Semiologa bsica

en radiologa de trax
G. Albi Rodrguez
Profesor asociado del Departamento de Anatoma, Histologa y Neurociencia de la Facultad de
Medicina de la Universidad Autnoma de Madrid. Facultativo especialista en Radiodiagnstico del
Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid

Pediatr Integral 2012; XVI(2): 170.e1-170.e10

Introduccin

a tcnica de imagen de eleccin en el estudio de la patologa respiratoria en el nio contina siendo la radiografa
simple de trax. En la mayora de las ocasiones, ser la
nica prueba radiolgica que se lleve a cabo y, en otras, indicar
la realizacin de otros procedimientos, como una tomografa
computarizada (TC) o una resonancia magntica (RM).
Recordar que en la edad peditrica se debe disminuir, en
lo posible, el nmero de exploraciones radiolgicas por el
potencial riesgo de cncer secundario(1). Se debe seguir el
principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable: emplear
la menor cantidad de radiacin que sea posible para llegar
a un diagnstico), mediante radiografas diagnsticas con la
menor dosis posible, y con indicaciones adecuadas(2).

Interpretacin(3,4)
En la edad peditrica, nicamente se utiliza una proyeccin de forma habitual, la lateral no se emplea de rutina para
evitar radiacin innecesaria; y se reserva para confirmar un
hallazgo dudoso o localizar una determinada imagen. En los
nios colaboradores, se realizar el estudio en bipedestacin
y en el resto, en decbito supino.
La radiografa debe estar correctamente realizada, con
una adecuada colimacin y una calidad de imagen suficiente
para hacer un diagnstico, principio ALARA. Debe incluir las
regiones supraclaviculares y la totalidad de las regiones diafragmticas, se visualizar parte del hemiabdomen superior.
Es fundamental reconocer el grado de inspiracin de la
radiografa, ya que unos pulmones poco insuflados pueden
llevar a error, y simular reas de consolidacin o infiltrados
(Fig. 1); para ello es de gran ayuda contar el nmero de arcos
costales anteriores. Una adecuada inspiracin es cuando el
diafragma est a la altura del sexto arco costal anterior; por
170.e1

PEDIATRA INTEGRAL

Figura 1. Radiografa de trax poco inspirada, se aprecian 5 arcos

costales anteriores por encima de los diafragmas, por la poca ventilacin de las bases pulmonares simula infiltrados bibasales.

debajo del octavo se considera hiperinsuflacin y, por encima

del cuarto, es compatible con hipoventilacin.
Otro dato es el grado de rotacin del estudio, ya que puede
ocultar patologa o bien hacer que determinadas estructuras
anatmicas simulen procesos patolgicos.

Lectura sistemtica
Hay que seguir una metodologa para detectar variantes
de la normalidad (lbulo accesorio de la vena cigos, etc.) y
la posible patologa:

REGRESO A LAS BASES

La morfologa del trax: la forma normal en el neonato

es similar a la pantalla de una lmpara, las costillas son
horizontales y el trax tiene forma trapezoidal. Con el
crecimiento, el trax se va alargando en el eje vertical y
adopta la forma rectangular del adulto.
Cuello y hemiabdomen superior: cmara gstrica a la
izquierda, aire ectpico, calcificaciones, efectos de masa
y cuerpos extraos.
Pared torcica: las estructuras seas del trax, que incluyen las costillas, ambas clavculas, las escpulas, los
extremos proximales de los hmeros y toda la columna
vertebral que se identifique. Buscar fracturas antiguas o
recientes, destruccin sea (osteomielitis, sarcoma de
Ewing, etc.), escoliosis y malformaciones seas (hemivrtebras, vrtebras en mariposa, etc.). Evaluar las regiones paravertebrales (tumores o hernias de hiato) y los
diafragmas (parlisis diafragmticas, hernias congnitas).
Del mediastino se deben valorar sus contornos, formados
por la silueta cardiaca, la vena cava superior, el cayado
artico y el tronco de la arteria pulmonar, en busca de
adenopatas, masas, anomalas vasculares, alteracin en el
tamao del corazn, etc. La mayora de las masas torcicas
en los nios se localizan en el mediastino.
Compartimentos del mediastino:
Anterior, limitado superiormente por las clavculas,
posteriormente por la superficie anterior de los grandes vasos, anteriormente por el esternn e inferiormente por el diafragma. Contiene el timo y ganglios
linfticos.
Medio, entre el mediastino anterior y posterior, se
encuentran el corazn y el pericardio, la aorta y sus
ramas, venas sistmicas torcicas, las arterias y venas
pulmonares, la trquea y los bronquios principales, los
nervios frnicos y vagos, as como ganglios linfticos.
Posterior, limitado posteriormente por la pared torcica, anteriormente por una lnea vertical imaginaria
localizada a 2 cm por detrs del margen anterior de
los cuerpos vertebrales, cranealmente por la entrada
torcica y caudalmente por el diafragma. Contiene
nervios, ganglios linfticas y hueso.
El timo es una glndula de consistencia blanda que forma parte del sistema inmune. Situado en el mediastino
anterior. En el neonato presenta un gran tamao en proporcin con la caja torcica. No se suele identificar en los
nios mayores de 5 aos por el aumento del trax. Puede
adoptar mltiples morfologas al adaptarse a las estructuras
vecinas. Se puede visualizar con una forma triangular unilateral (signo de la vela) (Fig. 2), como un festoneado
por la impronta de los arcos costales anteriores (signo de
la ola), o puede simular una cardiomegalia o una masa
mediastnica, a veces indistinguible de un tumor o una
neumona.
La va area: la trquea se sita en la lnea media, a la
derecha del mediastino por el desplazamiento del arco
artico, situado normalmente a la izquierda. Una anomala en la posicin de la trquea puede sugerir patologa
vascular o una masa torcica. La va area central se puede
desplazar con el mediastino por un aumento o disminu-

