen los huesos y son modelados por las
exigencias del msculo y propio el peso, as tambin crecen las neuronas y se unen
entre s segn las exigencias qumicas y elctricas. Segn Spreen Plasticidad
Cerebral, se refiere a la capacidad del sistema nervioso central para adaptarse a
cambiar ante un estmulo del ambiente.
Existe en este sistema la capacidad para modificar sus estructuras y funciones, es una
propiedad del sistema nervioso que permite que se realicen cambios pudiendo
manifestarse en forma estructural.
Existen varias categoras:
a) Plasticidad del cerebro en desarrollo en que neurognesis , morfognesis y
sinaptognesis ,servirn para cambiar la estructura y funcin de las partes
componentes del todo
b) Plasticidad del cerebro envejeciente, que tambin cambia la estructura y
funcin de las partes que lo componen y a su vez se refleja en todo.
c) Plasticidad del cerebro con traumatismo o lesin agudos, cuyo restablecimiento
funcional guarda relacin intima con la reorganizacin estructural.
d) Plasticidad del cerebro en fase de aprendizaje, con cambios funcionales y
quiz posturales relacionados con las experiencias de estmulos que han
adquirido importancia reciente.
El cerebro con traumatismos, en su etapa inmadura presenta una plasticidad mucho
mayor, de modo que se permite reestructuracin funcional.
La eficacia de la estimulacin temprana en nios con probable lesin cerebral o de alto
riesgo neurolgico es un hecho de gran importancia, ya que los efectos sern ms
favorables en la prevencin de complicaciones: aprovechando la inmadurez del
sistema nervioso central y estimulando el desarrollo integralmente
Los lactantes sometidos al programa de estimulacin reciben tratamiento en sus
primeras etapas de sospecha y su recuperacin puede ser en el momento o bien
presentarse tiempo despus; segn la magnitud de la lesin conforme a la
maduracin, previniendo algn retraso o alguna patologa en sus fases extremas, se
busca la calidad de vida del individuo desde el momento de aplicacin de medidas
preventivas.
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La situacin durante la vida fetal y en los primeros aos de vida es de especial inters
puesto que en ningn otro momento el Sistema Nervioso Central es tan Plstico .Esto
refleja que el cerebro del embrin est preparado con un exceso de neuronas muchas
de las cuales morirn antes del nacimiento. El exceso de neuronas prev acciones que
ya no estn disponibles posteriormente cuando el Sistema Nervioso Central ha llegado
a su definicin final de su poblacin celular.
Si se destruye un grupo de neuronas durante el periodo en el cual la muerte celular se
est llevando a cabo, pudiera haber una disminucin en el nmero total de neuronas
en el Sistema nervioso Maduro, pero sin tener efecto profundo en los nmeros en las
diferentes regiones es probable que el patrn de muerte cerebral habitualmente sea
modificado por un gran nmero de influencias extremas diferentes a las lesiones
francamente destructivas
Cuando existe una lesin se eliminan o se mueren neuronas de otras regiones que no
han sido afectadas, realizan y forman ms conexiones de las que normalmente
hubieran llevado a cabo, es decir, realizan una reorganizacin funcional
2.- ESTRUCTURA
El programa de Estimulacin Temprana Neuromotora comprende una etapa primaria
que se lleva a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales a los neonatos
de alto riesgo neurolgico, a esta primera etapa se le llama Estimulacin Muscular
Refleja, y una segunda etapa se realiza en el rea de Neurodesarrollo del servicio de
rehabilitacin con una continuidad de los nios que estuvieron en la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales. Esta atencin se les brinda ya como pacientes
externos y se le denomina Estimulacin Mltiple Temprana Neuromotora , la cual se
lleva a cabo en cuatro fases , de esto ltimo slo se hace mencin ya que el anlisis
est dirigido a la primera etapa (Estimulacin muscular refleja).
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3. Estimulacin multisensorial
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c) Reflejo de bsqueda.
Este reflejo se encuentra presente desde las 32 semanas de gestacin, mejorando
progresivamente hasta el trmino de la misma.
La estimulacin de la cavidad oral consiste en:
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5. Estimulacin respiratoria
La funcin del mecanismo de respiracin es mecnica y automatizada; y adems la
principal funcin del recin para la conservacin de la vida.
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El recin nacido de alto riesgo neurolgico con alteraciones trans y perinatales puede
presentar alteraciones en este mecanismo como:
Periodos apnea
Ventilacin insuficiente
Y como consecuencia una insuficiencia respiratoria, por lo cual es necesario estimular
sensoperceptualmente esta funcin. En casos extremos el recin nacido es incubado
y conectado a un ventilador mecnico.
En los casos de insuficiencia respiratoria con periodos ocasionales de apnea, se
sugiere estimular tctilmente (cepillado, guante con agua, texturas: rugoso, afelpado,
blando, etc.) completando con presin digital en msculos intercostales, con los tres
dedos sobre el diafragma, con la intencin de ayudar a la automatizacin de esta
funcin.
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6. Estimulacin vestibular
a) Se acuesta al recin nacido en el antebrazo con la cabeza en la palma de la mano,
se apoya el codo sobre la mesa y se eleva y baja.
b) Se mueve de lado a lado.
c) Se hacen crculos en un sentido y en el otro.
d) Manteado, estando sobre la mesa o el colchn, se coloca al recin nacido sobre
una sbana y se balancea (con un vaivn suave).
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Estimula la conciencia y el agrado que el nio est desarrollando sobre su
propio cuerpo.
Desarrolla el conocimiento del cuerpo.
Rompe el ciclo ansiedad-dolor; mejorando la digestin.
Corrige la circulacin y aumenta la resistencia a las enfermedades.
Crea un sentimiento de unidad con los padres.
Establece contacto emocional.
Proporciona la sensacin de bienestar y goce necesarios para tocar y ser
tocado. Esto estar presente el resto de la vida.
En nios prematuros aumenta notoriamente el ritmo cardiaco, en respuesta al
contacto, logrando un mayor progreso.
Cundo empezar?
En general se recomienda esperar hasta el mes de nacido; sin embargo se
puede comenzar desde el primer da de vida, sobre todo con caricias a lo largo
del cuerpo, por 5 a 7 minutos.
En el caso del paciente hospitalizado, iniciar una vez que se estabiliza, y fuera
de condiciones crticas.
En el paciente prematuro, iniciar una vez que se encuentre en crecimiento y
desarrollo.
En qu consisten los masajes?
Comienzan y terminan con caricias suaves en toda la piel.
Tiene como propsito ejercitar los msculos.
La presin debe ser muy leve, por el grado de sensibilidad y tolerancia de cada
paciente; la forma de reconocer la tolerancia es pendiendo atencin a sus
expresiones.
Cmo hacerlo?
Se deben hacer siempre de arriba hacia abajo, o sea de cabeza a pies, y de
adentro hacia fuera.
Comenzar por la cabeza, continuar con la cara, cuello, hombros, brazos,
pecho, estmago, piernas y pies.
Masajear cada zona de 2 a 3 veces.
En zonas pequeas, usar apenas las yemas de los dedos, y en las amplias
usar los dedos y la palma.
La cabeza y el cuello, se masajea solo con una mano, y las piernas, brazos y
espalda con ambas manos simultneamente.
120
Es necesario usar aceite?
No es necesario.
Se puede recomendar: aceite vegetal de almendras o albaricoque, ya que nutre
y humecta la piel.
Cmo realizar los masajes?
Se debe preparar la habitacin o el rea destinada previamente; con una
buena iluminacin, y de ser posible permitir la entrada de los rayos del sol, a
travs de las ventanas.
Evitar interrupciones y/o ruidos, ya que el beb se encuentra tan relajado, que
se puede sobresaltar.
No usar joyas y tener las uas cortas.
Posicin:
a) colocar al beb en el regazo, con la cabeza en direccin a los pies.
b) colocarlo en un tapete de lana suave sobre el piso, y arrodillarse a un lado
o frente a l.
Desvestir al beb completamente, y/o cubrir las partes que no van a ser
masajeadas.
Poner una toalla debajo y un paal listo; pues una buena uresis, es seal de un
buen masaje.
Una vez que est todo listo se puede comenzar.
Con el beb en decbito dorsal, hacer un masaje largo desde el cuello hasta el
pie. Luego colocarlo en decbito ventral, de forma que quede apoyado sobre la
cintura.
Comenzar con masaje en la cabeza, cuello, espalda, caderas, piernas y pies.
El masaje completo, debe durar en promedio 20 minutos, o el tiempo que se
desee.
Recordar que se trata de un momento agradable y de relajacin.
Es importante dar el masaje de ambos lados del cuerpo, ya que si se da de un
solo lado, se puede ocasionar un sentimiento de desequilibrio en una pierna o
en un brazo.
Las zonas masajeadas, pueden sentirse activas y ligeras, mientras que las
dems reas, se sentirn pesadas.
Es necesario hablarle suavemente al beb, acerca de su cabeza, de sus
brazos, etc.
Se debe escuchar, observar, buscar y sentir el lenguaje corporal del beb.
121
MASAJES PARA LA CABEZA.
Luego con las yemas de los dedos de ambas manos, dar masaje en la cabeza
hasta los lados de la cara.
Con las puntas de los dedos, dar masaje suavemente la regin de la frente
desde el centro hacia los lados. Una vez ah, dar masaje con movimientos
circulares.
Coloque los pulgares, a cada lado de la nariz, e irlos subiendo hasta que se
junten en la frente. Repetir el movimiento
Haga lo mismo, con los pulgares a cada lado de la nariz, pero hacia abajo,
hasta llegar a la comisura bucal, estirndola suavemente. Repetir el
movimiento.
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MASAJES PARA EL TORAX.
Usando preferiblemente aceite, con ambas manos, masajear el trax desde el
centro, hacia los lados del cuerpo y hacia la espalda. Se debe recordar que las
costillas pueden lastimarse, por lo tanto, los masajes deben hacerse siguiendo
los espacios intercostales.
MASAJES PARA EL ABDOMEN.
Utilizando las puntas de los dedos o los dedos, y las palmas, aplicar un masaje
circular, alrededor del ombligo, ampliando cada vez ms los crculos. Este
masaje debe hacerse nicamente, despus que el cordn umbilical haya
terminado de sanar.
Colocar una mano arriba y otra abajo y masajear el abdomen hacia abajo, con
las dos manos, una seguida de la otra.
Luego, con una mano levantar los pies del beb y con la otra continuar el
masaje anterior, siempre de arriba hacia abajo.
MASAJES PARA LAS PIERNAS.
Al igual que en los brazos, tomar la pierna-muslo con una mano, e ir bajndola
hasta llegar al pie, al ir llegando, comenzar con la otra mano a bajar. Hacerlo
varias veces, una mano siguiendo a la otra. Luego hacerlo con la otra pierna.
Repitir el masaje de retorcer hecho en los brazos, en las piernas.
MASAJES PARA LOS PIES.
Sostener el tobillo firmemente con una mano, usar el pulgar para masajear el
pie con firmeza, desde el taln, hasta el primer ortejo, a lo largo de la planta.
Este masaje es muy importante, debido a que estimula los centros que ayudan
a mantenerse saludable.
Masajear cada dedo, entonando una cancin o poema.
Estos masajes, corresponden a la parte delantera del cuerpo, para continuar
con la parte trasera, rotarlo y colocarlo apoyado en los muslos de la madre o de
la persona que realiza el masaje.
Si se nota que el beb no est cmodo, levantarlo y colocarle la cabeza apenas
por encima de su hombro. El beb debe quedar, muy cerca de la persona para
darle seguridad.
MASAJES PARA LA ESPALDA.
Estirar la mano, con los dedos abiertos, de manera que la mano est en
contacto, con toda la espalda. Masajear hacia abajo desde el cuello hasta las
nalgas.
Luego, con la punta de los dedos de amabas manos, masajear suavemente los
msculos de ambos lados de la columna, desde el cuello hasta las nalgas,
usando movimientos circulares descendentes.
MASAJES PARA LOS GLTEOS.
Dar pequeos golpes y hacer movimientos circulares sobre las nalgas.
123
PARA TERMINAR.
Repetir dos veces ms; voltearlo, cubrirlo y cargarlo por unos minutos antes
de vestirlo.
Captulo 5. PSICOMOTRICIDAD
5.1 ANTECEDENTES HISTRICOS
MAESTRO EN PSICOMOTRICIDAD RAFAEL VELZQUEZ DAZ
La psicomotricidad, para algunos autores sudamericanos es considerada una
disciplina, para los europeos ya es contemplada como una ciencia, la cual apoya a la
educacin, a la medicina y a la sociedad. En la educacin, nos permite conocer con
detalle las caractersticas de desarrollo del ser humano; comprendiendo los procesos
cognitivos (gnosias - praxias) y adaptativos, que a lo largo de la historia de la
humanidad han estado presentes por medio de la psicomotricidad.
En la medicina, proporciona un apoyo determinante para la psiquiatra, la psicologa, la
cardiologa, la medicina fsica y rehabilitacin, la pediatra, la neonatologa, la geriatra,
medicina deportiva, entre otros; los cuales coinciden en que el movimiento es
determinante para obtener y mantener la salud fsica y mental, muchas de esas
disciplinas no la identifican completamente como psicomotricidad, en ocasiones se le
denomina por otras definiciones que pertenecen a sta o que concluyen en la misma;
a veces es mencionada como estimulacin temprana, como programas para la
enseanza y reeducacin del movimiento, programas de rehabilitacin cardiaca,
geritrica, o neurodesarrollo. En todas ellas se imprimen los elementos de la
psicomotricidad: pensamiento, emocin y movimiento voluntario.
En la sociedad, el ser humano ha dedicado mltiples investigaciones para explicarse el
desarrollo del hombre desde que este nace tratando de entender la relacin que
establece primero con su madre y luego con otros miembros de la familia, comenzando con una relacin corporal en la cual se establecen lmites y va adoptando
caractersticas de un crculo familiar y despus de una sociedad, en la que en cada
una de estas etapas se van haciendo manifiestas las caractersticas individuales de
personalidad, que le van a dar un rubro de individuo indivisible y nico. A partir de
estas caractersticas estarn determinados los cambios que ste genere en su medio y
como consecuencia los que propician los fenmenos sociales; es de aqu de donde
frecuentemente se tienen referencias, por diferentes medios de comunicacin, de que
tal o cual sociedad se caracteriza por: Habilidades deportivas, artsticas o actitudes
polticas, que llegan a ser representativas de estos grupos sociales.
Lo que es una realidad es que el hombre por medio de estas manifestaciones
psicomotrices, ha tratado de manifestar su evolucin a travs de sublimar el
124
pensamiento, la emocin y la capacidad del movimiento; como tal tenemos las
actividades deportivas de competencia en las cuales la humanidad se rene para ser
manifiesta esta capacidad, llamadas as las Olimpiadas.
De igual forma las manifestaciones artsticas como lo son la msica, el canto, la
pintura, la danza, la escultura, el teatro, la literatura, la poesa y la cinematografa, slo
buscan establecer y mantener la comunicacin entre los grupos humanos teniendo
como medio de expresin una de las mayores capacidades del hombre: la
psicomotricidad.
Por lo tanto la psicomotricidad es el estudio del ser humano a travs de sus
capacidades mentales como lo son el pensamiento, la emocin y el movimiento
evolutivo. Conjugados determinan en el ser humano sus caractersticas de desarrollo,
integracin, adaptacin y resolucin.
El trmino de psicomotricidad se remonta a principios del siglo XX (1905), en Francia
un mdico neurlogo lo utiliz por primera vez, (Ernest Dupr, 1905), aplicando este
trmino a personas con trastornos psiquitricos; posteriormente Henri Wallon
contemporneo de Piaget, da los fundamentos para la psicobiologa; en la cual hacen
descripciones de desarrollo psicomotor y estructuracin del pensamiento y es aqu
cuando torna importante el hablar de psicomotricidad en el desarrollo infantil.
