Artículo Apuntes de Psicopatologia-II

Tema 1 - El estrs
Tema 1 - El estrs
1.1 QUE ES EL ESTRS?
El concepto de estrs se aplica de forma distinta segn el sesgo cientfico, los
enfoques fisiolgicos o bioqumicos consideran el estrs en trminos
de respuestas, los enfoques psicolgicos y psicosociales lo conciben
como un fenmeno externo localizado en el estmulo, el enfoque
cognitivo hace referencia a factores psicolgicos o subjetivos que
median entre los agentes estresantes y las respuestas fisiolgicas, el estrs,
por tanto, est localizado en la interaccin, estas 3 orientaciones marcarn
el desarrollo de la Teora General del Estrs y su aplicacin en el campo
psicopatolgico.
1.2 ORIENTACIONES TERICAS SOBRE EL ESTRS

1.2.1 Teoras basadas en la respuesta
Teora del estrs de Selye
Selye es quien ha popularizado el trmino estrs, y entiende el estrs como
una respuesta no especfica del organismo, como el estado que se
manifiesta por un sndrome especfico consistente en todos los cambios
inespecficos inducidos dentro de un sistema biolgico. El estrs tiene su
forma y composicin caractersticas pero ninguna causa particular, el
agente desencadenante del estrs (estresor o alarmgeno) es un elemento que
atenta contra la homeostasis del organismo, por tanto, cualquier estmulo
puede ser estresor siempre que provoque en el organismo la respuesta
inespecfica de necesidad de reajuste o estrs. Esta es respuesta es una
respuesta estereotipada del organismo que implica una activacin del eje
hipotlamo-hipfiso-suprarrenal y del SNA, si esta activacin persiste produce
un sndrome de estrs consistente en: 1) hiperdesarrollo de la corteza
suprarrenal, 2) involucin de la glndula timo y 3) lcera pptica,
asimismo el estrs puede estar asociado a estmulos agradables o
desagradables (La carencia total de estrs producira la muerte).
Cannon influy en Selye con su hiptesis de la homeostasis, concibe el
estrs como reacciones de "lucha-huida", respuestas automticas que
emiten los organismos en defensa de estmulos amenazantes externos o
internos,y en esta respuesta interviene el SN Simptico con la subsecuente
liberacin de catecolaminas por la mdula suprarrenal.
Salva Herrera- MailTo :ssalva4@hotmail.com
Tema 1 - El estrs
La teora de Selye est basada en la accin de 2 fenmenos objetivables.

Uno es el estresor, que es cualquier demanda que evoca el patrn de
respuesta de estrs (fsico, psicolgico, cognitivo o emocional). Por otro, la
respuesta de estrs, constituida por un triple mecanismo denominado
sndrome general de adaptacin (SGA), la consideracin de la respuesta
de estrs mantenida en el tiempo.
El desarrollo completo del sndrome tiene 3 etapas:
Reaccin del organismo cuando es expuesto repentinamente a estmulos
a los que no est adaptado, y tiene dos fases:
Reaccin de
alarma
Fase de choque, que es la reaccin inicial e inmediata al agente

nocivo: taquicardia, prdida de tono muscular, disminucin de la
temperatura y de la presin sangunea. Tambin se produce descarga de
adrenalina, corticotropina (ACTH) y corticoides (aunque empiezan
durante esta fase, se hacen ms evidentes en la siguiente).
Fase de contrachoque es la reaccin de rebote (defensa contra el
choque), se da un agrandamiento de la corteza suprarrenal con
hiperactividad (se hace mas evidente el incremento de corticoides),
involucin rpida del sistema timo-linftico, y signos opuestos a la fase de
choque (hipertensin, hiperglucemia, hipertermia, etc.).
Etapa de
resistencia
Se produce una adaptacin del organismo al estresor junto con la

consecuente mejora y desaparicin de los sntomas, se caracteriza por
una resistencia aumentada al agente nocivo a costa de una menor
resistencia a otros estmulos, y la mayora de los cambios presentes
durante la reaccin de la alarma desaparecen, y en algunos casos se
invierten.
Etapa de
agotamiento
El agotamiento llega si el estresor es suficientemente severo y

prolongado, reapareciendo los sntomas caractersticos de la
reaccin de alarma y puede significar la muerte del organismo.
Las objeciones a la teora de Selye son que la teora no est formulada de

manera cientfica, pues no establece las condiciones para que un
estmulo pueda ser considerado estresor independientemente de sus
efectos (efectos de estrs), otro es el problema referido al componente
emocional del estresor y al concepto de inespecificidad.
Crtica al concepto de inespecificidad
Selye asume que todos los estresores tienen en comn que inducen
activacin, sin embargo, en los trabajos de Mason las respuestas
inespecficas estn producidas por estmulos emocionales, por lo que es
ms apropiado que el concepto de inespecificidad fuera el de "activacin
emocional", para Mason, en lugar de una respuesta inespecfica a las distintas
amenazas, lo que existe es una respuesta especfica para todos los
estmulos emocionales.
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La respuesta de estrs podra interpretarse como respuesta provocada por el

factor psicolgico que acompaa a todos los agentes que amenazan la
homeostasis del individuo, y para demostrarlo haba que separar
experimentalmente los efectos psicolgicos de los fsicos de los monos en
ayunas en cubculo privado, utiliz el ayuno como estresor.
Resultados:
el ayuno por s solo es ineficaz para inducir activacin del eje hipotlamo-hipfisosuprarrenal,
siendo ms bien la condicin psicolgica que acompaa al ayuno lo que
provoca la estimulacin de la respuesta de estrs
Weiss utiliz el paradigma experimental del "control uncido": dos

ratas son sometidas a estmulos aversivos, pero slo una de ellas tiene
la posibilidad de controlar la emisin de esos estmulos. As, se disocian
las caractersticas fsicas del estresor (frecuencia, intensidad) de las
caractersticas psquicas (control sobre los estmulos).
Resultados:
los animales sin control (pasivos) presentaron mayor grado de patologa. Por
tanto, la respuesta de estrs depende del control (o percepcin del mismo)
que el sujeto tiene sobre el estresor ms que de las caractersticas fsicas de ste.
Definicin del estrs:

Segn estas teoras( Selye, Mason y Weiss), el estrs supone un estado
especial del organismo caracterizado por el sobreesfuerzo, ademas de
ser tomado como una VD, el problema de estos enfoques ha consistido
en entender que la respuesta es nicamente orgnica. Sin embargo, las
respuestas de estrs implican tanto a los factores fisiolgicos y conductuales
como a los cognitivos.
1.2.2 Teoras basadas en el estmulo
Estas teoras entienden el estrs en trminos de caractersticas asociadas a
los estmulos del ambiente, interpretando que stos pueden perturbar o alterar el
funcionamiento del organismo, el estrs se localiza fuera del individuo, siendo
el strain (efecto producido por el estrs), el aspecto correspondiente a la
persona, esta orientacin es la que ms se acerca a la idea popular del estrs.
Esta aproximacin trata el estrs como una VI (en enfoque anterior como VD).
Estos modelos son una analoga del modelo de la ingeniera basado en la Ley
de la elasticidad de Hooke: el estrs (la carga o demanda que se ejerce sobre el
metal) produce deformacin (distorsin) del metal (strain). Se entiende que la
gente posee unos ciertos lmites de tolerancia al estrs (como fuerza externa)
pudiendo variar entre individuos. Por encima de tales lmites el estrs empieza a
hacerse intolerable y aparecen los daos fisiolgicos y/o psicolgicos.
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Un problema de esta perspectiva es la delimitacin de las situaciones que
pueden ser consideradas como estresantes. Weitz clasific 8 categoras: 1)
procesar informacin velozmente, 2) estmulos ambientales dainos, 3) percepcin
de amenaza, 4) funcin fisiolgica alterada, 5) aislamiento y confinamiento, 6)
bloquear, obstaculizar, 7) presin grupal y 8) frustracin.
Estos modelos pueden circunscribirse en la perspectiva conocida como
enfoque psicosocial del estrs o enfoque de los sucesos vitales de Holmes.
1.2.3 Teoras basadas en la interaccin

Se deben a Lazarus y Folkman, estas teoras maximizan la relevancia de
los factores psicolgicos (especialmente cognitivos) que median entre
los estmulos (estresores) y las respuestas de estrs. Los dos enfoques
anteriores (teoras basadas en estmulos y en la respuesta) y tienden a
ver a la persona como algo pasivo en el proceso del estrs, pero en la
perspectiva interaccional el estrs se origina a travs de las relaciones
particulares entre la persona y su entorno, y por tanto se considera a la
persona como algo activo. Definen el estrs como un conjunto de relaciones
particulares entre la persona y la situacin, siendo sta valorada por la persona
como algo que "grava" o excede sus propios recursos y que pone en peligro su
bienestar personal. La idea central de esta perspectiva mediacional
cognitiva es la evaluacin cognitiva, que es un proceso universal
mediante el cual las personas valoran constantemente la significacin
de lo que est ocurriendo, relacionado con su bienestar personal.
Hay 3 tipos de evaluacin.
La
evaluacin
primaria
se produce en cada encuentro con algn tipo de demanda externa o interna y

puede dar lugar a 4 modalidades de evaluacin:
Amenaza: anticipacin de un dao que aunque an no se ha producido, su
ocurrencia es inminente.
Dao-prdida: dao psicolgico que ya se ha producido (prdida
irreparable).
Desafo: valoracin de una situacin que implica a la vez una posible
ganancia positiva y una amenaza. Resulta de demandas difciles.
Beneficio: este tipo de valoracin no induce reacciones de estrs.
Consecuencia de esta pluralidad factorial es que el estrs no es un fenmeno

unitario (no es meramente una forma de activacin).
La
evaluacin
secundaria
se refiere a la valoracin de los recursos para afrontar la situacin,

dicha valoracin determinar que el individuo se sienta asustado,
desafiado u optimista. Los recursos de afrontamiento incluyen las propias
habilidades de coping, el apoyo social y los recursos materiales.
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la
reevaluacin
implica los procesos de feedback que acontecen a medida que se

desarrolla la interaccin entre el individuo y las demandas externas o
internas. Permite que se produzcan correcciones sobre valoraciones
previas.
La evaluacin cognitiva es el factor determinante de que una situacin

potencialmente estresante llegue a no producir estrs en el sujeto, as en el
modelo de Lazarus es un modelo relacional, procesual: dado el estrs es
un proceso interaccional. Se han propuesto otros modelos
interaccionales como el Modelo transaccional del estrs de Cox y Mackay.
Est organizado en varias etapas constitutivas de un sistema general que
describe la forma en que acta el estrs, en el que se entiende el estrs
como parte de un sistema ciberntico dinmico, que se produce cuando
se rompe el balance entre la percepcin de la demanda y la percepcin
de su propia capacidad para hacerla frente.
1.3 Un modelo de trabajo

El estrs implica un conjunto complejo de variables que funcionan a
distintos niveles y que interaccionan entre s diacrnicamente. En 1995
se present el modelo procesual del estrs para organizar las distintas
variables que se relacionan con el estrs directa o indirectamente, dicho
modelo ha tenido mucho xito y aceptacin en la comunidad cientfica, y
debido a la investigacin sobre el estrs de los ltimos aos Sandin ha
presentado una revisin a este modelo. Los principales cambios hacen
referencia a los distintos componentes del modelo como la evaluacin
cognitiva, las demandas psicosociales y los factores sociales, diferencia entre
variables mediadoras y moduladoras de las respuestas de estrs y del
estado de salud. En la versin inicial se separaba evaluacin primaria y
secundaria como en el modelo de Lazarus. El modelo actual sustituye ese
concepto por la integracin entre el tipo de amenaza (dao, prdida) y
las caractersticas de la cognitivas de la demanda psicosocial (control,
predictibilidad, independencia).
El modelo se desarrolla en 7 etapas:
Demandas
psicosociales
Se refiere a los agentes externos causales primariamente del estrs,

podra incluir no slo los factores psicosociales, sino tambin los
agentes ambientales naturales (radiacin, electricidad atmosfrica, fro,
calor) y artificiales (ruido, contaminacin).Cuando hablamos del
estrs psicosocial nos referimos a los sucesos mayores o sucesos
vitales (prdida de trabajo), sucesos menores (estrs diario) y al estrs
crnico (estrs laboral), un factor importante relacionado con las
demandas psicosociales es el estatus socioeconmico.
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Valoracin cognitiva que realiza el individuo respecto a la situacin
o demanda psicosocial, suele ser consciente aunque puede no serlo, y
suele implicar siempre alguna forma de amenaza.
Existen dos tipos de facetas relacionadas con la evaluacin
cognitiva relevante para el estrs:
Evaluacin
cognitiva.
El tipo de amenaza, que puede ser de prdida (muerte de un ser

querido), de peligro ms o menos inminente (posible dao contra la
integridad) o de desafo (reto personal). Estos tres tipos de amenaza
pueden depender de la naturaleza propia de la demanda, de las
caractersticas del individuo (variables personales) o de ambos
Las caractersticas de la demanda, como la valencia (valorada como
algo negativo o positivo), la independencia (independiente o dependiente
de las acciones del individuo), la predecibilidad, o la controlabilidad.
Respuesta de
estrs.
Incluye las respuestas fisiolgicas: neuroendocrinas (liberacin de

catecolaminas y cortisol fundamentalmente) y asociadas al SNA (activacin
del simptico e inhibicin del parasimptico), las psicolgicas: respuestas
emocionales (suelen ser respuestas de ansiedad y/o depresin), y los
componentes cognitivos y motores (difciles de separar de los
emocionales).
Afrontamiento
(coping).
Esfuerzos conductuales y cognitivos que emplea el sujeto para

hacer frente a las demandas y para suprimir el estado emocional del
estrs, es la ltima etapa del proceso de estrs propiamente dicho,
y estas fases interaccionan constantemente en un proceso
dinmico. Una relacin muy estrecha ocurre entre el afrontamiento
y los componentes psicolgicos y fisiolgicos de la respuesta del
estrs.
El afrontamiento y la evaluacin cognitiva son variables mediadoras
de la respuesta, e intervienen por s solas activando o reduciendo
la respuesta de estrs, es decir, median los efectos de los estresores
sobre las respuestas; las variables mediadoras o moduladoras actan
sobre las variables mediadoras moderando dichas respuestas. El
cuestionario de Afrontamiento del Estrs de Sandn y Chorot
describe las distintas formas de afrontamiento que suele utilizar la
gente.
El afrontamiento sirve para cambiar la situacin de la que emergen
los estresores, modificar el significado de la situacin para reducir su
grado de amenaza y para reducir los sntomas del estrs, es por tanto
el elemento esencial que emplea el individuo para hacer frente al
estrs.
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Caractersticas
personales..
Conjunto de variables que pueden influir sobre las cuatro etapas

anteriores. Son los tipos de personalidad, factores hereditarios en
general, el sexo, la raza Son relativamente estables en el individuo y
diferencian a los individuos entre s.
Influyen en la evaluacin de la demanda psicosocial y en las
estrategias de afrontamiento, y son los principales recursos
personales de afrontamiento ante el estrs, una dimensin latente
de afrontamiento. Ej seran el locus de control, la percepcin de
control, la autoeficacia, la autoestima Estas variables pueden
mediar las respuestas del estrs a travs de su accin sobre los
mecanismos de afrontamiento y otros niveles del proceso
Caractersticas
sociales...
El apoyo social es el fondo del que la gente puede disponer cuando

necesita hacer frente a los estresores. Son las acciones llevadas a cabo
a favor de un individuo por otras personas como los amigos, los
familiares y los compaeros de trabajo, pudiendo proporcionar ayuda
instrumental, informativa y emocional. Consiste tanto en ayuda
percibida (mas significativa) como en ayuda recibida.
Las redes sociales: son la totalidad de los recursos sociales de los que
un individuo puede disponer potencialmente.
El apoyo social: sera los recursos que en realidad utiliza
El nivel socioeconmico: se ha aportado evidencia sobre su gran
importancia
Estatus de
salud:
Mas que una fase del proceso es el resultado del mismo. El estado
de salud, tanto fisiolgico como psicolgico, depende del
funcionamiento de las fases anteriores: un afrontamiento inadecuado
puede ser nocivo para la salud.
1.4 DEMANDAS PSICOSOCIALES (ESTRS PSICOSOCIAL)

Corresponde a la primera fase del modelo, y se centra en los agentes
externos estresantes, se mantiene el trmino estrs psicosocial.
1.4.1 Sucesos vitales
El enfoque de los sucesos vitales: Nuevo marco terico del estrs
El enfoque de los sucesos vitales fue desarrollado por Holmes. Meyer
desarroll el life chart (historia vital): una ficha personal en la que se
describan las situaciones vitales ordenadas cronolgicamente, con la que
pretenda conocer el contexto psicosocial en el que aparecan las
enfermedades. Holmes transform la "historia personal" en una
prueba de autoinforme: SRE (Inventario de Experiencia Reciente).
Consista en tems sobre sucesos vitales, que son eventos sociales que
requieren algn cambio respecto al habitual ajuste del individuo, los sucesos
vitales pueden evocar primariamente reacciones psicofisiolgicas.
Tema 1 - El estrs
Los sucesos vitales podran llamarse cambios vitales, por lo tanto, a

mayor cambio, mayor probabilidad de enfermar, esta aproximacin
sustituye al modelo clsico de causa unifactorial de la enfermedad
(agente patgeno) por un enfoque complejo y multidisciplinar (biopsico-social). El grupo de Holmes public el primer mtodo escalado para
cuantificar el estrs psicosocial (impacto psicosomtico potencial). Los
sucesos vitales pueden ser traumticos pero tambin pueden ser
sucesos ms o menos normativos como el matrimonio, prdida de trabajo
La aproximacin de evento nico investiga el efecto de sucesos vitales nicos. Hay
7 categoras:
1 trabajos relacionados con situaciones blicas.
2 vctimas de terrorismo.
3 vctimas de violencia en general.
4 personas con enfermedades terminales o sometidas a intervenciones quirrgicas
mayores.
5 casos de migraciones.
6 desastres naturales.
7
sucesos vitales altamente traumticos.
Holmes desarroll un nuevo mtodo de evaluacin del estrs centrado

en una aproximacin multievento, donde el estrs obedece a mltiples
sucesos, y se evala generalmente de forma retrospectiva. En 1967
Holmes y Rahe publican la SRRS (Escala de Estimacin del Reajuste
Social), un mtodo de estimacin del reajuste social mediante
unidades de cambio vital (UCV). Se trata de asignar un valor o
ponderacin a cada suceso vital, de modo que cada valor representa el
grado de cambio y reajuste impuesto por el suceso vital. Su finalidad era
cuantificar el estrs correspondiente a los sucesos registrados en la SRE.
Incluye una lista de 43 sucesos ordenados segn su valor en UCV. Demostr
que muchos de estos sucesos precedan al desarrollo de los trastornos
tanto fsicos como psicolgicos.
Los problemas de este modelo son:
El mtodo de ponderacin no tiene en cuenta el impacto diferencial de los sucesos
sobre los distintos individuos.
Ambigedad en la descripcin de los sucesos vitales.
Limitacin del muestreo (lista corta y poco representativa).
Sesgos individuales.
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Por este motivo se realizaron esfuerzos para mejorar la validez de estos

mtodos de evaluacin, as, aparecieron nuevos cuestionarios incluyendo
mayor nmero de tems. Otros abandonaron el sistema de escalamiento y
ponderacin e introdujeron sistemas de valoracin del propio sujeto:
LES (Escala de Experiencias Vitales) y CSV (Cuestionario de Sucesos Vitales).
Nuestro CSV actual consta de 60 sucesos vitales referidos a 9 reas:
Trabajo, acadmico, salud, amor/matrimonio/pareja, familia/hijos, social, legal,
finanzas y residencia. El cuestionario mide la ocurrencia de sucesos vitales, el
grado de estrs percibido y la valoracin de los sucesos como positivos/
negativos y esperado/inesperado.
Sucesos vitales y salud:

A mayor puntuacin en UCV, existir mayor riesgo de desarrollar un
trastorno, Holmes sugiere el siguiente criterio referido al ltimo ao
transcurrido: 300 ms UCV --> 80% de posibilidad de enfermar en un
futuro cercano., 150-299 UCV --> 50%, y menos de 150 UCV --> 30%.
En principio, las UCV se cuantificaban slo de manera objetiva, pero
despus se incluyeron variables psicolgicas mediadoras como la
percepcin que tiene el sujeto del suceso. Rahe y Arthur desarrollaron una
versin modificada de la SRE para evaluar las UCV subjetivas.
Se evidencia en su modelo que relaciona los cambios vitales con la enfermedad:
Etapa I:
sucesos vitales que son codificados por la percepcin del sujeto dependiendo
de que sean o no relevantes para la salud.
Etapa II:
si el suceso es percibido como significativo se ponen en marcha los

mecanismos de defensa del organismo, los cuales determinarn los niveles de
respuestas psicofisiolgicas.
Etapa III:
niveles de respuestas psicofisiolgicas.
Etapa IV:
conductas para reducir las respuestas psicofisiolgicas: las estrategias de

afrontamiento.
Etapa V:.
aparicin o no de la enfermedad
Etapa VI:
medida de la enfermedad (cuantificacin, mediante el diagnstico clnico).
Un enfoque complementario es el role strain (dificultades o problemas de

la vida en curso). Segn este enfoque los sucesos vitales, ms que
generar cambios en el organismo, producen un cambio en los patrones en
curso de la vida de la gente. Este modelo entiende que los sucesos actan
sobre la salud a travs de los problemas, no de forma directa.
Tema 1 - El estrs
1.4.2 Sucesos menores (estrs diario)

Lazarus ha llamado la atencin sobre otros sucesos de menor impacto
pero mucho ms frecuentes y ms prximos temporalmente al individuo.
Son los sucesos diarios, microeventos o sucesos menores. Lazarus
sugiere que tanto el estrs menor como las satisfacciones de la vida
cotidiana poseen mayor significado para la salud que los sucesos
vitales.
Los dividen en dos.
Los
hassles
son demandas irritantes, frustrantes y estresantes que caracterizan

nuestras transacciones cotidianas con el medio. Incluyen: 1) problemas
prcticos fastidiosos (perder o romper cosas, atascos) 2) sucesos fortuitos
(inclemencias del tiempo), y 3) contrariedades de interrelacin social
(discusiones).
Los
uplifts
son satisfacciones y experiencias positivas: manifestaciones amorosas,

recibir buenas noticias Asumen que los sucesos positivos podran actuar
como amortiguadores emocionales del estrs (no datos empricos).
Los sucesos diarios negativos son mejores predictores de los

trastornos fsicos y psicolgicos que los sucesos vitales, sin embargo,
ambos tipos de sucesos contribuyen de forma interactiva.
Se ha presentado evidencia a favor de esta hiptesis, los sucesos vitales
pueden inducir nuevos sucesos diarios, que actuaran como
mediadores entre los sucesos vitales y las respuestas de estrs al
organismo. Se han desarrollado otros cuestionarios alternativos tanto para
adultos como infantiles/juveniles. El Cuestionario de Estrs Diario se
aplica a la poblacin espaola. Est formado por una lista de 44 sucesos.
Los problemas metodolgicos son que a veces resulta difcil distinguir
entre ambos tipos de sucesos, tambin hay una posible confusin de
medidas. Esto se produce cuando incluyendo en la lista tems relativos a la
salud, posteriormente los relacionamos con indicadores tambin de salud.
Segn la hiptesis de Watson y Pennebaker, los sujetos con mayor grado
de afecto negativo tienden a reflejar mayor grado de estrs en los
cuestionarios.
1.5 EVALUACIN COGNITIVA

La relevancia de la valoracin cognitiva del estmulo potencialmente estresante
fue definitivamente incorporada por Lazarus. Los experimentos de
Weiss demostraron la importancia del control percibido por el sujeto
en situaciones de estrs.
! 10
Tema 1 - El estrs
Se ha sugerido que el control percibido reduce las respuestas de estrs por dos
mecanismos.
la ganancia de que se traduce en un incremento de la predecibilidad del estresor y
informacin
anticipacin del evento aversivo
la respuesta
anticipatoria
que consiste en una preparacin cognitiva para un suceso, implicando

la interpretacin y evaluacin del suceso. Prepara al organismo para
hacer frente a la situacin amenazante, anticipndose a la llegada del
estresor.
Los cuestionarios de sucesos vitales comienzan a incluir la variables de

estrs percibido o malestar personal (distress), o caractersticas como la
deseabilidad, controlabilidad, negatividad, predecibilidad, novedad y
dependiente Vs independiente. Dependiendo de la manera en que el sujeto
evale estas dimensiones, puede variar el efecto del suceso vital. Cuando el
sujeto percibe los sucesos como negativos, incontrolables,
impredecibles, independientes e indeseables suelen perturbar la salud.
La valencia de las dimensiones no est determinada nicamente por la
valoracin que hace la persona, tambin el tipo de situacin puede ser
determinante. Existe interaccin entre ambos: aunque un individuo pueda
evaluar cada elemento situacional, tambin la situacin puede condicionar
determinadas formas de evaluacin cognitiva.
1.6 EL AFRONTAMIENTO DEL ESTRS

El afrontamiento o coping se ha empleado con diferentes sentidos. Por una
parte se ha entendido como una supresin o reduccin del estado de
estrs, es decir, como un resultado, cuando desaparece la respuesta
fisiolgica de estrs, se dice que existe coping, dicha conceptuacin no
se emplea actualmente porque confunde el proceso con el resultado.
Actualmente se entiende como los esfuerzos cognitivos y conductuales
que hace el individuo para hacer frente al estrs. En psicofisiologa ha
sido usado en un sentido bastante restringido, habitualmente para
denotar formas de orientar la conducta hacia estresores de
laboratorio.
paradigma
afrontamiento
respuestas cardiovasculares
paradigma CC (sin control)
pasivo
elevacin de la presin diastlica
evitacin (con control)
activo
elevacin de Fc y presin sistlica
! 11
Tema 1 - El estrs
El afrontamiento se relaciona con las dimensiones de evaluacin

cognitiva de la situacin, de forma que a veces resulta difcil separar
ambos componentes, ademas actualmente existe consenso en apoyar que el
afrontamiento tiene un papel importante como componente mediador
entre las circunstancias estresantes y la salud. El desarrollo terico y
metodolgico del concepto de afrontamiento podra agruparse en 2
aproximaciones: como un estilo personal de afrontar el estrs o como un
proceso.
1.6.1 Estilos de afrontamiento
En la teora psicoanaltica se introdujo el concepto de defensas del yo:
mecanismos psicolgicos defensivos del sujeto para hacer frente a los
agentes que atentan contra su integridad. Los estilos de afrontamiento
son disposiciones personales para hacer frente a las distintas situaciones
estresantes. Uno de los modelos es el del represor-sensibilizador de Byrne,
el represor tiende a la negacin y evitacin, y el sensibilizador es ms
vigilante y expansivo. Byrne sugiri que la estrategia defensiva de los
individuos al estrs puede localizarse en algn punto de la dimensin
bipolar represin/sensibilizacin, as los represores experimentan baja
ansiedad ante el estrs, pero elevadas respuesta fisiolgicas, y los
sensibilizadores presentan mayor grado de ansiedad que el reflejado en sus
respuestas fisiolgicas.
Tipo
Respuestas fisiolgicas
ansiedad
evitacin
vigilancia
Represores
elevadas
baja
alta
baja
Sensibilizadores
bajas
alta
baja
alta
ansiosas
alta
alta
alta
Por tanto, utilizan cdigos defensivos opuestos, y ambos responden al

estrs de forma estereotipada (reaccionan frecuentemente empleando
cdigos defensivos, incluso ante demandas dbiles).
Weinberger et al sugieren 4 tipos de
afrontamiento del estrs:
Deseabilidad social
ansiedad (autoinformes)
Represor:
alta
baja
No defensivo/no ansioso:
baja
baja
No defensivo/ansioso:
baja
alta
Defensividad ansiosa:
alta
alta
! 12
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modelo de los estilos cognitivos monitoring y blunting de Miller
El monitoring
(incrementador)
indica el grado con que un individuo est alerta y

sensibilizado respecto a la informacin relacionada con la
amenaza. Los incrementadores tienden a valorar como
amenazantes las situaciones ambiguas, atienden ms a las
situaciones negativas.
El blunting (atenuador)
el grado con que el individuo evita o transforma cognitivamente la

informacin de amenaza. ste ayuda al individuo a atenuar el
impacto psicolgico del origen del peligro.
optimizacin de estilos incrementador/atenuador

bajo incrementador/alto
atenuador
es efectivo para afrontar las situaciones en las que la amenaza

es incontrolable o ante frustracin aversiva por demora en
la gratificacin
alto incrementador/bajo
atenuador
lo es para afrontar las situaciones en las que la amenaza es

controlable
Kohlmann ha propuesto 4 patrones de afrontamiento

Modo vigilante
rgido
personas con alta vigilancia y baja evitacin (sensibilizadores).

Tendencia a buscar informacin sobre el estresor para configurar una
imagen mental de confrontacin anticipada, ya que se estresan
primariamente por la experiencia de incertidumbre respecto a una
situacin de amenaza.
Modo evitador
rgido
personas con baja vigilancia y alta evitacin (represores). Se asume

que la activacin emocional producida por las seales anticipatorias de la
confrontacin produce gran nivel de amenaza para el sujeto, por lo
que tienden a prestar poca atencin a las caractersticas
amenazantes del estresor
Modo flexible
uso flexible de estrategias relacionadas con la situacin. Caracterstico en

personas "no defensivas": con baja vigilancia y baja evitacin.
Tienen una marcada orientacin hacia los requerimientos
situacionales que prevalecen en cada momento.
Modo
inconsistente
afrontamiento ineficaz. Son personas ansiosas. Alta vigilancia y

alta evitacin, se estresan frecuentemente tanto por la incertidumbre
de la situacin como por la activacin emocional elicitada por las
seales anticipatorias. Cuando el sujeto intenta alejarse del estresor
para reducir su ansiedad, se produce incremento de la
incertidumbre con el consecuente incremento de estrs
1.6.1 El afrontamiento como proceso

Desde un punto de vista procesual, el afrontamiento es definido como los
esfuerzos en curso cognitivos y conductuales para manejar las
demandas externas o internas que son evaluadas como algo que
excede los recursos de la persona.
! 13
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Implica asumir los siguientes principios:

El trmino afrontamiento se emplea indistintamente de que el proceso sea adaptativo
o inadaptativo, eficaz o ineficaz.
Debe separarse de los resultados.
No existen procesos de afrontamiento universalmente buenos ni malos, pues
depende de muchos factores.
El afrontamiento depende del contexto.
Es una aproximacin orientada contextualmente ms que como una disposicin
estable.
El proceso de afrontamiento empleado para diferentes amenazas vara en funcin de la
significacin adaptativa y los requerimientos de otras amenazas.
Unas estrategias de afrontamiento son ms estables y consistentes que otras a travs
de situaciones estresantes.
Hay ms estabilidad para la estrategia de "reevaluacin positiva" que para la
bsqueda de "apoyo social".
Existen dos funciones principales del afrontamiento:
tipo de
afrontamiento
focalizada en
el problema
que es cambiar la relacin

ambiente-persona actuando
sobre el ambiente o sobre s
mismo, se trata de manejar o
alterar la fuente generadora de
estrs
Evaluacin: se
percibe o se sabe
que si se puede
hacer algo
la confrontacin y la
planificacin de
solucin de problemas,
la bsqueda del
apoyo social, posee
componentes de
ambos tipos de
focalizacin
focalizada en
la emocin
consiste en cambiar el modo

en que se trata o interpreta
lo que est ocurriendo para
mitigar el estrs
Evaluacin: se
percibe o se sabe
que no se puede
hacer nada
distanciamiento,
autocontrol,
aceptacin de la
responsabilidad,
escape-evitacin,
reevaluacin positiva
Ambas pueden en la prctica facilitarse mutuamente (la reduccin previa de estados

emocionales suele facilitar las actividades de solucin de problemas), pero tambin
pueden interferirse (minimizar la relevancia de un suceso puede inhibir las
actividades).
Lazarus y su grupo han elaborado instrumentos psicomtricos basados en

entrevistas o autoinformes para evaluar el afrontamiento, construidas
sobre la base de descripciones de lo que la gente piensa y hace en sus
esfuerzos para hacer frente a las transacciones de estrs.
! 14
Tema 1 - El estrs
el Ways of Coping Questionnaire (WCQ), Folkman y Lazarus dan 8 dimensiones:
Confrontacin
Acciones directas dirigidas hacia la situacin. Ej: expresar ira

hacia la persona causante del problema, tratar de que la persona
responsable cambie de idea
Distanciamiento
Tratar de olvidarse del problema, negarse a tomarlo en serio,

comportarse como si nada hubiera ocurrido
Autocontrol
Procurar no precipitarse, guardar los problemas para uno
Bsqueda de
apoyo social
Pedir consejo o ayuda a un amigo, hablar con alguien que pueda

hacer algo concreto, contar a un familiar el problema.
Aceptacin de la
responsabilidad
Disculparse, criticarse a s mismo, reconocerse causante del

problema
Escape-evitacin
Esperar a que ocurra un milagro, evitar contacto con la gente,

tomar alcohol, drogas.
Planificacin de
solucin de
problemas
Establecer un plan de accin y seguirlo, cambiar algo para que las

cosas mejoren
Reevaluacin
positiva
La experiencia ensea, hay gente buena, cambi y madur como

persona
Correlaciones
La ansiedad y la
depresin
se han relacionado positivamente con el uso de

estrategias focalizadas en la emocin, y negativamente
con el uso de estrategias focalizadas en el problema
la planificacin de la
solucin de problemas
y la reevaluacin
positiva
suelen asociarse a resultados positivos.
el distanciamiento y
confrontacin
con resultados negativos.
Las restantes estrategias aportan datos menos discriminativos, tal vez porque varan
ms en funcin de las demandas contextuales.
1.6.2 Estrategias bsicas de afrontamiento

Una medida procesual de afrontamiento se convierte en una medida de
rasgo o estilo de afrontamiento, aunque difiere de la aproximacin de
estilos de afrontamiento por implicar una metodologa distinta y una
concepcin ms tendente a la multidimensionalidad, por otra parte no
implica aspectos asociados al concepto de defensas del yo. El
afrontamiento bajo esta perspectiva se entiende como los esfuerzos
"conscientes" por manejar el estrs (no se admiten los procesos
inconscientes), las dimensiones del afrontamiento se consideran como
! 15
Tema 1 - El estrs
disposiciones generales que llevan al individuo a pensar y actuar de forma ms

o menos estable ante diferentes situaciones estresantes. Trestad et al
demostraron que el afrontamiento est determinado tanto por la
situacin como por la persona (rasgo).
Los individuos tienden a usar estrategias de afrontamiento
transituacionalmente, as.
los autores categorizaron el afrontamiento segn 3 dimensiones:
constructivo, pasivo y de escape
Lazarus
El
constructivo
se refiere a esfuerzos dirigidos a tratar con los

sucesos estresantes de manera directa y
confrontativa.
focalizacin del
problema
El pasivo
incluye soluciones dirigidas a la emocin, mediante las

cuales nada puede hacerse respecto a cambiar la
situacin o moverse de ella.
el de escape
hace referencia a las acciones que implican "salirse del

campo" fsica y psicolgicamente. Estas dos ltimas
dimensiones se corresponden con la
focalizacin en
la emocin
Endler y Parker realizaron un estudio basado en la hiptesis de que las

personas tienen preferencias en el empleo de estrategias de afrontamiento
independientemente de las situaciones de estrs. Desarrollaron un nuevo
cuestionario: el Multidimensional Coping Inventory (MCI), basndose en un
criterio de consistencia interna.
Endler y Parker aislaron 3 dimensiones de afrontamiento:
1
orientado hacia la tarea
orientado hacia la emocin, que es una orientacin hacia la persona e incluye

respuestas emocionales, autopreocupaciones y reacciones fantsticas.
orientado a la evitacin, que incluye tanto estrategias orientadas a la tarea

como hacia la persona.
Este modelo contrasta con el modelo bidimensional de Lazarus, pero es

equiparable al de Trestad et al, dado que supone separar la categora
de evitacin/escape de la dimensin general tarea/emocin
"afrontamiento focalizado en la emocin" de Lazarus. Recientemente, al
emplear la dimensin de evitacin/escape separada de la categora focalizada
en la emocin, se presenta el problema de que hay algunos tems que tienden
a saturar conjuntamente en ambas dimensiones. Este problema ha sido
afrontado por Roger et al.
! 16
Tema 1 - El estrs
Los resultados apoyan y extienden el modelo de Parker y Endler.

Muestran la existencia de 3 dimensiones primarias (racional, emocin y
evitacin), y aparece un cuarto factor de afrontamiento relacionado con la
sensacin de separacin afectiva de los sucesos estresantes
("desengancharse" de la situacin estresante), argumentando que cuando el
individuo est menos implicado emocionalmente, el afrontamiento es
ms efectivo, y que el sentimiento de separacin no implica negacin ni
intentos de evitar el estrs.
Correlaciones
separacin afectiva y la estrategia orientada racionalmente (tarea)
estrategias
adaptativas
separacin afectiva (evitacin) y orientada a la emocin
estrategias
inadaptativas.
Moos et al establecen 2 dimensiones

Desde el punto de vista del mtodo
empleado
puede ser activo-cognitivo, activo-conductual

y evitacin.
Desde el punto de vista de la

focalizacin de las respuestas
puede ser focalizado en la evaluacin, focalizado

en el problema y focalizado en la emocin
1.7 LA RESPUESTA DE ESTRS

1.7.1 Respuestas fisiolgicas
Fueron inicialmente establecidas por Selye, que implic la activacin del
sistema hipotlamo-hipfiso-corticosuprarrenal y mdulo-suprarrenal as como
la activacin del SNA simptico, Mason estableci la idea de la totalizacin
neuroendocrina: el sistema neuroendocrino responde a los estresores en
forma de patrones de respuesta totalitarios, implicando a cualquier
sistema neuroendocrino del organismo, este sistema neuroendocrino es muy
sensible a los diferentes agentes estresantes, adems implica casi a
cualquier hormona.
Hay dos patrones diferentes de respuesta hormonal durante el estrs.
primer
patrn
consta de una rpida subida del subgrupo de hormonas constituido por 17OHCS, adrenalina, noradrenalina, tiroxina y la hormona del crecimiento, de
perfil monofsico (ascenso/recuperacin). La actividad de la hormona
tiroidea es la que permanece incrementada durante ms tiempo
(incluso cuando la exposicin al estresor se ha interrumpido). Estas
hormonas tienen efectos catablicos sobre el organismo (actividad
"ergotropa").
! 17
Tema 1 - El estrs
segundo
patrn
se da una cada inicial del nivel de los andrgenos, estrgenos e

insulina. Es de perfil bifsico (descenso/ascenso) y tiene efectos
anablicos sobre el organismo (actividad "trofotropa").
Mason interpreta estos patrones en trminos del principio de inhibicin

recproca, la activacin de los procesos catablicos y la inhibicin de los
anablicos poseen efectos directos para la adaptacin del organismo
sometido a estrs. El sistema neuroendocrino tiene una gran sensibilidad a
los diferentes estmulos con propiedades emocionales (no existe una sola
hormona que no se modifique en presencia de estrs). Los niveles
endgenos de sustancias de tipo hormonal (prostaglandinas o
neuropptidos), tambin pueden alterarse por el estrs. asimismo cabe
recordar que no todas las respuestas hormonales al estrs son de tipo
activador, dado que el tipo de respuesta puede variar en funcin del
sistema implicado.
1.7.2 Respuestas psicolgicas
La principal respuesta psicolgica asociada al estrs es de tipo
emocional. Un fenmeno comn en la respuesta del estrs es la sensacin
subjetiva de malestar emocional (distress). El tipo de emociones que
suelen acompaar a la experiencia de estrs son emociones negativas
(ansiedad, ira, miedo, depresin), y en circunstancias de estrs agudo
se da ansiedad/miedo, adems que en estrs crnico se dan estados
depresivos ("agotamiento" de los mecanismos neurotransmisores del SNC).
Pero las respuestas psicolgicas asociadas al estrs no son nicamente
emocionales, tambin se producen respuestas cognitivas y
conductuales.
Los problemas de considerar estas respuestas independientemente de las
emocionales son:
Constituyen modos de afrontamiento.
Algunas respuestas cognitivas consisten en formas de valoracin de la amenaza.
La emocin posee tambin componentes cognitivos y conductuales.
Respuestas cognitivas
La preocupacin (componente cognitivo de la emocin), la prdida de control
percibido (faceta de la reevaluacin cognitiva), y la negacin (estrategia de
afrontamiento), son tres tipos de respuestas cognitivas al estrs.
Otras respuestas cognitivas son resultados desadaptativos (bloqueos mentales,
prdida de memoria, etc).
! 18
Tema 1 - El estrs
Respuestas conductuales
el uso de drogas y la conducta agresiva son dos formas de respuesta del
estrs, sin embargo son consideradas como modos de afrontamiento (de
escape o de descarga respectivamente)
Las respuestas conductuales tambin se han confundido con estados
desadaptativos comportamentales (tartamudez, desajustes del
lenguaje).
Existe una interrelacin entre afrontamiento y emocin, as como entre el

afrontamiento y la respuesta fisiolgica. De hecho el afrontamiento
tiene como finalidad reducir la experiencia subjetiva de la respuesta
de estrs.
1.8 APOYO SOCIAL

El apoyo social constituye los recursos sociales para el afrontamiento, e
implica la presencia y el producto de relaciones humanas estables,
segn Payne y Jones debe incluir varios elementos primarios:
Direccin (segn sea aportado, recibido o ambas cosas a la vez)
Disposicin (disponibilidad en cantidad y calidad y utilizacin real de los recursos)
Descripcin/evaluacin (pueden ser descritos y evaluados la naturaleza y la
cualidad del apoyo social?)
Contenido (emocional, instrumental, informativo o valorativo)
Redes sociales.
Desde el punto de vista de la salud resulta ms relevante el apoyo

percibido que el apoyo real. Vaux et al crearon una escala para evaluar el
apoyo social percibido, la Social Support Behavoirs (SS-B), que aborda 5
modos de apoyo social: 1) apoyo emocional, 2) socializacin, 3) asistencia
prctica, 4) ayuda financiera, 5) consejo/ayuda. El principal problema de
esta escala es que es demasiado amplia. Una alternativa es el
Cuestionario Breve de Apoyo Social (CBAS).
Modelo de
amortiguacin
Apoyo social acta protegiendo al individuo durante los

momentos de estrs potenciando la adaptacin del individuo y
puede reducir el impacto del ests:
eliminando o reduciendo el propio estresor.
reforzando la capacidad del individuo para hacer frente al estresor.
! 19
Tema 1 - El estrs
3
atenuando la experiencia del estrs una vez que ste se ha puesto

en marcha.
hiptesis de
los efectos
indirectos
presupone que el apoyo social ejerce efectos positivos primarios

sobre la salud, siendo estos efectos independientes de los
efectos del estrs
efectos directos
sobre la salud se han postulado porque el hecho de estar integrado

en grupos facilita experiencias individuales positivas
(autoestima, afecto positivo, sensacin de control.), que
protegen al individuo de los trastornos fsicos y mentales
efectos
indirectos
se determinan ms fcilmente cuando el apoyo social es

operativizado segn los recursos sociales disponibles en un
contexto estresante
Se han aportado datos a favor de ambos modelos.

