Está en la página 1de 9

PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

PLANILLA DE INSPECCION PERIODICA DE EVALUACION DE RIESGOS

FECHA

DEPARTAMENTO

HORA

RESPONSABLE

CARGO

TERMINOLOGIA A UTILIZAR (ASPECTO A EVALUAR)


Condicin Insegura

Orden y Limpieza

Acto Inseguro

Trabajador

Aspecto evaluado

Equipos de
Proteccin Personal
(EPP)

Sealizacin

Prevencin
Incendios

Mtodo trabajo
inadecuado

4
5
6
7
PARA SER LLENADO POR COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

Sector del Trabajo

Detalle de la irregularidad

Medidas adoptadas

Condicin Ambiental

Cumplimiento
procedimiento de
trabajo

Equipos y
Herramientas

10

Responsable de Ejecucin

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DEPARTAMENTO

COMIT DE SEG. Y SALUD LAB.

ELABORADO POR:
Ricardo Maldonado

REV. ASESOR TEC. HYSI.

REVISADO POR:
Comit de Seguridad Y salud
Laboral

APROBADO POR:
Comit de Seguridad Y
salud Laboral

DEP. RRHH

Fecha
correccin

de

PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL


PLANILLA DE INSPECCION DE EQUIPOS DE PREVENCION Y EXTINCION DE INCENDIOS
INSPECTOR:

CEDULA:

COMIT HYSI:

CEDULA:

FECHA:

Cumpliendo con lo establecido en el Programa de Higiene y Seguridad Industrial, de acuerdo al PLAN DE


INSPECCIONES se procede a revisar los Equipos de Prevencin y Extincin de Incendios:
NOMENCLATURA A UTILIZAR:

N
NORMAL

C
CARGAR

CO
CORREGIR

F
FALTA

RE
REEVALUAR

R
REPARAR

L = LIMPIAR

EQUIPOS DE PREVENCION Y EXTINCION DE INCENDIOS:

E Q U I
EXTINTO
R

P O
TIP
O

A
N

VENCI
MIENT
O

PRESC
INTO
O
SELLO

MANO
METR
O

CONJU
NTO
MANG
UERA

CUER
PO
EXTIN
TOR

SOPO
RTE
PARE
D

ALTUR
A
PARE
D

RECU
ADRO
PINTU
RA

Por medio de la presente, yo (nosotros), ___________________________________________________ ,


ya
identificados, hacemos constar que se cumpli con la INSPECCION, la cual inicio a las____________ hasta
las__________.
V B COORD. CSYSL
V B LA EMPRESA
V B ASESOR TCN

ELABORADO POR:
Ricardo Maldonado

REVISADO POR:
Comit de Seguridad Y salud
Laboral

APROBADO POR:
Comit de Seguridad Y
salud Laboral

PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL


PLANILLA DE INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL EPP
INSPECTOR:

CEDULA:

COMIT HYSI:

CEDULA:

FECHA:

Cumpliendo con lo establecido en el Programa de Higiene y Seguridad Industrial, de acuerdo al PLAN DE


INSPECCIONES se procede a revisar los Equipos de Prevencin y Extincin de Incendios:
NOMENCLATURA A UTILIZAR:

N = NORMAL

CO
CORREGIR

F = FALTA

RE = REEVALUAR

R = REPARAR

L = LIMPIAR

ARNE
S
INTEG
RAL

MASC
ARAS

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL EPP:

TRABAJADOR
APELLIDOS Y
NOMBRES

A
N

GUAN
TES

GAFA
S

TAPO
NES
AUDI
TIVO
S

CASC
O

PETO

Por medio de la presente, yo (nosotros), ___________________________________________________ ,


ya
identificados, hacemos constar que se cumpli con la INSPECCION, la cual inicio a las____________ hasta
las__________.
V B COORD. CSYSL
V B LA EMPRESA
V B ASESOR TCNICO

ELABORADO POR:
Ricardo Maldonado

REVISADO POR:
Comit de Seguridad Y salud
Laboral

APROBADO POR:
Comit de Seguridad Y
salud Laboral

OTRO
S

PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL


PLAN DE DOTACION DE ROPA Y EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL (EPP),
SEGN EL RESULTADO DE LAS INSPECCIONES PRACTICADAS EN LOS PUESTOS Y
AMBIENTES DE TRABAJO.
PUESTO DE
TRABAJO

CABEZA

CARA

OJOS

VIAS
RESPIRAT

OIDOS

MANOS Y
BRAZOS

PIES Y
PIERNAS

CUERPO

INTEGRAL

SECRETARIA
MERCADEO Y VENTAS
RECURSOS HUMANOS
CONTABILIDAD
COMPRAS
ALMACEN
MENSAJEROS Y
CHOFERES
SEGURIDAD
INDUSTRIAL
CORTADOR Y
DOBLADOR
ESTRUCTURA Y
ARMADO
ENSAMBLE
PINTURA
ELECTRICIDAD Y
TERMINACION
FIBRA DE VIDRIO
LA DOTACION DE ROPA Y EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) SE ENTREGA CONSTANTEMENTE, SEGN
EL ACTA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ANEXA