Figura 2. Signo de la vela tmica (flecha). El timo prominente en

un lactante parece una neumona en el lbulo superior derecho, pero
ste tiene los bordes muy ntidos.

cin unilateral del volumen pulmonar. Se debe valorar la

bifurcacin traqueal o carina, el espacio caudal a ella es
asiento de adenopatas y masas, que pueden separar los
bronquios principales.
Los hilios deben ser valorados con detenimiento en busca
de adenopatas, que pueden producir un adelgazamiento
o desplazamiento de los bronquios (Fig. 3).
En el parnquima pulmonar hay que evaluar la asimetra
pulmonar, el grado de aireacin, la existencia de densidades focales, difusas o determinados patrones radiolgicos.
Asimetra pulmonar:
Hemitrax denso aumentado de tamao: el aumento
de densidad puede ser completo o parcial. Si el aumento de tamao es significativo, puede haber un
desplazamiento contralateral del mediastino. Causas:
lquido en el espacio pleural (hemotrax, empiema,
etc.); lesiones qusticas, pseudoqusticas y tumores
(malformacin adenomatoidea qustica llena de lquido, secuestro, neoplasias, etc.); y vsceras abdominales
sin aire (hernia diafragmtica sin aire, etc.).
Hemitrax hiperlucente aumentado de tamao: suele
ser por una acumulacin de aire a tensin. Lo fundamental es saber cul de los pulmones es el patolgico.
En la hiperinsuflacin obstructiva, la vascularizacin
est disminuida por vasoconstriccin en el pulmn
que atrapa aire. En la hiperinsuflacin compensadora,
la vascularizacin es normal y la enfermedad se encuentra en el hemitrax contralateral. Si existen dudas
es til una radiografa en espiracin, el pulmn patolgico permanece aumentado e hiperclaro debido al
atrapamiento areo; mientras que, el normal disminuye
de tamao y se hace ms denso al expulsar el aire de su
interior, como en los cuerpos extraos intrabronquiales. Causas pulmonares: el enfisema lobular congnito,
la atresia bronquial, la malformacin adenomatoidea
qustica (Fig. 4), etc. Causa pleural: el neumotrax.
Lesin hiperlucente expansiva: puede tener un aspecto
de burbuja. Causas: la malformacin adenomatoidea
PEDIATRA INTEGRAL

170.e2

REGRESO A LAS BASES

Figura 3. Adenopatas hiliares (flecha blanca en B) y subcarinales que producen una disminucin del calibre de los bronquios principales
(flechas negras en A), en un paciente con sospecha de tuberculosis y Mantoux positivo.

