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uDeseche su memoria: deseche el tiem­ po futuro de su deseo: olvídese de ambos. de lo que sabía y de lo que quiere. para dejar espacio a una idea nueva. Es posi­ ble que un pensamiento. una idea no con­ vocada. Bote ahora en el ambiente dclcon­ sultorio en busca de un hogar. Entre es­ tas ideas puede haber una suya. que pa­ rezca brotar de su intimidad. o una que no provenga de su interior sino de afuera. es decir. del presente». Se puede afirmar que el espíritu de lo que propone esta cita de Bion se realiza en estas páginas donde l' atrick Casement toma como asunto la ex­ periencia misma de la sesión analítica y rcílcxiona sobre ella. Los analistas pueden caer en la tentción .-enraizada en su conocimiento ad­ quirido de la teoría psicoanalítica- de con­ ducir magistralmente el proceso analítico en vez de seguirlo. es decir. en vez de es­ tar atentos a las claves que el propio pa­ ciente proporciona. Pero en muchos casos los pacientes se resistirán a la aplicación prematura, por parle del terapeuta. de co­ nocimientos teóricos e ideas preconcebi­ das acerca de ellos: así restablecerán el necesario «período de vacilación» (para uti­ lizar un concepto de Winnicott). Sin el es­ pacio creado por esta vacilación. no pue­ de haber margen para el descubrimiento o juego analíticos. Con él. todo análisis y tratamiento terapéutico dispondrá de un margen para redescubrir y renovar la teo­ ría.

f<:stc libro. que expone ejemplos clíni­ cos en la forma de interacciones analíti­ cas espigadas en la experiencia del autor. es al mismo tiempo una reílexión creado-

ra. en el sentido indicado. sobre aspectos , esenciales de la práctica clínica. Casement íl

aprovecha de manera notable la noción de

uidcntifkación proyectiva» para cuestionar.�:,/

desplazar y reconstiluir al sujeto en el prd-fi ceso del análisis. Lo inconciente habla ., ,/ lo inconciente. La escucha analítica es .t1

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(Continúa en la segunda solapa.) ,¡;

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(Viene de la primera solapa.)

tema que aquí se estudia privilegiadamen­ te. El diálogo analítico adquiere relieve en ellas, con una pureza casi fenomenológi­ ca. Lo que no podría ocurrir sin una posi­ ción definida en el orden de una cabal sin­ ceridad. Los errores que Casement confisa en su pTáctica cotidiana son· integrados en sucesivo_ s refinamientos de nociones que van formando un esbozo de teoría so­ bre la clínica en devenir. La supervisión interna es una de esas nociones: se trata de un proceso de auto­ examcn llevado a cabo en la sesión. El autor lo expone y muestra su fecundidad para diversos propósitos: tener bajo con­ trol el proceso terapéutico. averiguar la vi- . sión que el paciente acaso tenga de su te­ rapeuta, prever y seguir las consecuencias de intervenciones posibles. Otra de aque­ llas nociones es un sutil análisis de lo que Casemcnt llama «comunicación interacti­ va" en la sesión de análisis. Impresiona la manera en que el autor aborda sus propios errores y faltas en el . curso de su supervisión interna. Las cua­ lidades que se requieren para llevar adlante ese autoexamen son. sin duda. va­ lena para experimentar los propios fra­ casos, errores y faltas (algunas veces, más dolorosamente. desatinos). culto por la ver­ dad, curiosidad científica, respeto por el pa­ ciente y humildad personal: al propio tiem­ po. es preciso confiar lo bastante en uno mis-· mo, con un conciente cultivo de la respon­ sabilidad. Es la escucha así aguzada lo que permite aprender del paciente. Con palabras de Bion: uYo no puedo ayudarlo con su se­ sión de mañana. Sólo el paciente puede ha­ cerlo". El libro está dirigido a todos los inte­ resados en la dinámica de la relación asis­ tencial, y no sólo a los analistas. Atiende en particular a los procesos de la formación.

!)jftetores de la biblioteca de psicología y psicoana.li· si&, Jorge Colapinto y David Maldavsky On lear.mng from the patlent. Patrkk Casement © Patrick Casement, 1985, por acuerdo con Mark Pa· tersan &: Associates Traducción, Zoraida J. Valcárcel

Unlca edición en castellano autorizada por Mark Pa· terson & Assoclates. Colchester. Inglaterra. y debida· mente protegida en todos los países. Queda hecho el depósito que previene la ley n ° 11.723. © Todos los derechos de la edición castellana reservados por Amo­ rrortu editores S.A., Paraguay 1225, 7 ° piso, Buenos Aires.

La reproducción total o parcial de este libro en forma idéntica o modificada por cualquier medio mecánico o electrónico, incluyendo fotocopia. grabación o cual­ quier sistema de almacenamiento y recuperación de información, no autorizada por los editores, viola de­ rechos reservados. Cualquier utilización debe ser pre­ viamente solicitada.

Industria argentina. Made in Argentina

ISBN 950-518-512-X ISBN 0-422-79200-4, Londres, edición original

Impreso en los Talleres Gráficos Color Efe, Paso 192,

. Avellaneda, provincia de Buenos Aires, en agosto de

1990.

Tirada de esta edición: 2.000 ejemplares.

.A todos los que me enseñaron a .aprender.

Indice general

11

Agradecimientos

13

Prefacio

15

Introducción

19

l.

Reflexiones preliminares sobre el hecho de

aprender del paciente

50

2. El supervisor interno

81

3. Supervisión interna: traspié y recuperación

97

4. Formas de comunicación interactiva

129

5. La escucha desde un punto de vista interaccional: presentación clínica

161

6. Dinámica fundamental del contenimiento

· 186

7. Amparo psicoanalítico bajo presión

201

8.

Procesos de búsqueda. y descubrimiento

en la experiencia terapéutica

225

9.

La búsqueda de espacio: una cuestión de

fronteras

254

10. Redescubrimiento de la teoría

260

Apéndice l. Saber y no saber: Winnicott y Bion

263

Apéndice 11. La cuestión de la confidencialidad y de las revelaciones por parte del terapeuta

267

Referencias bibliográficas

Agradecimientos

Art.hur Hyatt Wllliams fue quien me alentó a escri­ bir este libro; no estoy menos en deuda con muchos colegas y amigos que me proporcionaron el estimulo necesario para perseverar en la redacción y la enrique­ cieron con sus críticas; también, con David Tuckett, por su asesoramiento en la corrección final del manus­ crito, y con Gill Hinshelwood, por su cuidadosa revi­ sión de la versión definitiva. Sobre todo, deseo agra­ decer a Josephine Klein, sin cuya aplicada labor de co­ rrectora este libro nunca habria sido presentado para su publicación, y a mi familia, sin cuya tolerancia no habria podido escribirlo.

Prefacio

Este libro tiene mucho para ofrecer a psicoanalis­ tas y terapeutas (sean estudiantes o profesionales ex· perimentados), y también a médicos, asistentes socia­ les, asesores psicopedagógicos y a todos los que de­ seen conocer mejor la psicodinámica de la relación asistencial. Me alegró que me pidieran escribir este prefacio porque recordé lo interesante y fructífera que habia sido una anterior presentación clínica del autor, en la que se extendió sobre detalles de su trabajo de super­ visión interna. Esa presentación, incluida aquí como capitulo 5, fue el embrión desde el cU:al se desarrolló el libro de Casement. La supervisión interna es un proceso de autoexa­ men llevado a cabo en la sesión. El autor lo expone y muestra su fecundidad para diversos propósitos: te­ ner bajo control el proceso terapéutico, averiguar la visión que el paciente acaso tenga de su terapeuta, pre­ ver y seguir las consecuencias de intervenciones posi­ bles del terapeuta. El autor ofrece después ejemplos del empleo de este instrumento auxiliar de la escucha analítica; se propone esclarecer asi una amplia gama de cuestiones clínicas y técnicas, y hallar el modo de comprenderlas mejor y de desempeñarse con ellas. Hay abundancia de ejemplos clínicos en este libro, notabilísimos algunos de ellos, que serán una fuente invalorable de consulta para los que aprenden o ense­ ñan psicoterapia. y para todos los que trabajan en psi­ codinámica con personas afligidas. El autor incluye ejemplos de aprendizaje a partir de errores, sobre to­ do de los propios. Cuando el psicoanalista ha cometi­ do un error, lo puede estudiar en un autoexamen; la reorientación casi siempre es posible. Este proceso de

supervisión interna constituye en todo momento la brújula que permite encontrar el rumbo en la bruma de la situación psicoanalfüca. Me ha impresionado la manera en que el autor abor­ dasus propios errores y faltas en el curso de su super­ visión interna. Las cualidades que se requieren para. llevar adelante ese autoexamen son: valentía para ex­ perimentar los propios fracasos, errores y faltas (a ve­ ces, más dolorosamente. desatinos). culto por la ver­ dad, curiosidad científica, respeto por el paciente y hu­ mildad personal; al propio tiempo, es preciso confiar lo bastante en uno mismo. y ser infatigable en el tra­ bajo. El autor demuestra poseer estas cualidades. Además, expone su labor con una franqueza poco común. El lector tiene así la oportunidad de presen· ciar el trabajo de un analista o terapeuta que se deba­ te consigo mismo y brega con el paciente en el intento de comprender y utilizar las diferentes clases de co· municación y de influjo emocional a que está expues­ to en el curso del trabajo terapéutico. Es un verdadero privilegio poder leer este relato de los caminos por los cuales Casement aprendió de sus pacientes a perfeccionar sus propios métodos de tra­ tamiento. Sólo supe cuánto había influido sobre mí este libro cuando me di cuenta de que había empezado a utilizar, de manera totalmente inconciente, esos mis­ mos métodos en mi labor psicoanalítica.

no puedo ayudarlo con

su sesión

Casement nos demuestra que se atiene con firmeza a estos lineamientos.

Como decía W. R. Bion:

yo

de mañana. Sólo el paciente puede hacerlo

Arthur Hyatt Williams Doctor en medicina, licenciado en medicina, licencia­ do en.cirugía, miembro del Real Colegio de Psiquia· tras. doctor en medicina pediátrica, director de The London Clinic of Psycho-Analysis 12 de abril de 1984

Introducción

Diversas comprobaciones me movieron a escribir este libro. Existe, por ejemplo, el difundido mito de que el analista o terapeuta experimentado comprende a su paciente con rapidez e infalibilidad. Aunque algunos . pacientes lo cuestionan, a riesgo de que el terapeuta los tache de �resistentes», otros esperan que asi sea. Acaso esto satisfaga un deseo de adquirir certidum­ bre. Algunos terapeutas parecen esperarlo de ellos mis­ mos, tal vez para satisfacer un deseo inconfeso de ser versados en su profeslón o poderosos. Por eso no sor­ prende que los estudiantes de psicoterapia imaginen tan a menudo que pacientes y supervisores esperan de ellos una comprensión inmediata. Esto les instila una urgencia de saber para parecer competentes. De ahi que lleguen a ofrecer a los pacientes interpretacio­ nes •prefabricadas•, espigadas en los textos o las ense­ ñanzas de otros, que a su vez han aceptado esas for­ mulaciones como verdad consabida, aunque el abuso de estos insights los degrada pronto a la condición de meros clisés analiticos. Por esto, he tratado de indicar maneras en que podamos rescatar el insight psico­ analitico de este círculo vicioso, para redescubrirlo con cada paciente. La impresión de que nuestros colegas parecen com­ prender a los pacientes mucho mejor que nosotros, o de que ellos son menos propensos a embarullarse, con­ fundirse o cometer errores, puede inhibir nuestra ca­ pacidad de aprender creadoramente del paciente. Es­ toy convencido de que podemos aprender de nuestros errores no menos que de aquellas ocasiones en que acertamos más prestamente. Existieron analistas geniales, como Freud y Win­ nicott, que aprendieron a aprender de sus pacientes

más prestamente. Existieron analistas geniales, como Freud y Win­ nicott, que aprendieron a aprender de sus

de una manera natural. Pero seria jnhibitorio y desa, tinado q_ue otros pretendieran emular a esos genios o el briJlo de escritores famosos en el rampo del psico­ anaJl.sis. Creo que la mayoría de los analistas y terapeu­ tas son personas más comunes -no necesariamente brillantes- que trabajan con sinceridad y ahínco, y que buscan la verdad con toda la dedicación posible. Me cuento entre los que luchan por llegar a ser, con el tiempo y la experiencia, mejores terapeutas, y me dirijo en especial a los que me acompañan en ese afán EL mundo de la comunicación inconciente entre personas es extraño y a veces asombroso. También puede ser complicado y desconcertante. Esto ha ge­ nerado una lamentable división entre especialistas en lo lnconciente que han elaborado un lenguaje esotéri­ co que les permite hablar entre ellos con más preci­ sión, y la mayoría de no especialistas que se sienten excluidos. Dada esta situación, me propongo ilustrar algunas de las dinámicas de lo inconciente y de la re­ lación asistencial de una manera que -espero- re­ sulte comprensible para los que practican las profe­ siones asistenciales afines y también para el lego inte· resada. en el tema. Si en los circulas psicoanalíticos hay creyentes in· condicionales, en el mundo real ajeno a ellos hay es­ cépticos. Creo que muchos de estos últimos respeta­ rían más los métodos del psicoanálisis si tuvieran una idea más clara de lo que significan. Tal vez agradez­ can entonces la oportunidad de seguir en parte lo que sucede en la mente de un terapeuta cuando lucha por llegar a conocer y comprender los complejos misterios de la mente y la manera de ser de otra persona. Todas las profesiones asistenciales ofrecen oportu­ nidades de aprender del paciente. Si me dirijo más di· rectamente a analistas y terapeutas, es sobre todo por­ que el consultorio psicoanalítico brinda un «espacio de investigación• que nos permite estudiar mejor las di­ námicas de esta interacción íntima de la relación tera­ péutica. No obstante, espero que los que practican pro­ fesiones asistenciales afines consigan Jugar con las ideas que aquí exploro, y relacionarlas con su propia esfera de trabajo.

He tratado de comunicar, con el grado de franque­ za tolerable, algunas de las dificultades que se suelen presentar en el extraordinario pero exigente proceso de formación del terapeuta y el analista. Espero que también otros encuentren aquí una fuente de apren­ dizaje y estímulo.

Nota

En el apéndice II, abordo algunos de los problemas éticos derivados del uso de material clínico tomado del tratamiento de pacientes y de. estudiantes en supervi­ sión.

l. Reflexiones preliminares sobre el hecho de aprender del paciente

•Por experimentados que seamos, ciertamente sabe­ mos muy poco acerca del modo de criar a los hijos, cualquiera que sea su edad. Empezamos a saber que

no sabemos y eso ya es algo11 (Bion, 1975, pág. 147).

Reexamen de la relación asistencial

Existe una diversidad de profesiones asistenciales, pero la psicodinámica de la relación de asistencia pue­ de ser universal. Por eso es importante familiarizarse con los modos en que «asistente» y «cliente• interactúan y se comunican. Para los fines de este estudio, utilizo el consultorio psicoanalitlco como un encuadre en que se puede exa­ minar la relación terapéutica y atender, en particular, al modo en que el paciente percibe al terapeuta y ope- ra como monitor inconciente de este. Muchos de los ejemplos provienen de sesiones con personas a las que veía una o dos veces por semana en psicoterapia analitlca. Si la derivación hubiera si­ do otra, la mayoría de ellas se habrían encontrado con un asistente social, un asesor psicopedagógtco, un mé­ dico o un sacerdote, o se habrían internado de mane­ ra intermitente en un hospital psiquiátrico. Parte del trabajo aquí reseñado corresponde a pacientes a quie­ nes veía más de dos veces por semana (en unos pocos casos, cinco veces). En el capítulo 2 presento un ejem­ plo clínico (2.4) tomado de mi experiencia anterior co­ mo asistente social. En todo el libro me centro más en la técnica que en la teoría. Pero no me propongo definir ni prescribir

métodos que otros debieran seguir. Lo que en cambio hago es plantear problemas e interrogantes cuyas res­ puestas a menudo se encuentran en la experiencia clí­ nica de cada profesional. Espero entonces que esta obra sirva :para que también otros aprendan a aprender de sus pacientes y a sintonizar mejor su técnica con las necesidades cambiantes de cada paciente. Para facilitar la redacción, utilizaré las más de las veces el género masculino para referirme al terapeu­ ta. Asimismo, emplearé el término «terapeuta» para re­ ferirme a un asistente profesional de orientación psi­ codJnámica en general. No procederé así, desde luego, en los casos en que me refiera específicamente a un psicoanalista que' trate a un paciente cinco veces por semana, o a un asistente social que vea a un cliente.

Psicoterapia: un mundo de paradoja

En psicoterapia abundan las paradojas. Menciona­ ré unas pocas. Siempre existen dos realidades respecto de cada persona: la exterior y la interior. La realidad exterior es vivida por el individuo con arreglo a la realidad in­ terior, que a su ve� ha sido modelada por la experien­ cia previa y por una tendencia constante a ver el pre­ sente en función de ese pasado. Por consiguiente, los terapeutas deben hallar el modo de reconocer ambas realidades y su interacción continua. Los modos de recordar son muy diversos. En la vi­ da diaria la memoria se suele entender como recorda­ ción conciente. Cuando opera la memoria inconcien­ te, nos encontramos algunas veces con otra clase de recuerdos: revivimos en el presente nítidos detalles de experiencias pasadas. Esta repetición del pasado en modo alguno se limita al recuerdo de momentos feli­ ces, como sucede en la nostalgia. Lo que más a menu­ do se revive en el psicoanálisis o la terapia son aque­ llas experiencias que fueron temibles en el pasado. Se ! cree que esto obedece a un intento inconciente de do­ minar las angustias antaiíó ingobernables.

Nadie puede conocer su propio inconciente sin la ayuda de otra persona. La represión mantiene una re­ sistencia sobre aquello q_ue ha sido apartado del cono­ cimiento conciente; y no obstante, siguen emergien­ do indicadores del conflicto inconciente como unos re­ toiios que tal vez otra persona logre discernir. Si esta comunicación inconciente se puede interpretar de ma­ nera significativa y tolerable para el paciente, aquello que hasta entonces sólo había sido «tramitado» median­ te represión empezará a ingresar en el conocimien­ to conciente y podrá ser sometido al control o la adap­ tación concientes: «Donde Ello era, Yo debo devenir» (Freud, 1933a, pág. 80 [XXII, pág. 741). • El terapeuta suele verse a sí mismo como alguien que trata de comprender lo inconciente del paciente Pero no siempre se admite que los pacientes, a sabien­ das o no, también leen lo inconciente del terapeuta. Ya no podemos pretendernos esa pantalla en blanco o ese espejo inmaculado que Freud postuló inicialmen­ te; es que somos personas y ninguna persona puede estar en blanco o ser inmaculada. Todo analista y te­ rapeuta comunica al paciente, acerca de sí mismo, mu­ cho más de lo que se cree. Es importante tomar en cuenta este hecho clínico. Los terapeutas procuran no cometer errores ni que­ dar cautivos de conductas defensivas propias. Pero no siempre lo logran. Con frecuencia, los pacientes utili­ zan inconcientemente estos errores de un modo que arroja nueva luz sobre el proceso terapéutico. La ex­ periencia de haber podido aprender del paciente enri­ quece a menudo nuestro posterior trabajo con él. De este modo la terapia se recupera de lo que podría ha­ berse vuelto altamente perturbador. En este libro me propongo mostrar la manera en que he llegado a tratar algunas de estas cuestiones en mi trabajo diario: desarrollo formalmente un proceso de supervisión interna y analizo, desde el punto de vis­ ta del paciente, lo que a mi parecer sucede. Este pro-

• En las citas de Freud, indicaremos entre corchetes el volumen y página de la edición en castellano (Buenos Aires: Amorrortu edi- tores). (N. de la T.)

ceso de supervisión interna, y de aprender a escuchar, es lo que deseo compartir con el lector. Creo que ofre­ ce salidas para las muchas dificultades inherentes a la psicoterapia.

El saber y el uso del no saber

A veces los terapeutas tienen que tolerar largos pe­ riodos en los que se sienten ignorantes y desvalidos. Los estudiantes ocupan una posición de privilegio en este sentido porque están autorizados a no saber; con todo, muchos sucumben a presiones que los inducen a empeñarse en aparentar certidumbre, como si esto fuera señal de competencia. Por el contrario, el tera­ peuta o analista experimentado tiene que realizar un esfuerzo para preservar un adecuado estado de no sa­ ber si quiere permanecer abierto a la comprensión nueva. Bion ha sido quizá quien expresó de la manera más clara la necesidad de estar abierto a lo ignoto de cada individuo. No propuso que nos refugiáramos en el sa­ ber. Al contrario, se extendió sobre la angustia con que pueden reaccionar los analistas cuando se ven verda­ deramente ante lo ignoto: «Es preciso que en todo con­ sultorio haya dos personas bastante asustadas, el pa­ ciente y el psicoanalista. Si no lo están, cabe pregun­ tarse por qué se tomarían el trabajo de averiguar lo que todos saben» (Bion, 1974, pág. 13). Se construyen teorías psicoanalíticas para definir con mayor claridad el marco dentro del cual trabajan analistas y terapeutas. Son necesarias para que la in­ terpretación analítica no se convierta en una cuestión de conjeturas inspiradas. Además, la teoría ayuda a moderar el desvalimiento de no saber. Pero es impor­ tante que ella sea la servidora del trabajo de terapia y no su ama. En su trabajo El porvenir de una ilusión, Freud des­ cribió la tendencia a dogmatizar: •De este modo se crea­ .rá un tesoro de representaciones, engendrado por la necesidad de volver soportable el desvalimiento huma­ no» (Freud, 1927c, pág. 18 (XXI, pág. 18)).

Resulta demasiado fácil asimilar no saber a igno­ rancia. Esto puede inducir a los terapeutas a buscar refugio en la ilusión de ·que comprenden. Pero si son capaces de soportar la tensión del no saber, aprende­ rán que su competencia como terapeutas incluye la capacidad de tolerar la sensación de ignorancia o in­ competencia, y la disposición a esperar (y a mantener la espera), hasta que empiece a surgir algo verdadera­ mente pertinente y significativo. Sólo asi se evitará el riesgo de imponer al paciente el autoengaño de una comprensión prematura, con lo cual nada se logra, co­ mo no sea proteger al terapeuta del malestar de saber que no sabe. El profesional demasiado dispuesto a escuchar las teorías aceptadas y las expectativas a que lo condu­ cen propenderá a hacer oidos sordos a lo inesperado. Si un terapeuta cree que puede ver signos de aquello que le resulta famillar, tal vez pase por alto lo diferen­ te y extraño.

Similitud e igualdad

Es un hecho de lo inconciente que, en una situa­ ción desconocida, se responda a los elementos consi­ derados familiares coino si se tratara de signos. Se los puede interpretar como señales de alerta si parecen anunciar la reiteración de una experiencia desagrada­ ble. También se los puede ver como signos de seguri­ dad. En uno y otro caso, lo desconocido es tratado co­ mo si ya se lo conociera. Estas respuestas se observan en el fenómeno de la trasferencia. El paciente está frente a lo desconocido en la persona del terapeuta, a quien procura conocer para aminorar la angustia de hallarse en presencia de alguien que permanece ignoto. En ocasiones, también el terapeuta reacciona con arreglo a lo ya familiar a ese desconocido que es el paciente. A todos nos resul­ ta más fácil responder de este modo -o sea, pensan­ do que lo desconocido es consabido y, por lo tanto, se puede comprender- en vez de perseverar en un esta­ do de no saber.