La hiptesis de la amortiguacin es la que ha sido ms ampliamente probada, e
implica dos interpretaciones diferentes.
hiptesis
moderadora
que predice una interaccin entre el estrs psicosocial y el

apoyo social sobre el bienestar, la correlacin entre el estrs y
el apoyo social es baja o nula (son independientes).
hiptesis
supresora
que parte de una relacin aditiva entre el estrs, el apoyo social

y el bienestar. Los efectos directos del estrs son minimizados
por el efecto indirecto del apoyo social, as el estrs
correlaciona con el apoyo social.
Algunos estudios sugieren que los aspectos negativos del apoyo social
(ausencia de relaciones ntimas), pueden constituir en s mismos un factor
de riesgo para desarrollar depresin an en ausencia de sucesos
vitales estresantes. El aparente beneficio del apoyo social puede en
gran parte ser secundario a la ausencia de los efectos deteriorantes de
las relaciones conflictivas o inseguras, as, la cuestin relativa a cmo el
apoyo social amortigua el estrs, se complementa con otra basada en cmo las
relaciones disfuncionales perjudican el afrontamiento.
1.9 VARIABLES PERSONALES DE PREDISPOSICIN

Estas variables explican posibles diferencias individuales en las
reacciones de estrs.
Hay varios tipos de conexin entre las variables de personalidad y los trastornos
asociados al estrs:
La
personalidad
puede influir sobre la salud a travs de mecanismos fisiolgicos

directos (reactividad cardiovascular) o indirectos (modulacin del
sistema inmune).
! 20
Tema 1 - El estrs
caractersticas
de la
personalidad
pueden potenciar la enfermedad al potenciar conductas no

saludables (alcoholismo).
Ciertos
aspectos de la
personalidad
pueden aparecer como resultado de procesos asociados a la

enfermedad (dependencia).
1.9.1 Estrs y caractersticas personales

Potenciadoras Vs facilitadoras
potenciadoras
de la salud
hardiness, optimismo, sentido del humor, motivacin de sociabilidad

y autoestima
facilitadoras de
la enfermedad
reactividad al estrs, conducta tipo A, hostilidad, cinismo,

antagonismo, alexitimia, personalidad tipo C, estilo represor y
motivacin de logro
La
alexitimia
es una caracterstica personal que consiste en una discapacidad para

describir verbalmente la experiencia emocional, es una alteracin
cognitivo-afectiva que afecta al modo en que los individuos
experimentan y expresan sus emociones y elaboran sus
imaginaciones y fantasas
Est relacionada con el desarrollo de enfermedades fsicas y con la presencia

de quejas somticas. Tiene 4 dimensiones
dificultad para identificar emociones.
dificultad para comunicar emociones.
reduccin de ensueos y fantasas.
pensamiento orientado externamente.
La puntuacin global de alexitimia correlaciona positivamente con los tipos 1 y
5, pero no con los restantes tipos, el tipo saludable (4) tiende a correlacionar
negativamente con las dimensiones de alexitimia, y la dimensin relacionada
con la dificultad para identificar sentimientos es un factor de riesgo general
psicosomtico, pues se asocia positivamente con todos los tipos no saludables
de reaccin al estrs.
! 21
Tema 1 - El estrs
hardiness
se traduce como resistencia o dureza ante el estrs, es una

tendencia de orientacin optimista ante el estrs caracterizada por
implicar 3 conceptos
Compromiso
Denota la habilidad para creer en y reconocer los propios

valores, metas y prioridades, apreciar la propia capacidad y lo
que uno hace y la tendencia a implicarse uno mismo en las
diferentes situaciones vitales con un sentido general de propsito. Las
personas comprometidas poseen un sistema de creencias que
minimiza la percepcin de amenaza ante los diferentes sucesos
vitales
Desafo
Se valoran las situaciones estresantes como un desafo, que es

entendido como una oportunidad y un incentivo para el desarrollo
personal. Las personas que tienden a efectuar este tipo de valoracin
ante el estrs son individuos cognitivamente flexibles y con
buena tolerancia de la ambigedad
Control
La sensacin personal de control facilita la adaptacin ante las

situaciones estresantes y la salud. Estas personas no slo buscan
explicaciones sobre lo que ocurre en trminos de las acciones
de otros o en el destino, sino tambin en la propia responsabilidad
Hay conexin entre hardiness y otros factores positivos o protectores como el

optimismo, la autoestima y la autoeficacia.
Sentido de
coherencia
es una disposicin estable de personalidad que funciona a modo

de recurso principal de afrontamiento para preservar la salud, es
decir, como un recurso de resistencia al estrs, es una caracterstica
salutgena de la persona, un recurso que protege al individuo de los
efectos negativos del estrs sobre la salud Tiene tres componentes
Comprensibilidad
control cognitivo sobre el propio medio que rodea al individuo, se

interpreta como algo racional, comprensible, estructurado,
ordenado, consistente y predecible
Manejabilidad
grado en el que el individuo considera que dispone de recursos para

hacer frente a las demandas
Significatividad
componente motivacional que determina si una situacin es o no

evaluada como un reto y si merece la pena implicarse.
Este concepto se ha asociado consistentemente con la salud, pero presenta ciertos

componentes de otros constructos establecidos previamente como la resistencia ante el
estrs, la autoeficacia y la autoestima
! 22
Tema 1 - El estrs
Los mecanismos y niveles de accin de las variables disposicionales pueden ser
diversos:
Las personas neurticas tienden a valorar las situaciones estresantes de forma ms
amenazante y a emitir mayor grado de respuestas fisiolgicas y emocionales.
Bajo estrs, las personas con elevada hostilidad tienden a experimentar ira y elevada
reactividad cardiovascular.
Los individuos con estilo represor presentan inhibicin de la competencia
inmunolgica asociada al estrs.
El neuroticismo se relaciona positivamente con el uso de estrategias de afrontamiento
focalizadas en la emocin, y negativamente con estrategias focalizadas en la situacin.
El optimismo, la autoestima, el locus de control interno y el hardiness se asocian
positivamente al uso de estrategias focalizadas en el problema y mayor nmero de
acciones para aliviar sus sntomas cuando se sienten enfermos.
Hay un cierto solapamiento entre los conceptos de afrontamiento y los

factores de predisposicin, las variables de personalidad tambin pueden
actuar a otros niveles, como los relacionados con los sucesos vitales y con el
estrs diario. Los sucesos que se han categorizado como "dependientes"
del sujeto (matrimonio, ascenso laboral) pueden depender de
caractersticas personales, ademas, las variables de personalidad
pueden modular el apoyo social (real o percibido). El apoyo social est
determinado por el grado con que el individuo se relaciona con otra gente. La
personalidad tiene un importante papel en cuanto determinante de diferencias
individuales en el tamao del grupo de pertenencia, as como respecto a la
calidad del apoyo social. Ciertas cualidades personales parecen
caracterizar a los individuos que disponen de superior apoyo social.
Por otra parte, el apoyo social se relaciona con las habilidades interpersonales.
As, las caractersticas personales no slo pueden asociarse a un
potencial de recursos sociales disminuido, sino que puede implicar un
peor aprovechamiento de los recursos disponibles y un mayor riesgo
de prdida de stos. Sin embargo, la relacin entre apoyo social y
personalidad es recproca: el apoyo social potencia la autoestima.
1.10 Tipos de reaccin al estrs
! 23
Tema 1 - El estrs
El modelo de Eysenck y Grossarth-Maticek establece los tipos:
Tipo I:
predisposicin al cncer. Este individuo se caracterizar por un elevado grado

de dependencia conformista e inhibicin para establecer intimidad o
proximidad con las personas queridas. Ante situaciones estresantes
suelen reaccionar con sentimientos de desesperanza, indefensin y
tendencias a idealizar los objetos emocionales y a reprimir las
reacciones emocionales abiertas. La prdida/ausencia del objeto se
mantiene como fuente de estrs, ya que la persona no se desvincula
definitivamente de l, pero tampoco logra la proximidad/intimidad necesaria.
Predomina la hipoestimulacin.
Tipo II:
Predisposicin a la cardiopata coronaria. Reaccionan al estrs mediante

excitacin general, ira, agresividad e irritacin crnicas. Tiende a evaluar
de forma extrema los objetos perturbadores, soliendo fracasar en el
establecimiento de relacionales emocionales estables. Las personas y
situaciones importantes para el individuo suelen ser la causa principal de
infelicidad. Predomina la hiperexcitacin.
Tipo III:
Histrico. Alternan la expresin de caractersticas de los tipos I y II, por lo

que se ha propuesto protector tanto del cncer como de la CC. Predomina la
ambivalencia.
Tipo IV:
Tipo saludable protector de la salud. Poseen un marcado grado de

autonoma en su comportamiento. Conciben la autonoma propia y ajena
como el factor ms importante para el bienestar y la felicidad personal.
Afrontan el estrs de manera apropiada y realista mediante estrategias
de aproximacin o evitacin del objeto querido. Predomina la autonoma
personal.
Tipo V:
Racional-antiemocional. Es la tendencia a emitir reacciones racionales y

antiemocionales. Suelen reprimir o negar las manifestaciones afectivas,
encontrando dificultad para expresar las emociones. Tienen predisposicin
a la depresin y al cncer. Predomina lo racional frente a lo emocional.
Tipo VI:
Antisocial. Tendencia a reaccionar mediante comportamientos

antisociales y a veces criminales. Se ha propuesto como un factor de
predisposicin al consumo de drogas. Predomina la conducta de tipo
psicoptico.
Basndose en que estos tipos son modificables por el aprendizaje, los

autores han desarrollado un nuevo mtodo de terapia de conducta denominado
Terapia de conducta de innovacin creativa (TCIC) o Entrenamiento en
autonoma para ser aplicado a los individuos propensos al cncer y a la
CC y reducir la probabilidad de muerte por estas enfermedades. El
principal objetivo del tratamiento es estimular que la persona busque
resultados positivos a largo plazo de los diferentes tipos de conducta y
autoevaluacin. Ensea que la conducta que lleva a resultados positivos
a corto plazo, pero negativos a largo plazo debe ser evitada. La eficacia
de la TCIC ha sido probada en la prevencin del cncer y de la cardiopata
coronaria, as como por su efecto positivo mediante el incremento de su
esperanza de vida.
! 24
Tema 1 - El estrs
1.11 ESTRS, ESTADO DE SALUD Y CONDUCTAS RELACIONADAS CON

LA SALUD
1.11.1 Estrs y estado de salud
Existen datos que apuntan a una posible conexin psicobiolgica que explicara
diferencialmente ciertos trastornos. La percepcin de no control sobre las
situaciones estresantes, el afrontamiento pasivo-emocional, las respuestas de
indefensin-desesperanza y la escasa expresin emocional y las caractersticas
asociadas al tipo I, se relacionan con patrones fisiolgicos (aumento de
corticoides) que reducen la competencia inmunolgica, lo que aumenta
la vulnerabilidad al cncer, a enfermedades infecciosas
Por otra parte, mantener cierto grado de control, el afrontamiento activo y
confrontativo, las respuestas de fuerte expresin emocional y las
caractersticas asociadas al tipo II, se asocian a incrementos crnicos de
la actividad catecolaminrgica y de responsividad cardiovascular, lo
que puede dar lugar a un deterioro de la estructura y funciones
vasculares. Frankenhaeuser demostr una relacin diferencial entre el tipo de
afrontamiento/emocin y las respuestas hormonales. El esfuerzo y el distress
se asocian de forma distinta con los sistemas mdula-suprarrenal (adrenalina)
y cortico-suprarrenal (cortisol). La variable distress incluye elementos de
incertidumbre, insatisfaccin, actitudes pasivas y sentimiento de indefensin.
El esfuerzo implica elementos de inters, actitudes activas de afrontamiento y
mantenimiento de cierto control sobre la situacin. Hay 3 posibles
combinaciones:
Esfuerzo y distress: elevacin conjunta de cortisol y de adrenalina. Estado
tpico del estrs diario.
Esfuerzo sin distress: elevacin de secrecin de catecolaminas y posible
descenso de cortisol.
Distress sin esfuerzo: elevacin de cortisol. Las catecolaminas pueden estar
tambin incrementadas pero menos que con el esfuerzo. Perfil tpico de los
estados depresivos.
El estrs se relaciona tambin con trastornos ms tpicamente
psicolgicos: la esquizofrenia obedece a una interaccin entre los factores
de vulnerabilidad /predisposicin) y factores externos (estresantes).
1.11.2 Estrs y conductas relacionadas con la salud
El estrs puede influir sobre la salud de manera indirecta elicitando
conductas no saludables, como incrementando el consumo de tabaco y
alcohol o conduciendo de manera arriesgada (estas conductas podran
conceptuarse como modos de afrontamiento del estrs). El apoyo social reduce
! 25
Tema 1 - El estrs
la frecuencia de CRS no saludables, aunque puede potenciar CRS nocivas

(adolescentes estimulados a consumir drogas).
Las variables disposicionales se vinculan a prcticas de CRS nocivas. La
conducta tipo A induce a un consumo elevado de alcohol y tabaco. El
neuroticismo correlaciona negativamente con prctica de ejercicio.
El modelo de creencias de salud de Rosenstok se ha creado para la prediccin
de conductas de salud especficas. Tiene implicacin de creencias personales
de salud.
! 26
Tema 2 - Concepto y organizacin de los trastornos de ansiedad
Tema 2 - Concepto y organizacin de los trastornos

de ansiedad
2.1CONCEPTOS BSICOS
Los trminos relacionados con ansiedad son miedo, fobia, angustia y estrs. En
cuanto a la ansiedad y angustia se estableci en nuestro pas la separacin
entre ansiedad (predominio de componentes psquicos) y angustia
(predominio de componentes fsicos). Sin embargo en la psicologa
espaola no se asume esta distincin, permaneciendo nicamente el
trmino ansiedad con sus variantes somtica y cognitiva. En trminos
generales, miedo y ansiedad, se utilizan de forma equivalente
Ansiedad Vs Miedo
ansiedad
un estado emocional ms difuso y sin fuente externa de amenaza

reconocible
miedo
algn tipo externo de estmulo amenazante identificable
la distincin resulta problemtica porque los estmulos externos elicitadores pueden

existir aunque no sean fcilmente identificables a veces los estmulos inductores de
respuestas de miedo/ansiedad son de tipo interno
Epstein los diferencia en trminos de la accin
miedo
es un drive que motiva la conducta de evitacin (o escape), ante la

percepcin de un estmulo de amenaza
ansiedad
sera un estado emocional de miedo no resuelto o estado de activacin

que no posee una direccin especfica tras la percepcin de la amenaza
Barlow seala que

miedo
es una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente caracterizado

por elevada activacin y alto efecto negativo (componentes biolgicos y
automticos) y orientacin hacia el presente
ansiedad
es una combinacin difusa de emociones (naturaleza cognitivo-afectiva),

orientada hacia el futuro
Tambin se habla de la distincin entre miedo y fobia. Marks seal que las fobias
deben cumplir los siguientes requisitos:
Existencia de miedo desproporcionado en relacin con el carcter amenazante de la
situacin.
El miedo conduce necesariamente a la evitacin de la situacin temida. Este es el
requisito de mayor relevancia, aunque la evitacin no constituye en s mismo un
problema clnico a no ser que existan contingencias de aproximacin hacia la
situacin temida.
! 27

No existe explicacin lgica del fenmeno y esto denota el carcter irracional de las
fobias, sobrepasando el posible control voluntario.
Producen cierto grado de malestar y sufrimiento.
Para que las fobias posean relevancia clnica deben implicar el componente
subjetivo del miedo
La definicin de ansiedad suele hacerse en trminos fenomenolgicos

(subjetivos), as Spielberger et al definen el estado de ansiedad como
una reaccin emocional que consiste en sentimientos de tensin,
aprensin, nerviosismo y preocupacin, as como activacin o
descarga del SNA, para Wolpe es una reaccin autnoma de un
organismo tras la presentacin de algn estmulo nocivo. Una propiedad
importante de la ansiedad es su naturaleza anticipatoria, la respuesta de
ansiedad posee la capacidad de anticipar o sealar un peligro, lo que le
confiere una utilidad biolgica-adaptativa, esta utilidad se convierte en
desadaptativa cuando se anticipa un peligro irreal. La ansiedad
patolgica es una manifestacin ms frecuente, intensa y persistente que la
ansiedad normal. Se caracteriza por tener diferencias cuantitativas respecto a
la ansiedad normal. A veces la distincin entre ansiedad normal y patolgica
resulta problemtica: el desarrollo de ansiedad social es normal durante el
periodo evolutivo de la adolescencia.
2.2 COMPONENTES DE LA ANSIEDAD

2.2.1 El triple sistema de respuesta
La ansiedad implica al menos 3 componentes, modos o sistema de respuesta:
Subjetivocognitivo o
verbal
cognitivo
Es el componente relacionado con la propia experiencia interna. Incluye

variables relacionadas con la percepcin y evaluacin subjetiva de los
estmulos y estados asociados con la ansiedad (experiencias de miedo,
pnico, alarma, inquietud, preocupacin, aprensin). El componente
subjetivo es el elemento central.
Fisiolgicosomtico
Se da un incremento de la actividad del SNA con cambios externos

(sudoracin, dilatacin pupilar, temblor, incremento de la tensin
muscular, palidez facial) e internos (aceleracin cardaca, descenso
de la salivacin, aceleracin respiratoria). La experiencia subjetiva de
estos cambios es percibida de forma molesta y desagradable,
contribuyendo a conformar el estado subjetivo de ansiedad.
Motorconductual
Corresponde a los componentes observables de la conducta que hacen

referencia a las respuestas instrumentales de escape (huida) y evitacin.
! 28
2.2.2 Disociacin entre los sistemas de respuesta

Las 3 modalidades de respuesta pueden no covariar entre s, este es el
fenmeno conocido como fraccionamiento de respuestas. Se han sealado
perfiles cognitivos, fisiolgicos y conductuales de acuerdo con el predominio de
los diferentes sistemas. Rachman refiri 8 patrones de respuestas de los
que slo 4 poseen valor clnico.
La importancia de los perfiles de respuesta se ha demostrado:
1 a nivel de diagnstico (separar grupos de pacientes).
2 implementacin de tratamientos (mayor eficacia del tratamiento maximizando la
consonancia perfil/terapia).
3 pronstico (a mayor concordancia, mejor pronstico teraputico).
2.3 NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

2.3.1 Neurosis y ansiedad
El trmino ansiedad no aparece en la CIE hasta su 7 edicin. Lo que hoy
entendemos por ansiedad ha sido un elemento incluido en el tradicional
concepto de neurosis. Cullen estableci una interpretacin vitalista de la
enfermedad, y consider que las neurosis (irritabilidad, nerviosismo, estado de
nimo deprimido), eran producidas por alteracin del SN (alteracin de los
fluidos neurales). Es a partir del s. XIX cuando comienza a desarrollarse
de forma significativa el concepto de neurosis y la psicopatologa de la
ansiedad.
Freud
defini la ansiedad en trminos de una "seal de peligro",

destacando que consista en una reaccin emocional que serva para
sealar la presencia de una situacin peligrosa,
estableci que la ansiedad era el componente central de las neurosis, y emple el

concepto de neurosis con fines descriptivos (para describir los sntomas del malestar
emocional) y etiolgicos (para referirse a procesos de defensa contra la ansiedad)
inferida
las neurosis obsesivo-compulsiva e histeria (ansiedad inferida)
experimentada
neurosis fbicas y neurosis de ansiedad (ansiedad sentida)
para Freud las neurosis eran trastornos de origen no orgnico.
! 29

Rosenhan y
Seligman
han descrito los trastornos de ansiedad siguiendo un sistema

clasificatorio semejante al de Freud.
la ansiedad es
observada
en las fobias y en el trastorno de estrs postraumtico, as como

tambin en el pnico y ansiedad generalizada (el miedo ocurre sin
el objeto especfico)
la ansiedad no
es generalmente
observada
en los trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos somatomorfos y

trastornos disociativos
Neurosis Vs alteraciones psicticas

El concepto de neurosis ha servido para separar los trastornos emocionales de las
alteraciones psicticas, las neurosis son trastornos opuestos a las psicosis, pues en
las neurosis:
1 permanece intacto el contacto con la realidad
2 no existe violacin de las normas sociales
3 los sntomas son reconocidos por los pacientes como inaceptables
4 el principal foco de alteracin lo constituyen los sntomas de malestar/
sufrimiento emocional.
La consolidacin del concepto de neurosis tambin depende de la influencia de

Eysenck, aunque plantea la conducta anormal ms en trminos dimensionales
que categoriales. Una diferencia fundamental entre la descripcin de
neurosis de Eysenck y Freud es que Eysenck entiende las neurosis y las
psicosis segn dimensiones independientes, y para Freud las
categoras de neurosis y psicosis se sitan sobre una nica dimensin
de funcionamiento del yo (las psicosis poseen mayor grado de regresin que
las neurosis). Roth destaca la utilidad del sndrome neurtico general
(SNG) como un continuo unitario en cuyos polos opuestos se sitan la
ansiedad y la depresin, el SNG consiste nicamente en una estructura
subyacente, ya que slo puede ser diagnosticado en presencia de un
perfil premrbido especfico de personalidad inhibida o dependiente y
en ausencia de sucesos vitales antecedentes.
2.3.2 La herencia freudiana
Hasta pocas muy recientes los sistemas categoriales sobre los trastornos de
ansiedad han estado dominados por el concepto de neurosis. El DSM-I
entiende los trastornos asociados a la ansiedad como trastornos
psiconeurticos, y el DSM-II como trastornos neurticos (neurosis). Pero
mientras que en el DSM-I se inclua el trmino "reaccin", en el DSM-II
hay una vuelta a los planteamientos de Freud.
! 30
La OMS (CIE) define la neurosis neurastnica en base a presencia de

quejas recurrentes de fatigabilidad, debilidad o agotamiento tras algn
tipo de esfuerzo. Hay dos tipos, uno caracterizado por fatigabilidad mental
y el otro por fatigabilidad fsica. Ambos tipos tienen sntomas somticos
comunes (cefalea tensional, vrtigo, sensacin de inestabilidad,
mareos, irritabilidad y dificultades para relajarse). Estos sntomas suelen
acompaarse de sntomas de ansiedad y depresin.
2.3.3 DSM-III: la nueva era de los trastornos de ansiedad
El DSM-III supone un cambio radical sobre sus antecesores, ms
descriptivo y detallado, ms especfico, ms fiable y vlido, elude los
supuestos etiolgicos psicodinmicos (aterico) y se centra ms en
conductas observables que en las inferidas. Adems incluye por primera
vez el grupo de "trastornos de ansiedad".
Los principales cambios respecto al DSM-II son:
Desaparece el grupo general de neurosis y es sustituido por los 3 grupos siguientes:
trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos y trastornos disociativos.
Desaparece como cuadro clnico la neurosis neurastnica.
Se define y caracteriza por primera vez el TEP (trastornos de estrs postraumtico o
neurosis traumtica).
Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad: los trastornos fbicos y
los estados de ansiedad. Se basan en la idea tradicional de separar los trastornos de
ansiedad en funcin de que esta se asocie (trastornos fbicos) o no (estados de
ansiedad) a objetos o situaciones especficas.
Se definen por vez primera los principales cuadros clnicos de la ansiedad.
Los trastornos de ansiedad se separan de forma definitiva de otras alteraciones como
los trastornos somatoformes (histeria de conversin y neurosis hipocondraca en el DSMII) y trastornos disociativos (histeria disociativa y neurosis de despersonalizacin en el
DSM-II). En estos trastornos la ansiedad es inferida.
El DSM-III define el grupo de los trastornos de ansiedad como sndromes en los
que la ansiedad es la perturbacin predominante del cuadro. Adems contempla un
criterio jerrquico de exclusin, ya que no se establece diagnstico de trastorno de
ansiedad si sta es debida a otro trastorno, como la esquizofrenia, la depresin o
un trastorno mental de causa orgnica.
En resumen, dos grandes tipos de cambios se producen con la

publicacin del DSM-III, uno de tipo conceptual con la supresin del
trmino "neurosis" como elemento central y otro de tipo operacional,
relativo a la descripcin y especificacin de las caractersticas clnicas
de los trastornos, atendiendo ms a conductas observables que a fenmenos
subyacentes inferidos.
! 31
Barlow ha recogido las razones por las que el DSM-III ha tenido tanta
aceptacin: 1) es un sistema relativamente aterico, 2) es altamente
descriptivo y especfico, 3) posee enorme valor heurstico, 4) permite que
los investigadores sean capaces de comunicarse entre s y 5) supone ver
la ansiedad de forma descriptiva y no como un fenmeno inconsciente.
2.4 CATEGORIZACIN ACTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

El DSM-III estimul el desarrollo de nuevos mtodos estructurados de
evaluacin para los trastornos de ansiedad. Un ejemplo es la entrevista
estructurada para los trastornos de ansiedad ADIS. An as, el DSM-III
revela problemas asociados a su validez, con lo que hay necesidad de:
a) Reagrupar los trastornos fbicos dadas las caractersticas diferenciales de la
agorafobia, b) Establecer criterios diagnsticos menos jerrquicos, c) Evaluar
rangos ms amplios de conducta que los establecidos por el DSM-III, d)
Modificar los criterios del TAG (trastorno de ansiedad generalizada), e) Incluir
trastornos mixtos de ansiedad/depresin, f)Incluir sndromes de ansiedad
causados por factores orgnicos.
2.4.1 Avances del DSM-III-R y del DSM-IV
Los cambios del DSM-III-R respecto al DSM-III se han considerado de
tipo aclaratorio ms que cambios estructurales consistentes. El DSM-III-R
suprime los subgrupos de "trastornos fbicos" y "estados de
ansiedad". Tambin mejora los criterios diagnsticos del TAG, dejando
de ser un trastorno residual y convirtindose en una entidad clnica
definida en torno al concepto de "preocupacin". Respecto al
trastorno de pnico no hay grandes modificaciones aunque s hay
cambio conceptual: la agorafobia con ataques de pnico es subsumida por el
trastorno de pnico. As, el trastorno de pnico es primario a la
agorafobia. El paso del DSM-III-R al DSM-IV no supone un cambio
estructural significativo. Los principales cambios se refieren a
especificacin de criterios y tipos (dentro de las categoras), as como a la
inclusin de nuevas categoras. La categorizacin de los trastornos de la
infancia y adolescencia tambin sufre algunas alteraciones. Tambin se
introducen los tipos de fobia especfica (se sustituye la denominacin de
fobia simple por el de fobia especfica). Adems, la diferenciacin de los
tipos agudo y crnico del trastorno de estrs postraumtico reaparece en el
DSM-IV (estaba presente en el DSM-III). Se da tambin la separacin entre 3
tipos diferentes de ataques de pnico: inesperado, limitado situacionalmente y
predispuesto situacionalmente.
! 32
Otra innovacin es la introduccin de nuevas categoras de trastornos

de ansiedad:
Trastorno de estrs agudo (En el CIE-10, el trastorno equivalente es la
reaccin de estrs aguda).
Trastorno de ansiedad por condicin mdica general.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Una de las principales diferencias entre el trastorno de estrs agudo y
el TEP obedece a parmetros temporales (el primero ocurre en el
primer mes que sigue al suceso traumtico, y en el TEP puede ocurrir ms
tarde y tiene una duracin mayor de un mes).
En el DSM-IV hay una tendencia a una interpretacin unitaria de los
trastornos de ansiedad con independencia de la etapa de desarrollo
evolutivo de la persona, por tanto las 3 categoras de la infancia y la
adolescencia, esto es, el trastorno de ansiedad de separacin, trastorno
de hiperansiedad y trastorno de evitacin a veces se han considerado
equivalentes funcionales de la agorafobia, el trastorno de ansiedad
generalizada y la fobia social. El trastorno de ansiedad de separacin
se mantiene como nico trastorno de ansiedad especfico de la
infancia/adolescencia en los 3 sistemas clasificatorios (DSM-III-R, DSMIV y CIE-10). El TOC y el TEP, no son considerados por la CIE-10 como
trastornos de ansiedad, aunque s por los sistemas DSM. El TEP es
clasificado en el grupo de las "reacciones al estrs intenso y trastornos de
adaptacin", y el TOC conforma una categora separada con varios tipos.
2.4.2 Fiabilidad y validez del diagnstico de los trastornos de ansiedad
La fiabilidad se refiere o viene dada por una adecuada descripcin de
subgrupos especficos de sntomas que sean fiablemente identificados
por observadores independientes. La validez viene dada por la utilidad
de identificar trastornos especficos (predecir las respuestas al
tratamiento, el curso del trastorno y la etiologa). Las principales
investigaciones sobre fiabilidad y validez se han efectuado en base al
DSM-III-R y al DSM-IV. La fiabilidad y validez se han visto favorecidas
por el desarrollo de entrevistas estructuradas para evaluar los trastornos
de ansiedad de acuerdo con los criterios especficos del DSM (ADIS). Barlow
ha llevado a cabo algunos trabajos sobre fiabilidad basndose en el
DSM-III aplicando la ADIS y encontrando coeficientes de fiabilidad que
varan entre el 0.91 para la fobia social y el 0.56 para la fobia simple, los
coeficientes ms altos correspondan a la fobia social, agorafobia con
pnico y TOC, los coeficientes ms bajos a la fobia simple, TAG y
trastorno de pnico. La fiabilidad del TAG sigue siendo moderada (0.60
y 0.54). Esto quiere decir que su diagnstico requiere una reforma
sustancial que se produce en el DSM-IV.
! 33
2.5 COMORBILIDAD ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

2.5.1 Concepto e implicaciones
El trmino comorbilidad o co-ocurrencia se utiliza para designar la
similaridad o solapamiento de sntomas que se produce entre varios
trastornos. La co-ocurrencia no solo se evidencia entre los trastornos de
ansiedad, sino tambin entre ansiedad y depresin. Los trastornos de
ansiedad tambin comparten sntomas con trastornos somatomorfos
(hipocondrasis), trastornos psicosomticos, disfunciones sexuales,
alteraciones del sueo y alcoholismo y drogadiccin. El concepto de
comorbilidad se utiliza tambin para indicar que dos o ms trastornos
diferentes se dan conjuntamente (co-ocurren), en la misma persona. En
este sentido es particularmente elevada para los trastornos de ansiedad y
posee enormes implicaciones teraputicas as como otras relacionadas con el
origen, curso y pronstico del trastorno. La presencia de un trastorno de
ansiedad incrementa la posibilidad de que aparezca otro. Los sistemas
de tipo categorial impiden que a veces sean diagnosticados ms de un
trastorno. Este problema ha sido solucionado por el DSM-III-R al modificar los
criterios de las jerarquas diagnsticas: un individuo puede ser diagnosticado
de 3 trastornos; uno debe ser el que corresponde al diagnostico principal o
primario, y los otros, secundarios o concurrentes. El DSM-III-R reconoce la
importancia de la comorbilidad y, en particular con respecto al TAG.
2.5.3 Frecuencia de comorbilidad
Los estudios de comorbilidad pertenecen a estudios epidemiolgicos
(estudios de poblaciones) y a estudios clnicos (sesgados). Las tasas de
comorbilidad son significativamente mayores en las muestras clnicas.
Respecto a los datos de proyectos epidemiolgicos, nicamente el 33,8% de
todos los casos de ansiedad recibe diagnostico de un slo trastorno de
ansiedad. Adems hay una elevada frecuencia de concurrencia de
agorafobia y fobia especfica. En las investigaciones con sujetos clnicos las
tasas de comorbilidad varan mucho de unos estudios a otros (ver tabla 2.3).
La fobia especfica es el trastorno de ansiedad ms concurrente como
diagnstico secundario (en particular con la fobia social y con la
agorafobia). Es el trastorno que, como diagnstico principal, menos
diagnsticos secundarios posee. Esto es congruente con la asuncin de que las
fobias especficas son las que implican menor grado de gravedad
clnica.
! 34
Sin embargo, se presenta el patrn inverso con el TAG, que exhibe el menor
grado de frecuencia como sndrome comrbido con otros trastornos de
ansiedad y, en cambio, es uno de los trastornos con el que concurren ms
diagnsticos secundarios, con lo que demuestra el carcter de este
trastorno como entidad clnica independiente y no como sndrome
residual. La depresin se da frecuentemente asociada a algn
trastorno de ansiedad (como diagnstico primario o secundario). Esto ha
llevado a designar como entidad clnica el "trastorno mixto de
ansiedad depresin" (ansiedad y depresin se dan pocas veces como
entidades puras).
2.5.6 Comorbilidad en la infancia y en la adolescencia
En edades infantiles tambin son importantes los solapamientos entre
ansiedad y depresin. El trastorno de ansiedad de separacin (TAS) coexiste
a veces con otros trastornos de ansiedad y depresin. El trastorno de
hiperansiedad (THA) no se considera a partir del DSM-IV como entidad
especfica. Se han encontrado elevados porcentajes de diagnsticos
secundarios de fobia especfica y agorafobia asociados a trastorno de ansiedad
de separacin (TAS) y de fobia social y fobia especifica asociados al trastorno
de hiperansiedad (THA).
2.6 ANSIEDAD Y DEPRESIN

Durante los ltimos aos hay un inters particular sobre la posibilidad de que
exista o no un sndrome propio, especfico, mixto, de ansiedad-depresin. La
comorbilidad entre ambos trastornos es elevada. Es frecuente que los
pacientes con trastorno de pnico (con o sin agorafobia), con TOC, o con
TAG, cumplan tambin los requisitos para el diagnstico de depresin
mayor o distimia. Sin embargo, a veces coexisten sntomas de ansiedad y
depresin, y resulta difcil o imposible establecer un diagnstico primario de
ansiedad o depresin. El DSM-IV no incluye una categora mixta de
ansiedad-depresin, aunque contempla la posibilidad de una alteracin
mixta de ansiedad-depresin dentro de "trastornos de ansiedad no
especificado". La CIE-10 define un trastorno mixto de ansiedaddepresin para los casos en que ninguno de los dos trastornos
predomine claramente.
Las formas menores de ansiedad y depresin tienden a presentar
perfiles de gran solapamiento de sntomas, siendo muy frecuentes en los
servicios de salud de asistencia primaria: el solapamiento de sntomas de
ansiedad/depresin y la severidad correlacionan inversamente.
! 35
Las personas con sntomas mixtos de ansiedad-depresin representan

un tipo de poblacin con alto riesgo para desarrollar formas ms
severas de los trastornos afectivos o de ansiedad cuando son
expuestos a algn suceso vital importante. Este cuadro mixto de
ansiedad-depresin, podra representar una fase prodrmica de la enfermedad
o una fase residual de una forma ms severa de la enfermedad.
Clark y Watson, proponen un modelo tripartito de ansiedad/depresin:
1 afecto negativo (comn en ansiedad y depresin)
2 hiperactivacin fisiolgica (especfico de la ansiedad)
3 anhedonia o disminucin del afecto positivo (especfico de la depresin)
Los pacientes cuyos sntomas dominantes no son especficos, y

muestran niveles moderados de factores especficos, deben ser
diagnosticados de trastorno mixto de ansiedad-depresin moderado.
Cuando los pacientes tienen niveles muy elevados de afecto negativo, as
como de anhedonia y de activacin fisiolgica, son diagnosticados de
trastorno mixto de ansiedad-depresin severo.
Este modelo se basa en el concepto de afecto positivo y de afecto negativo
como 2 dimensiones de afectividad independientes. Han desarrollado un
instrumento psicomtrico para evaluar estas 2 dimensiones (PANAS).
! 36
Tema 3 - concepto y organizacin de los trastornos de ansiedad
Tema 3 - Concepto y organizacin de los trastornos

de ansiedad.
3.1 TRASTORNO DE PNICO
El trastorno de pnico es un trastorno en el que se presenta de forma
recurrente el ataque de pnico. Ha sido considerado histricamente
como una forma de "neurosis de ansiedad" y posteriormente como un
"estado de ansiedad". A partir del DSM-III-R se entiende como una
categora con 2 subcategoras: el trastorno de pnico con agorafobia y
el trastorno de pnico sin agorafobia. Actualmente, cuando agorafobia
y pnico coexisten, la APA considera que la agorafobia es secundaria al
pnico. La agorafobia tambin puede darse independientemente del
pnico.
3.1.1El ataque de pnico
El ataque de pnico es la experiencia, de aparicin brusca (sbita), de
intenso miedo acompaado de sntomas fisiolgicos.
Freud
En 1894 Freud distingui 3 caractersticas del "estado de pnico"

comienzo espontneo y brusco de intensa ansiedad
miedo a morir o a estar enfermo
presencia de sntomas fsicos destacados
Segn Freud las manifestaciones somticas suelen implicar perturbaciones de la respiracin

de la actividad cardaca o de la actividad glandular
DSM-IV
se define el ataque de pnico como un episodio de intenso miedo o molestia

durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 min al
menos 4 de los siguientes sntomas
Palpitaciones, golpeo del corazn o ritmo cardiaco acelerado.

Sudoracin.
Temblor o sacudidas musculares.
Sensacin de respiracin dificultosa o ahogo.
Sensacin de asfixia.
Dolor o molestia en el pecho.
! 37

Nauseas o malestar abdominal.
Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o perdida de conciencia.
Desrealizacin o despersonalizacin.
Miedo a perder el control o volverse loco.
Miedo a morir.
Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo).
Rfagas de fro o calor.
El pnico es una forma de ansiedad cuyas manifestaciones

sintomatolgicas son bsicamente de ndole somtica. Los ataques de
pnico no siempre son de naturaleza espontnea (que aparezcan sin
estmulos desencadenantes). El primer ataque frecuentemente ocurre
en contextos de alta tensin emocional, otra caracterstica es su
omnipresencia. La mayor parte de pacientes con trastornos de ansiedad
posee experiencias de ataques de pnico. El pnico es pues un trastorno
comn en todos los trastornos de ansiedad. El pnico tambin es comn
entre la poblacin no clnica, exhibiendo un sndrome caracterstico de
pnico no clnico. Ambos tipos, clnicos y no clnicos experimentan
sintomatologa fisiolgica, ocurren durante periodos de estrs y refieren
una historia familiar similar de ataques de pnico.
Pnico clnico Vs no clnico
los pacientes con trastornos de pnico experimentan ms ataques de pnico
inesperado, mientras que en los no clnicos estn mas asociados a situaciones de
tipo social/evaluativa
los pacientes con trastornos de pnico experimentan ms cogniciones catastrofistas
durante los ataques de pnico
Un aspecto importante es que el ataque de pnico no siempre conduce a trastorno de
pnico
3.1.2 Tipos de ataques de pnico

Cada vez ms autores asumen que slo el primer ataque de pnico es
autnticamente espontneo y sorpresivo (inesperado). En los
subsiguientes ataques, al poder existir condicionamiento de seales externas
y/o interoceptivas, es probable que exista algn tipo de asociacin. As,
cuando se habla de ataques de pnico inesperados recurrentes slo
podra hablarse de supuestamente inesperados o espontneos.
! 38

Barlow
afirma que el pnico debera ser categorizado en base a los trminos "sealado" y
"esperado" con 4 combinaciones posibles:
sealado/esperado
sealado/no esperado
no sealado/esperado
no sealado/no esperado
No obstante, un paciente puede tener la expectativa de pnico asociada a seales

internas difcilmente identificables, con lo que los conceptos de sealado y esperado
podran confundirse.
DSM-IV-TR distingue 3 tipos de ataques de pnico

Ataque de pnico inesperado (no sealado)
No asociado a un disparador situacional (seal)
Ocurre espontneamente.
Ataque de pnico limitado situacionalmente ( sealado)
Asociado a un disparador situacional (Seal)
Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposicin a la seal, o por
anticipacin a esta.
Caracterstico de la fobia especfica y social.
Ataque de pnico predispuesto situacionalmente.
Suele estar asociado a disparadores situacionales (seal), pero puede ocurrir
sin asociarse a la seal.
Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposicin a la seal.
Se da en el trastorno de pnico con agorafobia (a veces, en fobia especfica y social).
Aunque los tipos de ataque de pnico parecen asociarse con cierta

diferenciacin a las categoras de ansiedad, el diagnstico diferencial de los
ataques de pnico es complicado, porque no existe una relacin
exclusiva entre el tipo de ataque de pnico y el diagnstico. El DSM-IVTR tiene el inconveniente de que aplicando sus criterios es posible
establecer un diagnstico de pnico sin que exista miedo o ansiedad.
3.1.3 El trastorno de pnico: delimitacin diagnstica

! 39
DSMIV-TR
El diagnstico de trastorno de pnico segn el DSM-IV-TR requiere que

existan ataques de pnico inesperados recurrentes
Se cumplen 1 y 2
1. Crisis de angustia (sntomas de la anterior tabla) inesperadas recidivantes
2. Al menos una de las crisis se ha seguid durante 1 mes de uno mas de los
siguientes sntomas, inquietud persistente ante la posibilidad que tener ms
ataques, preocupacin por las implicaciones de la crisis por sus consecuencias,
cambio significativo de comportamiento relacionado con la crisis
B.
Ausencia de agorafobia
C.
Las crisis de angustia no se deben a efectos fisiolgicos directos de una sustancia o

una enfermedad mdica
D.
Las crisis no puede explicarse mejor por la presencia de un de otro trastorno mental
como por ejemplo fobia social, fobia especfica, TOC, trastorno por estrs post
traumtico, trastorno por ansiedad de separacin.
3.1.4 El trastorno de pnico: continuidad Vs discontinuidad

Klein y Klein mantienen que el ataque de pnico asociado al trastorno
de pnico es cualitativamente diferente del ataque de pnico que
ocurre en las fobias. Se basan en la evidencia farmacolgica (buena eficacia
de los psicofrmacos sobre el pnico de tipo inesperado y predispuesto
situacionalmente) y epidemiolgica (la agorafobia surge como fenmeno
secundario al pnico inesperado). As, consideran que aunque el pnico es un
fenmeno omnipresente en los diferentes trastornos de ansiedad, el
pnico asociado a estmulos especficos (seal) es cualitativamente
diferente del pnico espontneo o cuasi-espontneo. Sin embargo, segn
Craske los ataques de pnico sealados por estmulos especficos (en fobias)
poseen sntomas muy similares a los ataques inesperados (trastornos de
pnico). S parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta
del ataque de pnico (ataques inesperados) y las respuestas de
miedo/ansiedad a estmulos fbicos (fobias).
Rapee et al compararon las respuestas que experimentaban sujetos con
trastorno de pnico (con agorafobia) durante el ataque de pnico, con las
respuestas de las personas con otros trastornos (fobia especfica, social y
TOC). Los resultados indicaron que los sujetos con trastorno de pnico
informaban ms de sntomas fisiolgicos y sntomas cognitivos
asociados a las sensaciones corporales (miedo a morir, miedo a perder
el control o volverse loco parecen sntomas especficos del trastorno de
pnico).
! 40
Los nios y adolescentes refieren menos estos sntomas cognitivos,

ademas, los sntomas somticos ms caractersticos del ataque de pnico
son los vrtigos-inestabilidad-mareos, respiracin dificultosa,
desmayos y parestesias. Los autores concluyen que la experiencia de
ataque de pnico parece asociarse a un perfil de sntomas diferente del
perfil que ocurre en la experiencia de miedo/ansiedad a estmulos
especficos asociados a fobias u obsesin/compulsin. Las diferencias
cuantitativas indican que los ataques de pnico reflejan mayor grado de
ansiedad que la producida en reacciones a estmulos situacionales.
La interpretacin cuantitativa, apoya la idea de la continuidad, donde el
pnico ocupara el extremo mas de un continuo de ansiedad representado por
el mximo nivel de sta
La interpretacin cualitativa refiere que el ataque de pnico se vincula
particularmente a los componentes cognitivos, una posible explicacin a esto
se podra basar en diferencias en el grado de vigilancia hacia las sensaciones
corporales, favorece la hiptesis de la discontinuidad.
3.1.5 Dos categoras de trastorno de pnico: sin agorafobia y con agorafobia
Un fenmeno comn en pacientes con pnico es la ansiedad
anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pnico. Este tipo de
ansiedad es equivalente al concepto de "miedo al miedo" o "fobofobia".
Otros asocian la ansiedad anticipatoria a estmulos externos, es decir, a
situaciones o lugares donde el escape es difcil o embarazoso o donde
resultara difcil recibir asistencia si ocurriese un ataque de pnico, por lo que
terminan desarrollando conductas de evitacin. Son situaciones
tpicamente agorafbicas estar fuera de casa, estar en lugares
concurridos, estar en espacios cerrados, viajar en transportes pblicos,
conducir en autopista, estar en un puente, hacer cola, estar sentado en la
silla de un dentista o de la peluquera. Estas situaciones producen ms
ansiedad cuando el sujeto no est acompaado, cuando est lejos de
casa, cuando est en situaciones poco familiares y cuando ha anticipado el
permanecer en la situacin temida. El miedo a esos estmulos
acompaados de evitacin se denomina agorafobia, que significa miedo
a los lugares pblicos, no a los espacios abiertos como se cree.
El DSM-IV-TR define el diagnstico de la agorafobia a travs de los tres criterios
siguientes:
Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede ser
difcil o donde la ayuda puede ser difcil en caso de sufrir una ataque de pnico.
Estas situaciones se evitan o se aguantan con marcado malestar o ansiedad
asociada a tener un ataque de pnico o sntomas similares, o se requiere la presencia
de un compaero.
! 41