Figura 4. En la radiografa de trax (A) se aprecia un hemitrax izquierdo hiperlucente aumentado de tamao, se observa un desplazamiento
del mediastino y del hemidiafragma izquierdo. En la tomografa computarizada (B), se demuestran unas lesiones qusticas llenas de aire,
de paredes finas, con un pulmn aumentado de tamao. Diagnstico: malformacin adenomatoidea qustica (malformacin congnita de
la va area pulmonar).

qustica, el neumatocele, el secuestro pulmonar, la displasia broncopulmonar, las hernias diafragmticas con
aire intestinal, etc. Es necesario evaluar el abdomen, en
el caso de una hernia diafragmtica el aire intestinal
estar disminuido.
Hemitrax denso con prdida de volumen: atelectasias
(por un tapn de moco, posicin anmala del tubo
170.e3

PEDIATRA INTEGRAL

endotraqueal, compresin extrnseca, etc.); agenesia

pulmonar, etc.
Hemitrax hiperlucente de pequeo tamao por hipoplasia pulmonar, sndrome de Swyer-James, neumonectoma parcial. Si un estudio est rotado o existe
una ausencia del msculo pectoral, pueden dar un
hemitrax pseudohiperlucente.

REGRESO A LAS BASES

El espacio pleural es una cavidad virtual, formada entre la

capa visceral, que rodea los pulmones, y la parietal, que lo
hace por toda la caja torcica y el mediastino. El neumotrax se identifica como una separacin de las hojas pleurales llenas de gas con ausencia de vasos, generalmente de
localizacin apical. El lquido pleural (derrame, empiema,
hemotrax o quilotrax) se visualiza como un aumento de
densidad agua (Fig. 5). En bipedestacin, si la cantidad es
suficiente, se aprecia una imagen de menisco a lo largo de
la pared torcica lateral y posterior. En decbito supino, se
sita en la porcin declive del trax (posterior) y aparece
como un aumento difuso de la densidad del parnquima
pulmonar; o si la acumulacin de lquido es significativa, como un hemitrax denso aumentado de tamao.
En ocasiones, adopta una disposicin subpulmonar, con
apariencia de sobreelevacin diafragmtica.

Patologa infecciosa(3-7)
La infeccin de las vas respiratorias es una de las enfermedades ms comunes en la edad peditrica, con gran
morbimortalidad e importante gasto sanitario. Habitualmente
adquirida por la inhalacin de secreciones infectadas desde
la va area superior.
Los causantes ms habituales en los menores de 5 aos
son los virus. En los lactantes y nios pequeos es frecuente
la sobreinfeccin bacteriana. Las neumonas bacterianas en
pacientes mayores de 5 aos suelen ser debidas a S. pneumoniae y Mycoplasma. Las neumonas bacterianas tambin son
causas importantes de infeccin nosocomial. Hay un resurgir
de las micobacterias como causantes de primoinfeccin pulmonar en la edad peditrica. Otros agentes, como los hongos,
son mucho menos frecuentes y se suelen dar en determinados grupos de pacientes, como inmunodeprimidos o con
procesos crnicos (fibrosis qustica, etc.). En este artculo,
nos vamos a referir a los procesos acaecidos en pacientes
inmunocompetentes.
Los virus suelen producir bronquiolitis, bronquitis o bronconeumona. Las bacterias causan, generalmente, neumona
o bronconeumona.
La radiografa no determina el patgeno causal, por solapamiento de las alteraciones radiolgicas entre los procesos virales y bacterianos, hay que valorarla segn el contexto clnico.
Los mtodos de imagen se emplean para detectar la presencia de neumona, determinar su localizacin y extensin,
descartar complicaciones y otras causas de sntomas respiratorios. En la mayora de ocasiones, la radiografa de trax
ser la nica prueba de imagen que se realice. Se utilizar
la ecografa para comprobar si hay que drenar un derrame
pleural. La TC se reserva para los casos en los que se sospeche,
por la gravedad del paciente y por la mala evolucin clnica,
complicaciones o alguna causa subyacente que favorezca la
infeccin pulmonar.
No existe evidencia en cuanto a que la radiografa mejore
la evolucin clnica en nios mayores de 2 meses atendidos de
forma ambulatoria con sospecha clnica de infeccin respiratoria de vas bajas, debido a los efectos nocivos potenciales de
las radiaciones ionizantes. Los beneficios deben ser sopesados
en relacin a dichos riesgos. Esta premisa no es necesaria-

Figura 5. Radiografa en la que se aprecia una consolidacin en el

lbulo superior izquierdo, con derrame pleural asociado (lnea negra
con flechas). Al estar en decbito supino, el lquido pleural se acumula en la porcin declive del trax, aumentando discretamente la
densidad del parnquima pulmonar suprayacente.

mente aplicable a nios hospitalizados o con sntomas de

ms de 14 das(8).
Manifestaciones radiolgicas(7)