Eion instaba a los psicoanalistas a conjugar su sa­ ber y no saber en lo que llamó •visión binocular" (Bion, 1975. págs. 63-4). El analista puede aprender a seguir con un ojo aquellos aspectos del paciente que él sabe que no conoce, a la vez que fija el otro ojo en lo que le parece conocido. Hay una tensión creadora entre sa­ ber y no saber.

Conjuntos, subconjuntos y simetría

Cuando un terapeuta aborda la comunicación in­ conciente de un paciente, con frecuencia encontrará elementos de pensamiento de proceso primario. Es in­ dispensable, por eso, que la escucha esté abierta a la lógica paradójica de lo inconciente.

En su libro The unconscious as infinite sets [Lo in­

conciente como conjuntos infinitos) (1975), Matte Blan­ co utiliza dos conceptos tomados de la teoría matemá­ tica de los conjuntos, que ponen bajo una luz intere­ sante estas cuestiones de la similitud y la igualdad. 1 Uno es el de «conjunto», definido como una colec­ ción de todas aquellas cosas que poseen un elemento común. Por ejemplo, podemos construir un conjunto con todos los gatos y un subconjunto con todos los ga­ tos negros. Si lo deseamos, también podemos construir un conjunto con todas las cosas negras y un subcon­ junto con todos los gatos negros, El otro concepto utilizado por Matte Blanco es el de «simetría inconciente». Esto postula una lógica bá­ sica del pensamiento de proceso primario. Inconcien­ temente, suponemos que todas las relaciones son si­ métricas. Por ejemplo, si John está enojado con Mary, inconcientemente sentimos que Mary se halla también enojada con John: ambos están vinculados por una re­ lación de ira. Si John está ubicado a la izquierda de Mary, en el pensamiento de proceso primario Mary puede estar igualmente a la izquierda de John: están vinculados por la relación de contigüidad. Si Mary es

de la sime­

tría John también puede ser la madre de Mary: están vinculados por la relación madre-hijo. De este modo,

la madre de John, dentro de esta «lógica

el bebé crea a la madre. quien crea al bebé, y vicever­ sa; o el lactante alimenta al pecho que lo amamanta.

La simetría puede tener un sinnúmero de aplica­ ciones en la escucha :psicoanalítica y en la experien-.

pueden ser inter­

cambiables, y esto resulta válido para el paciente y

el terapeuta. La parte suele ser asimilada al todo, y el

objeto-parte, al objeto-todo. De manera similar, lo «in­

teriorn y lo •exterior» son a menudo tratados como si fueran idénticos. Ya lo señaló Freud: en lo inconcien­ te no hay negación ni contradicción, ni existe el con­ cepto de tiempo (Freud, 1915e, pág. 187 [XIV, págs.

cía clínica. El 11sí-mismo., y el «otro

183-41).

Conjuntos, trasferencia y contratrasferencia

Si la trasferencia es considerada en función de con­ juntos inconcientes. en muchos casos podremos iden­ tificar lo que desencadena este proceso. Existe, enton­ ces, una expectativa de que el presente se asemeje a una situación similar que pertenece a un conjunto in­ conciente previamente formado. La impresión de similitud entre pasado y presente puede ser iniciada por el paciente o el terapeuta, in­ distintamente. Se ha entendido esto casi siempre en el sentido de que el paciente atribuye al terapeuta o

a la situación terapéutica elementos de la experiencia

pasada de este, a lo cual responde como si el pasado se hubiera derramado sobre el presente. Pero es evi­ dente que el desencadenante de la trasferencia puede ser introducido de manera inadvertida por el terapeu­ ta que se comporta de un modo que repite, como en eco, algún aspecto del pasado del paciente. Podemos ilustrar gráficamente estos fenómenos con dos circulas (figura 1). Si utilizamos uno de ellos para representar un conjunto de •experiencias del pre­

senten, y el otro,

un conjunto de «experiencias del pa­

sadon, lo situado en la zona de superposición se puede

considerar perteneciente a uno u otro conjunto.

superposición puede representar una similit

el pasado y el presente

�lvá

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del paciente o del tePr11

Figura l Desde un punto de vista conciente, se puede dis­ tinguir el pasado del

Figura l

Desde un punto de vista conciente, se puede dis­ tinguir el pasado del presente a despecho de la simili­ tud. Pero en lo inconciente, puesto que no existe el sen­ tido del tiempo, todo lo que se sitúa en el área de su­ perposición se puede ver como perteneciente por igual al pasado o al presente. Esta percepción equivocada de la similitud en tanto igualdad es lo que da origen al fenómeno de la trasferencia, que consiste en trasfe­ rir del pasado la experiencia previa y los sentimientos conexos, y experimentarlos como si fueran reales en el presente. Por eso el fenómeno de la trasferencia pue­ de producir tal sensación de realidad e inmediatez. También se puede producir una superposición in­ conciente similar entre la experiencia de «sí-mismo• y de «otro•. En cualquier relación entre dos personas, no siempre está claro lo que proviene de cada una, por­ que los procesos de comunicación pueden ser proyec­ tivos (una persona pone algo en la otra) o introyecti­ vos (una persona toma algo de la otra). Así como responden a elementos objetivos de si­ militud, los pacientes responden también a la percep­ ción que de la realidad exterior les procuran sus cam­ biantes estados de sensibilidad interna. Por ejemplo, un paciente puede tomar conciencia de que depende cada vez más del terapeuta, lo que quizá convoque en él un conjunto inconciente al que pertenecen otras ex­ periencias de dependencia. Puede ocurrir que la reali­ dad interior del paciente (en particular dentro del en­ cuadre clínico) incluya elementos adicionales que en ese momento se conjuguen; por ejemplo, sentimien­ tos de dependencia asociados a una inminente sepa­ ración real. Esto puede conducir a un subconjunto más

específico ligado con aquella conjugación, y suscitar en el paciente unas respuestas que dupliquen anterio­ res experiencias de «separación en momentos de de­ pendencia•. Los elementos específicos que así se reú­ nen en el presente proporcionan a veces una indica­ ción importante del momento preciso de su vida que el paciente revive en una experiencia trasferencia!. Lo anterior acaso explique que durante una regre­ sión a una dependencia más infantil, una interrupción de la terapia, incluso breve, pueda resultar más trau­ mática para el paciente que unas vacaciones prolon­ gadas en una fase anterior del tratamiento. Algunos esperan que los pacientes saquen fuerzas del hecho de haber sobrellevado una ausencia previa del terapeu­ ta. Pero la experiencia clínica demuestra que el esta­ do actual de su realidad interior los afecta más que sus vivencias de adultos, por recientes que estas sean. Esta revivencia del pasado no necesariamente se circunscribe a la relación psicoanalítica. Citaré un ejemplo ocurrido en el hogar de una paciente.

EJEMPLO 1.1

Una paciente (la sei'lora P.) no pudo contener un descon· solado llanto después que su hijo de cuatro ai'los se fue a acostar. No acertaba a explicarse lo que le ocurrió. Entre sus asociaciones sobre este incidente se Incluía el hecho de que en un momento de la jornada su hijo se había mostrado muy terco, negándose a hacer lo que ella le pedía. La señora P. le había ordenado que se fuera a su cuarto; él se negó, y ella le gritó. Entonces el niño obedeció y se acabó el problema. La señora P. suponía que su llanto guardaba alguna re· lacfón con ese episodio pero no se explicaba que hubiera po· dido perturbarla tanto. Aquello era extrai'lo, sobre todo por· qtie después su hijo se había comportado perfectamente. Se preguntó si se relacionaría con el hecho de que el niño no había logrado conciliar el sueño hasta que ella le sugirió que se acostara en la cama del padre, tras lo cual se durmió al instante. Sólo entonces, al quedar sola, se sintió extremada· mente desconsolada.

Discusión: Si abstraemos los temas contenidos en esta secuencia, percibiremos con mayor claridad los

desencadenantes del llanto y el desconsuelo. Hubo una relacjón madre-hijo, con un hijo rebelde y una madre que Le gritó. Después, dos personas acostadas en un mismo lecho mientras la paciente lloraba afuera. Es­

tos elementos, en su particularidad, se podrían consi- . derar pertenecientes a conjuntos ya conocidos, cada uno de los cuales se remitía a experiencias infantiles ingobernables. La madre de la señora P. solía gritarle cuando ella se portaba mal, después que nació su hermanito. Al fin, la niña se negó a comer, al extremo de que, a los cuatro añ�s. su madre la envió a un internado hasta

que recuperara su

dos evocados por la conjugación de estos elementos específicos en el presente era que a su hermano le per­ mitían quedarse junto a· su madre,· representado aquí por el permiso dado a su hijo para que estuviera a so­ las con su padre. Los conceptos de conjuntos y de simetría pueden ayudarnos a percibir que la paciente, como madre vo­ ciferante, convocó dentro de sí una identificación con su hijo como el niño al que se le gritaba. Además, ex­ perimentó inconcientemente la relación excluyente madre-hermano, establecida en su infancia, como equi­ valente a la relación actual entre su marido y su hijo. Cada una de estas relaciones combinaba los elemen­ tos progenitor-hijo con una experiencia de exclusión de un tercero. (En el capítulo 6, ejemplo 6.4, volveré a referirme a esta paciente.)

peso

correcto». Uno de los recuer­

Respuestas contratrasferenciales a lo consabido

Los terapeutas aprenden a monitorear sus respues­ tas contratrasferenciales para no responder al pacien­ te, de manera impropia, como a un «objeto trasferen­ cia!•. (En el capítulo 4 expongo otros aspectos de la contratrasferencia;) Lo que me interesa señalar aquí es que, en un pun­ to importante, los pacientes siguen expuestos a una . actividad contratrasferencial no reconocida por el te-

rapeuta; en efecto, este tiende a adoptar una actitud parecida a una relación trasferencia! hacia su propia orientación teórica o expedencla clínica: Como ocurre en la trasferencia, se tiende a experimentar una sen­ sación de déja. vu cuando se presentan elementos de similitud entre una situación clínica actual y otras si- . tuaciones anteriores. Esta circunstancia puede llevar al terapeuta a responder a fenómenos clínicos nuevos para él con una falsa sensación de reconocimiento, y

a recurrir, para la interpretación, a formulaciones es­

tablecidas. Las dinámicas inconcientes que coadyuvan

a producir esta •respuesta contratrasferencial a lo con­ sabido incluyen la angustia del terapeuta, la necesi­ dad de sentirse más seguro (sobre todo si un paciente le produce tensión) y un natural acostumbramiento a su propia modalidad interpretativa.

EJEMPLO 1.2

Durante una serte de seminarios clinicos en los que estu­ diamos •casos malogrados», se citó el siguiente intercambio entre un terapeuta en formación y una paciente que llevaba tres meses de tratamiento con él. de dos sesiones por sema­ na. El material clinico que fue presentado correspondía a la penúltima sesíón anterior a las vacaciones de Pascua del te­ rapeuta:

Paciente: Hoy tendrá que escucharme con especial cuidado porque vengo del consultorio del dentista. Se le escapó el tomo, me lastimó la lengua y me cuesta hablar.

Terapeuta (que inmediatamente relaciona esto con la inmi­ nente interrupción del tratamiento): Creo que usted teme que

sea descuidado, que no le preste la debida atención con mo­ tivo de mis vacaciones de Pascua, por lo que mis palabras podrían horadarla y dejarla lastimada cuando me vaya.

Paciente: No, en absoluto. (Calla.)

Terapeuta: Me parece que utiliza el silencio como un modo de dejarme antes que yo la deje a usted. Paciente: No. En verdad, pensaba abandonar la terapia de todos modos. Creo que las cosas andan mejor. Mis relacio­ nes con los demás son mejores.

Terapeuta (inspirado por un seminario reciente sobre termi­

nación de la terapia): ¿Siente que esta mejoría es el fruto de

nuestro trabajo en común, o la ve como un logro de usted misma? Paciente: La veo como un logro propio.

El terapeuta pudo persuadir a la paciente de que se to­ mara un tiempo para considerar esta repentina decisión de abandonar la terapia. En la sesión siguiente, la paciente le comunicó que había decidido que ya no podía seguir cos­ teando su terapia. En cambio, gastaría el dinero así ahorra, do en un curso de enseñanza del idioma inglés a extranjeros.

Discusión: La paciente empezó por contar al tera­ peuta que había sufrido una lesión que le dificultaba hablarle o hacerse entender. Al parecer, el terapeuta no discernió ninguna comunicación derivativa en lo que ella le decía. (Se entiende por «comunicación derivati­ va» la comunicación indirecta de pensamientos o sen­ timientos asociados inconcientemente a aquello que los provocó en primer lugar, o sea, derivados de esto.) El terapeuta escuchó a la paciente ante todo en fun­ ción de una teoria y de la suposición prematura de que ella aludía a la inminente interrupción del tratamien­ to por sus vacaciones. Esta interpretación fue inopor­ tuna aunque su contenido pudiera ser correcto. Con su arremetida en este punto, el terapeuta no deja mar­ gen a la paciente para que experimente lo descrito por él. Lo paradójico es que él se vuelve descuidado en el acto mismo de anticiparse al posible temor de la pa­ ciente de que él lo fuera. Abstraigamos una vez más los temas. El terapeuta aceptó la referencia a un descuido actual del dentista. Pero si pensamos de nuevo en términos de conjuntos, el dentista descuidado pertenece a un conjunto de upro­ fesionales descuidados" al que podría pertenecer tam­ bién el terapeuta si su paciente lo había experimenta­ do recientemente asi en la terapia. Por intervenir con excesivo apresuramiento, el te­ rapeuta perdió una oportunidad de escuchar nuevas indicaciones acerca de una lastimadura, que le habrían permitido saber si esto se refería o no a él. Tal vez alu­ día a alguna interacción reciente con el terapeuta en que la paciente se hubiera sentido lastimada. Si era así, acaso le hacía experimentar su actual dificultad

para comunicarse con él Se requería un cuidado es­ pecial en la escucha si él quena reconocer la comuni­ cación que le resultaba menos evidente. Es lo que la paciente le dice. El terapeuta relacionó las declaraciones iniciales de la paciente con la interrupción del tratamiento por las vacaciones. En la práctica psicoanalítica, es tradicio­ nal pensar en el material que precede a unas vacacio­ nes en términos de la interrupción del tratamiento, pe­ ro aqui esa interpretación suena libresca. La paciente replica expresando su desacuerdo con la interpreta­ ción. Y el terapeuta responde al silencio que sigue con otra interpretación referida también a las vacaciones. El hiato de comunicación se ensancha. Cuando el terapeuta no comprende la alusión de la paciente a algo que entorpece su comunicación con él, ni siquiera después que le señaló que necesitarla escucharla con especial cuidado, ella considera la po­ sibilidad de poner fin al trabajo con este terapeuta. Se lo refriega por las narices diciéndole que han mejora­ do sus relaciones con los demás. Cierta inflexión de la voz pudo insinuar que esas relaciones andan mejor que el trato mantenido en el presente dentro del con­ sultorio. El terapeuta, ahora, quiere evaluar la realidad de esta disposición a abandonar el tratamiento. Cambia entonces de técnica, y con ello da a entender a la pa­ ciente que acepta su idea de abandonar la terapia co­ nio una virtual decisión. Ella recalca más su descon­ tento cuando le dice que siente esa mejoría corno un logro propio y no como algo compartido o que deba agradecer a la terapia. En el momento de decidir en firme la terminación, la paciente hace a su terapeuta, a modo de despedida, un comentario que tal vez con­ tenga la clave de su sentimiento herido: enseñará a otros a aprender su propio idioma. (el inglés). Esta se­ cuencia tiene un sentido: el terapeuta no ha logrado aprender el idioma de su paciente. En lugar de ello, llevado por una situación clínica que le pareció consa­ bida, le ha impuesto su propio «lenguaje terapéutico». Pero en este caso las respuestas tradicionales para abordar silencios o intervalos de vacaciones no guar-

dan relación con las comunicaciones más específicas de la paciente. Es muy fácil cometer este tipo de error: y los estu· diantes no son los únicos en confiar en la compren· sión ajena y en el conocimiento de la teoría para oh.te­ ner una sensación de suficiencia. Recurrir a un ele­ mento consabido para orientarnos en lo desconocido nos puede descaminar pero también nos puede apor­ tar algún alivio. En la novela de Jerome K. Jerome, Tres hombres en una lancha ( 1889), cuando el trío se extravía en el laberinto de Hampton Court, uno de los personajes advierte que ya han pasado Junto al mis­ mo panecillo a medio comer. Esto no significa que se­ pan dónde están; sólo demuestra que de algún modo dan vueltas en círculo.

Ejercicio de reorientación interpretativa

El proceso de escucha analítica y de conexión in­ terpretativa admite, a modo de analogía, la compara­ ción aproximada con la búsqueda de una secuencia en matemáticas. Desde luego, la diferencia está en que, en el caso de los pacientes, trabajamos con procesos humanos que no se pueden someter a ese tipo de co­ rroboración o refutación de su exactitud. Consideremos la siguiente secuencia:

- 2 24 4 - Vna respuesta seria interpretar esto como dos pa­ res de cifras: 2244. Tendríamos entonces dos entida­ des numéricas vinculables por medio del múltiplo 2. Pero también podrían vincularse sumando 22. Toda­ vía nos faltan datos para seguir adelante y saber a qué secuencia pertenecen esas cifras. Si pertenecieran a la primera secuencia, cabría esperar que esta prosi­ guiera, en uno y otro sentido, así: 11 2244 88. Si per­ tenecieran a la segunda, esperaríamos encontrar esta continuación: 00 2244 66. Si estas secuencias representaran un material clí­ nico, sería una interpretación groseramente prematu­ ra suponer que la relación entre 22 y 44 consiste, sim-

-

-

plemente, en que un numero es el doble del otro. De­ bemos tener en cuenta la otra posibiHdad; hemos de esperar entonces hasta que aparezcan más cifras an­ tes de ensayar una interpretación. Al cabo de esa es­ pera, podremos determinar más confiados la más pro­ bable de estas secuencias. Agreguemos dos números a aquella secuencia:

12244 8

Ahora podemos eliminar una de las posibilidades antes consideradas: la secuencia no se desenvolverá según 00 22 4466. Parece tener este aspecto: (1)1 22 44 8(8), pero aún sería prematuro creer que la com­ prendemos. Por ejemplo, los números que faltan po­ drían ser:

61 22 44 89

En tal caso tendríamos que dejar de lado todas las hipótesis tejidas hasta ahora; estaríamos de nuevo en el campo del no saber y la secuencia deberá ser de­ vuelta a un estado de aparente no sentido:

61224 4 89

Si esto fuera material clínico, nuevamente tendría­

mos que escuchar más de la secuencia. También de­ beríamos dar lugar a la recordación pasiva de detalles previos que tal vez contengan elementos de la misma secuencia. Si afiadiéramos una cifra en cada extremo -o sea, si a este wahora11 le sumáramos un ccantes11 y

un wdespués•-, podriamos tener la siguiente secuencia:

36 1224 4 896

A primera vista parecería una secuencia carente de

sentido, formada por números al azar. Sin embargo, si la observamos desde un punto de vista diferente, des­ cubriremos que adquiere sentido con reordenarla en tomo de un nuevo eje. Lo que parecía inconexo se vol­ verá significativo si dividimos las cifras así:

3 61224 4896

Esta ilustración tiene sus defectos, como cualquier analogía. Desde luego, ninguna escucha psicoanalíti­ ca puede ser tan mecánica ni cabe considerarla abso­ lutamente correcta o equivocada. No obstante, es ilus­ trativo de la experiencia clínica de descubrimiento que sobreviene cuando advertimos que hemos descuida­ do algo esencial, cuando nuestras conjeturas iniciales

no son confirmadas por la continuación de la secuen­ . cia; o por Lo que La precedió (tal vez sin que lo advirtié­ semos).

Reorfentación dentro de una sesión

En las sesiones con los pacientes puede ser impor­ tante perseverar en un no saber más allá de la impre­ sión inicial de comprensión. Con frecuencia el pacien­ te proporcionará el factor o los factores faltantes, sus- ceptibles de indicar el significado inconciente hasta entonces inasible. Lo ilustraré con el trabajo de una terapeuta.

EJEMPLO l.3

Una paciente de veinticinco años se hallaba en su segun­ do año de tratamiento. de tres sesiones por semana, cuando quedó embarazada. Había anhelado la maternidad: era la ma­ yor de dos hermanas, y la otra ya estaba casada y tenia un hijo. Durante los primeros meses de embarazo, la paciente ha­ bía guardado su secreto como si fuera un tesoro. Sólo esta­ ban al tanto su esposo, su médico y su terapeuta. Este se­ creto era importante para ella porque toda su vida había su­ frido a causa de los intentos intrusivos de su madre viuda de controlar todos los aspectos de su existencia. Su casamien­ to la había ayudado a establecer una separación harto nece­ saria; además, había escogido vivir a una distancia suficien­ te para poner coto a la tendencia de su madre a inmiscuirse en sus asuntos. La paciente había preservado cuidadosamente este pe­ riodo de privacidad en lo concerniente a su embarazo mien­ tras pudo evitar que se hiciera público. Un dia llegó a la se­ sión muy afligida: su hermana acababa de visitarla y había adivinado su estado. Se lo había preguntado sin rodeos y la paciente se sintió obligada a decirlo. Ahora la afligía tener que decírselo a su madre también, obligada por las circuns­ tancias. Desde el momento en que su hermana la interrogó sobre el embarazo, la paciente sufria de una lacerante jaqueca. Su terapeuta la interpretó en función de su consabido temor de

que su madre recuperara una influencia intrusiva en su vi­ da. La paciente estuvo de acuerdo. Había esperado disponer de otro mes. por lo menos, antes de reanudar el trato con su madre. El embarazo había sido su primera experiencia de verdadera privacidad exenta de la interferencia compul­ siva de la madre. Ni siquiera su matrimonio había sido in­ mune a esta. Su jaqueca seguía siendo muy dolorosa.

Reflexión en silencio: La alusión de la paciente a su casamiento recordó a la terapeuta que, por esa épo­ ca, habían surgido angustias similares. La paciente ha­ bía tenido la sensación de que su futuro esposo ame­ nazaba invadirla. Apenas empezaba a arrancar del do­ minio de su madre cierto espacio mental y emocional.

y ya corría el riesgo de perderlo entregándoselo a su

esposo. El matrimonio podía reeditar la situación de

ser posesión de otra persona que, en lo inconciente, representaría a la madre. Cuando consideró esta referencia al matrimonio de la paciente, la terapeuta se vio movida a reorientar su escucha de la cuestión del embarazo. Hasta ese mo­ mento había interpretado la jaqueca como una expre­ sión sintomática del temor de la paciente de que su madre se apoderara de nuevo de ella más directamen­ te. No había visto que podria tratarse de una alusión

a su hijo nonato. Este ya estaba dentro del cuerpo de la paciente. ¿No lo experimentaría inconcientemente como un representante de su madre que se adueñaba de ella desde adentro?