Posteriormente, un amigo y contemporneo de los dos anteriores, Julin de
Ajuriaguerra, no slo estudia los aspectos psquicos corporales, sino tambin el
desarrollo y la atencin del lenguaje, y es Ajuriaguerra quin hace la clasificacin de
los trastornos neuromotores.
Posteriormente Mme. Soubiran, discpula de Ajuriaguerra, cre el Instituto Superior de
Reeducacin Psicomotriz en 1967. Sin olvidar las contribuciones de Zazzo y otros
discpulos de Wallon como Lezine, Lurcat, Tran Thong, quienes fueron los
continuadores de sus investigaciones. Otro enfoque es el aporte de la psicologa
humanista de Carl Rogers o de la biogentica de Reich.
Surgen tambin Vayer, Boucher, Jean le Boulch con su metodologa derivada de la
educacin fsica a la que denominan psicocintica; otro autor, Bernard Acoutourier
con su prctica psicomotriz, Andr Lapierre con la psicomotricidad, llamada relacional
primero y anlisis corporal ahora. Francoise Desobeau, Jean Bergs con la imitacin
del gesto, relajacin; entre otros autores cientficos provenientes de los campos de la
educacin, reeducacin y la teraputica, quienes crearon y recrearon distintos
mtodos, tcnicas y aplicaciones clnicas y pedaggicas relacionadas con la
psicomotricidad.
Los precursores antes mencionados a lo largo de su trayectoria tambin han sido
docentes, catedrticos en diferentes instituciones pblicas y privadas, lo cual significa
que a lo largo de su trayectoria y vida profesional han transmitido su cmulo de
conocimientos a una cantidad innumerable e insospechada de discpulos, a lo largo de
diferentes naciones y en muchos casos los discpulos fueron en busca de sus
maestros hasta la sede misma, o a travs de la autora de sus libros y dems
publicaciones es como ha podido llegar a toda Europa y a Amrica Latina,
principalmente, la difusin de la psicomotricidad.
Mxico no es la excepcin y desde la dcada de los 80 hubo un grupo de
profesionales multidisciplinarios inquietos por la psicomotricidad, y es as como surge
la Asociacin Mexicana de Psicomotricidad y algunos buenos intentos de cursos de
psicomotricidad privados y por algunas instituciones educativas, sin embargo, sin
llegar a tener alguna formalidad o reconocimiento oficial; por otro lado, se implementan
125
en algunos niveles educativos como son educacin inicial, preescolar, educacin
especial y primaria, en algunos casos como asignatura o como parte de otra, de
alguna forma considerando su importancia en el desarrollo educativo y de salud de
una manera integral, el cual requiere de mayor atencin y organizacin en dichos
mbitos.
126
Postura organizada, es la capacidad de relacionarse con su espacio y de
desarrollar la acomodacin de acuerdo al nivel de desarrollo, es decir, de
acuerdo a la evolucin postural, ste deber adquirir la capacidad de organizar
su cuerpo en relacin a su plano de referencia y su base de sustentacin para
relacionarse perceptualmente con su medio.
Movimiento inteligente, est determinado primeramente por un movimiento
voluntario intencionado, que manifiesta la necesidad y los intereses de quien
los ejecuta, a su vez la posibilidad de la manifestacin y la prctica del
movimiento inteligente determina su evolucin y perfeccionamiento. Durante el
proceso de desarrollo del movimiento inteligente se encuentran inmersas las
relaciones emotivas que en un primer momento sern el causal que promueva
la intencin.
Procesos psicomotores complejos:
Los procesos psicomotores complejos son una relacin de diferentes funciones
neurolgicas, psicolgicas y corporales, las cuales estn inmersas en todos los
procesos psicomotores bsicos, que conforman la base de los procesos psicomotores
complejos, que son:
Esquema corporal.- Determina el conocimiento de s mismo, sus capacidades y la
relacin con la imagen y la conciencia corporal, es necesaria para la seguridad y la
autoestima.
Estructuracin tmporo espacial.- Es la capacidad de integrar la relacin tiempo y
espacio con el cuerpo, calcular y organizar el movimiento en relacin con otras
funciones como lo son la lgica matemtica, las secuencias anticipaciones, la
ubicacin espacial, entre otras, son la base para la lecto-escritura y la abstraccin.
Lateralidad.- Es la definicin hemisfrica cerebral proyectada en el hemisferio
corporal contrario, sta define la prevalencia y la preferencia del movimiento y
determina la habilidad neurolgica y corporal.
Equilibrio.- Es la manifestacin de la estabilidad corporal y su relacin con la
percepcin y funcin neurolgicas, es decir, se desarrolla desde el nacimiento y en
cada una de las etapas para lograr patrones bsicos, y destrezas de movimiento, es
necesario para mantener una postura esttica o dinmica y para obtener una mejor
percepcin del medio. El equilibrio no solamente es llegar a una postura, sino
mantenerla y el equilibrio no slo se refiere a una capacidad corporal sino tambin una
capacidad psquica, que cuando se vinculan tenemos como resultado una estabilidad
psicomotriz.
Coordinacin.- Es la capacidad corporal y perceptual de relacionar en forma
simultnea los movimientos segmentarios torxicos y plvicos en forma hemisfrica y
paralela y de igual forma su relacin con funciones visuales y/o auditivas que
determinan la ejecucin de patrones bsicos de movimiento como lo son el gateo y la
marcha, entre otros.
Ritmo.- El ritmo corporal est implcito y se manifiesta en la mayora de las funciones
corporales desde fisiolgicas, hasta voluntarias, desde el ritmo cardaco hasta la
respiracin, el habla y el movimiento., el ritmo nos permite establecer ciclos, etapas y
procesos, permite tambin la forma de la ejecucin de la comunicacin y del
movimiento voluntario, as el ritmo viene a conformar una parte fundamental para una
actividad representativa en el nio que se llama juego.
127
128
posturales; los cuales van a determinar la integridad de los patrones elementales
llamados en este texto patrones bsicos. Se les denominan patrones bsicos por ser
las primeras manifestaciones de movimiento que no son reflejas ni tampoco una mera
reaccin postural, sino que viene a ser una secuencia tal de movimientos que
provocar cambios posturales y nuevas experiencias parciales, esto a travs de
movimientos experimentales que tiene el beb en sus primeros meses, que
posteriormente se convertirn en movimientos voluntarios, es decir, con una
intencionalidad ya sea de investigacin o reconocimiento de su medio ambiente; para
ello al hablar de los movimientos bsicos tendremos que clasificarlos de acuerdo a su
maduracin.
Primer patrn
Cambio de decbito.
El cambio de decbito aparte de ser un patrn es una conducta madurativa que
provoca un cambio postural. Este proceso podr partir de un decbito prono o de un
decbito supino, el cual llevar la siguiente secuencia a travs de una reaccin de
enderezamiento ceflica, combinada con una reaccin de equilibrio laberntica,
partiendo de una referencia de planos, es decir que el nio perciba propioceptivamente
el plano en el que se encuentra para de esa manera intentar cambiar de postura.
Cuando el pequeo siente la referencia dorsal con su plano de apoyo, entonces
realizar con las reacciones antes mencionadas; la primera, la disociacin de cinturas
escapular y plvica que provocarn el desplazamiento ya sea primero de las piernas
provocando un cruce entre ellas, para despus provocar la disociacin y rotar la
cintura escapular o viceversa; para poder realizar este movimiento se requiere de un
punto de apoyo esttico y un punto dinmico, a esto se le llama accin de
desplazamiento que a su vez provocar las reacciones rotatorias y el desplazamiento
en diferentes planos.
Segundo patrn
Cambio de decbito a sedente.
En este patrn de decbito dorsal, se realizar una reaccin rotatoria (disociacin de
cinturas) girando ligeramente la cintura escapular y al mismo tiempo impulsndose
hacia enfrente de manera diagonal. Apoyando el hombro, posteriormente el codo y
luego la mano participando tambin el otro hemisferio cerebral, cruzando el brazo la
lnea media y buscando al mismo plano de apoyo del movimiento anterior ya descrito,
presentndose nuevamente la caracterstica de los movimientos continuos que es el
punto dinmico, que se manifestar en todos los patrones bsicos para lograr con
estos movimientos simultneamente un enderezamiento de tronco y ceflico con una
flexin de cadera para lograr la posicin sedente o sedestacin.
Tercer patrn.
De sedente o decbito prono.
De la posicin sedente se presenta las primeras reacciones rotatorias en su
manifestacin madura, ya que para ejercerlas tiene que organizar la estabilidad en
movimiento, disociando sus cinturas, pero en el control del equilibrio en sedestacin
para promover despus una reaccin de apoyo (equilibrio) hacia su plano referencial,
apoyando las dos palmas de la mano para posteriormente girar la cintura plvica,
haciendo un cruce entre los miembros plvicos (piernas) llegando a la posicin de
129
decbito prono en las piernas en extensin y apoyando ya sea las palmas de la mano
o los codos, manteniendo una reaccin de enderezamiento ceflica y tronco.
Cuarto patrn
El patrn de arrastre.
La posicin de decbito prono ya sea apoyando los codos o slo la parte interna en
flexin un miembro, y el otro en extensin, los alternar con los movimientos de sus
miembros inferiores, haciendo simultneamente una flexin, un apoyo con los pies y/o
las rodillas y luego una extensin provocando una accin de movimiento de impulso y
con los brazos una accin de traccin, creando as el patrn de arrastre que en un
primer momento ser homlogo es decir, con los dos miembros inferiores y superiores
al mismo tiempo ranita, y en un segundo momento como una manifestacin madura
alternar miembro superior izquierdo en extensin, miembro inferior derecho en
flexin, realizando el movimiento de desplazamiento, para posteriormente de manera
continua realizarlo en viceversa.
Quinto patrn
De sedente a cuatro puntos.
De la posicin sedente al igual que la anterior el pequeo realizar una reaccin
rotatoria, primero en la cintura escapular seguido de una rotacin de la cintura plvica
para llevar a cabo una reaccin de apoyo con las palmas de las manos en su plano
referencial, hacia el lado de su preferencia, colocando sus miembros inferiores en
decbito prono pero en esta ocasin en flexin de rodillas, de cadera y con la
extensin de los brazos llegando as a la postura de cuatro puntos.
Sexto patrn
Patrn de gateo.
En este patrn el punto de partida sern los cuatro puntos, pero previamente el
pequeo habr experimentado un vaivn hacia el frente y hacia atrs provocando
una reaccin de apoyo en los brazos en extensin y en las rodillas para partir de ah
con desplazamientos hacia atrs y posteriormente hacia el frente desarrollando as
tambin un patrn de gateo homlogo para despus desarrollarlo y hacerlo heterlogo,
llevando as el mismo patrn cruzado del arrastre pero a otro nivel de suspensin
espacial con un apoyo de cuatro puntos.
Sptimo patrn
De cuatro puntos a hincado.
El control del tronco evoluciona en tres niveles distintos: superior que abarca la cintura
escapular central que abarca el tercio medio del tronco, e inferior que abarca desde el
rea lumbar hasta la cintura plvica. Cuando se llega a este nivel de control
(maduracin) el pequeo inicia el control de su cadera y de miembros inferiores.
Cuando se traslada de la postura de cuatro puntos a la posicin de hincado, el nio
ejerce el control de la articulacin ms importante del cuerpo que es la plvica, la cual
determina la posicin erctil que caracteriza al ser humano, esto se da gracias a una
reaccin de enderezamiento completa en la que adems se integra el control muscular
de la cintura plvica y el control del equilibrio, pero desde luego que esta conducta
motriz no se pudiera dar s primero no se diera la maduracin del nivel de diencfalo
en coordinacin con las primeras manifestaciones corticales en el mbito corporal.
130
Octavo patrn
De hincado a bipedestacin
El desarrollo de la bipedestacin se manifiesta por medio del control del tercer plano
corporal, que es el de la suspensin espacial a travs del apoyo de dos puntos o dicho
de otra manera, de la manipulacin ms reducida de la base de sustentacin, para
esto es importante mencionar que los otros dos planos son en descripcin
descendente la primera suspensin corporal en el espacio a travs de cuatro puntos y
del primer plano, que es el referencial por medio del contacto de todo el cuerpo en
posicin horizontal con el plano anterior, y su manifestacin se puede describir de la
siguiente manera: el nio en posicin de hincado toma una referencia de apoyo a nivel
de su cintura escapular tomndose de algn objeto (mueble, pared u otro) para
traccionar elevando el cuerpo liberando una rodilla para apoyar la planta del pie con
flexin de rodilla del hemisferio descrito, trasladando a este segmento el peso para
posteriormente liberar la otra rodilla, impulsndose con la pierna apoyada y
traccionndose con los brazos para apoyar la otra planta del pie, quedando as los dos
miembros plvicos en extensin al igual que la cadera y logrando as la posicin
erctil.
Noveno patrn
Patrn de marcha.
El patrn de marcha es y seguir siendo la manifestacin ms elevada del ser humano
que le caracteriza por su posicin erctil nico en este planeta, sin embargo el
desarrollo de esta posicin conlleva una serie de procesos complejos que a
continuacin se tratar de describir.
Se encuentra involucrado el sistema postural el cual est formado a su vez por el
sistema propioceptivo que comprende diferentes estructuras anatomo-funcionales
desde el nivel central al perifrico como los son las funciones de ubicacin tmporoespacial, equilibrio, propiocepcin, de estabilidad y organizacin corporal. En estas
funciones intervienen las reas corticales tlamo, hipotlamo ncleos de la base,
bulbo, raqudeo, tallo cerebral, puente y protuberancia, cerebelo, haces ascendentes y
descendentes, articulaciones, tendones y msculos. Este proceso logra mantener el
cuerpo en una posicin vertical organizada en una base de sustentacin (pies) en un
plano referencial (piso) manteniendo una comunicacin constante con el centro de
gravedad (la cabeza), a travs de un eje corporal este es imaginario y es el que
mantiene la relacin continua en todo el cuerpo.
Una vez que se ha logrado la bipedestacin y se controla el equilibrio esttico con
apoyo y sin l, se llevan a cabo las cargas de peso trasladando este peso corporal a
diferentes hemisferios en el instante que el nio a travs de un impulso voluntario o
como una reaccin ante un estmulo determinado pierde el equilibrio, para volver a
recuperarlo es necesario el desplazamiento ubicando el cuerpo en otra relacin
espacial y esto al ser continuo se transforma en la marcha, aqu se ven involucrados la
disociacin de hemisferios paralelos y segmentos corporales, trasladando a la
bipedestacin la informacin filogentica y ontogentica desarrollada en la reptacin,
el arrastre, el gateo, la marcha con apoyo, para lograr posteriormente la marcha
independiente.
PATRONES MADUROS
131
Una vez que se activan los procesos corticales la marcha se perfecciona tomando
intensin, direccionalidad, intensidad, resistencia y alto total, lateralidad, dndole as
un rubro de complejidad a la marcha, teniendo la capacidad del control de planos
inclinados (rampas) y elevados (escaleras). Carrera, cuando a la marcha se le imprime
velocidad, sta se convierte en carrera sumndole todos los elementos anteriores y la
conducta de juego, estar siendo entonces manifiesto un patrn maduro. El salto, una
vez teniendo el antecedente del dominio espacial el nio experimenta la necesidad de
suspenderse del plano de referencia, este se impulsar con los miembros plvicos de
manera simultnea sin lograr despegar los pies del piso y posteriormente alternados
creando as el salto llamado de caballito que consiste en despegar un pie seguido del
otro, hasta lograr suspender los dos al mismo tiempo, despus podr saltar en un solo
pie. Esta accin llevar los siguientes elementos: impulso, despegue, vuelo y
aterrizaje. (Mc Clenaghan, 1985).
