Empresa:

Domicilio:
CIF:

Trabajador:
NIF:
Nm. Afil. Seguridad Social:
Categora o grupo profesional:
Grupo de Cotizacin:

CCC:

Periodo de liquidacin: del .. de . al .. de de ..

I. DEVENGOS
1. Percepciones salariales
Salario Base
Complementos Salariales

Total das:

IMPORTE

TOTALES

Horas extraordinarias
Horas complementarias
Gratificaciones extraordinarias
Salario en especie
2. Percepciones no salariales
Indemnizaciones o suplidos

Prestaciones e indemnizaciones de la Seguridad Social

Indemnizaciones por traslados, suspensiones o despidos
Otras percepciones no salariales
A. TOTAL DEVENGADO
II. DEDUCCIONES
1. Aportacin del trabajador a las cotizaciones a la Seguridad Social y conceptos de recaudacin conjunta
%
Contingencias comunes
Desempleo
Formacin Profesional
Horas extraordinarias
Fuerza mayor
Otras
TOTAL APORTACIONES
2. Impuesto sobre la renta de las personas fsicas
3. Anticipos
4. Valor de los productos recibidos en especie
5. Otras deducciones
B. TOTAL A DEDUCIR
LIQUIDO TOTAL A PERCIBIR (A-B)

Firma y sello de la empresa

.. de .. de ...
Recib

DETERMINACION DE LAS BASES DE COTIZACION A LA SEGURIDAD SOCIAL Y CONCEPTOS DE RECAUDACION CONJUNTA Y DE LA

BASE SUJETA A RETENCIONES DEL IRPF Y APORTACION DE LA EMPRESA
CONCEPTO
1. Contingencias comunes
Importe remuneracin mensual
Importe prorrata pagas extraordinarias
TOTAL
2. Contigencias profesionales y conceptos de recaudacin conjunta
AT y EP
Desempleo
Formacin Profesional
Fondo Garanta Salarial
3. Cotizacin adicional horas extraordinarias
Fuerza mayor
Otras
4. Base sujeta a retencin del IRPF

BASE

TIPO

APORTACIN
EMPRESA