La terapeuta propuso una interpretación tentativa: ¿no experimentaría la paciente a su bebé como una amenaza, tal vez como una encarnación de la intrusividad de su ma­ dre, a la que ella antes había tratado de combatir afuera? La paciente pudo hacerse cargo de reflexionar sobre es­ to. Si, podía ser verdad. Cuando se casó, había temido ser invadida fisicamente y que se apoderaran de ella en lo emo­ cional. El bebé podía constituir una amenaza todavía ma­ yor, por esas mismas dos razones. Era como si nunca pudie­ ra escapar de su madre, y no podría librarse de su propio embarazo. Dijo que temía dañar a su bebé si lo odiaba como representación de su madre. Tras un silencio, la paciente retomó su elaboración: dijo que le parecía inconcebible que pudiera odiar a su propio

bf:bé. Agregó que tal vez su jaqueca había sido una expre­ sl6n del conflicto entre su amor protector por el bebé y su crónico impulso de huir de todo lo que amenazara invadir su privacidad. Continuó pensando en voz alta sobre esto. Para ella, la posibilidad de experimentar sentimientos hostiles ha­ cla ese bebé que tanto deseaba era un descubrimiento com­ pletamente novedoso. Después, en la misma sesión, la paciente advirtió que su jaqueca había cedido por primera vez en varios días. Se con­ venció de que este conflicto en sus sentimientos hacia el be­ bé había sido la clave de su jaqueca. una clave que hasta ese momento ni ella ni su terapeuta habían percibido.

Discusión: La terapeuta siguió las claves que le ofre­ cía la paciente, y así pudo comprender la posible vincu­ lación entre el conflicto actual y el bebé. Era como si este representara un «caballo de Troya» por medio del cual todo lo que más había temido de su madre pudie­ ra adueñarse de ella. literalmente desde adentro. Y la paciente tuvo la convicción del descubrimiento cuan­ do después admitió que podía odiar a su bebé. En efec­ to, era una idea propia, y no introducida en su mente por la terapeuta. La paciente habría quedado desatendida si su te­ rapeuta hubiera seguido trabajando los miedos más directos y concientes referidos a la madre. Por otra par­ te, si le hubiera interpretado antes la posibilidad de, que experimentara sentimientos ambivalentes hacia su bebé, ese insight, aunque certero, habría sido pre­ maturo y persecutorio para la paciente. En este caso, la lentitud de la terapeuta dejó a su paciente tiempo y espacio para alcanzar esta comprensión por si sola, de manera que le resultara tolerable y pudiera hacer­ la propia.

¿lnsight ofrecido o impuesto?

Cuando los pacientes se sienten incomprendidos, no siempre les resulta fácil comunicar esto a alguien que, por su misma profesión, pretende saber de estas cosas. También pueden encontrarse con la réplica ina­ pelable de que si no saben algo con conciencia es por-

que mantienen en lo jnconciente la presunta verdad que el analista les alcanza. Este, sin embargo, no siem­ pre se limita a ofrecer su verdad. A veces la enuncia dogmáticamente; además. hasta el rechazo de una in­ terpretación por el paciente se puede invocar como prueba de su verdad y como evidencia de que la res­ puesta de aquel es defensiva. En su carácter de profeta absoluto de lo inconcien­ te, el analista o terapeuta ocupa una posición de po­ der en estas cuestiones, que debe manejar con suma cautela. Ciertos pacientes encuentran dificil oponerse

a

un terapeuta. Pero este no puede acertar siempre,

y

necesita que el paciente le ofrezca las claves para

una mejor comprensión. Las más de las veces, estas claves no son directas y concientes sino, más bien, in­ directas e inconcientes. Eri su intento de comprender al paciente, el tera­ peuta espera hasta que le parece haber logrado reco­ nocer un hilo de sentido que él puede identificar e in­ terpretar. Ahora bien, en este trabajo de interpretación, ¿cómo evitará el terapeuta imponer al paciente sus pro­ pios prejuicios teóricos? Bion (1967a; y también 1967b, págs. 143-5) sostuvo que el psicoanalista debe entrar en la sesión sin· deseo, ni memoria, ni comprensión. Por ejemplo, la recordación activa de la sesión ante­ rior, el deseo de curar o de influir y la ilusión de com­ prender en función de lo conocido por la teoría cons­ piran contra la apertura a la individualidad del pacien­ te, que es el rasgo distintivo del mejor psicoanálisis.

¿De quién es la resistencia?

Cuando un paciente no acepta cierta verdad acer­ ca de él mismo, tal como se la presenta el terapeuta, o la admite verbalmente pero no produce cambio al­ guno en su vida o en la relación terapéutica. es común que se lo atribuya a una resistencia inconciente de su parte. Tal vez sea así; pero en ocasiones esta falta de cambio puede ser una clave inconciente para que el terapeuta revise sus supuestos acerca del paciente, su teoría, o su técnica. Quizás . exista algo que el terapeu-

ta todavía no discernió, o no admitió, y también él pue­ de ser resistente. Escuchar en procura de simetrías in­ concientes en las comunicaciones del paciente a me­ nudo permite descubrir lo que se descuidaba. Así es posible que el estancamiento potencial de una sesión conduzca a un movimiento renovado.

EJEMPLO 1.4

En un seminario clínico, una terapeuta comentó un tra­ bajo con cierto paciente que no paraba de gritar. Presentó una sesión, y mostró al grupo la vociferación de este hom­ bre. Después nos dijo que reiteradas veces y por muy diver­ sos caminos había tratado de comprender esta conducta en la terapia. Hasta ese momento no había conseguido modifi­ carla. Cuando un miembro del grupo le preguntó cómo se sen­ tía ante esos gritos tan violentos, la terapeuta replicó: •Bue­ no. de algo estoy segura acerca de mí misma, y es de que no tengo dificultades con la agresión o la violencia•.

Discusión: Si en este caso escuchamos la interac­ ción en función de simetría, podríamos decir que al� guíen no conseguía llegar a alguien. Antes habíamos supuesto que la terapeuta no había logrado llegar al paciente. y explicábamos con ello la ausencia de cam­ bio. Pero la interacción se presentó bajo una nueva luz cuando comprendimos que tal vez el paciente no lle­ gaba a la terapeuta. Los gritos podían ser un intento de conseguirlo. También cabía preguntarse si no le ocurriría a la terapeuta poder enfrentarse con un paciente agresivo (y aun violento) sólo si clausuraba una parte de su pro­ pia sensibilidad. El grupo se había sentido con los gri­ tos mucho más incómodo que ella. En consecuencia, si el paciente trataba de llegar a la terapeuta (sin con­ seguirlo), tal vez demostraba, con gritos más fuertes, exasperación o desesperanza de ser escuchado. La terapeuta consideró la posibilidad de que la re­ sistencia responsable del estancamiento de la terapia pudiera provenir en parte de ella misma. Reflexionó sobre esto y así logró escuchar mejor lo que antes des-

cuidaba en la comunicación de su paciente. Después Informó al grupo de sem1narto que el paciente se ha­ bía calmado. Ahora se sentía escuchado.

La cuestión del con trol

Es fácil recurrir al argumento de que no se debe permitir que los pacientes controlen su propia terapia porque esto «volvería impotente al terapeuta", para em· plear una frase familiar. Pero si el terapeuta insiste en controlar el tratamiento en su totalidad, ¿no puede vol­ ver impotente al paciente? Por cierto, hay momentos en que el terapeuta se tiene que poner firme con un paciente. Pero hay ocasiones en que el paciente, a nom­ bre de su propia verdad, tiene que enfrentar al tera­ peuta. Si este último teme que el paciente lo manipu­ le o lo controle, puede incurrir en malentendidos jus­ tamente en esas ocasiones. Esto suele ser indicio de que el terapeuta está tensionado, en cuyo caso lo más provechoso será escuchar esa sensación de presión co­ mo una comunicación inconciente del paciente, en lu­ gar de reaccionar a ella de manera prematura como si se tratará de una cuestión de control.

Receptividad del terapeuta para las claves del paciente

Varios pacientes me han señalado que confiaron en mí cuando descubrieron que estaba dispuesto a apren­ der de ellos. Para algunos ese fue tal vez su primer en­ cuentro con una confianza básica. Esta, si no arraiga en la experiencia, puede quedar en mera esperanza in­ sustancial.

EJEMPLO 1.5

de su análisis, la señ.ora B .• que

habla sufrido quemaduras graves cuando tenía once meses.

En una fase temprana

me contó que su cabello encanecía a causa del persistente dolor que aquella experiencia y los recuerdos asociados le ocasionaban. Me puse a observar más de cerca su cabello, para lo cual me incliné sobre el respaldo del diván, en busca de indicios de ese encanecimiento. Como no comprobé el me· nor rastro de ello, me pregunté si la paciente acaso me invi­ taba asi a acercarme más a ella. Si me acercaba mucho, tal vez vería algunas canas. Traté de explorar si esto en efecto era un llamado para que yo me acercara, y para mis aden· tros pensé que la paciente intentaba alguna manipulación histérica conmigo. La señora B. se afligió mucho. Cuando escuché su con· goJa -un lamento que surgía de lo más profundo de su ser-, advertí que no la había entendido en absoluto. Yo había bus· cado signos externos de encanecimiento. Cuando escuché mejor, pude interpretar muy diferentemente. Ella quería ha· blanne de su mundo interior, donde las cicatrices de sus ex· pertencias infantiles le daban la sensación de un envejecí· miento prematuro. Parte del problema consistía en que sus cicatrices emocionales no eran visibles. Ella y yo debíamos tratar aquellas otras heridas profundas que aún no habían cicatrizado.

Discusión: Yo había herido los sentimientos de esta paciente cuando la entendí mal e hice foco sobre lo ex· terior, donde igualmente otros habían hallado la prueba tranquilizadora de que ella se había recuperado de su accidente. No obstante, se me dio la ocasión de ser guiado por la paciente para recuperarme de mi error. En esta segunda oportunidad que ella me brindó pu­ de comprender lo que había intentado decirme con su enigmática referencia al encanecimiento, y el episo­ dio se constituyó en un momento importante de su análisis. La sefiora B. recordó después con frecuencia esa ocasión. Me dijo que en ese momento empezó a creer que podía arriesgarse a depender de mí hasta cierto punto. Yo me había dejado guiar por ella, lo que significaba que podía aprender de ella. Después de su accidente, la señora B. había tenido la sensación de que su madre ya no parecía capaz de responder como antes a sus claves o sus necesidades. De ahí que le resultara importantisimo que yo pudie­ ra atender a las claves que me ofrecía; y esto sirvió de base a buena parte de lo que después emergió en

su análisis. (Volveré sobre esta paciente en los capítu­ los 5 y 7.)

He notado que mientras más aprendía sobre psi­ coanálisis y la profesión de terapeuta, más capaz era

de aprender de mis pacientes. Esto me ha llevado a interrogarme sobre la índole diferente de trato que de ello ha resultado. Con algunos pacientes debí atenerme mucho más

a lo que ya sabía por la teoría del psicoanálisis, y a lo aprendido sobre la técnica analítica, porque ese es

el modo en que a menudo encuentro (o mantengo) mi

rol. Con ellos, me he guiado por los textos más que por la intuición, y he presentado una inmutabilidad más clásica. Pero con otros pacientes, en particular · aquellos de quienes creo haber aprendido más, he ad­ vertido que les respondía variando mi modo de ser en respuesta a cada uno. ¿Qué significa esto? ¿De qué gru­ po de pacientes podría decirse que tuvo la mejor expe­ riencia analítica: de aquellos con quienes me mantu­ ve inmutable con mayor firmeza, o de aquellos a quie­ nes respondí dejándome moldear como analista más individual? 2 No tengo respuestas fáciles a estos interrogantes. Sólo puedo eliminar los extremos manifiestos. Si la fir­ meza se convierte en rigidez. ofrece una falsa seguri­ dad a analista y a paciente por igual. En el extremo opuesto, una flexibilidad irreflexiva equivale a un uaná­ lisis silvestre y entraña el grave riesgo de que dificul­ tades de contratrasferencia no resueltas sean actua­ das dentro de lo que debe ser una relación terapéutica (se hallará un ejemplo de esto en el capítulo 3). Todavía resta un tipo de interrelación analítica que se percibe con más claridad en algunos casos que en otros, pero que puede constituir un factor en todos. Estoy pensando en ciertos paralelismos con la relación progenitor-hijo, que en el curso de un psicoanálisis tie­ ne tantas ocasiones de delinearse. Introduciré una bre­ ve digresión sobre este punto.

El análisis y la tríada de crianza

Los hijos en edad de crecimiento necesitan que sus padres sean capaces de responderles de una manera diferente según sus distintas etapas de desarrollo. Por ejempló, una madre debe aprender el lenguaje de su bebé para que sus respuestas sean acordes a las nece­ sidades cambiantes de este. Algunas adquieren más habilidad en ello que otras. Esta diferencia obedece a diversos determinantes. Influye la experiencia de cui­ dado materno vivida por la propia madre, que habrá dejado en su mente un conjunto de imágenes. Una fu. tura madre tiene un potencial innato para criar a su bebé, que podrá realizarse o encontrar obstáculos. Por la lectura de Winnicott he llegado a pensar en términos de una •triada de crianza,, por la cual la ma­ dre recibe amparo emocional al tiempo que ampara a su bebé. El padre biológico puede estar ausente pero es preciso que al comienzo de la maternidad haya al- guíen en la vida de esa mujer cuya función principal sea apoyar a la-madre-y-el-bebé en tanto se van cono­ ciendo mutuamente. La madre novel necesita en par- '. ticular que crean en su capacidad de ser «una madre lo bastante buena• para su hijo (Winnicott, 1958, pág.

245).

Si falta este amparo brindado a la madre (como ma­ dre de su bebé), pueden sobrevenir trastornos graves en el cuidado materno. Si ella se siente insegura en su condición, quizás cobre inquina a su bebé, quien puede llegar a representar su sensación de fracaso co­ mo madre. (A veces, la sociedad refuerza esa inseguri­ dad de la madre, porque centra la atención. en ella, más que en los que no le dieron el apoyo que necesitaba.) Esta falta de confianza en sí misma puede verse agra­ vada por la actitud de otras personas inclinadas a indi­ carle lo que debe hacer o por el hecho de que otros tomen a su cargo la crianza del bebé y aparenten ser mejores «madres• que ella. Pueden erosionar también la seguridad malas experiencias de cuidado materno vividas en la infancia o (en el presente) de no ser obje­ to de confianza o de apoyo como madre. A esto se su­ ma en ocasiones una conciencia persecutoria de que

la criatura no se desarrolla bien o no se siente segura con la asistencia corporal que su madre le brinda. To­ dos estos factores pueden alimentar una tendencia a descujdar al hijo, y aun a ceder a impulsos de atacar a esa criatura que, para esa mujer, representa un ata­ que dirigido a ella como madre. En cambio, si una madre se siente adecuadamen· te amparada (como madre de su bebé), aumenta su ca­ pacidad de aprender del hijo el mejor modo de ser la madre que má.s necesita él en ese momento. Esto im­ pone, para empezar, aprender el lenguaje y los ritmos individuales de su bebé, que no coincidirán con lo que dicen los libros, ni serán los del bebé del vecino, ni los del lactante medio (con sus «logros de etapa•) al que parecen referirse algunos especialistas en puericultu· ra, Tampoco será.n los mismos de los hijos que esta madre pueda haber tenido ya. Cada bebé es diferente. La madre que de esta manera se permite respon­ der a la individualidad de cada uno de sus bebés des­ cubrirá que, hasta cierto punto, es una madre diferen­ te para cada uno de ellos. Advertirá, ademá.s, que ella misma cambia con el tiempo en el proceso de apren· der de su bebé, y después de su niño, en respuesta a sus cambiantes necesidades evolutivas (Winnicott. 1965b, cap. 7). El padre (o su sustituto) también interviene en es­ to. Desde el principio, su presencia amparadora tiene decisiva importancia para la madre, y la criatura se beneficia o sufre según sea la calidad de ese amparo. Con posterioridad, el «padre• pasa a desempeñar otro rol, a medida que el hijo va descubriendo las relacio­ nes triangulares. Más adelante aún, el adolescente pre­ sentará necesidades distintas; requerirá. una firmeza de trato que "corresponde a un contenimiento sin re­ presalias, no vengativo, pero que posea una fuerza pro­ pia» (Winnicott, 1971, cap. 11).

El paciente, el analista y el supervisor interno

He referido con cierto detalle el anterior tema fa­ miliar porque creo que en la relación psicoanalítica se

aplica una dinámica similar. Esto se percibe con lama­ yor claridad en la relación con los estudiantes. Los analistas y terapeutas en formación expelimen­ tan su propia necesidad de amparo profesional mien­ tras aprenden a brindar el amparo psicoanalítico que necesita el paciente en tratamiento. Deben poder ex­ traer fuerzas de la experiencia de su propio análisis; también se ampararán en sus conocimientos teóricos y técnicos para adquirir la seguridad que les permita seguir funcionando analíticamente aun bajo presión. Además, necesitan la supervisión amparadora de una persona experimentada que crea en su capacidad de entrar en sintonía con el paciente y de asistirlo con sus comentarios. Pero los estudiantes también tienen que adquirir una modalidad de trabajo compatible con su persona­ lidad, de modo que les faltará algo .esencial si se con­ vierten demasiado en un pastiche del psicoanalista di­ dacta o el supervisor, por inconciente que esto sea. Una de las trampas en que puede caer un supervi­ sor (y aquí me baso en lo que aprendí de aquellos a quienes supervisé) es el peligro de presentar un mo­ delo demasiado fuerte de tratamiento. Esto puede in­ ducir al estudiante a aprender por un proceso desvir­ tuado, que consistirá en apropiarse de manera en ex­ ceso directa de la modalidad de trabajo del supervisor en lugar de elaborar un estilo propio. Algunos estu­ diantes pueden sentirse muy inseguros, por parecer­ les que el supervisor se ha hecho cargo del tratamien­ to (y hasta del paciente). Esta situación nos recuerda a la de la madre que siente que le dictan el modo de serlo; y sus resultados pueden ser no menos perturbadores para la actitud analítica del estudiante hacia su paciente. Si este se convierte en la representación de las dificultades de aquel para confiar en sí mismo corno terapeuta, surgi­ rán problemas en el trabajo con este paciente. Winnicott siempre puso especial cuidado en respe­ tar el modo en que una madre comprendía a su hijo. Por eso solía decir que él sólo era un especialista en madres y bebés en general. Aunque podía ser útil a una madre en particular, no dejaba de ver en ella a

la persona que conocía mejor que nadie a su hijo (Win­ nicott, 1965a, cap. 1). Como en el caso de la madre, este amparo del es­ tudiante se experimenta al comienzo proveniente del exterior. En una fase de transición, la experiencia de supervisión suele ser interiorizada. Pero en definitiva se tiene que trasformar en un apoyo interno autóno­ mo, separado del $upervisor interiorizado. Para desta­ car esta evolución he creado el concepto de supervi­ sor interno (cf. el capítulo 2). Si el supervisor interno no llega a individuarse bien, el terapeuta tenderá a_ apoyarse demasiado en el pen­ samiento ajeno. La adhesión intensa a determinada es­ cuela teórica o a una posición sobre la técnica puede volverse intrusiva porque es fácil que el proceso ana­ lítico se incline en una dirección predeterminada, con lo cual dejará de ser genuinamente exploratorio o psi­ coanalítico. No sorprende que los críticos del psicoanálisis pue­ dan seftalar que los pacientes freudianos parecen te­ ner sueftos freudianos mientras que los junguianos o kleinianos los tienen tales que encajan en las diferen­ tes posiciones teóricas de sus analistas. He ahí una prueba, creo, de que se ensefta a los pacientes a ha­ blar en el idioma del analista; y no se trata sólo del idioma. Descubrimos paralelismos entre analistas y te­ rapeutas, y las madres que creen conocer mejor lo que su bebé necesita. También sabemos de otras que no confiaron lo bastante en su criterio personal porque algunas autoridades en el campo de la puericultura (Truby King, entre otros) les hicieron creer, equivoca­ damente, que podían criar a sus hijos según el libro más que «según el bebé Sise otorga excesiva importancia «al libro», su elec­ ción se convierte en una cuestión decisiva. Se habrían evitado muchas controversias enconadas si más ana­ listas hubieran puesto en duda su creencia en que lo más importante es una teoria plenamente integrada. 3 Si analistas y terapeutas proceden más •según el pa­ ciente• y menos según la orientación teórica por la que se sienten respaldados, advertirán mejor los casos en que el paciente no se percibe en sintonía con lo que

se dice o con la modalidad de conducción del análisis. Algunos pacientes necesitan un diferente estilo de aná­ Llsls. Es importante que los terapeutas dejen espacio, en su técnica, para contemplar esto. Si excluyen esa posibilidad a nombre de la ortodoxia escogida por ellos mismos, el proceso analítico resultará gravemente coartado.

He descubierto que para precaverme del influjo dis­ torsionante de los prejuicios teóricos me resulta útil hacenne dos preguntas. antes y después de una inter­ pretación, o durante una supervisión: 1) c,¿Se respeta y preserva la individualidad del paciente, o se la des­

cuida y se hace intrusión en ella?•, y 2)

duce algo en el espacio analítico en este momento, qué Introduce y por qué lo hace?». El psicoanálisis tiene la potencialidad de promover un renacimiento de la personalidad individual. Es trá­ gico que se lo limite a un proceso más afín al de ,doni­ zación», por el cual el paciente acaba «formado a ima­ gen y semejanza• del analista y de su orientación teó­ rica.

¿Quién intro­

Aprender del paciente

En su libro Ortodoxy (1908), G. K. Chesterton ima­ gina:

un inglés aficionado al yatching, que, habiendo co­ metido un leve error de cálculo al trazar el rumbo, des­ cubrió Inglaterra creyendo que era una nueva isla de

) y desembarcó (armado hasta

los dientes y expresándose por signos) para plantar la

los Mares del Sur (

bandera inglesa en ese templo bárbaro que resultó ser el Pabellón de Brighton11 (edición de 1961. pág. 9).

Si un terapeuta confía en el proceso analítico, se verá a menudo guiado por el paciente adonde otros ya han estado antes. Lo importante para el paciente es que si se alcanza una similitud teórica con lo ya con­ ceptualizado respecto de otros, ello ocurra a través de un descubrimiento nuevo y no de un preconcepto.