Se producen diferentes patrones radiolgicos dependiendo del tipo de afectacin: del espacio areo, de la va area
o de ambos (bronconeumona). Si se afecta la va area, son
habituales las atelectasias y las alteraciones de la aireacin.
Opacidades del espacio areo. Aumentos de densidad en
el parnquima pulmonar, segmentarias o lobares, de bordes
indefinidos, de aspecto algodonoso, por ocupacin de los
alveolos (Fig. 5). Denominadas consolidaciones o infiltrados
parenquimatosos. Tambin, se identifican en las bronconeumonas, de localizacin ms central y con implicacin de la va
area. La neumona redonda es una forma especial, de bordes
ms definidos, tpica de la edad infantil (Fig. 6).
Opacidades lineales, por afectacin del intersticio de la
va area inferior, se visualizan como imgenes de aumento
de densidad, circulares o lineales, traducen engrosamientos de
la pared bronquial o del espacio peribronquial. Se observan
sobre todo en la bronquiolitis (Fig. 7).
Atelectasias, aumentos de densidad con signos de prdida
de volumen (desplazamiento de estructuras mediastnicas,
cisuras, etc.). Pueden ser lobares, parcheadas, subsegmentarias
o lineales. Se suelen asociar con la bronquiolitis (Fig. 7) y con
la neumona intersticial.
Las opacidades nodulares y reticulonodulares, por afectacin del intersticio pulmonar y de la va area de pequeo
tamao. Son de pequeo tamao, bilaterales y difusas. Estas
neumonas intersticiales infecciosas pueden ser tanto tuberculosas como no tuberculosas.
PEDIATRA INTEGRAL

170.e4

REGRESO A LAS BASES

Figura 6. Aumento de densidad bien definido, con broncograma en

su interior y de morfologa redondeada, en relacin con una neumona redonda.

El vidrio deslustrado, aumento de densidad tenue que

deja ver los vasos a su travs, se puede apreciar en el edema
pulmonar no cardiognico por sepsis o en neumonas difusas
por Pneumocystis, hongo que afecta a pacientes con SIDA o
inmunocomprometidos postrasplante.
Otros patrones menos frecuentes son los quistes y bullas
que se identifican en neumonas complicadas con necrosis
cavitaria o abscesos pulmonares; tambin, se aprecian en
forma de neumatocele en la evolucin de algunos casos de
neumona.
Los ndulos o masas, nicas o mltiples, se pueden ver
en infecciones fngicas o mbolos spticos.
Bronquiolitis aguda(3,4,7)

Es ms frecuente en <2 aos, es una de las causas principales de morbimortalidad en este grupo de edad. Suele
cursar con tos, fiebre ms leve que en los procesos bacterianos, diferentes grados de insuficiencia respiratoria, signos de
tiraje y taquipnea.
Sobre todo por el virus respiratorio sincitial, seguido del
rinovirus; otros son: virus parainfluenza, adenovirus, virus
influenza, etc.
No se recomienda el uso rutinario de la radiografa de
trax (nivel de evidencia II - grado de recomendacin B).
Adems, tampoco existen criterios clnicos que nos permitan identificar a los pacientes que se beneficiaran de una
radiografa de trax, aunque podra considerarse en aquellos
nios con un deterioro clnico evidente o en los que existan
dudas diagnsticas(9).
Se produce una inflamacin difusa de la va area, con
infiltracin de las paredes bronquiales y bronquiolares, afecta170.e5

PEDIATRA INTEGRAL

Figura 7. Paciente con clnica de bronquiolitis en el que se aprecian

unos infiltrados perihiliares con engrosamientos peribronquiales y una
atelectasia laminar (flecha). No se identifica consolidacin pulmonar.

cin del tejido peribronquial y de los tabiques interlobulillares

y extensin hacia las vas areas distales. Suele estar respetado
el espacio areo. Puede existir una obstruccin parcial o completa de las vas areas.
Los menores de 2 aos son ms susceptibles, porque los
bronquiolos son de pequeo calibre y estn pobremente desarrollos, unido a una mayor produccin de moco.
En la imagen, se visualizan opacidades peri y parahiliares bilaterales con engrosamientos peribronquiales y lneas
radiales a partir de los hilios, con o sin adenopatas. Signos
de hiperinsuflacin pulmonar, en forma de zonas ms aireadas (hiperlucentes), por obstruccin parcial de la va area.
Aumentos de densidad perifricos, parcheados, cambiantes,
que se resuelven rpidamente, en relacin con atelectasias por
tapones de mocos o por obstruccin completa de los bronquiolos (Fig. 7). Cuando aparecen aumentos de densidad de
tipo alveolar, hay que sospechar una sobreinfeccin bacteriana.
Alteraciones similares se pueden ver en pacientes >2 aos
con bronquitis, aunque los cambios secundarios a la obstruccin de la va area de pequeo calibre son menos frecuentes,
por el mayor dimetro y desarrollo de los bronquiolos.
Neumona
Neumona aguda focal(5-7)