ELABORADO POR:
Ricardo Maldonado

REVISADO POR:
Comit de Seguridad Y salud
Laboral

APROBADO POR:
Comit de Seguridad Y
salud Laboral

PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

ESTADISTICAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO:


FECHA:

TRABAJADOR:

ACCIDENTE
CON
INCAPACIDAD

INCIDENTE
DE TRABAJO

LESIN
PERSONAL

DAOS A LA
PROPIEDAD

ACTIVIDAD

HORAS
HOMBRE

TOTAL HORAS HOMBRE:


INCIDENTE
SIN
INCAPACIDAD

ACCIDENTES
CON
INCAPACIDAD

DIAS
PERDIDOS
O
CARGADOS

TRABAJADORES
LESIONADOS

Elaborado por: ______________________

ELABORADO POR:
Ricardo Maldonado

PROMEDIO DE
TRABAJADORE
S NMINA

PORCENTAJE
TRABAJADORES
CON
INCAPACIDAD

INDICE DE
SINIESTRABILIDAD

Verificado por: __________________________

REVISADO POR:
Comit de Seguridad Y salud
Laboral

APROBADO POR:
Comit de Seguridad Y
salud Laboral

PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

ANALISIS DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES:


Record de Trabajadores Accidentados y Enfermedades Ocupacionales
DEPARTAMENTO

EDAD DEL
TRABAJADOR

DIA, MES, AO Y HORA DONDE OCURREN LOS


ACCIDENTES o ENFERMEDADES PROFESIONALES
DIA

TRABAJADOR:

MES

AO

HORA

TRABAJO QUE
TIENE MAYOR
RIESGO DE
ACCIDENTES O ENF.

LUGAR

OBSERVACIONES:

Elaborado por: ______________________

ELABORADO POR:
Ricardo Maldonado

Verificado por: __________________________

REVISADO POR:
Comit de Seguridad Y salud
Laboral

APROBADO POR:
Comit de Seguridad Y
salud Laboral

PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

ESTADISTICAS DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES:


reas de Mayor Ocurrencia por Mes

AREA

ENER.

FEBR.

MARZ.

ABR.

MAY.

JUN.

JUL.

AGO.

SEPT.

OCT.

NOV.

DIC.

INDICE
DE
FREC.

MANTENIMIENTO
OFICINAS
ISLAS
PATIOS
EXTERNOS
LOCALES
COMERCIALES
OTROS

OBSERVACIONES:

Elaborado por: ______________________

ELABORADO POR:
Ricardo Maldonado

Verificado por: __________________________

REVISADO POR:
Comit de Seguridad Y salud
Laboral

APROBADO POR:
Comit de Seguridad Y
salud Laboral

PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

ESTADISTICAS DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES:


OCURRENCIA: AREA/TRABAJADOR/MES.
A
R
E
A

LESION DE TRABAJO

TRABAJADOR

FECHA

ACC.
DE TRAB.

ENF.
PROF.

INCAPACID
TIEMPO
PERDIDO

INCAPACID
ABSOLUTA
TEMPORAL

LESION SIN
TIEMPO
PERDIDO

TIEMPO
PERDIDO X
REPICE
MEDICO

HORAS HOMBRE
DE
EXPOSIC.

INDICE DE
FRECUENC.
NETA

INDICE DE
FRECUENC.
BRUTA

TDC
TOTAL DIAS
CARGADOS

INDICE DE
SEVERIDAD

CARGOS

OBSERVACIONES:

Elaborado por: ______________________

ACTIVIDAD

FECHA

ELABORADO POR:
Ricardo Maldonado

Verificado por: __________________________

RECURSOS

REVISADO POR:
Comit de Seguridad Y salud
Laboral

INDICADOR Y EVALUACION LOGRADO


SI

APROBADO POR:
Comit de Seguridad Y
salud Laboral

NO

PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL


Actualizacin del Plan de
Emergencias.
Realizar ejercicio de simulacro.
Roturar y demarcar
correctamente las rutas de
desalojo.
Informar por los medios de
Comunicacin Social del Estado
sobre el PLAN
Orientar a los trabajadores y al
pblico asiduo a la clnica sobre
el plan por medio de micro
talleres.
Orientar y capacitar a los
trabajadores sobre las medidas
de emergencia y desalojo.
Orientar y capacitar a los
trabajadores en Primeros Auxilios
y RCPC
Orientar y capacitar a los
trabajadores en Prevencin y
Extincin de Incendios.

ELABORADO POR:
Ricardo Maldonado

Comit de Seguridad y
Salud Laboral y Asesor
Tcnico HySI
Comit de Seguridad y
Salud Laboral y Asesor
Tcnico HySI
Comit de Seguridad y
Salud Laboral y Asesor
Tcnico HySI
ADMINISTRADOR
Comit de Seguridad y
Salud Laboral y Asesor
Tcnico HySI

Plan revisado.
Agenda de reunin y firmas.
Planillas de Supervisn.
Periodista o articulo de
prensa.
Trpticos.

CENRE y/o INCE

Evaluacin del Instructor


Facilitador.

CENRE y/o INCE

Evaluacin del Instructor Facilitador.

CENRE y/o INCE

Evaluacin del Instructor


Facilitador.

REVISADO POR:
Comit de Seguridad Y salud
Laboral

APROBADO POR:
Comit de Seguridad Y
salud Laboral