La apertura para lo ignoto del pací.ente deja a este más espaci.o para contribuir a un eventual conocimien­ to ulterior; y lo que se descubra así, en conjunto, ten­ drá una lozanía perteneciente a ambos. Más aún, dar­ se cuenta el paciente de que el terapeuta puede apren­ der de él posiblemente constituya el logro de una parte importante del proceso de beneficio terapéutico. De es­ te modo el paciente tiene participación real en la tarea de asistir al terapeuta a asistirlo y a descubrir, para ello, lo que se necesita en esta terapia concreta. El paciente se beneficia con la disposición del tera­ peuta a descubrir, en el trabajo clínico mismo. aun lo ya «sabido». Parece mejor esto que ofrecer una com­ prensión alcanzada por el atajo de lo que se recoja de otros, y que también el paciente tome en préstamo. El nuevo insight resulta más convincente cuando el terapeuta está dispuesto a luchar para expresarse en el lenguaje del paciente en lugar de recun=ir a ideas viejas. Cuando dejo que los pacientes influyan en la evo­ lución de su propia terapia, ello no me deja desvalido. Algunas veces hasta tengo que entrar en una «disputa armoniosa,. dentro de la relación analítica (Balint, 1968). Desde luego, en otras ocasiones debo mantener la fir­ meza apropiada porque de lo contrario el paciente po­ dría sentirse inseguro y privado de la oportunidad de experimentar una confrontación con alguien claramen­ te separado y diferente de él. Por ejemplo, cuando un paciente está preparado para descubrir la alteridad (o lo que Winnicott llama flexternidad») del terapeuta, es­ ta debe ser capaz de responder a los ataques del pa­ ciente dirigidos a él y a la terapia sin entrar en crisis ni tomar represalias (Winnicott, 1971, cap. 6). Para tolerar las peripecias a que los somete ser usa­ dos por los pacientes de todas estas maneras, los tera­ peutas tienen que confiar en el proceso analítico. Tie­ nen que ser capaces de seguir al paciente sin por eso perder el rumbo del funcionamiento analítico. Les ha­ rá falta para ello una orientación adecuada que los mantenga próximos al derrotero o los ayude a reen­ contrarlo si se pierden. Dentro del encuadre del tratamiento, es función del

supervisor interno amparar al analista (o terapeuta) que aprende a amparar al paciente. Esto provee la es­ tructura de una "tríada de enanza• interna, gracias a la cual el terapeuta podrá descubrir un espacio inte­ rior de Juego donde explorar (en silencio o en diálogo oon e] paciente) las alternativas clínicas en lugar de deslumbrarse con ideas del pasado que, con demasia­ da frecuencia, se asemejan a un conjunto de reglas.

En el resto del Ubro me propongo examinar diver­ sos aspectos de la interacción entre el paciente y su analista o terapeuta. Estoy convencido de que los te­ rapeutas podrían ardesgarse a adherir con menos te­ nacidad a tal o cual posición teórica si se permitieran una mayor receptividad hacia lo que en tan diferentes niveles les comunican sus pacientes. Cuando un terapeuta aprende a seguir las claves del paciente y escucha el diálogo resultante entre los dos puntos de vista de la •visión binocular• (Bion, 1975), o sea, del saber y el no saber, a menudo es con­ ducido a la comprensión necesaria.

Notas

1 Supe de estos conceptos de Matte Blanco de •simetria lncon· ciente• y •conjuntOS'l'por un trabajo que Ertc Rayner presentó ante

la Sociedad Psicoanalítica Brlt.\nlca en 1980, del que ya se publlcó después una versión: -Infinlte experlences, affects and the charac· terlstlcs of the unconsclous• (Rayner, 1981). 2 Con posterioridad a la redacción de este capitulo. tuve el agra­ do de descubrir que Sandler expresaba pensamientos similares en

on sorne relatlons between psychoanalytlc

concepta and psychoanalytic practlce•, donde dice:

su articulo

Reflectlons

•La convicción de que lo que se hace efectivamente en el consulto· rto psicoanalítico es "kosher" [correcto), de que los colegas lo crlti· carian si se enteraran, proviene del hecho real de que todo analista idóneo se adaptará. especlficamente a cada paciente sobre la base de su interacción con él. Modificará su enfoque para poder llegar a la mejor situación analitica de trabajo posible. A fin de lograrlo, necesita sentirse relajado y en confianza con su paciente en la me· dida apropiada y, a veces, quizá deba apartarse bastante de la téc· nlca "normal"• (Sandler, 1983, pág. 38).

3 El artículo de Sandler mencionado en la nota 2 comienza así:

•Si los examinamos cuidadosamente, podemos encontrar en muchos escritos psicoanalíticos una suposición implicita e inconciente de que nuestra teoría debería tender a ser un cuerpo de ideas completo y organizado en lo esencial, en el que cada parte esté plenamente integrada con todas las demás•.

Más adelante, Sandler continúa:

•La preferencia por la dimensión evolutivo-histórica dentro del psi· coanálisis tiene sus ventajas si pensamos en las cuestiones teóri· cas. Nos permite eludir .:_si queremos- las disputas en torno de

la teoría "correcta" y la "errónea". Más bien nos coloca en una po·

sición desde la que podemos preguntar: "¿por qué se propuso tal

o cual formulación?" y "¿qué querían decir sus autores?"• (Sand· ler, 1983, pág. 35).

2. El supervisor interno

La supervisión interna: una búsqueda de equilibrio

Los terapeutas suelen ser abordados por el pacien­ te como un objeto trasferencia! que representa aspec­ tos de relaciones anteriores, pero también como un ob­ jeto real. Esto significa que deben poder conservar su buena disposición hacia el paciente aunque este los trate como a una persona cuyas actitudes pueden re­ sultarle por completo ajenas. Según un principio aceptado desde hace ya mucho tiempo, para que un paciente pueda allegarse al tera­ peuta con la mayor libertad posible en función de su propia realidad interior, el proceso analítico debe ser protegido de interferencias innecesarias que proven­ gan de la personalidad del terapeuta. Ahora bien, al­ gunos terapeutas adoptan una actitud defensiva y tra­ tan de ponerse en evidencia lo menos posible para no ser intrusivos en su trabajo. Lamentablemente, retro­ ceder en el intento de conseguir esto puede resultar tan intrusivo como avanzar para situarse en el punto de mira de la conciencia del paciente. Por lo tanto, y en la medida de lo posible, la presencia del terapeuta tiene que ser transicional o potencial, similar a la pre­ sencia no intrusiva de una madre con su hijo que jue­ ga. Entonces, el paciente puede invocar al terapeuta como una presencia o usarlo como representación de una ausencia. Este es el mundo del espacio potencial (Winnicott, 1971, cap. 3), que en parte es real y en parte es iluso­ rio; aquí empleo la noción de ilusión en tanto pertene­ ce a la experiencia lúdica. Dentro de este espacio, el paciente necesita que el terapeuta le dé oportunida-

des de vivir experiencias óptimas, absteniéndose de interferir. A fin de preservar para el paciente el potencial crea­ dor de este espacio, los terapeutas tienen que apren­ der a permanecer lo bastante cerca de lo que el pa­ ciente vivencia para que esto produzca en ellos un im­ pacto sensible, pero manteniendo una distancia que les permita funcionar como terapeutas. La distancia profesional no debe ponerlos fuera del alcance de aque­ llo que el paciente tal vez necesite hacerles sentir. Un terapeuta debe descubrir el modo de entrar en intimi­ dad psicológica con un paciente y, aun así, mantener­ se separado de él; de estar separado pero en intimidad. En su trabajo diario, los terapeutas deben buscar a tientas su camino en medio de muchos vaivenes pa­ radójicos; además, deben adquirir un sentido del equi­ librio para encontrarse cómodos en este pas de deux terapéutico. Les hace falta mucho más, entonces, que los meros aspectos externos de la tríada de crianza a que nos referimos en el capítulo anterior. El apoyo de un supervisor o analista puede brin­ darles una visión retrospectiva de lo que se descuidó en una sesión anterior, así como una visión anticipa­ toria de lo que tal vez se descubra. Pero también nece­ sitan adquirir la capacidad de funcionar con una in­ trovisión más inmediata (aunque no instantánea) den­ tro de la tensión del proceso analítico. Ni siquiera lo que a veces se denomina el «supervisor interiorizado,, satisface todo lo que se requiere aquí. Me ha resultado útil pensar en términos de un su­ pervisor interno como contrapeso de las muchas pre­ siones ejercidas sobre el terapeuta durante una sesión (Casement, 1973).1 Empecé a elaborar la necesidad de esto en la supervisión de otros. Notaba que los estu­ diantes bajo supervisión solían apoyarse demasiado en los consejos o comentarios de su supervisor, lo que le­ vantaba una barrera éntre el asistente social o tera­ peuta y su cliente o paciente. Las consecuencias de esto se ponen en evidencia en el posterior trabajo clí­ nico del estudiante. Me di cuenta entonces de que la supervisión formal por sí no prepara bien al estudian­ te para la inmediatez del presente terapéutico.

E] desarrollo de un supervisor interno 2

Lo que llamo el supervisor interno tiene un origen anterior a la experiencia· de supervisión y su elabora­ ción prosigue mucho más allá de ella. Aquí lo rastrea­ ré con particular referencia a los terapeutas, tanto se les exige pasar por un análisis personal como parte de su formación. Las demás etapas que aquí expongo son similares en otras profesiones asistenciales.

En el curso del análisis personal

Sterba (1934), desde el punto de vista del analista que ve a un paciente, sostiene que es importante posi­ bilitar una udisociación terapéutica del yo• dentro del yo del paciente. Seftala, además, que esto se logra por la interpretación de la trasferencia. De esta manera se alienta al paciente para que observe junto con el ana­ lista sus propias experiencias del momento. Los dos aspectos de esta escisión se han denominado.a veces "Yº observador" y "Yº vtvencial•. En el mismo artículo, Sterba introdujo la idea de uuna isla de contemplación intelectual». O sea: terapeutas que se han interesado genuinamente en su propio análisis habrán experimen­ tado también esa necesidad de descubrir dentro de sí (como pacientes) una isla de contemplación desde la cual pudieran observar junto con su analista lo que experimentaban en la trasferencia. Aqui, en su propia experiencia en tanto pacientes, es donde los terapeutas echan las primeras raíces de lo que más adelante llegará a ser el supervisor inter­ no. Algo se irá añadiendo en cada fase de su forma­ ción profesional y de su ulterior trabajo clínico. A me­ dida que nuestra experiencia aumenta, construimos sobre el pasado.

En la supervisión recibida

Podemos dividir este punto en tres fases distintas porque la función de la supervisión en las etapas ini-

ciales de la formación profesional difiere de lo que des­ pués hace falta.

l. Cuando los terapeutas empiezan a tratar pacien­

tes, sus recursos son limitados. Cuentan con conoci­ mientos teóricos, con las experiencias recogidas has­ ta ese momento en et curso de su propio análisis y, quizá, con algún conocimiento de trabajos ajenos, tal como aparecen comentados en textos o como fueron presentados en seminarios clínicos. Pero, en cuanto a experiencia directa de desempe­ ñ.o de un rol terapéutico, la única ha sido, en muchos casos, la que estos terapeutas principiantes tuvieron en otra disciplina: como médicos, psiquiatras, maes­ tros o asistentes sociales. Sobre todo cuando se sien­ ten tensionados por un paciente, tienden a experimen­ tar un fuerte impulso a volver a su modelo, o sea, a aquellos modos de proceder con los que se han fami­ liarizado. Esto puede trabar el buen aprendizaje del nuevo modo de trabajo exigible de quien ha de con­ vertirse en terapeuta o analista. Por eso, en el momento en que un estudiante em­ pieza a hacer práctica bajo supervisión, el supervisor debe cumplir una función decisiva: ampararlo duran­ te esta fase inicial del trabajo clínico en que él apren­

de a amparar analíticamente al paciente. El supervi­ sor brinda un control tal que el terapeuta y su pacien­ te puedan ligarse analíticamente sin riesgo, y ayuda al estudiante a comprender y contener lo que el pa­ ciente le presenta. Es aquí donde se echan las bases del futuro trabajo independiente. Al principio, como es natural. los estudiantes se apoyan mucho en los consejos y comentarios del su­ pérvisor. Se entiende que estos insights obtenidos en la supervisión se deben integrar, con el tiempo, al tra­ bajo en sesión; no obstante, a veces continúan hacien­ do intrusión en este como otros tantos elementos de un pensamiento prestado.

2. Mientras están bajo supervisión, los terapeutas necesitan adquirir la capacidad de reflexionar ellos mismos de una manera espontánea durante la sesión,

asistidos por el supervisor interiorizado. De este modo aprenden a observarse a sí mismos y a observar al pa­ ciente. para lo cual recurren ahora a esta isla de con­ templación intelectual en ·tanto es el espacio mental en cuyo ámbito puede empezar a actuar el supervisor Interno.

3. Creo que hacia el término de la formación, el pro­ ceso de supervisión debe trasformarse en un diálogo entre el supervisor externo y el interno. Por esa vía los terapeutas adquirirán y desarrollarán el funciona­ miento más ·autónomo que se espera de un profesio­ nal diplomado.

En el trabajo sin supervisión formal

Después de graduarse, los terapeutas pasan por un

importante periodo de consolidación. Cuando ensefla­ ba y supervisaba, John Klauber solía decir que el gra­ duado tarda por lo menos diez aflos en llegar a ser un

analista. Bion sostenía que

que empieza, continúa y nunca se completa. Tenemos que estar siempre en un estado de llegar a ser (Bion, 1975, pág. 26). Cuando un terapeuta se diploma, es posible que ya geste a un supervisor interno más autó­ nomo. Pero tengo la esperanza de que nunca llegue el momento en que los terapeutas cesen en este cclle­ gar a ser• o imaginen que han «llegado».

a ser» es un proceso

negar

En la supervisión de otros

Cuando los terapeutas tienen oportunidad de su­ pervisar a otros, pueden entrar en una ulterior fase de crecimiento que recapitule mucho de lo pasado. La se­ cuencia se asemeja a una espiral en la que pueden en­ contrarse de nuevo en un punto de partida, sea el co­ mienzo de su aprendizaje o el de un tratamiento. Han regresado a un lugar donde ya estuvieron pero tam­ bién donde nunca han estado antes.

Si es en los demás donde podemos ver con mayor claridad nuestros propios errores, esto es lo que ocu­ rre en la supervisión de otros. Observar de cerca al su­ pervisado brinda a los terapeutas infinitas oportuni­ dades de reexaminar su propio trabajo. No es raro que los superv(sores perciban reflejos de sus propias difi­ cultades técnicas.·No siempre obramos como lo ense­ ñamos a otros, pero podemos aprender muchísimo si lo intentamos. Cuando he seguido el trabajo de mis supervisados desde un punto de vista interaccional,3 he podido com­ probar que los pacientes observan con gran atención la labor de sus terapeutas: escrutan sus estados de áni­ mo, toman nota de su sentido de la oportunidad, se . preguntan por las connotaciones inconcientes de sus comentarios (por las claves que les pueden proporcio­ nar más allá de la inescrutabilidad que el terapeuta intenta mantener). Hasta entonces no me había dado cuenta de lo mucho que también yo debo de ponerme en evidencia por la manera en que intervengo o el mo­ do en que respondo a un paciente.

En una reflexión renovada

Una vez que advertí esta manipulación involunta­ ria del paciente por mis supervisados, experimenté la necesidad imperiosa de vigilar más estrictamente mi propio trabajo. Algunos terapeutas acaso se sorpren­ derían si supieran cuán a menudo caen en modalida­ des de intervención que ellos han cuestionado en la supervisión de otros. Caer en la cuenta de esto puede inducirlos a reanudar el ciclo de aprendizaje de la téc­ nica y de su propia contribución a las respuestas que observan en sus pacientes.

La identificación tentativa

He notado con frecuencia que es útil emplear la identificación tentativa (Fliess. 1942) como parte de

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la supervisión jnterna que propongo aquí. También se la puede considerar relacionada con-la empatía en el intento de comprender a un paciente. Reik (1937) se­ ñ-aló que desarrollábamos con la empatia una capaci­ dad de compartir la experiencia ajena como propia y no por mera afinidad. Money·Kyrle ligó esto a la familiaridad del analista con su propio inconciente:

•El analista puede analizar al paciente por la sencilla razón de que es capaz de reconocer su antiguo sí­ mismo ya analizado. Su empatia e lnsight, en tanto se distinguen de su conocimiento teórico, dependen de este tipo de identificación parcial. La identificación puede adoptar dos formas: introyectiva y proyectiva. Podemos esperar entonces hallar ambas en la identifi­ cación parcial del analista con su paciente. A medida que este habla, el analista va identificándose introyec· tlvamente con él, por decirlo así, y una vez que lo ha comprendido interiormente, lo reproyecta e interpre­ ta. Creo que la fase de la que mayor conciencia tiene el analista es la proyectiva, o sea, aquella en que el paciente es el representante de una parte más antigua de él mismo, inmadura o enferma, que incluye sus ob­ jetos dañ.ados, que ahora puede comprender y, en con-. secuencia, tratar por medio de interpretación, en el mundo exterior» (Money-Kyrle, 1956, págs. 360-1).

De esto se infiere que no sólo el paciente necesita desarrollar la capacidad de disociación terapéutica den­ tro de su yo, como la define Sterba. Además, debe po­ der mantener esta escisión interna benigna que posi­ bilita el libre movimiento de su yo vivencial entre él mismo y el paciente, entre pensar y sentir. Kris llama a esto "regresión al servicio del Yº" (Kris, 1950). El ana­ lista se vale de una regresión interna controlada para cruzar la frontera entre su pensamiento conciente (ra­ cional) e inconciente (irracional o de proceso prima­ rio). Si se toma esta libertad de entrar en un estado de escucha ensofiada, lado a lado con el paciente, pue­ de hacer de monitor de lo que tal vez se sienta desde el lugar del paciente (en cualquier contexto).

Ahora bien, utilizo la identificación tentativa de di­ versos modos. Por ejemplo. puedo imaginarme o sen­ . tirme dentro de la experiencia que el paciente narre. También me puedo poner en la piel de la otra persona de quien se habla. Desde cada uno de estos puntos de vista se pueden recoger, sobre el modo de relación ob­ jetal del paciente., elementos que de otra manera pa­ sarían inadvertidos. Aparte de recurrir a estas formas más usuales de monitoreo del paciente por. medio de identificación ten­ tativa, trato de ponerme en su piel en la relación que mantiene conmigo. Intento escuchar (como tal vez lo haga el paciente) lo que se me ocurre para decir, y ca­ lladamente ensayo un comentario o una interpretación posibles. Esto me ayuda a discernir los casos en que un paciente acaso oiga mal lo que deseo decirle, por­ que es ambiguo o a causa de una desafortunada elec­ ción de las palabras. También me puedo poner en su lugar y reflexionar acerca de mi último comentario. Con frecuencia, esto me alerta sobre las comunicacio­ nes inconcientes y no intencionales que el paciente puede atribuir a lo que le acabo de decir. Entonces, cuando escucho la respuesta que él me da, me resulta más fácil ver si esta ha sido en realidad provocada por mí, por mi ritmo temporal o mi manera de interpretar. Aprendí a vigilar la interacción terapéutica de este modo, por identificación tentativa con el paciente, ob­ servando las presentaciones clínicas de mis supervi­ sados. Con la práctica, se pueden utilizar simultánea­ mente los dos puntos de vista, el del paciente y el pro­ pio, como si se atendiera a las diferentes voces en la música polifónica. Esta capacidad de estar en dos lugares al mismo tiempo; en la piel del paciente y en la propia, sólo se puede poner en práctica si se desarrolla la capacidad de sintetizar esos estados yoicos en apariencia para­ dójicos. En este punto pasa a primer plano, según creo, la función procesadora del supervisor interno. Es algo más que un autoanálisis, y más que una autosupervi­ sión.

&l supervisor interno y el juego

Winnicott señaló:

,Ja psicoterapia se hace en la superposición de las dos áreas de Juego, la del paciente y la del terapeuta. Si

el terapeuta no puede jugar, no es apto para el traba­ jo- Si et paciente no puede jugar, es preciso hacer algo para que adquiera la capacidad de Juego, tras lo cual podrá empezar la psicoterapia. El juego es imprescin­ dible porque el paciente es creativo precisamente cuan­ do Juega" (Winnlcott, 1971, pág. 54).

Considero que el juego constituye una de las fun­ ciones del supervisor interno. A través de él. puede el terapeuta participar en la creatividad del paciente y descubrir un equilibrio entre sus conocimientos sobre la naturaleza de lo inconciente y las trampas tendidas por las suposiciones prematuras.

Para resistir las ideas preconcebidas: una analogía tomada de la geometría

Deseo dar un ejemplo de juego imaginativÓ en re­ lación con la psicoterapia. Ilustraré también la mane­ ra en que podemos tomar como referentes distintas versiones de una imagen "original» (o un significado) si reconocemos que la comunicación derivativa incon­ ciente suele emplear formas defensivas de referencia:

escisión y proyección, desplazamiento e inversión, etc. Ejemplificaré algunos de estos procesos valiéndome de una forma geométrica imaginaria. Supongamos que intentamos dar sentido a una for­ ma sugerida por tres líneas de igual longitud (figura 2). Supongamos también que las unimos de manera tal que dos de ellas formen un ángulo de 60 ° , y la otra, un ángulo recto. Si estamos predispuestos a encontrar un triángulo, nos inclinaremos a pensar que la clave de esta forma está en las dos líneas que forman el án­ gulo de 60 ° ; en tal caso, la que forma un ángulo de

Figura 2 90 ° se podría considerar desplazada. Si jugamos con esto como lo haríamos

Figura 2

90 ° se podría considerar desplazada. Si jugamos con esto como lo haríamos con una imagen onírica (figura 3), podríamos pensar que el ángulo recto está despla­ zado, lo que tal vez indique una necesidad defensiva de no representar un triángulo en su figura no disfra­ zada. Movidos por esta explicación, daríamos en creer que estamos «realmente• ante una representación de­ rivativa de un triángulo equilátero.

representación de­ rivativa de un triángulo equilátero. Figura 3 Con nuestra predisposición analítica a pesquisar

Figura 3

Con nuestra predisposición analítica a pesquisar material edípico, nos resultaría fácil formular alguna interpretación triangular con respecto al triángulo «des­ cubierto• en tanto se lo ha representado defensivamen­ te. Podríamos pensar que la figura original derivaba de un triángulo oculto, al que se alude de un modo más indirecto que directo. Ahora bien, si miramos de otra manera nuestra fi­ gura imaginaria, podríamos orientarnos según el án­ gulo recto y considerar desplazado el de 60 ° , que, tal vez, era otro ángulo recto (figura 4). Quizá viéramos un derivativo de un cuadrado del que se hubiera omi­ tido un lado, o bien una «U» cuadrada, un «recipiente» o, invirtiendo la figura, una «tapa», si no nos limitamos exclusivamente al mundo de la geometria.

Figura 4

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&sta capacidad de jugar con las imágenes de un pa­ ciente era la que Bion (l967b, cap. 9) alentaba cuan­

do se refería al uso de la •ensoñación" por el analista. En su última comunicación a la Sociedad Psicoanalí­ tica Británica (1979, inédita), ofreció una ilustración gráfica de la manera en que había llegado a la pregun­ ta 11Why?» [¿por qué?) de un paciente en el contexto de un sueño de este: el soñante era mirado con des­ precio por el gentío desde una escalinata bifurcada en

forma de .y

La escucha sin foco

Antes de dar un ejemplo del uso de la sµpervisión interna, deseo introducir la noción de •escucha sin fo­ co». La considero un primer paso más allá de la cono­ cida ccatención parejamente flotante" que se aconseja a los analistas en la escucha del flujo general de las comunicaciones de un paciente. Cuando me parece que empiezo a comprender lo que se comunica en una sesión, noto que me es más fácil evitar las ideas preconcebidas sobre el asunto si primero abstraigo los temas reconocibles en lo que el paciente dice y los mantengo provisionalmente apar­ tados del contexto manifiesto. Además, si escucho los temas identificados en atención a la simetría inconcien­ te, eso me ayuda a revelar los diferentes sentidos posi­ bles que así pueden aparecer. Por ejemplo, si un paciente dice «Mi jefe está enoja­ do conmigo», podemos abstraer calladamente la idea «alguien está enojado con alguien». Como no queda cla-

ro quién está enojado con quién, podemos considerar este punto con una mente más abierta. Puede tratarse de un enunciado de hechos sobre los que se informa objetivamente; de una referencia a la ira del paciente, proyectada en el jefe; de una referencia desplazada a la trasferencia, porque el paciente cree que su tera­ peuta está enojado; de una referencia indirecta a la ira del paciente hacia el terapeuta. En la práctica, esta ponderación de los diferentes sentidos potenciales de­ be integrarse al proceso normal de supervisión interna.