Se caracteriza por fiebre de ms de 38,8C, sntomas respiratorios y afectacin general. Puede presentarse con dolor
pleurtico, referido al abdomen si se sita en los lbulos inferiores, y pueden llegar a simular un abdomen agudo.
El patgeno ms frecuente es el Streptococcus pneumoniae, que produce tpicamente una inflamacin en los alvolos; de forma progresiva, se acumulan clulas inflamatorias y
fibrina. La inflamacin se propaga al espacio areo circundante

REGRESO A LAS BASES

En la bronconeumona, la infeccin empieza en los bronquios y bronquiolos y se extiende hacia el espacio areo contiguo. Por S. pneumoniae y virus. Se aprecian consolidaciones
parcheadas, multifocales, bilaterales, heterogneas, no confluentes y con engrosamientos peribronquiales asociados,
generalmente en regiones perihiliares y que se continan
hacia la periferia pulmonar.
Neumona atpica(7)

Figura 8. Aumento de densidad que borra el hemidiafragma izquierdo,

en relacin con una neumona en el lbulo inferior izquierdo.

a travs de los canales de Lambert y los poros de Kohn, lo

que explica que a veces no siga una distribucin segmentaria.
Otros patgenos menos frecuentes son: Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo
A, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, meningococos, enterobacterias,
virus respiratorio sincitial, etc.
En la radiografa de trax, tpicamente, se identifica un
aumento de densidad perifrico por ocupacin del espacio
areo, segmentario o lobar, de bordes mal definidos o algodonosos, progresivamente confluente (Figs. 5 y 8). Al no
afectarse la va area, puede aparecer broncograma areo, por
el contraste entre el aire de la va y el espacio areo ocupado.
Recurdese que los cambios radiolgicos son ms tardos
que la clnica. Una radiografa de trax puede ser normal al
inicio del cuadro, y no aparecer alteraciones hasta 3-4 das
ms tarde.
La neumona redonda es una apariencia atpica de una infeccin bacteriana pulmonar. Generalmente, en menores de 8
aos, por la falta de desarrollo de los poros de Kohn y ausencia
de los canales de Lambert. Habitualmente, por S. pneumoniae.
Se manifiesta como un aumento de densidad focal, redondeado, generalmente nico, de bordes bien definidos, sobre todo
en las regiones perihiliares y en los lbulos inferiores (Fig. 6).
Puede confundirse con masas torcicas, deben buscarse signos
de neumona (broncograma areo, ausencia de desplazamiento
de estructuras vasculares o bronquiales). Repetir la radiografa de trax en 2-3 semanas, para comprobar su resolucin.
Algunas lesiones benignas o malignas pueden sobreinfectarse.

Tienen una clnica confusa, mala respuesta al tratamiento

antibitico habitual y una evolucin lenta. Sin hallazgos tpicos
en los estudios de imagen ni una causa obvia.
Los agentes etiolgicos ms frecuente son el Mycoplasma,
Chlamydia spp. y virus (adenovirus, citomegalovirus, etc.).
Mediante la radiografa de trax, la mayora de los casos
se pueden clasificar en uno de los siguientes subgrupos o en
una combinacin de dos de ellos.
Neumona intersticial aguda: patrn reticular o micronodular, parcheado y difuso. Generalmente, por un proceso
viral autolimitado.
Neumona subaguda mnimamente parcheada: una o ms
reas parcheadas de aumento de densidad por opacificacin del espacio areo. Frecuentemente, por Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y adenovirus.
Neumona focal subaguda: opacificacin focal del espacio
areo, sin aparecer el resto de hallazgos de una neumona
focal aguda tpica. Es obligado descartar una tuberculosis.
Cuando la infeccin pulmonar se produce por varios patgenos, se presenta como una neumona atpica, incluso con
afectacin severa de otros rganos.
Los hallazgos en una neumona viral son como los de la
bronquiolitis, aunque tambin pueden aparecer otros patrones radiolgicos. Casos de neumonas severas con fallo
respiratorio y alta mortalidad, por coronavirus A y el virus
influenza A H1N1 pueden tener alteraciones radiolgicas
peculiares. Inicialmente se presentan como densidades intersticiales, difusas o focales, perihiliares; que progresan
rpidamente a reas de consolidacin bilaterales (Fig. 9).
Incluso en nios con gripe A H1N1, la radiografa inicial
puede ser normal, el diagnstico se hace con un alto ndice
de sospecha clnica(6).
Neumona miliar o nodular(7)

Son opacidades de pequeo tamao, en el patrn miliar

menores de 5 mm; mientras que, los ndulos son menores
de 6 cm. La causa ms frecuente de un patrn miliar en Pediatra es la tuberculosis. La neumona nodular se puede ver
en mbolos spticos, neumona viral, neumona intersticial
linfoctica y algunas infecciones fngicas y bacterianas. Los
mbolos spticos suelen ser por un foco infeccioso por S.
aureus (endocarditis bacteriana, etc.) y pueden cavitarse.
Bronquiolitis o neumona?