PATRONES MANIPULATIVOS.
(Mc Clenaghan, 1985). Los patrones de manipulacin representan la capacidad de
dominar el movimiento del cuerpo sobre los objetos, ya que el nio los puede manejar
a voluntad teniendo como caracterstica principal una intensin de juego; en la
presencia de estos patrones se observan acciones complejas de coordinacin por lo
que se utiliza la coordinacin ojo-mano-pie (culo-manual y culo-pedal).
Arrojar, este patrn se caracterstica por la precisin (tino), fuerza y por el lanzamiento
con la mano por arriba del nivel del hombro, a la altura y por debajo de este.
Atajar, es una accin considerada tambin de defensa, que permite detener
interceptar o desviar algn objeto en la cual se imprime un estado de alerta.
Patear, en este patrn se encuentra manifiesto el equilibrio, la disociacin de los
hemisferios, paralelos, rotacin de cinturas y la coordinacin de los cuatro segmentos
corporales, dando as potencia al acto de patear con precisin y clculo tmporo
espacial.
Es importante mencionar que estos patrones se presentan activamente en relaciones
de juego en las que se pueden establecer normas consignas, especficas y/o de
manera aislada como conductas de experimentacin, por lo que uno de los elementos
determinantes para su aprendizaje ser la de prueba y error hasta llegar a su
potencializacin; lo que permitir las posibilidades de crear y permitir una ptima
relacin con el medio.
132
CONDUCTA MADURATIVA
EDAD / MESES
CONTROL CEFLICO
0-3
CAMBIOS DE DECBITO
3-6
SEDESTACIN
6-8
GATEO
8-10
BIPEDESTACIN
10-12
MARCHA
12-18
133
renombrado y reconocido psiquiatra mexicano, y la Dra. Ma. I Concepcin Rabadn
Fernndez, destacada psicoanalista y directora acadmica de dicha universidad, que
tuvieron a bien el promover y realizar los trmites correspondientes para el
reconocimiento de la primer maestra en Psicomotricidad en Mxico, obteniendo su
reconocimiento ante la SEP en el acuerdo 2014068, el 9 de marzo de 2001; siendo as
ya reconocida como una profesin, otorgando cdula profesional por la Direccin
General de Profesiones, es en este momento histrico que nuestro pas por primera
vez otorga un rubro serio y formal a la psicomotricidad, siendo los primeros
coordinadores de dicha maestra la MSP Nayeli Daz Bolio durante los primeros
meses, siendo relevada despus por el MSR Rafael Velzquez Daz que permaneci
en la coordinacin hasta el ao 2007.
A partir de ese momento, la universidad CIES se ha dedicado a fomentar y promover a
nivel nacional e internacional la psicomotricidad que se practica en Mxico, albergando
en el ao 2005 a la Federacin Panamericana de Psicomotricidad; a su vez la
Federacin es la primera en crear la Academia Internacional de Psicomotricidad
dedicada, como su nombre lo indica, al desarrollo acadmico de la misma, a la
investigacin, la creacin y aclaracin de terminologa de esta disciplina; asociacin
que desde entonces junto con la universidad CIES, han organizado congresos
nacionales e internacionales teniendo como invitados a grandes personalidades como
lo son: Andr Lapierre, Pedro P. Berruezo, Miguel llorca, Vtor Da Fonseca, Felix
Fernandez Vidal, Leopoldo Vieyra, entre otros.
De igual forma en el mismo ao se llev a cabo en Mxico el Primer Congreso Mundial
de Psicomotricidad, siendo el marco para hacer un reconocimiento merecido al gran
maestro Andr Lapierre por su trayectoria y contribuciones a la psicomotricidad
mundial, llevado a cabo en la unidad de congresos del Centro Mdico Nacional,
tendiendo una asistencia internacional que llen el auditorio principal. Desde entonces
ao con ao se realiza el Congreso Internacional de Psicomotricidad, siendo
organizado por la universidad CIES y la Federacin Panamericana de Psicomotricidad,
siendo su actual presidente el Dr. Rafael Velzquez Daz.
Es por ello que hoy podemos asegurar la profesionalizacin de la psicomotricidad en
Mxico, partiendo que existe una cdula que avala la prctica y el estudio de la
psicomotricidad como una disciplina y una profesin. Y de aqu existirn muchas
pginas que escribir en relacin a la Psicomotricidad profesionalmente hablando con
un ejercicio respaldado en su estudio, prctica e investigacin.
Captulo 6. CRIANZA
6.1 SERIE DE MANUALES CRECIENDO JUNTOS.
DRA. ROSA MARA VZQUEZ CZARES
LTF. ROSA ELENA MRQUEZ VZQUEZ
Programa de intervencin temprana para prevenir alteraciones en el desarrollo.
1.edicin 1992; 1.Reimpresin 1999
UAM-UNICEF, Mxico.
Esta serie de manuales fueron realizados por la maestra Norma del Ro de la UAM
Xochimilco y la Lic. Beatriz Ballesteros del Instituto Nacional de Pediatra. Validados
por la SEP y UNICEF.
134
La coleccin Creciendo Juntos, rescata algunos de los derechos fundamentales de
nios y nias desde edades muy tempranas, promueve el derecho al desarrollo y a la
igualdad de oportunidades para los infantes que tuvieron algn problema al nacer.
Para poder garantizar el pleno desarrollo de los nios, se destaca la importancia de la
cercana y atencin de padres y madres. La capacidad de observacin y atencin de
los padres al comportamiento de los nios es resaltada, pues es importante para la
deteccin oportuna de alguna situacin que manifieste la necesidad de cuidados
especiales. Invita a los padres a observar a su nio, conocerlo y aprender sus gustos,
lo que le molesta o asusta y lo que se le dificulta y los orienta sobre la forma de
atenderlos.
Estn elaborados con lenguaje sencillo, cotidiano acerca de la experiencia compartida
de ser padres, y los cambios que va presentando el nio, permitiendo realmente un
aprendizaje de crecimiento y desarrollo en los dos primeros aos de vida. Da ideas a
las madres para relacionar las actividades domsticas y la actividad a desarrollar por
el nio. Mencin especial merece su comentario acerca del uso de andadera y el
brincoln, sobre todo sus aspectos negativos.
Destacando en todas las actividades la importancia del amor; en ste sentido la
coleccin reflexiona sobre las necesidades emocionales en la infancia y la importancia
de la calidez, el apego, y del buen trato de los adultos. La expresin del afecto es un
pilar del sano y armnico desarrollo de la niez, y se convierte, adems, en la mejor
manera de nutrir los sentimientos del beb.
La serie de tres manuales Creciendo Juntos, constituye un instrumento de apoyo de
padres del programa reintervencin temprana dirigido a los nios con dao
neurolgico, sin embargo, puede ser de mucha utilidad para orientar a mams
primerizas, sobre todo ahora que hay madres tan jvenes, algunas adolescentes y
teniendo en cuenta que de las abuelas modernas, muchas de ellas trabajaron y
tuvieron la necesidad de llevar a sus nios a guardera o centros de desarrollo infantil
o estuvieron al cuidado de una abuela o de una cuidadora, y eso repercute en el olvido
de juegos, cantos y arrullos que antes eran transmitidos de generacin en generacin.
Tambin ayuda a parejas jvenes en su primera experiencia como padres.
Adems se plantea otro derecho bsico para el aprendizaje: el derecho a jugar. El
juego es la mejor manera de descubrir y disfrutar el mundo. Representa un desafo al
ingenio el inventar actividades que nos permitan gozar de las sonrisas de los nios. Se
muestran sugerencias de juegos con o sin juguetes, as como recomendaciones en
cuanto a masaje y relajacin, estimulacin de la atencin, motricidad, juegos y arrullos
de los abuelos. Soluciones a las preguntas ms frecuentes y comunes de los padres
en cuanto a su desarrollo psicomotor.
Este trabajo aborda la importancia de aprender a aprender y la trascendencia de
aprender a convivir. Ambos aspectos contribuyen a ser mejores seres humanos y
como el ttulo lo dice: crecer juntos, los padres y los nios
.
PRIMER MANUAL:
El primer manual orienta a los padres a atender y observar al nio de 0 a 3 meses.
Nos lleva de la mano por temas como el derecho a un sano desarrollo, define qu
bebs entran en el programa, como aquellos que tuvieron problemas al nacer:
prematuros, bajo peso, parto prolongado, los que ameritaron apoyo ventilatorio, o que
permanecieron ms tiempo hospitalizados, por otra causa.
135
Hace hincapi en que la parte ms importante del programa est en casa, donde
intervienen todos los miembros de la familia, as como en el intercambio con otros
padres que tienen nios con la misma problemtica. A travs de l aprendern a
conocer ms a su beb, a corregir posiciones, a jugar con l disfrutando de su risa, su
mirada, su sonidos y su forma de ser; teniendo siempre presente que es un miembro
ms de la familia. Descubrir cmo da a da el beb aprende, qu le gusta, qu le
asusta, qu le molesta, qu se le dificulta hacer, y as poderlo ayudar y apoyar. El
beb no slo come, llora y duerme, recordemos que para l todo es nuevo a su
alrededor y diariamente aprende nuevas cosas, que los padres le ensearn con
arrullos, cantos, platicando, jugando y cargndolo, todos los movimientos deben
realizarse con gentileza para no lastimarlo.
El manual contiene las tcnicas de alimentacin, tales como no darle el bibern
cuando est acostado, y cmo debe colocarse la madre cuando lo amamanta.
Consejos para su movilidad, como mantener el cuerpo libre, no envolverlo como
taco, no poner guantes, no ceir la cabeza, etc. Lograr que el beb est activo, para
lo cual no debe estar en un slo lugar, ni en una misma posicin por mucho tiempo. No
usar almohada porque el cuello est en el aire y eso le cansa. El masaje es muy
importante, ya que todos los bebs necesitan ser tocados con cario y existen tcnicas
para realizarlo. Recomienda que ante alguna variacin en su comportamiento
inmediatamente acudir con el mdico pediatra y no automedicarlo.
SEGUNDO MANUAL
Este manual trata del nio de 3 a 12 meses, cuando el nio controla mejor su cabeza y
comienza a sentarse, conoce a los que lo rodean y voltea cuando lo llaman por su
nombre. Se sugiere llevarlo fuera de casa para conocer el mundo que lo rodea, el
jardn, el patio, otras personas y hasta animales.
En esta etapa se inicia el gateo, para lo cual se deben usar colchonetas, edredones.
Para mejorar su equilibrio al estar sentado podemos utilizar como apoyo huacales,
cajas, etc. No es recomendable el uso de andaderas y brincolines. Si todo el tiempo
tiene las manos cerradas, hay que estimular para corregir sta posicin.
Se contina con juegos a distancia, as como jugar a las escondidas. El nio quiere
jugar con todo lo que llega a sus manos, primero lo examina, explora, ve, toca, lo
chupa, muerde, jala, estira, lo tira o lo rompe, escucha si suena, etc., y parece que no
se cansa. Debemos favorecer el inters del nio en los juegos que realicemos con l;
que use varios sentidos para jugar: ver, oler, chupar, sentir, tocar y escuchar. Cuando
avienta todo es porque con ello aprende que las cosas cambian de lugar por la accin
que realiz; este juego es til para aprender a usar la mano y adems porque observa
dnde cay el juguete que lanz. Se recomienda darle un solo juguete, ya que si le
damos ms de uno, se distrae y no aprovecha ni disfruta el juguete.
Si un nio es muy tranquilo o quieto, debe ser valorado por su pediatra y si no hay
ninguna patologa, hay que estimularlo pues existe el riesgo de que se retrase o
desfase en su desarrollo psicomotriz. A esta edad ya come integrndose con la familia.
Se recomienda tomar algunas precauciones para evitar accidentes como: no acercarle
cosas pequeas que pueda tragar, u objetos con los que se pueda picar o cortar.
Este manual muestra algunos signos de alarma para llamar la atencin de la madre,
presentndolos en forma especial. Recomienda no dejar solos a los nios, ms bien
motivarlos, sonrerles, cantarles, estar atentos cuando realizan algo nuevo y festejarle,
136
animarlos a que se enderecen, se levanten o se muevan. Tratar de no hacerles las
cosas, que se muevan, no que los muevan. Si quieren algo, no drselos enseguida,
tratar de que hagan un esfuerzo para llegar a donde est, aunque se quejen un poco.
TERCER MANUAL
Este manual se refiere a los nios de los 12 a los 18 meses de edad, cuando el nio
inicia sus primeros pasos, comienza a decir sus primeras palabras y ya entiende
bastante de lo que se le dice.
Su cuerpo es motivo de inters y el espejo es buen aliado para su aprendizaje con lo
referente a las partes de su cuerpo, las que ir identificando paulatinamente, con la
ayuda de pap o mam o persona a su cuidado. Trata de imitar las actividades que
hacen los padres, ya sea en su trabajo o quehaceres en casa. Siempre quiere
aprender algo nuevo.
El nio pasa de las sonajas a juegos de aventuras en grupo con los hermanos, con
vecinos o en centro de desarrollo infantil; participa en juegos como el lobo, juegos con
pelota, etc. Hay que vigilarlo ms de cerca, ya que por su espritu aventurero, quiere
explorar todo y puede sufrir accidentes, por lo que hay que evitar que est en la
cocina, poner protectores de los contactos elctricos y otras medidas.
Tambin el nio necesita su propio espacio, defiende sus juguetes y dice claramente
no. Aprende lmites; se deben darle a conocer las reglas de casa, ponindose de
acuerdo los padres, para no confundir al nio. La educacin se ensea a diario, no
solo cuando hay visitas. Las amenazas o promesas que no se cumplen slo vuelven al
nio inseguro y desconfiado.
Hay que evitar los berrinches, teniendo presente que se pueden presentar por
cansancio, mucha exigencia, provocacin, aburrimiento o poca actividad, demasiada
tensin y cambios en el da, problemas familiares, mucho ruido o mucha gente. Se le
puede ayudar de la siguiente manera: se le ensea a negociar, se le ensea a pensar,
a corregir sus errores, no le pedimos que exprese lo que no siente.
Se reconoce que el nio es parte de la familia y tiene derecho a que le avisen cambios
y decisiones, para que se pueda preparar como cualquier persona. Es preciso invitarlo
o dejarlo que resuelva sus problemas solo, con observacin y vigilancia de los padres,
como abrir puertas, envolturas, cajones, slo darle ideas o sugerencias.
Como se puede apreciar stos manuales son una excelente gua para ir creciendo
juntos padres e hijos, en armona. Se pueden consultar en las siguientes direcciones
electrnicas:
http://www.uam.mx/cdi/manuales/manual1/index1.html
http://www.uam.mx/cdi/manuales/manual2/index2.html
http://www.uam.mx/cdi/manuales/manual3/index3.html
137
6.2 LA FAMILIA
PSICLOGA MICHELLE PALOMA OLVERA TAPIA
LICENCIADA EN PEDAGOGA MARA GUADALUPE ROJAS RODRGUEZ
La familia constituye una organizacin natural aunque con caractersticas claramente
distintivas que la hacen diferente a los animales. El ser humano es indiscutiblemente
un ser social, siendo su base la familia, que es considerada como su ncleo primario y
fundamental para la satisfaccin de sus necesidades. Y es que el hombre a diferencia
de las especies animales no tendra posibilidades de sobrevivir sin los cuidados que le
brinda sta, ya que es capaz de crear nuevos entornos que lo obligan a desarrollar
una variedad de conductas y formas de organizacin social que no se encuentran en
otras especies: juega, lo que es un papel clave para concretar la cultura en sus
miembros ms pequeos y jvenes, siendo ste un laboratorio a travs del cual el nio
lleva cabo y experimenta las actividades que son tpicas de su cultura.