La ansiedad o evitacin fbica no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental como la fobia social, especfica, TOC, TEP o de ansiedad de
separacin.
la definicin que aporta el DSM-IV-TR para el trastorno de pnico con agorafobia

incluye, adems de los criterios sealados para el trastorno de pnico sin agorafobia:
presencia de agorafobia (puede no darse evitacin, en cuyo caso las situaciones se
toleran con elevada ansiedad o requieren compaa)
es preciso descartar el miedo/evitacin a situaciones especificas (fobia
especfica), a situaciones sociales limitadas (fobia social) y a estresores intensos
(TEP)
tampoco debe confundirse la agorafobia con el TOC ni con el trastorno de ansiedad por
separacin.
Grado de evitacin agorafbica segn 3 niveles

El DSM-III-R especificaba el grado de evitacin agorafbica segn 3 niveles.
leve
se da "algo" de evitacin o se toleran las situaciones con cierto

malestar, pero sin impedir hacer una vida normal
moderada
puede provocar restricciones notorias al paciente (sale de casa con

dificultades y no puede viajar slo muy lejos)
grave
impone restricciones serias al paciente (no puede salir de su domicilio

sin compaa)
El DSM-IV-TR mantiene estos 3 niveles, pero como especificaciones generales aplicables a

cualquier trastorno.
El trastorno de pnico con agorafobia es el cuadro que produce mayor

malestar, desajuste e incapacitacin entre los trastornos de ansiedad.
Los principales efectos son la incapacitacin laboral, las restricciones
sociales, otros problemas psicolgicos personales (depresin,
alcoholismo, obsesiones...), deterioro marital y las restricciones de
viajes. Muchos agorafbicos desarrollan estrategias personales de
coping para afrontar las situaciones amenazantes: utilizar animales de
compaa, portar objetos (paraguas) o situarse cerca de la salida.
Las personas con evitacin fbica grave exhiben mayor gravedad clnica
general y el porcentaje de remisiones es menor. Aunque los pacientes con
trastorno de pnico y evitacin grave tienen mayor deterioro marital, laboral y
social y mayor abuso de alcohol, estas diferencias no son estadsticamente
significativas. Tampoco existen diferencias respecto a la existencia de
diagnstico secundario de depresin. El abuso del alcohol y la depresin
suelen ser factores que covaran con la mayor gravedad del trastorno
de pnico y con un peor pronstico. En laboratorio se ha demostrado que
los pacientes agorafbicos exhiben menor grado de habituacin de
! 42
respuestas de actividad electrodermal a estmulos aversivos y mayor

grado de labilidad electrodermal comparado con los pacientes
diagnosticados de fobia especfica o fobia social. Los estudios basados en
medidas psicomtricas muestran que los agorafbicos tienen
puntuaciones ms elevadas en ansiedad, depresin y quejas somticas
que los pacientes con fobia especfica o fobia social, as, el trastorno de
pnico con agorafobia parece implicar mayor grado de alteracin
fisiolgica y psquica que las fobias especficas y sociales.
3.2 TRASTORNOS FBICOS

La palabra fobia se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso
acompaado de evitacin inducida por situaciones que objetivamente no
justifican tales respuestas. Clnicamente suele asumirse la no absoluta
necesidad de que se produzca evitacin para establecer el diagnstico de fobia
siempre que la persona soporte las situaciones temidas con excesiva ansiedad.
La caracterstica central de los trastornos fbicos es que el miedo y la
evitacin estn asociados a estmulos ms o menos especficos.
Adems, las reacciones de ansiedad y evitacin no estn justificadas
por el peligro real de la circunstancia amenazante. La persona es
consciente de que su miedo y evitacin son excesivos, aunque puede
estar ausente en los nios. La prevalencia de las fobias en la poblacin
general sugieren que muchas aparecen con una gravedad media o baja.
El DSM-IV-TR separa 5 tipos de fobias especficas:
tipo animal
tipo ambiente natural
tipo sangre, inyecciones-dao
tipo situacional
otros tipos
Actualmente se consideran 3 formas bsicas de fobias: la agorafobia, la fobia especfica y la
fobia social.
3.2.1 Agorafobia sin historia de trastorno de pnico

La agorafobia puede darse independientemente del pnico, es lo que se
conoce como agorafobia sin historia de trastorno de pnico. Las
situaciones tpicamente agorafbicas son las mismas que las del
trastorno de pnico con agorafobia, es decir, situaciones de las que resulta
difcil o embarazoso escapar o donde la ayuda puede no ser factible. La
! 43
diferencia es que en la agorafobia sin pnico el paciente, en lugar de

tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pnico ante tales situaciones,
suele temer la aparicin de algn sntoma ) no el ataque de pnico),
anlogo a los que concurren durante un ataque de pnico (temen
desmayarse, tener diarrea, vrtigo...).
DSM-IV-TR
establece que el paciente debe evitar las situaciones agorafbicas, o que tenga
que soportarlas con excesiva ansiedad, o que necesite la compaa de alguien
Adems no debe reunir los criterios para el diagnstico de trastorno de pnico
Respecto a los criterios de exclusin, el miedo/evitacin de estos trastornos no se
debern a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una condicin
mdica general
Debe considerarse el posible diagnstico de fobia especfica" si la evitacin se
limita a una o muy pocas situaciones especficas, o de "fobia social" si la
evitacin se limita a las situaciones sociales
Aunque las fobias especficas son los trastornos de ansiedad ms

comunes en la poblacin general, el trastorno de pnico con
agorafobia es la categora de ansiedad ms frecuente en los
constructos clnicos. Sin embargo, la agorafobia sin historia de
trastorno de pnico es rara en las poblaciones clnicas. Esto contradice el
concepto de primaca del pnico, junto con que la agorafobia sin pnico es muy
comn en la poblacin general y que la agorafobia posee tasas de prevalencia
ms elevadas que el trastorno de pnico. Los estudios clnicos tienden a
indicar todo lo contrario, es decir, que la mayora de los pacientes
agorafbicos ha tenido ataques de pnico.
3.2.2 Fobia especfica
En la fobia especfica el miedo est claramente delimitado por un objeto o
situacin (animal, dentista, viajes en avin). La respuesta de ansiedad a tales
estmulos suele ser inmediata. Puede producirse tambin ataque de pnico
(limitado o predispuesto situacionalmente).
Los criterios para el diagnstico de la fobia especfica segn el DSM-IV-TR son:
A.
Miedo excesivo o irracional persistente ante la presencia o anticipacin de un objeto o

situacin especficos.
B.
Respuesta asociada inmediata de ansiedad, puede consistir en un ataque de pnico

situacional o predispuesto situacionalmente. En los nios se puede manifestar
mediante lloros, rabietas, inmovilizacin o excesivo apego fsico.
! 44

C.
Conciencia subjetiva del problema, se reconoce que el miedo es excesivo o

irracional. En nios esta caracterstica puede estar ausente.
Evitacin o tolerancia con sufrimiento.
E.
F.
Nivel significativo de interferencia o malestar. Interfiere con la vida normal del sujeto
Para las personas menores de 18 aos, la duracin debe ser de al menos 6 meses.
G. La ansiedad no debe explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Las fobias especficas son las que producen menor grado de

incapacitacin o perturbacin de entre todas las fobias. Con
frecuencia, muchas fobias de esta categora no son clnicamente
relevantes. Para que sean clnicamente relevantes deben interferir en la
actividad habitual o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento.
Bastantes fobias especficas que se inician en la niez desaparecen en la edad
adulta. De los 4 tipos de fobias especficas que establece el DSM-IV, las fobias
a la "sangre, inyeccin y heridas", exhiben un patrn fisiolgico
caracterstico. Es un patrn bifsico: incremento inicial de la presin
sangunea y la frecuencia cardaca y decremento posterior que,
eventualmente, conduce al desmayo. Este tipo de reaccin es opuesta a la que
se produce en otros tipos de fobias, implica un tratamiento especfico y
diferente a los que se emplean con otras fobias comunes, ya que es
necesario incrementar la frecuencia cardaca y las presin sistlica.
3.2.4 Fobia social (Trastorno de ansiedad social)
En la fobia social el miedo est generado por situaciones sociales en las
que la persona es expuesta a desconocidos o a la evaluacin y escrutinio
de los dems. El individuo teme sufrir una situacin embarazosa, ponerse
nervioso o ser humillado. En la infancia el miedo se produce en
contextos sociales con iguales. La exposicin a la situacin fbica
normalmente produce respuestas de intensa ansiedad, y tambin puede
provocar ataques de pnico (limitado o predispuesto situacionalmente).
Los criterios para el diagnstico de la fobia social segn el DSM-IV-TR son:
Miedo elevado y persistente a una o ms situaciones sociales o actuaciones en
pblico en las que la persona se ve expuesta a personas que no pertenecen al
mbito familiar o a la posible evaluacin por los dems. En los nios es
A.
necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse
socialmente con los familiares es normal, y que la ansiedad social debe ocurrir
en los contextos con iguales y no con adultos
! 45
B.
La exposicin a la situacin social provoca una respuesta inmediata de ansiedad

que puede tomar la forma de un ataque de pnico situacional o predispuesto
situacionalmente. En nios la ansiedad puede expresarse en lloros, berrinches,
inhibicin o retraimiento
C.
La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En nios esta caracterstica

puede estar ausente
D. Las situaciones sociales se evitan o se experimentan con ansiedad

E. La evitacin o malestar interfiere en la vida normal de la persona.
F.
Para las personas menores de 18 aos, la duracin debe ser de al menos 6 meses.
G.
El miedo o evitacin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una situacin y no

se pueden explicar mejor por la presencia de otro trastorno mental
H.
Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el

Criterio A no debe estar relacionado con ello.
Debe especificarse si la fobia social es de tipo o no generalizado. Las

fobias sociales suelen acompaarse de baja autoestima y tendencia a
presentar miedo a las crticas. Es habitual su inicio en la adolescencia.
No es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario su
tratamiento cuando interfiere mucho con la vida personal, acadmica o
profesional.
Existen varias formas de fobias sociales.
las circunscritas
a situaciones especficas (hablar o comer en pblico, relacionarse

con el sexo opuesto).
las generalizadas
a situaciones difusas, que pueden implicar casi todas las situaciones

fuera del contexto familiar. Cuando la fobia es de tipo generalizado
debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un trastorno de
personalidad de evitacin o un trastorno somatomorfo)
Heimberg
et al
destacan diferencias demogrficas, clnicas y de respuesta a tratamiento en

funcin del tipo de fobia social, aslan 3 dimensiones y un conjunto residual de
situaciones socio-fbico-relevantes.
primera
dimensin
es el centro de atencin (hablar/interaccionar formalmente) e incluye ser

observado por otros y hablar en pblico.
segunda
dimensin
es la interaccin social (hablar/interaccionar informalmente), e incluye

situaciones de interaccin con desconocidos y fiestas.
tercera
dimensin
es la interaccin asertiva, es decir, expresin de desacuerdo o

desagrado.
! 46
Comer o beber en pblico se agrupan separadamente, ademas el miedo a

hablar en pblico es experimentado por casi todos los nios con fobia
social, siendo las restantes categoras mucho menos frecuentes.
3.3 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

En el TAG la ansiedad no se limita a ninguna situacin particular, sino que
ocurre de forma crnica sin que la persona sea capaz de discriminar
qu situaciones producen exactamente sus sntomas. El paciente
responde a seales internas cognitivas y/o somticas y a seales
externas de amenaza muy sutiles y de amplio rango de contenidos. El TAG
estaba mal definido en el DSM-III, ya que se trataba de un trastorno residual
de ansiedad bsica semejante al concepto de rasgo de ansiedad. En trabajos
de la ltima dcada se vio que el TAG poda conceptuarse como un
trastorno con entidad propia. Lo que realmente pareca caracterizar a los
pacientes con ansiedad generalizada era la expectativa de aprensin o
preocupacin, pero esa preocupacin no coincida con la ansiedad
anticipatoria que ocurre en el trastorno de pnico o en la fobia social o
en otros trastornos de ansiedad, sino que se trataba de una preocupacin
crnica bastante inespecfica, relacionada con mltiples circunstancias
de la vida. Otro aspecto es que estos pacientes presentan reacciones de
activacin autnoma mucho ms modestas que el resto de pacientes
con ansiedad, predominando los sntomas somticos relacionados con
estados mantenidos de tensin y vigilancia. El DSM-III-R incluy como
sntomas centrales la ansiedad y preocupacin no realistas o excesivos.
Borkovec y su equipo destacan el trmino de preocupacin patolgica como
la base de dicho trastorno, as ms que los temas de preocupacin, lo
que diferencia al TAG es poseer excesiva preocupacin no controlable.
Otro desarrollo importante es el cuestionario de preocupacin PSWQ, que
evala la tendencia hacia la preocupacin excesiva, es un buen instrumento
psicomtrico para diferenciar los pacientes de TAG de otros trastorno
de ansiedad, as como tambin de la poblacin no clnica. Un instrumento
breve tambin de autoinforme para la evaluacin y el diagnstico del TAG es el
GADQ-M. La propuesta del DSM-IV reduce significativamente la descripcin de
manifestaciones somticas empleadas para diagnosticar el TAG.
Los criterios para el diagnstico del TAG segn el DSM-IV-TR son:
A.
Ansiedad y preocupacin excesiva durante la mayor parte de los das en al menos un

periodo de 6 meses sobre diversos tipos de sucesos y actividades.
B.
Al individuo le resulta difcil controlar la preocupacin.
C. Al menos 3 entre las siguientes manifestaciones somticas:

Inquietud o sensacin de excitacin o de estar al lmite.
! 47

Fatigarse con facilidad.
Dificultad para concentrarse o sensacin de tener la mente en blanco.
Irritabilidad.
Tensin muscular.
Alteraciones de sueo.
D. El foco de ansiedad no se limita a las caractersticas de algn otro trastorno.
E.
La ansiedad provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o

de otras reas.
F.
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia

o de una enfermedad mdica.
Estos sntomas fisiolgicos se diferencian de los asociados al ataque de pnico.

Otra novedad es la asimilacin al TAG del antiguo trastorno de
hiperansiedad de la infancia y adolescencia.
3.4 TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLGICOS

En el DSM-IV-TR se definen 2 trastornos de ansiedad vinculados a factores
orgnicos: el Trastorno de ansiedad debido a una condicin mdica
general y el Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. En ambas
categoras la sintomatologa central corresponde a una elevada ansiedad,
ataques de pnico, obsesiones o compulsiones, ademas ambos trastornos
se dan con uno de los siguientes tipos, que es preciso especificar: con
ansiedad generalizada, con ataques de pnico, con sntomas obsesivocompulsivos. Respecto al concepto de condicin mdica general, se emplea
en el DSM-IV-TR como un trmino de conveniencia para referirse a trastornos
y condiciones mdicas que son referidos fuera de la seccin de trastornos
mentales en la clasificacin de la OMS. Por tanto, se asume que son
meramente trminos de conveniencia sin que impliquen: 1) que exista una
distincin fundamental entre los trastornos mentales y las condiciones mdicas
generales, 2) que los trastornos mentales no se relacionen con los factores
biolgicos, o 3) que las condiciones mdicas generales no se relacionen con los
factores o procesos conductuales o psicosociales.
3.5 SNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: TRASTORNO DE

ANSIEDAD POR SEPARACIN
El DSM-III especifica 3 trastornos concretos de la infancia o adolescencia:
Trastorno de ansiedad por separacin (TAS)
! 48

Trastorno de evitacin
Trastorno de hiperansiedad
El DSM-IV
slo mantiene el TAS en el grupo de trastornos diagnosticados como de inicio

en la infancia o adolescencia, y ha sido mal estudiado debido a varias razones
a veces se ha identificado con el concepto de ansiedad de separacin o

ansiedad de separacin materna
Otra fuente de confusin ha sido el empleo del TAS como equivalente al

concepto de fobia escolar. Este concepto se utiliza para designar un
sndrome en la infancia consistente en excesiva ansiedad asociada al hecho de
asistir a la escuela acompaada de absentismo
Los criterios diagnsticos del TAS segn el DSM-IV-TR son:

Ansiedad excesiva inapropiada para el desarrollo, relacionada con la separacin del
hogar y de las personas vinculadas al nio, manifestada al menos por 3 de los sntomas
siguientes:
Malestar recurrente y excesivo cuando ocurre la separacin.
Preocupacin excesiva y persistente de perder las principales figuras vinculadas al nio o
de que les pase algo.
Preocupacin excesiva y persistente de que alguna desgracia le separe de una figura
principal vinculada al nio.
Resistencia o rechazo persistente a ir al colegio o cualquier otro lugar debido al miedo de
la separacin.
Miedo o resistencia persistente a estar slo en el hogar.
Miedo a irse a dormir si no est la figura principal o a dormir fuera de casa.
Pesadillas nocturnas repetidas sobre el tema de separacin.
Quejas repetidas de sntomas fsicos, cuando la separacin ocurre o es anticipada.
La duracin de la alteracin es de al menos 4 semanas.
Comienzo antes de los 18 aos (Antes de los 6 aos se considera de comienzo
temprano).
La alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico o en
otras reas importantes de funcionamiento.
No ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno profundo del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno psictico, y, en adolescentes y adultos, la perturbacin no
est justificada por el trastorno de pnico con agorafobia.
El problema de la heterogeneidad de este trastorno se agrava por la

dificultad de establecer si los sntomas son o no apropiados a la edad
del nio. La APA establece como criterio que el TAS debe iniciarse
antes de los 18 aos, e indica que si surge antes de los 6 aos es de
! 49
comienzo temprano. El TAG puede ser ms o menos grave clnicamente. Las

formas ms graves pueden producir un notable deterioro del desarrollo
personal y social. Son frecuentes los miedos y fobias especficas. En las
formas ms graves se producen ataques de pnico. Son tambin muy
comunes las pesadillas o los problemas derivados del rechazo de irse a
dormir. Un aspecto controvertido es el supuesto de que el TAS precede o es
un primer factor de riesgo, del trastorno del pnico y de la agorafobia. Los
datos existentes no son concluyentes. En algunos trabajos se asocia el TAS
en la infancia con la aparicin de pnico-agorafobia en adultos.
Posiblemente el problema est es la excesiva heterogeneidad con que se ha
descrito ste trastorno.
3.6 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DE

ANSIEDAD
Los trastornos de ansiedad son los trastornos psicolgicos ms
frecuentes en la poblacin y los ms frecuentes dentro de los
contextos clnicos.
3.6.1 Edades de comienzo
Curso
Trastorno
Edad de comienzo
Prevalencia (criterio de
orden)
agudo
fobia especfica
y fobia social
especficas y sociales suelen tener

comienzo en edades tempranas
(infancia y adolescencia), el pico de
aparicin de las fobias sociales
suele ocurrir en un periodo un poco
ms tardo. La edad de mayor riesgo
son los 15-20 aos, que es la edad en
la que empieza a establecer
importantes relaciones.
Los ms frecuentes son las

fobias especficas y las
fobias sociales. No todas
las fobias especficas se
dan con la misma
frecuencia. Son
determinantes los factores
culturales y ecolgicos.
crnico
TAG
periodo de mximo riesgo entre los

6 y los 11 aos
El segundo trastorno mas

frecuente
intermedio
trastorno de
pnico con
agorafobia
son los que aparecen ms

tardamente, aunque despus de los
40 son pocos los trastornos de estas
categoras que surgen por primera vez
El trastorno menos
probable
En trminos generales los trastornos de ansiedad son problemas

psicolgicos de aparicin temprana, la mayor parte aparece entre los 6 y
los 21 aos de edad, el TEP tiene edades de comienzo variables, su
aparicin puede estar asociada a la edad en tanto en cuanto sta se vincule a
situaciones de riesgo.
3.6.2 Factores socio demogrficos
! 50
Respecto al sexo, el femenino tiene mucho ms riesgo para sufrir

trastornos de ansiedad. Aun as existen diferencias, particularmente grande
en las fobias y pnico. El el trastorno de ansiedad generalizada tambin
se asocia significativamente con el sexo femenino, mientras que no se
han detectado diferencias relevantes en la fobia social y en el TOC, en
este caso las mujeres predominan cuando las compulsiones se relacionan
con la limpieza, y los hombres superan a las mujeres en TOC cuando se
trata de compulsiones de chequeo, esto parece que se debe a la
diferenciacin sexual del cerebro. Respecto al estatus marital, las fobias, el
pnico y el TAG tienden a ser ms comunes entre personas separadas,
viudas y divorciadas. No existe relacin entre el TOC y el estatus
marital.
El trastorno de pnico es mayor entre los individuos solteros, y se ha
sugerido que los trastornos de ansiedad se asocian a niveles
educativos bajos ( mayores tasas de incidencia). Las tasas de pnico,
fobia y TOC se han encontrado ms elevadas en personas con bajo estatus
educativo. El estatus de empleo se ha considerado como factor de riesgo
importante debido al hecho de constatarse tasas elevadas de prevalencia vital
de trastorno de pnico y agorafobia en amas de casa y desempleados,
superiores a las tasas evidenciadas en personas con empleo. Tambin
se ha referido que los trabajos de menor especializacin se asocian a
mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad.
Los niveles socioeconmicos bajos se han asociado a veces con diversos tipos
de trastornos de ansiedad: TAG y el pnico. Las personas con dificultades
financieras suelen exhibir tasas elevadas de fobias y trastornos de
pnico. Respecto a las diferencias tnicas, los datos tienen a indicar que la
raza negra es ms vulnerable que la blanca a los trastornos fbicos,
pero no a otros tipos de alteraciones de ansiedad.
! 51
Tema 4 - Teoras sobre los trastornos de ansiedad
Tema 4 - Teoras sobre los trastornos de ansiedad.

4.1 INTRODUCCIN
Inicialmente los trastornos de ansiedad se incluyeron bajo el trmino
de neurosis, con la aparicin de Freud, las neurosis se identifican como
trastornos producidos por causas psicolgicas, ademas diferencia las
neurosis de ansiedad y las neurosis fbicas de otro tipo de trastornos
no relacionados con la ansiedad, as a partir de su modelo estructural
("ello" "yo" y "supery"), explica la naturaleza de la ansiedad, que era
considerada como una reaccin del yo a las fuerzas instintivas
procedentes del ello que no podan ser controladas, fue entendida como
una seal de peligro procedente de los impulsos reprimidos del
individuo. Las etapas sobre la formacin de la ansiedad neurtica son:
El individuo trata de materializar los impulsos sexuales agresivos en
forma de conductas (sexual y agresiva). Estas conductas pueden ser
castigadas, generndose en el sujeto miedo (ansiedad objetiva), experiencia
que es adaptativa. Posteriormente, el individuo puede experimentar esa
ansiedad objetiva a partir de seales internas asociadas a la conducta.
Una forma de afrontar el problema es reprimir las seales internas,
suprimiendo de la conciencia todos los pensamientos y recuerdos asociados al
castigo, pero la represin nunca es completa, quedan fragmentos del
material reprimido o representaciones simblicas que pueden emerger en la
conciencia, y son estos fragmentos elicitan la ansiedad neurtica.
A partir de los aos 50 aparecen las teoras de aprendizaje basadas en el
CC y/o CO y en la asuncin de que la ansiedad es una respuesta
aprendida de naturaleza anticipatoria. Estas teoras mejoran con las
innovaciones de la teora de la preparacin (de las fobias) y la teora de
la incubacin. Posteriormente hay un elevado inters por el papel que tienen
los procesos cognitivos.
4.2 TEORAS DE APRENDIZAJE

4.2.1 Condicionamiento clsico: modelo de Watson y Rayner
Watson y Rayner establecieron los principios del modelo de CC de las
fobias, sugiriendo que cualquier situacin o estmulo (principio de
"equipotencialidad") inicialmente neutro (EC) puede adquirir la
propiedad de elicitar respuestas de miedo (RC) por su asociacin con
estmulos nocivos traumticos (EI), La ansiedad es entendida como una
respuesta emocional condicionada.
! 52

Las caractersticas principales del modelo son:
La repeticin de la asociacin entre los ECs y los EIs incrementar la fuerza de
la RC de miedo.
Las reacciones de miedo fbico se favorecen cuando la intensidad de miedo
inducido por los EIs es elevada.
Otros estmulos neutros similares a los ECs pueden elicitar reacciones de miedo,
siendo stos mayores a mayor semejanza con los ECs.
Este modelo constituy la base de posteriores formulaciones ms o

menos identificadas con la psicopatologa experimental. El aspecto
central consisti en asumir que un estmulo neutro se convierte en EC de
ansiedad y cuya propiedad para elicitar ansiedad puede generalizarse a
otros estmulos.
Las crticas a sta teora (Watson y Rayner) son varias
Una es que no cualquier estmulo puede ser asociado (condicionado) a
respuestas de ansiedad
En segundo lugar, el carcter traumtico de la situacin de condicionamiento
no es imprescindible y no todas las experiencias traumticas llevan a
condicionamiento de miedo. La frustracin por falta de recompensa puede
desempear en algunos casos un papel ms relevante que el propio dolor fsico
en la gnesis de las fobias
Y en tercer lugar, este modelo no explica la noextincin de la respuesta
condicionada de miedo en ausencia de reforzamiento
4.2.2 Condicionamiento clsico y operante: modelo bifactorial mediacional

El modelo bifactorial de Mowrer ha sido considerado como el segundo
gran modelo de condicionamiento de la ansiedad y se apoya en el
paradigma de la evitacin activa, y explica el fenmeno de noextincin de la respuesta condicionada.
Es una teora de 2 factores porque implica tanto al CC como al CO.
Fases del modelo bifactorial mediacional de Mowrer
fase
inicial
mediante procedimiento de CC se establece una respuesta condicionada de

miedo que adquiere propiedades de impulso secundario capaz de motivar
una respuesta de escape
segunda
fase
implica un proceso de evitacin activa en la que el sujeto no aprende a

evitar un castigo (EI), sino a escapar de la exposicin al estmulo EC que
le avisa de la proximidad de un evento aversivo. A la respuesta de escape al
EC le sigue la reduccin del miedo, por lo que la respuesta de evitacin/
escape queda reforzada negativamente
! 53
Esta teora aport innovaciones a la psicologa de la ansiedad, la ms

relevante consisti en establecer que la ansiedad posee propiedades de
drive, y por tanto, propiedades motivacionales. Por otra parte aporta una
explicacin al fenmeno de la paradoja neurtica (la conducta
neurtica se automantiene, y a veces se incrementa, pese a ser
desfavorable y desadaptativa y a pesar de no ser reforzada). Explica
este fenmeno indicando que existe proteccin contra la extincin de las
RCs clsicas debido a la conducta de evitacin que impide que el
individuo sea expuesto a presentaciones sucesivas del EC.
Las principales objeciones presentadas a este modelo son:
Observacin en el laboratorio de resistencia a la extincin de respuestas de evitacin
en ausencia de miedo. Segn el modelo bifactorial mediacional de Mowrer, la
extincin de miedo debera acompaarse de extincin de la evitacin.
Existencia de miedo en ausencia de respuestas de evitacin del EI, al mantenerse el
miedo tambin deberan mantenerse respuestas de evitacin.
Analoga entre el componente de evitacin (conductas adaptativas que no
implican conflicto con la conducta de aproximacin) y la conducta fbica
(respuestas desadaptativas que implican conflicto con la conducta de aproximacin).
4.3 Alternativas tericas al modelo bifactorial

4.3.1 Alternativas operantes no mediacionales
teora de
seal de
seguridad
prescinde del componente pavloviano del miedo (CC) y se centra en

los procesos de CO. Postula que la conducta de evitacin se produce
bajo condiciones de reforzamiento positivo ms que de
reforzamiento negativo, as el sujeto se aproxima a los estmulos que
sealan seguridad o no shock, la evitacin actuara como reforzador
positivo. Aqu la conducta de evitacin se basa en la conducta de
aproximacin-relajacin.
Algunas crticas son que al suprimirse el concepto de miedo, se asume
una concepcin global sobre la conducta de evitacin, que no siempre es
relevante para las fobias. Adems no explica adecuadamente la
resistencia a la extincin de la evitacin, ya que el hecho de aparear el
EC con el no shock produce extincin de la respuesta de evitacin (debera
ser irrelevante puesto que tambin es irrelevante que el EC evoque o no
miedo).
teora del
estmulo
discriminativo
el EC
en lugar de sealar peligro, se trata de un estmulo discriminativo. El

sujeto aprende a discriminar estmulos ms que a evitar los ECs
aversivos. Esta teora explica el mantenimiento de la conducta de evitacin
a travs del refuerzo producido por la reduccin o supresin del EI, pero no
por la reduccin o supresin del EC.
! 54

Estas teoras presentan algunos problemas, siendo el ms serio su excesiva
polarizacin en los componentes del CO.
4.3.2 Alternativas operantes mediacionales

Se trata de propuestas tericas ms o menos fieles a los principios bsicos de
Mowrer: las respuestas de miedo condicionadas clsicamente actan
como mediadoras de la conducta de evitacin.
Solomon y
Wayne
han ofrecido una nueva versin del modelo bifactorial basada en

dos principios que tratan de explicar la resistencia a la extincin
de la conducta de evitacin y la posible disociacin (asincrona)
entre las respuestas clsicas y operantes:
Principio de
conservacin de
la ansiedad:
las latencias cortas de las respuestas de evitacin previenen que

se produzcan reacciones autnomas de ansiedad al EC, con lo cual
se conservan estas reacciones y no se extinguen.
Principio de
irreversibilidad
parcial:
en los casos de reacciones muy intensas de miedo, las respuestas

condicionadas clsicamente son difciles de extinguir
completamente.
Rescorla y Solomon consideran el miedo como un estado central del organismo,

partiendo de que las respuestas condicionadas perifricas (autnomas) no median
necesariamente las respuestas de evitacin (slo ocasionalmente aparecen asociadas a
ella). Por tanto, la disociacin entre las reacciones perifricas (ECs) y la evitacin, no
atentara contra la hiptesis mediacional bifactorial. Pero dejan sin explicar por qu no se
extingue el miedo en condiciones de no-refuerzo.
Levis y et al
han elaborado una versin moderna del modelo bifactorial

mediacional.
Parten del principio bsico de Mowrer de que el miedo motiva las conductas de
evitacin, siendo stas reforzadas negativamente,
adems incorporan adems el concepto de complejidad y serialidad del EC.
Entienden que las respuestas de miedo pueden ser elicitadas por el EC incluso
cuando ste se presenta muy brevemente
Adems, el principio de conservacin de la ansiedad es entendido segn ECs
complejos y ordenados serialmente. Este modelo deja sin explicar el fortalecimiento de
la ansiedad o "incremento paradjico"
4.3.3 Influencias operantes sobre las respuestas autnomas
! 55
Kimmel
ofrece una interpretacin sobre la adquisicin y paradoja de la

ansiedad partiendo de una influencia directa de las respuestas
operantes sobre las respuestas autnomas de la ansiedad
semejanza con
Mowrer
consiste en que existe una primera fase de CC y una segunda de

CO, y en segundo lugar, se produce una situacin de reforzamiento
negativo
diferencia con
Mowrer
en que lo fundamental es la evitacin del EI (no del EC): el

refuerzo se produce porque el sujeto evita la aparicin del
evento traumtico
Esta teora tal vez podra poseer mayor relevancia con respecto a la ansiedad
generalizada que con relacin a las fobias.
4.4 TEORA DE LA PREPARACIN

Por qu las fobias generalmente se asocian a unos tipos de estmulos y no a
otros? Marks sugiri el concepto de prepotencia: la prepotencia conduce
selectivamente las asociaciones a travs de ciertas vas nerviosas. Una
formulacin semejante es la de Seligman en torno al concepto de
preparacin.
4.4.1 Concepto de preparacin
El concepto de preparacin parte de que el organismo est preparado
filogenticamente a travs del proceso evolutivo para asociar ciertos
estmulos con relativa facilidad y otros con relativa dificultad.
Esta teora surgi como reaccin a la premisa de equipotencialidad
( cualquier EC o EI puede asociarse de forma semejante), en los trabajos sobre
condicionamiento aversivo en ratas, demostraron que las ratas estn
"preparadas" para asociar el sabor con la enfermedad y
"contrapreparadas" para asociar sabores con descargas elctricas, el
significado que posee la preparacin es de tipo biolgicoevolutivo, lo que
demuestra que la fuerza asociativa diferencial entre ciertos estmulos,
determinada por la historia evolutiva de la especie, posee ventajas
adaptativas. Seligman defini la dimensin de preparacin estableciendo un
continuo terico: dependiendo de las caractersticas especficas de los
eventos asociativos, el organismo puede estar "preparado" (viene dado
por las respuestas instintivas), "no preparado" o "contrapreparado".
Segn Seligman el nmero de veces que es necesario aparear el EC y el
EI para que se produzca el condicionamiento es una medida operacional
para establecer el continuo de preparacin.
! 56
4.4.2 Preparacin y fobias

Una de las razones por la que fracasaron algunos trabajos iniciales en sus
intentos de replicar la teora de Watson y Rayner fue porque
emplearon EC arbitrarios (no preparados).
Seligman establece que las fobias poseen 4 propiedades.
Selectividad:
las fobias estn limitadas a un determinado rango de estmulos

que se relacionan con peligros especiales que fueron importantes
durante la evolucin de la especie
Fcil adquisicin
las fobias pueden adquirirse con un solo ensayo y sin necesidad

de estmulos traumticos.
Resistencia a la extincin
Irracionalidad:
desproporcin entre el peligro real del estmulo y sus respuestas

de ansiedad.
Las fobias son instancias de aprendizaje preparado y por tanto poseen

un significado biolgico-evolutivo, que se constituyen por asociaciones
primitivas y no cognitivas que no son fcilmente modificables por los
argumentos lgicos. Estas cuatros propiedades son propiedades del
aprendizaje preparado.La teora de la preparacin consiste en una
revisin del modelo de condicionamiento de la ansiedad orientada
biolgicamente. Esta teora no asume que las fobias sean innatas, sino
que el individuo tiene una capacidad innata para aprender reacciones
fbicas. Una crtica es que no establece predicciones diferenciales para
los distintos tipos de fobias. hman amplia la teora incluyendo el
concepto de que los "sistemas conductuales" correspondientes a distintos
tipos de fobias pueden tener orgenes evolutivos diferentes. Los miedos no
comunicativos: aparecen en las fobias a las alturas y a los espacios
cerrados.Los miedos comunicativos: a las fobias a los animales y fobias
sociales, los miedos interespecficos: a las fobias a los animales. Los
miedos intraespecficos: a las fobias sociales.
! 57

Diferenciacin entre fobias animales y fobias sociales
inicio
fobias a los
animales
tienen su origen en un sistema conductual de

defensa a los depredadores relacionado
con comportamientos agresivos
intragrupo activados por un sistema de
dominancia-sumisin. Obedecen a estmulos
puntuales, estn controladas por
procesos automticos, no reflexivos, tienen
un sistema de respuesta de evitacinescape y una estrecha relacin con la
activacin autnoma.
a una edad de comienzo

temprana, en torno a los 7
aos
fobias sociales
obedecen a estmulos ms difusos, estn

controladas por procesamientos menos
automtico y ms reflexivo y no existe una
relacin tan estricta con la activacin
autnoma.
fobias sociales durante la

adolescencia (el sistema
dominancia-sumisin es
particularmente
sensible durante la
adolescencia y
juventud).
La agorafobia en las etapas adultas podra representar una forma

madura de la ansiedad de separacin. La ansiedad de separacin puede
poseer un elevado nivel adaptativo y de supervivencia, pero puede ser
desadaptativa si es excesiva y duradera.
4.4.3 Estudios experimentales
hman et al desarrollaron un anlogo experimental pavloviano de
condicionamiento de miedo fbico. Se aplicaba un condicionamiento
diferencial donde un EC (diapositiva de araa) era seguido por una
descarga elctrica (EI). Otro EC igualmente relevante (diapositiva de
serpiente) no era seguido del EI. Las respuestas diferenciales a los
estmulos fbico relevantes (EC+ y EC-) eran comparadas con las respuestas
diferenciales a los estmulos neutros (no fbicos-relevantes) (diapositivas de
flores o setas).
Resultados:
hay una superior resistencia a la extincin de las respuestas autnomas
condicionadas a estmulos potencialmente fbicos en comparacin con las respuestas
condicionadas a estmulos neutrales.
Se obtuvieron resultados semejantes utilizando una fase de adquisicin con un solo ensayo.
Asimismo constataron que no era necesaria la presencia fsica del EI durante la adquisicin,
ya que los efectos fbico-relevantes eran igualmente observables tras condicionamiento
indirecto como vicariamente. Estos datos apoyan los principios de selectividad, fcil
adquisicin y resistencia a la extincin
! 58

Tambin se prob la irracionalidad, pues las respuestas condicionadas a estmulos
fbico-relevantes, no eran abolidas a pesar de informar a los sujetos sobre la no
emisin de los EIs durante la fase de extincin
El resultado ms apoyado en las sucesivas replicaciones es la elevada resistencia a la
extincin de las RCP condicionadas a estmulos fbico-relevantes.
Un aspecto de la preparacin que no ha sido suficientemente aclarado es el

concepto de belongingness o asociacin particular entre un EC y un EI. Cook et
al postularon que los efectos fbico-relevantes asociados a las imgenes de
araas y serpientes se deben a la naturaleza tctil del EI (descarga elctrica).
Esto podra sugerir que la belongingness relativa a los estmulos de
animales pequeos fbico-relevantes no implica los estmulos
aversivos en general, sino que se restringe a estmulos aversivos
especficos que implican dao en la piel.
4.4.4 Alternativas al concepto de preparacin
Algunos autores sugieren que los mecanismos intervinientes en los
miedos vienen determinados por el principio de discrepancia
(discrepancia de la forma humana) y la presencia de propiedades
preceptales evocadoras de miedo. El hecho de haberse obtenido efectos
fbico-relevantes mediante ECs consistentes en caras humanas
contradice esta hiptesis. Maltzman y Boid refieren que los efectos fbicorelevantes obtenidos podran deberse ms a la significacin de los estmulos
que al miedo asociado a stos. Sin embargo, si la significacin es medida a
partir de la respuesta de orientacin, los datos resultan inconsistentes.
El concepto de prepotencia se ha sugerido como alternativo al de
preparacin, sin embargo es complementario. La prepotencia parte de
que los estmulos poseen una base filogentica para potenciar la
atencin y activacin del organismo. Algunos autores piensan que los
efectos fbico-relevantes pueden deberse a un aprendizaje a travs de la
experiencia (asociacin ontogentica). Sin embargo, existe una superior
resistencia a la extincin con estmulos filogenticamente relevantes
que con estmulos de miedo relevantes ontogenticamente.
Davey considera que ciertas fobias y miedos comunes a los animales
reflejan un proceso de evitacin de la enfermedad ms que un proceso
de defensa a los depredadores. Segn este enfoque ciertos animales se han
asociado a travs del tiempo con la transmisin de enfermedad, suciedad o
contaminacin. Presenta evidencias a favor de que la sensibilidad al asco y la
contaminacin correlacionan con el miedo a animales considerados fbicorelevantes pero inofensivos (ratas, cucarachas), mientras que no correlacionan
con el miedo a animales depredadores (tigres, tiburones).
! 59
4.5 INCUBACIN DE LA ANSIEDAD

La teora de la preparacin, aunque explica la gnesis y el
mantenimiento de las fobias, no aporta mecanismos explicativos. La
teora de la incubacin pretende mejorar los mecanismos explicativos
sobre el condicionamiento de la ansiedad, centrndose en el concepto de la
"ley de incubacin" como complemento a la ley de la extincin. Por otra
parte, asume la existencia de factores de vulnerabilidad individual y
filogentica (hiptesis de la preparacin), que facilitan los mecanismos de la
incubacin.
4.5.1 Conceptos bsicos del modelo
La teora de la incubacin de Eysenck postula que la ansiedad se
adquiere y se mantiene a travs del condicionamiento pavloviano tipo
B.
Grant diferenci entre condicionamiento pavloviano tipo A y tipo B.
Tipo A
la motivacin debe ser manipulada externamente y las RCs y las RIs son
diferentes (RC: salivacin; RI: ingestin de comida). Adems debe darse
motivacin, el perro debe tener hambre
Tipo B
la motivacin es generada por el propio paradigma de condicionamiento y

posee menor dependencia del estado motivacional del organismo (ej:
condicionamiento aversivo), adems, las RC y RI son similares (la RC acta
como sustituto parcial de la RI).
Una cualidad del condicionamiento pavloviano tipo B es que tanto el EI

(por naturaleza) como el EC (por asociacin con el EI) proseen propiedades
de drive. Por tanto, la mera presentacin del EC no necesariamente va
seguida de no reforzamiento, ya que la propia RC puede actuar como agente
reforzador por su similaridad con la RI. Otra propiedad de este tipo de
condicionamiento es el concepto de respuesta nociva (RN): desde el
punto de vista del sujeto existe una RN en la que el sujeto experimenta
simultneamente la EI y la RI (se da la, ver el perro el EC). Esta RN es
asociada al EC por contigidad, con lo que la RC eventualmente aade otro
incremento de dolor/miedo que introspectivamente es muy difcil de diferenciar
de la respuesta nociva original.
Para que exista resistencia a la extincin o incremento (incubacin) de
la RC, sta debe actuar como agente reforzador (de la conexin EC-RC).
Este tipo de reforzamiento solo se produce si la RC es suficientemente
fuerte y si la duracin del EC es corta. Por tanto, Eysenck establece
como novedad principal el principio de incubacin en virtud del cual la
mera presentacin del EC no siempre lleva a la extincin de la RC (ley
de la extincin), adems permite interpretar que dos tcnicas
! 60
aparentemente opuestas (DS e inundacin) sean eficaces para reducir

la ansiedad. Tambin da cuenta del fenmeno clnico de incremento
paradjico.
4.5.2 Sobre el concepto del punto crtico
El modelo establece que existe un punto crtico que determina la fuerza
crtica de la respuesta y la duracin crtica del tiempo de exposicin
del EC para que a partir de dicho punto la fuerza de la respuesta se
incremente o disminuya tras la aplicacin de un determinado tiempo
de exposicin del EC.
Eysenck representa la interaccin entre la fuerza de la RC y la duracin del EC
reforzador
Una RC fuerte puede actuar como reforzador igual que la RI
extincin
Una RC dbil no puede actuar as y se puede dar la extincin de la

respuesta de ansiedad
incubacin
Cuando hay una RC fuerte y una exposicin corta del EC se da la

incubacin de la ansiedad
extincin de
la respuesta
Cuando se da una RC fuerte y una exposicin larga del EC se da una

extincin de la respuesta
4.5.3 Apoyo emprico al modelo de incubacin

La teora de la incubacin surge para dar cuenta del fenmeno del
incremento paradjico de la ansiedad que a veces se observa en los
pacientes con trastornos de ansiedad. Napalkov observ que tras
condicionamiento pavloviano de un solo ensayo en perros (EC neutro y
EI disparo de pistola), la RC (nivel de presin sangunea) se
incrementaba dramticamente tras nuevas repeticiones del EC solo. A
esto se le llama efecto Napalkov, que demostraba un incremento
paradjico (incubacin) de una respuesta autnoma (presin
sangunea) inducida por la presentacin de un EC solo.
Sandn y Chorot han aportado evidencia experimental con seres
humanos que apoya los principios bsicos de la teora de la incubacin.
Los datos sugieren una incrementada resistencia a la extincin de las RCs de
miedo fbico asociada a EIs elevados (fase de adquisicin) y tiempos cortos de
exposicin del EC (fase de extincin). La no obtencin de respuestas de
incubacin puede interpretarse en trminos ticos.
Eysenck y Nelly han ampliado el modelo sugiriendo que el efecto de
incubacin est mediado por procesos neuroendocrinos: Neurosis =
! 61
Condicionamiento + Neurohormonas. Las neurohormonas