Son muy frecuentes en nios, comparten sntomas y

signos clnicos y, en muchas ocasiones, se superponen las
alteraciones radiolgicas. Una bronquiolitis viral puede sobreinfectarse con una neumona bacteriana. La imagen se
debe correlacionar con la clnica.
PEDIATRA INTEGRAL

170.e6

REGRESO A LAS BASES

Figura 9. Extensos infiltrados perihiliares y engrosamientos peribronquiales que afectan a ambos lbulos superiores y a la base pulmonar
derecha en un paciente con gripe A.

Complicaciones agudas de las neumonas(7)

Complicaciones pulmonares

Necrosis cavitaria: rea de necrosis en el interior de una

neumona, con quistes de paredes finas. En la radiografa de
trax, hasta que no se rellenan de aire no se pueden distinguir
del parnquima pulmonar consolidado (Fig. 10). Se identifican en ecografa o TC.
Absceso pulmonar. Es un foco de necrosis y pus rodeado
por una pared fibrosa bien definida. Generalmente, producido
por S. aureus y Klebsiella pneumoniae. Infrecuente en nios
inmunocompetentes. Es una complicacin severa, a veces con
un factor predisponente (anomala pulmonar, inmunodeficiencia). Sospecharlo en la radiografa de trax si en el interior
de una neumona aparece una lesin qustica con un nivel
hidroareo. La tcnica de eleccin es la TC.
Neumatocele. Quiste de paredes finas relleno de aire tras
la resolucin de una infeccin severa, generalmente por Staphylococcus aureus. Estadio final de una rea de necrosis.
Suelen resolverse espontneamente con el tiempo. Algunos
de gran tamao pueden sobreinfectarse.
Fstula broncopleural, comunicacin entre el pulmn
o la va area y el espacio pleural. Sospechar si hay aire en
la cavidad pleural. Tambin, se puede ver en infecciones por
organismos productores de gas.
Complicaciones pleurales

El derrame paraneumnico (Fig. 5) es el que se produce

en el seno de una neumona conocida. El empiema es un
derrame pleural purulento y espeso, mvil o loculado. La
ecografa se reserva para los casos significativos, previamente
a la colocacin de un tubo de drenaje torcico.
Tuberculosis(6,10,11)

La infeccin por el Mycobacterium tuberculosis est aumentando su incidencia en todo el mundo. La forma ms
170.e7

PEDIATRA INTEGRAL

Figura 10. Aumento de densidad en el lbulo inferior izquierdo con

unas imgenes de densidad aire con un nivel hidroareo en su interior, en una neumona complicada con reas de necrosis cavitaria.

habitual en nios es la primoinfeccin, que se adquiere por

inhalacin del microorganismo, con afectacin de pequeos
focos pulmonares y extensin hacia los ganglios linfticos paratraqueales, hiliares o subcarinales. Estas adenopatas pueden
ser lobuladas, presentar bordes bien definidos o irregulares y
pueden estar parcial o completamente calcificadas.
En la tuberculosis postprimaria, habitual en la edad adulta, es menos frecuente la existencia de derrame pleural.
Primoinfeccin tuberculosa

Radiolgicamente se manifiesta como cuatro entidades

principales:
Enfermedad parenquimatosa: en nios es poco frecuente
y puede manifestarse como un tenue aumento de densidad
pulmonar, generalmente en los lbulos inferiores. La clave
diagnstica, en muchos casos, nos la va a dar la existencia
de adenopatas, el contexto clnico y la falta de respuesta al
tratamiento antibitico. En nios menores de 2 aos pueden
aparecer atelectasias lobares o segmentarias.
Adenopatas hiliares y/o mediastnicas (Fig. 3). Hasta
en el 96% de los nios con tuberculosis pulmonar. Frecuentemente es la nica manifestacin radiolgica en la
primoinfeccin, ya que el foco primario pulmonar no se
logra visualizar. Generalmente, se sitan en el mismo lado
que la afectacin pulmonar, suelen ser unilaterales. Pueden
producir diseminacin broncgena, obstruccin bronquial,
etc. Se identifica un aumento del tamao de los hilios, con
bordes lobulados u ocupacin de la regin paratraqueal o
subcarinal, con horizontalizacin de los bronquios principales. La TC se reserva para casos dudosos con Mantoux
positivo.

