MARQUE CON UNA EQUIS X EL TIPO DE ACCIDENTE LESION SI

SE TRATA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL:

ACCIDENTE
LESIONES DE
TRABAJO

ENFERMEDAD
PROFESIONAL

ACCIDENTES
LESIONES OCURRIDOS A
TERCEROS EN FRENTE
DE OBRA

SITIO (TRAMO DE OBRA O LUGAR DE

TRABAJO)
FECHA DEL
ACCIDENTE:

HORA DEL
ACCIDENTE:

FECHA REPORTE ENFERMEDAD

PROFESIONAL
TIPO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD
PROFESIONAL:

NOMBRE DEL PRESUNTO LESIONADO

LESIN O DAO APARENTE SUFRIDO POR EL TRABAJADOR O LESIN OCURRIDA A
TERCERO EN FRENE DE OBRA (MARQUE CON EQUIS X)
Raspadura
Quemadura calrica
Envenenamiento o
intoxicacin
Herida
Quemadura qumica
Contusin cerebral
Esguince
Lumbago desgarro
Politraumatismo
Torcedura
Luxacin
Fractura
Hernias
Reaccin alrgica
Amputacin
Otros
enucleacin

Otro? Cual:_________________________________________________________________
Persona del contratista
que notifica

Hora de notificacin a
Interventora

Persona de la
interventora a la que se
notific

Elabor:

dd

mm

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