ENTREGABLE

ACEPTACION DE AFILIACION A ESSALUD

Seores
SGS DEL PERU SAC
Av. Elmer Faucett 3348 Callao

Atencin: Gerente de Recursos Humanos

Ref: Planes de Salud

Estimados seores:

Yo,
con DNI N

identificado
, por medio de la presente le informo que de acuerdo al

Reglamento de la Ley de Modernizacin N 26790, en el Decreto Supremo N 009-97-SA,

he decidido mantenerme asegurado a travs de la Entidad Social de Salud (ESSALUD).

Sin otro particular por momento, quedo de usted.

Atentamente,

Firma:
Nombres y Apellidos:
DNI:
FECHA:

(*) Este documento debe ser entregado a Recursos Humanos antes de ingresar a
laborar.