REGRESO A LAS BASES

Figura 11. Ndulos milimtricos difusos, de predominio en la base derecha (flecha en A) que se confirman en una tomografa computarizada
(flechas en B), en relacin con un patrn miliar. Tambin se visualizan adenopatas mediastnicas y una consolidacin o atelectasia en la
lngula. En un paciente son sospecha de tuberculosis y Mantoux positivo.

Enfermedad miliar. Puede darse en nios y en pacientes

inmunocomprometidos. Habitualmente, la radiografa de trax es normal. El patrn radiolgico consiste en unos ndulos
de 2-3 mm, difusos en ambos pulmones y de predominio
en los lbulos inferiores. La TC es mucho ms sensible (Fig.
11). Pueden progresar y coalescer a formas focales o difusas
de consolidacin.
Derrame pleural. Muy poco frecuente en la edad infantil,
generalmente unilateral. En la ecografa se visualiza como un
derrame complejo con tabiques.
Tuberculosis postprimaria(10,11)

Sigue siendo una enfermedad de adolescentes y adultos

jvenes. Se trata de la reactivacin de una infeccin tuberculosa previa, o menos frecuente por reinfeccin.
Las alteraciones se suelen solapar con la primoinfeccin.
Predileccin por los lbulos superiores y ausencia de adenopatas.
Enfermedad pulmonar: consolidaciones mal definidas,
parcheadas, en segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores; frecuentemente se afectan varios segmentos.
A veces, cavitaciones de paredes irregulares y gruesas, nicas
o mltiples, en la zona de consolidacin.
Afectacin de la va area: la estenosis del bronquio da
lugar a una atelectasia, a hiperinsuflacin, a una neumona
obstructiva y/o a una impactacin de moco. La propia estenosis no puede ser identificada en la radiografa simple, de
eleccin la TC.
Derrame pleural: es poco frecuente en la tuberculosis
postprimaria.
Complicaciones de la tuberculosis(10)

Pueden aparecer meses o aos despus de la infeccin

tuberculosa: tuberculomas, cavidades de paredes delgadas,

bronquiectasias, estenosis traqueobronquial, adenopatas calcificadas, fibrotrax, espondilitis, etc.

Alteraciones del desarrollo(3,12,13)

Las malformaciones congnitas pulmonares, en la actualidad, se consideran como un espectro; de manera que, las seis
principales anomalas congnitas son un continuo, desde un
pulmn anormal con vasos normales hasta un pulmn normal
con vascularizacin anmala. De modo que, se pueden clasificar en 3 grupos (Tabla I). Pueden existir anomalas con ms de
uno de estos componentes. Si se sospecha en una radiografa
se debe realizar una TC y/o una RM. La descripcin pormenorizada de estas lesiones excede el carcter de este artculo.
Las malformaciones diafragmticas(4,12)

Pueden asociarse con otras alteraciones pulmonares, y

causar sntomas respiratorios graves.
Las hernias diafragmticas se definen como el ascenso de
vsceras abdominales al trax a travs de agujeros o defectos
en el diafragma. La ms frecuente es la de Bochdaleck, por
el foramen pleuroperitoneal posterior, sobre todo izquierdo.
Se visualizan como una masa de densidad de partes blandas
en el interior del trax, con varias asas intestinales rellenas
de aire y disminucin de las asas intrabdominales. La hernia
de Morgagni, menos frecuente, de localizacin anterior y
derecha, generalmente asciende el hgado o el colon. Existe
un grado variable de hipoplasia pulmonar.
La eventracin diafragmtica congnita puede ser parcial
o completa, generalmente derecha. Puede simular una hernia
diafragmtica, aunque, en la mayora de los casos, son pequeas y aparecen incidentalmente. En la paresia o parlisis
diafragmtica, la ecografa o la fluroscopia son de gran utilidad
para intentar distinguirlas. Puede ser difcil diferenciarlas de
una eventracin.
PEDIATRA INTEGRAL