(neuropptidos) ejercen una profunda influencia moduladora sobre el efecto
de incubacin o resistencia a la extincin de las respuestas de ansiedad. La
incubacin ocurre porque las hormonas actan sobre los mecanismos
de atencin de forma que inducen cambios, bien en la asociabilidad del
EC, bien en la capacidad de EC para producir fuerza excitatoria o inhibitoria.
Puesto que las hormonas ACTH, MSH y vasopresina pueden incrementar la
atencin, tal propiedad puede interferir con la extincin permitiendo al
EC adquirir un elevado nivel de fuerza excitatoria bajos las condiciones
paramtricas que favorecen la incubacin.
4.5.4 Alternativas al modelo de Eysenck
Rescorla y Heth elaboraron la hiptesis del restablecimiento del miedo, que
postula que durante el CC de la ansiedad se establecen representaciones
mnsicas de eventos como el EC y el EI, formndose asociaciones entre ambos
estmulos. La RC ocurre como resultado de activar la presentacin del
EI. Las presentaciones nicas del EC tienden a producir extincin de la RC. Sin
embargo, la presentacin subsecuente del EI individualmente induce un
efecto de incremento del valor de representacin que posee el EI e
incrementa el nivel de miedo elicitado por la ocurrencia del EC. En ratas,
la sola presentacin a un EI traumtico (descarga) despus de la
extincin de miedo condicionado restablece el miedo aunque no se
produzcan posteriores apareamientos EC-EI.
Esta hiptesis posee cierto paralelismo con la de Terry, que propuso que el
incremento del miedo elicitado por la mera presentacin del EC ocurre
porque se produce una asociacin entre el EC y la representacin
mnsica del EI, as como por el restablecimiento de seales de recuerdo tras
la reexposicin del EC. Davey propuso una teora basada en la revaluacin del
EI: los factores que influyen sobre la evaluacin del EI pueden reducir o
incrementar su valor afectando a la fuerza de la RC independientemente de los
cambios en la fuerza asociativa entre EC-EI. Davey explica el efecto de
incubacin de la ansiedad por la existencia de cambios en la
evaluacin que hace el individuo del EI, es decir, se puede producir
incubacin cuando el valor del EI es sobrevalorado durante sucesivas
presentaciones del EC, de forma que la mera presentacin del EC evoca una
RC fuerte como resultado de tal inflacin.La tendencia a la inflacin del
valor del EI est potenciada por 2 factores: la predisposicin para
procesar los aspectos aversivos de los eventos y la tendencia a
discriminar y sobrestimar la intensidad de las propias reacciones de
ansiedad.
! 62
4.6 CONDICIONAMIENTO Y PROCESOS COGNITIVOS

4.6.1 Adquisicin de las fobias
Existe evidencia a favor de las experiencias directas de condicionamiento,
especialmente para la agorafobia y la claustrofobia, que se originan
frecuentemente por experiencias traumticas pasadas. En las fobias
especficas el aprendizaje vicario es particularmente importante, as
como la transmisin de informacin.
Las fobias a los animales son las que ms se asocian a acontecimientos
distintos de las experiencias directas de condicionamiento, sobre todo de
aprendizaje vicario. Algunas de estas fobias, se generan mediante procesos
de "evitacin de enfermedad". Hay otros miedos (al agua, a las alturas) que
pueden originarse sin necesidad de tales procesos asociativos.
4.6.2 Modelos cognitivos de aprendizaje
Se han formulado diversos modelos conductuales para explicar los trastornos
de ansiedad, enfatizando la presencia de constructos cognitivos como el
concepto de expectativa. Estos modelos estn basados en el marco terico
del neocondicionamiento (los estmulos son unidades de informacin y como
tales representados cognitivamente). Seligman y Johnston elaboraron un
modelo cognitivo sobre la conducta de evitacin basado en el concepto
de expectativas de resultado: constructo hipottico sobre un estado del
organismo que representa contingencias entre respuestas y resultados
en una situacin determinada. Un concepto complementario es el de
preferencia: que es un estado del organismo que controla la eleccin de
respuestas sobre la base de los resultados esperados. Estos autores
sugieren que el organismo posee una preferencia innata, siendo durante
el aprendizaje de evitacin cuando se adquieren los dos tipos de
expectativa de resultado, la de ejecucin y la de no ejecucin.
Una teora relacionada es la teora de la autoeficacia de Bandura, que
incluye la expectativa de autoeficacia, que consiste en la percepcin de la
propia capacidad para llevar a cabo acciones especficas de forma exitosa.
Establece 4 vas a travs de las que pueden constituirse las expectativas de
autoeficacia en un individuo: experiencia vicaria, experiencia directa
sobre el xito de sus acciones, informacin verbal (persuasin) y
conciencia de la propia activacin emocional. Esta teora slo es de
utilidad para explicar el mantenimiento de la ansiedad. Podra aportar un
mecanismo sobre el cambio teraputico.
! 63
4.6.3 Modelo de expectativa de la ansiedad: Reiss

El modelo de expectativa de Reiss se basa en ideas del condicionamiento
pavloviano como la no necesidad de asociacin por contigidad EC-EI para
explicar la adquisicin de miedo, o el papel de las expectativas. Distingue
entre expectativas de ansiedad y expectativas de peligro. Aunque el
modelo es pavloviano-cognitivo integra aspectos operantes:
reforzamiento negativo y autorreforzamiento. En la primera revisin
Reiss y McNally introducen el concepto de sensibilidad a la ansiedad
(relevante en trastornos asociados al ataque de pnico).
En la segunda revisin enfatiza la implicacin de la sensibilidad a la
ansiedad como variable de vulnerabilidad para el desarrollo/mantenimiento de
los trastornos de ansiedad.
El nuevo modelo gira en torno a estos 6 conceptos:
Expectativa de
peligro
expectativa sobre un peligro/dao del medio fsico externo (ej: es

probable que el avin se caiga)
Sensibilidad al
dao
sensibilidad al dao fsico personal (ej: no puedo soportar ser

lastimado)
Expectativa de
ansiedad
expectativa sobre la posibilidad de experimentar ansiedad o estrs

(ej: s que volar es seguro, pero puedo tener un ataque de
pnico durante el vuelo)
Sensibilidad a la
ansiedad
sensibilidad a experimentar ansiedad (ej: puedo tener un

ataque al corazn si experimento pnico)
Expectativa de
evaluacin social
expectativa de reaccionar de tal forma que lleva a una

evaluacin negativa (ej: no ser capaz de controlar mi miedo a
volar)
Sensibilidad a la
evaluacin social
sensibilidad a la evaluacin negativa (ej: siento vergenza

cuando fallo en algo)
Hay 5 hiptesis
Algunos miedos estn motivados parcialmente o totalmente por expectativas y
sensibilidades de ansiedad
La sensibilidad a la ansiedad es una variable de diferencias individuales que se
evala a travs del ndice de Sensibilidad a la Ansiedad (ASI)
Un ASI elevado se asocia fuertemente con la tendencia a experimentar miedo
La sensibilidad a la ansiedad no se encuentra exclusivamente en la agorafobia
(asociada en menor grado al TEP y drogadicciones)
La sensibilidad a la ansiedad es un factor de riesgo para los trastornos de
ansiedad
! 64
En la reformulacin se observa un giro hacia el concepto de sensibilidad a

la ansiedad como elemento central de su modelo cognitivo.
4.6.4 Sensibilidad a la ansiedad y sensibilidad al asco
sensibilidad a
la ansiedad
es el miedo a las sensaciones de ansiedad. Se produce por la creencia

de que la experiencia de ansiedad posee consecuencias somticas,
psicolgicas o sociales que pueden resultar peligrosas. Se conceptu
como variable de diferencias individuales distinta del rasgo de
ansiedad. Las tres dimensiones evaluadas en la escala ASI-3 son
somtica, cognitiva y social. La sensibilidad a la ansiedad es uno de los
principales indicadores psicomtricos de vulnerabilidad del trastorno
de pnico y en menor grado de otros trastornos de ansiedad. Esta
sensibilidad predice nuevos ataques de pnico incluso en personas
que nunca haban tenido un ataque de pnico
El asco
es una emocin bsica con componentes cognitivos, fisiolgicos y

comportamentales distintivos que acta para prevenir la contaminacin
y la enfermedad. Podra ser importante en aquellos trastornos que
impliquen componentes de contaminacin y enfermedad. La sensibilidad al
asco ha sido definida en trminos de diferencias individuales como la
sensibilidad para experimentar la emocin del asco. Es el grado en que un
individuo siente asco en respuesta a diversos estmulos, es
considerada como una variable de predisposicin individual. Se ha
relacionado con ciertas fobias como las relacionadas con animales
relevantes al asco y las fobias del tipo sangre-inyecciones-dao. Esto,
aparte de fundamentar la hiptesis de evitacin de la enfermedad implica la
posibilidad de establecer diferencias entre los distintos tipos de fobias. La
principal escala que se ha utilizado para evaluar la sensibilidad al asco es la
Disgust Scale (DS). Una tercera lnea de investigacin relaciona la
elevada sensibilidad al asco con la predisposicin a experimentar
sntomas del TOC, concretamente obsesiones( contaminacin) y
compulsiones (limpieza).
Una lnea de gran inters para el avance de la psicopatologa sera la

integracin de ambos tipos de sensibilidad.
4.6.5 Reevaluacin del EI: Davey
Davey present un modelo pavloviano para dar cuenta del
mantenimiento e incubacin de la ansiedad empleando como concepto
bsico la reevaluacin del EI. La fuerza de la RC no slo depende de
procesos asociativos que relacionan el EC con el EI, sino tambin de los
procesos que llevan al individuo a reevaluar el propio EI. El EC, mediante su
asociacin con el EI, elicita una representacin cognitiva del EI, y esta
representacin es valorada (evaluando al EI como aversivo, doloroso, etc.)
siendo el resultado de esta valoracin el que determina la fuerza y en algunos
! 65
casos la forma de la RC. En la revisin del modelo, Davey integra el

concepto de expectativa de resultado, los sujetos evalan la relacin entre
la seal (EC) y el resultado (EI) mediante la asimilacin de la informacin
relevante a partir de una variedad de fuentes, y sobre la base de esta
informacin se constituye una expectativa de resultado (EI) cuando el sujeto
es expuesto a una seal particular (EC). La informacin relevante puede
incluir la informacin situacional contenida en algn episodio EC-EI, la
informacin transmitida social y verbalmente y las creencias existentes sobre
la relacin EC-EI.El autor enfatiza que se trata de un modelo de
condicionamiento humano, y se apoya en caractersticas diferenciales
entre el hombre y los animales. En la generacin de expectativas de
resultados los procesos implicados en la informacin relevante son ms
sofisticados y proceden de fuentes que no se dan en el animal. Respecto
a la revaloracin del EI, existen factores mediadores tpicamente
humanos como la informacin transmitida verbal y socialmente sobre
el EI o determinadas estrategias de afrontamiento del estrs.
De acuerdo con este modelo, entre el EC y la RC se interponen una serie
de factores mediadores (expectativa de resultado, representacin cognitiva
del EI, valoracin del EI) y moduladores (relacionados con la valoracin de
expectativa y los relativos a los procesos de revaloracin del EI).
La capacidad del EC para activar una representacin cognitiva del EI depende
de diversos factores que determinan hasta qu punto el sujeto espera que el EI
siga al EC. Estos factores pueden consistir en informacin situacional,
transmisin de informacin y creencias existentes sobre la contingencia EC-EI.
El modelo permite explicar la no extincin de la ansiedad cuando el EC
se presenta solo, y tambin explicara el fenmeno de incremento
paradjico a partir de una "inflacin" del EI. Adems de incorporar los
factores asociativos (ms o menos automticos), incluye otras variables que
influyen la fuerza de la RC (estrategias personales de afrontamiento,
informacin verbal o autoobservacin).
4.7 ANSIEDAD Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN

De los modelos basados en el procesamiento humano de la informacin,
muchas aportaciones se han referido a la relacin entre procesamiento de la
informacin y la emocin. Los 3 modelos que vamos a ver ahora se
fundamentan en la creencia de que existen estructuras cognitivas
relacionadas con los trastornos de ansiedad.
4.7.1 Emocin e imagen: procesamiento bioinformacional
La teora bioinformacional de Lang se basa en una concepcin
descripcionalista de la imagen emocional.
! 66
Asume que toda la informacin, incluidas las imgenes mentales, es

codificada en el cerebro de forma abstracta y uniforme (no de forma
icnica o anloga). Propone que las imgenes emocionales son
conceptuadas como estructuras proposicionales y no como
representaciones sensoriales. La informacin sobre la ansiedad es
almacenada en la MLP en redes asociativas (redes emocionales) o
proposicionales.
Para la teora bioinformacional no es relevante la forma en que la
informacin es almacenada, sino los tipos de informacin almacenados
y los resultados producidos por la activacin de dicha informacin. La red
puede ser activada por inputs, cuando se accede a un nmero suficiente
de "nodos" de la red, la red entera es activada, dando lugar a una
variedad de conductas y experiencias denominadas emocin. Ciertos
elementos de la red pueden poseer elevada potencia asociativa de forma que
basta la activacin de muy pocos nodos clave para acceder al
programa completo.
La memoria emocional contiene tres tipos de informacin:
Informacin sobre
estmulos externos
informacin sobre las caractersticas fsicas de los estmulos

externos (aspecto de algn animal).
Informacin sobre las

respuestas
incluye la expresin facial o conducta verbal, las acciones

abiertas de aproximacin o evitacin, y los cambios
viscerales y somticos que soportan la atencin y la
accin.
Proposiciones semnticas
informacin que define el significado del objeto o situacin y de

las respuestas, las probabilidades de ocurrencia del estmulo
y las consecuencias de la accin.
En resumen, las unidades de anlisis de la teora de la bioinformacin

son las proposiciones (unidades de informacin que constituyen relaciones
lgicas entre conceptos). Una proposicin ("Nuria lee un libro") se compone de
"nodos" o argumentos (Nuria y libro), y un elemento relacional o predicador
(lee). Las proposiciones se agrupan en redes, y stas constituyen una
estructura asociativa o memoria asociativa de la emocin. Constituye
una especie de "programa afectivo". La expresin afectiva se produce
cuando se activa un nmero suficiente de proposiciones. En el tratamiento
psicolgico de las fobias generalmente se activa la memoria
emocional, a travs del input verbal (script). Lang sugiere que para la
respuesta emocional de miedo existe un prototipo de imagen del miedo
codificado en la MLP, dicho prototipo puede ser activado por
instrucciones o estmulos sensoriales objetivos. Una caracterstica
importante del prototipo de fobia es que incluye informacin sobre las
! 67
respuestas, es decir, un programa sobre la expresin afectiva o set de accin

(ej: evitacin/escape). Ciertas proposiciones poseen asociaciones entre s muy
fuertes y pueden actuar como claves para el procesamiento de la red y los
correspondientes subprogramas de accin.
Pero no en todos los trastornos de ansiedad estn igualmente integrados los diferentes
componentes de la memoria asociativa
fobia especfica
hay redes altamente organizadas con elevada fuerza asociativa.

Hay una fuerte disposicin para el escape y la evitacin como
parte del prototipo fbico
fobia social
las redes son definidas por la vigilancia y las preocupaciones sobre

la valoracin
agorafobia
las redes tienen poca fuerza asociativa y por lo tanto son ms

difciles de activar
Lang sugiere dimensiones bsicas de conducta como: valencia (placer

displacer), potencia (dominanciasumisin) y activacin (arousal reposo).
En la ltima revisin, introducen la distincin entre respuestas estratgicas,
que pueden ser descritas en trminos de valencia y de activacin y
respuestas tcticas, que guardan ms relacin con los conceptos de
dominancia y sumisin (potencia). La teora ha enfatizado la importancia
de la terapia de la ansiedad basada en la respuesta: debe ser ms
eficaz que la orientada sobre el estmulo porque determina una activacin
ms completa de la estructura proposicional.
Para Foa y Kozak el concepto de significado no debera reducirse a las
proposiciones semnticas, sino que debe incluir toda la informacin
(codificada semnticamente y no semnticamente). Su perspectiva podra
entenderse como una teora sobre la reduccin del miedo partiendo de los
principios bsicos de Lang. El PI es un paso imprescindible para la terapia de la
ansiedad. Entienden el procesamiento emocional como una
modificacin de las estructuras de memoria ms que como una mera
activacin. A travs del procesamiento emocional se lleva a cabo una
correccin de las redes asociativas. La correccin se produce cuando al
reducirse el miedo mediante la exposicin, la informacin es incompatible con
la de la red asociativa (contradice las proposiciones de la red). La teora
psicoanaltica tradicional propona que los individuos evitaban los pensamientos
y recuerdos inductores de ansiedad. Brewin sugiere que el cambio
depende de que dichos recuerdos (elicitadores de ansiedad) sean
readmitidos en lo consciente con el "afecto apropiado".
! 68
4.7.2 Sesgos cognitivos y ansiedad

Tanto Beck como Bower asumen que en los pacientes con algn
trastorno de ansiedad debe existir una estructura cognitiva
disfuncional que les lleva a producir ciertos sesgos en todos los aspectos
del procesamiento de la informacin. Han desarrollado su teora pensando
ms en la depresin que en la ansiedad. Para Beck existe un esquema
disfuncional que tiene un papel esencial en el desarrollo y mantenimiento de la
depresin y de la ansiedad. Los individuos con trastornos de ansiedad
poseen un sesgo sistemtico: la activacin selectiva del esquema
asociado al peligro personal, representado en la MLP. Los esquemas estn
organizados en subsistemas o constelaciones (modos) que corresponden a
diferentes aspectos motivacionales (depresivo, ertico, de miedo, de peligro).
Las razones de por qu persiste la dominancia de un determinado modo no se
explica suficientemente. Bower formul la teora de la red asociativa.
Defiende que las emociones estn representadas en la memoria en
unidades o nodos en forma de red asociativa (red semntica). Los
nodos estn relacionados con otros tipos de informacin: situaciones
relevantes para elicitar la emocin, reacciones viscerales, recuerdos de eventos
agradables o desagradables La activacin de un nodo emocional facilita
la accesibilidad al material congruente con el estado de nimo. Esta es
la hiptesis de la congruencia del estado de nimo. Otra hiptesis
importante es que el material memorizado se recuerda mejor cuando existe
acoplamiento entre las condiciones en que se aprendi originalmente y
las condiciones bajo las que se pretende recordar, es la hiptesis de la
dependencia del estado de nimo. Existe controversia sobre la viabilidad de
las hiptesis derivadas de los modelos de Beck y Bower. Ambos coinciden en
que los sesgos operan a distintos niveles el procesamiento: atencin,
interpretacin y memoria. Pero los datos experimentales tienden a
indicar que la ansiedad parece asociarse a sesgos de atencin pero no
a sesgos de memoria, y que la depresin parece asociarse a sesgos de
memoria explcita y no de atencin. Segn Williams, la ansiedad se
asocia primariamente a sesgos de integracin (procesos automticos y en
fases iniciales del procesamiento) y la depresin se asocia
primariamente a sesgos de elaboracin.
4.7.3 Ansiedad y atencin selectiva: procesamiento automtico y estratgico
Los principales paradigmas empleados para investigar posibles sesgos
atencionales en los pacientes con trastornos de ansiedad son varios.
Uno es el de escucha dictica, que consiste en la presentacin simultnea de
dos mensajes auditivos, debiendo atender a uno de ellos. Otro se refiere a la
prueba del Stroop, que consiste en decir el color de una palabra que no
coincide con su significado (palabra "azul" que aparece escrita en verde).
! 69
Se produce un incremento en el TR denominado interferencia Stroop. En el

stroop modificado (emocional) se lleva a cabo con palabras que poseen un
significado emocionalmente saliente ("miedo", "serpiente"). Los pacientes con
ansiedad deben exhibir mayor interferencia (latencia) congruente con
los estmulos relevantes, ya que la significacin de la palabra atrae
automticamente la atencin. En estos dos paradigmas no quedan claros
los mecanismos que subyacen a los sesgos atencionales.
Para solucionar este problema se han diseado tareas de tiempo de
reaccin, que posibilitan eliminar el posible efecto inducido por
procesos mltiples como la respuesta verbal (en el Stroop) o la memoria
verbal (en escucha dictica). Son pruebas de procesamiento visual de
palabras y atencin dirigida. Los individuos con trastornos de ansiedad
deben presentar latencias inferiores que otros individuos cuando el punto
se localiza en la zona de palabras emocionalmente congruentes. Las palabras
amenazantes-relevantes son detectadas ms rpidamente por sujetos
ansiosos (atencin selectiva). Existe un sesgo atencional en los
pacientes ansiosos hacia las seales de amenaza. Cuando las palabras se
igualan en emocionalidad no existen diferencias. Esto puede deberse a que
ciertas palabras positivas presentan "emocionalidad relacionada" (la palabra
"relajado" posee emocionalidad relacionada con "nervioso"). La mayor parte de
datos positivos (que apoyan el sesgo atencional) corresponden a
investigaciones con pacientes diagnosticados de TAG. Tambin ha sido
asociado al rasgo y estado de ansiedad (sujetos no clnicos). En general se han
obtenido resultados que apoyan la hiptesis de congruencia especfica, es
decir, que las amenazas especficas pueden diferenciar a los sujetos con el
trastorno de ansiedad congruente a la amenaza. Hay que destacar la
importancia del procesamiento automtico (no consciente). Los estudios
basados en escucha dictica y en pruebas de Stroop parecen
demostrar que el sesgo atencional vinculado a la ansiedad est
determinado por mecanismos que operan a nivel no consciente, no
intencional y automtico (nivel preatencional). El efecto priming (una
experiencia pasada facilita la realizacin de una tarea que no requiere un
recuerdo deliberado de tal experiencia) observado en algunas investigaciones
sobre memoria implcita y ansiedad se ha considerado como prueba del
procesamiento automtico selectivo tpico de la ansiedad.
La conclusin derivada de trabajos sobre memoria implcita y explcita
(emplean procesos estratgicos y de elaboracin en contraste con los
automticos y de integracin) es que la ansiedad se asocia a un sesgo
congruente con la emocin en memoria implcita, y la depresin se
relaciona con un sesgo congruente con la emocin en memoria
explcita.
! 70

Hasta qu punto el sesgo atencional desempea un papel causal y/o patognico de los
trastornos de ansiedad?
Los individuos con elevado rasgo de ansiedad pueden tener tendencia a interpretar
los estmulos como amenazantes.
El sesgo interpretativo y el alto rasgo de ansiedad pueden llevar a incrementar la
atencin de forma selectiva hacia las seales de amenaza generando una espiral de
incremento de la ansiedad.
El sesgo atencional incrementa directamente la activacin de los componentes
del SNA.
El sesgo atencional asociado al incremento de la activacin autonmica y facilita o
genera el condicionamiento pavloviano de respuestas de miedo/ansiedad, dando lugar
a la adquisicin de trastornos de ansiedad.
Tambin existe evidencia del proceso inverso: el sesgo atencional puede
adquirirse mediante condicionamiento clsico.
Un incremento en la activacin autnoma, puede incrementar el rasgo de
ansiedad y la tendencia a interpretar los estmulos ambiguos como
amenazantes.
4.7.4 Ansiedad y procesamiento cognitivo: hacia una integracin

Exceptuando la teora de Lang, no puede decirse que con estas aportaciones
exista un modelo especfico de la ansiedad basado en el PI. Segn Ohman la
ansiedad (aguda y estable) se origina a partir de sistemas de defensa
biolgicos.
El modelo esta estructurado sobre la base de cinco conceptos.
El detector de caractersticas permite llevar a cabo un filtrado inicial de los estmulos
antes de valorarlos.
Es importante para los procesos de alarma/ansiedad/miedo, ya que permite que algunas
caractersticas estimulares puedan conectarse directamente con el sistema de
activacin.
Acta a un nivel previo a la memoria (antes de que el individuo d un significado al
estmulo).
Permite que se produzca una discriminacin de la informacin.
Opera en las fobias, en el ataque de pnico y en el TEP.
! 71
El evaluador
de
significacin
valora automticamente la relevancia de los estmulos que han sido

filtrados. Forma parte de sistemas de memoria asociativos (procesamiento
de respuestas emocionales (Lang) y representaciones mnsicas (Bower)),
primando el procesamiento de estados emocionales congruentes. Es,
al menos parcialmente, un sistema de procesamiento controlado, pero
que sin embargo, opera preatencionalmente.
sistema de
activacin
sirve para dotar al evaluador de significacin. Explica que el nivel de ansiedad

pueda incrementar el sesgo atencional congruente. Acta tambin sobre el
sistema de percepcin consciente. Hay comunicacin recproca entre
activacin y percepcin autnoma (inters especial en el trastorno de
pnico)
sistema de
expectativas
sirve para acoplar la informacin dentro de las estructuras de la

memoria asociativa (memoria emocional), as a mejor acoplamiento,
ms activacin de las estructuras congruentes. Tiene una doble funcin en
la generacin de ansiedad: por una parte, favorece el procesamiento
selectivo de informacin congruente (induciendo sesgo), por otra, aporta
el contexto para la interpretacin consciente
sistema de
percepcin
consciente
tiene dos funciones., una es que integra conscientemente la informacin

procedente de los otros 3 sistemas (activacin, significacin y
expectativas). La otra es que selecciona alternativas de accin para
afrontar la amenaza (estrategias de afrontamiento).
4.8 ASPECTOS BIOLGICOS DE LA ANSIEDAD

4.8.1 Predisposicin hacia los trastornos de ansiedad
Conclusiones sobre la trasmisin gentica de los trastornos de ansiedad:
Evidencia que los factores hereditarios podran desempear un papel importante en
los trastornos de ansiedad: porcentajes de concordancia: 34% en gemelos monocigticos
y 17% en dicigticos.
El desarrollo de trastorno de ansiedad generalizada (TAG) no muestra evidencia de estar
influido por factores hereditarios: Tasas de 17% para MZ y del 20% para DZ.
Para el resto de los trastornos de ansiedad las tasas de concordancia son
prcticamente equivalentes: 45% y 15% MZ y DZ respectivamente.
En los trastornos de ansiedad parece existir un importante componente de
transmisin familiar de tipo hereditario (excepto en el TAG).
Los trastornos de ansiedad parecen poseer una transmisin gentica independiente de
la que se da en la depresin y en los trastornos somatoformes (hipocondriasis e
histerias).
Lo que se hereda es una vulnerabilidad (ditesis) para desarrollar un trastorno de
ansiedad en general; no se hereda un trastorno especfico en s mismo.
! 72
4.8.2 Aspectos psicofisiolgicos

La ansiedad clnica se ha asociado a hiperactividad del sistema nervioso
autnomo y somtico, en incremento en general.
Los principales tipos de respuesta son:
ansiedad
clnica
actividad electrodermal (incremento salvo habituacin RCP), actividad

cardiaca (incremento salvo aporte sanguneo cutneo), actividad muscular
(incremento), actividad respiratoria (incremento), actividad elctrica
cerebral (incremento de voltaje beta y amplitud P300, y decremento en
voltaje alfa y variacin negativa contingente), dilatacin pupilar
(incremento) y cambios/incremento en el PH sanguneo
fobia
especfica
no presentan evidencia de alteracin psicofisiolgica. En cambio s se

asocian a fuertes respuestas autnomas (incremento en actividad
electrodermal, frecuencia cardiaca, presin sangunea etc) Hay una
excepcin: en la fobia a la sangreherida hay una respuesta
cardiovascular bifsica consistente en una activacin simptica seguida
de una cada brusca de la presin sangunea y de la actividad cardiaca
fobias
sociales
las respuestas psicofisiolgicas dependen de que la fobia sea generalizada

(niveles elevados de activacin simptica) o circunscrita (similares a
la de la fobia especfica). No todos los pacientes responden de igual modo a
los estresores sociales. st los separa en dos grupos: con o sin elevacin
de la tasa cardiaca. El segundo tipo (sin elevacin) se asocia a un
descenso de habilidades sociales
TAG
al ser una alteracin crnica de la ansiedad, manifiesta niveles elevados

del tono psicofisiolgico, no obstante, ante situaciones estresantes,
manifiestan actividad simptica igual a los individuos normales
trastorno de
pnico
se producen fuertes reacciones simpticas durante el ataque de pnico

(espontneos e inducidos), aunque se dan algunas excepciones que se han
explicado por descenso repentino del tono vago.
ataque de
pnico
tienen un papel importante todas las manifestaciones psicofisiolgicas

relacionadas con la hiperventilacin, subida del PH sanguneo contrasta
con bajada en el PH de la saliva y cutneo.
4.8.3 Aspectos bioqumicos y neurolgicos

Respuestas neuroendocrinas
Sistema Neuroendocrino
efectos de la ansiedad
activacin del eje hipotlamo

hipofisosuprarrenal
hipersecrecin de cortisol sistmico
incremento en los estados de ansiedad supone

incremento en la secrecin de tiroxina, cortisol,
catecolaminas y ciertas hormonas hipofisiarias
(prolactina, vasopresina, hormona del
crecimiento)
activacin crticosuprarrenal
se asocia con cierto grado de especificidad a las

situaciones incontrolables (depresin)
! 73

hiperactivacin catecolaminrgica
tienden a vincularse ms a situaciones de

amenaza de prdida de control y emociones
subyacentes (ansiedad)
Aspectos neurobiolgicos
Sistema
efectos de la ansiedad
actividad
noradrenrgica
incrementada
(hiperactividad
del locus
coeruleus)
Una de las teoras ms conocidas ha propuesto que la ansiedad se

relaciona con este sistema, la estimulacin elctrica del locus
coeruleus induce respuestas de ansiedad y ataques de pnico. La
estimulacin de receptores beta centrales y el bloqueo de
receptores alfa-2 producen tambin respuestas de ansiedad y
pnico. A partir del efecto ansioltico de las benzodiacepinas, se ha
resaltado el posible papel de una alteracin del sistema GABA en la
etiologa de la ansiedad.
Noradrenrgico y Actualmente, se tiende a explicar la ansiedad integrando estos

serotoninrgico y sistemas, tres son los autores destacados:
respuestas de
ansiedad y
depresin
balance 5ht
Eison sugiere que una perturbacin de las interacciones dinmicas

entre los neurotransmisores catecolaminrgicos y
serotoninrgicos existe tanto en la ansiedad como en la
depresin. dado que el sistema serotoninrgico afecta el tono
noradrenrgico, una alteracin en el balance de neurotransmisin
serotoninrgica contribuye a ambos trastornos (ansiedad asociada a
exceso y depresin a defecto)
sistema de
inhibicin
conductual
Para Gray, la ansiedad se genera a partir de la estimulacin del

sistema de inhibicin conductual localizado en las estructuras lmbicas
del cerebro y conectado con el tronco cerebral y regiones subcorticales. El
SIC puede ser estimulado mediante indicadores de castigo,
seales de no recompensa y estmulos innatos de miedo
va talmicoamigdaliana
Ledoux resalta la importancia de la va tlamo-amgdala (comunica

directamente el tlamo con la amgdala) en las reacciones
emocionales. Esta va permite que las respuestas emocionales se
inicien en la amgdala antes de ser conscientes del estmulo que nos
hace reaccionar o de que identifiquemos las sensaciones experimentadas.
Posee un enorme valor adaptativo. La memoria emocional primigenia
se almacena en la amgdala, y la memoria emocional puede
heredarse (memoria filogentica) o puede aprenderse
4.9 TEORAS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Para Barlow una alarma es una reaccin generalmente intensa de
miedo de tipo primigenio que implica respuestas potenciales de
evitacin/escape. Distingue entre verdaderas alarmas (exteroceptivas)
y falsas alarmas (interoceptivas), las alarmas exteroceptivas pueden
convertirse en alarmas aprendidas por accin de alguno de los 3 modos
! 74
de adquisicin del miedo fbico: experiencias directas de

condicionamiento, aprendizaje vicario o transmisin de informacin/
instrucciones, otra posible va en la gnesis de los trastornos de ansiedad es
a partir del estrs psicosocial, mediado por alarmas interoceptivas.
Existe una va de adquisicin de TAG y de fobias que no requiere la
presencia de alarmas, pero s de un elevado nivel de vulnerabilidad
psicolgica (podra explicar las fobias sociales que no presentan clara
evidencia de contingencias de aprendizaje, sino ms bien experiencias de
estrs).
Los mecanismos implicados en el trastorno de pnico difieren de los dems
trastornos, en las fobias, el estmulo desencadenante es de tipo externo
En el pnico, es de ndole interoceptivo
Los trastornos de pnico recurrentes tambin pueden asociarse a estmulos externos,
dando lugar al trastorno de pnico con agorafobia
La predisposicin biolgica (tendencia a hiperventilar, bajos umbrales de percepcin
autnoma, anormalidades bioqumicas, intolerancia a drogas) y la sensibilidad a la
ansiedad son los principales factores de vulnerabilidad al trastorno de pnico
El concepto de interpretaciones catastrofistas fue empleado por Clark

para desarrollar un modelo cognitivo del pnico: las peculiares
sensaciones asociadas a la hiperventilacin son interpretadas por el sujeto de
forma negativa y "catastrofista", lo que induce un incremento de la ansiedad.
Los procesos de condicionamiento pavloviano interoceptivo aportan un
marco de referencia ms slido para dar cuenta de la gnesis y
mantenimiento del trastorno de pnico.
El TAG es el trastorno de ansiedad peor conocido: no existen seales a
las que pueda asociarse la ansiedad. Se ha interpretado a veces como la
forma clnica de un rasgo de ansiedad excesiva. Barlow la identifica con la
manifestacin clnica de la aprensin ansiosa, y Borkovec como una
implicacin de la preocupacin patolgica: es una forma de evitacin
cognitiva respecto a posibles catstrofes o sucesos peligrosos futuros.
! 75
Tema 5 - Trastorno por estrs postraumtico
Tema 5 - Trastorno por estrs postraumtico.

5.1 INTRODUCCIN
Las personas que son vctimas de sucesos inusuales de forma brusca pueden
sufrir el trastorno de estrs postraumtico (TEP), asimismo, la victimizacin
puede causar repercusiones psicolgicas muy negativas, especialmente en las
vctimas de violacin. El TEP aparece descrito por vez primera en el DSMIII como una categora global, con inclusin de estresores genricos.
Permite reunir un conjunto de entidades diagnsticas anteriores
referidas a estresores especficos: sndrome del trauma de la violacin,
neurosis de guerra, sndrome de supervivencia y sndrome de los
campos de concentracin. El DSM-III lo define como un conjunto de
sntomas de ansiedad que se manifiestan de forma similar en la mayora de las
personas al enfrentarse a un acontecimiento psicolgicamente traumtico que,
por lo general, se encuentra fuera del marco general de la experiencia
humana. Este ltimo punto ha sido suprimido del DSM-IV.
5.2 CONCEPTO
5.2.1 Criterios definitorios y grupos de poblacin afectados
Segn el DSM-IV-TR, el TEP aparece cuando la persona ha sufrido o ha sido
testigo de una agresin fsica o una amenaza para la vida de uno mismo o de
otra persona y cuando la reaccin emocional experimentada implica una
respuesta intensa de miedo, horror o indefensin. A diferencia del
DSM-III-R, el suceso vivido no tiene necesariamente que encontrarse
fuera del marco habitual de la experiencia humana, eliminndose as
los componentes de subjetividad e imprecisin. El cambio fundamental
entre la anterior versin y el DSM-IV es que ste pone el nfasis en la
reaccin de la persona y no tanto en el tipo de acontecimiento
traumtico.
! 76

Criterios diagnsticos del TEP, segn DSM-IV-TR, son:
A. La persona ha estado expuesta a un suceso traumtico en el que concurren las
siguientes circunstancias:
La persona ha experimentado, ha sido testigo o se ha enfrentado a un(os) suceso(s) que
implica(n) la muerte, la amenaza de muerte, una herida grave o un riesgo a la
integridad fsica de uno mismo o de otras personas.
La reaccin de la persona lleva consigo respuestas intensas de miedo, de indefensin o
de horror.
B. El acontecimiento traumtico se reexperimenta persistentemente por lo menos
en una de las formas siguientes:
Recuerdos desagradables, recurrentes e intrusivos del suceso, que incluyen imgenes,
pensamientos o percepciones.
Sueos desagradables y recurrentes sobre el suceso.
Conductas o sentimientos que aparecen como si el suceso estuviera ocurriendo de
nuevo.
Malestar psicolgico intenso cuando el sujeto se expone a estmulos internos o externos
que simbolizan o recuerdan algn aspecto del acontecimiento traumtico.
Reactividad fisiolgica cuando el sujeto se expone a estmulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan algn aspecto del acontecimiento traumtico
C. Evitacin persistente de los estmulos asociados con el trauma y falta de
capacidad general de respuesta (no existente antes del trauma), que se ponen de
manifiesto en, al menos, tres de los siguientes fenmenos:
Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociados con el
trauma.
Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que provocan el recuerdo del
trauma.
Incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma.
Disminucin marcada del inters o de la participacin en actividades significativas.
Sensacin de distanciamiento o de extraamiento respecto a los dems.
Limitacin en la capacidad afectiva.
Sensacin de acortamiento del futuro.
D. Sntomas persistentes de hiperactivacin (no existentes antes del trauma), que
se ponen de manifiesto en, al menos, dos de los siguientes fenmenos:
Dificultad para conciliar o mantener el sueo.
Irritabilidad o explosiones de ira.
Dificultades de concentracin.
Hipervigilancia.
Respuesta de alarma exagerada.
! 77

E. La duracin del trastorno descrito en los apartados B, C y D es superior a un
mes.
F. El trastorno ocasiona un malestar clnico o es causa de una alteracin
significativa en el funcionamiento social, laboral o en otras reas importantes de
la vida.
Se trata de un cuadro clnico que aparece en sujetos que han sido vctimas de
catstrofes, accidentes o agresiones causadas intencionalmente por otras
personas. Algunos de estos factores ocasionan el trastorno con mayor
frecuencia (tortura, secuestro o agresiones sexuales), mientras que
otros lo producen slo ocasionalmente (desastres naturales o accidentes
de coche). El trastorno tiende a ser ms grave y duradero cuando el suceso
sufrido es ms intenso y cuando las causas son obra del ser humano y no
meramente accidentales.
El tipo de sntomas asociado a este cuadro clnico puede ser variable de unas personas a
otras, pero hay tres aspectos nucleares que se repiten de forma constante:
Criterio B
las vctimas suelen revivir intensamente la agresin sufrida o la

experiencia vivida en forma de imgenes y recuerdos constantes
involuntarios (flashbacks) y de pesadillas, as como de un malestar
psicolgico profundo y de una hiperreactividad fisiolgica ante los estmulos
externos e internos vinculados al suceso
Criterio C
las vctimas tienden a evitar o escaparse de los lugares o situaciones

asociados al hecho traumtico e incluso rechazan pensar voluntariamente y
dialogar con sus seres queridos sobre lo ocurrido.
Criterio D las vctimas muestran una respuesta de alarma exagerada que se manifiesta
en dificultades de concentracin, irritabilidad y en problemas para conciliar
el sueo
Todo ello lleva a una interferencia significativa en el funcionamiento social y

laboral, a una prdida de inters por lo que anteriormente resultaba
atractivo desde el punto de vista ldico e interpersonal y a un cierto
embotamiento afectivo (anestesia psquica) para captar y expresar
sentimientos de intimidad y ternura. El TEP puede afectar al 1-2% de
la poblacin adulta (similar a la esquizofrenia). Se ha estudiado
principalmente en excombatientes y en vctimas de agresiones sexuales. La
probabilidad de experimentar TEP es mayor en las mujeres agredidas
que en excombatientes porque el suceso se produce en un ambiente seguro,
y reanudaran su vida en muchas ocasiones en el mismo escenario en que
ocurri el ataque con el consiguiente temor de volver a experimentarlo.
! 78

El TEP presenta caractersticas diferenciales segn el agente inductor
En las
agresiones
sexuales
hay un aumento significativo de la activacin, que funciona como una

respuesta adaptativa ante el temor de experimentar una nueva
agresin. Las pesadillas ocupan un lugar secundario porque la
mayor parte de las vctimas ha estado slo en una ocasin en contacto con
el estmulo aversivo.
En los
excombatientes
el TEP se caracteriza por la apata y gran nmero de pesadillas

explicables por el contacto duradero con los estmulos aversivos.
Asimismo destacan las amnesias selectivas, los fenmenos
disociativos (la atribucin de los sntomas a circunstancias ajenas al
trauma) y las complicaciones asociadas como la depresin,
alcoholismo, drogadiccin. Los fenmenos disociativos pueden
explicarse por los sentimientos de vergenza y/o culpabilidad
experimentados y por la tendencia a olvidar acontecimientos
desagradables, as como por una percepcin insuficiente o deformada de
lo ocurrido.
Ms all de las reacciones inmediatas las vctimas pueden experimentar

depresin y prdida de autoestima y sentimientos de culpa que pueden
daar seriamente la autoestima y dificultar la readaptacin posterior.
Tambin pueden experimentar conductas evitativas en las reacciones
interpersonales: dficit de captacin y expresin de sentimientos y
alteraciones sexuales con la consecuente prdida de deseo. Todo ello
puede llevar a una reduccin de la actividad social y ldica, el curso del
trastorno es crnico y de larga duracin y ha conducido a las vctimas a
situaciones de aislamiento. Este trastorno no remite espontneamente
con el transcurso del tiempo. Los recursos psicolgicos para hacer frente a
este trastorno son muy limitados. La reaccin psicolgica ante la situacin
vivida depende de la intensidad del trauma, circunstancias del suceso,
edad, historial de agresiones previas, recursos psicolgicos previos,
autoestima, apoyo social y relaciones afectivas actuales.
La ampliacin de la definicin del DSM-IV permite incluir como vctimas a
las mujeres maltratadas. De hecho, en la situacin de maltrato
domstico est presentes algunos factores que suelen ser predictores del
TEP: larga duracin del abuso, lesiones y amenazas a la vida de la
mujer y/o los hijos, graves consecuencias del trauma, bajo apoyo
social y problemas econmicos. El porcentaje de vctimas de maltrato
aquejada de TEP es del 45-50%.
El TEP no ha sido objeto de estudio en la infancia. No obstante, hay 3
factores en los nios aquejados de TEP: combinacin de evitacin y de
pensamientos intrusivos, miedo y ansiedad generalizada y dificultades de
concentracin y alteraciones en el sueo, con pesadillas frecuentes.
! 79
5.2.2 Ubicacin nosolgica del trastorno

El TEP figura incluido entre los trastornos de ansiedad, pero podra estar englobado entre los
trastornos disociativos o como una variante de la depresin.
El TEP como
un
trastorno
de ansiedad
El miedo y la evitacin, caractersticos del TEP, estn presentes en todos

los trastornos de ansiedad. Adems, la tasa de comorbilidad con los
trastornos de ansiedad es hasta del 68%. Los pensamientos
intrusivos y las pesadillas pueden ser considerados como ataques de
pnico condicionados. A su vez, la evitacin de personas, lugares o
situaciones asociados al trauma refleja la presencia de EC similares a los
existentes en los trastornos fbicos.
El TEP participa de muchas caractersticas del TAG: neuroticismo e
introversin, nivel de ansiedad global e hiperactivacin fisiolgica. La relacin
con el TOC est presente en varios aspectos. Primero, hay una tasa alta de
comorbilidad entre el TEP y el TOC. Segundo, los pensamientos e
imgenes intrusivos son caractersticos de ambos trastornos. Y
tercero, los frmacos antidepresivos reducen los sntomas de ambos
trastornos.
Los tratamientos psicolgicos utilizados en el TEP son las tcnicas de
exposicin y las tcnicas reductoras de ansiedad, elegidas para hacer
frente a los trastornos de ansiedad. Sin embargo, algunas objeciones a
esta ubicacin nosolgica se refiere a que las respuestas de ira y tristeza
pueden ser tan frecuentes como las de miedo, asimismo la activacin
psicofisiolgica puede no ser necesariamente un reflejo de la ansiedad
existente.
El TEP y los
Los pacientes con TEP crnico presentan fenmenos disociativos,
trastornos
especialmente la amnesia psicgena referida al acontecimiento
disociativos traumtico. Sin embargo la disociacin no aparece en otros trastornos
de ansiedad.
La disociacin impide la expresin emocional del suceso traumtico,
que tiene un efecto protector, al menos parcial, sobre la aparicin de ciertos
sntomas psicopatolgicos, especialmente las rumiaciones. La alexitimia, y
en general la represin de las emociones, puede correlacionar con
problemas de salud a largo plazo. Pero la presencia intensa de
fenmenos disociativos constituye un predictor negativo de la
respuesta al tratamiento. Las estrategias teraputicas estn
encaminadas a hacer frente a la disociacin mediante las tcnicas de
exposicin o de abreaccin (descarga de emociones y o afectos
relacionados generalmente con experiencias penosas emocional)
No parece por tanto razonable incluir este cuadro clnico entre los
trastornos disociativos porque: 1) no afecta a todos los pacientes, 2)
tiende a disminuir con el tiempo, y 3) el carcter nuclear del trastorno
viene marcado por la ansiedad y no por la disociacin.
! 80
5.3 TIPOS DE TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO

Segn el DSM-IV-TR, el diagnstico de TEP requiere la presencia de los
sntomas mencionados durante un periodo superior a un mes, en caso
contrario, se considera como un trastorno de estrs agudo.
El TEP puede presentarse
forma
aguda
cuando la antigedad de los sntomas es inferior a 3 meses,
crnica
cuando es superior 3 meses
comienzo
diferido
cuando los sntomas se inician mucho despus del trauma (6 meses).Las

variables de las que depende el comienzo diferido no estn claras. Aunque
los sntomas parecen estar presentes desde el principio, algunas situaciones
nuevas (echarse novio por primera vez despus de una violacin),
estresores de la vida adulta (divorcio) o vicisitudes del envejecimiento
(prdida de los padres) pueden actuar como sucesos desencadenantes
que reactivan el TEP latente. En otros casos el comienzo diferido puede deberse
simplemente un sndrome subclnico que se identifica de forma tarda.
La distincin de los 2 subtipos no estaba presente en el DSM-III-R. Esta

distincin era necesaria porque desde una perspectiva psicopatolgica se
permite diferenciar la sintomatologa del TEP en diferentes fases y porque
ambos subtipos pueden responder a tratamientos diferenciados.
5.4 COMORBILIDAD DEL TEP

La comorbilidad tan alta del TEP puede ser fruto de la imprecisin de los lmites
con otras entidades nosolgicas, as como de la definicin misma del trastorno.
La asociacin frecuente entre depresin y TEP comparten la prdida de
inters o de participacin en actividades significativas, la sensacin de
acortamiento del futuro, la evitacin de personas o las alteraciones del
sueo. Suele haber un solapamiento con el TAG (hiperactivacin
psicofisiolgica), fobia social (evitacin de personas), y con el TOC (recuerdos
desagradables, recurrentes...). Quiz estas altas tasas de comorbilidad
seran menores si se acotase conceptualmente el TEP y se limitasen los
sntomas a los que son ms especficos de este trastorno: las
pesadillas, la reexperimentacin de imgenes, la respuesta de alarma
y la hipervigilancia.
! 81
5.5 ETIOLOGA DEL TEP

5.5.1 Modelos de condicionamiento
El acontecimiento amenazante funciona como una situacin de CC en la
que las vivencias experimentadas por la vctima funcionan como EI que
producen una RI de ansiedad y de terror. A travs de un proceso de
condicionamiento por contigidad temporal o fsica, los EC en esa situacin
llegan a elicitar respuestas de ansiedad (RC). Asimismo, ciertos estmulos
cognitivos (contar lo ocurrido, asistir a una terapia), actan tambin como EC
que generan respuestas de ansiedad. As, cuanto mayor es el nmero de
ECs presentes en el trauma, mayor es la magnitud del miedo.
El proceso de generalizacin de estmulos y de condicionamiento de
orden superior explica la generalizacin de las respuestas de ansiedad
a otros estmulos nuevos (salir por la noche) y la ampliacin del nmero
de estmulos generadores de miedo. La respuesta de alarma ocurre cuando
una persona se enfrenta a un estmulo desagradable intenso, inesperado e
incontrolable.
Las predicciones derivadas de este modelo en el caso de vctimas de agresiones sexuales:
Las vctimas estn ms temerosas y ansiosas que las no vctimas. La exposicin
repetida a la agresin sexual aumenta la magnitud del miedo.
Las situaciones ansigenas se relacionan con estmulos condicionados a la
violacin: conductas sexuales, meras expresiones de afecto o ternura.
La ansiedad anticipatoria propicia la presencia de conductas de evitacin ante
situaciones ldicas o de relacin interpersonal.
Las interacciones con el sistema judicial generan un grado muy alto de ansiedad.
En casi 2 de cada 3 vctimas, la violacin es la primera experiencia sexual, lo que
lleva a dificultades posteriores de adaptacin afectivo-ertica.
5.5.2 Teora de la indefensin aprendida y de la evaluacin cognitiva

Los modelos de condicionamiento explican la ansiedad y los miedos de
las vctimas de un suceso traumtico, pero no dan cuenta de otros
sntomas. La teora de indefensin aprendida explica por qu algunas
vctimas se muestran paralizadas, pasivas y culpables tras un suceso
traumtico, existiendo un cierto paralelismo entre el modelo de indefensin
aprendida y la experiencia de victimizacin:
a) Ambos estn precipitados por acontecimientos aversivos e
incontrolables, b) Ambos permiten el desarrollo de creencias
generalizadas acerca de la incontrolabilidad del futuro (generalizacin a
otras situaciones) y, c) Ambos incluyen una creencia generalizada acerca
de la inefectividad de las respuestas futuras.
! 82
La mayor o menor intensidad de la indefensin experimentada por las

vctimas est modulada por las atribuciones efectuadas. As, las
personas que se atribuyen la responsabilidad (atribuciones internas,
estables y globales) de lo ocurrido pueden experimentar un
agravamiento del cuadro clnico, la evaluacin cognitiva de lo ocurrido
desempea un papel importante. Mediante el proceso de evaluacin
cognitiva el sujeto interpreta y otorga un significado a los sucesos. Los
esquemas cognitivos pueden llevar a la vctima a percibirse a s misma, al
entorno y al futuro como negativos y a desarrollar pensamientos irracionales
relacionados con lo ocurrido. Tambin se pueden producir cambios
positivos despus de la experiencia traumtica, como mostrar un gran
aprecio por la vida, percibirse a s mismas como valientes
La depresin resultante tras un acontecimiento traumtico puede ser
fruto de la escasa implicacin de la vctima en actividades previamente
reforzantes o de la disminucin de la autoestima, que puede ser
resultado de la evaluacin cognitiva distorsionada y de atribuciones de
culpabilidad.
5.5.3 Teora del procesamiento de la informacin
La teora del PI trata de dar cuenta de las estructuras cognitivas de
miedo y trata de explicar la reexperimentacin de los sntomas presentes en
el TEP. Este cuadro clnico surge a partir de sucesos aversivos
impredecibles/incontrolables que no han sido procesados
emocionalmente de forma adecuada y que interfieren en la integracin
cognitiva y emocional de otras experiencias y conductas. En concreto,
las estructuras cognitivas del miedo patolgico se distinguen de las del
miedo normal en que contienen elementos errneos, as estas
estructuras reflejan la existencia de una amenaza percibida que no
tiene por qu coincidir con la amenaza real, y funcionan como un
programa de escape y evitacin conductual. Slo cuando un estmulo
adquiere un significado de amenaza, la estructura mnsica se
transforma en una estructura de miedo. Ej: una mujer violada puede
desarrollar un TEP cuando se entera de que su agresor ha asesinado a
la siguiente vctima. Las vctimas de agresiones sexuales tienen mayor
probabilidad de desarrollar un TEP cuando los estmulos y las respuestas
seguros antes de la agresin dejan de serlos. Ej: una mujer violada en casa
por un conocido tiene mayor probabilidad de desarrollar TEP que si el
suceso ha ocurrido a manos de un desconocido y en un lugar alejado.
! 83
La modificacin de las reglas de seguridad, junto con la perversidad del

estmulo (una persona conocida), la intensidad de las respuestas fisiolgicas y
conductuales y el bajo umbral de activacin, contribuyen a perturbar
seriamente el funcionamiento cotidiano de la vctima.Cuando
determinados estmulos activan una estructura de miedo ya
generalizado, se puede producir una explosin de activacin y una
reexperimentacin del acontecimiento traumtico, que traen como
consecuencia unas estrategias de afrontamiento basadas en intentos de
evitacin o escape del miedo. Al contrario que las exposiciones largas,
la tendencia a escapar de los estmulos sensibiliza a los sujetos. Las
exposiciones cortas impiden la modificacin de las estructuras de
miedo, que permanece inaccesible, y por tanto, no puede desactivarse. De
este modo, la evitacin sistemtica impide la habituacin a los
estmulos y est asociada a la cronificacin de los sntomas. Por ello, la
terapia de exposicin trata de desactivar este proceso anmalo. Con
esta terapia se accede y se activa la estructura cognitiva del miedo
presente en los recuerdos traumticos y se ofrece al paciente una experiencia
correctora en ausencia de consecuencias aversivas. El sujeto se dota de una
informacin que resulta incompatible con los errores cognitivos
procesados y que le posibilita llevar a cabo un nuevo procesamiento
emocional adecuado de las dimensiones conductuales, cognitivas y
psicofisiolgicas, lo que lleva a un alivio de los sntomas.
5.5 FACTORES PREDICITVOS DEL TEP EN VCTIMAS DE AGRESIONES

SEXUALES
La vulnerabilidad psicolgica a las agresiones sexuales son un dficit
de asertividad y haber sido objeto de abusos durante la infancia.
Las diferencias individuales de reaccin ante una agresin sexual dependen de las
siguientes variables:
Habilidades especficas para hacer frente al estrs: dependen de la historia
previa, del apoyo social y nivel de estabilidad emocional.
Las repercusiones psicolgicas inmediatas son funcin combinada de la
intensidad de la agresin sexual como estresor y de las habilidades de la
vctima para hacer frente a la situacin.
Las interacciones sociales pueden tener efectos positivos, negativos o mixtos
en la readaptacin emocional posterior.
Se puede predecir la gravedad del problema a largo plazo a partir de la

intensidad inicial del trastorno a los pocos das de la agresin, as cuanto ms
intensa sea la reaccin de las primeras horas y das, mayor es la
! 84
probabilidad de que se cronifique el problema. Segn las caractersticas

biogrficas/demogrficas, las mujeres casadas y las mayores tienen peor
pronstico, quiz porque cuentan con estrategias de afrontamiento
ineficaces. A su vez, los trastornos psicopatolgicos previos y los
problemas graves de salud ensombrecen la recuperacin y son
mayores predictores de depresin.
Por otra parte, las caractersticas especficas de la agresin sexual
(consumacin del coito, lesiones fsicas y percepcin de muerte) no influyen
en las reacciones de la vctima a corto plazo, pero presentan un peor
ajuste a largo plazo, la violacin consumada representa la percepcin
de una dominacin fsica total y de una humillacin psicolgica
extrema.
La experimentacin de sucesos estresantes en los ltimos meses
puede agravar las reacciones psicolgicas experimentadas. As, la
muerte de un ser querido y/o la ausencia de relaciones afectivas en el ltimo
ao aumentan la intensidad del estrs postraumtico tras la violacin. Y al
contrario, los efectos inmediatos y a largo plazo son menores cuando
la vctima cuenta con un buen apoyo social.
En relacin con el suceso, el predictor ms firme de la reaccin aguda
es la presencia de penetracin durante la agresin sexual.
! 85
Tema 6 - Trastorno obsesivo compulsivo
6.1 CONCEPTUACIN
Los argumentos a favor de la cercana del TOC con las psicosis son:
que los psicopatlogos franceses hablaban de las obsesiones en trminos de locura.
lo absurdas y carentes de sentido que resultan muchas percepciones obsesivas.
su gnesis, ya que muchos de estos cuadros emergen de forma sbita e
incomprensible.
la capacidad invasiva y destructiva del trastorno.
Los argumentos que marcan las distancias con las psicosis son:
la conciencia de enfermedad, que est siempre presente.
la carencia de intencionalidad exterior.
la ausencia de deterioro.
que el obsesivo luche contra sus ideas, mientras que el esquizofrnico se identifica
con ellas.
Otros factores hacen que se reafirme en su tesis como "neurosis marginales":

que al tratarse de fenmenos dimensionales se acercaran a las neurosis, sin
embargo la fijacin al plano de la realidad y la conciencia de enfermedad,
caractersticas de las neurosis, resultan cuestionables en las obsesiones.
A todo lo anterior habra que aadir otras consideraciones. P ej,
generalmente se afirma que las psicosis son ms graves que las
neurosis, sin embargo algunos trastornos obsesivos causan ms
problemas y resultan ms incapacitantes que la esquizofrenia.
Los criterios definicionales bsicos de este trastorno son:
La cualidad compulsiva de la experiencia.
El reconocimiento de la misma como irrelevante, absurda o sin sentido.
Que la experiencia sea resistida por la persona (actualmente esto no se mantiene tanto,
pasado un tiempo se da una claudicacin).
! 86
6.2 CLASIFICACIN
6.2.1 DSM-IV (APA, 1994) y DSM-IV-TR (APA, 2002)
En el DSM-IV se sigue un planteamiento bastante similar a los de
anteriores ediciones, es decir, se habla de obsesiones o compulsiones y
se subraya la importancia de la gravedad del TOC. Tambin se indica que
las obsesiones no deben ser preocupaciones excesivas sobre problemas
reales y que las obsesiones se experimentan en algn momento como
intrusivas e inapropiadas, y las compulsiones se realizan en respuesta a
una obsesin o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rgidamente.
Los criterios para el diagnstico del TOC (DSM-IV y DSM-IV-TR) son:
A. OBSESIONES O COMPULSIONES:
Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que
se experimentan, alguna vez durante la perturbacin, como intrusivos e
inapropiados, y causan marcada ansiedad y malestar.
No son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la
Las
vida cotidiana.
obsesiones se
definen
La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos, o
neutralizarlos con otro pensamiento o accin.
La persona reconoce que los pensamientos son un producto de su propia
mente (no impuestos).
Conductas repetitivas o acciones mentales (rezar, contar) que la
persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesin, o
de acuerdo con reglas que deben aplicarse rgidamente.
Las
compulsiones Estn dirigidas a neutralizar o reducir el malestar, o algn
se definen
acontecimiento o situacin temida; sin embargo, no estn conectadas
de forma realista con lo que estn destinadas a prevenir o a
neutralizar, o son claramente excesivas.
B. En algn momento durante el curso de la enfermedad, la persona reconoce que las
obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales (No se aplica a los nios).
C. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar, prdida de tiempo, o
interfieren significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad
profesional, sus actividades sociales o sus relaciones con los dems.
D. Si est presente otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o
compulsiones no est restringido a l (las ideas o pensamientos, no tienen nada
que ver con la comida si se padece un trastorno alimentario, ni con los frmacos si
coexiste un trastorno por uso de sustancias psicoactivas, etc).
E. No es debido a los efectos directos de una sustancia (drogas o medicacin) o de una
condicin mdica.
! 87
Especificar si es del Tipo de Pobre Insight: (poca conciencia de

enfermedad) Si la mayor parte del tiempo el individuo no reconoce que las
obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables.
A diferencia del DSM-III-R:
No se indica nada respecto a que en casos de larga evolucin la persona puede
haberse abandonado totalmente y no experimentar ms el deseo de resistirse.
Se definen por primera vez las compulsiones como conductas repetitivas o acciones
mentales.
Se puntualiza que si est presente algn otro trastorno del eje I, el contenido de la
obsesin o de la compulsin no debe circunscribirse al mismo y que el trastorno no
debe estar causado directamente por alguna sustancia o por una condicin mdica general.
Se considera necesario especificar si el trastorno es de tipo Pobre Insight, es decir,
si durante la mayor parte del tiempo, desde que est presente el trastorno la persona no
reconoce que las obsesiones y compulsiones resultan excesivas o irrazonables.
Existe un acuerdo general en considerar necesario para el diagnstico

la presencia de obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son ideas,
pensamientos, imgenes o impulsos persistentes que se experimentan como
invasores o sin sentido y que la persona intenta suprimir o neutralizar. La
obsesin no es voluntaria, adems, la persona no contempla la obsesin
como algo externo a ella misma, reconoce que se trata de su propio
pensamiento. Esta es una caracterstica fundamental que puede servir
para distinguir las obsesiones de otros problemas como la insercin de
pensamiento.
Las compulsiones se definen como conductas repetitivas, finalistas e
intencionales que se realizan como respuesta a una obsesin de manera
estereotipada o de acuerdo con determinadas reglas. La conducta no es
placentera ni til, sino que se suele plantear para prevenir un desastre
o un dao. Sin embargo, no siempre existe conexin lgica entre la conducta
y el peligro, o puede resultar claramente excesiva. En algunos casos se
comienza a realizar una conducta compulsiva para resguardarse o
protegerse de la ansiedad. La accin es precedida o acompaada de una
sensacin de urgencia y est presente un deseo de resistirse, la
persona reconoce la falta de sentido de la conducta y no obtiene placer
al realizarla, pero a corto plazo alivia la tensin. Tambin se subraya la
naturaleza activa de las compulsiones: el paciente puede no estar nada feliz al
tener que realizar la compulsin, pero se trata de una accin voluntaria
que el paciente lleva a cabo como resultado de la urgencia compulsiva,
no se trata de una conducta automtica.
! 88
6.3 LA RELACIN FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES O COMPULSIONES

Foa, Steketee y Ozarow plantean una definicin del TOC que parte de
la relacin funcional entre obsesiones y compulsiones: "consiste en una
serie de eventos que generan ansiedad, denominados obsesiones, para aliviar
esa ansiedad, se ejecutan una serie de conductas denominadas compulsiones".
Otros autores consideran que los criterios diagnsticos del DSM se han visto influidos por
una serie de conceptos o ideas tradicionales que deberan ser revisados:
Las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar.

Las obsesiones o compulsiones pueden estar relacionadas o ser
independientes.
Las obsesiones son acontecimientos cognitivos, mientras que las
compulsiones son conductas manifiestas.
La personas que padece un TOC reconoce que sus sntomas no tienen
sentido.
6.3.1 Naturaleza y relacin de las obsesiones y compulsiones
Hembree afirma que existe abundante evidencia emprica respecto a
que la obsesin produce malestar y respecto a que la conducta
compulsiva sirve para reducirla. Sin embargo, entra en conflicto con la
idea, tambin presente en el DSM, de que "las compulsiones son conductas
que se efectan en respuesta a una obsesin o de acuerdo con determinadas
reglas". Segn De Silva y Rachman, en la mayora de los casos la
obsesin da lugar a la compulsin. Sin embargo, a veces la obsesin se
da sola o la compulsin tambin aparece sola sin estar precedida por
una obsesin. Un modo til de comprender la relacin entre obsesiones y
compulsiones es considerar los elementos que conforman una experiencia
obsesivo-compulsiva. El malestar siempre est presente en los casos
clnicos. Las obsesiones y/o compulsiones pueden estar presentes o
ausentes. La urgencia compulsiva tambin est siempre presente.
En el CIE-10 no se seala abiertamente que la compulsin se realiza como
respuesta a una obsesin, slo que tiene la funcin de prevenir o conjurar
algn peligro o dao.
6.3.2 Pensamientos neutralizadores, obsesiones y compulsiones
Segn Hembree, el DSM-III-R contempla las obsesiones como
acontecimientos mentales, y las compulsiones como conductas manifiestas.
! 89
Pero adems, el criterio para obsesiones distingue entre dos tipos de

acontecimientos mentales: los que el individuo trata de suprimir o
ignorar y los que le sirven para neutralizar los pensamientos
intrusivos. As, algunos acontecimientos mentales funcionan como
compulsiones encubiertas y podemos entenderlos como rituales
compulsivos. Pero en la descripcin de las compulsiones no se menciona la
posibilidad de rituales cognitivos ni la idea de que los pensamientos puedan
reducir o prevenir el desastre. Los resultados de una investigacin
mostraron que la mayora de los pacientes tena ambos tipos de
compulsiones manifiestas y encubiertas. Rachman insiste en la
conveniencia de considerar 2 tipos de compulsiones: las manifiestas y
las encubiertas. Este autor concluye que deberamos referirnos a ellas como
compulsiones o rituales cognitivos. Este punto ya se recoge en los
criterios del DSM-IV.
Reconoce el paciente que sus sntomas no tienen sentido?
Hembree dice que el paciente obsesivo-compulsivo reconoce que sus
obsesiones y compulsiones son absurdas y sin sentido. Westphal contempla el
pensamiento obsesivo como algo demente e irracional. Janet define el
pensamiento obsesivo como algo extrao al yo y como algo absurdo
(planteamiento defendido por el DSM). Insel et al sealan que en lugar
de pensar en trminos dicotmicos, es ms adecuado hablar de un
continuo: algunos pacientes creen que sus sntomas son irracionales,
otros no estn muy convencidos y los hay que creen que son
totalmente lgicos y razonables. En este ltimo caso consideran que se
trata de psicosis obsesivo-compulsiva.
6.3 MANIFESTACIONES CLNICAS DEL TOC

6.3.1 Clasificacin de De Silva y Rachman
El TOC puede dar lugar a distintas manifestaciones o subtipos clnicos. La
mayora de los pacientes seala que tiene ms de un problema (generalmente
predominan 1 2 subtipos).
subtipos clnicos del TOC
Compulsiones de
limpieza/lavado:
es la forma ms comn. El paciente tiene obsesiones sobre

posible contaminacin por grmenes y lleva a cabo
elaborados rituales de limpieza o desinfeccin. Ms frecuente
en mujeres que en hombres.
! 90

Compulsiones de
comprobacin:
llevan a cabo minuciosos y repetidos rituales de comprobacin

asociados a obsesiones que toman la forma de duda perenne y el
paciente sigue comprobando repetidamente. Temen que la falta
de comprobacin d lugar a una catstrofe de la que se
sentiran responsables. Si ese sentido de la responsabilidad no
est presente, la ansiedad disminuye o no existe. Se da por
igual en ambos sexos.
Otro tipo de
compulsiones
manifiestas
repeticiones reiteradas de determinadas conductas, seguir

secuencias estrictas al realizar una conducta o compulsiones
de tocar. La razn que dan es que estn conjurando algn peligro,
evitando alguna catstrofe. Algunos dicen que lo hacen para evitar
el malestar que se producira si no lo hicieran. Otra modalidad son
los pacientes que almacenan cualquier cosa. No hay
diferencias entre sexos
Obsesiones no
acompaadas por
conducta compulsiva
manifiesta:
presencia de pensamientos, imgenes o impulsos no

acompaados por rituales. En algunos pacientes van seguidas
de compulsiones encubiertas: contar segn una secuencia,
pensar una frase que contrarreste la obsesin (Dios es bueno y yo
lo quiero)... Otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que
estn asociadas a obsesiones (decir blanco siempre que una
persona utilice el pronombre yo). El problema principal son
las rumiaciones: invierten periodos muy largos de tiempo
pensando de forma improductiva sobre cualquier asunto (cuestin
religiosa, filosfica).
Lentitud obsesiva
primaria:
su gran mayora son hombres. La persona lleva a cabo

algunas actividades de forma extraordinariamente pausada y
lenta. No es vivenciado por el sujeto como algo molesto y que
tenga que ser resistido. Suele aparecer al inicio de la vida
adulta y tiene curso crnico. Da lugar a incapacitacin y a
aislamiento social.
6.3.2 Clasificacin de Rachman

Cmo es posible lavarse repetidamente y todava permanecer sucio? (los
lavados repetidos no darn resultado)". En cambio,
Rachman diferencia entre "sentirse sucio" y la "sensacin de polucin
La sensacin de
estar sucio
surge por el contacto directo con algn material u objeto objetivamente

sucio
! 91

la sensacin de
polucin
de la mente hace referencia a la "suciedad interior" que generalmente

surge y persiste independientemente de la presencia o ausencia de
suciedad observable. El modo directo de reducir una sensacin de
polucin es atacar la naturaleza, fuente y apoyos de la cognicin de estar
polucionado.. Es especfica de la persona y puede mostrarse tan tenaz
como una idea sobrevalorada. Adems puede estar generada por
acontecimientos mentales como pensamientos e imgenes o
impulsos inaceptables. La sensacin de polucin no cambia tan
directamente como lo hara la sensacin de estar sucio, y variables
como proximidad, olor y contacto pueden no ejercer influencia en
el curso del problema
miedo a la
contaminacin
surge por miedo a la enfermedad, fundamentalmente a la contaminacin.
Puede presentarse aisladamente cualquiera de los 3 subtipos ("sentirse sucio",

"polucin de la mente" y "miedo a la contaminacin"), y los estmulos
desencadenantes son distintos en cada caso, y lo mismo ocurre con las
emociones asociadas. En cuanto al tratamiento, la ms difcil de vencer y
que tendr ms recadas ser la sensacin de polucin mental.
6.7 PREVALENCIA, CURSO Y RELACIN CON OTROS TRASTORNOS

6.7.1 Prevalencia y curso
En un estudio epidemiolgico de Weissman la prevalencia media del trastorno
en un periodo de 6 meses era de 1,2 en varones y de 1,8 en mujeres. El DSMIV da una prevalencia vital del 2,5% y anual del 1,5 al 2,1%. Los sntomas
obsesivo-compulsivos son mucho ms frecuentes que el trastorno.
Rachman y De Silva compararon los sntomas observados en la muestra de
normales con los que manifestaban pacientes con TOC y comprobaron
que las diferencias eran meramente cuantitativas. La edad de inicio se
sita en la adolescencia o principio de la vida adulta, aunque tambin se
han identificado casos en nios de 5 y 6 aos. El trastorno se desarrolla
gradualmente y el curso es crnico, aunque pueden observarse
fluctuaciones. El deterioro puede ir desde moderado a muy grave,
aunque en algunos casos resulta totalmente incapacitante.
6.7.2 Relacin con otros trastornos
Si algunas actividades se realizan excesivamente pueden tener la
apariencia de conductas compulsivas (comer en exceso). Sin embargo,
estos problemas se diferencian de las compulsiones verdaderas porque
la persona obtiene placer cuando las realiza y suele querer resistirse a las
mismas slo por sus efectos secundarios.
! 92

comorbilidad
Entre la mitad y un tercio de los pacientes con TOC tienen al menos otro
trastorno asociado, especialmente depresin y otros trastornos de ansiedad.
Cuando la obsesin es secundaria a la depresin, desaparece cuando la
depresin remite.
Cuando la depresin es secundaria al TOC. Los sntomas obsesivo-compulsivos
empeoran cuando el paciente est deprimido y responden peor al tratamiento y
puede ser necesario tratar en primer lugar la depresin.
Hay que hacer diagnstico diferencial con la esquizofrenia y el trastorno de
Tourette.
De Silva y Rachman sealan la conveniencia de diferenciar el TOC de fobias, anorexia
nerviosa, bulimia, sndrome de Gilles de la Tourette y el dao cerebral.
6.8 ETIOLOGA: MODELO EXPLICATIVO DE SALKOVSKIS

Salkovskis propone diferenciar entre pensamientos automticos negativos y
obsesiones. Se diferencian en el grado de accesibilidad a la conciencia, el
grado de intrusin percibido y el grado en que son consistentes con el
sistema de creencias de la persona. Esta ltima diferencia es esencial, ya
que la afirmacin de Beck acerca de que las cogniciones producen
perturbacin afectiva se sustentan en que el paciente considera esas
cogniciones reales y plausibles, mientras que las obsesiones resultan
inaceptables, irracionales y poco plausibles. Se conceptualizan las obsesiones
como egodistnicas y los pensamientos automticos negativos
egosintnicos. Salkovskis plantea que los pensamientos obsesivos
funcionan como un estmulo que puede provocar un tipo particular de
pensamiento automtico. Normalmente se producen intrusiones en la
poblacin normal sin que conlleve malestar. Estas intrusiones slo se
convertirn en un problema si dan lugar a pensamientos automticos
negativos a travs de la interaccin entre dichas intrusiones inaceptables
y su sistema de creencias. En algunos individuos y en algunas ocasiones las
intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a
pensamientos automticos negativos. En los pacientes con TOC esos
pensamientos automticos estarn relacionados con ideas de ser
responsable de perjuicios y daos. La afirmacin fundamental de
Salkovskis es que los pensamientos automticos desencadenados por
las obsesiones giran en torno a la responsabilidad personal, directa o
indirecta. Adems, no es necesario que las cosas sucedan, puede bastar el
pensamiento en s mismo: slo por pensar el individuo se siente responsable y
malo.
! 93
Segn Salkovskis, generalmente se ha supuesto que la perturbacin

afectiva surge a partir de los pensamientos automticos acerca de la
intrusin y no de la intrusin en s misma. Las neutralizaciones seran
intentos para evitar o reducir la posibilidad de ser responsable del dao que
pueda derivarse de uno mismo o para otros.
Mecanismos y distintos factores moduladores implicados en las
obsesiones y compulsiones.
El ambiente es una amplia gama de potenciales estmulos
desencadenantes de pensamientos intrusivos que los obsesivos tendern a
evitar. Esta evitacin puede ser manifiesta o encubierta y puede fallar. El
estmulo desencadenante puede ser externo o interno. El pensamiento
desencadenado es egodistnico (no consistente con el sistema de
creencias) y la persona lo percibe como irracional. La reaccin del
individuo a esta intrusin depender de la importancia y de las
posibles consecuencias que pueda tener su ocurrencia. Si los
pensamientos extraos pueden ocurrir pero no tienen grandes implicaciones, el
paciente no se preocupar. Si cree que esos pensamientos tienen importantes
implicaciones, se activarn una serie de pensamientos negativos.
Los supuestos disfuncionales que interactan con los pensamientos intrusivos son:
Tener un pensamiento sobre una accin es como realizar esa accin.
El fracaso en impedir dao a uno mismo o a los dems es lo mismo que
causar ese dao.
La responsabilidad no se atena por otros factores.
No llevar a cabo la neutralizacin es similar a buscar o desear el dao
relacionado con la intrusin.
Una persona debe y puede ejercer control sobre sus propios pensamientos.
Siempre habr un elemento de responsabilidad, culpa o control que

interactuar con el contenido del pensamiento intrusivo y dar lugar a
pensamientos automticos negativos que versarn sobre alguna combinacin
de culpa, amenaza y prdida. Esos pensamientos sern egosintnicos. Estos
pensamientos negativos darn lugar a una alteracin del afecto que
desembocar en respuestas neutralizadoras, cuya probabilidad de
ocurrencia depender de la experiencia previa.
! 94
La neutralizacin puede tener una serie de consecuencias importantes:

Generalmente tiene como resultado la reduccin o alivio del malestar, esto aumenta
la probabilidad de la neutralizacin en el futuro y da lugar a generalizacin para la
reduccin del malestar en otras situaciones.
La neutralizacin es reforzada porque va seguida de no castigo y proporciona apoyo
a las creencias que mantiene el sujeto.
La puesta en marcha y la realizacin de la neutralizacin se convierte en un poderoso
e inescapable estmulo desencadenante.
Otro elemento importante a considerar es el estado de nimo alterado previo a la
neutralizacin, ya que puede actuar:
ampliando toda la gama de estmulos que provocan intrusiones,
la gama de intrusiones que desencadenan estmulos negativos,
el nivel de actividad de los esquemas disfuncionales preexistentes.
Salkovskis afirma que para que su modelo resulte til debera poder dar
respuesta a observaciones comunes de la prctica clnica. En clnica se
observan compulsiones sin sentido y no parecen relacionadas con
pensamientos de culpa o responsabilidad. Incluso hay personas que
encuentran agradable el hecho de realizar rituales. La respuesta de
este autor es que existen neutralizaciones extraordinariamente bien
elaboradas y eficaces. Las compulsiones estaban presentes desde hace
mucho tiempo, y se han convertido en una conducta muy estereotipada.
Respuestas muy eficaces de evitacin podran dar lugar a la desaparicin de
los pensamientos. Otra posibilidad es que la respuesta neutralizadora
haya adquirido propiedades reforzantes asociadas a una fuerte "seal
de seguridad" (podra elicitar pensamientos automticos positivos).
Los pensamientos acerca de culpa y responsabilidad no suelen
observarse en muchas obsesiones "normales". Es poco probable que
la persona que experimenta alguna intrusin lleve a cabo la conducta
neutralizadora a no ser que la intrusin d lugar a pensamientos
automticos negativos de culpa o de responsabilidad. Es el elemento
diferenciador fundamental entre obsesiones "normales" y clnicas.
El modelo plantea una relacin entre el estado de nimo y las obsesiones, es
decir, las obsesiones se incrementarn como resultado de una perturbacin
emocional. Sin embargo, se ha observado la existencia de un pequeo
subgrupo de pacientes en los que la presencia de depresin da lugar a
una disminucin de los sntomas obsesivos. Estos pacientes adems
muestran un aumento de las obsesiones cuando su depresin mejora.
La explicacin puede ser el contenido de las cogniciones de estos pacientes
cuando se deprimen: autocensura y sentimientos de culpa.
! 95
Algunas personas son ms vulnerables a interpretar los pensamientos

intrusivos como una indicacin de que son responsables de dao que le pueda
ocurrir a ellos mismos o a otros. Esto se debera al hecho de haber sido
sometidos a determinadas prcticas de crianza en las que se pusiera
mucho nfasis en la responsabilidad personal. Adems, esa sensibilidad
especial habra dado lugar a la formacin de una serie de supuestos
disfuncionales. Segn Salkovskis, los incidentes crticos estn asociados a un
aumento de la responsabilidad de la persona (tener un hijo, casarse). De
este modo, las obsesiones normales se convierten en foco de responsabilidad.
Este modelo cuenta con la ventaja de seguir contemplando aspectos de
los modelos de condicionamiento
Modelo cognitivo del desarrollo del TOC: Salkovskis
Algunas personas son ms vulnerables a interpretar los pensamientos
intrusivos como una indicacin de que son responsables de dao. Esto se
debera a haber sido sometidos a determinadas prcticas de crianza en las que
se pusiera mucho nfasis en la responsabilidad personal.
Esta sensibilidad habra dado lugar a la formacin de una serie de supuestos
disfuncional, despus de haberse producido un incidente crtico. Aunque no
siempre es as, con gran frecuencia los incidentes crticos estarn asociados a
un aumento de responsabilidad. Se activarn las suposiciones. Las obsesiones
normales se convierten en foco de responsabilidad, que darn lugar a los
pensamientos automticos negativos, y poco a poco se desarrollarn las
conductas neutralizadoras.
! 96
Tema 7 - Trastornos somatoformes
Tema 7 - Trastornos somatoformes.

7.1 INTRODUCCIN: APROXIMACIN HISTRICA Y CONCEPTUAL
Los desrdenes somatoformes provienen de un conjunto de trastornos
derivados del concepto de neurosis histrica. La incorporacin del trmino
histeria al mbito de la Psicopatologa obedece en gran medida a los
trabajos efectuados en la escuela francesa por Charcot y Janet y sobre
todo a la influencia de la escuela psicoanaltica de Freud. Segn ste el
mecanismo de la conversin de los traumas psicolgicos era el ncleo central
de la histeria.
evolucin diagnostica
DSM II
categoriz el grupo de neurosis histrica a travs de dos tipos de trastornos:

el tipo de conversin y el tipo disociativo. La hipocondra se consider una
categora de neurosis independiente de las neurosis histricas
DSM III
se sustituye el trmino histeria por dos categoras diagnsticas. Por un

lado,
los trastornos somatoformes. Se focalizan en cuestiones de carcter somtico.
Se caracterizan por la presencia de sntomas fsicos sin patologa aparente,
aunque es evidente su vinculacin con factores psicolgicos
los trastornos disociativos, que se centran en fenmenos de tipo cognitivo
implicando cambios en la conciencia, memoria y personalidad que sugieren
posiblemente la existencia de algn problema neurolgico
DSM-III
inclua el trastorno por somatizacin, el desorden de conversin, el

desorden de dolor psicgeno, la hipocondra y el desorden
somatoforme atpico.
Las caractersticas ms importantes de estos cinco tipos de trastornos somatoformes son:

Somatizacin
Quejas sobre mltiples sntomas fsicos (desmayos, nauseas, debilidad,

problemas urinarios, etc.) los cuales no se fundamentan en causa
orgnica alguna.
Hipocondra
Preocupacin, miedo o creencia de padecer una enfermedad grave

que surge tras interpretar los signos corporales (bultos, dolor, etc...)
incorrectamente.
Conversin
Prdida o alteracin en el funcionamiento fisiolgico (por ej,

parlisis, sordera, ceguera) que sugiere un trastorno fsico, para el que
no existe patologa orgnica subyacente.
Dolor
somatoforme
Dolor severo y prolongado que, o bien es inconsistente con la

distribucin anatmica del sistema nervioso, o bien no puede ser
explicado a partir de una patologa orgnica.
Dismorfofobia
Preocupacin excesiva por algn defecto imaginario sobre la

apariencia fsica.
! 97

Estos cinco tipos de trastornos se podran agrupar en dos categoras ms
generales.
desrdenes histricos
somatoformes
que implican una prdida real o alteracin del funcionamiento

fsico, lo que supone una dificultad para distinguirlos de los
problemas con base orgnica. A esta clase perteneceran el
trastorno de conversin, el desorden por somatizacin y el
trastorno de dolor somatoforme.
preocupacin con
respecto a posibles
problemas corporales
donde se englobaran la hipocondra y dismorfofobia, aqu la

alteracin del funcionamiento fsico es mnima
Hay que diferenciar los trastornos somatoformes de los psicosomticos.

Aunque el desencadenante psicolgico y los sntomas fsicos son comunes en
ambos, la diferencia radica en que mientras en los psicosomticos existe
un dao en el sistema fisiolgico correspondiente, de los trastornos
somatoformes no se desprende ninguna patologa orgnica
demostrable o un proceso patofisiolgico conocido.
Epidemiologa
los trastornos somatoformes es bastante menos conocida que en otros

trastornos neurticos.
S que hay acuerdo en que estos trastornos son bastante ms frecuentes en la mujer que en
el hombre por 3 razones
porque el fondo histrico ha sesgado a los clnicos a favor de
diagnosticarlo ms frecuentemente a la mujer
porque puede que el hombre busque menos ayuda
porque puede que exista algn factor gentico o fisiolgico subyacente al
desorden de conversin que predisponga a la mujer
Epidemiologa
La hipocondra ha seguido otro camino.
La mayor parte de las personas hipocondracas solicitan atencin mdica primaria

ms que consulta psicolgica, lo que sugiere que es mucho ms frecuente de lo que
se podra sospechar
Muchos casos de hipocondra se solapan con casos de ansiedad, sobre todo
trastorno de pnico.
La somatizacin es una caracterstica diagnstica esencial de los

trastornos somatoformes, inseparable de ellos. Lipowski la define como
una tendencia a experimentar distress o malestar psicolgico en forma
de distintos sntomas somticos que el sujeto interpreta errneamente
como signo de alguna enfermedad fsica severa y, en consecuencia,
solicita asistencia mdica para ellos.
! 98

elementos de la somatizacin segn Lipowski
experiencial
que se refiere a aquello que los sujetos perciben con respecto a su

propio cuerpo (sensaciones corporales dolorosas, molestas)
cognitivo
se refiere al modo en que las personas interpretan sus percepciones,

el proceso de toma de decisiones
conductual
las acciones o comunicaciones (verbales y no verbales) que

emprenden las personas.
Lipowski aboga por un concepto genrico de somatizacin al

considerar que comprende un vasto abanico de condiciones clnicas,
considera que la somatizacin no es una categora diagnstica concreta ni
implica que las personas somatizadoras padezcan necesariamente un
trastorno psiquitrico. Propone las dimensiones de somatizacin: duracin
(transitoria o persistente), grado de hipocondra, emocionalidad
manifiesta (desde la indiferencia hasta pnico o depresin agitada) y
habilidad para describir los sentimientos y desarrollar fantasas. Afirma
que la caracterstica esencial de estos pacientes estriba en que frente
al estrs y al arousal experimentan un patrn de respuestas
principalmente somtico en lugar de cognitivo.
La somatizacin puede ser:
un problema nuclear como lo es en los trastornos somatoformes
un problema asociado a un trastorno psiquitrico no somatoforme, como la
depresin mayor
un trastorno enmascarado, como en la depresin enmascarada
un rasgo de personalidad.
Una idea comn a todas las definiciones considera la somatizacin como

un malestar (distress) corporal no explicado mdicamente que se
relaciona con problemas psiquitricos, psicolgicos o sociales, desde
aqu se diferencian tres formas de somatizacin: como sntoma
somtico funcional, como preocupacin hipocondraca y como elemento
somtico presente en algunos trastornos psicopatolgicos de ansiedad y
de depresin mayor. Tambin puede entenderse como un patrn de
conducta de enfermedad, incluye procesos cognitivos y conductas
manifiestas. Podra ser la expresin de un rasgo de personalidad subyacente o
de una tendencia para adoptar el papel de enfermo. Los sujetos que
exhiben una tendencia elevada a adoptar el rol de enfermo tienen
umbrales ms bajos para el reconocimiento o la percepcin del dao.
! 99
7.2 CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SOMATOFORMES

7.2.1 Categorizacin segn el DSM-IV-TR
El DSM-IV estima que la caracterstica comn del grupo de los
trastornos somatoformes es la presencia de sntomas fsicos que
sugieren una condicin mdica general pero que no son explicados por
una condicin mdica general, por los efectos directos de una sustancia o
por otro trastorno mental. Los sntomas deben causar angustia o deterioro
clnicamente significativo a nivel social, laboral u otras reas de
funcionamiento. En el DSM-IV-TR y el DSM-IV se mantiene las mismas
categoras que en el DSM-III-R, pero se introducen elementos de
simplificacin y clarificacin de los criterios diagnsticos.
Trastorno de somatizacin
El aspecto definitorio del trastorno de somatizacin segn el DSM-IV-TR es
la presencia de un patrn de sntomas somticos mltiples y
recurrentes que sucede a lo largo de un periodo temporal de varios
aos y que se inicia antes de los 30 aos. Estos sntomas dan lugar a la
bsqueda de atencin mdica y ocasionan incapacitacin importante.
Respecto a las novedades respecto al DSM-III, se ha eliminado de la definicin
la creencia de estar enfermo y la lista de 35 tems ha sido agrupada en 4
categoras de sntomas fsicos: dolor, gastrointestinal, sexual y
pseudoneurolgico. Adems, el DSM-IV elimina la nota relativa a 7 sntomas
cuya presencia era indicadora de gran probabilidad de que existiese el
trastorno y la indicacin de que los sntomas no ocurriesen exclusivamente
durante las crisis de angustia, y ha aadido que la produccin de los
sntomas no est bajo control voluntario del sujeto.
Criterios para el diagnstico del trastorno de somatizacin segn el DSM-IV-TR
A) Historia de mltiples sntomas fsicos que empieza antes de los 30 aos, que
acontece durante un periodo de varios aos y conduce a la solicitud de atencin mdica o
induce un deterioro significativo a nivel social, laboral o de otras esferas
importantes del funcionamiento del individuo.
B) Deben cumplirse todos los criterios expuestos a continuacin y los sntomas del
sujeto pueden aparecer en cualquier momento durante el curso del trastorno:
cuatro sntomas de dolor: historia del dolor relacionada con al menos cuatro zonas
o funciones diferentes del cuerpo.
dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales
distintos al dolor.
un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o del sistema reproductor
distinto al dolor.
!100

un sntoma pseudoneurolgico: historia de al menos un sntoma o dficit que sugiere
una condicin neurolgica que no se limita al dolor.
C) 1 2:
tras el examen apropiado, ninguno de los sntomas del criterio B puede ser
explicado completamente por una condicin mdica general conocida o por los
efectos directos de una sustancia: drogas, medicacin
cuando existe una condicin mdica general relacionada, los sntomas fsicos o el
deterioro resultante es mucho mayor de lo que cabra esperar por la historia
clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio.
D) Los sntomas no son producidos intencionalmente ni fingidos (como en el trastorno
ficticio o la simulacin)
7.2.2 Trastorno somatoforme indiferenciado