El supervisor interno en acción: ejercicio de .aplicación

Utilizaré una breve descripción de un caso clínico a modo de uejercicion porque es más fácil aprender a reconocer las diversas opciones clínicas cuando no se está sometido a las presiones propias de una sesión real de terapia. No obstante, no la proponemos como modelo de monitoreo conciente y activo, ni de elección de una interpretación durante una sesión; tampoco se debe permitir que esto estorbe la uatención libremen­

te flotante

Para poder desarrollar un uso más subliminal del supervisor interno mientras atendemos a un pacien­ te, conviene utilizar material clínico ajeno a esa sesión (o •1ugar con él, en un sentido winnicottiano). Un mú­ sico ejecuta escalas o estudios técnicos hasta asimi­ larlos como un elemento natural de su técnica. Lo mis­ mo sucede en psicoterapia: cuando un terapeuta uha­ ce música•• con un paciente, no debe preocuparse por cuestiones técnicas. La técnica se puede desarrollar si se dedica cierto tiempo, fuera del consultorio, a la prác­ tica con material clínico. Así, el proceso de supervi­

sión interna estará más fácilmente disponible después, en presencia del paciente, cuando se lo necesite.

del terapeuta durante la sesión.

EJ�MPLO 2.1

La seflora J., una viuda de poco más de cuarenta años, inicia una sesión con estas declaraciones:

Paciente: Me he estado preguntando si no consultaré a un vidente. (Pausa.) Encontré un libro de John en su bibliote· ca, titulado Padre e hijo. Recuerdo que comentó que había sido Importante para él, pero en este momento no recuerdo lo que dijo. Una vez empecé a leerlo, pero nunca me intro· duje realmente en él; supongo que algún día deberé termi· narlo. (Pausa.) Me gusta leer, especialmente a Proust. John fue quien me puso en contacto con eso. Me agrada que lo haya hecho. Hace poco empecé a leerlo otra vez. Sin duda debe llevar muchísimas horas. (Pausa.) Tuve un sueño: vi a una muchacha en apuros, en un rio correntoso; pensé que

se estarla ahogando y me pregunté si no debla arrojarme al agua para ayudarla a ponerse a salvo. Desperté antes de ha·

· ber hecho algo al respecto. (Pausa.) Me pregunto si es cierto que uno ve .desfilar en imágenes toda su vida cuando está a punto de morir ahogado. No me imagino que haya tiempo suficiente para eso, pero la mente es muy extraña. Quizá nun­ ca sabremos si podemos ver tan clar.unente nuestra vida a menos que nos estemos ahogando de veras.

Recordación pasiva

He omitido adrede todos los antecedentes de esta sesión porque deseo mostrar que es útil dejar que el material de una sesión convoque determinados recuer­ dos del trabajo anterior con el paciente. Esto ayuda

a no entrar en una sesión cargado de ideas preconce­

bidas, adquiridas en sesiones anteriores. La paradoja radica, por supuesto, en que realmente necesitamos tener una visión global de la marcha de cada psicote­ rapia pero, al mismo tiempo, debemos poder dejarla

a un lado para traerla a la memoria cuando sea preciso. En este caso, nos acordamos de que John, el mari­ do de la señ.ora J., falleció hace menos de un año. De una sesión anterior extraemos el dato de que la señ.o­ ra J. había decidido recientemente comprar una casa lejos de Londres. Adujo el motivo de que quería apar­ tarse de las cosas que le recordaban constantemente

a John en esa casa en la que vivieron desde su boda; además, deseaba que su único hijo asistiera a una es­ cuela secundaria cercana al nuevo lugar de residen­ cia elegido. Debía comenzar sus clases después de las vacaciones de verano. La decisión de la señ.ora J. de mudarse de Londres había sido repentina, trascurridos apenas seis meses de terapia. Cabía preguntarse entonces si no temería adentrarse en sus sentimientos más profundos y si ese traslado no incluiría un elemento de huida en la sa­ lud. (Los motivos que adujo eran evidentemente im­ portantes para ella, por lo que el terapeuta se abstuvo de interpretar la mudanza, en prevención de que ella lo tomara como un intento de controlar su decisión.) En este momento de la terapia, faltaban sólo cinco semanas para que el terapeuta se tomara sus vacacio­ nes de verano, en cuya oportunidad la señ.ora J. se pro­ ponía poner fin a las sesiones. Esta terminación pare­ cía brusca y prematuréi;, pero antes de la sesión que comentamos no se habían considerado expresamente otros cursos de acción posibles para la paciente.

Abstracción de los temas

Mientras •1ugamos» con este material clínico y ha­ cemos escucha sin foco, percibimos varios temas re­ currentes. La mención del vidente sugiere un deseo de conocer el futuro. Pero si aplicamos aquí el concep­ to de simetría inconciente, tal vez nos alertemos para una posible equivalencia de proceso primario entre el pasado y el futuro. Es decir que el tema inconciente podría guardar relación con un deseo de establecer con­

tacto con alguien difícil de alcanzar o con alguna per­

sona inaccesible (en el pasado o el futuro). No sabe­ mos si esto va referido primordialmente al marido, al terapeuta como representante del marido, o a la tera­ pia. El vidente también podría ser una metáfora incon­ ciente del deseo de la paciente de tener a otro terapeu­ ta, sea a causa del inminente fin de la terapia o por­ que su terapeuta actual no le ha parecido dotado de suficiente presciencia.

Hay varios detalles que sugieren el, tema de algo Inconcluso. Por ejemplo, el Jibro del que ha leído sólo una parte. Esto podria referirse por igual a la relación inconclusa con el marido y/o a la terapia en que la se· ñora J. sólo se ha introducido parcialmente. También registramos que en el sueño la paciente empieza a sen­ tir que debería zambullirse para rescatar a la mu­ chacha que se ahoga, pero que despierta antes de ha­ ber actuado en consonancia. La muerte del esposo ha dejado inconclusas otras cosas, incluidas la relación conyugal y la de John con su hijo. El título del libro puede ser otra clave inconciente. Además, la referencia a la obra de Proust En bus­ ca del tiempo perdido encierra una clara alusión a un Uempo perdido. Su connotación más evidente es el ma­ trimonio trunco, pero, una vez más, nos induce a pen­ sar en el inminente y prematuro fin de la terapia. Qui­ zá la señora J. no ha dispuesto de tiempo suficiente para tratar las dolorosas experiencias vividas. Indica que se propone una especie de auto-terapia: la lectura de Proust le ocupará muchas horas. Hay aqui un deseo de recuperar el tiempo perdido, de recorrer nuevamen­ te el pasado, de mantener vivos, tal vez, los recuer­ dos. Acaso se pregunte por otro modo en que pudiera rerpemorar su vida. ¿Tendrá que estar a punto de aho­ garse para descubrirlo? Esta podría ser otra referen­ cia a su duda sobre si habría tiempo suficiente para eso, y quizás aluda también a su proyecto de dar por terminada la terapia. Podríamos pensar en la relación padre-hijo. Si apli­ camos otra vez la simetría inconciente, se nos habla de una relación progenitor-hijo. ¿La señora J. se refie­ re únicamente a su hijo y al padre muerto? ¿Aludirá también a ella misma, como hija, y a su padre, falleci­ do a consecuencia de un ataque cardiaco cuando ella tenía doce afios? Bien podría identificarse con su hijo y con la experiencia vivida por él: ambos habían per­ dido al padre a una edad y en una forma similares. En cuanto a la trasferencia, cabe preguntarse si el te­ rapeuta representa aquí al padre de la paciente, al que perderá muy pronto, antes de estar preparada. La pau­ ta de la pérdida se manifiesta en los tres sectores de

su vida, como si operara algún mecanismo de repeti­ ción indetenible. Podemos ver esto en su infancia, en su matrimonio y, ahora, en su terapia, según ella qui­ zá la percibe. Este fin prematuro de la terapia, ¿es tan indeteni­ ble en realidad? ¿El terapeuta comparte esta opinión? En verdad, a la seftoraJ. le seria muy fácil venir a Lon­ dres desde su nuevo hogar; sólo tendrá una hora de viaje. Quizá se aluda al terapeuta en el sueño, con la persona que vacila antes de socorrer a alguien que se ahoga.

1

La elección de interpretación: ejemplos

Por supuesto, hay muchas respuestas posibles pa­ ra este material. El trabajo de supervisión interna con­ siste, en parte, en escoger la que sirva mejor a los in­ tereses de la paciente y del proceso terapéutico. Enun­ ciaré diversas posibilidades, y me explayaré acerca de aquellas que quizá se me ocurrirían si me concedie­ ra a mi mismo un ccperiodo de vacilación» (Winnicott, 1958, cap. 4) antes de intervenir. Los terapeutas necesitan tiempo para la reflexión, pero la mente humana puede asimismo trabajar con mucha rapidez (como la del'lndividuo que se ahoga) siempre que el terapeuta no se sienta ahogado por la cantidad (o el impacto) de lo que el paciente dice. Si esto le ocurre, si se siente abrumado, suele ser lo más conveniente que atienda primero a la forma de la co­ municación (o sea, a su mero peso o volumen) antes de arriesgar perderse en su contenido detallado.

Enlace de detalles con la terapia

Un tipo de interpretación bastante común en este caso seria analizar punto por punto la comunicación de la paciente, relacionándola con la terapia. Ahora bien, cuando este análisis es demasiado exhaustivo, deja de ser una interpretación y se convierte en algo

parecido a una disertación. Por ejemplo, he oido res­ puestas como esta:

•Creo que a usted le agradaría que yo fuera un vi­ dente porque así aliviaría su angustia con mi conoci­ miento sobre lo que ha de ocurrtrle en el futuro. Ade­ más, como en el caso del libro que apenas ha empeza­ do a leer, usted se pregunta, quizá, por lo que dejará "sin leer" con el prematuro abandono de su terapia. No nos queda tiempo para examinar más exhaustiva­ mente su vida pasada o su futuro, por lo que es posi­ ble que en su suefio usted sea la persona que se aho­ ga, lo cual sugiere que yo estoy representado como la persona que vacila en zambullirse para salvarla. En vez de continuar la terapia, usted se propone leer a Proust por su cuenta. Esto podría constituir un inten­ to de ser su propia terapeuta, de recuperar cuanto pue­ da de su vida pasada, y de hacerlo por sí sola•. Esta respuesta abarca la mayoría de las declaracio­ nes de la paciente, y las enlaza muy hábilmente con la terapia. Hasta es posible que toda ella sea correcta. Sin embargo, la supervisión interna nos ayudaría a re­ conocer que carece de foco. Esto resulta más evidente todavía si utilizamos la identificación tentativa. ¿Cuál podria ser la respuesta de la paciente? Supongamos que contestara con un •SÍ• a esta larga interpretación. ¿A qué respondería con ese «sí•? También veríamos a la paciente bombardeada por una interpretación tan exhaustiva. Ella podría quedar impresionada por la destreza con que el terapeuta ha armonizado todos los elementos (si es que armoniza­ ron) o sentirse irritada por la hipótesis básica de que todo se relaciona con el terapeuta, como si esto fuera inevitable. Es improbable que semejante estilo de interpreta­ ción promueva el proceso terapéutico. No deja mar­ gen para que la paciente ofrezca guias que permitan distinguir en su comunicación lo que es más urgente para ella en este punto de la sesión.

Una interpretación trasferencia] completa

En el presente contexto, llamo «interpretación tras­ ferencia! completa a aquella en la que es posible reu­ nir los tres elementos que suelen vincularse entre sí en una interpretación dinámicamente completa de la trasferencia: a) la vida actual del paciente; b) la rela­ ción terapéutica; e) el pasado del paciente. (Debo ad­ vertir que a menudo se olvida que pueden trascurrir varias sesiones. o aun semanas, antes de que el tera­ peuta pueda proponer de manera convincente una in­ terpretación trasferencia! completa basada en un sue­ ñ.o o en otras comunicaciones.) En el caso de la señora J., podríamos formar una interpretación trasferencia! que vincul�ra entre sí los siguientes elementos de su experiencia corriente: de su vida actual (el impacto, aún vigente, de la muerte de su esposo); de su infancia (la muerte de su padre), y de la relación terapéutica (su finalización inminen­ te). En esa hipótesis, interpretaríamos así su comuni­ cación:

uUsted está preocupada por una pauta reiterati­ va de finales prematuros: la muerte de su esposo y. en su infancia, la de su padre, y ahora que nos acerca- · mos al término de su terapia, es posible que yo haya llegado a representar a ambos Muchos terapeutas aceptarían que este tipo de in­ terpretación es aplicable al caso y. quizá, necesario. Hace más foco que el anterior porque se vale de una abstracción más completa de los temas y propone una integración única de estos en torno del foco de los fi­ nales prematuros. No obstante. nuestra supervisión interna debería señalar que tal interpretación es previsible. Es casi un comentario clásico, y los pacientes que han recibido con regularidad este tipo de interpretaciones esperan que el terapeuta haga exactamente lo mismo con casi todo cuanto le digan. La identificación tentativa pue­ de aleccionarnos para reconocer los casos en que un paciente puede replicar: «Ya suponía que usted diría eso11. Lo cual no demuestra la exactitud de una inter­ pretación sino, más bien, su carácter previsible; y los

terapeutas no necesitan decir a los pacientes lo que estos ya saben. En la sesión que nos 9cupa, es posible que la seño­ ra J. fuese capaz de utilizar esta interpretación trasfe­ rencial en particular, a causa de su impacto. Podría traer el convencimiento de que la terapia no tiene que terminar. Además. la paciente podría reconocer, qui­ zá por vez primera, que la muerte de su esposo se ha reescenificado a tal punto en la terapia que incluye la terminación prematura dispuesta por ella misma. Mi principal reserva, en este caso, se referiria al sen­ tido de la oportunidad. La respuesta del terapeuta ten­ dría más fuerza de convicción si aguardara hasta per­ cibir con mayor claridad que su paciente necesita es­ te tipo de interpretación. En cambio, si la formula en ese momento, podría parecer que ha llegado a ella por arte de emparche.

La angustia más profunda

Otra interpretación posible, dirigida a la angustia más profunda de la paciente dentro de esta secuencia, consistiría en extraer las connotaciones inconcientes del sueño. (Debo aclarar que la señora J. había expre­ sado reiteradamente su ira contra el hospital y los mé­ dicos que atendieron a su esposo: decía que podrían haber hecho más por salvar su vida.) En el sueño podemos ver una referencia a cierta acción omitida que habría salvado una vida. Podemos preguntarnos por los primeros signos de una culpa pro­ yectada en la acusación de la señora J. a otros. (El te­ rapeuta ya la había oído alegar que ella no se había dado cuenta de que un ataque cardíaco leve podía re­ petirse de manera tan rápida y fatal. No creyó que su esposo aún corriera riesgo, y se había sentido aliviada cuando pudieron reanudar su vida normal, después de que él se recuperó de su primer ataque cardíaco.) Podríamos interrogarnos con respecto a la culpa in­ conciente de la señora J. y la posible colusión de ella con el nivel de actividad normal que su marido había reanudado. ¿Se reprochaba no haber tomado más en

serio el riesgo que corría su vida? La muchacha que en el sueño se ahogaba, ¿representaba a su esposo, cu­

ya vida había corrido peligro? ¿El sueño representaba al marido como una muchacha porque la verdad des­ nuda habría sido demasiado dolorosa para la pacien­ te? Si pensáramos que esto es así y creyéramos que ella necesita afrontar este dolor, junto con su culpa in­ conciente, podríamos decirle:

••Creo que usted se culpa por su supuesta partici­ pación en la muerte de su esposo, como si sintiera que podría haber hecho algo por salvarlo. Así, en el sueño, usted advierte que una per�ona se ahoga, pero despier­ ta a la realidad antes de socorrerla11. Aquí se plantea un problema técnico. Si el terapeu­

ta interpreta prematuramente un supuesto sentimiento

inconciente de culpa, la paciente puede experimentarlo como una insinuación de que debería sentirse culpa­ ble. Si pretende ver una evidencia de culpa inconcien­

te, o la presunta causa de esta, antes que la paciente empiece a advertirla, esa suposición del terapeuta ya no se podría considerar estrictamente una proyección

o trasferencia de la paciente. La identificación tentativa nos permite evaluar con mayor precisión si la señora J. da señales de una real disposición a explorar una posible culpa inconciente,

o si tomarla como foco de la interpretación no haría

más que inducírsela, sin dejarle tiempo para reelabo­ rarla en esta sesión o aun en el resto de la terapia. Si escuchamos esa posible intervención desde.la posición de la paciente, ello tal vez nos llame a cautela y a no ofrecer todavía una interpretación dirigida a su supues­ ta culpa inconciente.

El puente hacia una interpretación

Es importante que los terapeutas hallen modos de interpretación que no interfieran en el flujo de pensa­ mientos emergentes de los pacientes. Es igualmente importante que no se adelanten a la experiencia de es­ tos, sea por interrumpir sus sentimientos nacientes o por anticiparse a otros todavía inexistentes. Con fre-

cuencla les sucederá, entonces, carecer de evidencias

suficientes para formular interpretaciones. No por ello Lnierrogarán al paciente para sonsacarle la evidencia faltante. Pero tampoco están obligados a guardar si­ lencio hasta que surja alguna información adicional.

A veces. una simple indicación de que el terapeuta ha

seguido la comunicación del paciente basta para que

este se anime a proseguir. Así, hay ocasiones en que, en lugar de interpretar.

el terapeuta debe buscar un paso intermedio que pon­

ga Lo expresado hasta ese momento bajo un foco ma­ nejable. Este debe preservar, en todo lo posible. la li­ bertad del paciente para continuar en una dirección cualquiera y no precisamente en la indicada por los comentarios del terapeuta. En nuestro ejemplo de la señora J., no podemos suponer que la referencia a la persona que se ahogaba se relacione forzosamente con la terapia más que con cualquier otra cosa. Si el terapeuta hubiera olvidado o no supiera que la paciente se acercaba al aniversa­ rio de la muerte de su esposo. habría sido lesivo pre­ suponer que su zozobra iba referida principalmente a su terapeuta. Por consiguiente. en este momento de la sesión. quizá sería preferible no suponer referencia alguna al terapeuta, aun si pudiera estar latente. Se podría buscar, en cambio, una manera más neutral de recapitular los temas para la paciente. Podríamos señalar el tema de las cosas inconclu­ sas, reconocer que el sueño contiene una sensación de premura y mostrar, en consecuencia, que somos con­ cientes de ello, mediante un comentario de este tipo:

«Si repaso lo que usted me ha dicho. noto que hay varias referencias a cosas que quedaron inconclusas. así como una sensación de premura en el sueño acer­ ca de una persona que parecía estarse ahogando Tras una recapitulación neutral como esta. la pa­ ciente tal vez pasara al tema de poner fin o no a la te· rapia, o nos sorprendiera refiriéndose directamente a su duelo por el aniversario de la muerte de su esposo. Esto podría ser relacionado después con la propuesta de dar por terminada la terapia. En caso contrario, qui­ zá juzgáramos importante brindar otra vez a la seño-

ra J. un medio que le permitiera descubrir ella misma el nexo, preferiblemente sin ser guiada. He aquí un nuevo comentario-puente, que podría servir para ese propósito:

"En su sueño, tal vez usted se preguntaba si todas las terminaciones tenían que ser inevitables y defini­ tivas. Hay un río, correntoso, indetenible, pero quizé se podría salvar a la muchacha de morir ahogada».

La angustia más apremiante

En el caso que nos ocupa, un modo de establecer un foco interpretativo seria recoger la sensación de pre­ mura indicada con claridad en el sueñ.o: hay que ha­ cer algo para salvar a alguien de morir ahogado. El con­ texto más inmediato de este sueñ.o es, probablemen­ te, el hecho de que el tiempo de terapia se acaba. Si consideréramos que la paciente necesita reco­ nocer el carácter autodestructivo de su propósito de concluir de manera prematura la terapia, y no nos que­ dara mucho tiempo para tratar la cuestión, podríamos decirle:

"Me parece que está angustiada por el próximo fin de su terapia. Tal como van las cosas, el tiempo se aca­ ba y usted acaso se pregunte si yo haré algo para im­ pedir lo que en su sueño aparece representado como un ahogamiento Nuestra identificación tentativa podría inducirnos todavía a hacer una pausa antes de ofrecer esta inter­ pretación. Es posible que la paciente espere que el te­ rapeuta la disuada de abandonar el tratamiento. Si él actuase conforme a este deseo, ella podría sentirlo co­ mo una jugada manipuladora, y aun seductora, de él. La paciente tal vez se compenetre de la cuestión por sí sola a partir de una semi interpretación como la des­ crita en la sección precedente. El terapeuta tendría que sopesar las posibles ga­ nancias o pérdidas para la paciente. Si no se adelanta a su admisión de que necesita continuar la terapia, la señora J. podría llegar por sí sola a esta conclusión y aceptar proseguirla por una iniciativa nacida más cla-

ramente de ella misma. Por otro lado, desconocer la autodestructividad de la paciente equivaldría a una co­ lusión si el terapeuta se mantuviera pasivo, sin cues­ tionarla. El terapeuta tiene que evaluar la disposición de la paciente a admitir por sí misma su autodestruc­ tlvidad, o el grado d� su resistencia inconciente a per­ cibirla, antes de decidir si la enfrentará o no. Aquí se puede optar entre muy diversos cursos de acción; la elección depende de cada paciente en particular.

He propuesto cinco modos contrastantes de respon­ der a este material; por supuesto, hay otros. Ningún terapeuta podría explorar concientemente tantas alter­ nativas durante una sesión (ni siquiera para sus aden­ tros) a menos que por casualidad el paciente le diera tiempo para hacerlo. No obstante, podría registrar al vuelo algunas de estas reflexiones, aunque sólo fuese en un nivel preconciente. Siempre es importante que los terapeutas aprendan a reconocer las formas alter­ nativas en que podrían responder al paciente. Acabo de ofrecer una muestra de lo que yo llamo •ejecutar escalas• con el material clínico. Quise ejem­ plificar así algunas de las cuestiones técnicas que se plantean. Si el terapeuta no se apresura a formular in­ terpretaciones, la supervisión interna podrá procesar con mayor facilidad las alternativas disponibles y las inferencias que ellas admiten.

Del supervisor a la supervisión interna

El paso de una dependencia inicial del supervisor externo a una supervisión interna más autónoma, por la vía del supervisor interiorizado, es un proceso lento y, a veces, inestable. A continuación, daré breves ejem­ plos clínicos para ilustrar algunas etapas de esta evo­ lución.

Falta de supervisión interna

EJEMPLO 2.2

Una paciente se atendía con un terapeuta, en tres sesio­ nes por semana. Pasaba la primera mitad de cada sesión abrumándolo con detalles acerca de su depresión, promis­ cuidad sexual, escenas de violencia, etc. Había una sensa­ ción general de falta absoluta de contenimiento o control. El terapeuta permanecía callado, incapaz de encontrar una vía significativa de introducirse en la sesión. Luego, la paciente salía del consultorio para ir al baño (hacía esto to­ das las sesiones, por lo menos una vez). Al regresar, cerraba la puerta del consultorio y parecía cambiar de tema.

