Formato

Reporte de Accidente

Te c s u r

N de Registro

Cdigo : F01-PA-PDR-008
Versin : 03
Aprobado: GG
Fecha
: 05/12/2013
Pgina : 1 de 1

Ao

2014

DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA

1.01 Razn Social

1.03 Domicilio Legal

HIDRANDINA S.A.

1.02

Telfono/Fax:

JR. SAN MARTIN NRO. 831 LA LIBERTAD TRUJILLO - TRUJILLO

1.04

RUC:

1.05 Actividad:

Generacin ( )

Transmisin ( )

2115500
20132023540

Distribucin ( )

Otros (x )

PROYECTOS

1.06 N de Trabajadores

DEL PERSONAL INVOLUCRADO

2.01 Nombre y Apellido: Quiroz Villalobos Freddy Richard

2.04 Relacin con la entidad:

(*) Planilla ( x )

2.05 (*) Gravedad del accidente

2.06

2.02

Gravedad del accidente Incapacitante

Leve

Edad:

28

2.03

Contratista ( )

DNI / CE:

Terceros ( )

(*) Accidente Incapacitante ( )

Total Temporal ( )
Parcial Permanente ( )

43308045

Mortal ( )
Parcial Temporal ( )
Total Permanente ( )

2.07 Parte del cuerpo afectado: Oreja Izquierda.

2.08 Ocupacin / Ttulo de puesto: Oficial Civil

Antigedad (Aos/meses):0 Aos , 3 mes

DEL ACCIDENTE

3.01 Fecha:05/08/2014

3.02

Hora:

17:55:00 p.m.

3.03 Distrito, Provincia, Departamento: Trujillo, Trujillo, La Libertad

3.04 Direccin y/o instalacin donde se produjo el accidente: Sub Estacion Trujillo Sur. Esquina Gonzales Prada con Jose Joaquin Inclan.
(*) Descripcin: En momento que el Sr. Quiroz Villalobos Freddy Richard se disponia a acomodar un parante de sealizacion se tropieza con la base del mismo, el cual
regresa y le Departamento,
golpea en la parterea
superior
su oreja Izquierda
sufriendo un corte
2 cm aprox.,
se procedi
brindarle losS.A.
primeros auxilios in situ, posteriormente se le
3.05 Gerencia,
(SlodePersonal
Propio):Comercial,
Proyectos
Externos,
Obras aHidrandina
traslado a la Clnica Peruano Americana ingresando al trabajador por emergencia atendido por el Dr. Edison Escobedo CMP 13240. quien realiza sutura e indica
3.06 tratamiento antibiotico y descanso medidco por 4 dias, cita de control dia Viernes 08/08/2014.

Tecsur S.A.
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SST/Orden Trabajo

(*)
4

Supervisor de Tecsur
Jos Lucero Valera.

Capataz o encargado
Edgar Vsquez Tarrillo.

DEL REPORTE

4.01 Fecha de emisin:05/08/2014

4.02 (*) De la Jefatura de Lnea inmediata al accidentado
4.03 Nombre y Apellidos:Rolando Garcia Arana
4.4

Firma:

D.N.I. / C.E. : 25409348

Nota: 1. El reporte deber presentarse firmado dentro de las 24 hrs de ocurrido el hecho.
2. Posteriormente, luego de realizada la investigacin se deber remitir, un informe investigacin del accidente.
3. Ejemplo de (*) Parte del cuerpo afectado Cabeza, cuello, miembro inferior, etc.
4.- En el caso de mas de un personal involucrado se repetir el tem (*) 2 del formato el nmero de veces que sea necesario.