Para el DSM-III-R era una categora para los cuadros clnicos que no
reunan los criterios completos para el trastorno de somatizacin. El
DSM-IV y el DSM-IV-TR siguen considerndolo como una categora
residual, pero aade 2 nuevos criterios diagnsticos. Uno referido a las
consecuencias negativas que ocasionan los sntomas (C), y el otro a la
produccin deliberada de stos (F). Se ha sustituido el criterio de exclusin el
trastorno no aparece en el curso de por el de el trastorno no se explica mejor
por otro trastorno mental.
Criterios para el diagnstico del trastorno somatoforme indiferenciado segn el
DSM-IV-TR.
A) Uno o ms sntomas fsicos: fatiga, prdida de apetito.....
B) 1 2:
tras el examen apropiado, ninguno de los sntomas del criterio B puede ser explicado
completamente por una condicin mdica general conocida o por los efectos directos
de una sustancia: drogas, medicacin
cuando existe una condicin mdica general relacionada, los sntomas fsicos o el deterioro
resultante es mucho mayor de lo que cabra esperar por la historia clnica, la
exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio.
C) Los sntomas originan malestar o deterioro clnicamente significativo a nivel social, laboral
u otras reas importantes de funcionamiento.
D) La duracin de la alteracin es por lo menos de 6 meses.
E) La alteracin no se explica mejor por otro trastorno mental.
F) El sntoma no es producido intencionalmente ni fingido (como en el trastorno facticio o la
simulacin).
!101
7.2.3 Hipocondra
La sintomatologa esencial de la hipocondra segn el DSM-III-R es la
preocupacin, miedo o creencia de tener una enfermedad grave a
partir de la interpretacin personal de los signos o sensaciones fsicas.
La identificacin de un error de pensamiento es clave en el diagnstico.
Hay dos problemas asociados a esta definicin extensibles al DSM-IV.
Uno hace referencia a la ausencia de claridad en la conceptualizacin
de la hipocondra como "miedo a" o "creencia de" padecer una
enfermedad grave. La definicin engloba tanto a los pacientes
convencidos de que estn enfermos (conviccin de enfermedad) como
a aquellos que temen enfermar (fobia a la enfermedad).
Fobia a la enfermedad (nosofobia)
hipocondriasis
en el caso de la fobia los estmulos son externos

(hospitales)
en el trastorno hipocondraco los

estmulos son internos
(sensaciones corporales)
el fbico se enfrenta a la ansiedad evitando el

estmulo temido
el hipocondraco recurre a
conductas dirigidas a neutralizar
la ansiedad
cuando el miedo se concentra en un sntoma o

enfermedad nicos
cuando los miedos implican

sntomas corporales mltiples y
diversidad de enfermedades
La fobia a la enfermedad se caracteriza por la

especificidad y estabilidad longitudinal de los
sntomas y por la cualidad fbica de los miedos que
suele manifestarse en forma de ataques ms que
una preocupacin constante
el aspecto ms distintivo de la
hipocondra es la resistencia a la
informacin mdica
tranquilizadora
El segundo problema afecta al criterio diagnstico relativo a que el

miedo de tener o la creencia de que ya se tiene una enfermedad
persiste a pesar de las explicaciones mdicas. Segn Salkovskis y
Warwick se trata de que persiste debido a la repetida informacin
mdica tranquilizadora, no a pesar de. El diagnstico del trastorno
depende no solo de las caractersticas clnicas del sujeto, sino tambin de las
actuaciones que realizan los mdicos. Estos autores tambin han puesto en
tela de juicio este criterio a tenor de las siguientes consideraciones: 1) en
determinados contextos, los pacientes no tienen posibilidad de acceder a la
informacin mdica, 2) algunos pacientes evitan consultar al mdico, 3) es
frecuente que los pacientes hipocondracos busquen que se les tranquilice por
otros medios, y 4) no se define el tipo de informacin tranquilizadora que no es
efectiva.
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Starcevic afirma que este aspecto definitorio es susceptible de una doble

interpretacin, pues por una parte existe algo inherente a la hipocondra que
impide que las explicaciones sean efectivas, y por otra las explicaciones
ordinarias de "sentido comn" resultan ineficaces en este trastorno. Segn l
la definicin actual de hipocondra es errnea debido a que implica que
cualquier informacin tranquilizadora tiene un poder convincente por
naturaleza ante el cual cualquier individuo debera responder con una mejora
sintomtica.
El estudio de Chorot et al revela:
Que los sntomas asociados a la activacin autnoma tienden a ser ms elevados en los
pacientes con pnico en contraste con los hipocondracos cuya tendencia se focaliza en
presentar sntomas ms difusos y sntomas fsicos de no activacin.
El grupo con diagnstico de pnico adems exhiben mayor comorbilidad con agorafobia,
mientras que la hipocondra aparece ms vinculada a sntomas somatoformes.
El DSM-IV incluye explcitamente la fobia a la enfermedad dentro de

los trastornos de ansiedad (fobia especfica) y seala que la distincin
entre hipocondra y fobia especfica depende de la existencia o no de
conviccin de enfermedad. Por otra parte sigue manteniendo sin variaciones
la cuestin de la informacin tranquilizadora, ya que se plantea que el miedo
de que el sujeto est enfermo persiste a pesar de las exploraciones realizadas
y las explicaciones dadas por el mdico.
Criterios para el diagnstico de hipocondra segn el DSM-IV-TR
Preocupacin por el miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave
que se basa en la interpretacin errnea que hace la persona de sus sntomas
somticos.
La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicacin mdica
apropiadas.
La creencia en X no es de intensidad delirante (trastorno delirante tipo somtico), y no
se restringe a una preocupacin circunscrita acerca de la apariencia (como el
trastorno dismrfico corporal).
La preocupacin origina un malestar o deterioro clnicamente significativo a nivel
social, laboral y otras reas importantes de funcionamiento del individuo.
La duracin es de al menos 6 meses.
La preocupacin no se explica mejor por TAG, TOC, trastorno de pnico, episodio
depresivo mayor, ansiedad de separacin u otro trastorno somatoforme.
Especificar: Con pobre insight (Si la mayor parte del tiempo la persona no reconoce que
la preocupacin por tener una enfermedad grave es excesiva o poco razonable).
!103

Rasgos caractersticos de la persona hipocondriaca
Ansiedad.
Rasgos de personalidad compulsivos.
Estado de nimo decado.
Tendencias de "doctor shopping".
Exacerbacin de las relaciones mdico-paciente.
Deterioro de la capacidad para el funcionamiento social.
Deterioro de la capacidad para el funcionamiento laboral.
Preocupacin por dolores insignificantes.
Preocupacin por toses sin importancia.
Preocupacin por la peristalsis.
Escasa relaciones sociales.
Necesidad de explicar con detalle su historia mdica
Las caractersticas psicolgicas y clnicas centrales en la hipocondra segn

Warwick y Salkovskis son:
Preocupacin por la salud.
Insuficiente patologa orgnica que justifique las preocupaciones expresadas.
Atencin selectiva a los cambios o caractersticas corporales. (autofocalizacin)
Interpretacin negativa de signos y sntomas corporales.
Atencin selectiva y desconfianza de la informacin mdica y no mdica.
Bsqueda persistente de explicaciones/comprobacin del estado corporal/
informacin.
7.2.4 Trastorno de conversin

En el DSM-III-R se contemplaba una concepcin muy amplia del sntoma
de conversin, pues inclua tanto los que sugeran un dao neurolgico
(parlisis) como los que afectaban al sistema vegetativo (vmitos) y al
endocrino (embarazo fantasma).
Cloninger recomienda que el trastorno de conversin se restrinja a los
sntomas neurolgicos, idea que ha recogido el DSM-IV. Algunos
autores han sugerido que el fenmeno de conversin debera ser considerado
!104
como un sntoma en vez de cmo un sndrome. El aspecto bsico de este

trastorno es la presencia de sntomas o dficit no deliberados que
afectan al funcionamiento motor voluntario o sensorial, lo que hace
pensar en la existencia de una condicin mdica general, sin embargo
en su inicio o exacerbacin estn implicados factores psicolgicos.
Los criterios para el diagnostico del trastorno de conversin segn el DSM-IV-TR
son:
Uno o ms sntomas o dficit que afectan a la funcin motora voluntaria o sensorial,
y que sugieren una condicin neurolgica u otra condicin mdica general.
Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o dficit, debido
a que el inicio o exacerbacin est precedido por conflictos y otros estresores.
El sntoma no se produce de manera fingida ni intencionalmente.
Tras el examen clnico apropiado, el sntoma o dficit no puede ser explicado
completamente por una condicin mdica general, por efectos de una sustancia o
por una conducta o experiencia culturalmente normales.
El sntoma o dficit origina malestar y deterioro clnicamente significativo a nivel
social, laboral u otras reas importantes de funcionamiento del sujeto, requieren atencin
mdica. (nuevo)
El sntoma o dficit no se limita al dolor o a una disfuncin sexual, no acontece
exclusivamente durante el curso del trastorno por somatizacin, y no se explica
mejor por otro trastorno mental. (nuevo)
Especificar tipo de sntoma o dficit (subtipos):
Con sntoma o dficit motor.
Con sntoma o dficit sensorial.
Con crisis o convulsiones.
Con sintomatologa mixta.
7.2.5 Trastorno dismrfico corporal

Se cuestiona la adecuacin de incluir este trastorno entre los somatoformes, es
similar al TOC, aunque tienen tambin diferencias. Algunos sostienen que
hay que diferenciar entre dismorfofobia primaria y secundaria. Segn el
DSM IV, la caracterstica esencial de este trastorno es la preocupacin
excesiva por alguna anomala fsica leve o inexistente.
Los criterios diagnsticos del trastorno dismrfico corporal segn el DSM-IV-TR:
A
Preocupacin por un defecto imaginado en la apariencia. Si existe una leve

anomala fsica, la preocupacin de la persona es excesiva.
!105

B
La preocupacin origina angustia o deterioro clnicamente significativo a nivel

social, laboral, u otras reas importantes del funcionamiento del individuo.
La preocupacin no se explica mejor por otro trastorno mental (ej: insatisfaccin

por la forma y tamao corporal en la anorexia nerviosa).
Las variaciones respecto al DSM-III-R son:

Desaparicin de la indicacin de que la creencia en la existencia de un trastorno fsico no
alcance una intensidad delirante, lo que posibilita el diagnstico concurrente entre
trastorno dismrfico corporal y trastorno delirante (tipo somtico).
Se matiza, amplia y reformula la consideracin de que la alteracin "no aparece
nicamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o transexualismo" (C).
Inclusin del criterio B.
Phillips seala que las quejas suelen ser concretas, pero no son
infrecuentes otras de carcter vago e inespecfico. Los sujetos pueden
estar preocupados por diferentes aspectos corporales en distintos momentos o
por varios a la vez.
Las quejas ms frecuentes en el trastorno dismrfico corporal son:
Defectos faciales:
arrugas, manchas, cicatrices, marcas vasculares, acn,

palidez o rojez de la tez, hinchazn, asimetra o
desproporcin facial, excesivo vello facial, anormalidad
del pelo.
Defectos en la forma, tamao u

otras caractersticas de
diversas partes de la cara/
cabeza:
nariz, ojos, prpados, cejas, orejas, boca, labios,

dientes, mandbula, barbilla, mejillas, cabeza.
Defectos de otras partes del

cuerpo:
genitales, senos, nalgas, abdomen, brazos, manos, pies,

piernas, caderas, hombros, columna vertebral, piel.
7.2.6 Trastorno de dolor (antes dolor somatoforme)

La sintomatologa esencial que caracteriza a este trastorno es la presencia de
dolor en una o ms partes del cuerpo que constituye el aspecto central de
la sintomatologa clnica y que alcanza un nivel de gravedad suficiente
como para justificar la atencin clnica.
!106

Los criterios para el diagnstico del trastorno de dolor segn el DSM-IV-TR son:
El dolor en una o ms zonas anatmicas es el ncleo predominante de la
sintomatologa clnica, y su gravedad justifica la atencin mdica.
El dolor origina malestar o deterioro clnicamente significativo a nivel social, laboral u
otras reas importantes de funcionamiento del paciente.
Se considera que los factores psicolgicos tienen un papel importante en el inicio,
exacerbacin o mantenimiento del dolor.
El sntoma o dficit no es producido intencionalmente ni fingido (como en el trastorno
facticio o la simulacin).
El dolor no se explica mejor por un trastorno del estado de nimo, ansiedad o
psictico, y no cumple los criterios para la dispareunia (relacin sexual dolorosa, H o M).
Codificar:
Trastorno de dolor asociado a
factores psicolgicos:
los factores psicolgicos desempean un papel

relevante en el inicio, gravedad, exacerbacin o
mantenimiento del dolor. Si existe una condicin
mdica general, sta no tiene un papel importante
en el inicio, gravedad, exacerbacin o mantenimiento del
dolor. Este tipo de trastorno de dolor no debe
diagnosticarse si tambin se cumplen los criterios
para el trastorno de somatizacin.
Trastorno de dolor asociado a

factores psicolgicos y a
enfermedad mdica:
tanto los factores psicolgicos como una condicin

mdica general tienen papeles importantes en el
inicio, gravedad, exacerbacin o mantenimiento del dolor.
Especificar (para ambos tipos)

Agudo: duracin inferior a 6 meses (Agudo)
Crnico: duracin de 6 meses o ms (Crnico)
Las variaciones respecto al DSM-III-R son:

Se ha reemplazado la categora de dolor somatoforme por la de trastorno de dolor.
Incluye dos tipos de trastorno de dolor: el asociado a factores psicolgicos y el asociado
a factores psicolgicos y a una condicin mdica general.
De acuerdo con la duracin superior o inferior a 6 meses, si es crnico o agudo.
Se incluye un tercer subtipo, el trastorno de dolor asociado a una condicin mdica
general, que no se cataloga como trastorno mental.
Retoma la indicacin del DSM- III incorporando en el diagnstico la exigencia de factores
psicolgicos involucrados.
Se han aadido dos criterios de exclusin: el sntoma o dficit no es simulado ni
refleja un trastorno ficticio, y que no rene los criterios para el diagnstico de la
dispareunia.
!107

Los rasgos caractersticos de las personas con dolor somatoforme son:
quejas excesivas de dolor en ausencia de evidencia fsica,
doctor shopping,
uso excesivo de analgsicos,
parestesia: sensacin de hormigueo o pinchazo, espasmos musculares.
historia de sntomas de conversin: ceguera...,
estado de nimo disfrico y
peticiones de intervencin quirrgica.
7.2.7 Trastorno somatoforme no especificado

Al igual que el DSM-III-R, el DSM-IV-TR considera que se asignaran a esta categora los
trastornos con sntomas somatoformes que no renan criterios de los especficos
como:
Pseudociesis
falsa creencia de estar embarazada asociada a signos objetivos de embarazo,

como aumento del abdomen, amenorrea
Un trastorno en el que haya sntomas fsicos no psicticos de menos de 6 meses de

duracin.
Un trastorno en el que haya sntomas fsicos no explicables con duracin inferior a 6
meses y que no se deban a otro trastorno mental.
7.2.2 Diagnstico diferencial

Para un diagnstico diferencial de los trastornos somatoformes hay que tener
en cuenta los factores psicolgicos que afectan al estado fsico, existen
factores psicolgicos que afectan negativamente a una determinada
condicin mdica general diagnosticada, pero en los trastornos
somatoformes est o no presente o es insuficiente para dar cuenta de
los sntomas fsicos. A su vez, la presencia de enfermedad fsica
tambin debe contemplarse, pues puede coexistir con la somatizacin
y la hipocondra, teniendo especial cuidado con alteraciones orgnicas que
manifiestan sntomas somticos vagos y mltiples (esclerosis mltiple).
Trastornos somatoformes Vs Condicin general medica

mltiples sistemas orgnicos implicados
inicio temprano y curso crnico sin indicios o anomalas que supongan un cambio estructural
!108

ausencia de resultados de laboratorio que indiquen la existencia de una condicin mdica
general
Trastornos somatoformes Vs hipocondra

en el coso de la hipocondra debe considerarse para el diagnstico diferencial la
presencia de una enfermedad fsica verdadera (enfermedades tiroideas). Segn
Dubovsky los sntomas fsicos difusos pueden hacer que permanezcan ocultos
signos indicativos de trastorno mental orgnico (quejas ms variables e
inconsistentes). El diagnstico diferencial se efectuar mediante cuidadoso examen
del estado mental (pruebas de atencin, concentracin y memoria).
Trastornos somatoformes Vs Trastornos de simulacin o ficticios

Los trastornos somatoformes implican sntomas fsicos que se estima que no se
encuentran bajo el control voluntario del sujeto, y se diferencian de la simulacin y de
los trastornos ficticios en funcin de ese criterio de intencionalidad. En la simulacin el
individuo finge conscientemente estar enfermo con el fin de conseguir unos
incentivos externos (remuneracin monetaria).
En los trastornos ficticios el nico propsito es asumir el rol de enfermo y
someterse a las exploraciones y tratamientos mdicos. Sabe lo que tiene que hacer
para producir los sntomas, pero no sabe qu motivo le lleva a actuar as. Una
estrategia que puede ayudar a discriminar entre trastornos somatoformes, trastornos
ficticios y simulacin consistira en considerar la conciencia que posee el sujeto sobre
la motivacin de su conducta. En el trastorno de conversin no es consciente ni de
estar haciendo algo ni de la motivacin remota de la sintomatologa.
Simulacin
Somatizacin
El paciente es consciente de la
simulacin de la enfermedad.
Los sntomas no son producidos conscientemente,

pero son soluciones inconscientes a conflictos difciles.
Los sntomas dan como resultado

una ganancia significativa
evidente.
La ganancia secundaria slo es un aspecto del cuadro

e implica una ganancia interpersonal (por
ejemplo, satisfacer necesidades de dependencia)
ms que una ganancia econmica o legal.
Historia previa de conducta

Ausencia de historia previa de conducta
antisocial y/o adiccin a drogas. antisocial
Trastorno de personalidad,
especial/ personalidad antisocial
o lmite.
La somatizacin es una forma de vida, pero no

son tan prominentes otros signos de trastorno de
personalidad.
El paciente se vuelve amenazador El paciente se indigna o se pone ansioso cuando

cuando se le hace frente y
se sugiere una causa psicolgica, pero se vuelve
entonces abandona
ms dependiente.
repentinamente el hospital, la
sala de emergencia o la clnica.
!109

Trastornos somatoformes Vs trastornos del estado de nimo
Respecto a los trastornos del estado de nimo, la aparicin de cambios fsicos son
habituales en estos trastornos (fatiga, prdida de apetito, disminucin de
actividad). A diferencia de los trastornos de somatizacin, estos sntomas se
limitan a los episodios de estado de nimo deprimido. Si se cumplen criterios para
ambos diagnsticos, el DSM-IV permite el diagnstico de ambos trastornos.
Trastornos somatoformes Vs trastornos de ansiedad

En cuanto a los trastornos de ansiedad, en el trastorno de pnico tambin existe
sintomatologa diversa, pero slo surge durante los ataques. Los dos trastornos
pueden coexistir. En el TAG tambin se dan mltiples sntomas, pero el foco de
ansiedad y la preocupacin no se restringe a la sintomatologa fsica.
Tanto la hipocondra como el trastorno dismrfico corporal pueden ser
diagnosticados conjuntamente con el TOC si las conductas compulsivas del sujeto
no se limitan a la preocupacin por la enfermedad (hipocondra) o por el aspecto
fsico (trastorno dismrfico).
En la fobia social tambin coexisten preocupaciones por defectos reales en la
apariencia, pero a diferencia del trastorno dismrfico no perturba ni incapacita al
sujeto.
Trastornos somatoformes Vs trastornos psicticos

En cuanto a los trastornos psicticos hay que decir que en la hipocondra la creencia
del sujeto no llega a tener una magnitud delirante. Por otra parte, la esquizofrenia
con ideas delirantes somticas debe distinguirse de la quejas no delirantes del
trastorno por somatizacin (en raras ocasiones se dan conjuntamente)
Las alucinaciones del trastorno de somatizacin o del trastorno de conversin, se
distinguen de las que ocurren en un trastorno psictico en:
El sujeto mantiene intacto el insight.
No se acompaan de otros sntomas psicticos.
Implican ms de una modalidad sensorial.
Tienen un contenido ingenuo, fantstico y pueril.
Suelen tener un significado psicolgico.
El sujeto tiende a describirlas como un relato interesante.
!110

Trastornos somatoformes Vs disfunciones sexuales
Respecto a las disfunciones sexuales en el DSM-IV los sntomas de conversin que
afectan al funcionamiento sexual se consideran como disfunciones sexuales (no
como trastorno de conversin).
Tambin hay que tener en cuenta otros dos grupos de trastornos con los
que establecer el diagnstico diferencial, que son los trastornos del sueo
(insomnio primario, hipersomnia primaria, narcolepsia, relacionado con la
respiracin, trastorno del sueo del ritmo circadiano y parasomnia) y los
trastornos alimentarios: anorexia y bulimia nerviosa.
La diferenciacin entre los distintos tipos de trastornos somatoformes tambin ha
de ser contemplada.
trastorno por
somatizacin
puede haber preocupaciones por el miedo a tener o la creencia de

que ya se tiene una enfermedad grave, sntomas de dolor vinculados a
factores psicolgicos, as como sntomas de conversin; sin embargo,
si estas caractersticas aparecen nicamente en el curso de este
trastorno no se establece el diagnstico adicional de hipocondra,
trastorno de dolor asociado a factores psicolgicos ni trastorno de
conversin
trastorno de
dolor
Cuando existen sntomas de dolor tampoco se utiliza esta ltima

categora, sino la de trastorno de dolor.
Tanto en la hipocondra como en el trastorno de conversin pueden detectarse

sntomas pseudoneurolgicos.
hipocondra
La hipocondra el sujeto se preocupa porque considera dichos sntomas

como manifestacin de una enfermedad importante.
conversin
el aspecto nuclear es el sntoma en s mismo ya que el sujeto puede

mostrar una relativa falta de preocupacin por la naturaleza o
implicaciones de los sntomas (belle indiffrence).
trastorno
dismrfico
corporal
tambin difiere de la hipocondra y el trastorno de conversin en que el

nfasis se sita en la preocupacin por un defecto imaginado o leve
problema real en la apariencia fsica y no en la preocupacin por una
enfermedad importante (hipocondra) ni en un sntoma o dficit del
funcionamiento motor voluntario o sensorial (trastorno de conversin).
7.3 HIPOCONDRA
La hipocondra fue considerada por Galeno como una forma abdominal
de melancola. Durante los siglos XVII y XVIII se convierte en una
enfermedad universal con entidad propia, con interpretaciones sobre
su patogenia tanto orgnicas como psicolgicas.
!111
Las teoras orgnicas la consideraron como una enfermedad fsica centrada en

alteraciones de tipo gastrointestinal. Lo que sobrevivi fue la idea de
enfermedad imaginaria o miedo a la enfermedad (nosofobia). Este es el
status actual del trastorno, que se enmarca dentro de los trastornos
somatoformes e implica preocupacin infundada en torno a las condiciones de
salud. Recientemente la hipocondra se ha descrito como un rasgo o grupo de
rasgos ms centrado en la lnea de los desrdenes de la personalidad que en el
grupo de los trastornos psicopatolgicos. Kirmayer la relaciona con niveles
elevados de neuroticismo y afecto negativo.
7.4 El sndrome hipocondraco: hipocondra primaria Vs secundaria

La hipocondra se encuentra a menudo asociada a otros sndromes
psiquitricos como trastornos de ansiedad y trastornos del estado de
nimo.
Barsky establece una diferenciacin entre 2 tipos de condiciones hipocondracas.
primaria
no se encuentra presente otro trastorno psiquitrico o, si est presente,

no se halla relacionado o es independiente de la hipocondra. Incluye 2
subtipos.
la hipocondra tal y como se conceptualiza en el DSM-III-R.

hipocondra monosintomtica: nica y fija creencia delirante de padecer una
enfermedad.
secundaria
est subordinada a una condicin ms generalizada o es una respuesta

elicitada ante la aparicin de eventos estresantes (enfermedad fsica
que pone en peligro la vida o muerte de alguna persona significativa).
Tambin se habla de la hipocondra transitoria (inferior a 6 meses), que

se refiere a una condicin clnica que puede darse en el contexto de una
enfermedad mdica o una situacin estresante. Los pacientes con
hipocondra transitoria continan teniendo ms actitudes y sntomas
somticos funcionales que los pacientes no hipocondracos a pesar de
que no tienen mayor probabilidad de desarrollar un trastorno
hipocondraco.
7.5 Explicaciones tericas sobre la hipocondra

psicodinmica
la hipocondra se ha entendido como un canal alternativo para desviar

hacia los dems los impulsos sexuales, agresivos u orales en forma
de quejas fsicas o como una defensa individual contra la baja autoestima
y la experiencia del yo como algo carente de valor, inadecuado y defectuoso.
!112

enfoques de
tipo
psicosocial
han sealado dos grupos de alternativas tericas. Por una parte,

aquellas que han enfatizado las ventajas que se derivan de adoptar
el rol de enfermo (recibir cuidados, eludir responsabilidades). Por otra,
la hipocondra como un modo de comunicacin interpersonal.
Recientemente se han elaborado teoras que conceptualizan la hipocondra como la

manifestacin de una alteracin a nivel perceptivo o cognitivo.
Barsky et al
que considera la hipocondra como un estilo somtico amplificador,

segn el cual los sujetos hipocondriacos amplifican las sensaciones
somticas y viscerales. Comprende 3 elementos:
hipervigilancia corporal que conlleva una aumento del autoescrutinio y
de la focalizacin de la atencin en las sensaciones corporales
desagradables,
tendencia a seleccionar y centrarse en ciertas sensaciones
relativamente infrecuentes o tenues,
propensin a valorar las sensaciones somticas y viscerales como
anmalas, patolgicas e indicadoras de enfermedad.
Kellner
segn el cual ciertas experiencias tempranas predisponen a la

persona a atender a los sntomas somticos y ciertos eventos actan
como factores precipitantes. Una vez que el sujeto ha percibido los
sntomas fsicos puede empezar a pensar que padece una
enfermedad. Puede sentirse ansioso y preocupado por las consecuencias
futuras de la enfermedad, lo que le lleva a una percepcin selectiva de
las sensaciones somticas. Sus experiencias en el mbito mdico hacen
que desarrolle sus estrategias de percepcin de sntomas e incremente la
focalizacin de la atencin en su cuerpo.
Un predictor importante, derivado del trabajo de Fernndez y Fernndez
basado en la teora de Kellner, es la presencia de experiencias
concretas relacionadas con la enfermedad a lo largo de la vida
Warwick y
Salkovskis
que describe el proceso por el que se inicia la hipocondra: las

experiencias previas relativas a la enfermedad (propia o ajena) y a los
errores mdicos conducen a la formacin de creencias errneas o
disfuncionales acerca de los sntomas, la enfermedad y las conductas
de salud. Se atiende selectivamente a la informacin coherente con
la idea de que el estado de salud no es bueno y que ignore la contraria.
Las creencias disfuncionales permanecen inactivas hasta que un
incidente crtico (interno o externo) los moviliza. Esto origina la
aparicin de pensamientos automticos negativos e imgenes
desagradables cuyo contenido implica una interpretacin
catastrfica de las sensaciones corporales, lo que desencadena
ansiedad por la salud acompaada por sus correspondientes correlatos
fisiolgicos, conductuales y afectivos.
Las sensaciones corporales asociadas al concepto de amplificacin son:

Fisiolgicas y
anatmicas normales:
taquicardia secundaria a un cambio postural (palpitaciones),

anomala del tejido del pecho (bulto) y falta de aliento en un
esfuerzo.
!113

Disfuncin benigna y
zumbido, hipo, diarrea y dolor de cabeza
enfermedad corriente:
Concomitantes
somticos de un
afecto intenso:
diaforesis (sudoracin profusa) con respuesta de ansiedad, rubor

con azoramiento y arousal cardiovascular con ira
Sntomas de
enfermedad mdica:
patologa orgnica grave
7.6 TRASTORNO DE CONVERSION

El trastorno de conversin aparece entrelazado con el trastorno de
somatizacin porque ambos se originaron en el concepto de histeria y
comparten un tipo de personalidad histrinica. Los sntomas de
conversin han sido definidos como sntomas neurolgicos que carecen
de dolor y son inexplicables desde el punto de vista clnico. Los
sntomas varan considerablemente, siendo los ms frecuentes la ceguera,
sordera, parlisis, afona y la prdida de sensibilidad parcial o total, sin
estar apoyados por la evidencia mdica, y en eso se diferencia de los
trastornos psicosomticos, en los que s existe una disfuncin mdica
observable. Segn las teoras psicoanalticas la conversin est causada
por la ansiedad que surge a partir de conflictos inconscientes. El conflicto
ocurre entre la necesidad inconsciente de expresar un impulso instintivo
(agresivo o sexual) y el temor de hacerlo. Por tanto, el sntoma de conversin
podra desarrollarse para permitir la expresin de un deseo o un
impulso prohibido. El DSM-III-R explica el significado del sntoma de
conversin en base a 2 mecanismos. Por un lado, mediante una ganancia
primaria por el hecho de mantener fuera de la conciencia un conflicto o
necesidad interna. Por otro, por una ganancia secundaria evitando una
actividad que es nociva para l u obteniendo apoyo que de otra manera no
conseguira.
En los aos 60-70 se debati la posibilidad de que el desorden tuviera una
base neuropsicolgica. Las teoras basadas en la asimetra cerebral
enfatizaban el papel del hemisferio derecho, con el que los sujetos zurdos
serian ms vulnerables que los diestros.
Sin embargo, la implicacin neuropsicolgica se cuestiona.
En primer lugar, la vinculacin entre la lateralizacin y la conversin es prematura y
no ha sido confirmada definitivamente.
!114

Segundo, una de las caractersticas ms tpicas del trastorno representada por la anestesia
de guante, contradice directamente el conocimiento sobre el funcionamiento
neurolgico (en ese sntoma la falta de sensibilidad comienza en la punta de los
dedos hasta la zona de terminacin de la mueca). De hecho este sntoma podra
ayudar a distinguir entre un trastorno de conversin y un trastorno fsico real.
La presencia del fenmeno de la belle indiffrence (los pacientes se muestran
indiferentes y despreocupados ante sus sntomas) puede ser una pista para confirmar la
reaccin de conversin y descartar patologa orgnica.
Otro criterio diferenciador se refiere a la consistencia en el patrn de los sntomas. En el
trastorno de conversin los sntomas pueden cambiar conforme cambian las
situaciones estresoras, pero en la enfermedad fsica real existe una gran consistencia
en los sntomas
Adems, la frecuencia de enfermedades orgnicas es relativamente

alta, mientras que el trastorno de conversin es infrecuente. Es posible
que lo que sea infrecuente sea el diagnstico del trastorno, ya que estos
pacientes acuden ms al mdico que al psiclogo, puesto que creen que su
dolencia es puramente fsica.
7.7 TRASTORNO DE SOMATIZACIN

El trastorno de somatizacin junto con la hipocondra ha recibido
mayor atencin que los restantes trastornos somatoformes. Es descrito
por primera vez por Briquet como una forma de histeria. Durante los 60
se configur un grupo de pacientes histricos cuya caracterstica principal
consista en quejas polisintmicas relativas a vmitos, intolerancia a la comida,
prdida de conciencia, de peso, dismenorrea e indiferencia sexual.
El DSM-III incorpora el sndrome de Briquet como trastorno por
somatizacin, que lo describe como un desorden crnico que implica el
desarrollo de mltiples y recurrentes quejas somticas que suelen
iniciarse antes de los 30 aos y que ocurren prioritariamente en la
mujer. Los sntomas gastrointestinales, de dolor, cardiopulmonares, de
conversin o pseudoneurolgicos, sexuales y sntomas relativos al
aparato reproductor femenino, conforman los problemas ms
representativos vinculados con los trastornos por somatizacin. El DSMIV mantiene los mismos grupos de sntomas del DSM-III excepto los
sntomas cardiopulmonares, este tipo de pacientes reciben a menudo
operaciones quirrgicas innecesarias. El nmero de intervenciones
quirrgicas en este tipo de pacientes es 5 veces mayor que en los
pacientes normales, la mayora localizadas en las regiones abdominal
y uterina. El desorden por somatizacin es ms comn en la mujer que en
el varn, en contraste con la hipocondra que es igual en ambos sexos.
!115
Los sujetos con este trastorno exhiben un patrn de conducta llamado

doctor shopping que consiste en acudir de un mdico a otro hasta
conseguir que uno le diagnostique su dolencia.
hipocondra Vs Trastorno de somatizacin
Mientras que el principal problema de la somatizacin est representado por los
sntomas en s mismos, el elemento motivador de la hipocondra es el miedo a la
enfermedad.
En la hipocondra hay un acercamiento a los sntomas cientfico y preciso, mientras
que en la somatizacin se da una definicin vaga, dramtica y exagerada de los
sntomas.
Los hipocondracos tienen un nmero de quejas limitado, mientras que en los
desordenes por somatizacin existen quejas mltiples y muy variadas.
Trastorno de somatizacin Vs desorden de conversin

El desorden de conversin ocurre ante una situacin especfica que se deriva
directamente de traumas personales o de conflictos interpersonales, y est
infrecuentemente asociado con el desorden de personalidad histrinica.
Adems la conversin implica a veces una falta de preocupacin, denominada la
belle indifference sobre la aparente seriedad de la disfuncin manifestada.
Por ltimo, el trastorno de conversin lleva consigo una depresin enmascarada ms
que manifiesta.
Relacin entre la personalidad antisocial y el trastorno por somatizacin.

En los aos 60-70 se sugiri que compartan caractersticas comunes:
alcohol, drogas, criminalidad, conducta antisocial. En los aos 80 un
estudio sobre la vinculacin entre sociopata y trastorno por somatizacin
refiri una asociacin entre histeria y personalidad antisocial nicamente
en el grupo de mujeres. La etiologa del trastorno permanece ambigua.
Recientemente, el grupo de Escobar sugiri que los factores
socioculturales jugaban un papel importante. Por otra parte, algunas
investigaciones han sugerido un sustrato etiolgico de carcter
neuropsicolgico: los pacientes de este grupo de alteraciones pueden tener
un deterioro atencional y cognitivo que se refleja en una percepcin y
evaluacin defectuosa del input somatosensorial.
!116
Tema 8 - Trastornos disociativos
Tema 8 - Trastornos disociativos.

8.1 DELIMITACIONES CONCEPTUALES
8.1.1 El concepto de disociacin
La disociacin puede definirse como una separacin estructurada de los
procesos mentales (pensamientos, emociones, cognicin, memoria e
identidad) que normalmente estn integrados. Fue descrito por primera
vez por Pierre Janet, que identificaba las estructuras mentales del
sistema mental como automatismos psicolgicos. Cada automatismo
una cognicin, emocin y motivacin con la accin. Sera similar a los
sistemas de producciones o "producciones" (unidades de cognicin-accin que
se ejecutan como respuesta a indicios contextuales apropiados).
El repertorio de automatismos psicolgicos elementales de una
persona est unido en un nico y unificado flujo de conciencia accesible a
la consciencia fenomnica introspectiva y al control voluntario. Sin
embargo bajo ciertas circunstancias podra ocurrir que uno o ms
automatismos se dividieran del resto, funcionando fuera de la
consciencia e independientemente del control voluntario. Janet
denominaba a esta condicin desagrgation (disociacin), una ruptura de la
vida mental que normalmente se halla integrada y falta de integracin entre
diversas partes de la personalidad.
Disociacin Vs Represin segn Janet
los automatismos de Janet son "ideas fijadas" que posean algn

grado de autonoma con respecto a su desarrollo y efectos en la accin,
en la experiencia y en el pensamiento
estos automatismos son "subconscientes" (fuera de la consciencia
que poda volverse consciente ocasionalmente), opuestos a "no
inconscientes" (como propona Freud)
consideraba la represin como uno ms de los mecanismos posibles
de disociacin
La disociacin se consider desde el primer momento como uno de los
mecanismos de la histeria, al que va unido inextricablemente al de histeria.
!117
8.1.2 El concepto de histeria

Kihlstrom seala que se puede hablar entre otras de
histeria de
Janet
que los psicoanalistas posteriores denominaran histeria de conversin
histeria de
Breuer y Freud
cualquier enfermedad mental funcional
histeria del
Sndrome de
Briquet
quejas somticas recurrentes y mltiples con curso crnico
personalidad
histrica
DSM-III-R: personalidad histrinica y utilizada como etiqueta

sexista
Actualmente se intenta evitar la nocin de propsito inconsciente, ya

que no puede medirse objetivamente y no cumple los requisitos de un sistema
descriptivo aterico. Tambin es importante tener en cuenta el efecto de los
sntomas histricos sobre la conducta y relaciones sociales. El estado de nimo
se describa clsicamente como belle indifference. Esta actitud no se recoge
actualmente como criterio de diagnstico. Slater sugiri que el diagnstico
de histeria se abandonara y solo se usara la palabra como adjetivo
para describir ciertos tipos de sntomas y de personalidad. Se basa en un
estudio: de los 85 pacientes a los que se les haba dado un diagnstico inicial
de histeria, tras 9 aos de seguimiento slo 7 mantenan el diagnstico original
de histeria con sntomas clsicos de conversin. La histeria existe, pero es
mucho menos comn de lo que se piensa previamente. La confusin es
mayor cuando los sntomas histricos se encuentran en conjuncin con otra
condicin fsica. Un ejemplo es la histero-epilepsia. Conclusin: los sntomas
histricos son muy comunes pero el diagnstico primario de histeria
no.
8.2 LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Los trastornos disociativos son una mezcla de condiciones bastante
infrecuentes, y se mantienen juntas slo por unos pocos puntos comunes:
En todos la integracin normal de la emocin, la sensacin, el
movimiento y/o el pensamiento est deteriorada, sin embargo no
supone una desintegracin de las funciones, ademas es comn sealar
la ausencia de cualquier trastorno fsico que pudiera explicar los sntomas.
!118
Las descripciones de estos trastornos suelen venir acompaadas de

afirmaciones adicionales que se refieren a la presencia comn de
estresores psicolgicos traumticos inmediatamente precedentes al
comienzo del trastorno. Esta presencia general de estresores ha hecho
que a veces se considere a estos trastornos como modalidades del
TEP.
8.2.1 Clasificaciones de los trastornos disociativos
Segn el DSM-IV la sintomatologa esencial de los trastornos disociativos
consiste en una alteracin de las funciones integradoras de la
conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno. Puede
ser repentina o gradual, transitoria o crnica. Segn la CIE-10 el rasgo
comn es la prdida parcial o completa de la integracin normal entre ciertos
recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones
inmediatas y el control de los movimientos corporales.
La diferencia ms importante entre ambos sistemas es la ubicacin del
trastorno por conversin. En el DSM-I y DSM-II estaba junto a los
trastornos disociativos con el nombre histeria de conversin (DSM-I) y neurosis
histrica (DSM-II). Sin embargo en el DSM-III y DSM-IV est en la
categora de los trastornos somatomorfos. En la CIE-10 la etiqueta
trastornos disociativos est acompaada de un parntesis (de conversin)
Tyrer propone una clasificacin basada en la funcin afectada:
La disociacin de la
personalidad:
se incluye la personalidad mltiple
Disociacin de conductas
complejas:
se incluyen la fuga y estado de trance
Disociacin de movimientos
o sensaciones:
se incluye la histeria de conversin
Disociacin de la funcin
cognitiva:
se incluye la amnesia psicgena
Disociacin de la
percepcin:
se incluye la despersonalizacin
Otros tipos de disociacin:
se incluye el trance y los estados de posesin, estados

disociativos de corta duracin en adolescentes y jvenes y la
pseudodemencia histrica o sndrome de Ganser.
!119

Kihlstrom propone otra clasificacin:
Anestesia
disociativa
incluye ceguera psicgena, sordera psicgena, analgesia psicgena y

otros trastornos funcionales de la sensacin y percepcin.
Parlisis disociativa
incluye afona psicgena y otros trastornos funcionales de la funcin

motora.
Amnesia disociativa incluye amnesia psicgena, fuga psicgena, personalidad mltiple,

despersonalizacin y disociacin, y otros trastornos funcionales de la
memoria y la consciencia.
8.2.2 La amnesia disociativa (psicgena)

La amnesia psicgena es un componente comn en los trastornos disociativos,
pero hay casos en los que es la caracterstica predominante y por tanto
constituye el diagnstico principal.
Los criterios diagnsticos segn el DSM-IV-TR:
La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar
informacin personal importante, generalmente de naturaleza traumtica o
estresante demasiado extensa como para ser explicada a partir del olvido ordinario.
La alteracin no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo
de identidad o otros como, fuga disociativa, ni durante el TEP, ni forma parte del TEA, ni
del trastorno por somatizacin y no es debida a efectos de sustancias o a una condicin
mdica general.
Ocupa la primera posicin en la clasificacin de los trastornos disociativos. No
existen diferencias con el CIE-10. En cuanto al DSM-III-R, en ste no se seala que los
hechos no recordados son de naturaleza traumtica o estresante y la incapacidad se define
como "repentina". Adems se sita despus del trastorno de personalidad mltiple y de la
fuga psicgena
Janet propone 4 categoras para describir las distintas formas en que puede
manifestarse.
amnesia
localizada
es el tipo ms comn. Consiste en un fallo en recordar hechos que

ocurrieron durante un periodo especfico de tiempo, normalmente el
de las primeras horas siguientes al trauma. Es corriente entre
supervivientes de catstrofes naturales o de delitos violentos.
amnesia
selectiva
es similar pero hay un recuerdo parcial de los hechos que ocurrieron

en ese periodo.
amnesia
hay una prdida completa de memoria del pasado del paciente, suele
generalizada estar presente en la personalidad mltiple
amnesia
continua
la prdida de memoria se extiende desde un punto concreto del

pasado hasta el presente incluyndolo. Es el nico caso en el que
existe amnesia antergrada de carcter psicgeno (en todos los dems la
amnesia es retrgrada).
!120

Nemiah distingue 3 tipos de amnesia psicgena.
localizada
afecta a un periodo de tiempo variable (desde horas a semanas)
sistematizada
afecta slo a acontecimientos especficos y al material

relacionado con ellos
generalizada
implica una prdida transitoria de memoria de la vida completa del

individuo.
La amnesia psicgena puede ser un sntoma del TEP, y se pueden encontrar casos
en los que la amnesia funcional o psicgena se asocie a dao cerebral.
prdida de identidad personal (poco frecuente en las orgnicas),
afectacin del aprendizaje de material nuevo (poco frecuente en las
psicgenas)
la informacin olvidada puede ser recordada en el caso de las psicgenas
mediante barbitricos o hipnosis.
Hay que distinguir la amnesia psicgena de la simulada.