Comentario: El terapeuta habría podido aliviar su sensación de parálisis si hubiera apuntado la forma en que se comunicaba esta paciente, con su torrente de detalles y su necesidad de evacuar la angustia (en el bañ.o), lo que parecía indicar su temor de que él no pu­ diera ofrecerle el alivio o contenimiento que buscaba con tanta urgencia. La sesión continuó así:

Paciente: Si no cierro herméticamente todas las ventanas y puertas, no puedo dormir. Terapeuta: ¿Su madre era igual?

Paciente:

(y aquí siguió un raudal de detalles).

Comentario: El terapeuta puede perder oportuni­ dades importantes de seguir al paciente si desvía la sesión introduciendo un nuevo foco de atención. Por lo tanto, cuando un terapeuta guía al paciente hacia el pasado (como sucede en una interpretación trasfe­ rencia!), conviene que verifique si de esa manera no se refugia él mismo del estrés a que lo somete la se­ sión, con una maniobra defensiva de huida en el pa­ sado.

Discusión: Cuando el terapeuta presentó este mate­ rial para su supervisión, se mostró inicialmente satisfe­ cho con el cúmulo de nuevos detalles de la infancia de

su paciente, obtenidos con esa sola pregunta. Después de todo. a los terapeutas se les dice que la revelación de matenal nuevo por el paciente indica que la interpre­ tación ha sido eficaz. Sin embargo. si seguimos esta secuencia desde un punto de vista interaccional, y sus­ pendemos nuestra identificación tentativa entre tera­ peuta y paciente por partes iguales, llegamos a una formulación muy diferente de este intercambio. Antes de la primera intervención del terapeuta, ad­ vertimos que la conducta de la paciente durante la se­ sión es similar a su vida fuera del consultorio: prodiga detalles como una forma de descargarse, más que de comunicarse, y sus temas conciernen a la falta de con­ tenimiento sexual y agresivo. Mi identificación tenta­ tiva con el terapeuta pone de relieve la presión a que lo somete la paciente. Luego, esta sale del consultorio para. llberarse de su malestar en el baño, o sea que vuel­ ve a descargar su Incomodidad por medio de la acción. No hay contenimiento. Su primera comunicación (tácita y verbal) al rea­ nudar la sesión se refirió a puertas y ventanas. Estas podrían ser símbolos del contenimiento que ella nece­ sita: señala que debe cerrarlas firmemente para sen­ tirse segura. El terapeuta cree, en cambio, que su pa­ ciente lo invita a explorar esa •conducta sintomática» en relación con la infancia de ella, de modo que la in­ terroga acerca de su madre. Si volvemos a escuchar esto mismo interaccional­ mente, percibimos la comunicación inconciente del te­ rapeuta a su paciente. Su pregunta encierra varias cua­ lidades. Presiona a la paciente para que responda (¿el terapeuta, sintiéndose presionado, revierte esa presión hacia la paciente en una represalia inconciente?). La desvía del presente al pasado (¿el terapeuta necesita tomarse un respiro de lo que pululaba hasta ese mo­ mento en la sesión?). Aparta a la paciente del terapeu­ ta, desviándola hacia su madre (¿hay algo en la rela­ ción terapéutica cuya permanencia resulte incómoda al terapeuta?). Todas estas razones pueden haberlo im­ pelido a desviar el foco de la sesión. La paciente sigue la guía inconciente del terapeu­ ta, con lo cual tal vez se sume a él en una búsqueda

compartida de alivio de algo que puede resultarles di- . ficil afrontar, a ambos, en ese momento. Si el terapeu­ ta hubiera utilizado su propia identificación tentativa, se habría inclinado a reconsiderar esta secuencia. La paciente responde a una guía desviadora proporciona-. da por él. La presentación espontánea de nuevos detalles no es indicativa en este caso de que la pregunta fuera in­ tuitivamente adecuada. Puede ser prueba de una de­ fensa compartida: el terapeuta y la paciente se van jun­ tos hacia las historias del pasado, donde los sentimien­ tos son más distantes y los detalles considerados no se refieren específicamente ni a uno ni a otra. Hablar de la patología materna puede convertirse en una evi­ tación colusiva del presente y de la relación entre pa­ ciente y terapeuta, no toda la cual es trasferencia. La paciente notará que esta evitación del presente ha si­ do instigada por el terapeuta; entonces, aquello que le resultaba dificil contener puede aparecer como algo incontenible para ella y para el terapeuta por igual.

Uso del supervisor interiorizado

EJEMPLO 2.3

En los comienzos del tratamiento de un paciente, una te· rapeuta descubrió que en varias sesiones se habia mostrado excesivamente activa. Parecía ser la respuesta a la pasivl· dad caracteristica del paciente ante la vida (incluida la cues· tión de su derivación para someterse a terapia).

En la sesión inmediatamente anterior a la supervi· sión de la terapeuta. se produjo el siguiente intercam­ bio:

Paciente: No puedo recordar dónde quedamos al término de la última sesión. Terapeuta: Si deja vagar su mente, tal vez logre recordarlo.

Durante la supervisión, apunté que esta respuesta podía confirmar al paciente en la impresión de que de·

bía relacionar las sesiones entre sí. Este paciente aún no tenía una noción clara sobre la necesidad de entre­ garse al presente, adondequiera que lo condujese. La siguiente sesión empezó así:

Paciente; lntento dejar vagar mi mente para ver si eso me ayuda a recordar la última sesión. No estoy seguro de que el método dé resultado conmigo. Terapeuta: Mi comentario del otro día pudo haberle induci­ do una idea falsa. Yo quise decir que, en terapia, no importa si una sesión se enlaza claramente con la anterior o no. Us­ ted puede empezar en cualquier punto; veremos adónde lo lleva. Paciente: Bueno, en este momento pienso en el tiempo en que aprendí a nadar con la ayuda de mi hermana mayor. Ella sabía exactamente cuándo debla sujetarme o soltarme para que yo empezara a nadar solo. Lo mismo sucedió cuan­ do aprendí a andar en bicicleta. Primero sujetaba manubrio y sillín de mi bicicleta. Después tenia únicamente el sillin, mientras yo maniobraba; por último, me soltaba, hasta que anduve solo.

Discusión: El paciente respondió de inmediato con recuerdos relacionados con la necesidad de pasar de una situación en la que alguien lo sujetaba o guiaba (dos formas de controlarlo) a otra en que lo soltaran, con lo cual quedaría en libertad de utilizar el proceso psicoterapéutico de un modo más autónomo y activo que hasta entonces. Este ejemplo muestra a una terapeuta que se vale de su supervisión previa (por medio del 1,supervisor in­ teriorizado»). Cuando en la sesión siguiente descubre la clave del paciente, y le responde, ella demuestra que empieza a desarrollar y utilizar su propia supervisión interna.

Uso de la supervisión interna

Incluyo aquí un breve ejemplo extraído de mi an­ terior experiencia como asistente social a fin de indi­ car el uso de la supervisión interna en otras situacio­ nes además de la terapia o el psicoanálisis.

EJEMPLO 2.4

Teddy, como lo llainaba su madre, tenía veinticuatro años cuando lo vi por primera vez. Desde hacia dos años se trata· ba en su domicilio como esquizofrénico catatónico: le admi· nistraban Stelazine. Antes estuvo Internado en un hospital psiquiátrico, hasta que su madre insistió en llevarlo de re� greso al hogar. La madre de Teddy me pidió que lo viera porque habla comenzado a responder con palabras sueltas a las pregun­ tas que le hacían y ella pensaba que seria posible abordarlo ahora. Accedí a verlo una vez por semana. La madre lo traia de la mano hasta mi consultado y aguardaba en la planta baja hasta que Teddy estaba listo para volver a casa. Se di· ria que se trataba de un pequeñuelo al que llevaban al jardín de infantes. Durante las primeras semanas, pude obtener de él tres respuestas diferentes, todas ellas lacónicas: •Sin, "No• y •De veras no». Guiándome por estas respuestas y formulándole preguntas orientadoras, pude enterarme de que tenía un her­ mano cuatro años menor que él. También logré inquirirle detalles acerca del hogar. de la escuela, y supe que, tras su egreso de aquella, había ocupado un empleo durante dos años. Lo hablan despedido por alguna razón no muy clara. y desde entonces había guardado un silencio permanente.

Supervisión interna: Aunque se podía pensar que hacia progresos con Teddy puesto que obtenía de él esos detalles, me inquietaba mucho la naturaleza de nuestra interacción. Mis intentos de utilizar el silen­ cio no parecian lograr nada; y este interrogatorio acti­ vo sólo producía información acerca de hechos. Me puse en el lugar del paciente y me pregunté qué sentiría si un asistente social me disparara preguntas intermitentemente. Pronto se me ocurrió la idea de que ese método podía ser muy persecutorio. Era como si tratara de penetrar por la fuerza en la exclusión casi total de Teddy del mundo exterior. Su modo de res­ ponder parecía un compromiso entre su necesidad de defenderse de la intrusión y mis presiones para hacer­ lo hablar. Resolví cambiar tentativamente de enfoque.

Cuando Teddy se presentó a la siguiente sesión, vio que yo había modificado la posición de nuestras sillas; hasta en-

1onces, habían estado casi enfrentadas; ahora quedaban más paralelas. Nos sentamos y empecé a hablar, dirigiéndome en parte a Teddy y en parte a mí mismo.

Asistente social: Hoy dispuse las sillas de otra manera por una razón que intentaré explicar. He estado pensando sobre el modo en que tal vez te sientas aquí, con un asistente social que te dispara tantas preguntas. También me he pre­ guntado si no facilitaría las cosas para los dos dejar de sen­ tarme tan directamente frente a ti, como si esperara que me devolvieras la mirada. (Silencio.) Cuando me imagino en tu lugar, con todas esas preguntas viniéndoseme encima, siento como si alguien tratara de meterse dentro de mí para obligarme a entregar pedazos de mi mismo de los que, qui­ zá, yo no querría desprenderme. (Silencio.) Me imagino ro­ deado de gente que trata de obligarme a hablar y quiero es­ conderme de ella. También puedo imaginarme a mí mismo sin hablar con nadie, como un medio de intentar construir un muro a mi alrededor para mantener fuera a la gente. (Pau­ sa.) Lam entablemente, no me di cuenta hasta hoy de que, tal vez, tú necesitabas mantener un muro de silencio como un medio de mantenerme fuera de él y a una distancia pru­

dencial. (Teddy volvió la cabeza hacía mí, con expresión de interés.}

Teddy: Es extraño que usted lo exprese así. A menudo me he imaginado escondido bajo la tapa de una alcantarilla, la gente me buscaba y, allá abajo, la& cloacas. No temo a las cloacas. La que hiede es la gente; ella me dificulta la respira­ ción. Mi madre me asfixia. Me trata como a un niñito: Por dentro soy verdaderamente un hombre, ¿sabe usted? Ella no se da cuenta de eso.

Quedé pasmado. Teddy había guardado un silencio casi absoluto durante más de dos años. Las únicas excepciones a la regla habían sido sus respuestas lacónicas, con las que paraba las preguntas de sus allegados. Ahora, bastante ines­ peradamente, empezaba a expresar sus ideas y sentimientos.

Discusión del caso: Cuando me puse en su lugar, me di cuenta de que Teddy necesitaba de ese retrai­ miento defensivo. Sólo en el momento en que yo dejé de ser un •objeto intrusivo», Teddy pudo empezar a sen­ tirse en libertad para tenderme la mano como a alguien con quien podía comenzar a relacionarse. Yo debía te­ ner presente sobre todo su necesidad de espacio y se-

paración en un mundo que se había vuelto persisten­ temente intrusivo. Al principio, también yo había res­ pondido a su silencio volviéndome intrusivo como los demás. Sólo tomé conciencia de la naturaleza de esta interacción cuando recurrí a la identificación tentativa para regular la experiencia que él tenía de mí. Todavía teníamos mucho camino por recorrer más allá de este comienzo, pero Teddy fue capaz de cons­ truir sobre él. Al cabo de seis meses, persuadió a su madre de que no lo acompafiara más a mi consulto­ rio. De ahí en adelante vino siempre solo y empezó a utilizar sus sesiones espontáneamente. sin ninguna conducción de mi parte. En el segundo afio de tera­ pia, encontró por sí mismo un empleo en una juguete- . ría. Alli pudo relacionarse con padres e hijos como él queria.

En el resto del libro, daré otros ejemplos del uso clínico de la supervisión interna. o de su omisión. Es­ pero demostrar. igualmente, que este proceso necesita asentarse en un nivel de funcionamiento situado en segundo plano. Una preocupación demasiado activa por la autorregulación puede estorbar la atención li­ bremente flotante (cf. el capitulo 5). Pero también son muchas las ocasiones en que podemos salvar el traba­ jo analitico del naufragio si aprendemos a percibir la manera en que un paciente tal vez perciba a su tera­ peuta. según lo acabo de exponer.

Notas

1 En este articulo, dirigido originariamente a asistentes sociales, sugiero que cuando dos de ellos trabajan en conjunto con una faml· lla o pareja de cónyuges es Importante establecer un •punto de vista del supervisor• al que pueda remitirse cada uno de ellos para reíle· xlonar sobre lo que sucede en la entrevista o sesión. Desde este punto de vista, los asistentes sociales Interesados pueden examinar su pro· pia Interacción y buscar el modo en que ella tal vez refleje aspectos lnconclentes de la interacción familiar o conyugal. El valor clinico de esta última posibilidad me Indujo a considerar si el asistente so· cial o terapeuta que trabaje Individualmente no podrta utilizar un punto de referencia similar, situado dentro de si mismo. al que de·

oom:ino ahora ,supervisor interno•. (He resumido aqui mi artículo pon1.ue, probablemente, ya estará agotado.) 2 Tal vez resulte útil al lector saber que todas las presentacio· nes in extenso de casos clinicos incluidas en este libro (capítulos 3, 5, 7 y 9) fueron escritas antes de que yo formulara los pensamien· tos expuestos en el presente capítulo. En verdad, ese trabajo con mis pacientes más antiguos fue lo que me movió a examinar con mayor detenimiento aquellos procesos de los que me he ocupado particularmente en este capitulo. 3 En el capitulo siguiente esbozo lo que entiendo ·· por punto de vista lnteracctonal.

3. Supervisión interna: traspié y recuperación

En este capítulo deseo mostrar respuestas de· los pacientes a errores del terapeuta. Daré corno ejemplo

el de una ocasión en que no supe mantenerme en mi

rol profesional. Veremos que el paciente envía avisos inconcientes para recuperar la terapia cuando corre pe­ ligro de venirse abajo. Esta secuencia clínica me servirá, además, para de­

mostrar las distintas perspectivas clínicas que se abren

si el vínculo terapéutico es examinado a la luz de una

interacción inconciente en que paciente y terapeuta responden, cada uno, a claves ofrecidas por el otro.

Esbozo de un punto de vista interacciona!

Desde que Heimann (1950) y Little (1951) publica­ ron sus trabajos sobre la contratrasferencia, se admi­ te cada vez más que la relación- analítica es tal que en ella dos personas interactúan. Cada una procura lle­ gar a conocer a la otra. Conciente o inconcientemen­ te, cada una afecta a la otra. Esta dimensión de la re­ lación analítica aparece en forma implícita (y, a veces, explícita) en todos los escritos de Balint, Winnicott, Bion, Sandler y Searles, para nombrar sólo a unos po­ cos. Por otro lado, Langs ha estudiado por extenso es­ tos fenómenos. 1 Ya no es aceptable pensar que el analista es el que observa e interpreta mientras que el paciente es el que presenta evidencias de comunicaciones inconcientes

y de una patología. Los pacientes no ven al analista

como una pantalla en blanco sino que lo escudriñan -a él, que aspira a permanecer inescrutable- y des-

«:ubren muchas claves acerca de la naturaleza de esa persona con la que tratan. Perciben su estado de áni- - mo y responden en consonancia. Con frecuencia, analistas y terapeutas se traicio­ nan más de lo que creen. Podrán abstenerse de hablar abiertamente de sí mismos y tratarán con cautela las cuestiones personales pero, aun así, no son un libro cerrado para el paciente. Así como un niño observa

el

rostro de su madre en busca de signos de contento

o

de indicios de su estado anímico, los pacientes se

mantienen a la escucha de similares signos provenien­ tes del terapeuta; y los encuentran en abundancia. Los pacientes registran los cambios en la presen­ cia misma del terapeuta (p.ej., si en las sesiones se muestra relajado o inquieto). También perciben las connotaciones inconcientes indicadas por la naturale· za de sus comentarios. Estas intervenciones no siem· pre son interpretativas, es decir, no siempre vuelven conciente aquello que emerge de lo inconciente del pa­ ciente. Pueden ser directivasy sugerir lo que debería hacer o sentir el paciente; intrusivas, como en el caso de las preguntas, o desviadoras, si invitan a un cam­ bio de enfoque (lo que puede insinuar que el terapeu­ ta elude alguna dificultad surgida en la sesión). Los pacientes reparan en la selección y oportunh dad de las intervenciones del terapeuta. Se preguntan por qué comenta tal cosa y no tal otra; por qué inter­ viene en ese momento, y no antes o después (o por qué se abstiene de intervenir). Detectan su angustia cuan· do se muestra excesivamente activo o propenso a in­ terrumpirlos. También se interrogan acerca de sus si­ lencios prolongados, en particular cuando ellos han ex­ presado un torrente de sentimientos intensos. ¿Acaso lo han abrumado? Los pacientes interpretan al terapeuta en su fuero interno, al menos inconcientemente pero a veces de manera conciente. Hasta le ofrecen interpretaciones inconcientes (Little, 1951, pág. 381). Cuando lo ven en una actitud defensiva, entienden que se siente ame­ nazado. Esto les hace temer que él no sea capaz de contenerlos. Una respuesta es adoptar una conducta protectora hacia el terapeuta por la vía de desplazar

los sentimientos más penosos sobre otros o, introyec­ tivamente, sobre. ellos mismos. Otra respuesta. más es­ peranzada, consiste en cuestionar la actitud defensi­ va del terapeuta por el recurso de atraer su atención sobre algo que parezca fuera de lugar. Los pacientes

siempre registran el grado en que el terapeuta está dis­ puesto a manten�rse en contacto con lo que le comu­ nican. Es importante entonces que los terapeutas re­ conozcan elementos de realidad objetiva presentes en

el consultorio y a los que quizá responda el paciente.

Para ello en particular la identificación tentativa les ofrece un insight valioso.

Toda vez que digo algo en terapia, o que guardo silencio, produzco un efecto en el paciente. De ahí mi necesidad de estar atento a las respuestas que él dé

a mis contribuciones, algunas de las cuales pueden es­ capar, en un primer momento, a mi conciencia inme­ diata. Escucharme a mí mismo desde el lugar del pa­ ciente me puede ayudar a acercar la dinámica de esta interacción al campo de mi conciencia. Con frecuencia, los pacientes manifiestan una do­

ble respuesta a la contribución del terapeuta: en un nivel, responden a la realidad exterior; en el otro, ela­ boran sobre ella en función de su experiencia pasada

y su realidad interior. Por lo tanto, y aun en aquellos casos en que se las puede considerar trasferencia, a menudo sus respuestas son iniciadas por factores de­ sencadenantes presentes en la sesión, que provienen del terapeuta (cf. el capítulo 5).

Por eso frecuentemente no logro entender lo que trata de comunicarme un paciente hasta que consigo identificar la naturaleza de mis propias contribuciones

a una sesión, a las cuales posiblemente él responde.

Cuando logro identificar el factor o los factores desen­ cadenantes de sus respuestas, soy capaz de compren­

der al paciente de otra manera y (según creo) con mayor pertinencia. De ahí que, igual que un ciego, procure escuchar las diferentes clases de eco que reverberan hacia mí a cada paso que doy en una sesión. Así con­ cibo yo el punto de vista interacciona! en cuanto a la escucha. Me ayuda a estar en contacto con los efectos que produzco en el paciente, en tanto difieren de lo

que surge de su interior de modo más autónomo. Tam­ bién registro los efectos que el paciente me produce. &Luso de un punto de vista interaccional está im­ plícito en todo el libro. Lo he bosquejado aquí porque en este capítulo, y en el capítulo 5, presento ejemplos de mis primeros intentos de utilizar esta forma de es­ cucha. En el capítulo 8 examinaré más detalladamen­ te la naturaleza de las claves y avisos inconcientes de los pacientes.

Introducción a la presentación clínica

Cuando emprendí el trabajo clínico que utilizaré pa­ ra ilustrar el tema de este capítulo, aún no había ela­ borado mis ideas tal como las expuse en el capítulo 2, de modo que tampoco había establecido la supervi­ sión interna como un proceso regular en mi escucha. Antes me limitaba a emplearla cuando me sabía ten­ sionado o cuando el paciente estaba en crisis. Todavía tenía que aprender que la autorregulación es necesa­ ria aun en los casos en que la terapia parece ir bien. Por lo tanto, la siguiente descripción contiene dos ejem­ plos de contratrasferencia desatinada. Siempre que un terapeuta actúa según su contra­ trasferencia, necesita autoanalizarse para comprender lo que ha ocurrido, y las razones de ello. También ne­ cesita prestar atención a los efectos perturbadores que ha producido en la terapia. El punto de vista interac­ ciona! con respecto a la escucha resulta aquí especial­ mente útil, más aún en el caso al que me refiero, por­ que por entonces yo no estaba bajo supervisión. Vere­ mos que la paciente me indica los diversos niveles en que responde a mi salida del rol. Demuestra además la perspicacia con que había seguido mi participación en sus se_siones. Si yo no hubiese tomado conciencia de que actua­ ba por contratrasferencia, mi conducta intrusiva po­ dría haber ocasionado el fin súbito y destructivo del tratamiento. Por suerte, pude recuperarme de este tras­ pié por el camino de reconocer los avisos inconcientes

de la paciente. La significación de estas claves no me habría escapado fácilmente si para entonces no hubie· ra estado ya advertido de los modos en que los pacien­ tes pueden reflejar sus percepciones válidas de lo in­ conciente del terapeuta (Langs, 1978).