Es a travs de patrones culturales que se asegura la continuidad biolgica, ya que
para que un nio pueda sobrevivir es necesario que alguien quiera cuidarlo, este
proceso requiere de al menos tres generaciones ya que de no haber sido socializados
sus padres no podran haber llevar a cabo este proceso de crianza. Es en el seno de
la familia donde el nio incorpora valores, metas, juicios y por lo tanto se convierte en
un factor determinante para el desarrollo de la personalidad de sus miembros y les
dar potencial para una vida saludable o insana.
Es tambin un lugar de encuentros, donde se protege la vida y se da seguridad a sus
miembros, donde coinciden de manera natural varios seres humanos, unidos a partir
de la mutua eleccin de un hombre y una mujer que al casarse crean ese hogar que
se convierte en un mbito de encuentros, donde se comienza la vida social. El DIF
define a la familia como el primer grupo al que pertenece una persona, ah se nace, se
crece, se vive y se muere como persona. Es la institucin natural para el espacio
educativo, es un mbito de encuentros y una fuente de virtudes.
Por lo tanto la familia es un conjunto de personas unidas por lazos biolgicos y
emocionales. Sin embargo, esta unin no es autosuficiente, ya que en ocasiones
requiere de los servicios de la comunidad (seguridad social, educacin de los hijos,
etc.)
138
Paternidad y maternidad
La espera de un hijo constituye la llave que impulsa a un padre o una madre a
hacerse preguntas acerca de la forma en que va a educar a su hijo o hija; de esta
manera deber tener en cuenta aspectos como la alimentacin, el cuidado, vestido,
entretenimiento, aseo y comunicacin. La paternidad segn Rinn (1988) constituye la
profesin ms exigente e importante del mundo, sin embargo los padres no reciben
entrenamiento formal para asumirla. Los padres y las madres tienen la difcil tarea de
educar a sus hijos en cuanto a las reglas, normas y valores para convivir en el
contexto social y practicar el respeto por uno mismo y por los dems, la sinceridad y la
honestidad, la amistad y el amor, la solidaridad y el compromiso, la libertad y la
igualdad entre todas las personas (SEP, 2000). Este proceso de educar y conducir a
los hijos puede resultar en ocasiones frustrante para el adulto que se conduce por el
mundo de los adultos, y de pronto se encuentra aislado de ste volviendo al mundo
infantil.
El nio requiere de los padres que lo acompaen en su desarrollo, sin embargo, para
que esta compaa se d de forma adecuada los padres debern contar con ciertas
caractersticas: como son la aceptacin de su hijo; la suficiente tolerancia para
manejar el llanto, los berrinches, las desobediencias y enfrentarse a estas reacciones
de tal forma que el nio perciba que el padre estar junto a l en cualquier momento;
estar dispuesto a involucrarse con la pareja para ensear al nio hbitos y
acompaarse cuando se de la aparicin de los primeros pasos, el lenguaje y convertir
esta experiencia en eventos placenteros y de satisfaccin para el nio y
comprometerse con la educacin.
Estilos de crianza
Para llevar a cabo la educacin de los hijos es importante mencionar que la crianza
puede darse de mil maneras, ya que todas las parejas son distintas; el objetivo de esta
crianza es transmitir a los hijos una filosofa de vida y hbitos. El estilo de enseanza
que adopten los padres para llevar a cumplir este propsito se denomina estilo de
crianza y se refiere a la forma en que stos muestran su afecto, cmo establecen
lmites, el estilo de comunicacin que predomina, la manera en que se transmiten
valores o ideas y el tipo de actividades que comparten con los hijos (Givaudan,
Martinez y Pick, 1995).
El estilo que los padres tienen para tratar a sus hijos, tiene ciertas tendencias y resulta
complicado encontrar padres y madres demasiado exigentes o demasiado permisivos,
ya que en ocasiones puede presentarse el ser exigente mientras que en otras ser ms
permisivo; esto tiene que ver principalmente con lo que ellos consideren importante al
momento de educar a los nios. Shapiro (1997, citado en Sansores 2004) menciona
que existen tres estilos generales de ejercer la maternidad y la paternidad: el
autoritario, el permisivo y el autorizado.
Ser un padre autoritario se ve reflejado en la forma en que establece las normas, stas
son estrictas y se espera que sean cumplidas, los nios que se desarrollan en familias
autoritarias tienden a ser reservados e infelices. En el caso de los padres permisivos,
se observa marcada tendencia a la bsqueda de aceptacin por parte de sus hijos, si
bien les transmiten apoyo se muestran muy pasivos cuando se trata de fijar limites. Y
en lo que se refiere a los padre autorizados se menciona que son aquellos que han
logrado encontrar el equilibrio estableciendo normas y limites de forma clara, son
139
padres que ofrecen apoyo pero ejercen un buen control y permiten que los hijos
contribuyan en las tomas de decisiones de la familia.
Lo recomendable sera que los padres fueran capaces de lograr este equilibrio entre la
disciplina, los limites, y responsabilidades con los hijos de tal forma que no se pasen
por alto las necesidades de cada uno de ellos y se cree un clima familiar positivo
donde predomine el afecto, la confianza, la comunicacin y la diversin.
Funciones de la familia
La familia cumple una serie de funciones que llevan a desarrollar y mantener los
aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales del ser humano, dndole un sentido de
identidad, cubriendo necesidades fsicas y de salud, siendo su mayor responsabilidad
el transformar a un nio en una persona con completa participacin social, para ello se
mencionan a continuacin algunas de las principales tareas que desempea para
cumplir con estos objetivos:
Asegurar la supervivencia de sus miembros, su sano crecimiento y su
socializacin para establecer las conductas bsicas de comunicacin.
Aportar a sus miembros un clima de afecto y apoyo que favorecern un
desarrollo psicolgico sano. Lo que implica el establecimiento de relaciones de
apego y compromiso emocional.
Estimular a los hijos para relacionarse con su entorno y responder
adecuadamente a las demandas de ste, para su mejor adaptacin, mediante
la estructuracin de su vida cotidiana y el ambiente en el que crecen.
De la misma manera la familia debe:
Ser un espacio en el que las relaciones que se establezcan determinen la
forma en que se construirn los futuros adultos, con una determinada
autoestima y sentido de s mismo, para enfrentar as los conflictos y situaciones
estresantes que se les presenten.
Ser un escenario donde se adquieran responsabilidades y compromisos que
orienten a los futuros adultos hacia una vida productiva, con planes y
proyectos.
Fomentar los encuentros intergeneracionales los cuales aportan los valores
que rigen la vida de los miembros de la familia y que sern por lo tanto los que
los guen en sus acciones.
Ser una red en la cual se encuentre el apoyo necesario para hacer frente a los
problemas y conflictos que se presenten fuera de esta red.
Los hermanos
Los hermanos se acompaan en las crisis de la vida y las transiciones para la
adquisicin de su identidad; algunos de los hechos implicados en esta relacin son
claves en el desarrollo psicolgico, algunos de ellos son:
Tener un hermano significa tener un compaero de juego.
Es tener un modelo de imitacin.
Significa tener una fuente de conflicto que es diferente a los problemas que se
pueden tener con los iguales.
140
Significa establecer un vinculo afectivo que es manifestado con
comportamientos de apoyo y ayuda, entre otros.
Significa tener un compaero en las experiencias significativas, como compartir
relaciones u objetos.
Uno de los acontecimientos ms importantes en esta interaccin fraterna es lo que se
llama el destronamiento, es decir el nacimiento de un segundo hijo en la familia, esto
supone una serie de ajustes, en las que se presentan manifestaciones por parte del
destronado como son comportamientos regresivos y agresivos como resultado del
estrs que causa esta llegada; una de las actitudes que puede acrecentar este
conflicto es el trato diferencial entre hermanos, an cuando en ocasiones sea
inevitable ya que no puede ser tratado un nio de 8 aos igual que uno de 2 . En el
momento en que el segundo hermano cumple 3-4 aos la relacin comienza a
intensificarse, adquiriendo un carcter de rivalidad en los aos preescolares,
posteriormente las relaciones se van haciendo ms igualitarias entre los 6 y 12 aos.
En lo que se refiere a los celos se pueden tomar como un comportamiento normal, que
sin embargo deben de tomarse en cuenta cuando la convivencia sea alterada y stos
sean persistentes. Las causas de este fenmeno son diversas, como la necesidad del
nio de mantener la atencin de uno o ambos padres exclusivamente en l; cuando
son ms grandes pueden percibir favoritismos hacia algn hermano; el nio no es visto
como una persona con caractersticas propias. La forma en que los nios manifiestan
sus celos pueden observarse en conductas como imitar al beb, queriendo que le
pongan paal o que le den bibern, haciendo berrinches, mostrando desprecio hacia el
hermanito, entre otras.
La forma de actuar de los padres en diferentes etapas puede ayudar a que estas
conductas sean menos persistentes, por ejemplo, durante el embarazo es importante
informar al hijo lo que va a ocurrir, de esta manera podr entender que tener un nuevo
hermano no significa que se le va a dejar de querer; de la misma manera cuando se
acerque el nacimiento se le debe explicar que mam va a estar unos das en el
hospital pero no quiere decir que lo este abandonando y que va a regresar en unos
das, para que cuando sea el momento de regresar a casa demuestre alegra por
encontrarse juntos otra vez y procurar que se le ponga atencin a l tambin y no
solamente al beb.
En lo que se refiere a los hermanos que tienen un hermano discapacitado, hay que
recordar que antes que nada son personas, que tienen los mismos problemas y
preocupaciones que los otros, pero con la carga extra que significa el tener un
hermano especial. Los hermanos que mantienen una relacin de ste tipo
manifiestan preocupaciones especficas, encontrndose de forma similar en diferentes
tipos de discapacidad, stas se mencionan a continuacin:
El hermano con problemas: causa del problema, qu siente, cul es el
pronstico, cmo ayudar, el futuro.
Los padres: expectativas de los padres, comunicacin, sus sentimientos, el
tiempo de que disponen, cmo ayudarlos.
Ellos mismos: sus emociones, su propia salud, su relacin con el hermano
enfermo.
Sus amigos: qu decirles, qu hacer si se burlan, si aceptarn al hermano.
Aceptacin de la comunidad (escuela, lugares pblicos).
Adultez: el cuidado cuando falten los padres, su propia familia, preocupacin
por problemas genticos.
141
142
se refiere a la organizacin del cuidado de los nios, es la madre la que regularmente
se queda en la casa cuando estos se encuentran enfermos, la que los lleva al mdico.
El padre difiere en la cantidad de tiempo que pasa con los hijos y en lo que hace
cuando est con ellos. Mientras que la madre dedica la mayor parte del tiempo a
actividades relacionadas con su cuidado, como son, alimentacin, aseo, hbitos, el
padre dedica el mayor tiempo a jugar. Puede pensarse tambin que debido a lo
anterior el padre sea menos competente para el cuidado de los hijos, sin embargo, la
relacin de la madre con su beb no es exclusiva de sta, si el padre se relaciona de
la misma forma con l tambin puede tener ese estrecho vnculo. El padre que es
carioso con sus hijos y que responde adecuadamente, es sensible a sus necesidades
y tiene mayores probabilidades de tener hijos equilibrados que un padre distante.
Parece ser que lo importante para el nio no es el rol del padre como progenitor
masculino, sino su rol como segundo progenitor.
Otro tipo de familia que encontramos es la reconstituida, en la cual los hijos son
criados por una madre o un padre con el cual no tienen vinculo gentico (padrastro o
madrastra). Es frecuente en estas familias que los nios pasen sus primeros aos con
sus padres genticos antes de formar parte de esta familia y tengan que adaptarse a
la vida con un padrastro o madrastra, adems de encontrarse tambin con
hermanastros y hermanastras. Esta familia presenta una serie de implicaciones como
son la facilidad de adaptacin de los nios en proporcin con la edad a la que llegaron
a sta, as como la relacin que establecern con su nueva figura paterna. Podemos
encontrar que las nias son las que con mayor frecuencia manifiestan problemas
porque su madre se volvi a casar, se muestran menos felices que cuando sta
estaba soltera, en contraste con los nios que mostraban menos problemas y una
mejor relacin con su padrastro, observndose que los nios ms pequeos se
adaptan de mejor manera a las nuevas circunstancias.
Las familias adoptivas difieren de las familias naturales (aquellas en que un hombre y
una mujer han engendrado y concebido a un nio) en que los hijos estn unidos
genticamente a los padres, lo que implica una serie de factores que pueden afectar
la relacin entre los padres y el hijo. Primeramente estas madres y padres han
pasado por aos de tratamientos por infertilidad y de investigaciones para calificarlos
para ser padres adoptivos, lo cual puede mermar su estado anmico. Una vez que han
tomado la decisin de adoptar un nio, los bebs son recibidos con alegra, para los
padres significa el final de lo que ha sido un largo periodo de angustia y
desesperacin. No es hasta que el nio se hace mayor que los padres se enfrentan a
un gran reto: decirle a su hijo que es adoptado. Se recomienda que los nios sepan de
sus orgenes y as desarrollar un firme sentimiento de identidad, ya que guardarlo en
secreto puede enrarecer las relaciones familiares y como consecuencia daar su
bienestar psicolgico. Y aquellos que descubren que son adoptados a travs de otra
persona o en etapas difciles de su vida, tienen mayores probabilidades de que les
afecte.
Ciclo vital de la familia
Las familias pasan por ciclos donde se despliegan diversas funciones tales como:
nacer, crecer, reproducirse y morir. El ciclo vital de la familia se refiere a una serie de
etapas complejas, en ocasiones progresivas, en otras regresivas y otras tantas
estticas; cada una de estas etapas tienen caractersticas definidas por reacciones y
comportamientos que parecen ser ms o menos consistentes en todos los seres
humanos, los cuales sirven para llevar a cabo funciones especficas en un periodo
determinado. La comprensin de estas etapas puede facilitar el conocimiento de la
143
familia que regularmente se realiza durante la primera entrevista y que proporciona
ms datos en citas subsecuentes; as pueden explorarse algunas reas como:
a)
b)
c)
d)
e)
Como mdico es poco frecuente que se trate de resolver este tipo de problemticas
sin embargo, podr reconocerlas y canalizarlas de la debida forma.
Estrada (2007) propone la siguiente clasificacin de las etapas por las que atraviesa el
ciclo vital de la familia:
El desprendimiento: ste comienza cuando el adolescente busca el abandonar el
hogar paterno para iniciar con su vida independiente y la bsqueda de un compaero
fuera de la familia, esta bsqueda puede estar impulsada por factores como la
necesidad de cercana y compaa o la bsqueda de fusin con otro individuo. En esta
etapa pueden encontrarse problemas cuando se forman parejas jvenes, debido que a
no se resolvi la relacin con los padres, la cual debi cumplir con el cometido de
prepararlos para una nueva relacin basada en la libertad.
El encuentro: se refiere al aprendizaje del rol de cnyuge; para ello se requiere haber
renunciado a la etapa anterior de pretendiente e hijo para pasar a la de sintonizarse
emocionalmente con otra persona totalmente desconocida. Lo primero que sucede es
que cada uno vuelca los aprendizajes adquiridos en la familia de origen, los cuales
difcilmente funcionarn con su nueva pareja. La calidad del matrimonio depender en
gran parte de la satisfaccin y de qu tanto se complementen las expectativas de cada
uno de los cnyuges. Parte importante de esta etapa es la comunicacin en la pareja,
para que con el paso del tiempo no aparezca la desilusin, el resentimiento o la
sensacin de haber sido engaado porque la pareja no cumple con ellas. Se exalta lo
trascendental de la capacidad de enamorarse y llevar a cabo una relacin estable y
duradera, lo que implica que la persona posee una estructura emocional fuerte y sana.
Los hijos: la decisin de tener hijos es, sin lugar a dudas una de las ms difciles de la
vida, aunque actualmente esta decisin ya no implica casarse, se deben tomar en
cuenta adems aspectos como el econmico, el tico, el social, el poltico y el cultural.
