Está en la página 1de 6

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

DEFINICIN
La Esferocitosis Hereditaria es un desorden hemoltico familiar con una marcada
heterogeneidad clnica, caracterizada por alteraciones de las protenas de la membrana
eritrocitaria. Es el ms comn de los defectos de membrana del eritrocito, que se
manifiesta como una anemia hemoltica, en la que, el defecto de espectrina o de
protenas que participan en el anclaje de la espectrina a la membrana, llevan a una
reduccin de la superficie del glbulo rojo, resultando un secuestro selectivo por el
bazo y menor vida media eritrocitaria. La severidad clnica de EH vara de la forma
asintomtica hasta la hemlisis severa.

MEMBRANA DEL GLBULO ROJO


Est formada por una bicapa lipdica plana, donde predominan en el 80 % los
fosfolpidos y el colesterol y en menor medida los glicolpidos y aminofosfolpidos,
distribuidos asimtricamente. Las protenas perifricas interactan entre s para formar
una malla o enrejado que recubre la cara interior de la doble capa de fosfolpidos y son
las responsables de la estabilidad y las propiedades viscoelsticas de la membrana.
Entre estas protenas se destacan la espectrina (Sp), la ankirina (banda 2.1, 2.2, 2.3 y
2.6), la banda 4.1, la banda 4.2, la banda 4.9, la aducina, la tropomiosina y la banda 7
La banda 3 representa el 25 % del total de las protenas integrales. Est constituida por
2 dominios estructurales: el dominio citoplasmtico, que es el encargado de la unin
con las protenas del esqueleto, y el sitio transmembranoso que mantiene el contacto
con el medio extra e intracelular, proporcionando los canales responsables del
transporte de iones bicarbonato (HCO3-) y cloruros (CI-).
La ankirina (ANK) est compuesta por 3 subunidades estructurales correspondientes a
3 dominios funcionalmente diferentes: regulador, de unin a la membrana y de unin a
la Sp. Su contribucin a la integridad de la membrana es decisiva, ya que constituye un
importante punto de anclaje a la doble capa lipdica a travs de la banda 3.
La deficiencia o disfuncin de la Banda 3, Ankirina, Protena 4.2, Espectrina y
Espectrina debilitan las interacciones verticales y la desconexin entre la bicapa
lipdica y el citoesqueleto, con la consiguiente vesiculacin de componentes de la
membrana.

MUTACIONES GENTICAS
El mismo defecto proteico de membrana puede ser generado por diferentes
mecanismos moleculares.

MUTACIONES

EN EL GEN

SPTA1 (ALFA ESPECTRINA ):

La sntesis de Espectrina, en situaciones normales, es 4 veces mayor que la de


Espectrina, por lo que un alelo dbil o nulo en estado heterocigota no tendr

consecuencia clnica, pero si ser manifiesto en la forma homocigota o doble


heterocigota asociado a un patrn de herencia recesiva.

MUTACIONES

EN EL GEN

SPTB ( ESPECTRINA ):

El patrn de herencia es dominante. Se han descripto mayor nmero de alteraciones


en el gen SPTB que en SPTA1.

MUTACIONES

EN EL GEN

ANK1 (ANKIRINA 1):

Estas mutaciones junto con las mutaciones en el gen SLC4A1 (Banda 3) son las ms
frecuentemente reportadas en la EH.
Por SDS-PAGE (electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecilsulfato sdico), se
detecta una deficiencia combinada de Ankirina y Espectrina, reducindose la
Espectrina como efecto secundario, debido a que se reduce su ingreso al citoesqueleto
por el dficit de Ankirina.

MUTACIONES

EN EL GEN

SLC4A 1 (BANDA 3):

Tiene patrn de herencia dominante. La forma heterocigota se asocia a las mutaciones


en el gen ANK1, son las ms frecuentes reportadas en la EH. En SDS-PAGE, la Banda 3
est disminuida en aproximadamente un 20-30%. Puede asociarse a un dficit
secundario de Protena 4.2 Las mutaciones que afecten la funcin de transportador de
la Banda 3 pueden exacerbar el cuadro de anemia hemoltica crnica no compatible
con la reduccin de la protena detectada por SDS-PAGE.

MUTACIONES

EN EL GEN

EPB42 (PROTENA 4.2):

Esta variante de EH es rara y presenta un patrn de herencia recesiva. El cuadro clnico


es generalmente moderado. Se han descripto siete mutaciones en relacin a dicho gen.
La ausencia de Protena 4.2, miembro del complejo banda 3, resulta en una
disminucin en CD47, miembro del complejo Rh. Se ha demostrado la disminucin
severa o ausencia de la protena 4.2 en la forma recesiva de la EH.