Antecedentes de la sesión 2

La señora A. era ya sexagenaria cuando inició un

tratamiento de una sesión semanal. Me la derivaron

a causa de graves ataques de angustia, con una histo­

ria de vaivenes anímicos maníaco-depresivos. Inicial­ mente, la terapia no había logrado contenerla, y fue hospitalizada. El psiquiatra que se hizo cargo de su

tratamiento le administró carbonato de litio. Después,

a pedido de la paciente, me llamaron para que reto­

mara su psicoterapia cuando ella aún permanecía in­ ternada. Esto empezó a ser más significativo para ella,

y le dieron el alta. Poco después, su deseo de interrum­

pir la medicación fue atendido igualmente. La paciente hizo progresos notables en muchos campos de su vida. No sufrió ataques de angustia du­ rante dos años, y tampoco recayó en aquellas incon­ trolables fluctuaciones anímicas. Ambos nos sentíamos satisfechos de sus adelantos. Ahora bien, esta situa­ ción nos condujo a una relación más floja e informal en la que yo trabajaba «con sordina» durante un perío­ do que parecía preludiar el término de la terapia. En ese momento, racionalicé ese cambio hacia una rela­ ción más realista y común, basado en mi creencia re­ sidual de que ello podía facilitar la reelaboración y el abandono de la relación trasferencia!. Debo acotar que ya no pienso así; tal creencia era un residuo de mi tra­ bajo anterior como asistente social y terapeuta inex­ perto. Lo que yo desconocía era que la paciente se apro­ ximaba a una crisis conyugal. Las tensiones domésti· cas habían aumentado porque su marido había con­ fiado hasta entonces en la disposición de su esposa a evitar los conflictos con el obediente acatamiento de

sus deseos y exigencias. Durante la terapia, la seiíora A. había descubierto que podia hacerse valer ante su esposo aunque ello condujera a un conflicto, pero este creclmiento empujaba en el sentido de un cambio den­ tro de la relación conyugal. Aunque en el pasado ya se babia insinuado el mismo problema, la presenta­ ción más directa de estas dificultades conyugales se postergó hasta que hube. corregido el periodo de rela­ jamiento profesional aquí descrito.

Rupturas recientes del marco terapéutico 3

Un par de meses antes de la sesión que citaré, la sef>.ora A. había elogiado a su dentista, el doctor X., con quien se trataba desde hacia af>.os -aunque para ello debía hacer un largo viaje- porque siempre ha­ bía trabajado con cuidado y a conciencia. Reciente­ mente babia podido combinar sus sesiones semana­ les de terapia con las visitas a este dentista, cuyo con­ sultorio quirúrgico quedaba cerca del mío, en la misma calle. En ese momento, caí en una gratificación contra­ trasferencial porque necesitaba consultar a un buen dentista. Me sentl tentado por aquella alabanza espon­ tánea y pregunté .a la paciente si le molestaría darme el nombre del profesional, por cuanto yo mismo bus­ caba un dentista digno de confianza. La seiíora A. me lo dio prontamente; expresó que se alegraba de poder serme útil y que esperaba que el doctor X. me pare­ ciera tan bueno como siempre lo había considerado.

Comentario: Más adelante veremos una escisión tl­ pica entre el placer conciente de la paciente en poder serme útil y su resentimiento inconciente por las con­ notaciones que encerraba mi pedido de que ella pres­ tara. atención a mis necesidades. Veremos también que una excepción suele conducir a otra.

Dos sesiones antes de la que presentaré aquí. le pedí otro favor. La señora A. me había comentado su oca-

sional dificultad en conciliar el sueño, y que le había resultado útil una grabación magnetofónica relajado­ ra. Era tan eficaz que todavía no babia podido escu­ charla hasta el final, porque para entonces ya estaba dormida. Le dije que me interesaría escucharla y ella replicó que podía indicarme dónde conseguirla. Después esti­ mó acertadamente que yo le insinuaba que me pres­ tara su cinta magnetofónica, y dijo que tal vez yo pre­ firiera escucharla antes de comprarme una. Se ofreció a traérmela en préstamo la semana siguiente, y aña­ dió que su marido podía sacar una copia por si la ne­ cesitaba mientras yo tenia el original.

Comentario: Mi atención se ha desviado completa­ mente de la paciente. Tanto aquí como en su anterior referencia a las bondades de su dentista, respondo co­ mo un niño envidioso. Cada vez que la señora A. me indica que posee algo bueno, yo quiero una parte para

mi y le pido que me la dé. Es improbable que la seño­

ra A.· deje de reparar en las connotaciones inconcien­

tes referidas a dificultades que yo podía tener en el ma­

nejo de algo intimo. Quizá se pregunte si no le estaré diciendo que también tengo problemas con el sueño. por cuanto parecería que le pido indirectamente que

me ayude en esto. Mi gratificación contratrasferencial

es harto evidente.

Agradecí y acepté su ofrecimiento. A la semana si­

guiente, me trajo la cinta grabada y concluyó la se­ sión con estas palapras: 11No sé por qué, pero la sesión

de hoy no parece haber sido tan provechosa como lo

esperaba».

Comentario: Todavía no he respondido a los esfuer­

zos inconcientes de la paciente por alertarme acerca

de esta inversión de roles. El hecho de que yo acepte

el préstamo de la cinta magnetofónica, después de ha­ ber tenido una semana para reflexionar sobre las con­ notaciones de esta acción, puede confirmar su temor

de que aún no he advertido que necesito prestar aten­

ción a algo que anda mal en la terapia. Además de-

muestra un descuido en mi autosupervisión. Sus pa­ labras finales expresan desencanto respecto de la se­ sión. Empero. esta vez percibo su aviso inconciente y puedo utilizarlo en la entrevista siguiente.

La sesión

La señora A. entró y se sentó. Le devolví la cinta y le agra­ decí que me hubiera permitido escucharla. No hablé más del asunto, pues no quería conducir a mi paciente a una discu­ sión. y lo mismo hizo ella. Puso la cinta sobre la mesa que nos separaba y la dejó allí hasta el final de la sesión.

Supervisión interna: Al dejar la cinta encima de la mesa, la paciente tal vez indicaba que ese tema que­ daba pendiente.

La señora A. me enseñó una Biblia flamante que su ma­ rido acababa de regalarle para el aniversario de bodas. Su esposo sabía que era justamente lo que necesitaba. Le eché · una ojeada y se la devolví con el comentario de que sin duda era una Biblia muy hermosa.

Supervisión interna: Continúo atrapado en la rela­ ción cuasi social iniciada por mí varias sesiones atrás. La paciente manifiesta una respuesta escindida. Usa el mismo tipo de ruptura del marco terapéutico al en­ tregarme otro objeto para mi aprobación. Podemos es­ pecular también que está preocupada por mi actitud seductora en el descuido de los habituales límites pro­ fesionales, y tal vez por eso me· ha traído simbólica­ mente a su esposo, para recordarme que es una mujer casada.

La señora A. dijo que había pasado una semana terrible, por motivos que no lograba explicarse, pese a lo cual había podido dormir.todas las noches. menos la última. Había uti­ lizado la copia de la cinta relajadora que le había grabado el marido, pero la noche anterior no lo había hecho porque temía no despertar a tiempo y perder la sesión.

Supervisión interna: Es posible que la paciente me esté reprendiendo por haberla hecho dormir mal. Su angustia con respecto a quedarse dormida podría ex­ presar cierto deseo de no concurrir a la sesión.

La paciente comentó que no lograba recordar lo ocurrido en la última sesión. A continuación, me contó que había su­ frido una caída durante la semana. Por un instante pensó que algo habría andado mal en ella, pudo haber sufrido un desmayo momentáneo; pero se dio cuenta de que la causa de su caída no había sido esa sino el haber tropezado con un adoquín mal colocado. «Quedaba muy desnivelado y era peligroso -acotó-. En verdad, se atenta contra la seguri­ dad al dejar los pavimentos en esas condiciones. ¡Son tan­ tos lo que caen a causa de ellos! Algunos sufren lesiones gra­ ves, pero las autoridades siempre hallan el modo de archi­ var las quejas. Todavía no han hecho nada para arreglar el adoquín».

Supervisión interna: Tal vez la paciente comenta

mi

conducta reciente. ¿Acaso ha introyectado mi pro­

pio

tropiezo? ¿Lo ha dramatizado en su caída, pregun­

tándose en un primer momento si la culpa no sería

de ella? Luego comprendió que no le pasaba nada ma­

lo; había caído por caminar sobre un pavimento des­

igual. Esto parecería una referencia inconciente a mi

trabajo desparejo con ella, así como a mi fracaso en mantener una .base suficientemente segura para la te­ rapia. La paciente señala que esta desigualdad podría ser peligrosa. A continuación aparece el tema de ar­

chivar las quejas y no hacer nada para resolverlas. Si

se

refiere inconcientemente al carácter desparejo de

mi

desempeño reciente, es posible que con ello expre­

se

su temor de que no se tomará ninguna medida co­

rrectiva.

La señora A. prosiguió diciendo que durante el fin de se­ mana se le babia formado súbitamente un absceso terrible debajo de la raíz de un incisivo, lo que le había causado el peor dolor que babia sufrido en su vida. Telefoneó a su den­ tista, el doctor X., y él le ordenó que fuera a verlo enseguida. Esto ocurrió el lunes. El la examinó con cuidado y dijo que no cabía duda de que tenia un absceso, pero el diente estaba

absolutamente sano; debla estar agotada, debilitada o algo por el estilo. Ella no lograba explicárselo. Admitía haber ido poco antes al Hogar de Reposo St. Mary's con la esperanza de que saldría de allí sintiéndose mucho mejor, pero al par· tlr se sentía exactamente igual.

(Nota: No bien advertí que esta sesión era impor­ tante en la terapia, empecé a tomar apuntes de la se­ cuencia clínica. A partir de aquí reproduzco trascrip­ ciones literales, al menos en la medida en que pude recordar lo dicho. He tomado las citas directamente de esos apuntes.)

Paciente: Le diré que el doctor X. hizo algo que hoy no es muy habitual en los dentistas. Creo que cuando hay un ve­ neno ahf abajo, lo mejor es punzarlo o conseguir que salga de algún otro modo. El hizo exactamente eso: quitó un em· paste, con lo cual posibilitó el drenaje del absceso, y ahora siento que está mucho mejor. También me administró peni· cilina; es probable que ayude, pero siempre me hace sentir terriblemente exhausta. A menudo, los doctores se limitan a darnos una pfldora o lo que sea y no se ocupan más del problema porque esperan que el medicamento lo resuelva.

Supervisión interna: La paciente se refiere ahora a un trabajo hecho a conciencia, que trató drástica y cuidadosamente la causa radical de un mal, y lo com­ para con otros modos de tratar a los pacientes, más improvisados e indiferentes. Me informa que se ha cai­ do, y que después tuvo este absceso, pero continúa buscando un tratamiento adecuado. Vale la pena se­ ñalar que la señora A. bien puede aludir también a la anterior ruptura del marco terapéutico (referente al dentista) que aún no ha sido tratada.

Comentario: Si se piensa que este contraste se re­ fiere a la terapia, nada tiene de sorprendente que los terapeutas no siempre estén dispuestos a reconocer su trabajo reflejado por los pacientes en estos modos.

Terapeuta: Creo que usted me señala algunas de las cosas que anduvieron mal en sus últimas sesiones. La semana pa­ sada vino con la esperanza de que algo que la perturbaba

recibiría la atención adecuada pero se marchó con la idea de que la sesión no hab[a sido provechosa. Paciente: No pensé que lo criticaba a usted con lo que decía, pero supongo que pudo ser así. No pretendo tener mucho talento para comprender esas cosas.

Supervisión interna: La paciente está dispuesta a considerar la posibilidad de que hubiera expresado crí­ ticas dirigidas a mí. Dice que no pretende tener mu­ cho talento para comprender esas cosas. Esta podría ser una nueva referencia introyectiva a ·mi persona, como un terapeuta que pretende comprender esas co­ sas pero que últimamente no lo ha hecho.

Paciente: Tengo una buena noticia. John (su marido) y An­ ne (su hija) siguen dando bastante que hacer, pero James (su hijo) ha prestado una gran ayuda. Una anciana tenía una caldera eléctrica que no le funcionaba. La llevó a la sección reparaciones de la Compañía de Electricidad, donde le dije­ ron que debía cambiar la resistencia; si alguien podía colo­ cársela, le costaría cuatro libras; si la dejaba en reparación, le costaría diez.

(Nota: Casualmente, la paciente pagaba un arancel de diez libras por sesión.) Continuó:

Paciente: La anciana no podía pagar esa suma, de modo que ofreció la caldera a Anne para su feria anual de caridad. Ja­ mes se ofreció a echarle un vistazo y, al rato, regresó con la caldera reparada. Había notado que tenía el cable todo arruinado. y el enchufe estaba rajado en dos sitios. Cambió ambos y la caldera funcionó perfectamente. James se pro­ pone averiguar si otros artefactos eléctricos de esta anciana tienen cables o enchufes con fallas peligrosas; además, le hará una revisión general. ¡Podría haber sido letal! ¡Imagínese us­ ted que un empleado de la Compañía de Electricidad no ha­ ya visto la falla y le haya devuelto la caldera en esas condi­ ciones! Ellos deberían saberlo mejor que nadie. Creo que hoy existen muchísimas personas que no trabajan como corres­ ponde. Se limitan a quedarse cómodamente sentadas, co­ brar el dinero y no preocuparse por las consecuencias.·

Supervisión interna: Los temas siguen siendo los mismos -trabajos que no se efectúan adecuadamen­ te, fallas que quedan sin detectar o corregir y que po­ drían resultar letales- y hay referencias al descubri­ miento de más de un error, mediante una inspección adecuada, y a personas que no detectan las fallas cuan­ do deberían conocerlas mejor que nadie. Precisamen­ te, en este caso se había producido más de una ruptu­ ra de los límites habituales de una terapia, y esas rup­ turas aún debían tratarse. Reparo de igual modo en la referencia a cobrar un trabajo mal hecho. Como esta sesión es la última del mes, la paciente esperaría reci­ bir mi cuenta mensual de honorarios, por lo que re­ sulta difícil no percibir aquí cierta alusión a mi perso­ na. en el sentido de que este último tiempo me he que­ dado cómodamente sentado (o sea, me he relajado) en lo que respecta a la terapia.

Terapeuta: Me da más ejemplos de trabajos mal ejecutados porque la gente no se molesta en ver lo que anda mal. En cambio, James se tomó la molestia de buscar los desperfec­ tos y corregir aquellos que podrían haber resultado muy pe­ ligrosos y hasta letales. Creo que usted sigue preguntándo­ se si yo me preocupo por trabajar bien, o me limito a que­ darme sentado y tomar el dinero, sin tratar adecuadamente lo que anda mal. Paciente: Bueno, ya que usted lo señala, he estado pensan· do en su modo de trabajar. Por ejemplo, es como una má­ quina; digamos un grabador (mira la cinta que está sobre la mesa) en el que algo no funciona bien, de modo que sólo graba una parte de la conversación. Cuando usted pasa la cinta grabada, algunos pasajes son tan débiles que no pue­ de oírlos bien. Tomemos ahora, por ejemplo, mis visitas al Hogar de Reposo St. Mary's. Sé o, al menos, supongo que usted sabe que son Importantes para mí; sin embargo, no me interroga acerca de ellas. Podría seguir hablando del te­ ma por toda una sesión, para ver si usted me interroga, pero no lo hace. Entonces, cuando no lo hace, no estoy segura de si a usted le importa realmente. Por otro lado, he llegado a suponer que usted debe obrar así porque desea dejarme margen para que le comunique cualquier otro motivo de preocupación. Sin embargo, a veces me interroga. Por ejem­ plo, después de mi accidente, siempre preguntaba por mi pierna y solía ofrecerme el escabel cuando debía mantener

la pierna levantada durante tanto tiempo como fuera po­ sible.

Supervisión interna: La paciente ha seguido muy atentamente mi modo de trabajar y ha tratado de com­ prender por qué me conduzco así y. en particular, por qué he actuado en forma inconsistente. Señala la cin­ ta magnetofónica como parte de lo que anda mal en la terapia y. a contin.uación, cita como ejemplo un apa­ rato para escuchar que no funciona bien. Se tiene la fuerte impresión de que estas pueden ser referencias derivativas a mi falta de atención y a mis recientes des­ cuidos en escucharla debidamente. Luego, la pacien­ te se pregunta si todo eso me importa. En su ejemplo, se refiere a una época en que yo había funcionado de manera más adecuada, y en que le dejaba margen pa­ ra expresar sus preocupaciones, pero concluye con una nueva alusión a mi inconsistencia. El ofrecimiento del escabel es otro ejemplo de apartamiento de la relación terapéutica formal, y la paciente lo menciona junto con las otras excepciones.

Terapeuta: Creo que la clave de esto radica en que ha perci­ bido un grado de irregularidad desconcertante en mi modo de trabajar con usted. Una parte de su ser querría que yo le ofreciera un tipo de relación más social. Cuando lo hago, es posible que se sienta concientemente complacida, como en el caso del escabel, pero en realidad necesita que yo siga sien­ do un terapeuta en esta relación. (Pausa.) Cuando lo he sido de modo más evidente, usted ha podido hallarle un sentido a mis actos en tanto fuesen coherentes. Lo desconcertante para usted han sido mis fluctuaciones entre ser un terapeu­ ta en un momento dado y mostrarme más sociable con us­ ted en otro; esto me llevó a entablar intercambios superfi­ ciales y, como consecuencia, dejé de escuchar los problemas subyacentes o de prestarles la atención adecuada. El hecho de que yo tomara en préstamo la cinta grabada es un ejem­ plo de esto, y se ha convertido en otro motivo de confusión para usted. Paciente: Debo admitir que me sorprendí mucho cuando us­ ted expresó su interés en escuchar esa cinta, pero pensé que era agradable verlo en su faz humana y poder serle útil. Des­ pués de todo, usted ha sido una gran ayuda para mí en el pasado.

Supervisión lntema: La seiiora A. siente que aho- ra puede admitir libremente la sorpresa que le causó

mi conducta por cuanto le he indicado que estoy dis�

puesto a considerar la cuestión. No obstante suaviza

su declaración, quizá para no ofenderme, porque es

posible que en este momento no sepa con certeza si puedo absorber muchas criticas.

Terapeuta: En esta ocasión no le he sido útil, como usted misma me lo señaló al término de la última sesión. Después de todo, me habla indicado dónde podfa conseguir una co­

pla de esta grabación sin involucrarla a usted, pero yo recu­ rrí al medio más expeditivo de pedírsela en préstamo. Fue una ruptura en nuestra relación habitual dentro de este con­ sultorio, y puede perjudicar su terapia a menos que se la re­ conozca y se la trate como corresponde. De otro modo, po- dría infectarse como el absceso dental. Paciente: Hubo otra oportunidad en que me sorprendió: dijo qÜe mi dentista debía ser muy bueno para yo viniera a verlo desde tan lejos, y a continuación me preguntó cómo se lla­

Pero, una

maba. Era tan impropio de usted preguntarlo vez más, me pareció grato poder serle útil.

Supervisión interna: La paciente señala, una por una, las ocasiones en que sintió que yo me había sali­ do de mi rol. Junto con su sorpresa, expresa un placer racionalizado. Su modo de explicar ese placer incluye el reconocimiento inconciente de que la he convertido en mi auxiliadora, en mi terapeuta no declarada.

Terapeuta: No hubo entonces una sola ocasión sino varias en que pudo ver que yo invertía los roles y se encontró con que yo no hacia caso de sus necesidades y. en cambio, le pedía que atendiera mis requerimientos. Tal vez le parezca tranquilizador descubrir que soy humano y que puede pres­ tarme ayuda pero, en lo concerniente a su terapia, esto nos ha distraído de las razones por las que viene a verme. Creo que por eso mismo ha venido señalándome el contraste en­ tre las personas que trabajan a conciencia y las que no lo hacen. Usted me paga para que yo haga mi trabajo de tera­ peuta atenta y cuidadosamente, no para que me arrellane en mi sillón y sea sociable con usted.

Le entregué la cuenta de honorarios, que ella aceptó con una sonrisa intencionada, expresándome así que habla com­ prendido mis palabras. La sesión terminó alli.

La paciente regresó a la semana siguiente, tranqui­ lizada por el trabajo realizado en la sesión que acabo de trascribir. Empezó a hablarme de su situación con­ yugal y los problemas estresantes que había en su fa. milia, a los que hasta entonces sólo habla aludido de pasada porque no estaba segura de que debiera discu­ tirlos a fondo. La señora A. confesó que había empe­ zado a preguntarse si tenía sentido continuar su tera­ pia, pero que acababa de descubrir con alivio que era bueno proseguirla. Sus sentimientos hacia la terapia volvían a ser positivos.

Discusión: La sefiora A. manifiesta un grado de per­ cepción del estado anímico de su terapeuta que puede resultar en extremo desconcertante. Algunos desearían considerarlo un fenómeno poco habitual, pero proba­ blemente sea típico. Un paciente hará de monitor del terapeuta de manera conciente (como lo señalarán al­ gunos pacientes) o inconciente. La sefiora A. aprehen­ de en forma intuitiva lo que sería un marco estructu­ ral seguro para la terapia. Registra todas las ocasio­ nes en que yo he cruzado las fronteras indispensables para una psicoterapia que promueva el insight. Reco­ noce inconcientemente las connotaciones contratras­ ferenciales que encierran estas trasgresiones y, para bien de su propia terapia, aporta sus persistentes es­ fuerzos inconcientes de supervisión (Langs, 1978) pa­ ra que aquellas sean tomadas en cuenta. En el punto de esta secuencia clínica en que yo me deslizaba hacia un estado de «neurosis de contratras­ ferencia» (Racker, 1968), la paciente pasó a desempe­ fiar el rol de terapeuta inconciente (Searles, 1975). Yo sólo atendí a las conspicuas rupturas de las fronteras terapéuticas cuando empecé a reconocerlas. Esta to­ ma de conciencia dirigió mi atención sobre los niveles derivativos de las comunicaciones de la paciente más que sobre los manifiestos, y esto me condujo por últi­ mo a la tarea insoslayable de poner las cosas en or-

den. A medida que empecé a recuperar mi rol de tera­ peuta, la paciente se sintió lo bastante segura como para señalarme otras .desviaciones del marco estruc­ tural terapéutico más habitual. Una vez atendidas es­ tas desviaciones, la señora A. pudo reanudar una te­ rapia significativa.

Notas

1 Estoy en deuda con Langs, quien me movió a examinar más detenidamente esta dimensión de la relación terapéutica. El habla del 11punto de vista interaccional-adaptativo» y expone un plan de escucha detallado y sistemático (Langs, 1978) que no es mi inten· clón detallar aquL Sólo deseo bosquejar una actitud de escucha que incluye una toma de conciencia de que el paciente percibe la reali· dad del terapeuta, y algunas respuestas a dicha realidad. 2 El relato clínico presentado en este capítulo ha sido extracta­ do de mi articulo •The reflect;ive potentlal of the patlent as mlrror to the therapist,, en James O. Raney, ed., Llstenlng and lnterpre­ ttng: The challenge ofthe work ofRobert Langs, Nueva York: Jason Aronson, 1984. 3 Marlon Milner compara la función del marco analítico con el papel que desempeña, en el arte, el marco de un cuadro:

•El marco separa la realidad de índole distinta que está dentro de él de la que está fuera; también la índole especifica de realidad de una sesión psicoanalítica es recortada por un marco temporal y es­ pacial. En el psicoanálisis, la existencia de este marco posibilita el pleno desarrollo de esa ilusión creadora que los analistas denomi· nao trasferencia• (Milner, 1952, pág. 183).

4. Formas de comunicación interactiva

«Cosa muy notable, el inconciente de un hombre pue­ de reaccionar, esquivando la conciencia, sobre el in­

conciente de otro» (Freud, 1915e, pág. 194 [XIV, pág. 191)). 1

Hay veces en que la comunicación más importan­

te del paciente es tácita. El proceso de supervisión in­

terna puede ayudar al terapeuta a identificar esta di­

mensión interactiva de modo que se vuelva compren­ sible. Los pacientes demuestran con claridad que la dinámica interviniente en modo alguno es meramen­

te teórica ni se limita a la terapia psicoanalítica. Las formas de comunicación aquí ejemplificadas son uni­ versales. Con excesiva frecuencia no se las reconoce

o parecen desconcertantes, en cuyo caso la comuni­ cación permanece ignorada o incomprendida.

