CLASIFICACION SOCIO-DEMOGRA

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Empresa:

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I. DATOS PERSONALES
Nombre:

Apellidos:

N de identificacion:

Fecha de Nacimiento:

Ocupacin:

Salario Basico Mensual:

Lugar de residencia:

Estrato:

Zona:

Sexo:

EPS:

Peso:

AFP:

Nivel de educacin: Ninguno

Estado civil:

Casado

2
Estatura:
ARL:

Primaria

Secundaria

Soltero

SURA

Tecnico

Union libre

ltimo grado

Separado

II. DATOS FAMILIARES

Quienes conforman su grupo familiar:
Padres

Hermanos

N de hijos: F
Estudian:

Si

Conyugue

M
No

Hijos

Otros quienes:

Edades:
Cuantos:

Enfermedades que padece:

Convive con ellos?

Primaria:

Bachillerato:

Si

Otro cual:

III. ANTECEDENTES
no
Cual ? :

si

Toma algun medicamento:

si

no

Cual ? :

Realiza algun Tratamiento:

si

no

Cual ? :

Es alergico a algun medicamento:si

no

Cual ? :

Sufre de alguna limitacin:

no

Cual ? :

si

IV. DATOS DE VIVIENDA

Descripcin de la vivenda
Madera

Material

Tapia

Nhabitaciones

Sala comedor

Tipo de vivienda
Propia

Alquilada

Familiar

Estado de la vivenda: buena

regular

V. GENERALIDADES
Practica algun deporte: Si

No

Pertenece algun grupo cultural: Si

Cul?
No

Consume o ha consumido sustancias como:

Marihuana

Cocaina

Perico

Cul?
SI

Basuco

Cada cuanto consume esta(s) sustacia(s) Diario

No
Alcohol
Semanal

Antes
Cigarrillo
Ocasional

Otro cu

Tiene Trasnsporte propio?

Si

No

Cual ? :

OGRAFICA

Edad:

ra:

grado cursado __

No

al:

lar

Baos

mala

Otro cul?_______