La llegada de un nio requiere de un espacio fsico y emocional para el nuevo
miembro de la familia; por lo que deber contarse con la seguridad de que en el futuro
habr consideraciones para los cuidados, en especial para la madre y el hijo. La
funcin del padre es poco reconocida sin embargo es de suma importancia, en los
momentos de cumplir con algunas tareas como el cuidado de su esposa y
posteriormente de su hijo; la madre es generalmente la primera en adaptarse a su
nuevo rol y sus nuevos deberes. La llegada del nio favorecer que el sistema familiar
penetre en el impacto social y cultural por medio de la escuela, de los amigos del nio,
de las otras familias y de otros grupos.
As mismo es necesario que ambas personas aprendan el rol de madre y padre, para
lo que ser indispensable la ayuda del compaero, de tal forma que en algunas
ocasiones sea posible intercambiar papeles cuando sea preciso.
144
Es importante detenerse un momento en esta etapa e indagar sobre la llegada de los
hijos y algunas consideraciones acerca del embarazo, el nacimiento y la posibilidad de
la llegada de un hijo con algn impedimento fsico, que representa una seria crisis en
esta etapa del ciclo vital de la familia.
El deseo de tener un hijo es la motivacin principal para que ese hijo exista. Es
frecuente que el beb que ha sido planeado por los padres sea un acontecimiento
lleno de gozo y provoque en la familia y en los padres una sensacin de estrechas
relaciones emocionales en torno al recin llegado, estimulando la necesidad de
cuidado y alimentacin. Sin embargo existen tambin los casos en los que los
embarazos no son deseados, creando actitudes de rechazo. Por otro lado cuando ha
sido largamente esperado, debido a que ha sido precedido de una larga espera o de
repetidos abortos, puede ser el resultado de intensa preocupacin y miedo a perder
nuevamente el producto.
Es precisamente la madre la que sabe exactamente cmo se siente el nio, nadie ms
lo sabe, ni los mdicos, ni los psiclogos por ms conocimientos que tengan al
respecto, puesto que es ella la que lo lleva todo el tiempo. Tanto la madre como el
padre empiezan a tejer fantasas en torno al futuro beb, hacen determinadas
ilusiones acerca de cada uno de los hijos y procuran trazar para ellos los planes que
creen ms ajustados a sus defectos y sus mritos. El padre va cambiando tambin sus
actitudes a medida que avanza el embarazo, el hecho de que acompae a la madre al
mdico, acaricie el abdomen para notar los movimientos del feto, es decir, que vaya
viviendo paso a paso la evolucin del embarazo, ayudar a cimentar la relacin
afectiva posterior. El padre que experimente las primeras manifestaciones vitales del
beb las podr rememorar, y estos recuerdos revitalizarn la relacin de pareja.
Estos nueve meses son tiempo suficiente para que los padres se preparen
emocionalmente, e ir asimilando y reconociendo al nuevo ser, consolidndose la
relacin con los primeros movimientos del feto. En estos meses es frecuente la
angustia en la pareja, debido a temores referentes al dao fetal o malformaciones
congnitas. Nunca se puede estar seguro cmo puede terminar un embarazo. Nadie
se atreve a hablar de la posibilidad de que el feto nazca muerto. Mayor tab an que la
muerte del feto, se produce ante la posibilidad de que nazca con alguna anormalidad;
ya que por mucho amor que inspire, por ms muestras que d de tener virtudes
extraordinarias, hay que tener en cuenta que pocos padres vern con placer tener un
nio anormal.
La adolescencia: esta etapa pone a prueba la flexibilidad del sistema; para poder
lograr manejarla adecuadamente es de vital importancia que el adolescente logre
madurez en su desarrollo y que sus padres logren llegar al momento del
desprendimiento para que el joven pueda separarse y formar su propia familia. Si el
adolescente es normal, tendr relaciones amorosas que le producirn sentimientos de
trascendencia, conciencia de s mismo, de su cultura y su entorno. Una de las formas
de apreciar que no se estn adaptando, es la tendencia de los padres a regresar a
fases anteriores donde aun no se reciban los impactos de sta etapa, hacindose
manifiesta en la tendencia a mantener al adolescente sin crecer indefinidamente. Es
difcil para los padres aceptar que con los hijos se va tambin la juventud y se necesita
una gran capacidad para expresar los sentimientos de prdida y tristeza, adems de
contar con la seguridad de compartir amplios intereses con la pareja para compensar
la ausencia de los hijos; cuando stos se van la pareja adquiere otra dimensin en el
rea social, por lo que es necesario adaptarse para seguir funcionando en la sociedad.
145
El reencuentro: esta etapa es conocida tambin como la del nido vaco y es debido a
que en esta etapa la pareja se encuentra nuevamente sola, ya que los hijos han salido
de casa a formar sus propias familias. Los padres se encuentran cercanos a los 50
aos o ms, si han marchado bien en las etapas anteriores ser ms sencillo aceptar
los cambios que se estn presentando, especialmente los biolgicos que tienden a
declinar. Se requerir tambin la aceptacin del rol de abuelo, el cual requiere haber
madurado puntos conflictivos concernientes a la vejez que est en puerta, as como la
muerte de generaciones anteriores. Un evento que puede crear complicaciones en
esta etapa es que frecuentemente durante la vida, la crianza de los hijos ocup la
mayor parte del tiempo haciendo que se olvidaran los roles de esposos, y ahora con la
partida de los hijos no queda otra salida que enfrentarse con uno mismo y con el
compaero. Es necesario recordar lo olvidado, volver a ser esposo como en un
principio, cuando se form la familia y cada quien irse preparando para la etapa final.
La vejez: esta es una de las etapas menos conocidas y se encuentra estrechamente
vinculada a la muerte. Las nuevas generaciones no pueden entender los fenmenos y
los problemas que la acompaan ya que se tiende a ignorar al viejo, a ser impaciente
con l o simplemente a ignorarlo. Hara falta entender que estn tan vivos como
cualquiera y que se entristecen por el rechazo de que son vctimas y recordar que una
familia sin viejos es una familia sin historia. Una de las problemticas que se presentan
en esta etapa es aquella en que los hijos no les permiten tener una intimidad
adecuada y tienden a sobreprotegerlos, no les permiten vivir en libertad, con lo que se
sienten aprisionados y pueden llegar a desarrollar estados depresivos. Por otra parte
el viejo debe tener la habilidad de aceptar sus propias capacidades y la eventual
dependencia.
Despus de conocer las fases de este ciclo vital de la familia, podemos observar que
cada miembro forma una parte fundamental de este sistema y que la alteracin de
alguna de estas etapas repercute, sin lugar a dudas, en el desarrollo de las piezas que
lo componen.
146
2. ETAPA ANAL. De los 2-3 aos. La retencin y expulsin de sus heces produce
placer en el nio. La zona de gratificacin es la regin anal. La relacin de objeto est
impregnada de significaciones ligadas a la funcin de la defecacin (expulsinretencin) y al valor simblico de las heces. Durante ste periodo se espera que el
nio renuncie a su libertad, que acceda a la demanda de su madre, que use la nica
para la evacuacin de heces y orina; el nio ejerce poder sobre su madre entregando
o rehusando entregar sus desechos.
3. ETAPA FLICA. De los 3 a los 5/6 aos. Denominada la poca del romance
familiar. Para Freud la etapa flica es fundamental para el desarrollo del psiquismo,
porque en ella se produce el Complejo de Edipo y el Complejo de Electra. Se
caracteriza por el hecho de que el nio y la nia no reconocen en esta fase ms que
un solo rgano genital, el masculino y corresponde al momento culminante y a la
declinacin del Edipo, que viene condicionado por la amenaza de castracin, cuya
eficacia depende, por una parte, del inters que siente el nio por su propio pene y por
otra, del descubrimiento de la falta de pene en la nia.
147
La ETAPA PRECONCEPTUAL O PREOPERATORIA (2-6 AOS). Es un perodo de
transicin entre la satisfaccin de las necesidades sensoriomotrices y la conducta
socializada. Es la etapa del pensamiento y la del lenguaje que grada su capacidad de
pensar simblicamente, imita objetos de conducta, juegos simblicos, dibujos,
imgenes mentales y el desarrollo del lenguaje hablado. Lo cual le permite la
integracin social. Los esquemas del nio en esta etapa aunque pueden funcionar
separados de las acciones totalmente exteriores, siguen dependiendo de la
experiencia personal; las caractersticas ms importantes son el desarrollo y la
ampliacin del idioma.
La ETAPA DE LAS OPERACIONES CONCRETAS (6 A 11 AOS), se caracteriza
porque los nios aprenden a desarrollar conceptos con fundamento en ms de una
dimensin, empiezan a entender los cambios de punto de vista y la presencia de
objetos desde ciertos puntos de superioridad, ocurriendo tambin la conservacin de
la longitud, el rea y por ltimo el volumen. El nio obtiene sus smbolos de los
aspectos externos del medio. Imita movimientos especficos, esquemas o funciones
externas especificas y cuando internaliza stas imitaciones las convierte en imgenes
internas. stas forman su mundo interior de smbolos, es decir, es capaz de
representar.
En la ETAPA DE LAS OPERACIONES FORMALES (11 AOS EN ADELANTE), el
nio entre 11 y 13 aos y entre los 14 y los 15, utiliza los instrumentos intelectuales
necesarios para la experimentacin propiamente dicha, aprenden a resolver
problemas cientficos abstractos, y es cuando las estructuras operatorias se han
realizado plenamente, el organismo humano se somete a regulaciones operatorias que
son superiores a las regulaciones sensoriomotores o a las regulaciones intuitivas del
periodo preoperatorio.
PERODO
Etapa sensoriomotora
La conducta del nio es
esencialmente motora, no hay
representacin interna de los
acontecimientos externos, ni
piensa mediante conceptos.
ESTADIO
EDAD
Estadio
de
las
representaciones mentales.
nuevas
12 - 18 meses
18-24 meses
148
Etapa preoperacional
Es la etapa del pensamiento y
la del lenguaje que grada su
capacidad
de
pensar
simblicamente, imita objetos
de conducta, juegos simblicos,
dibujos, imgenes mentales y el
desarrollo del lenguaje hablado.
a. Estadio preconceptual.
2-4 aos
b. Estadio intuitivo.
4-6 aos
6-11 aos
11 aos
adelante
en
149
convertirse en un patrn de cuidado: retener y conservar. As mismo, soltar puede
convertirse en una liberacin hostil de fuerzas destructivas o bien, en un afable dejar
pasar y dejar vivir.
Si acaso se niega al nio la experiencia gradual y bien guiada de la autonoma de la
libre eleccin (o si se la debilita mediante una prdida inicial de la confianza), ste
volver contra s mismo toda su urgencia de discriminar y manipular. En lugar de
tomar posesin de las cosas, a fin de ponerlas a prueba mediante una repeticin
intencional, llegar a obsesionarse con su propia repetitividad. Mediante tal obsesin
desde luego, aprende entonces a reposeer el medio ambiente y a adquirir poder
mediante un control empecinado y detallado, donde le resulta imposible encontrar una
regulacin mutua en gran escala.
La vergenza supone que uno est totalmente expuesto y consciente de ser mirado:
en una palabra consciente de uno mismo, uno es visible y no est preparado para ello.
Esta etapa, por tanto se vuelve decisiva para la proporcin de amor y odio,
cooperacin y terquedad, libertad de autoexpresin y supresin.
Tercera etapa. Iniciativa vs culpa (de los 3 a los 5 aos). El nio est en actividad y
dominando habilidades y tareas nuevas; tiene objetivos y logros especficos. El castigo
o reprobacin constantes producen un sentimiento de culpa. Participa en proyectos y
est abierto a adquirir conocimientos. El nio espera adquirir determinacin; est en
libre posesin de un excedente de energa que le permite olvidar rpidamente los
fracasos y encarar lo que le parece deseable (aunque tambin parezca incierto e
incluso peligroso); la iniciativa agrega la autonoma la cualidad de la empresa, el
planeamiento y el ataque de una tarea por el mero hecho de estar activo y en
movimiento, cuando anteriormente el empecinamiento inspiraba las ms de las veces
a actos de desafo o por lo menos, protestas de independencia. El nio no est en
ningn otro momento tan dispuesto a aprender rpida y vidamente, ha hacerse ms
grande en el sentido de compartir la obligacin y la actividad, que durante este periodo
de su desarrollo.
Cuarta etapa. Laboriosidad vs inferioridad (de los 5-6 aos a los 12). La
laboriosidad le ayuda al nio a mantenerse ocupado, con algo que aprender bien. Si
se le compara desfavorablemente, surge la inferioridad y puede desarrollar un
sentimiento de inadecuacin e inferioridad. Aprende a obtener reconocimiento
mediante la produccin de cosas; desarrolla un sentido de la industria, esto es, se
adapta a las leyes inorgnicas del mundo de las herramientas.
El peligro del nio en esta etapa radica en un sentimiento de inadecuacin e
inferioridad ya que si desespera de sus herramientas y habilidades o de su estatus
entre sus compaeros, puede renunciar a la identificacin con ellos. Se trata de una
etapa decisiva desde el punto de vista social, puesto que la industria implica hacer
cosas junto a los dems y con ellos, en esta poca se desarrolla un primer sentido de
la divisin del trabajo.
Quinta etapa. Identidad del yo vs confusin de roles (de los 12-13 aos a los 18).
Requiere que la persona se compare en su autopercepcin y la de otros, as la
persona puede ver lo que otros esperan de l; la identidad permite un sentido de
individualidad y no caer en la confusin de roles. De acuerdo con Erikson con el
establecimiento de una buena relacin inicial con el mundo de las habilidades y las
herramientas y con el advenimiento de la pubertad, la infancia propiamente dicha llega
a su fin y la juventud comienza.
150
Apego
La oportunidad de formar apegos hacia los padres o hacia otros cuidadores es
fundamental para el bienestar psicolgico del nio. No se trata solamente del hecho de
que el nio forme o no apegos hacia alguna persona, sino la calidad de este vnculo
afectivo, ya que afectar su funcionamiento en la infancia y la vida adulta.
La teora del apego ha sido formulada para explicar ciertos comportamientos que se
presentan no solamente en los bebs o nios pequeos, sino tambin en adolescentes
y adultos; se desarrolla durante la segunda mitad del primer ao y se pone especial
atencin en los primeros vnculos importantes del individuo y la influencia que tiene en
el desarrollo del nio, la forma en que es tratado por sus padres, considerndose este
sistema de control de las relaciones, como caracterstica fundamental en el
funcionamiento de la personalidad en el transcurso de la vida.
Este importante vnculo va tomando forma durante los primeros aos de vida, se
genera principalmente con los padres o hacia otros individuos concretos, con un claro
orden de preferencia, tiene por objetivo proteccin, consuelo y sostn. Se considera
como una capacidad, la de establecer vnculos por parte del que busca ser cuidado y
el cuidador, y es considerada una caracterstica de personalidad sana; esta bsqueda
de cuidado la lleva a cabo un individuo dbil y poco experimentado (beb), por lo que
busca el apoyo de alguien ms fuerte o que sea considerado ms listo (madre). Los
cuidados de los padres son un complemento del apego, as como la exploracin del
ambiente por parte del nio, ya que si ste se siente seguro podr alejarse un poco de
151
la madre, para explorar el mundo, sabiendo que puede regresar en cualquier momento
y ella estar ah, a medida que crecen la distancia y el tiempo, la separacin ser
mayor.
En los primeros momentos el nio ya muestra inters por interactuar, hacindolo por
medio del llanto, los chupeteos, apretones, etc. y con esto mantiene una estrecha
relacin con la madre, tiempo despus ya es capaz de distinguir la figura materna de
entre otras personas, ya sea por su olor o el sonido de su voz, as como la forma en
que lo toma en los brazos, en cuanto aparece la sonrisa esta relacin social anima a la
madre en las actitudes de cuidado, lo que muestra que no solamente la madre es la
que participa en el establecimiento de este vnculo, sino tambin el nio.