FISIOPATOLOGA
La membrana del glbulo rojo es muy flexible, pero slo puede incrementar su rea un
3 % antes de romperse. Por consiguiente, mientras la clula se vuelve ms esfrica, es
cada vez menos deformable. En el caso de los hemates esferocticos, esta pobre
deformabilidad es un obstculo slo para el bazo, ya que la mayora de los esferocitos
sobreviven bien despus de la esplenectoma.

ERITROSTASIS:
A medida que los niveles de ATP disminuyen, falla la bomba de cationes y penetra agua
y sodio en la clula. Cuando la clula alcanza muy bajos niveles de ATP, el calcio
intracelular tambin aumenta, y da lugar a un fallo en la bomba de calcio, lo que
produce una salida del potasio intracelular.
A medida que el potasio disminuye, el agua responde al cambio en osmolaridad y las
clulas se encogen. Los hemates esferocticos no son capaces de soportar estos
cambios, ya que son inestables y se fragmentan excesivamente durante la deplecin

metablica. Aunque la disminucin de la superficie inicialmente se acompaa de una


deshidratacin celular, la prdida de membrana predomina, la clula excede su
volumen de hemlisis crtico (volumen/superficie > 100) y se produce la autohemlisis.

DINMICA

DEL ATRAPAMIENTO ESPLNICO.

Es conocido que los hemates esferocticos son selectivamente retenidos por el bazo, y
producen una prdida de la membrana, lo que promueve el atrapamiento esplnico y la
destruccin eventual de la clula.
Estudios cinticos sugieren que los glbulos rojos son atrapados continuamente dentro
de los cordones esplnicos durante el perodo que se requiere para inducir la forma
esferoidal pasiva y la autohemlisis por deplecin metablica, aunque otra posibilidad
puede ser la presencia de daos metablicos repetidos.

CLNICA
La severidad clnica vara desde la forma asintomtica hasta la hemlisis severa. La
forma leve puede ser difcil de identificar ya que pueden tener hemoglobina y
bilirrubina normales. La presencia de esferocitos y reticulocitosis sugiere el diagnstico.
No puede descartarse un estado de portador a pesar de no observar esferocitos y
presentar ndices hematimtricos y reticulocitos normales. Es importante considerar
otros diagnsticos diferenciales en el caso de hemlisis crnica y morfologa atpica,
especialmente Anemia Diseritropoytica tipo II, ya que sta ltima no responde a la
esplenectoma como es esperado en la EH.
En el neonato es comn la ictericia, que puede requerir exanguinotransfusin, pero que
no se encuentra directamente relacionada a la severidad posterior. No es comn la
esplenomegalia y la reticulocitosis es variable y en general no severa. En casos raros
se ha reportado Hidrops Fetalis, asociado a la mutacin homocigota o doble
heterocigota de Banda 3 o Espectrina.
En nios, la anemia es el signo ms frecuente, seguido por la esplenomegalia y la
ictericia. La anemia es asintomtica o se presenta con astenia y leve palidez; los
padres pueden referir irritabilidad. El bazo se encuentra aumentado de tamao en 2-6
cm, pero la esplenomegalia puede ser masiva. La severidad de la anemia refleja el
grado de la hemlisis y se relaciona proporcionalmente con el dficit de Espectrina de
membrana

DIAGNSTICO

CLNICO

Sospechar esferocitosis hereditaria, cuando el paciente presenta:

Anemia
Ictericia (recurrente)
Con o sin esplenomegalia

Investigar y registrar en la historia clnica de todo paciente con anemia con


Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media[CHCM] elevada:

Antecedentes familiares (esferocitosis, colelitiasis, colecistectoma,


esplenectoma)
Ictericia neonatal o recurrente
Exanguineotransfusin
Transfusin sangunea
Esplenomegalia

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Pacientes que presenten CHCM >36 gr/dL, sospechar de esferocitosis hereditaria.
En pacientes en quien se sospecha esferocitosis hereditaria realizar la prueba de
fragilidad osmtica con cloruro de sodio con sangre incubada y verificar que el paciente
no tenga deficiencia de hierro, ni ictericia obstructiva. Se realiza incubando, a 37
durante 24hs, eritrocitos en solucin con concentraciones hipotnicas crecientes de
Cloruro de Sodio y se evidencia la menor relacin superficie/volumen de los esferocitos
y la mayor inestabilidad de la membrana eritrocitaria
Revisar el frotis de sangre perifrica en todo paciente que se sospeche esferocitosis
hereditaria.
Todo paciente que presenta esferocitos en sangre perifrica, reticulocitosis e
hiperbilirrubinemia indirecta, considerar la posibilidad de esferocitosis hereditaria.
En neonatos que presenten hiperbilirrubinemia indirecta con Coombs negativo y sin
incompatibilidad a grupo AB0, sospechar esferocitosis hereditaria.
En un paciente con anemia hemoltica, realizar prueba de Coombs directa para
descartar anemia hemoltica autoinmune.
Test de lisis en glicerol acidificado: Es una medicin de la resistencia eritrocitaria
basada en el tiempo (en segundos) que tarda en producirse el 50% de la hemlisis
eritrocitaria cuando stos son incubados en solucin acidificada de glicerol. El valor
normal es >1800 segundos. En EH es 25-250 seg.