Comunicación por impacto

Los pacientes se comportan muchas veces de ma­ nera tal que despiertan en el terapeuta unos sentimien­ tos que no se podrían comunicar verbalmente. He des­ cubierto que resulta conveniente examinar esta forma de interacción bajo el título general de «comunicación por impacto». Como ejemplo básico, tomemos el llanto de una criatura y la respuesta de la madre ante el impacto que ese llanto produce en ella. Este es uno de los modos más primitivos en que un ser humano actúa sobre otro

)' l«! provoca una reacción. Una madre responde por Lo común al llanto de su bebé con empleo de su intui­ ción maternal para aprehender el significado específi­ co de ese llanto en particular. Se pondrá entonces ern­ páticamente en el lugar del hijo, o bien en el de su pro­ piamadre cuando ella, de pequeña, lloraba así; de este modo. diferenciará los tipos de llanto. En psicoterapia, es común que los terapeutas se vean sometidos a los gritos o llantos silenciosos de quienes vienen a consultarlos. Por eso deben ser ca­ paces de escuchar dentro de si mismos -corno en el

caso de la madre y

rlencias de congoja (contenida o no). Si perseveran en su deseo de comprender aun en los casos en que ex­ perimenten la confusión o el dolor que algunos pacien­ tes inducen en sus analistas. a veces saldrá a luz el propósito inconciente de estas presiones. Algunos pacientes necesitan ser capaces de produ­ cir este tipo de efecto en el terapeuta como un medio fundamental de comunicarle lo que, de otro modo, po­ dría seguir siendo inexpresable. Cuando un terapeuta puede comprender el propósito inconciente de la co­ municación por impacto y hallar los modos de inter­ pretarla que contribuyan a encontrarle sentido, el pa­ ciente puede empezar·a percibir que alguien está real­ mente en contacto con él, incluso con sus sentimientos más penosos.

su bebé- y servirse de sus expe- ·

Experiencias de respuesta conforme a un rol

Antes de intentar definir este concepto, daré un ejemplo concreto.

Una comunicación incondente evocada a través de la respuesta del terapeuta al paciente

EJEMPLO 4.1

Viví mi primera experiencia en el desempeño de un rol de supervisor para otro terapeuta cuando acababa de gra­ duarme. Una colega solía desahogarse conmigo; se quejaba de una paciente en particular, a la que describió como una mujer de buena familia, cuyos padres habían mantenido una buena relación conyugal y habían satisfecho todos sus posi­ bles requerimientos infantiles y educativos. No obstante, la mujer se quejaba siempre de ellos. Según me dijo la tera­ peuta, era «tan perslstentemente desagradecida• que la exas­ peraba. Dudaba de que pudiera seguir trabajando con ella porque no lograba entrever ningún motivo de queja.

Discusión: Tomé en cuenta la posibilidad de estar ante un ejemplo directo de contratrasferencia, del tipo frente al cual me habían enseñado a mantenerme vi­ gilante. Quizá la paciente se había convertido para la terapeuta en un objeto trasferencia! que representara algún conflicto personal no resuelto. Lo que sabía acer­ ca de mi colega me hacía suponer que tal hipótesis no era improbable: por los comentarios que hacía sobre su familia, había inferido que, en ocasiones, juzgaba desagradecidas a sus propias hijas. Por consiguiente, desde un punto de vista superfi­ cial, no podía pedirse un ejemplo más claro de contra­ trasferencia, como la describió por primera vez Freud (1910d, págs. 144-5 [XI, págs. 136-71). Intuí que mi co­ lega pensaba igualmente que su respuesta a esa pa­ ciente quejumbrosa constituía un problema de contra­ trasferencia, y que debía tratarlo fuera de las sesiones de terapia. Esa era, quizá, la razón por la que desaho­ gaba su exasperación conmigo, para no descargarla en su paciente. Sin embargo, con el tiempo empecé a comprender que esta actitud de ella, estimulada con tanta regula­ ridad por la paciente, bien podía encerrar una comu­ nicación importante que pasaba inadvertida para mi colega. Cuanto más reflexionaba sobre esto, tanto ma-

yor era mi convicción de que allí había algo más que el clásico fenómeno de contratrasferencia. íjuizá la paciente no había podido hacerle compren­ der el motivo de queja que le habían dado sus padres.

En Jugar de eso, parecía haber recreado en su terapeuta el tipo de actitud hacia ella que sus padres tal vez tu­ vieron. Acaso los había cegado (como a la terapeuta) la suposición de que habían satisfecho adecuadamen­ te las necesidades de su hija, lo que les impidió adver­ tir que', en otros aspectos importantes, cerraban sus ojos y oídos a sus necesidades insatisfechas. Para co­ municar esto, la paciente pudo haber tocado levemente una resonancia de contratrasferencia disponible en su terapeuta, y suscitado en ella actitudes y sentimien­ tos similares a los de sus padres. Si tal comunicación existía realmente, serviría para averiguar de la paciente algo de aquello que sus padres -y ahora su terapeuta­ habían descuidado. Así, en vez de tener que tratar esta fuerte respues­ ta a la paciente pura y exclµsivamente como algo re­ lacionado con otra área de la vida de la terapeuta (en un sentido, lo era), se la podía considerar de igual mo­ do como la trasmisora de un aspecto intangible de la relación entre la paciente y sus padres, del que aque­ lla se venía quejando. En gran medida, la terapeuta había llegado a cerrar sus ojos y oídos igual que sus padres. En respuesta a la urgente necesidad de la pa­ ciente de hacerle entender esto, la terapeuta se había entregado, quizás, a una reescenificación inconciente de aquellos progenitores que eran objeto de queja. Con posterioridad, en su artículo «Countertransference and role-responsiveness11 (1976), Sandler describiría este

proceso como una «actualización Cuando discutí esta posibilidad con mi colega, ella pudo reconocer la comunicación interactiva que has­ ta entonces no había percibido y empezó a escuchar de otro modo a su paciente. Al obrar así, se aisló me­ nos y no quedó tan atrapada por sus propios sentimien­ tos de intolerancia con respecto a ella.

2

Heimann (1950) y Little (1951) han indicado que los sentimientos con que el analista responde al pa-

ciente pueden contener valiosas claves de comunica­ ciones inconcie_ntes de este último. Sandler ilustró la manera en que el analista puede ser arrastrado a una interacción de tipo conductal. En �countertransferen­ ce and role-responsiveness•, escribió:

•Creo que tales "¡:nanipulaclones" constituyen una par� te importante de las relaciones objetales en general

) En la trasferencia, el paciente intenta, por mu­

chos medios sutiles, incitar al analista a comportarse de determinada manera, e inconcientemente escudri­ ña la reacción del analista y se adapta a sus percép­ ciones de ella• (Sandler, 1976, pág. 44).

_ (

Es tanto más importante. es consecuencia, que sea­ mos capaces de distinguir entre la parte de las respues­ tas del terapeuta que ofrece claves de la comunicación inconciente del paciente, y aquella que es puramente personal. Para establecer este distingo en ocasión del episodio clínico citado, propuse hablar de una ••respues­ ta diagnóstica", distinta de una ••contratrasferencia per­ sonal• (Casement, 1973).

El tedio como forma de comunicación

EJEMPLO 4.2

En el curso de un análisis prolongado. noté durante va­ rios meses que el paciente solía aburrirme. Exploré esto, pa­ ra mis adentros, cuanto pude: quería determinar si mis sen­ timientos y sensaciones eran simplemente una contratras­ ferencia personal hacia mi paciente, tomado como objeto

trasferencia!; aquí pensaba la contratrasferencia en el senti­

do

en que la describió Reich (1951). Pero aun después de

mi

autoexamen seguí aburriéndome en muchas de las se­

siones que mantenía con este paciente. Al monitorear más detenidamente mi tedio, acabé por per­ catarme de que respondía al hecho de que el paciente no se dirigía a mí, sino que parecía hablar consigo mismo co­ mo si yo no estuviera presente. Pero eso no era todo: me tra­ taba como si estuviera f'lsicamente presente pero emocional-

m.en1e ausente. Suponia que no me interesaba por él, aun­ c¡ue no era ese mi estado de ánimo normal hacia él. Entonces pudo pérclbir la naturaleza de su allegamiento a mí: era co­ ma si tra1aracon alguien cuyo interés no podia atraer, o que no es1aba dispuesto a comprometerse. Esto me ofreció una nueva clave. Surgió dentro de mí la imagen nítida del paciente, en la época de su Internación en un hospital psiquiátrico. Me ha­ bla cantado que su madre lo visitaba regularmente. Preten­ dia preocuparse por él pero no dejaba de racionalizar acerca de los motivos por los cuales debla quedarse en el hospital. !Le habrían dado el alta si sus padres hubieran estado dis-:

puestos a cuidarlo.) La causa de su internación era una depresión agitada y prolongada que, a su vez. había sido activada por la pronti­ tud con que la familia cerraba filas contra ese niño que ha­ bla llegado a pensar que no valia la pena seguir viviendo. Los padres no parecían dispuestos a entrar en contacto con la depresión y la desesperación del hijo; ni a dejarse conmo­ ver por ellas o por su necesidad de que le permitieran regre­ sar al hogar en vez de abandonarlo indefinidamente en un hospital psiquiátrico hasta que •mejorara•. Los padres que­ rian desentenderse del principal motivo por el que lo deja­ ban allí: porque no tenía adónde ir, como no fuese a su casa, donde los padres se creían incapaces de tratarlo en el estado de depresión crónica en que se hallaba. Segui la pista de este recuerdo reactivado y me pregunté si mi paciente no reescenificaría conmigo el trato hueco que tan a menudo había debido soportar durante su hospitaliza­ ción. El hablaba hacia su madre, quien apenas lo escucha­ ba; a su vez, la madre no le hablaba a él, sino, más bien, hablaba hacia él. Cuando reenfoqué mi escucha del paciente, dentro de este nuevo contexto, pude reconocer muchos otros indicios que confirmaron esta impresión. Ello me permitió señalarle que me hablaba como si en verdad no esperara que yo me inte­ resara por nada de cuanto él dijese ni que estuviera dispues­ to a tomarlo en serio. Me preguntaba -añadí- si no solía ocurrir lo mismo cuando su madre lo visitaba en el hospital, pues parecería que había faltado igualmente entre ambos un trato significativo. Después que pude interpretar esta vacuidad en la trasfe­ rencia, el paciente empezó a hablarme y a relacionarse con­ migo de una manera que, por primera vez, comenzaba a es­ tar dotada de sentido. La trasferencia dejó de ser un trato hueco, como si se refiriera a una madre fisicamente presen-

te pero emocionalmente ausente. En lugar de eso, el pacien­ te empezó a tratarme como a una persona tanto emocional como fisicamente presente. y yo no me aburrí más en su com­ pañía.

Experiencia de identificación proyectiva

Pese a mis esfuerzos por comprender el concepto de identificación proyectiva basándome en lo leído acerca de él (p.ej., en Klein, 1946, y Segal, 1964). sólo empecé a entenderlo clínicamente cuando admití que estaba en el extremo receptor de esta singular forma de comunicación interactiva. Una vez más daré un ejemplo antes de intentar conceptualizar la dinámica correspondiente.

EJEMPLO 4.3

Me pidieron que viera al matrimonio integrado por el se­ ñor y la señora T., a causa de la frigidez de la esposa. Ambos tenian treinta y tantos años y, en el último lustro, la señora T. no habla podido permitir que su esposo mantuviera rela­ ciones sexuales con ella, debido a lo que definió como un

Esta circunstancia venia generando una

gran tensión en la pareja, que corria serlo riesgo de separarse.

Las revisiones y pruebas médicas nada habían revelado, pero el doctor que efectuó la derivación mencionó que la se­ ñora T. había sido esterilizada tres años antes. El médico se preguntaba si no habrían quedado adherencias posope­ ratorias. No obstante, el ginecólogo opinaba que no tendría sentido reabrir la herida porque, probablemente. la interven­ ción quirúrgica sólo provocaría la formación de nuevas ad­ herencias. La paciente podría quedar tal cual estaba o peor. En la consulta inicial vi a los dos esposos juntos. por cuan­ to me los habían derivado como pareja y ellos mismos ha­ bían dicho que venían en busca de ayuda para su problema conyugal. El marido Intervino muy poco en esta consulta. Por su parte, la señora T. me contó su historia. Llevaban unos diez años de casados; cuando contrajeron enlace, ya se conocían desde hacia bastante tiempo. Pasaron sus pri­ meros cinco años de matrimonio en buscar una casa y en

•dolor ginecológico

decorarla después, como otros tantos preparativos para for­ mar una familia. T1as esta introducción, la señora T. me habló de sus dos hlj05, un niño y una nifia. Luego me contó, con todos sus penosos detalles, que había descubierto que algo malo le ocu­ nia a su primogénito. A los seis meses, el niiio empezó a gritar; lo hacía constantemente, a menos que le administra­ ran un sedante. Ella lo cuidó durante nueve meses, hasta que el niiio falleció. Para entonces, estaba embarazada de siete meses. Después de asistir al funeral de su hijo, usenti ganas de llorar, pero me contuve». Desde entonces, nunca había llo­ rado: sólo se sentía aturdida. Al nacer, su hija-era aparente­ mente normal, como lo había sido su hermano, pero diez meses después murió a causa del mismo trastorno constitu­ cional cerebral que había padecido el niño. Luego de esto, le aconsejaron que se hiciera esterilizar.

Supervisión interna: Lo que más me impresionó du­ rante la narración de este terrible secuencia de dolo­ res y pérdidas fue que el rostro y el tono de voz de la sefiora T. permanecieron inmutables, como carentes de vida. No manifestó sentimiento alguno, ni siquiera al hablar de la enfermedad y lenta agonía de sus hijos. En cambio, al escucharla, me sentí casi abrumado por mis sentimientos. Literalmente, lloraba por dentro. Me quedé pensando en mi respuesta. Sabía que cualquier relato de la muerte de un niño me conmo­ vería. ¿Esto obedecía acaso a algún problema perso­ nal de contratrasferencia, que sólo a mí concernía? Era una posibilidad real pero, al investigar más a fondo la cuestión, empecé a comprender por qué me sentía tan afectado. Si la sefiora T. hubiese llorado, si hubiese de­ rramado sus propias lágrimas. yo no me habría senti­ do tan abrumado. Lo que producía ese efecto sobre mí guardaba cierta relación con la incapacidad de ella para expresar de alguna manera sus sentimientos. Recurrí una vez más a mi concepción provisional de respuesta diagnóstica. Supuse (entre mí) que el do­ lor intolerable de haber perdido de aquel modo a sus dos hijos, seguido de la esterilización (con la que per­ día toda posibilidad de tener más hijos carnales), ha­ bía sido demasiado para ella. Acaso había convertido

en dolor ginecológico el dolor psíquico ocasionado por esas experiencias intolerables, para sobrevivir a ellas. Tal vez ese síntoma continuaba expresando, de una manera somática. los sentimientos reprimidos relacio­ nados con esas pérdidas insoportables, tan estrecha­ mente ligadas a esa parte de su cuerpo. La señora T. hizo mucho más que proyectar sus sentimientos sobre mí. Hizo que yo sintiera lo que ella aún no podía sentir concientemente dentro de sí por­ que le resultaba insoportable. Y no era imposible iden­ tificar la modalidad de esta proyección. Yo advertía que la falta de emoción de la paciente era lo que más me había impresionado. A raíz de esto, me había sentido en contacto con unas lágrimas que no eran del todo mías.

Tras haber reconocido esta respuesta dentro de mí mis­ mo pude llamar la atención de la señora T. sobre ello Le dije que en la sesión ocurría algo bastante extraño. Ella me había contado minuciosamente la experiencia vivida con sus dos hijos pero sin manifestar sentimiento alguno. Por mi par­ te, me había sentido al borde del llanto, como si llorara por ella. La paciente replicó que con frecuencia experimentaba la necesidad de hablar de la muerte de sus hijos pero los de­ más le pedían que no lo hiciera, como si eso los afectara de manera muy similar a la descrita por mi. Se había empeña­ do en no sentir nada con respecto a estas experiencias por­ que, probablemente. esos sentimientos habrían sido dema­ siado dolorosos. En cambio, se había mantenido activa para tener la mente ocupada en otras cosas.

Discusión: Tuve la certeza de que si se podía asis­ tir a la señora T. para qúe se pusiera en contacto con su llanto interior y, quizá, para que llorara abiertamen­ te en vez de llorar por dentro, no necesitaría seguir so­ portando su dolor físico. El curso ulterior de su breve terapia confirmó plenamente esta impresión diagnós­ tica. A medida que el contacto con el dolor psíquico, hasta entonces reprimido, fue resultándole tolerable, sus dolores ginecológicos empezaron a ceder. Pudo en­ trar así en el proceso de duelo, tan largamente poster­ gado.

La identificación proyectiva como comunicación

Por desgracia, no es fácil comprender con claridad

la identificación proyectiva basándose sólo en los tex­

tos. por cuanto este concepto se ha complicado a cau­ sa de sus diversas aplicaciones. 3 Con todo, gracias a

la experiencia anterior y a otras similares, pude reco­

nocer clínicamente una parte de lo que la identifica­

ción proyectiva supone: el modo en que se produce y su propósito inconciente. Uno de los usos de la identificación proyectiva que

muchas personas experimentan clínicamente (lo sepan

o no) es una forma de comunicación afectiva.4 Esto

es válido sobre todo cuando lo que se comunica es al­ go inexpresable, relacionado con experiencias inena­ rrables o con una experiencia preverbal. Procuraré aclarar este aspecto de la identificación . proyectiva para que los terapeutas (y los que practi­ can otras profesiones asistenciales) puedan responder mejor, desde el punto de vista terapéutico, cuando se encuentren con esta forma de comunicación inconcien­ te. En cuanto a las .otras formas de identificación pro­ yectiva, no las trato aquí sino que las menciono bre­ vemente en las notas. Mi descripción será, pues, in· completa, pero confío en que sea lo bastante clara para inducir a los terapeutas a reconocer la importancia y las connotaciones de esta dinámica interacciona! cla­

ve. Con ayuda de esta comprensión es posible conte­ ner a ciertos pacientes que de otro modo quedarían incontenidos. Sin ella, podemos interpretar mal el sig­ nificado del estrés que siente el profesional asistencial,

y algunos pacientes no encontrarán en él la ayuda que

buscan. Con frecuencia, esto nos hace perder más de una oportunidad de comprender mejor a pacientes atri­

bulados. Encuentro útil pensar la identificación proyectiva como una forma de proyección más potente. Según es

bien sabido. cuando actúa la proyección (simple) el pro­ yector niega algún aspecto del sí-mismo y lo atribuye

a otra persona. La evidencia de esta proyección suele

detectarse en que el proyector se relaciona con esa otra

persona (o con el mundo exterior) de manera diferen­ te, en funéión de lo que ha sido proyectado. Por lo de­ más, el receptor u observador puede ignorar por com­ pleto la existencia de una proyección. Lo principal aquí es la necesidad del proyector de negar algún aspecto de sí mismo. Cuando la identificación proyectiva se usa como

una forma de comunicación afectiva, el proyector ne­

cesita (por lo general, inconcienternente) que otra per­ sona torne conciencia de lo que él comunica, y que le responda. En términos aproximados, la secuencia es la siguiente: 1) el proyector experimenta sentimientos ingobernables, como los que podría tener una criatu­ ra; 2) existe una fantasía inconciente de poner ese es­ tado afectivo ingobernable en otra persona (p.ej., la ma­ dre) para que se deshaga de él o lo vuelva gobernable; 3) existe una presión interaccional, similar a la del llan­ to de una criatura. cuyo propósito inconciente es que la otra persona experimente esos sentimientos, en lu­ gar del paciente o la criatura; 4) si esta comunicación por identificación proyectiva logra llegar a la otra per­ sona, se crea en ella una resonancia afectiva y sus sen­ timientos adquieren una «identidad" basada en la iden­ tificación. Por consiguiente, podemos decir que esta identificación es producida por el proyector de mane­ ra proyectiva, y por el receptor, en forma introyectiva. Son diversos los resultados posibles de este ernpe­ fio inconciente. Si el receptor está abierto al impacto de la conducta interacciona}, o de otras presiones no verbales del proyector, se logra una comunicación afec­ tiva. Lo comunicado se puede referir a cualquier esta­ do afectivo que el proyector experimente como ingo­ bernable: aflicción aguda, indefensión, miedo, cólera, ataque despectivo contra el sí-mismo, etc. El receptor experimenta los sentimientos que le comunica el pro­ yector. Lo necesario en este caso, para posibilitar una res­ puesta terapéutica, es que el receptor (la madre o el terapeuta) se desempefie mejor con estos sentimien­ tos que la criatura o paciente. Cuando se halla esta res­ puesta, los sentimientos hasta entonces ingobernables se vuelven más manejables. Causan menos espanto

porque otra persona los ha experimentado de hecho

y

ha podido tolerar la experiencia. De allí en adelante,

el

proyector podrá tomar nuevamente para sí estos sen­

timientos, ahora más gobernables, y absorber junto con ellos parte de esa capacidad de tolerancia del re· ceptor. De esta manera, la esperanza inconciente, im­ pliclta en el uso de la identificación proyectiva como

comunicación, encuentra una respuesta terapéutica en la madre o el terapeuta. Empero, esta esperanza inconciente no siempre se cumple. Por ejemplo, si el receptor se mantiene impe­ netrable ante este intento de comunicación o no reco­ noce las presiones interactivas como una forma de co­

municación, no habrá respuesta terapéutica. En tal ca· so, el proyector sentirá q1.1:e le devuelven la proyección,

y los sentimientos ingobernables continuarán siéndo­

lo. Del mismo modo, si el receptor experimenta los sen­ timientos proyectados pero no soporta verse sometido

a ellos, el proyector experimentará al receptor como

desequilibrado por lo que se proyecta; y esto lo confir· mará traumáticamente en la impresión de que esos sentimientos son ingobernables. En lugar del cumpli· miento de la esperanza inconciente, se ha creado un nuevo estado de desesperanza y desesperación (Bion,

1967b, cap. 9).

En el capítulo 7. presento una secuencia de hechos clinicos que ejemplifica estos temas con una mayor am­ plitud.

Comunicación a través de una conducta defensiva

Un camino para buscar refugio frente al dolor de ser maltratado es identificarse con el agresor y tratar

a otra persona de manera similar. induciendo así en otro el dolor indeseado de esa experiencia (A. Freud, 1937). Hay casos en que un paciente recrea inconcien­ temente en un terapeuta sentimientos que pertenecen

a la experiencia en cuestión, de los que procura «de­ sembarazarse• de este modo. En consecuencia, no só-

lo afectos ingobernables son evocados en el terapeuta por medio de una conducta-impacto; lo son, también, aspectos de la experiencia insoportable del paciente. (Es probable que los seguidores de Klein consideren que incluso esto es una forma de identificación pro­ yectiva.) Si el terapeuta se da cuenta de que un paciente lo somete a este tipo de presión interactiva, a menudo hallará en su propia respuesta afectiva ante la conduc­ ta de aquel una clave de esa comunicación inconcien­ te (cf. King, 1978).

EJEMPLO 4.4

Durante las etapas iniciales de su análisis, un paciente