En seguida se presentan los tres esquemas de apego que han sido ms estudiados y
las condiciones familiares que los favorecen (Bowlby; citado en Lebovici 2006):
1. Apego seguro: el individuo tiene confianza en el hecho de que su padre-madre
(o figura parental) est disponible, le responde y lo ayuda en el caso de verse
enfrentado a situaciones adversas que lo asustan. Con esta confianza, se
siente alentado en sus exploraciones del mundo. Este tipo de apego es
favorecido por un padre y, durante los primeros aos, especialmente por la
madre, cuando sta se encuentra fcilmente disponible; es sensible a las
seales del nio (a) y reacciona con amor cuando ste busca proteccin y/o
consuelo.
2. Apego angustiado o ambivalente: el individuo no est seguro de que su
progenitor (a) est disponible y le responda o lo le ayude si l llama. Debido a
esta incertidumbre, siempre estar sujeto a esta angustia de separacin,
tender a apegarse a la progenitora y se mostrar angustiado al explorar el
mundo. Este esquema se ve favorecido por una madre-padre que est
disponible y acuda en ciertas ocasiones pero no en otras, por medio de
separaciones y, particularmente, de amenazas de abandono utilizadas como
recurso disciplinario.
3. Apego angustiado evitante: el individuo no tiene ninguna confianza en el
hecho de que si busca cuidados la madre le responda de modo til y, por el
contrario, espera un rechazo. Intenta vivir su vida sin amor ni apoyo por parte
de los dems y de ser autosuficiente en el plano afectivo. Esto es
consecuencia del rechazo de la madre hacia este individuo cuando se acerca a
ella para buscar consuelo y proteccin, los casos extremos provienen de
rechazos repetidos y de maltrato, o de estancias prolongadas en instituciones.
Podemos observar entonces que los nios con apego seguro manifiestan mayor
tendencia a jugar con entusiasmo y de forma cooperativa, su interaccin con personas
extraas es positiva, son independientes, resuelven problemas y piden ayuda cuando
lo creen conveniente. Por su parte las madres se muestran atentas a sus necesidades,
son cariosas, sonren, hablan y tocan a sus hijos; entablan con ellos lo que Bowlby
llam rutinas sincronizadas, que son como conversaciones pero sin palabras entre la
madre y su beb. Por otro lado los bebs con apego angustiado, tienden a buscar a la
madre para reunirse con ella y despus resistirse al contacto, las madres interpretan
mal las seales de sus hijos, se muestran inaccesibles o poco receptivas con ellos y
tiene dificultades para establecer rutinas sincronizadas. Los nios con apego
angustiado evitante parecen estar activamente rechazados por la madre, no los
miman mucho y se muestran impacientes con ellos, por su parte los nios reaccionan
a esto mostrando poca emocin y evitando a su madre.
152
El desarrollo del apego tiene como objetivo el mantenimiento de la proximidad con el
objeto que proporciona seguridad y cuidados, lo cual requiere cierta capacidad
cognitiva por parte del beb, ya que necesitar conservar la imagen de su madre an
cuando ella est ausente, esto no lo lograr hasta el segundo semestre de vida, es por
ello que puede observarse cmo, a partir de los nueve meses, los nios reaccionan
ante la separacin de su madre y ser dejados con una persona extraa, con llantos y
protestas prolongadas.
El apego es sin duda una de las relaciones ms importantes en los primeros aos de
vida, sin embargo, es importante no perder de vista que la calidad de la relacin padrehijo o madre-hijo cuenta mucho, pero existen otros factores que se encuentran
implicados en este desarrollo del nio.
Seguridad
La meta de muchos padres en lo referente a la educacin de sus hijos, es que estos
adquieran gradualmente una sensacin de seguridad. Un medio confiable es lo que
permite al nio sentirse seguro y poder crecer, esto se logra mediante una estabilidad
que no es rgida sino viva y humana, sta mantendr al nio a salvo de lo inesperado y
lo desagradable del mundo que todava no conoce ni comprende. Los nios necesitan
que los lleven de un lado a otro, que los laven, los alimenten, los cuiden, en las
primeras etapas, esto no resulta muy difcil, ya que la madre frecuentemente se ocupa
de estos quehaceres durante un tiempo. El nio que adquiere seguridad en etapas
tempranas aprende que no le fallarn y aprovechar para expresarse libremente, si
bien los padres siguen con medidas disciplinarias y sus muros para protegerlos,
debern ir aceptando su evolucin como personas.
Una vez que el nio ha adquirido esta seguridad y cree en el cuidado paterno y
materno, porque lo han conocido y lo han probado colocando a los padres en
situaciones para reforzarlo, tienden a comprobar si pueden seguir confiando en ellos y
en su proteccin por lo que echan abajo estas medidas disciplinarias a fin de
evidenciarlo. Esto implica que los hijos necesitan algo ms de sus padres adems de
amor, necesitan saber que an cuando se enojen con ellos hay algo que persiste.
Sobreproteccin
Un factor sumamente importante en el desarrollo psicolgico del nio es la
sobreproteccin de los padres, esto puede llevarlo a mantener una actitud de
dependencia e inmadurez emocional hacia el medio que lo rodea. Se llama
sobreproteccin a la actitud de realizar aquello que los hijos ya son capaces de hacer,
generando la prolongacin de cuidados infantiles que obstaculizan el desarrollo de la
independencia. Generalmente las responsables del cuidado de los hijos son las
madres, as podemos encontrar:
Madres sobreprotectoras por angustia: generalmente se encuentran afectivamente
solas y la nica forma de compensar esta situacin es mimando de manera excesiva
al hijo, provocando un retraso de las funciones del nio y al mismo tiempo no
satisfaciendo las necesidades de ste. La madre termina a disposicin del hijo y con
un gran temor a verse sola y perder al nico valor afectivo que tiene.
Madres sobreprotectoras por deber: son madres con carcter muy fuerte ya que tienen
que cumplir con el doble rol de madre-padre. La relacin con su hijo se manifiesta por
una parte, por una gran cantidad de cuidados y concesiones, mientras por otra se
muestra con cierta agresividad, justificndose con su obligacin educativa.
153
154
Cuando un hombre y una mujer esperan tener un hijo, esperan que se parezca y sea
tan sano como ellos mismos. Los padres fantasean y tratan de anticipar el futuro de su
nuevo hijo, en estas fantasas muy pocos sern los padres que lo imaginen con
problemas motores, ciego o con retraso mental y que tiempo despus lo vean como un
adolescente o adulto que a causa de su discapacidad no puede comer, asearse ni
vestirse solo; siempre se desean hijos bellos e inteligentes.
Cuando la incapacidad se manifiesta claramente desde el nacimiento, los padres
sufren un gran impacto que va menguando segn va pasando el tiempo y despus si
las cosas no empeoran se recuperan. Al principio abrigan una serie de sentimientos
que van desde la culpa, la vergenza, la desesperacin, hasta la autocompasin,
deseando incluso en momentos la muerte del nio: a la tormenta inicial pueden
suceder una gran tristeza, un sentimiento de desolacin y aislamiento y la nostalgia
por el nio normal que se cree haber perdido. Mientras este duelo contina y los
padres se van conformando poco a poco a la prdida del nio que esperaban, el hijo
real --el hijo lisiado-- est ah en su lugar, requiriendo de un cuidado adecuado. Los
padres con profundos sentimientos de culpa pueden tratar de aliviarla tratando de
compensar al nio esclavizndose, de cierta forma a l, cuidndolo sin descanso o
bien proyectando esa culpa a otras personas, como son sus mdicos o la enfermera,
entre otros.
Martn (2003) comenta que quiz no haya experiencia ms dolorosa y con mayores
repercusiones, que las procedentes de un trauma cuya secuelas no slo se
circunscriben a un tiempo, sino que quiz vaya acaparando mltiples dimensiones
existenciales de la persona afectada y terminar por ser un elemento de apariencia
constitutiva de su forma de ser o estar en el mundo, y de relacionarse con las otras
personas. Esto puede ser observado ante la perspectiva de la madre de un hijo
discapacitado, siente y revive cada da de su vida, la vivencia dolorosa y las graves
consecuencias.
Tener un hijo con una limitacin, de cualquier orden que sta sea, hace que los padres
pasen por varias etapas las cuales surgen de reacciones emocionales en su lucha por
adaptarse y lograr comprender los impedimentos de su hijo. Se presentan a
continuacin las fases por las que atraviesan los padres una vez que han sido
informados de la situacin de su hijo, stas pueden no seguir una secuencia, ya que
pueden aparecer, luego desparecer y reaparecer de nueva cuenta.
Negacin: sta es la reaccin inicial ms frecuente, se puede escuchar a los padres
decir no, yo no, es imposible, se habrn equivocado, con lo que comienza
entonces un largo peregrinar con especialistas que desmientan el diagnstico o
recurriendo incluso a las ayudas ms inesperadas. Esta negacin puede ser absoluta
y durar mucho tiempo, suele presentarse en padres que han sido informados de forma
violenta e inesperada, y es habitual que ms delante de vez en cuando se tenga an la
duda sobre lo informado. Es precisamente en esta etapa que los padres necesitan ser
escuchados, incluso en sus negaciones, sin pretender imponer la verdad.
Ira: cuando no puede seguir negndose la situacin aparecen entonces sentimientos
de ira, rabia, envidia, resentimiento, Hacia quin?, al mdico, las enfermeras, los
familiares, a Dios y hacia uno mismo y surge la pregunta Por qu a m?; difcilmente
el mdico tendr la respuesta, pero los padres agradecern el poder expresar los
sentimientos que estn experimentando, sus dudas, ansiedades y miedos. Todos
hemos escuchado o conocido en algn momento a familias con nios con deficiencias,
pero nunca lo vemos como algo que pueda sucedernos.
155
Pacto o regateo: es una fase poco conocida debido a que estos pactos no siempre se
verbalizan, se refiere a los intentos de solucin por medio de oraciones y sacrificios
personales a una instancia superior para conseguir su favor. Dice Kbler-Ross (citada
en Gmez, 2006) que estas promesas pueden relacionarse con una sensacin de
culpabilidad oculta, ya que pueden pensar que lo que sucede es consecuencia de no
haber asistido a la iglesia con suficiente regularidad y por lo tanto es un castigo.
Depresin: cuando los padres no pueden negar lo que est pasando a sus hijos,
sobreviene entonces una gran sensacin de prdida. Esta depresin se agrava por
otras preocupaciones: por el futuro, los tratamientos, la reaccin de la pareja, de los
otros hijos. Perciben las demostraciones de afecto como lstima, sumindose en la
desconfianza, la apata y la soledad.
Aceptacin: es un periodo de relativa tranquilidad, indiscutiblemente no se trata de
felicidad ni de bienestar, sino de una nueva percepcin acerca de su realidad.
Una de las formas ms significativas de apoyar a los padres en los primeros
momentos es la informacin que se les brinde acerca de los impedimentos de su hijo,
puede entonces convertirse el mdico en esa primera ayuda y orientarlos para
preparar a la familia y generar la unin de los padres para compartir los cuidados que
necesitar el nio. Siendo lo ideal que los padres se apoyen uno al otro, sin olvidar
que ellos tambin tienen necesidades como pareja, tales como momentos de
esparcimiento solos y juntos, amistades, actividades sociales, satisfaccin sexual,
relacin con los otros hijos si los hay, entre otras actividades.
Un aspecto importante dentro de este rubro es la reaccin que se ver reflejada en
esta relacin, en general los hijos dan alegras a los padres aunque tambin son causa
de tensiones. Pero en el momento en que el equilibrio se ve afectado y un hijo
empieza a causar dificultades o demasiada ansiedad, se produce una gran tensin en
la relacin. Esto no es de sorprender en los casos en que se tiene un hijo
discapacitado y, por lo tanto, aumentan las probabilidades de rompimiento. Es verdad
tambin, que an en estas circunstancias las parejas se mantengan ms unidas que
antes. Cuando se ha tenido un hijo anormal es frecuente que se dude si procrear o no
ms hijos, la duda es mucho mayor si el hijo discapacitado es el primero; mientras
tanto algunos otros padres pensarn que es mejor crear una familia normal. Es
indispensable, por lo tanto, que los padres encuentren rpidamente ayuda para
ajustarse y hacer frente a la nueva situacin en bien del nio, que de otra manera se
encontrar en un medio familiar poco adecuado. Esto se lograr sin duda cuando los
padres dejen de sentirse juzgados u observados por los dems, deben entonces
buscar alguien que les ayude, algn familiar, institucin de salud o enfermera, se debe
fomentar la inclusin de la comunidad, sta no puede ayudarlos ni apoyarlos si no se
le permite.
Sin duda lo que ms preocupa a los padres es el futuro de sus hijos, se debe fomentar
la atencin en el presente, ya que la preocupacin excesiva puede nublar el panorama
futuro desperdiciando las oportunidades; una de las formas ms efectivas de disminuir
la afliccin en los padres es mantenerlos trabajando en el nio constantemente y as
ayudarlo a superar sus impedimentos, ya que por ms lentos que estos sean,
mantendrn a los padres con la esperanza viva en los pequeos adelantos de su hijo
para lograr su mejora. La disciplina es un punto muy importante pues los padres
pueden llegar a creer que el nio no la necesita porque tiene una discapacidad y
creern que tal vez son demasiado duros, en ocasiones no es fcil darse cuenta que
se estn propiciando conductas socialmente inaceptables, como son los berrinches y
es cuando de pronto los padres se dan cuenta que su hijo debera comportarse de
156
mejor forma y tienden a volverse enrgicos, situacin que coloca al nio en una
posicin desagradable que solamente le causa confusin.
Finalmente se mencionan algunos aspectos de importancia que las familias con nios
discapacitados deben conocer y que disminuyen la vulnerabilidad de stos y aumentan
su fortaleza como son: una elevada autoestima, la capacidad para controlar el medio,
la competencia social y escolar, la calidez en el hogar y una interaccin familiar
equilibrada (Fishman, 1990, citado en Ochoa 1995).
Para ello la familia requiere alterar las conductas de otros familiares que impiden al
discapacitado aumentar su competencia centrando su atencin en reas que se hayan
pasado por alto, para hacerlas patentes, ampliarlas e impedir los patrones de
sobreproteccin; la familia percibe la discapacidad como un estado permanente, sin
considerar que puede haber un margen dentro del cual puede mejorar, en
consecuencia se observa que el nio presenta un funcionamiento pobre que se ve
reforzado por la familia, ya que no lo impulsan a esforzarse; ste resulta un tema
interesante si nos preguntamos hasta qu punto el contexto familiar refuerza las
limitaciones.
Reconocer que la familia est expuesta a un fuerte estrs resulta uno de los aspectos
ms complicados, ya que, puede suceder que el nio estabilice el funcionamiento de la
familia, debido a que evita que los familiares enfrenten sus propios problemas y
centren toda la atencin en torno a las necesidades del discapacitado; emplear
recursos externos que puedan aliviar a los familiares de la carga excesiva que resulta
esta situacin es sumamente importante, con ello la familia puede evitar presiones
excesivas sobre cualquiera de sus miembros, prevenir la creacin de un clima de
malestar que resulte negativo para todos y finalmente atender las consecuencias
negativas que suelen sufrir los hermanos, a causa de que el discapacitado puede
acaparar la atencin paterna.
157
Cuando un
mdico se encuentre en la situacin de informar, deber estar
absolutamente seguro de lo que va a comunicar y la forma de confirmarlo, de modo
que se debe procurar no decir nada que no sea verdad, no est permitida la mentira.