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REGRESO A LAS BASES

Tabla I. Malformaciones congnitas pulmonares

Tabla II. Neoplasias mediastnicas en el nio

1. Lesiones pulmonares (con vasos normales)

a. Atresia pulmonar
b. Quiste broncognico
c. Enfisema lobar congnito
d. Malformaciones congnitas de la va area pulmonar
(tipo 0 al 5) (malformacin adenomatoidea qustica)
(Fig. 4)
2. Lesiones vasculares:
a. Anomalas de la arteria pulmonar: agenesia, aplasia
e hipoplasia pulmonar
b. Otras: sling de la arteria pulmonar, estenosis de
las venas pulmonares o las varices pulmonares
congnitas, malformaciones vasculares arteriovenosas
3. Lesiones combinadas pulmonares y vasculares:
a. Sndrome del pulmn hipogentico (sndrome de la
cimitarra)
b. Secuestro pulmonar

1. Mediastino anterior (espacio prevascular):

a. Neoplasias del Timo (histiocitosis de clulas
de Langerhans, linfoma, timoma, timolipoma y
carcinoma tmico)
b. Linfoma/leucemia de clulas T
c. Teratoma/tumor de clulas germinales
d. Tumores de Tiroides/paratiroides
e. Otros (hamartoma/lipoma, lipoblastoma, etc.)
2. Mediastino medio (espacio vascular):
a. Linfoma
b. Otras adenopatas, como la enfermedad de
Castleman, metstasis (Wilms, osteosarcoma, etc.)
c. Malformaciones vasculares de tipo linftico
(linfangioma)
d. Neoplasias cardacas/pericrdicas
3. Mediastino posterior (espacio postvascular):
a. Tumores neurognicos de ganglios simpticos:
neuroblastoma, ganglioneuroblastoma y
ganglioneuroma
b. Tumores neurognicos del nervio perifrico:
neurofibroma y schwannoma
c. Tumores neurognicos de clulas paraganglionares:
paraganglioma
d. Linfoma
e. Hemangioma/malformaciones vasculares
(linfangioma)
f. Teratoma
g. Lesiones esofgicas (leiomioma/leiomiosarcoma)
h. Lesiones seas (histiocitosis de clulas de
Langerhans, osteosarcoma y sarcoma de Ewing)
i. Lipoma/lipoblastoma

Patologa tumoral(14)
La radiografa es la tcnica de imagen de eleccin en un
nio con una masa palpable o sntomas torcicos sospechosos.
Nos permite determinar la ubicacin, tamao, nmero de las
masas torcicas y establecer un diagnstico diferencial. Hay
que valorar la existencia de cavitacin, calcificaciones, anomalas seas, pleurales o de partes blandas. Con los hallazgos
obtenidos, se podrn recomendar los estudios de imagen adicionales ms convenientes. Cuando se sospeche o identifique
un tumor torcico, hay que hacer una ecografa, TC y/o RM,
para caracterizar la lesin, su extensin y su relacin con
estructuras vitales.
En nios, las masas mediastnicas son ms comunes que
las pulmonares, con mayor probabilidad, malignas (Tabla II).
La compartimentacin del mediastino es til para el diagnstico diferencial. Varias lesiones, especialmente las adenopatas,
el linfoma (Fig. 12) y lesiones vasculares o linfticas, pueden
aparecer en varios compartimentos diferentes. Las grandes
suelen ocupar ms de un compartimento. Puede deducirse
su origen por el desplazamiento que producen sobre las estructuras adyacentes, como la trquea.
Las masas pulmonares son menos frecuentes que las mediastnicas. La mayora son lesiones congnitas o inflamatorias.
Las neoplasias pulmonares suelen ser malignas y, ms frecuente, metastsicas que primarias. Puede ser difcil determinar
el origen de grandes lesiones pleurales, mediastnicas o de
la pared torcica que se propagan y afectan a los pulmones
por continuidad.
Las masas pleurales a menudo son por diseminacin
directa de lesiones intrapulmonares, de la pared torcica o
del mediastino. Las neoplasias de la pared torcica son relativamente poco comunes en los nios. La mayora de los
bultos asintomticos en la pared torcica se deben a variantes
anatmicas benignas. Muchas lesiones benignas pueden tener
una apariencia infiltrativa; mientras que, lesiones malignas
pueden parecer bien delimitadas. Los tumores metastsicos
de la pared torcica son ms frecuentes que las neoplasias
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PEDIATRA INTEGRAL

Figura 12. Lesiones lobuladas en ambos hilios (flechas) en relacin

con adenopatas, en un paciente en el que se confirma posteriormente un linfoma.

REGRESO A LAS BASES

primarias. La RM es, generalmente, el mejor mtodo para la

evaluacin de los tumores de la pared torcica.

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