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Formato N 1

SOLICITUD DE CERTIFICACIN DE UBICACIN DE PUNTO, LNEA O POLGONO RELACIONADOS CON REA


PROTEGIDAS Y SU ZONA DE AMORTIGUAMIENTO
Seor.
Director de Desarrollo Estratgico
Servicio Nacional de reas Naturales Protegidas por el Estado SERNANP
I. Datos del Solicitante
Tipo de solicitante

1 = Persona Natural
2 = Persona Jurdica

Tipo Doc. Identidad

N Doc.

1=DNI,

2=Pasaporte

3=Carnet de extranjera

* Cargo del solicitante

Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

* Razon Social

* N de RUC

II. Domicilio Fiscal


Direccin Av./Calle/Jr./Psj.

N/Dpto./Int.

Distrito

Provincia

Telfono

Zona/Sector/Etapa/ Hab. Urbana

* Anexo

Departamento
* Fax

* Correo electrnico

III. Datos Generales de rea o ambito en consulta


Nombre del Proyecto o lugar en consulta

Descripcin del Objetivo o Actividad que desarrollar


Ubicacin:
Distrito (s)

Provincia (s)

Departamento (s)

IV. Medio de Pago


Factura

Boleta de pago

Nmero

Fecha

dd

V. Informacin digital adjunta


Solicitud de Certificacin llenada (en formato excel)

Si

Informacin digital de la
Nombre del archivo
ubicacin del proyecto en datum
Nombre del archivo
WGS84 (solo en formato
shapefile)
Nombre del archivo
Formato de entrega de la informacin
( Marcar con X)

CD

web

* Informacion opcional

** La informacin del rea o ambito en consulta ser referida a cada zona UTM de acuerdo donde se encuentre ubicada, de encontra
zona UTM, esta debera ser adjuntada en archivos separados.
NOTA: El SERNANP podr solicitar mayor informacin de considerarlo necesario

Registro de N de CUT

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Firma
Nombre del solicitante:
DNI:

LACIONADOS CON REAS NATURALES


NTO

Zona/Sector/Etapa/ Hab. Urbana

Departamento (s)

dd

mm

aaaa

** Zona UTM ( Marcar con X)

17

18

19

17

18

19

17

18

19

cuentre ubicada, de encontrarse en mas de una

egistro de N de CUT