La verdad es como un antdoto del miedo, cuando una persona es informada acerca
de algo que desconoce se siente liberada, es ms manejable lo conocido que lo
desconocido. Es importante considerar algunos elementos que pueden servir para
decidir el momento de comunicarlo: equilibrio psicolgico de los padres, rol social, tipo
de padecimiento y gravedad, tratamiento y edad; esto resultar de suma importancia
para algunos mdicos que no advierten el poder de sus palabras o gestos, slo se
dedican a la supervisin de la evolucin de la enfermedad pero no aportan elementos
suficientes para la mejora sustancial de la actitud, las emociones y mucho menos para
la interaccin en que estn involucrados los miembros de la familia.
Lo que desea es establecer un diagnstico, dar un tratamiento y un pronstico, sin
embargo una mirada preocupada o un comentario inocente puede causar angustia
innecesaria, sus emociones negativas juegan un papel esencial, su angustia puede
resultar contagiosa, puede sentirse impotente y llevarlo a un manejo incorrecto del
paciente, por lo tanto es indispensable que el mdico sea consciente de su
responsabilidad, la cual incluye tener los conocimientos suficientes acerca de la
medicina y conocer sus lmites para usarlos; el efecto destructivo que pueden producir
las conductas inadecuadas puede explicarse en el abandono y consulta a otro mdico
o especialista. Debe de tomar en cuenta que lo que para l puede ser una consulta de
rutina, para el paciente puede ser una experiencia nueva. La influencia psicolgica que
tiene el mdico puede ser teraputica en cuanto a disminuir la angustia e inducir
cambios favorables en la vida del paciente, ya que si bien no es psicoterapeuta s
detecta y puede llegar a ayudar al paciente a salir de su depresin.
Es posible identificar dos modelos de atencin en la relacin mdico-paciente: el
modelo tcnico en el cual el paciente es abordado como un objeto al que hay que
examinar y manipular, la relacin del mdico con l es impersonal ya que no es de su
inters investigar su experiencia ntima. El segundo es el modelo humanstico, en el
cual el enfermo es visto como una persona, el mdico se interesa en el aspecto
subjetivo y su relacin puede llegar a tener un importante componente afectivo.
El pediatra tendr cada vez ms necesidad de conocer los aspectos emocionales, tal
como conoce todo lo referente al desarrollo y crecimiento fsico. Sin embargo deben
de reconocer que sern expertos solo en cierto sentido, ya que en el establecimiento
de la relacin emocional, la nica experta es la madre. Winnicott refiere que
frecuentemente el mdico se encuentra en una posicin, donde adems de ser
especialista en medicina, lo debe ser tambin en psicologa; sin embargo an cuando
se espera que tenga conocimiento del desarrollo emocional, es posible que cometa
errores, puede claro, recurrir a su experiencia como padre, pero los padres no
aprenden psicologa observando a sus hijos; por lo tanto debe adoptar una nueva
actitud frente a una ciencia que no est incluida en los estudios de medicina. Esto se
ver reflejado en un mayor inters tanto del aspecto fsico del crecimiento, como del
desarrollo emocional y en consecuencia de la personalidad, las relaciones familiares y
el medio social.
En lo referente a la relacin con la familia, el mdico asume responsabilidad con
respecto a sta, mucho ms si el paciente es un nio. La familia tiene gran influencia
en lo concerniente al seguimiento del tratamiento, adems en la vida familiar suelen
encontrarse elementos para comprender algunos de los problemas del paciente. Una
de las actitudes ms importantes para establecer una buena relacin con la familia es
tener una comunicacin franca y directa, que favorezca las actitudes realistas y los
158
recursos emocionales y psicolgicos de la familia. La falta de informacin puede
generar angustia y sentimientos de culpa en los familiares.
El mdico juega un papel sumamente importante en esta relacin humana en la que
ms que una cuestin de tiempo, es una cuestin de actitud. La competencia del
mdico no es estimada en cuanto a sus habilidades tcnicas y sus conocimientos,
como por el tiempo que le dedica al paciente. Es por esto que resulta de suma
importancia el que los mdicos, psiclogos, enfermeras y todo aquel profesional que
trabaje en reas de la salud conozcan la estructura y funciones de la familia, sus
ciclos, vulnerabilidades y presiones a las que est sometida actualmente, para trabajar
en aras de una mejor atencin a uno de los sectores ms vulnerables de la poblacin:
los nios.
EDUCACIN EN LA FAMILIA
Mediante la educacin familiar, los padres reflexionan y analizan el papel de la escuela
en la formacin de sus hijos e hijas y las distintas formas de establecer vnculos
estrechos de comunicacin y dilogo.
Los objetivos a lograr en la ESCUELA PARA PADRES DE FAMILIA son:
1
Educacin y valores
Los valores son ideas sobre lo que es bueno, malo, deseable o indeseable. Son ideas
abstractas, principios normativos que presiden y regulan el comportamiento de las
personas ante cualquier situacin, y es precisamente en la familia donde se parte la
formacin de los valores y en la unidad de la familia, es donde se concibe que todos
sus miembros compartan y respeten los mismos valores.
Los valores son las cualidades de las personas por las cuales se admiran, respetan o
se imitan. Es una creencia estable de que algo es bueno o malo; de que algo es
preferible a su contrario. Estas creencias nunca van solas, sino que siempre estn
organizadas en la mente de manera que forman escalas de preferencia relativa.
159
Un valor es algo que perfecciona al que lo posee, es algo muy valioso que lo
enriquece. El hombre lo busca porque para l representa algo que lo va a hacer mejor
o le va a dar ms. Cada hombre tiene su propio orden de valores dependiendo de su
proyecto de vida, por lo tanto, todo lo que lo acerque a sus metas, va a ser valioso
para l, rechazando todo lo que lo aleje de su fin.
Los valores se clasifican en:
Religiosos: lo sagrado y lo profano, lo divino.
Morales: prudencia, la justicia, el bien, la honestidad, la dignidad.
Intelectuales: la verdad, la inteligencia, la sabidura.
Estticos: la belleza, la gracia, el arte.
Materiales: el precio, la utilidad.
Sociales: la prosperidad, el prestigio, la fama.
De lo agradable y de lo sensible: se refiere a las sensaciones (placer-dolor).
Vitales: salud y enfermedad.
160
OBJETIVO: Generar espacios para que los padres de familia o tutores de los nios,
reflexionen, aprendan y participen en los procesos de desarrollo y formacin de sus
hijos.
(El nmero de sesiones puede variar de acuerdo a las necesidades del grupo)
Sesin para el diagnstico y el encuadre: Esta sesin es libre con el propsito
de que el facilitador realice el diseo de cmo dar la bienvenida a los padres
de familia.
Sesin para el cierre del taller: Esta sesin es libre para que el facilitador
realice el diseo de la clausura a los padres de familia.
Sesin libre: Esta sesin se encuentra disponible para que el facilitador decida
lo que se tiene que hacer a partir de las necesidades del grupo.
METODOLOGA: El principal objetivo es acompaar a los padres de familia en su
tarea como educadores proporcionando informacin, orientacin, capacitacin e
intercambio de vivencias e introspeccin personal sobre temticas relacionadas con el
desarrollo y formacin de los nios, as como el desarrollo personal de los mismos
padres de familia.
El taller est dividido en cuatro bloques los cuales tienen los siguientes temas:
Los criterios para operar el modelo:
1.- Los talleres podrn operarse de acuerdo a las necesidades del grupo.
2.- Al iniciar el taller, el facilitador deber detectar las necesidades y expectativas del
grupo (Diagnstico y resultados del diagnstico).
3.- Dar a conocer al grupo el encuadre, es decir, los criterios, lineamientos y el
carisma que debe prevalecer en cada una de las sesiones del taller.
4.- Al inicio de cada bloque o sesin, se debe tomar en cuenta:
A.
B.
C.
D.
a)
b)
c)
161
d) Se escucha atentamente, sin hacer juicios o censurar.
e) Al final el grupo da las gracias (no aplaude).
E. Cierre de la sesin.
Cada sesin contempla:
a) Tiempo: El tiempo apropiado por sesin es de 2 horas.
b) Materiales: El facilitador deber prevenir su material para el desarrollo de la
sesin.
c) Procedimiento: Se explicarn las actividades y ejercicios a desarrollar durante
cada sesin.
Es recomendable realizar una lista para saber cuntos padres asisten y con qu
regularidad.
Los miembros de un grupo necesitan sentirse parte de l, aceptados y valorados,
escuchados y comprometidos, sealar su propio ritmo y establecer lazos personales
de relacin. El ambiente que se vive en los talleres de Escuela para Padres es de
afecto, comprensin, confianza, responsabilidad, optimismo y alegra.
De igual forma todo lo que se vive se respeta, se queda en el grupo, se agradece, se
escucha con el corazn, se busca la empata, no se juzga ni se aconseja, las
respuestas estn en uno mismo, se comparte, se vive con optimismo, se busca
apoyar, mas no solucionar o resolver.
EDUCACIN TEMPRANA
La educacin consiste en el proceso de formacin del hombre durante toda la vida, a
partir de las influencias exteriores a que es sometido y por virtud de su voluntad.
La educacin temprana es estimular los procesos de aprendizaje y adaptacin al
medio, estructurando la organizacin de funciones bsicas como lo son el establecer
horarios de alimentacin, aseo, de sueo y de vigilia y de relacin, que determinen y
promuevan la formacin y adquisicin de hbitos que determinarn la base de
conducta y de adaptacin, considerando que la organizacin de las funciones
orgnicas, afectivas y de relacin, determinarn y promovern el desarrollo del nio.
Es importante tomar en cuenta que el primer contacto de aprendizaje es la madre, ya
que a travs de ella el nio recibir la primera organizacin que ser la alimentacin,
estableciendo horarios para poder desarrollar esta funcin y relacionarlas as con el
contacto corporal que determinar el vnculo del llamado apego y de igual manera
recibir la informacin necesaria a travs de su percepcin sensorial estableciendo
horarios para el aseo, ya sean los cambios de ropa (paal) y el bao frecuente; estas
actividades anteriormente llamadas cuidados materno infantiles hoy toman una
connotacin ms all que solo unas sugerencias de cuidado, para ser parte de la
actividad de la, tan importante, llamada crianza, ya que adems de slo ser una serie
de sugerencias tcnicas y mecnicas, son una forma de relacin afectiva que
determinar la plenitud del desarrollo en esta primer etapa.
Por lo tanto, la primera referencia fsica del nio es el cuerpo de la madre y a travs de
l obtendr la diferenciacin del propio, en la medida que sta permita y proporcione
esta relacin corporal tanto en su apego como en su despedida, ya que est
comprobado que la presencia prolongada del apego puede provocar una serie de
trastornos o alteraciones psquicas o afectivas; para ello se hace referencia de un texto
de Serge Lebovici que afirma que se pueden encontrar y se han dado casos de bebs
con psicopatologas que pueden volverse sujetos demandantes de atencin insaciable
162
promovido por un abasto constante de atencin por parte de los padres. Para eso de
igual forma se hace referencia de una bibliografa que se llama Padres obedientes,
hijos tiranos de editorial Trillas, en el cual se plasma la relacin enfermiza de
ambos, de uno por obtener una atencin excesiva y del otro por proporcionarla, sin el
entendimiento de los lmites y de los roles que comprende su mbito social. Esto sin
diferencias de raza, de cultura, de nivel socioeconmico, de caractersticas cognitivas,
es decir, nios sanos (regulares) o especiales.
Todos los seres humanos necesitan y requieren de una atencin emotiva, en la que
puedan promover una descarga de atencin y de satisfaccin de sus necesidades y
que a su vez tiene que ser regulada y medida por los parmetros expuestos por cada
ncleo social, sin intervenir en procesos de otros ni prolongar etapas, es decir, que el
desarrollo del nio y la relacin con sus padres est plagada de procesos que deben
llevar a una evolucin y a una madurez de la conducta emocional y que promuevan el
desarrollo intelectual y social; esto puede estar determinado por el desarrollo y la
formacin del yo, que ser a travs de la oportunidad que le permita el medio (los
padres) el poder desarrollarlo, ya que cuando en el ambiente familiar los adultos son
los que realizan las funciones que debera realizar el nio, le impiden el desarrollo del
yo ocasionando que el nio utilice el yo de la madre, a esto se le llama el yo
auxiliar, provocando un desfase en el desarrollo de la personalidad.
El aprendizaje
La educacin temprana trae consigo un aprendizaje en la primera etapa de la infancia
y tiene un origen que consta de tres rubros: El emocional, el cognitivo, el psicomotor y
el lenguaje.
En el aspecto emocional se toma en cuenta la teora de Freud, quien identific al nio
como objeto de estudio psicolgico, crea que los primeros aos de vida son decisivos
en la formacin de la personalidad, y que los nios desarrollan conflictos entre sus
impulsos biolgicos innatos relacionados con la sexualidad y las restricciones de la
sociedad. Afirm que estos conflictos se presentan en una secuencia de etapas
variables del desarrollo psicosexual, en las cuales el placer se desplazaba de una
zona del cuerpo a otra.
De igual forma el enfoque psicomotor es otra de las bases para el desarrollo del
aprendizaje. La Psicomotricidad es el estudio del ser humano a travs de sus
capacidades mentales como lo son, el pensamiento, la emocin y el movimiento
volutivo. Conjugados determinan en el ser humano sus caractersticas de desarrollo,
integracin, adaptacin y resolucin. (Rafael Velzquez Daz)
Lapierre y Aucoutourier proponen al cuerpo, como instrumento que permite vivenciar
las diversas cualidades perceptivo-motrices como lo son el equilibrio, la coordinacin
fina y gruesa y la lateralidad entre otras. Quiroz manifiesta que el movimiento que
genera desarrollo en todas las reas del nio, es el origen de todos los desarrollos.
Por otro lado Bruce A. Mc Clenaghan presenta el desarrollo del movimiento en el ser
humano y los principales enfoques reeducativos, recuperativos y rehabilitatorios para
cada tipo de disfuncin motriz.
Podramos enumerar algunos de los objetivos de las intervenciones corporales (en
Psicomotricidad) como lo son: motivar y desbloquear la expresividad y la comunicacin,
estimular el desarrollo de la creatividad favoreciendo el libre ejercicio de las coordinaciones
generales y las praxias, acompaar los aprendizajes de desequilibrio, encauzar la prctica de
163
la agresividad, contener corporalmente los estados de angustia y desorganizacin, estar
disponible en una diversidad de formas, etc. (Daniel Calmels)
164
posteriores de modo distinto las anteriores. La manifestacin del aprendizaje consiste
en una modificacin de la conducta resultante de la experiencia o del ejercicio.
Otra definicin clsica de aprendizaje es la establecida por G.A. Kimble (1961) al
sealar que es un cambio relativamente permanente en la potencialidad de la
conducta que ocurre como resultado de la prctica reforzada, e incluye aquellos
cambios relativamente permanentes producidos por la prctica.
Un hbito es una actividad, accin, prctica o comportamiento que se repite de
manera rutinaria o con cierto grado de frecuencia. Estos hbitos se establecen,
desarrollan y fijan durante la primera infancia, perduran el resto de la vida. Por lo que
es muy importante marcar los horarios para las actividades de la vida cotidiana como
lo son: comer, baarse, tomar una siesta, etc. Esto ayuda al nio a organizarse y
adaptarse, es decir, a configurar una especie de reloj natural.
Es importante contemplar la estimulacin temprana dentro del aprendizaje, con
principios didcticos de enseanza tanto para la madre como para el nio. Una forma
de adquirir el aprendizaje es a travs de estmulos sensoriales. De igual forma a
travs del movimiento se obtiene el desarrollo del lenguaje. El aspecto emotivo hace
que todos los dems principios se unifiquen y desarrollen el yo, que da la
oportunidad de aprender, sin utilizar el yo auxiliar de la madre, y a partir del proceso
de independencia se logra el desarrollo de la emotividad.