COMPLICACIONES
LITIASIS

VESICULAR

Una de las complicaciones ms frecuentes (21-63% de los pacientes). La mayora se


presenta en adolescentes y adultos jvenes (principalmente entre los 10 y 30 aos),
aunque un nmero significativo de nios menores de 10 aos la ha desarrollado. El
examen regular con ecografa a partir de los 5 aos de edad y previo a la
esplenectoma tiene una exactitud del 96% para su diagnstico

CRISIS

HEMOLTICA

En general se asocian a cuadros virales y particularmente en menores de 6 aos. Se


caracteriza por un incremento en la ictericia, esplenomegalia, anemia y reticulocitosis.

CRISIS

APLASICA

Son menos frecuentes que las hemolticas, pero de mayor severidad, llevando a una
marcada anemia. Generalmente ocasionadas por Parvovirus B19, que selectivamente
infecta los precursores eritroides, provocando la interrupcin del ciclo celular y
apoptosis. Est asociado frecuentemente con neutropenia y trombocitopenia. Durante
la fase aplstica, cae el hematocrito y el recuento reticulocitario, en mdula se
observan pronormoblastos gigantes.
El diagnstico de esta complicacin se realiza con ttulos de IgM para Parvovirus
aumentados durante la fase aguda de la enfermedad. Esta fase tiene una duracin de
10 a 14 das, y es particularmente grave en las formas ms severas de la enfermedad.

CRISIS

MEGALOBLSTICA

Raramente ocurren durante la recuperacin de una crisis aplstica, por dficit de folato
o durante el embarazo.

TRATAMIENTO
SOPORTE
Segn la bibliografa, el suplemento de folato est solamente indicado en caso de nios
con hemlisis moderada y severa y durante el embarazo considerando la severidad de
la EH. En general se sugiere dosis de 2.5 mg/ da en menores de 5 aos de edad y 5
mg/da en mayores de 5 aos de edad. El requerimiento diario normal en los adultos es
de 200 ug/da y en los nios es de 3,3-3,6 ug/kg/da.

QUIRRGICO
Los pacientes con esferocitosis hereditaria con presentacin clnica moderada y grave
y/o sntomas de litiasis vesicular, mayores de 6 aos de edad, se recomienda la
esplenectoma.
Antes de realizar la esplenectoma, revisar la cartilla de vacunacin que incluya
inmunizaciones contra Pnemococco (polivalente), Meningococco y Haemophilus
influenzae tipo B.
Administrar al menos 2 semanas antes de la esplenectoma en caso de
urgencia inmediatamente despus de la esplenectoma.
La litiasis vesicular es la mayor indicacin para la esplenectoma, pero
desaparece el riesgo luego de su realizacin
Todos los pacientes con esferocitosis hereditaria deben recibir anualmente la
vacuna contra virus de influenzae.
Los pacientes esplenectomizados deben recibir por segunda ocasin la vacuna
polivalente polisacarida a los cinco aos.
Indicar profilaxis antimicrobiana en pacientes postesplenectomizados durante 6
meses.
Dar profilaxis antimicrobiana durante al menos 6 meses, con betalactmicos o
en caso de alergia indicar macrlidos.
Administrar tratamiento antimicrobiano en pacientes postesplenectomizados
ante la primera manifestacin de infeccin

BIBLIOGRAFA
1.Herrera Garca M, Estrada del Cueto M. Esferocitosis hereditaria: aspectos clnicos,
bioqumicos y moleculares. Revista Cubana de Hematologa, Inmunologa y Hemoterapia.
2002 Apr;18(1):00.
2. Esferocitosis hereditaria: Revisin. Parte II. Manifestaciones clnicas, evolucin,
complicaciones y tratamiento. Archivos argentinos de pediatra. 2015 Apr;113(2):16876.
3. Eandi Eberle S, Sciuccati G, Bonduel M, Daz L, Staciuk R, Feliu Torres A. ndices
eritrocitarios en la esferocitosis hereditaria. Medicina (Buenos Aires). 2007 Dec;67(6):698
700.
4. Eandi Eberle S, Sciuccati G, Bonduel M, Daz L, Staciuk R, Feliu Torres A. ndices
eritrocitarios en la esferocitosis hereditaria. Medicina (Buenos Aires). 2007 Dec;67(6):698
700.