EPIDEMIOLOGA
MCSP VCTOR DE LA ROSA MORALES
Los trastornos de la atencin se han documentado desde los inicios del siglo XX. Se
han descrito desde 1865 por Hoffman, inicialmente se llam disfuncin (o dao)
cerebral mnima; en el ao 1902, el Dr. George Still describe en Inglaterra a un grupo
de nios, con agresividad, hiperactividad, resistencia a la disciplina, excesiva
emocionalidad, problemas de atencin y defectos del control moral. Desde 1950
sndrome hipercintico, en el ao de 1960 se describe el sndrome del nio
hiperactivo, ms recientemente se detect el aspecto del dficit de atencin, en 1980
(DSM-III) se cambia el nombre de reaccin hipercintica de la infancia a trastorno por
dficit de atencin (con o sin hiperactividad) (TDA con H, TDA sin H), poniendo ms
nfasis en la inatencin y la impulsividad. Desde el 1994 (DSM-IV) se llama TDAH, y
se distinguen tres tipos: combinado, inatento e hiperactivo-impulsivo; segn los
sntomas predominantes que presente el nio. Como se puede observar, con gran
objetividad, la presencia de nios con este tipo de problemas, dentro de la patologa
neuropsiquitrica tiene historia1,2
A partir de estas consideraciones se inicia un proceso intensivo de investigaciones,
que progresivamente van acumulando un gran nmero de conocimientos generados
en tiempos y lugares diferentes. Se han ido caracterizando, incluso agregando
progresivamente, a la hiperactividad otros conceptos como dficit de atencin e
impulsividad. En 1980 se agrega el trmino al DSM (Manual Diagnstico de los
Trastornos Mentales, de la Asociacin Americana de Psiquiatra - APA).
165
Es a partir de 1994, cuando la misma APA establece la existencia de tres tipos de
problemas, uno donde predomina la hiperactividad, otro donde predomina el dficit de
atencin y uno con ambas caractersticas 3,4
De acuerdo a estudios realizados en los distintos lugares, la frecuencia es muy
variable, 1.7% a 17.8 % en pases europeos, y 5 a 10 % en Nueva Zelanda y Canad 59
. Las estadsticas varan dependiendo del sitio donde se hayan efectuado los
estudios, siendo ms grande la frecuencia o la prevalencia en los niveles de atencin
especializados, dado que el paciente ya est seleccionado en ese nivel de atencin.
Muchas estadsticas, no coinciden debido principalmente a diferencias importantes en
terminologa, definicin del sndrome, y metodologa
En los Estados Unidos, la prevalencia del TDAH es de 3 a 7%3, o hasta 16% en otros
estudios10, resaltando el hecho de la comorbilidad psiquiatrica muy significativa. La
morbilidad es variable y parece depender de la respuesta individual a factores
ambientales, as como de factores genticos involucrados cada vez con mayor fuerza.
Aunque la mayora de los investigadores describa al TDAH como la patologa
neurolgica ms frecuente en nios, de acuerdo a algunos autores, en realidad el
problema es que la mayora de los pacientes con el trastorno, an no son
diagnosticados11,12, es decir, no se han ocupado de ellos; esta situacin tiene
problemas metodolgicos para los estudios epidemiolgicos, bsicamente para
determinar cules son los casos, si se tiene en cuenta que existe una gran prevalencia
de comorbilidad, o incluso asociacin con adicciones, como puede suceder con la
adiccin a Internet 10,12-14
Otro aspecto que influye en la prevalencia, es la diferencia tan importante que existe,
en la aplicacin del mtodo para la realizacin del diagnstico, cuando se ha
entrevistado a los padres y a los maestros se ha encontrado 12% de coincidencia en
dichos criterios, 39% no haban sido identificados previamente; resalta el hecho de la
importancia de desarrollar estudios comunitarios, porque la mayora de los actuales se
realizan con pacientes seleccionados de alguna forma 10,13-16.
En un estudio realizado en los estados de Puebla y Tlaxcala, en Mxico, en poblacin
escolar de educacin primaria se encontr prevalencia entre 5 a 6%, con algunas
diferencias en cuanto a la proporcin de inatencin. Al contrastar estos hallazgos con
datos obtenidos en la ciudad de la Habana y en Santa Cruz Bolivia (Trpaga OM, De
la Rosa MV, Alvarez GMA, datos no publicados) , se observaron tambin diferencias
importantes en la atencin, lo cual pudiera ser importante pues se podra mostrar
como factor de estas diferencias la etnicidad, aunque se sigue investigando esta lnea.
Aproximadamente del 50 al 60 % de nios con TDAH renen criterios del DSM,
para cuando menos una de las condiciones coexistentes, como trastornos de
aprendizaje, insuficiencia de la convergencia oftlmica, depresin, ansiedad, fobia
social, abuso de sustancias, trastorno de conducta y conducta obsesiva-compulsiva;
adems el riesgo de presentar TDAH es ms comn cuando existen antecedentes
familiares del trastorno.4
En cuanto al gnero, se observado que el TDAH es ms frecuentemente
diagnosticado en nios que en nias, estimndose una relacin masculinos-femeninos
3:1 4:1, con ciertas diferencias entre los estudios a pacientes que acuden a consulta
y los estudios comunitarios donde se ha observado relacin 2: 1. Parece ser que hay
tendencia a equilibrar la relacin, a medida que se va ampliando la poblacin para el
diagnostico17,19.
166
Un aspecto que ha causado controversia es el relacionado a la edad, porque de
acuerdo al concepto, el TDAH, es un desorden que puede perdurar toda la vida, la
variacin en las observaciones para la edad adulta tiene un rango muy amplio, en
algunos estudios aproximadamente 15% a los 25 aos20, en otros desde el 30% hasta
el 80%, aunque la mayora se sitan alrededor del 50% 21
Los nios con diagnstico de TDAH cursan con un coeficiente intelectual diferente a
los nios que no tienen el problema, en ellos es ms alto; es decir, se debe considerar
que dentro de este grupo de nios pueden cursar con el trastorno 22
Se han encontrado diferencias no dilucidadas, de las manifestaciones fenotpicas entre
hispanos y caucsicos, con prevalencia menor en los primeros, probablemente por
falta de diagnstico23, como sucedi en una encuesta realizada en Mxico donde se
menciona que hasta el 53% de los padres entrevistados afirm que sus hijos con
TDAH no haban sido diagnosticados de primera intencin 24; en realidad no se ha
logrado demostrar relacin tnica con la prevalencia en diversos estudios 25. Aunque
existen algunos trabajos que muestran la asociacin entre TDAH con drogadiccin 26
Se ha establecido claramente la existencia de factores genticos implicados en el
TDAH, polimorfismos de genes relacionados con dopamina tales como los DRD4 o
SLC6A327, incluso relacionados directamente con sntomas especficos; sin embargo,
para que haya manifestacin fenotpica, deben coexistir con los denominados riesgos
ambientales, como pueden ser, el tabaquismo materno (p = 0.05), el bajo peso al
nacer y la clase social baja (p = 0.03). Se ha encontrado, un alto grado de asociacin,
de tabaquismo (OR 3.14 IC95% 1.54 6.41) y clase social baja (OR 1.95 IC95% 1.18
3.23), con trastornos de conducta; sugiriendo influencia de estos factores de riesgo
ambiental en la presentacin clnica del TDAH 20. De tal manera, se ha considerado
que en adolescentes con TDAH se debe tomar en cuenta el alto riesgo que tienen,
para adicciones28,29 En otros estudios se ha observado asociacin entre el diagnstico
de TDAH, tanto para dficit de atencin (OR 1.11; IC95% 1.08-1.14) como para
hiperactividad (OR, 1.16; IC95% 1.13 - 1.19), con el riesgo de la adiccin a tabaquismo
en adolescentes30,31. En otro sentido, trabajos anteriores han intentado mostrar en
nios con TDAH tratados con estimulantes, la asociacin con adiccin principalmente
al tabaco32, sin embargo, el anlisis de dichos reportes revela baja consistencia
La Federacin Mundial de la Salud Mental es una organizacin internacional e
interdisciplinaria cuyos objetivos son fortalecer la conciencia pblica de la salud
mental, aumentar el conocimiento y mejorar las actitudes frente a los trastornos
mentales, promover la salud y bienestar mental, prevenir trastornos mentales,
emocionales y de la conducta y mejorar el cuidado y tratamiento de las personas
afectadas por estos trastornos. Esta organizacin, en conjunto con el Dr. Russ
Barkley, Profesor de Psiquiatra de la Universidad de Medicina del Sur de Carolina,
Estados Unidos, y los laboratorios Lilly, llevaron a cabo un estudio que es punta de
lanza: un cuestionario aplicado a los padres de nios con TDAH. Los hallazgos
principales fueron mostrados en un evento para medios, durante el 16 Congreso
Mundial de la Asociacin de Psiquiatra y Profesiones Relacionadas para Nios y
Adolescentes (IACAPAP, por sus siglas en ingls), efectuada en Berln el 24 de agosto
del 200433.
167
las actividades familiares son alteradas por el comportamiento del nio, ms de la
mitad (53%) de los padres sienten que sus hijos han sido excluidos de actividades
sociales. El 86% expres preocupacin por la manera en que el TDAH afecte el
xito acadmico de sus hijos. El tratamiento, mejora la concentracin en la escuela
(86%), ayuda al nio a su interaccin social (76%) y alivia la presin en la familia
(81%).
Los resultados del cuestionario realizado en Mxico 34, indican que ms de la mitad
(53%) de los paps, dicen que sus nios fueron mal diagnosticados de inicio, antes del
diagnstico correcto de TDAH. En cuanto al impacto en el nio con TDAH, 87% de los
padres consideran que el TDAH afecta el xito acadmico de sus hijos, 77% piensa
que sus hijos son excluidos socialmente por su comportamiento. Por esta razn,
incluso, las actividades familiares se alteran, incluso estresan a la familia.
Sobre la hora del da en que se tiene mayor dificultad para enfrentar los sntomas del
TDAH, el 72% report que es por las maanas, el 74% report que por la noche,
comparado con un 91% que report que es, el horario escolar, el ms difcil. De la
misma manera, los padres mexicanos consideraron en este cuestionario que el
proceso diagnstico es muy prolongado. Destacando que 77% de ellos, piensa que el
pediatra no tiene conocimientos suficientes sobre TDAH, lo cual podra retrasar el
envo a otro especialista.
168
ANEXOS
Batera de VANEDELA
Dr. Gerardo A Alvarado Ruiz/ MRN R Ivone Martnez Vzquez
REACCIONES DEL DESARROLLO
169
1
mes
1. Come sin
atragantarse o
ponerse
morado*
4
meses
1. No rechaza la papilla,
succin
enrgi
ca
8
meses
12
meses
18
meses
24
meses
1.Desenvuelve el
dulce o
pltan
2. Y se lo
o*
come
2. Prensin de
3. Y se lo lleva a la
contacto
boca
2. Se mantiene sentado
ayud
solo
3. Toma un objeto en cada
a.
mano
2. Prensin
fina
3. Oye sonido de la
sonaja yo aumenta el
detiene
movimiento
4. Al jugar platica o se
re*
4.Encuentra el
parcialmente
juguete
escondido
4.Reconoce dos
objetos o en
personas
fotografa
5. Patea la
pelota
4. Contacto
5. Seguimiento visual
visual
(45 /45
90
)
5. Seguimiento a
6. Intenta tocar
180
objetos
4. Sentado agarra o
levanta la
pelot
5. Realiza el
a.
juego
6. Sostiene 3 seg. La
cabeza o
intenta
enderezarla
7. Al jalarlo a sentarse la
cabezaalse
alinea
cuerpo
6. Al jalarlo a sentarse
la cabeza y estira
adelanta
piernas
6. Se para agarrndose
de los
objeto
s*
7. Puede acuclillarse y
volver a sin
pararse
ayuda*
7. Libera
8. Flexin de los
cara
miembros
8. Apoya en antebrazos y
cabe
levanta
9. No le molesta la
za
posicin
7. Se apoya en manos y
el
levanta
8. Se apoya en un brazo
trax.
alcanzar un
para
objeto
7. Se desplaza a gatas,
elefante,
lateral,
8. Camina bien sostenido
sentado.
man
de una
o.
8. Camina
solo
8.
Corre
10. Vocaliza
cuando
se le habla oo
espontneamente
platica*
9. Pa-p, ma-m
10. Realiza rdenes
inespecfico*
gesto,
ven
dame, no hagas
sencillas
con
eso*
9. Frase de dos
10. Se llama por su
palabras*
nen
nombre o
e
por
Snchez Prez Maria del Carmen, Benavides Gonzlez Helda, Mandujano Valdes Mario, Rivera Gonzlez Ivn, Martnez Vzquez Ivone, Alvarado
Ruiz Gerardo; Valoracin Neuroconductual del Desarrollo del Lactante (VANEDELA); Manual UAM-Xochimilco 2007 3a edicin.
170
Perceptual
AuditivoVisual
Motor
Emocional
social.
1
4
8
12
18
24
Dificultades en la
Escurre leche fuera
succin- (ausente o
de la boca mientras
dbil)
lacta
Dificultades al tragar el alimento ( Se atraganta, se pone morado )
Lengua constantemente fuera, o arroja con la lengua todo el
alimento
Babea todo el da
No hay reaccin al sonido de uno o ambos
lados
No fija la vista en la madre o en los objetos
Nistagmus
No hay seguimiento
visual de la madre o
los objetos
Estrabismos
Pulgar aducido
No sostiene la
Temblores, movimientos constantes o retorcidos al tomar
Posicin de rana
cabeza cuando se le los objetos
Cabeza atrs en gota sienta
Mano (s) empuada (s) persistente
Se arquea estando acostado o se avienta
hacia atrs cuando se le intenta levantar
Voltea hacia un solo lado. Le disgusta la
postura contraria
Cuando lo paran se pone duro y se avienta
atrs
Rgido o tieso, mantiene las piernas
constantemente cruzadas
Mueve una extremidad de manera diferente a la
opuesta
Llanto ronco, muy
Se priva al llorar ( o se pone
agudo o dbil.
morado)
Se asusta con el
movimiento
Es demasiado tranquilo. No llora ni pide de
No se da cuenta cuando hay
comer a sus horas.
otras personas.
No pide atencin
No juega con objetos, se
mece o se golpea.
No le gusta que lo carguen o lo abracen.
Es muy llorn y difcil de manejar.
No le importa estar mucho tiempo solo.
Cognoscitivo
Lenguaje
expresivo
Lenguaje
receptivo
OTROS: AnexoConvulsiones
2
Alteraciones
en RD
Asimetrias
Signos
presentes
(Incluir RD)
171
172
173
BIBLIOGRAFA
Captulo 1. NEURODESARROLLO
1.1. ANTECEDENTES
1. Alemn, V. Desarrollo del Sistema Nervioso Central, Torres, C. Neurodesarrollo
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Zuluaga, J. Neurodesarrollo y Estimulacin. Colombia, Panamericana. p. 131-154
174
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Capitulo 2. VALORACIONES
2.1. HISTORIA CLNICA DE RIESGO
2.1.1 SISTEMA DE EVALUACIN DE RIESGO PERINATAL PREVIGEN
1. Carlos Vargas Garca.- Sistema Para Deteccin y Evaluacin de Riesgo Perinatal.Ed. Servicios Grficas Ramrez.1999
2.2. PRUEBAS DE TAMIZAJE
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Pp. 64-76.
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Captulo 5. PSICOMOTRICIDAD
5.1 ANTECEDENTES HISTRICOS
1. Berruezo, P. Psicomotricidad y educacin infantil. Ed. CEPE, Espaa, 1994.
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3.
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Captulo 6 CRIANZA
6.1 SERIE DE MANUALES CRECIENDO JUNTOS.
6.2 LA FAMILIA
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Patrones
de
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Edit.
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