8.2.3 La fuga disociativa (psicgena)
La fuga disociativa se caracteriza por un estrechamiento de la
conciencia, estando lejos del entorno habitual, con amnesia posterior
para lo ocurrido. El sujeto muestra comportamiento normal, aunque a
veces desinhibido. Puede darse prdida de identidad o asuncin de una
identidad falsa. La duracin puede ser variable, desde pocas horas hasta
varias semanas, y el sujeto puede viajar distancias considerables. Los
estados de fuga muestran marcadas diferencias en incidencia y
presentacin entre culturas y suelen estar relacionados con estresores
importantes, como en el TEP.
Criterios diagnsticos segn el DSM-IV-TR:
La alteracin predominante es la existencia de un viaje repentino e inesperado lejos
del hogar o del lugar habitual de trabajo, con incapacidad para recordar el propio
pasado.
Confusin sobre la identidad personal o asuncin de una identidad nueva.
La alteracin no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo
de identidad y no es debida a efectos de sustancias o a una condicin mdica general.
Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
!121
Una diferencia con la CIE-10 es que sta resalta que no se deteriora el

mantenimiento del cuidado bsico de s mismo ni la interaccin simple
con extraos (poner gasolina, preguntar por una calle). La nica
diferencia con el DSM-III-R es que en ste no se inclua el criterio 2 y que lo
sita despus del trastorno de personalidad mltiple.
Fisher, distingue 3 tipos de fugas.
primera
se daba amnesia para la propia historia personal, acompaada de un

cambio de identidad y un nuevo domicilio.
segunda
implicaba amnesia acompaada por la prdida (pero no cambio) de

identidad personal.
tercera
reflejaba una regresin a un periodo anterior de la propia vida, con

amnesia pero sin cambio de identidad. Este ltimo caso es difcil
distinguirlo de la amnesia psicgena.
La "recuperacin de la fuga suele presentarse como una consciencia

espontnea de la situacin. Cuando la situacin se resuelve, el paciente
sufre amnesia lagunar para el periodo de la fuga. Los principales
factores predisponentes segn Kopelman son estresores precipitantes,
estado de nimo deprimido, intentos de suicidio, historia previa de
trauma craneal, epilepsia, historia previa de abuso de alcohol y
tendencia a mentir. Respecto al suicidio, nunca ha ocurrido durante la
fuga, sin embargo puede darse una vez que el sujeto ha vuelto en s,
lo que lleva a sugerir que la fuga puede ser un sustituto del suicidio en
los cuadros depresivos. Tambin hay que destacar la relacin entre haber
padecido previamente un sndrome amnsico y la probabilidad de padecer en
el futuro una fuga psicgena en presencia de depresin o factores estresantes,
lo que seala la dificultad que a veces conlleva separar las amnesias orgnicas
de las psicgenas. El diagnstico de fuga disociativa no es difcil cuando
estn todos sus elementos, aunque algunas podran fingirse. Tambin
hay que diferenciar el estado de fuga de otros estados como la fuga
epilptica y poriomana (vagar a causa de una epilepsia). El inicio de la
poriomana suele ir precedido de un aura y su duracin es slo de unos pocos
minutos. En ambos casos de epilepsia los pacientes se comportan como
si estuviesen intoxicados, sin rumbo. Tambin es frecuente que muestren
movimientos azarosos y conductas violentas.
Otro problema disociativo muy similar es el frenes (correr como un
frentico). Es ms frecuente en hombres y se caracteriza porque la
persona parece estar en estado de trance, a menudo agrede e incluso
puede llegar a matar. Despus de este trance la persona no recuerda
el episodio.
!122
8.2.4 Trastorno disociativo de identidad (personalidad mltiple)

El trastorno de personalidad mltiple es infrecuente. Parece iniciarse en la
infancia, aunque no llama la atencin hasta mucho ms tarde. Suele
diagnosticarse con mayor frecuencia en mujeres.
Presencia de 2 o ms identidades distintas o estados de personalidad.
Por lo menos 2 de estas identidades toman el control de la conducta de la persona de
forma recurrente.
Incapacidad para recordar informacin personal importante que es demasiado
extensa como para ser explicada por un olvido ordinario.
No es debida a efectos directos de una sustancia o de una condicin mdica general.
En los nios los sntomas no se atribuyen a compaeros de juego imaginarios o a
otros juegos con fantasa.
Las diferencias con el DSM-III-R es que no inclua los criterios 3 y 4.

Adems no hablaba de identidades sino de personalidades, y se ubicaba
en primera posicin dentro de los trastornos disociativos. La personalidad
mltiple es el nico trastorno de personalidad especfico que es
diagnosticado como trastorno mental. La rapidez y reversibilidad de los
cambios separa este trastorno de los trastorno de personalidad, que muestran
rasgos duraderos desde la adolescencia. Las personalidades pueden mostrarse
de forma simultnea o de forma sucesiva.
Ellenbergner clasifica este trastorno en 3 categoras.
primera
se dan personalidades mltiples sucesivas con amnesia simtrica o

asimtrica (en funcin de si las personalidades conocen o no a las otras y
comparten su memoria). Es el caso ms usual
segunda
se dan personalidades simultneas. Es el caso ms infrecuente
tercera
se refiere a agrupaciones de personalidades
Respecto al tipo de conocimiento entre personalidades, puede ser

mutuo, es decir, las personalidades se conocen entre s y puede existir
un continuo de memoria. Aqu se producen las "conversaciones entre
personalidades. Si las personalidades son mutuamente amnsicas
(amnesia simtrica) ninguna personalidad sabe nada de la otra.
Finalmente, cuando hay amnesia en una sola direccin (amnesia
asimtrica), la personalidad A no sabe nada de la personalidad B, pero
B sabe de A y comparte sus memorias.
!123
Uno de los problemas de este trastorno es discernir qu "yo" es el "primario".

Existe cierta tendencia a identificar la personalidad primaria con aquella
que tiene ms cualidades convencionales y socialmente deseables,
pero existen tambin otros criterios como el de asignar esta denominacin a
la personalidad que controla la identidad durante ms tiempo o que es
ms frecuente, otro aspecto es el estado de consciencia de una
personalidad cuando no est dominando la conciencia. Se supone que la
personalidad que no est dominando permanece inactiva en el inconsciente.
Sin embargo algunas veces puede vivir una existencia separada "por
debajo de la superficie", mientras que la otra personalidad domina la
conciencia y est en contacto con el mundo exterior. Es decir, una
personalidad puede seguir funcionando, pensando, aunque sea la otra
la que controle la vida mental en ese momento, esto se llama coconciencia. Aqu es importante el concepto dinmico de ganancia
secundaria: las personalidades suelen tener un propsito protector y a
menudo siguen a algn acontecimiento traumtico. Existe cierta duda
sobre la autenticidad de la personalidad mltiple, a menudo considerada
iatrognica (creada por el inters que el clnico muestra en el caso) o
simulada.
8.2.5 La despersonalizacin
La despersonalizacin designa un cambio particular en la consciencia de s
mismo, en el que el individuo se siente como si fuera irreal, el paciente
pierde el sentimiento de realidad que tena de s mismo o del entorno.
Experiencias persistentes o recurrentes de sentirse distanciado, o como si uno fuera
observador externo de su propio cuerpo o de los propios procesos mentales.
Durante la experiencia de despersonalizacin permanece intacto el sentido de la
realidad.
Causa molestias significativas y deterioros en la vida social, laboral y en otras reas.
No puede ser explicado por otro trastorno (esquizofrenia, trastorno disociativo de
identidad, TEP u otro trastorno de ansiedad), y no es debido a efectos de sustancias ni a
una condicin mdica general.
No se considera que se asocie a molestias notables (puede ser agradable

cuando es autoinducido mediante drogas psicodlicas). Ambas CIE y DSM
enfatizan la despersonalizacin como un sntoma que ocurre en el
trastorno por angustia (pnico), depresin, esquizofrenia, TAG,
fobias Sin embargo hay ocasiones en las que parece ser la experiencia
primaria.
!124
La despersonalizacin es difcil de describir tanto para el clnico como

para el paciente. ste a veces inicia sus intentos de descripcin con
afirmaciones inseguras. Tiene cierta concurrencia con sntomas de dj
vu, ademas tambin puede asociarse a distorsiones en la sensacin y
en la percepcin, cambios en la experiencia del tiempo personal,
memoria intensificada del pasado personal y cambios en la imagen
corporal. Tyler seala que la despersonalizacin parece fuera de lugar
dentro de los trastornos disociativos. Argumenta que este trastorno es un
estado de percepcin alterada casi en una forma pura.
8.2.6 El sndrome de Ganser
Descrito por Ganser, diagnostic as a 3 prisioneros en espera de juicio,
quienes en sus respuestas a las preguntas mostraban rasgos de
Vorbeireden, es decir, daban respuestas aproximadas o pararrespuestas
(errneas pero muy cercanas a la respuesta correcta). Tambin se le
llam Sndrome de las respuestas aproximadas. En la descripcin original
de Ganser tambin estaban presentes trastornos de conciencia, "estigmas
histricos", amnesia para ese periodo, historia reciente de dao cerebral,
estrs emocional severo y alucinaciones auditivas o visuales. En el DSM-IV
est incluido dentro de los "trastornos disociativos no especificados",
pero sus sntomas son tambin comunes en un amplio rango de
trastornos psiquitricos, como la depresin y la esquizofrenia y
trastornos orgnicos cerebrales, y en tales casos se debe clasificar con la
patologa primaria.
8.3 Diagnstico diferencial

El problema con el diagnstico de los Trastornos disociativos y los
somatomorfos es que el investigador no recibe informacin diagnstica
positiva ms all del primer estadio del diagnstica (presentacin del
sntoma), aunque el paciente est fingiendo, hay que tener en cuenta que
la mayora de los fingidores tienen otros problemas psiquitricos. Sin
embargo, el problema de la simulacin se vuelve ms importante cuando
entramos en el campo de la psicologa forense. Los problemas legales
asociados con los trastornos disociativos son especialmente serios.
!125
Tambin es importante distinguir entre trastornos disociativos y sndromes

orgnicos mentales.
Diferencias:
Trastornos disociativos
Prdida de memoria limitada al material psicolgicamente significativo.
Memoria a largo plazo y memoria a corto plazo igualmente afectada.
Trastornos de identidad (desorientacin personal)
sin desorientacin temporal y de lugar. Los sntomas agudos mejoran temporalmente con
tranquilizacin.
La prdida de memoria, la confusin o el cambio de personalidad se desarrollan en el
contexto de estrs emocional.
No hay fluctuacin de sntomas
Puede haber historia anterior de conversin u otros sntomas psicgenos
Sndromes orgnicos mentales
Prdida de memorias con significado, as como no importante.
Memoria a corto plazo ms deteriorada que la memoria a largo plazo
Slo ocurre la desorientacin personal si tambin se dan la desorientacin temporal y lugar.
Los tranquilizantes exacerban los sntomas
Los sntomas se desarrollan en el contexto de una enfermedad fsica o por el uso de
frecuentes sustancias psicoactivas
Los sntomas fluctan impredeciblemente
No hay historia de sntomas mentales o fsicos psicgenos
Existen otros sntomas que tienen cierta similitud con los sntomas
disociativos, como los delirios de pasividad (delirios de control que suelen
ocurrir en la esquizofrenia). En ambos, la experiencia de actividad se
vivencia como fuera del control personal.
Diferencias:
en la pasividad esquizofrnica
la accin se lleva a cabo bajo condiciones en las que existe conciencia del s mismo, la persona
muestra consciencia normal del tiempo y tiene completa memoria para acciones posteriores. Lo
que ocurre es que se da una prdida de atribucin personal
en los estados histricos
!126

hay una disociacin del s mismo, el ego del paciente no es consciente del acto
y del s mismo al mismo tiempo, es decir, se produce un deterioro en la unidad del
s mismo.
8.4 ALGUNOS INTENTOS DE EXPLICACIN

Teoras:
Desde el psicoanlisis
Freud planteaba que la hiptesis de este problema eran los mecanismos de
represin y represin a la etapa flica. Los modelos psicodinmicos han
realizado importantes aportaciones a la comprensin de la disociacin, pero se
han focalizado en los trastornos ms graves.
El conductismo
lo explica desde los paradigmas del aprendizaje. Dollar y Miller defienden que las
respuestas histricas se mantienen por los refuerzos que suponen las
ganancias primarias.
Desde el cognitivismo
han surgido teoras que intentan explicar trastornos especficos y la disociacin.
El ej ms claro es la teora neo-disociativa de Hilgard: el aparato mental consta
de una serie de estructuras cognitivas que supervisan, organizan y controlan
el pensamiento y la accin en muy diversos mbitos (facultades como la percepcin,
modalidades como la visin o distintas categoras de objetos o acontecimientos). Cada
estructura puede buscar o evitar inputs y facilitar o inhibir outputs. Las estructuras
tienen una organizacin jerrquica de modo que estn intercomunicadas, en el
vrtice hay una estructura cognitiva que ejerce funciones ejecutivas de
supervisin y control y proporciona la base para que se produzca conciencia
fenomnica e intencionalidad.
Segn la teora, circunstancias pueden obligar a intervenir al control ejecutivo,
interrumpiendo la integracin y organizacin jerrquica de las estructuras de
control inferiores. Puede romperse la conexin entre dos de estas estructuras o
romperse la conexin entre una o varias estructuras cognitivas subordinadas y la
ejecutiva superior. Disminuye el control voluntario o se reduce el grado normal
de conciencia. Nos encontramos ante una conciencia dividida en ambos casos.
Cuando se reduce la consciencia nos encontramos ante un ejemplo clsico de
disociacin, cuyos conceptos centrales son consciencia y control voluntario.
Existen diferencias claras entre el inconsciente freudiano y la mente

disociada.
Los tericos de la disociacin mantienen que los contenidos mentales no
conscientes no se restringen necesariamente a impulsos o a ideas
agresivas o sexuales, y los procesos mentales no conscientes no son
necesariamente irracionales o cualitativamente distintos de los
conscientes. Tan slo no son accesibles. Mantienen que la restriccin de la
conciencia no necesita ser motivada por propsitos de defensa ni
!127
necesariamente tiene efectos de reduccin de conflictos o ansiedad. Los

conceptos de represin y disociacin no son sinnimos. La divisin del
inconsciente de Freud es una divisin horizontal de la mente. La
disociacin implica una divisin vertical de la mente consciente.
Kihlstrom
ofrece un mecanismo alternativo para la disociacin. Entiende los

trastornos disociativos como trastornos de memoria
Parte del supuesto de que la consciencia consciente requiere que la representacin

mental del acontecimiento se conecte con alguna representacin mental del s
mismo como agente de ese acontecimiento. Se basa en los modelos tericos de memoria
como una red asociativa, as el s mismo tambin debe estar representado en un
nodo, reside en la memoria de trabajo, por lo que se asocia con otras representaciones
mentales de la experiencia, del pensamiento y de la accin que tambin estn en la memoria
de trabajo
El mecanismo que puede explicar las alteraciones de la memoria en los trastornos
disociativos es la prdida de conexin preexistente entre las memorias
autobiogrficas y la representacin mental del s mismo. Los deterioros en la
memoria en los trastornos disociativos se restringen a la memoria episdica.
Sin embargo esta teora no resuelve el problema de la personalidad mltiple.
Actualmente se enfatiza la relacin entre acontecimientos traumticos

y disociacin, y relacionan estos problemas con la tendencia a escapar
psicolgicamente de recuerdos aversivos.
Van der Hart et
al
han propuesto un modelo jerrquico de disociacin que intenta

agrupar un amplio rango de fenmenos disociativos:
Disociacin
primaria
procesamiento fragmentado del acontecimiento traumtico
Disociacin
secundaria
la persona percibe el acontecimiento sin experimentar un

impacto emocional completo
Disociacin
terciaria
desarrollo de identidades separadas.
Estos planteamientos pretenden explicar los trastornos disociativos, los

sntomas y las manifestaciones disociativas que pueden estar
presentes en otros trastornos, como el TEP, TEA y TLP, ademas intentan
tener implicaciones teraputicas.
!128
Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clnicos
Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos

clnicos
9.1 HISTORIA CONCEPTUAL

9.1.1 De la "melancola" a la "depresin"
Los sentimientos de abatimiento o de depresin tienen funciones filogenticas
adaptativas como recabar la atencin y el cuidado de los dems o ser un modo
de conservar energa para poder hacer frente a ulteriores procesos de
adaptacin, pero estos sentimientos pueden interferir con la capacidad
adaptativa y llegar a ser patolgicos. Los intentos ms remotos de
comprender cientficamente la depresin se deben a Hipcrates, quien
emple el trmino genrico de melancola para dar cuenta de estos estados
de inhibicin y tristeza. Para l la melancola se debe a desequilibrios en la
secrecin de bilis negra o a una mala combustin de la misma dentro del
organismo, dando lugar a restos txicos. Esta concepcin humoral permanece
intacta hasta el siglo XIX. En el s. XIX y principios del XX se comienza a
utilizar la palabra depresin y a emplear como un trmino diagnstico.
El cambio fundamental lo proporcion Kraepelin, quien diferenci entre
demencia precoz y enfermedad maniaco-depresiva, el trmino
maniaco-depresivo inclua cuadros que hoy denominaramos depresin
mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia. Para Kraepelin las causas
de la enfermedad maniaco-depresiva eran innatas e independientes de causas
sociales o psicolgicas.
9.1.2 De la "locura maniaco-depresiva" a la "bipolaridad"
El trmino mana no estaba relacionado con el estado de nimo, sino que
se utilizaba para describir a pacientes con estados delirantes
psicticos que cursaban sin fiebre. Es a mitad del s. XIX cuando Falret y
Baillarger describen con ms precisin pacientes que presentan sntomas
depresivos y manacos de forma circular. Karl Leonard fue el primero en
separar los trastornos afectivos en "bipolar" (trastornos maniaco-depresivos o
circulares) y "monopolar" (slo depresin o slo mana). Esta propuesta es la
que se ha impuesto en la concepcin clasificatoria actual de los trastornos
anmicos.
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9.2 CONCEPTOS GENERALES

La depresin es el diagnstico clnico que se emplea con ms
frecuencia y el que tiene ms peligro de mortalidad debido a las
conductas suicidas. Sin embargo, la depresin, entendida como sntoma
(sentirse triste), est presente en la mayor parte de los cuadros
psicopatolgicos sin que por ello constituya un sndrome depresivo. Adems,
no es fcil diferenciar la depresin clnica de los estados de nimo
depresivos ms o menos transitorios, para algunos autores, los cuadros
depresivos se diferenciarn slo por la intensidad cuantitativa de los
sntomas. Se basan en anlisis estadsticos que muestran que existe una
distribucin unimodal que sugiere la idea de un continuo. Proponen que
tanto las depresiones subclnicas como las clnicas comparten muchos
factores sintomatolgicos y etiolgicos; sin embargo en la decisin de
buscar ayuda intervienen variables ajenas a la patologa como el sexo o
el nivel socioeconmico. Para otros, la depresin normal difiere
cualitativamente de la patolgica, a diferencia de los estados normales de
tristeza, la depresin clnica impregnara todos los aspectos del
funcionamiento de la persona.
9.3 CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS ANMICOS

9.3.1 Dicotomas descriptivas
Endgena/
reactiva
Esta distincin fue apuntada por Moebius. El debate se origin por la

contraposicin entre una visin freudiana (causas psicolgicas) y una
visin kraepeliniana (causas biolgicas), el eje endgeno-reactivo
alude a una supuesta distincin entre depresiones biolgicas
(endgenas) y depresiones psicosociales (reactivas). Pero esta distincin
etiolgica no tiene ningn apoyo emprico, p. ej, muchas personas que
reciben el diagnstico de depresin endgena han padecido factores
estresantes en la misma intensidad que otras que las que se les diagnostica de
depresin reactiva. Esto nos conduce a la conclusin de que la existencia o
no de precipitantes psicosociales es irrelevante para distinguir
subtipos de depresin.
Diversos estudios han demostrado que cuando los clnicos emplean esta distincin lo
hacen para distinguir dos subtipos de depresin que difieren por sus sntomas,
pero no por su etiologa: las depresiones endgena tienen mayor sintomatologa
vegetativa (prdida de peso), ms sntomas graves (suicidio) y ms recurrencia. En
el caso de "depresin reactiva" existe escaso apoyo emprico. En la mayor parte de
los trabajos se distingue entre "endgena" y "no endgena".
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Psictica/
neurtica
Es una distincin de escasa fiabilidad, pues el trmino "neurtico" es muy

ambiguo. La diferencia diagnstica entre cuadros psicticos y neurticos
ha desaparecido en las clasificaciones ms modernas y fiables (DSM-III, DSM-III-R y
DSM-IV). El DSM-III y sus sucesores conservan el trmino "psictico",
pero con un significado inequvoco: para calificar a los trastornos
afectivos en los que existen delirios o alucinaciones acompaando al
trastorno depresivo.
Unipolar/
bipolar
Esta dicotoma clasificatoria es la que ms se emplea en los sistemas de

clasificacin oficiales. La distincin es puramente descriptiva y
sintomatolgica (no etiolgica). El trastorno bipolar o manaco-depresivo
se caracteriza por la aparicin de episodios de mana, existan o no
episodios depresivos. Los trastornos depresivos unipolares (los mas
frecuentes 10 veces) se caracterizan porque el sujeto tiene episodios de
depresin sin que nunca haya padecido un episodio manaco, un paciente
que manifieste un episodio de mana sin que nunca haya tenido un
episodio depresivo tambin se diagnostica como bipolar, son "manacos
de episodio nico", y es probable que a lo largo de su vida desarrollen
episodios depresivos.
Sintomatolgicamente no hay diferencias entre el episodio depresivo
de un paciente bipolar y el de un unipolar. Ambos, cuando estn deprimidos
tienen el mismo patrn de sntomas y con la misma intensidad. Sin embargo, existen
diferencias significativas en cuanto a su curso, gentica y respuesta al
tratamiento.
Primaria/
secundaria
La clasificacin de primario hace referencia a cuadros en los que el

trastorno del estado de nimo (depresivo o bipolar) existe
aisladamente sin presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al
afectivo. Los trastornos anmicos secundarios hacen referencia a pacientes con
un trastorno mdico o psiquitrico preexistente diferente a la
depresin o a la mana. La distincin alude a un orden de presentacin. La
idea es separar depresiones puras de otras en las que haya cierta contaminacin de
otros cuadros mdicos o psiquitricos.
Los "primarios" o "puros" estn mejor que los secundarios entre cada
episodio, pero tienen mayor riesgo de suicidio que los secundarios (a
excepcin del alcoholismo). Las terapias indicadas para los casos
primarios son ms directas, mientras que para las secundarias han de
abarcar todos los problemas.
9.3.2 Clasificaciones empricamente basadas: hacia el DSM-V

Uno de los problemas de los sistemas actuales es que permiten una
comorbilidad excesiva. Es frecuente que dentro de una misma clase de
trastornos haya solapamiento. Los sistemas empricamente derivados quiz
ayuden a solucionar este problema que puede que demuestre que una
comorbilidad ms artificial que real. Los sistemas empricamente
derivados normalmente se basan en medidas dimensionales de los
sntomas, lo que plantea una perspectiva inicial ms prxima a la
tradicin psicolgica que a la psiquitrica.
!131

Los hallazgos que sintticamente ofrecen estos estudios son:
No hay una diferencia cualitativa entre la depresin en muestras clnicas y la
depresin en la poblacin general. Hay un continuo de gravedad de sntomas.
La gravedad de la depresin parece funcin relativamente lineal de los sntomas y
no de agrupaciones particulares.
Algunos trastornos de ansiedad encajan mejor dentro del espectro de los
problemas de los problemas del estado de nimo (sobre todo el TAG)
Estos resultados son muy homogneos transculturalmente.
En el caso de determinados problemas como el TOC o los trastornos bipolares la ubicacin no
es muy clara. Emerge un grupo comn de trastornos emocionales que incluye
problemas de ansiedad y depresin. Dentro de esta categora se distinguen los
trastornos bipolares y la ciclotimia y luego problemas relacionados con el Miedo por un lado y
con el Malestar disfrico en el que se incluyen los problemas de depresin, distimia, TAG y el
TEPT.
9.3.3 Clasificacin del DSM-IV

La clave para comprender el sistema diagnostico es el concepto de
episodio. El DSM-IV distingue 3 tipos de episodios: depresivo mayor,
manaco e hipomanaco. La combinacin de uno u otro modo de estos
episodios da lugar a la definicin de los trastornos especficos del estado de
nimo: los trastornos depresivos son aquellos en los que nunca ha
habido episodios manacos o hipomanacos en la vida de un sujeto,
mientras que en los bipolares s.
Respecto al DSM-IV, estn las siguientes novedades con respecto al DSM-III y
DSM-III-R:
Incorporacin de los trastornos en los que la sintomatologa anmica es causada por
una condicin mdica general o por ingesta de alcohol o sustancias.
Incorporacin de la distincin entre bipolar I y bipolar II (persona que habiendo tenido
episodios depresivos, nunca ha llegado a tener episodios manacos, pero s hipomanacos).
Incorporacin de "Trastorno bipolar I con episodio manaco nico": casos en los que
haya slo un episodio de mana, sin que nunca haya habido episodios de depresin.
!132
9.4 TRASTORNOS DEPRESIVOS

9.4.1 Sntomas depresivos
Sntomas anmicos
La tristeza es el sntoma anmico por excelencia de la depresin. A veces, el estado de
nimo predominante es la irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo. En algunos
casos de depresiones graves se puede llegar a negar sentimientos de tristeza ("incapaz de
tener ningn sentimiento"). Otro aspecto importante es la reduccin de emociones
positivas.
Sntomas motivacionales y conductuales
La apata y la falta de motivacin suelen estar conectados a pensamientos negativos
de desesperanza, falta de control o no poder dar sentido a lo que uno hace. En su
forma ms grave la inhibicin conductual se conoce como retardo psicomotor, un
enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, del habla, el gesto e
inhibicin motivacional casi absoluta. En casos extremos puede llegar al estupor
depresivo, un estado caracterizado por el mutismo y parlisis motora casi totales,
similar al estupor catatnico.
Sntomas cognitivos
Se da una alteracin de la memoria, la atencin y la capacidad de concentracin. El
pensamiento circular y rumiativo est especialmente ligado a la depresin, y en las
tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo se muestra una mayor dificultad. El
contenido de las cogniciones est tambin alterado: autodepreciacin,
autoinculpacin y prdida de autoestima.
Los modelos cognitivos de la depresin plantean que estas cogniciones negativas
tienen un papel causal ms que sintomatolgico.
Sntomas fsicos
La aparicin de cambios fsicos ocurre en un 70-80%: problemas con el sueo (sobre
todo insomnio, pequeo porcentaje de hipersomnia), fatiga, prdida de apetito,
disminucin de actividad y deseo sexuales, molestias corporales difusas (dolores de
cabeza o espalda, vmitos, nauseas, estreimiento, visin borrosa). El patrn de
los que acuden al mdico es diferente: tienen ms sintomatologa vegetativa y
somtica.
Sntomas interpersonales
Hay un deterioro de las relaciones interpersonales. Normalmente sufren rechazo de las
personas que les rodean, lo que reacta aislndoles ms.
9.4.2 Clasificacin y cuadro clnico

El concepto de episodio depresivo mayor
Las caractersticas bsicas del episodio depresivo mayor segn el DSM-IV-TR son:
A. Durante al menos DOS SEMANAS presencia casi diaria de al menos CINCO de los
siguientes sntomas, incluyendo el (1) o (2) necesariamente
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Estado de nimo triste.
Disminucin del placer o inters en cualquier actividad (anhedonia).
Aumento o disminucin de peso / apetito
Insomnio o hipersomnio
Agitacin o enlentecimiento psicomotor
Fatiga o prdida de energa
Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa
Problemas de concentracin toma de decisiones
Ideas recurrentes de muerte o suicidio.
B. Interferencia de los sntoma con el funcionamiento cotidiano
C. No debido a medicamentos, drogas o una condicin mdica general (eje: hipotiroidismo)
D. No asociado a la prdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en el caso
de marcado deterioro en el funcionamiento), (Especificar gravedad y si el episodio es nico o recurrente)
Se tiene que dar la presencia simultnea de sntomas durante un periodo continuado de 2
semanas. Se requiere que uno de esos sntomas sea o estado de nimo triste o prdida de placer
(anhedonia), y que esos sntomas conlleven una marcada interferencia con la vida cotidiana. La
depresin es el cuarto problema sanitario del mundo.
Hay dos criterios de exclusin: que los sntomas no sean causados por
una enfermedad o ingesta de sustancias y que los sntomas no se deban
a una reaccin de duelo normal por la muerte de un ser querido.
Los niveles de gravedad segn el DSM-IV son:
Ligero
Existen pocos sntomas ms que los mnimos requeridos, y el

deterioro social existe pero es pequeo.
Moderado
Deterioro sociolaboral moderado.
Grave no
psictico
Bastantes ms de los sntomas requeridos y existencia de un marcado

deterioro ocupacional, social e interpersonal.
Con
Existen delirios y alucinaciones. Hay que sealar si son congruentes o
caractersticas incongruentes con el estado de nimo.
psicticas.
En remisin
parcial.
Estado intermedio entre ligero y remisin total.
En remisin
total.
No ha habido signos o sntomas significativos en los pasados 6

meses.
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El trmino psictico se reserva slo a un aspecto sintomatolgico: la presencia

de delirios y/o alucinaciones. Otro aspecto resaltable es que la gravedad
viene determinada ms por el ajuste psicosocial del sujeto que por la
intensidad intrnseca de los sntomas. Un ltimo aspecto es el de las
depresiones melanclicas, el DSM-IV propone que un episodio puede tener
caractersticas de "melancola" cuando concurren una serie de sntomas
(Episodio depresivo mayor melanclico). No obstante, hay dudas sobre la
validez de esta categora. En general, el patrn de melancola no implica
mayor gravedad ni una causa diferente, sino un mayor componente de
sntomas vegetativos y anhedonia.
Caractersticas bsicas del episodio depresivo mayor segn el DSM-IV-TR
A. Durante el perodo peor del episodio actual: a) Prdida de placer generalizada, o b) Falta
de reactividad ante estmulos positivos.
B. Presencia de al menos TRES de los siguientes sntomas:
Cualidad diferente del estado de nimo
Normalmente peor por las maanas
Insomnio tardo
Retardo o agitacin psicomotora
Anorexia significativa o prdida de peso
Culpa excesiva o inapropiada.
Organizacin de las principales categoras diagnsticas de los Trastornos del

estado de nimo. DSM-IV-TR
Trastornos depresivos
Trastorno depresivo mayor (episodio nico)
Trastorno depresivo mayor (recurrente)
Trastorno distmico
Trastorno depresivo no especificado en otro lugar (NE)
Trastornos bipolares
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno cliclotmico
Trastorno bipolar NE
Trastornos anmicos debidos a condicin mdica general
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Trastornos anmicos inducidos por sustancias
Trastornos anmicos NE
Trastorno depresivo mayor Vs Distimia

Trastorno depresivo mayor
Este trmino aparece por primera vez en el DSM-III. Esta categora cubre lo que
antes se defina como "depresin neurtica grave", depresin involutiva o depresin
psictica. Se emplea para describir a una persona que presenta un Episodio depresivo
mayor y adems cumple: 1) nunca ha tenido un episodio de mana o hipomana y 2)
no se trata de un caso de esquizofrenia u otro trastorno psictico.
Slo se pueden diagnosticar dos tipos de trastorno depresivo: TDM de Episodio nico
(para los casos en los que el episodio actual sea el primero que han tenido en su vida)
y TDM recurrente (para los casos en los que ha habido por lo menos algn otro
episodio depresivo mayor en su vida.
Distimia
El trastorno distmico se trata de estados depresivos prolongados (crnicos) que sin
llegar a cumplir los criterios del "Episodio depresivo mayor", se caracterizan por
presencia de bastantes sntomas depresivos. A partir del DSM-III se incluye dentro del
apartado de los Trastornos afectivos.
La distimia es ms un trastorno afectivo de naturaleza subsindrmica que un
trastornos de personalidad. Un hecho que avala esto es la frecuente existencia de
cuadros en los hay periodos en los que la distimia se agrava y llega a satisfacer los
criterios de episodio depresivo mayor. En estos casos se emplea el trmino de
"depresin doble", aunque no se ha incluido en ningn sistema diagnstico, pero suscita
investigacin clnica y teraputica.
La diferencia fundamental con los TDM es que los distmicos presentan una
sintomatologa semejante pero menos grave, ms sostenido en el tiempo y rara vez
requieren hospitalizacin. Los sntomas que caracterizan la distimia son la presencia
durante un periodo mayor de 2 aos de un estado de nimo triste prcticamente a
diario. Adems se requiere la presencia de otros 3 sntomas. Se precisa que estos sntomas
hayan estado casi continuadamente presentes, en concreto que el paciente no haya
estado libre de sntomas durante ms de 2 meses en ese periodo. Es importante
efectuar una adecuada exclusin de otras posibilidades diagnsticas:
La distimia no es un estado de depresin subsindrmica tras experimentar un
trastorno depresivo mayor (caso de trastorno depresivo mayor en remisin parcial).
El paciente nunca ha debido tener un episodio de mana o hipomana.
Se requiere que el cuadro no sea debido a trastornos psicticos, uso de medicamentos o
drogas o condicin mdica.
En cuanto al inicio, el DSM-IV distingue 2 tipos: de inicio temprano (antes de los 21
aos) o de inicio tardo (despus de los 21 aos). El grupo de inicio temprano
posiblemente es un grupo ms homogneo que el tardo.
!136

Caractersticas bsicas de la distimia segn el DSM-IV-TR
A. Estado de nimo deprimido durante prcticamente todo el da, y ms das presente
que ausente, durante al menos DOS AOS
B. Presencia de al menos TRES de los siguientes sntomas, que acompaan ese estado
Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimientos de inadecuacin
Pesimismo, desesperacin o desesperanza
Prdida generalizada de inters o placer
Aislamiento social
Fatiga o cansancio crnicos
Sentimientos de culpa o de repaso del pasado
Sensacin de irritabilidad o ira excesivas
Eficacia general disminuida
Problema de concentracin, memoria o indecisin
C. Durante esos 2 aos, no ha habido un perodo de ms de 2 MESES libres de los
sntomas A y B.
D. En los 2 primeros aos del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de
modo que el trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor crnico
o en remisin parcial
E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco
F. No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psictico como esquizofrenia o
trastorno delirante
G. No debido a medicamentos, drogas o a una condicin mdica general
Especificar si es de inicio temprano (antes de los 21 aos) o tarda (despus de los 21)
Trastorno depresivo no especificado

Esta categora es un "cajn de sastre" para trastornos depresivos que no se
adecuan bien al concepto de trastorno depresivo mayor ni al de distimia.
El DSM-IV incluye:
Trastorno
disfrico
premenstrual:
sntomas depresivos casi sistemticos que se dan durante la ltima

semana del ciclo menstrual y que remiten en los primeros das de la
menstruacin.
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Depresin
postpsictica en
la esquizofrenia:
aparicin de un episodio depresivo mayor durante la fase

residual de los episodios esquizofrnicos.
Depresin menor: se cumplen las 2 semanas requeridas se sntomas para el

episodio depresivo mayor, pero se dan menos de los 5 sntomas
requeridos.
Trastorno
depresivo breve
recurrente:
cortos episodios depresivos (entre 2 das y 2 semanas),

producindose al menos 1 vez al mes durante 12 meses.
9.4.3 Curso
Depresin mayor
El curso del TDM es muy variable interindividual e intraindividualmente, aunque la
mayor parte se recupera en 1 2 aos, un 15% va a tener un curso crnico.
Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recadas en la
depresin, trastorno bipolar, antecedentes de cronicidad previa, nmero de episodios
previos, gravedad del episodio inicial, mala respuesta al tratamiento agudo, comienzo
tardo del primer episodio, mayor edad, pocas semanas o meses desde el ltimo episodio,
presencia de estresores psicosociales crnicos, presencia de distorsiones cognitivas no
tratadas.
Las personas que tienden a la cronificacin son las que han tardado mucho en
buscar tratamiento. Asimismo, una edad avanzada al inicio del episodio y un nivel
socioeconmico bajo son tambin predictores de un mal pronstico. La duracin de
los ciclos de depresin/no depresin se va acortando cuantos ms episodios tiene el
paciente y cuanto ms tarda es la edad de aparicin del primer episodio.
Las cifras sobre recadas son algo peores. Se trata no slo de reducir sntomas, sino de
mantener la mejora el mayor tiempo posible y con el menor riesgo de recadas. Entre un
50-85% de las personas que buscan tratamiento presentarn al menos otro episodio
depresivo en el curso de su vida. El mayor riego de recadas est en los primeros
meses despus de recuperarse. El primer ao es un periodo de alto riesgo. La
existencia de varios episodios previos aumenta el riesgo de recada. Los primeros
episodios suelen tener una duracin menor para despus estabilizarse en su duracin.
Otro dato relevante es que las depresiones secundarias tienen un peor pronstico que
las primarias. Todo esto indica que el TDM es un trastorno con una fuerte tendencia a
la recurrencia. La edad modal de inicio del TDM est entre los 25-35 aos, pero ha
decrecido en las ltimas 4 generaciones. Parece que cuanto ms precoz es el inicio,
mayor ser la probabilidad de recurrencias.
Los casos en los que hay sntomas psicticos, especialmente si son incongruentes
con el estado de nimo, se recuperan ms lentamente. La duracin media de un
episodio depresivo mayor es de unos 4-5 meses bajo control. Con tratamientos
mdicos o psiquitricos, se aproxima a 1 ao.
a) Sensibilizacin y kindling
!138

Los episodios sucesivos parecen cada vez ms autnomos o menos ligados a
factores estresantes. Cantidades cada vez ms pequeas de estresores pueden disparar
reacciones de una intensidad comparable. Esto explica porqu las depresiones parecen,
en ocasiones, volverse autnomas: mnimas dosis de estresores pueden provocar
reapariciones de episodios depresivos en personas cognitivamente vulnerables.
Este es el fenmeno de kingdling o sensibilizacin.
La recada implica un progresivo agravamiento y empeoramiento del paciente
porque supone un peor funcionamiento general y mayor necesidad asistencial, adems de un
efecto depresgeno y desesperanzador. De aqu se ve la necesidad de disear
intervenciones que puedan reducir el riesgo de recadas, y en esto las
intervenciones psicolgicas pueden tener mayor eficacia que las farmacolgicas.
Distimia y Trastornos depresivos no especificados

Los distmicos se recuperan peor que los depresivos, por otro lado, los pacientes con
depresin doble se recuperan antes del episodio depresivo que los pacientes que
solo presentan episodios depresivos mayores, pero las recadas son ms rpidas, lo
que indica que los cambios son ms rpidos pero las mejoras ms transitorias.
En los pacientes depresivos no especificados no se puede hacer un juicio global,
pues es un grupo demasiado heterogneo.
9.4.4 Epidemiologa
Trastorno depresivo mayor
El Estudio ECA mostr que con criterio DSM-III y empleando la entrevista DIS, los
trastornos anmicos son el trastorno ms comn, despus del abuso de sustancias
y los trastornos de ansiedad. Un 5% del conjunto de la poblacin adulta ha presentado o
presentar un episodio de depresin mayor, en el transcurso de su vida.
Las cifras de prevalencia son del doble en mujeres que en hombres. Esta diferencia
pudiera ser indicio de la existencia de factores genticos o reflejar la existencia de
tempranas diferencias educativas entre los nios y nias (mujeres tienden ms a
"rumiar" sobre su estado de nimo).
Es posible que las tasas depresin estn en ascenso, estudios recientes indican que la
depresin es un fenmeno creciente en los grupos ms jvenes y en especial en los
varones. Aunque las mujeres presentan tasas de depresin mayores, las diferencias se van
acortando en las generaciones ms jvenes debido ms a un crecimiento de la
depresin masculina que a una disminucin de la femenina.
El nivel socioeconmico no tiene efecto relevante en las tasas de depresin clnica,
pero las tasas se triplican en personas en paro laboral o que estn cobrando el
subsidio de desempleo. Es dos veces ms frecuente en el medio urbano que en el
rural. Hay un riesgo mayor en los jvenes adultos de 25-44 aos, y riesgo del doble
en solteros que en casados. Otros factores son situaciones de prdida familiar o historia de
depresiones en los progenitores.
Es improbable que el estrs por s solo cause depresin, pero s con otros factores
(ideas negativas, falta de apoyo social y afectivo, prdida de padres en la infancia,
padres con historia previa de depresin).
!139

Distimia y Trastornos depresivos no especificados
Distimia
Un 3% ha presentado alguna vez en su vida un episodio distmico. La ratio mujer a
hombre es de 2:1. Es un trastorno ms frecuente en los grupos de mayor edad. El
nivel socioeconmico no afecta. Hay un riesgo casi del doble en solteros,
especialmente en el grupo de adultos (45-65). Tambin las tasas son casi el doble en
el mbito urbano. La edad media de inicio suele comenzar en etapas anteriores que
en las depresiones mayores, incluso en la infancia o adolescencia (en depresiones
mayores suele comenzar alrededor de los 35 aos).
Depresiones no especificadas
Los datos son muy escasos. Posiblemente la ratio sexual es muy parecida a la del
TDM.
9.5 TRASTORNOS BIPOLARES

9.5.1 Sntomas de la mana
En sus manifestaciones ms leves (hipomana) es lo contrario de la
depresin. Sin embargo, cuando comienza a ser problemtica clnicamente,
aunque hay casos en los que un estado de alegra desbordante inunda
al paciente, en la mayora se mezclan estados de irascibilidad, a veces
explosiva y furiosa junto a una frentica actividad. La caracterstica
fundamental es la expansividad anmica y cognitiva. En la mana
aparecen sntomas opuestos a la depresin, pero tambin comparten
algunos sntomas caractersticos de los estados depresivos (problemas de
sueo, trastornos del apetito o de la ingesta). Los sntomas y signos ms
frecuentes (se requieren 3 para el diagnstico):
Sintomatologa
Sntomas anmicos.
Los estados de felicidad y bienestar normales casi nunca estn presentes en los
episodios manacos. Los pacientes estn a menudo irascibles, suspicaces y en un
estado de hiperactividad general e intromisin. Predomina un estado anmico
elevado, eufrico, irritable, y, en definitiva, expansivo. Es uno de los pocos
cuadros psicopatolgicos egosintnicos (el paciente no sufre por los sntomas
presentes).
Sntomas motivacionales y conductuales.
Estado de energa aparentemente inagotable y desbordante para los dems: hablan sin
parar (logorrea), sensacin de que sus pensamientos se agolpan sin tiempo para expresarlos
(fuga de ideas), actividad hipersexual, imprudencias temerarias (prodigabilidad o
inversiones riesgosas). El control de los impulsos es, en definitiva, muy pobre. Tienden a
prestar poca atencin a su aspecto fsico y es frecuente que presenten un aspecto
descuidado y poco aseado.
Sntomas cognitivos
!140

Tienen unos procesos cognitivos que se caracterizan por una extraordinaria aceleracin:
habla rpida, entrecortada, salta de un tema a otro, les es difcil mantener la
atencin. A veces al habla puede llegar a ser incoherente. La autoestima est tan
hipertrofiada que pueden aparecer ideas delirantes o fantasas.
Sntomas fsicos.
Hiperactivacin general: insomnio, aumento del apetito, incremento del umbral de la fatiga
fsica.
Sntomas interpersonales
No se les confiere valor diagnstico pero son importantes para el manejo clnico. Las
relaciones son muy difciles: suelen ser entrometidos, polemistas y
controladores. Pueden producirse agresiones cuando intentan limitar su conducta.
Las relaciones interpersonales y las familiares pueden estar muy afectadas.
En la mana se desborda energa y actividad mental, por lo que, especialmente en la
hipomana, es frecuente que las personas sean seductoras y tengan ciertas
dotes para ilusionar a los dems. En muchos casos el contacto clnico con estos
pacientes produce una sensacin agradable y simpata por su locuacidad y
vitalidad.
En los nios el DSM-IV no plantea distinciones diagnsticas, lo que ha

sido criticado por especialistas en problemas infantiles. Muchos
sntomas adultos (hipersexualidad) depende de factores contextuales alejados
de la vida infantil. Adems, los episodios en los nios son de inicio mucho
ms abrupto y de mucha menor duracin. Aproximadamente uno de cada
tres adultos bipolares ha tenido episodios manacos en la infancia. Al igual que
los adultos, los nios en fase manaca son hiperactivos, ruidosos y
tienen ideas atropelladas, pero tambin manifiestan otros sntomas
ms peculiares como mayor agresividad, accidentabilidad, comen peor
y tienen problemas de atencin.
9.5.2 Clasificacin y cuadro clnico
La piedra angular de la clasificacin de estos trastornos es el concepto
de episodio manaco y episodio hipomanaco. Hay 4 grandes grupos de
trastornos bipolares: trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno
ciclotmico y trastorno bipolar NE. El DSM-III y DSM-III-R utilizaban como
clave diferenciadora si el estado requera hospitalizacin (mana) o no
(hipomana).
Caractersticas bsicas del episodio manaco segn el DSM-IV-TR
EPISODIO MANACO
A. Perodo preciso y persistente con estado de nimo anormalmente elevado,
expansivo o irritable a lo largo de 1 SEMANA (o de cualquier duracin si ha
necesitado HOSPITALIZACIN)
B. TRES de los siguientes sntomas (o cuatro si el estado de nimo es slo irritable)
!141

Excesiva autoestima o grandiosidad
Disminucin de la necesidad de dormir
Locuacidad
Sensacin de pensamientos rpidos o vuelo de ideas
Distraibilidad
Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral...)
Actividades de alto riesgo potencial (negocios absurdos)
C. Problemas en el funcionamiento cotidiano, o requiere hospitalizacin para impedir
daos propios o ajenos.
D. No debido a medicamentos, drogas o una condicin mdica general
(especificar gravedad)
En cuanto a la gravedad, stas son las pautas:

Ligero
Pocos sntomas ms de los requeridos para el diagnstico.
Moderado
Gran incremento en la actividad y juicio deteriorado.
Grave no psictico
Requiere supervisin continua para evitar daos.
Grave psictico
Delirios y alucinaciones (sealar si son congruentes o incongruentes).
En remisin parcial
Ahora slo permanecen algunos sntomas.
En remisin total
No sntomas en los ltimos 6 meses.
Caractersticas bsicas del episodio hipomanaco segn el DSM-IV-TR

EPISODIO HIPOMANACO
A. Perodo preciso y persistente con estado de nimo anormalmente elevado,
expansivo o irritable a lo largo de 4 DAS
B. TRES de los siguientes sntomas (o cuatro si el estado de nimo es slo irritable)
Excesiva autoestima o grandiosidad
Disminucin de la necesidad de dormir
Locuacidad
Sensacin de pensamientos rpidos o vuelo de ideas
Distraibilidad
Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral...)
Actividades de alto riesgo potencial (negocios absurdos)
C. Cambio inequvoco, durante el episodio, del funcionamiento habitual de esa persona
D. Cambios anmicos y comportamentales apreciables por otros
!142

E. El episodio no es tan grave como para crear problemas en el funcionamiento
cotidiano o requerir hospitalizacin, y no hay sntomas psicticos
F. No debido a medicamentos, drogas o una condicin mdica general
En cuanto al episodio hipomanaco no se consigna la gravedad pues, por su propia
definicin no es grave.
Trastornos bipolares I y II
Los bipolares I son personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida
algn episodio manaco caracterizado por una duracin de al menos una semana o
una hospitalizacin debida al mismo. El estado de nimo de un bipolar I puede ser
manaco, hipomanaco, depresivo o mixto. Si la persona tiene en la actualidad un
episodio manaco y nunca ha tenido anteriormente un episodio depresivo se
denomina "Bipolar I con episodio manaco nico". Estos casos son frecuentes en
estudios epidemiolgicos comunitarios, pero menos frecuentes en muestras
hospitalarias.
Los bipolares II son personas que habiendo padecido episodios depresivos
hipomanacos, nunca han padecido un episodio completo de mana. Son pacientes
con menor gravedad y sin un deterioro significativo en su funcionamiento. La mayor
parte de los TBII se mantienen con ese diagnstico y no evolucionan hacia un TBI.
La aparicin de los episodios manacos puede ser a veces lenta y progresiva. Los pacientes
bipolares presentan ms episodios afectivos en su vida que los pacientes
unipolares. Aunque los bipolares son ms recurrentes, tienen una duracin media menor
(unos 4 meses). La duracin del episodio manaco o depresivo no depende de la
gravedad de los sntomas.
El riesgo vital es como mnimo de un 1% en la poblacin general, aunque este riesgo se
incrementa mucho si existe un familiar de primer grado que manifieste o haya manifestado
el trastorno.
Ciclotimia
Es una variante de los trastornos bipolares (no un trastorno de la personalidad).
Presenta un patrn semejante a los trastornos bipolares, pero con una
sintomatologa menos grave y ms continuada a lo largo del tiempo. Un paciente
ciclotmico presenta periodos breves (entre 2-6 das) con depresin y euforia
alternantes. Normalmente existe un "equilibrio" entre sntomas depresivos e
hipomanacos, aunque en algunos pacientes predominan ms unos sobre otros.
9.5.3 Curso
!143

Trastornos bipolares
Tienen un curso ms recurrente que los trastornos depresivos (8 9 episodios de
mana o depresin a lo largo de su vida). Las recadas y recurrencias afectan prcticamente
a todos los pacientes y los ndices de cronicidad son muy altos. El riesgo de recada
aumenta con la edad, probablemente debido a que los periodos asintomticos son
cada vez ms cortos. Por otra parte, cuanto ms larga es la historia previa de
episodios y mayor el nmero de episodios previos hay mayor riesgo de recada. El
riesgo mayor se produce poco despus de salir de un episodio. La velocidad de
recuperacin a corto plazo es ms rpida cuando el episodio es manaco (Md=5
semanas), que cuando el episodio es depresivo (Md=9 semanas), y que cuando es
mixto (Md=14 semanas). El inicio puede darse a cualquier edad pero lo ms frecuente
es que se d entre los 20-25 aos. En nios y adolescentes el comienzo es menos claro.
Normalmente el episodio aparece de forma aguda, en cuestin de das o semanas, y
la duracin de los episodios es muy variables (de das a meses). Sin embargo, la duracin
de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los episodios manacos.
Ciclotimia
La edad normal de comienzo es en la adolescencia o el principio de la
vida adulta. El curso es crnico.
9.5.4 Epidemiologa
La prevalencia vital, es un 1% en la poblacin general (no se engloban ni casos
de ciclotimia ni casos de bipolares II). Respecto a la incidencia hay pocos
estudios. Alrededor de 3 casos nuevos anuales por cada 10000 habitantes. Son
padecidos por hombres y mujeres en la misma proporcin (es posible
que el nmero de mujeres se est infravalorando pues su primer episodio
suele ser depresivo, mientras que en los hombres, manaco). No hay
diferencias en sexo en la edad de inicio de los episodios depresivos. Los
factores de riesgo asociados: Personas con tendencias ciclotmicas tienen
mayor riesgo de desarrollar trastornos bipolares (no hay apoyo emprico). En el
caso de mujeres, aprox. un 30%, el primer episodio manaco o depresivo
se da durante el embarazo o el postparto. Antecedentes familiares (1
de cada 3 hijos). Aparece en el 50% de los familiares de primera lnea. En
cuanto a la tendencia secular, actualmente se diagnostica un 25% ms de
trastornos bipolares, aunque es posible que se deba a que la definicin
moderna, incluye tambin a pacientes depresivos con sintomatologa psictica
que antes se consideraban en el grupo de los esquizofrnicos. El riesgo est
creciendo en las poblaciones ms jvenes. No hay diferencias en funcin de
nivel socioeconmico, y hay mayores tasas en solteros y divorciados
que en casados.
!144
Tema 10 - Trastornos del estado de animo: teoras psicolgicas
Tema 10- Trastornos del estado de nimo: Teoras

psicolgicas
10.1 TEORAS PSICODINMICAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Constituyen las primeras teoras psicolgicas sobre la depresin. Nacieron
dentro del Psicoanlisis. Karl Abraham fue el primero en elaborar una
teora psicodinmica sobre la depresin. Observ que exista una fuerte
relacin entre depresin y obsesin, que la depresin estaba asociada al
sufrimiento de un desengao amoroso y que muchos depresivos recurran a la
ingesta de lquidos o alimentos para superar la depresin. Concibi la
depresin como una exacerbacin constitucional y heredada del
erotismo oral, es decir, como una tendencia exagerada a experimentar
placer por medio de una gratificacin oral. Cuando la persona depresiva
experimenta repetidas frustraciones relacionadas con los objetos de sus deseos
libidinales en la fase preedpica, se produce una asociacin de estas
frustraciones con deseos destructivos hostiles. Cuando en su vida posterior se
repiten esas frustraciones busca destruir el objeto incorporndolo,
interiorizndolo, con lo que la clera se dirige hacia el propio yo. As, concibi
la prdida de apetito la atribuye a una defensa del paciente contra sus deseos
hostiles de incorporar el objeto de amor. Freud diferenci las reacciones
depresivas normales "melancola" de las debidas a la prdida de un ser
querido ("duelo"). Ambas presentaban los mismo sntomas, pero la
melancola se caracterizaba adems por una gran disminucin de la
autoestima (autorreproches, expectativas irracionales de castigo inminente) e
incapacidad de reconocer la causa de su tristeza, para minimizar el impacto de
prdida del objeto amado, el nio interioriza una representacin de ese objeto,
lo introyecta. Como consecuencia, la ira dirigida hacia el objeto perdido es
ahora dirigida hacia una parte del propio yo del nio. Pero Freud en sus
ltimos escritos interpretaba la depresin como la existencia de un
supery excesivamente exigente, las teoras psicodinmicas recientes
siguen postulando la prdida del objeto amado como factor clave de la
depresin, pero no comparten la hiptesis de la ira interiorizada. Las
prdidas tempranas han hecho que la autoestima dependa de la aprobacin y
el afecto de lo dems. As, se ven incapaces de superar la frustracin cuando
son rechazados, criticados o abandonados. En la vida adulta conducen a la
depresin si el individuo experimenta una nueva prdida. De este modo las
prdidas en la infancia son un factor de vulnerabilidad, de ditesis. La
comprobacin emprica de tales mecanismos presenta serias dificultades
metodolgicas y de irrefutabilidad.
!145
La reciente formulacin psicoanaltica en trminos de ditesis-estrs tiene

puntos en comn con las teoras de corte cognitivo. Blatt, Bowlby et al han
postulado al menos 2 tipos diferentes de depresin. Los individuos que
experimentan la depresin anacltica (sndrome depresivo sobrevenido
en el curso del primer ao de vida del nio, consecutivo al alejamiento
brutal y ms o menos prolongado de la madre (hasta un mximo tres meses)
tras haber tenido el nio una relacin normal con ella), dominada por el otro o
dependiente estn preocupados por las relaciones interpersonales. Los
que experimentan la depresin autocrtica, introyectiva y dominada por
las metas estn preocupados por cuestiones de logro, autodefinicin,
autovala, se autocritican excesivamente y manifiestan gran cantidad de
sentimientos de culpa, de fracaso y de inutilidad. Todos los autores asumen
que tales diferencias estn basadas en los distintos tipos de experiencias
vitales que han conducido a los individuos a su estado depresivo; en el primer
caso, conflictos en las relaciones interpersonales, en el segundo, sucesos que
han amenazado su autoestima.
10.2 TEORAS CONDUCTUALES Y LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

Enfatizan la idea original de Skinner de que la principal caracterstica de
la depresin es una reduccin generalizada de la frecuencia de las
conductas. Segn Ferster, la principal caracterstica de la depresin es la
reducida frecuencia de conductas reforzadas positivamente que sirven
para controlar el medio y exceso de conductas de evitacin escape ante
estmulos aversivos.
Seala 4 procesos que, aislados o en combinacin, podran explicar la patologa depresiva:
Cambios inesperados, sbitos y rpidos que supongan prdidas de fuentes de
refuerzos o de estmulos discriminativos importantes para el individuo. Ej: Ruptura
de un noviazgo. Explicara por qu en la depresin, tras la prdida de una nica fuente de
reforzamiento (pareja) se produce una generalizacin de efectos a conductas y dominios no
relacionados con esa fuente (prdida de apetito, de inters sexual)
Programas de refuerzo de gran coste que requieren grandes cambios de conducta
para producir consecuencias en el medio. Ej: estudiar una oposicin puede dar lugar a
la abulia del opositor tras el primer examen.
Imposibilidad de desarrollar repertorios conductuales debido al surgimiento de
espirales patolgicas en las que una baja tasa de refuerzos positivos provoca una
reduccin de conductas, lo que supone una mala adaptacin al medio y menos nmero de
refuerzos positivos que producira una nueva reduccin conductual. Ej: estudiantes que se
encuentran en un pas extranjero.
Si los primeros contactos no son muy positivos, el individuo puede evitar esos
contactos.
Repertorios de observacin limitados que llevaran a los depresivos a distorsionar
la realidad y a conductas que son reforzadas en pocas ocasiones.
!146
Ferster opinaba que muchas de las conductas depresivas permitan al

individuo evitar los estmulos aversivos o las situaciones desagradables en
que podra esperar una nueva reduccin de refuerzos positivos, de manera
que tales conductas se mantienen por refuerzo negativo.
Peter
Lewinsohn
la depresin es una respuesta a la prdida o falta de refuerzos positivos

contingente a la conducta. Esto conducira a un estado de nimo deprimido
y a una reduccin en el nmero de conductas
Otros sntomas de la depresin como la baja autoestima y la desesperanza seran la

consecuencia lgica de la reduccin en el nivel de actividad, La prdida de refuerzos
positivos podra deberse a:
un ambiente que no proporciona el reforzamiento suficiente.
falta de habilidades sociales para obtener reforzamiento de una ambiente
dado.
incapacidad para disfrutar de los reforzadores disponibles debido a
altos niveles de ansiedad social
Lewinsohn sealaba factores mantenedores de la depresin.
Corto plazo
la conducta depresiva se mantendra al provocar refuerzo social

positivo por parte de las personas de su entorno (simpata, atencin,
afecto)
Largo plazo
la conducta depresiva llegara a ser aversiva para otras personas, que

evitaran al individuo deprimido.
Charles Costello apunt que el rasgo ms caracterstico de las personas

deprimidas es la prdida de inters general por el medio que les rodea debido
a una prdida general de efectividad de los reforzadores. Esto podra ser
debido a cambios endgenos bioqumicos y neurofisiolgicos y a la prdida de
uno o varios de los estmulos condicionados o estmulos discriminativos de una
cadena conductual.
10.3 TEORAS COGNITIVAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

El supuesto bsico es que ciertos procesos cognitivos juegan un
importante papel en el inicio, curso y/o remisin de la depresin.
10.3.1 Teoras del procesamiento de la informacin
Estas teoras se adscriben a la metfora del hombre como sistema de PI, en
donde el individuo construye activamente la realidad mediante la seleccin,
codificacin, almacenamiento y recuperacin de la informacin presente en el
medio, por lo que la informacin sobre s mismo y sobre el mundo
experimenta transformaciones cognitivas y afecta tanto a las
!147
respuestas emocionales como conductuales del sujeto, producindose una

interdependencia entre cognicin, emocin y conducta.
Teora
de Beck
La premisa bsica es que en los trastornos depresivos existe una distorsin

o sesgo sistemtico en el PI que implican una prdida o privacin
los individuos depresivos valoran excesivamente esos sucesos negativos y los

consideran globales, frecuentes e irreversibles, mostrando la trada cognitiva
negativa: visin negativa del yo, del mundo y del futuro, as el PI distorsionado
conduce al resto de los sntomas afectivos, conductuales, motivacionales y fisiolgicos,
cualquiera que sea la etiologa de ese sesgo (factores genticos, evolutivos,
hormonales, fsicos o psicolgicos), el procesamiento distorsionado funciona como
factor de mantenimiento de la depresin
Muchos casos de depresin no endgena, la etiologa tendra que ver con la interaccin de
La presencia de actitudes o creencias disfuncionales sobre el significado de
ciertas clases de experiencias y actitudes.
Una alta valoracin subjetiva de la importancia de esas experiencias que
resulta de la estructura de personalidad del individuo.
La ocurrencia de un estresor especfico a los anteriores factores.
Beck utiliza los esquemas para explicar cmo las actitudes o creencias
disfuncionales estn representadas mentalmente y afectan al PI
Los esquemas son estructuras funcionales de representaciones relativamente
duraderas del conocimiento y la experiencia anterior. Los esquemas responsables del
procesamiento sesgado de la informacin son los esquemas disfuncionales
depresgenos, y se diferencian de los esquemas normales en su contenido (reglas,
creencias tcitas y actitudes de carcter disfuncional y poco realistas) y en su
estructura (ms rgidos, impermeables y concretos).
Para que estos esquemas disfuncionales se activen, es necesaria la aparicin de un
suceso estresante similar a aquellos sucesos que proporcionaron una base para su
formacin durante el proceso de socializacin de los esquemas. Los esquemas
disfuncionales son la ditesis cognitiva (factor de vulnerabilidad cognitivo) para la
depresin. Antes de su activacin, permanecen latentes, de modo que no influyen de
manera directa en el estado de nimo del individuo ni se encuentran necesariamente
accesibles a la conciencia.
El tipo de estresor que puede activarlos viene determinado por diferencias
individuales en la estructura de la personalidad. Esta teora propone dos dimensiones de
personalidad:
Los esquemas sociotrpicos incluyen actitudes y creencias que implican
una consideracin muy elevada de las relaciones interpersonales y una
alta dependencia social a la hora de juzgar la propia vala.
Los esquemas autnomos incluyen actitudes que priman la independencia,
la libertad de accin, la vida privada y la autodeterminacin.
Una vez activados, los esquemas depresgenos orientan y canalizan el procesamiento
de la informacin actuando como filtros, su actuacin queda reflejada en ciertos errores
sistemticos:
Inferencias arbitrarias: llegar a una conclusin si evidencias que la apoyen.
!148

Abstraccin selectiva: valoracin de una experiencia centrndose en un detalle
especfico (ignorando otros elementos).
Generalizacin excesiva: extraer una conclusin o elaborar una regla a partir
de hechos aislados.
Magnificacin y minimizacin: errores al evaluar la magnitud o significacin
de un acontecimiento.
Personalizacin: atribuirse sucesos externos sin base para hacerlo.
Pensamiento absolutista y dicotmico: clasificar todas las experiencias en 1
2 categoras opuestas.
As, se atiende selectivamente y se magnifica la informacin negativa, mientras que
se ignora o minimiza la positiva, los errores y fallos se personalizan y sus efectos
negativos se exageran y sobregeneralizan.
Tales operaciones cognitivas conducen a la trada cognitiva negativa, que
tiene correlatos directamente observables: pensamientos o imgenes
voluntarias y pensamientos automticos. Estos ltimos son ideas o
imgenes estereotipadas de aparicin repetitiva e inintencionada que no
son fcilmente controlables y parecen plausibles al individuo en el momento
de su ocurrencia. Esta trada implica una visin negativa de s mismo como
alguien intil, indeseable, sin valor y culpable; una visin negativa del mundo
como un mundo desprovisto de inters, gratificaciones o alegras; y una visin
negativa del futuro marcada por la desesperanza, los 3 elementos de la
triada no son independientes, pues los dos ltimos se refieren ms bien a
aspectos concretos del yo.
Es un modelo de ditesis-estrs, y plantea una transaccin continua con el medio.
Hiptesis de la activacin diferencial de Teasdale

Influido por Beck y Bower postula que cada emocin est representada en la
memoria por un nodo especfico, el cual est conectado a cogniciones o rasgos
asociados. En el caso de la depresin, las cogniciones son negativas. Cuando
un nodo es activado, se experimenta la emocin correspondiente y la
activacin se propaga a travs de las conexiones del nodo para evocar otras
manifestaciones de la emocin.
!149

Teasdale
se basa en la activacin y propagacin de los nodos poseedores de

informacin negativa
La teora de Teasdale es un modelo de vulnerabilidad-estrs en el que se asume que el

tipo de acontecimientos que provoca una depresin clnica en algunos individuos es
capaz de producir un estado de nimo deprimido transitorio o leve en la mayora de
las personas. El inicio de los sntomas depresivos resulta de la activacin del nodo
de la depresin tras la ocurrencia de un suceso estresante. Esta activacin se
propaga a los nodos o constructos cognitivos (negativos) asociados. Si esta
actividad cognitiva reactiva los nodos depresivos a travs de un mecanismo cclico,
se establece un crculo vicioso que hace que la depresin inicial se intensifique y
mantenga.
Segn Teasdale, la probabilidad de que este ciclo se establezca depende de si los
nodos o constructos cognitivos activados tras la activacin inicial del nodo depresivo suponen
la interpretacin de los acontecimientos que le ocurren al individuo como sucesos
altamente aversivos e incontrolables.
Subraya que las interpretaciones depresgenas estn en funcin de diferencias en
disponibilidad, que son diferencias individuales en cuanto a los nodos cognitivos que
existen en la memoria, y diferencias en accesibilidad, que son diferencias individuales en
cuanto a la facilidad con que tales nodos se pueden activar. Adems, dependen tambin
de diferencias en cuanto al patrn de sucesos cognitivos que el sujeto exhibe en un
estado de nimo normal (si normalmente puede pensar que es un intil) y de
diferencias individuales en cuanto al patrn de procesos cognitivos activado
cuando el sujeto experimenta un estado de nimo deprimido.
A diferencia de la teora de Beck, no cree que el emparejamiento entre tipo de
suceso (tipo de estresor) y tipo de nodos o constructos cognitivos sea un requisito
necesario. Recientemente Teasdale ha modificado su hiptesis incluyendo los
conceptos de kindling y sensibilizacin. Para l, a medida que aumenta la experiencia
personal de episodios de depresin mayor, se requieren estresores ambientales de menor
magnitud para provocar la recada.
10.3.2 Teoras cognitivo-sociales

Teora de la indefensin aprendida de Seligman (1975)
Seligman estudi los efectos que producan en animales una serie de choques
elctricos inescapables. Desarrollaban un patrn de conductas y de cambios
neuroqumicos semejantes a los de la depresin, fenmeno que nombr como
desamparo o indefensin aprendida. Dice que estas conductas se desarrollan slo
cuando el animal no tiene esperanza de poder controlar nunca la situacin
aversiva. Aplic este modelo a la conducta humana y postul la prdida percibida de
control del ambiente o expectativa de incontrolabilidad.
Esta expectativa de incontrolabilidad es fruto de una historia de fracasos en el
manejo de las situaciones y una historia de reforzamientos sobre una base no
contingente que no ha permitido que el sujeto aprenda las complejas aptitudes
necesarias para controlar el ambiente. La teora podra considerarse un buen modelo
de sntomas depresivos, pero no del sndrome de la depresin humana.
!150

La teora reformulada de la indefensin aprendida (1978)
ABRAMSON, Seligman y Teasdale sealaron 4 problemas de la teora de 1975
internalidad,
estabilidad y
globalidad
no explicaba la baja autoestima de la depresin

no explicaba la autoinculpacin de los depresivos
no explicaba la cronicidad y generalidad de los sntomas
factor
motivacional
no daba una explicacin vlida del estado de nimo deprimido como

sntoma de la depresin
Postularon que la exposicin a situaciones incontrolables no basta por s misma para

desencadenar reacciones depresivas. Al experimentar una situacin incontrolable las
personas intentan darse una explicacin sobre la causa de la incontrolabilidad:
si la explicacin se atribuye a factores internos se produce un descenso de la
autoestima,
si se atribuye a factores estables provocara expectativa de incontrolabilidad en
situaciones futuras, y los dficit depresivos se extenderan en el tiempo
Si se atribuye a factores globales provocara la expectativa de incontrolabilidad en
otras situaciones y la generalizacin a otras situaciones.
La internalidad, estabilidad y globalidad explicaran los 3 primeros problemas, pero
no el cuarto. Postularon un factor motivacional: la depresin slo ocurrira si la
expectativa de incontrolabilidad se refera a la prdida de control de un suceso
altamente deseable o a la ocurrencia de un hecho altamente aversivo.
Sealaron la presencia de una factor de vulnerabilidad cognitiva a la depresin: el
estilo atribucional depresgeno (tendencia atribuir los sucesos incontrolables y aversivos
a factores internos, estables y globales).
La teora de la desesperanza
ABRAMSON et al llevaron a cabo una revisin de la teora de 1978 para resolver sus 3
principales deficiencias:
no presenta una teora explcitamente articulada de la depresin,
no incorpora los hallazgos de la psicopatologa descriptiva acerca de la
heterogeneidad de la depresin
no incorpora los descubrimientos obtenidos por la psicologa social, de la
personalidad y cognitiva.
Para resolver la primera deficiencia, la teora se explicita como un modelo
de ditesis-estrs y especifica causas distantes y prximas que
incrementan la probabilidad de depresin y que culminan en la
desesperanza. Aqu no se habla de "sucesos incontrolables" sino de
"sucesos vitales negativos". Cuando los sucesos vitales negativos se atribuyen
a factores estables y globales y se ven como importantes, la posibilidad de
depresin por desesperanza es mayor.
!151

Si adems interviene la internalidad, la desesperanza puede acompaarse
de baja autoestima. La globalidad y estabilidad determinaran el alcance de la
desesperanza. Una atribucin ms estable pero especfica llevara a un
"pesimismo circunscrito".
Para resolver la segunda deficiencia, la teora de la desesperanza postula una
nueva categora nosolgica: la depresin por desesperanza, cuya causa es
la desesperanza: expectativa negativa acerca de la ocurrencia de un
suceso valorado como importante unida a un sentimiento de indefensin
sobre la posibilidad de cambiar la probabilidad de ocurrencia de ese
suceso.
Para solventar la tercera deficiencia rescataron de la psicologa social la
informacin situacional a la hora de determinar el tipo de atribuciones que las
personas hacen. La informacin situacional que sugiere que un suceso negativo
es de bajo consenso, alto en consistencia, bajo en distintividad, favorece
una explicacin atribucional que conduce a la desesperanza.
Adems de la informacin situacional, el poseer o no un estilo atribucional

depresgeno, contribuye como un factor de vulnerabilidad. En la teora
de la desesperanza no se requiere que ninguno de los elementos
distantes del modelo (estrs, estilo atribucional), est presente para
desencadenar la cadena causal depresiva, sino puede activarse por
unos elementos o por otros, siendo la desesperanza es el nico
elemento que se requiere para la aparicin de los sntomas de la depresin
por desesperanza. Una adicin a la teora de 1978 es que las conclusiones a
las que una persona llegue sobre las consecuencias de un suceso
bastan para provocar una situacin de desesperanza a pesar de que se
hiciese una atribucin externa, inestable y especfica. Ej: suspender la
ltima convocatoria de una asignatura debido a la existencia de ruidos y
distracciones en el aula. La teora no incluye sntomas del tipo de los
errores de Beck: se ha descubierto que los depresivos pudieran ser
ms precisos en su visin de la realidad que los no deprimidos, lo que
se conoce como realismo depresivo. El punto ms diferenciador entre la
teora de Beck y la de la desesperanza es el nfasis de la ltima en los
procesos atribucionales. Se plantean posibles mecanismos de
"inmunizacin" (poseer un estilo atribucional especfico e inestable). Los
procesos atribucionales negativos son procesos sesgados pero no
necesariamente distorsionados. En la teora de Beck la desesperanza no
es un elemento causal central, sino simplemente uno de los sntomas
de la trada cognitiva negativa.
La teora de los estilos de respuesta
Nolen Hoehsema propone que aquellas personas que presentan respuestas
rumiativas sufrirn durante ms tiempo y con mayor intensidad los
sntomas depresivos que las que sean capaces de distraerse de los mismos.
!152
10.3.3 Teoras conductuales-cognitivas

Se centran ms en la varianza personal de la interaccin Persona x
Situacin e incluyen procesos cognitivos.
El modelo de Autocontrol de Kanfer
El modelo de autocontrol de Kanfer postula que cuando una persona necesita
cambiar su comportamiento para alcanzar una meta a largo plazo, realiza el control
de la propia conducta a travs de 3 fases:
Autoobservacin :presta atencin a las conductas relevantes del ambiente.
Autoevaluacin: la informacin obtenida es comparada con algn criterio o estndar
interno y se realiza un juicio sobre la adecuacin de la conducta a la meta a lograr.
Autorreforzamiento :implica la autoadministracin de refuerzos positivos (premios) si la
conducta ha estado positivamente encaminada hacia el objetivo, o de castigos en casos
contrario.
Teora del
autocontrol de
Rehm
Elabor una teora de la depresin basada en el aprendizaje

social, que trataba de integrar elementos de las teoras de
Beck, Lewinsohn y Seligman dentro del marco del modelo de
autocontrol de Kanfer.
Rehm parte de que la depresin es consecuencia de la prdida de una fuente de

reforzamiento externa, de modo que el control de la conducta en esas circunstancias
es ms importante. Se trata de un modelo de ditesis-estrs: un dficit en las
conductas de autocontrol (factor de vulnerabilidad) interacta con la prdida o
ausencia de reforzamientos externos (factor de estrs).
El dficit se concreta en cualquier combinacin de las siguientes condiciones:
Dficit en las conductas de autoobservacin. Tendencia a prestar mayor atencin a
los sucesos negativos y a las consecuencias inmediatas de la conducta. No pueden
mirar ms all de las circunstancias negativas actuales cuando toman decisiones
conductuales.
Dficit en las conductas de autoevaluacin. Son muy rigurosos en la
autoevaluacin, de modo que no pueden alcanzar los criterios impuestos y se
evalan de manera negativa, hay presencia tambin de errores de atribucin: interna,
estable y global para los sucesos negativos, y externa, inestable y especfica para los
sucesos positivos.
Dficit en las conductas de autorreforzamiento. El sujeto deprimido se administra
insuficientes recompensas y abundantes castigos debido en parte a los otros dos
dficits (no puede cumplir los criterios y slo se fija en los aspectos negativos). Este dficit
explicara el bajo nivel de actividad de los deprimidos y su excesiva inhibicin.
Estos dficits en el repertorio de habilidades de autocontrol se adquieren durante el
proceso de socializacin de la persona. El dficit en las habilidades de autocontrol se
generaliza a diversas situaciones, lo que explica la desadaptacin y mal funcionamiento
del individuo depresivo que abarca mltiples reas de su vida.
!153

Teora de autofocalizacin de Lewinsohn
Lewinsohn postula que los factores ambientales son los responsables primarios de
la depresin, aunque habra factores cognitivos mediadores. La principal variable
mediadora es el aumento de la autoconciencia (estado transitorio y situacional de
autofocalizacin o que una persona dirige hacia s mismo en lugar de hacia el ambiente.).
La cadena de acontecimientos se desarrolla as. En primer lugar aparece un suceso
antecedente (cualquier suceso que incrementa la probabilidad de ocurrencia futura de
depresin o estresor). Se produce as una interrupcin de patrones adaptativos de la
conducta y no es capaz de desarrollar otros patrones que reemplacen a los
anteriores, lo que ocasiona una reaccin emocional negativa cuya intensidad
depende de la importancia del acontecimiento y/o del nivel de interrupcin de la
vida cotidiana.
El desequilibrio negativo en la calidad de las interacciones de la persona con el ambiente
se concreta en una reduccin del reforzamiento positivo y aumento de la tasa de
experiencias aversivas. La respuesta emocional negativa ms el impacto emocional
negativo debido al fracaso del sujeto en anular el efecto del estrs ocasiona el estado
elevado de autoconciencia, el cual es el factor crtico que produce alteraciones
cognitivas, consecuencias conductuales negativas e intensificacin de las reacciones
emocionales anteriores.
El incremento de la autoconciencia ms la intensificacin de las emociones
negativas da lugar a una disminucin de la autoestima y produccin de cambios
cognitivos, conductuales y emocionales correlacionados con la depresin. Estos
cambios exacerban la autoconciencia lo que produce el mantenimiento y agravamiento del
estado depresivo.
El modelo asume la existencia de caractersticas de predisposicin que incrementan o
reducen el riesgo de un episodio depresivo:
Ser mujer.
Tener 20-40 aos.
Tener pocas habilidades de afrontamiento.
Tener una sensibilidad elevada a los sucesos aversivos.
Ser pobre.
Mostrar una alta tendencia a la autoconciencia.
Tener baja autoestima.
Tener un bajo umbral de activacin de autoesquemas depresgenos.
Mostrar dependencia interpersonal.
Tener nios menores de 7 aos.
factores protectores contra la depresin: autopercibirse como poseedor de una alta
competencia social, experimentar frecuentemente sucesos positivos y disponer de
una persona ntima y cercana
La teora incluye bucles de retroalimentacin que determinaran el nivel de
gravedad y de duracin de un episodio depresivo. Asigna un papel central al estado
de nimo deprimido, necesario para la produccin de las consecuencias negativas
!154
10.4 TEORAS INTERPERSONALES DE LOS TRASTORNOS

DEPRESIVOS
Enfatiza la importancia de los factores interpersonales (sociales y
familiares) en la etiologa, mantenimiento y tratamiento de la
depresin.
James Coyne
Para James Coyne la depresin es una respuesta a la ruptura de las

relaciones interpersonales de las cuales los individuos solan
obtener apoyo social, y la respuesta de las personas del entorno
sirve para mantener o exacerbar los sntomas depresivos (extiende
las propuestas de Lewinsohn)
Cuando la ruptura interpersonal se produce, los depresivos se vuelven hacia las

personas de su entorno en busca de apoyo social, pero las demandas persistentes de
apoyo llegan a ser aversivas para los miembros de su entorno social.
Gotlib y
Hammen
Resaltan los papeles del individuo (estilos cognitivos) y de los

miembros de su ambiente social
Se inicia con la ocurrencia de un estresor junto a ciertos factores de vulnerabilidad

interpersonales e intrapersonales fruto de experiencias familiares adversas durante la
infancia. Siguiendo la teora de autofocalizacin de Lewinsohn sugieren que uno de
los primeros sntomas depresivos es la autofocalizacin o autoconciencia. Una vez que
la depresin se ha iniciado, convergen 2 factores que mantienen y exacerban la depresin:
Factor interpersonal: habilidades sociales y esquemas interpersonales
desadaptativos, y respuesta de las personas significativas de su entorno.
Sesgo cognitivo negativo (factor intrapersonal): aumento de la sensibilidad y de la
atencin prestada a los aspectos negativos.
10.5 TEORAS PSICOLGICAS DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES

Apenas existen teoras psicolgicas sobre los trastornos bipolares porque en
estos trastornos tienen un papel muy importante los factores biolgicos y
genticos y porque suponen nicamente un 10% de los trastornos del
estado de nimo. Las fases depresivas se suelen explicar a partir de los
modelos de la depresin, y la mayor parte de las teoras para dar cuenta de
la fase manaca provienen del psicoanlisis.
!155

Freud
Concibi las fases manacas dentro de un contexto energtico:
El Yo ha superado la prdida del objeto amado, y el supery, que contiene el objeto

introyectado, ya no mantiene una actitud hipercrtica hacia l. As, toda la energa queda
libre y se dirige hacia el exterior.
Bertram Lewin Realiza un esquema interpretativo bsico del psicoanlisis para la mana.
Est formulada en trminos de procesos regresivos de defensa
Concibe la mana como una interrupcin defensiva de la depresin, no como su
desenlace. La mana es un fenmeno regresivo defensivamente inducido, por el que
vuelve a un nivel anterior de funcionamiento del yo. Esta regresin representa una
defensa contra acontecimientos dolorosos que se hallan inconscientemente
asociados con conflictos infantiles inconscientes. As se explican tambin los episodios
de mana que no siguen a una fase depresiva. La mana sera una negacin inconsciente
de una realidad externa o psquica dolorosa, que conducira al paciente a una
enajenacin de la realidad
Para otros autores, la mana sera un mecanismo para defenderse de la

baja autoestima.
Dov
Aleksandrowicz
Los pacientes bipolares se caracterizan por una personalidad

narcisista (necesidad exagerada de autoestima)
Que est asociado a una excesiva sensibilidad al apoyo, aprobacin y amor de los
dems (su autoestima depende de esas personas) y a un fallo en los mecanismos de
regulacin del estado de nimo.
Los tericos psicoanalistas han llegado incluso a sugerir que, en algunos casos, la
depresin podra ser una defensa contra la mana.
Beck
Extiende su teora cognitiva para abarcar otros estados emocionales,

incluida la mana
En su explicacin de la mana, no hay ninguna alusin a factores de personalidad ni a

la posible interaccin de stos con los acontecimientos estresores. Sugiere que los
factores biolgicos y genticos podran estar implicados en la causalidad,
directamente, o al provocar un procesamiento negativo de la informacin.
Los individuos manacos presentan tambin reglas vitales o actitudes disfuncionales,
rgidas y poco realistas, pero en este caso su contenido exagera los aspectos positivos
y eleva la autoestima. Supone la existencia de un procesamiento sesgado o distorsionado
de la informacin que produce errores cognitivos, tomando como base el contenido de sus
actitudes disfuncionales. Se traduce en la manifestacin de imgenes y pensamientos
automticos y voluntarios de contenido excesivamente optimista y grandioso. No
cuenta con ninguna formulacin que relaciones sus dos teoras
!156
Tema 12 - Trastornos psicosomticos
Tema 12 - Trastornos Psicosomticos
12.1 INTRODUCCIN
Los factores psicolgicos pueden desempear un papel esencial en la historia
de algunas enfermedades, es necesario diferenciar entre los trastornos
psicolgicos y las enfermedades fsicas.
12.2 SOBRE EL CONCEPTO DE "PSICOSOMTICO"

Es en el s. XX cuando el trmino psicosomtico comienza a emplearse de
manera formal. La denominacin de medicina psicosomtica surgi
como un enfoque mdico de la enfermedad que se opone a la
tradicional orientacin dualista sobre el ser humano, proponiendo la idea
de inseparabilidad entre lo psquico y lo somtico.
Los aspectos positivos asociados a la medicina psicosomtica son:
Consiste en una aproximacin psicolgica a la medicina general.
Inters en la interrelacin entre la vida emocional y todos los procesos corporales.
Se basa en que no existe una "distincin lgica" entre mente y cuerpo.
Implica investigar la correlacin entre los procesos psicolgicos y los fisiolgicos.
La medicina psicosomtica no se trata de una nueva especialidad mdica, sino de una

nueva concepcin de la medicina, as Ackerknecht ha incorporado 2 concepciones
antiguas: la holista y la psicgena.
La holista implica un sentido de totalidad en el ser humano, de inseparabilidad de lo
psquico y lo somtico, y la enfermedad debe ser considerada como un producto de
esta interaccin. Aparte de la perspectiva psicolgica, la psicoanaltica y la psicofisiolgica
contribuyeron a la conformacin del carcter holista del enfoque psicosomtico.
La concepcin psicgena implica un concepto de naturaleza etiolgica segn el cual los
factores psicolgicos tienen un papel esencial en la causacin de la enfermedad.
La connotacin actual de la palabra "psicosomtico" implica multicausalidad e
interrelacin. Segn Lipowski el trmino no debera ser utilizado para implicar
causalidad, sino para referirse a "relaciones recprocas entre los factores
psicosociales y biolgicos", con lo cual no debe ser utilizado para implicar causalidad.
!157
12.3 LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS

DSM-II
Inclua un grupo de trastornos psicofisiolgicos definidos en base a la presencia

de sntomas fsicos asociados a un solo sistema somatofisiolgicos y causados
por factores emocionales
Los sntomas orgnicos implicados normalmente tenan una fuerte vinculacin con el
SNA. Un criterio de diagnstico central (DSM-II) era la presencia de causas
emocionales tanto en el inicio como en el mantenimiento del trastorno.
Las inadecuaciones del DSM-II fueron que, por una parte, no resultaba apropiado
diagnosticar un trastorno siguiendo un criterio de causacin lineal (las causas son
mltiples e interrelacionadas).
Por otra, resultaba difcil diferenciar un trastorno psicofisiolgico de una histeria de
conversin.
DSM-III
suprime este grupo de trastornos y asume las ideas bio-psico-sociales, es

decir, que cualquier trastorno orgnico puede ser psicosomtico al
introducir la categora Factores psicolgicos que afectan a la condicin
fsica
Esta categora puede ser aplicada a cualquier condicin fsica en la cual se considere
que los factores psicolgicos contribuyen de manera importante.
Por tanto, no define una categora de trastornos registrables en el Eje I.
DSM-IV
Sigue con la misma denominacin
Bajo el nombre de Factores psicolgicos que afectan a la condicin mdica hace referencia a
posibles factores psicolgicos o conductuales especficos que afectan a alguna
condicin mdica general
Es decir, en primer trmino debe existir una condicin mdica general que se
codifica en el Eje III. El DSM-IV emplea el trmino condicin mdica general como un
trmino de conveniencia para referirse a las condiciones y trastornos que se registran
en la CIE-9MC.
La separacin entre trastorno mental (eje I) y condicin mdica general (eje III) no
significa que exista una distincin fundamental entre ambos, establece que los
factores psicolgicos pueden afectar a una condicin mdica a travs de las siguientes vas:
Alterando el curso de la enfermedad.
Interfiriendo con el tratamiento.
Constituyendo un factor de riesgo adicional.
Precipitando o exacerbando los sntomas a travs de respuestas fisiolgicas asociadas al
estrs.
Tambin establece los 6 tipos de factores psicolgicos que pueden influir:
Trastornos mentales: correspondiente al eje I (depresin) o al eje II (trastorno de la
personalidad).
!158

Sintomatologa
Sntomas psicolgicos
sntomas que sin constituir un trastorno, afectan el

curso o tratamiento de la condicin mdica general.
Rasgos de personalidad o estilos el rasgo de hostilidad facilita la cardiopata isqumica.

de afrontamiento
Un estilo represor puede retrasar la realizacin de una
intervencin quirrgica
Conductas desadaptativas
relacionadas con la salud
consumo de sustancias, sedentarismo, comer en

exceso Respuestas fisiolgicas asociadas al estrs.
Otros factores no especificados
factores demogrficos, culturales o interpersonales
Puesto que una condicin mdica general implica normalmente la existencia de

una patologa orgnica demostrable, no debe confundirse con los
trastornos somatoformes, que se caracterizan por la presencia de factores
psicolgicos y sntomas fsicos pero no existe una condicin mdica general a
partir de la cual puedan explicarse completamente tales sntomas fsicos.
12.4 TEORAS PSICOSOMTICAS

En la primera fase del desarrollo de la psicosomtica se fue imponiendo
una orientacin holista, predominando un enfoque psicognico,
considerndose los problemas emocionales como los principales factores
etiolgicos de la enfermedad. La teora psicodinmica ejerce un dominio
preponderante, siendo su mximo representante Alexander, quien
desarrolla una teora basada en la existencia de conflictos especficos
inconscientes. Paralelamente, se van plasmando otras orientaciones, como la
homeosttica de Cannon o la Teora del Sndrome General de Adaptacin de
Selye. Sus aportaciones tendrn ms importancia en la segunda mitad de
siglo.
12.4.1 Teoras de especificidad estmulo-respuesta (E-R)
Las hiptesis basadas en la especificidad estmulo-respuesta asumen que
un determinado estmulo induce determinadas respuestas fisiolgicas
y en consecuencia una determinada enfermedad en diferentes personas.
Es la especificidad estimular lo que determina diferencialmente las
reacciones psicolgicas. Ax et al demostraron que los tipos de
respuestas fisiolgicas de estrs se asociaban a caractersticas de la
propia situacin.
!159
12.4.2 Teoras de especificidad individuo-respuesta (I-R)

El concepto de especificidad individuo-respuesta (I-R) supone que un
mismo sujeto tiende a responder fisiolgicamente de forma similar a
diferentes estmulos estresantes. En la especificidad E-R un
determinado estmulo elicita una jerarqua estable de respuestas
fisiolgicas en distintos sujetos; en la especificidad I-R, un nico individuo
emite una jerarqua estable de respuestas a diferentes estmulos. Son dos
enfoques independientes que focalizan el efecto de la invarianza en el estmulo
o situacin (E-R) o en el individuo (I-R). Trminos equivalentes son
estereotipia de respuesta vegetativa, especificidad de respuesta individual,
especificidad de sntoma, especificidad de rgano El aspecto comn es que el
individuo tiende a responder al estmulo estresante con hiperreactividad de
alguna modalidad fisiolgica.
La Teora de la debilidad de rgano de Maher
Una persona tiene una parte de su cuerpo predispuesta genticamente para
enfermar, independientemente del tipo de estresor.
El tipo de enfermedad est determinada por el eslabn ms dbil dentro de su
sistema funcional orgnico.
La debilidad puede estar motivada por diversos factores.
Es una hiptesis congruente con el modelo de ditesis-estrs: la enfermedad se explica
en base a la interaccin entre la predisposicin individual y los estresores.
La Teora del balance autnomo de Wenger

Establece un determinado balance simptico-parasimptico al responder
fisiolgicamente a los estmulos estresantes (en algunos predomina el simptico, en
otros el parasimptico, y en otros un equilibrio entre ambos.).
La especificidad I-R no tiene por qu implicar nicamente a la respuesta fisiolgica del
individuo. Puede referirse a patrones especficos del individuo que se relacionan
con formas de enfermar. Dunbar sugiri que los trastornos psicosomticos se
asocian a determinados tipos especficos de personalidad. Relacion con 8 tipos de
personalidades diferentes los 8 siguientes trastornos: hipertensin, enfermedad
coronaria, angina de pecho, arritmias cardiacas, diabetes, artritis reumatoide,
fiebre reumtica y fracturas. Esta orientacin es bastante parecida a la conocida cobre el
patrn de conducta tipo A.
La hiptesis de Malmo y Shagass sobre especificidad de sntoma

Los sntomas (componente subjetivo) se asocian de forma especfica a determinadas
reacciones fisiolgicas. Observaron que pacientes psiquitricos que sufran de varios
sntomas somticos tendran a responder a los estmulos estresantes mediante un
sistema somatofisiolgicos idiosincrsico.
!160

Estas respuestas-sntoma especficas en situaciones de estrs pueden mantener o
exacerbar los sntomas clnicos.
Existen tambin hiptesis centradas en la consideracin del organismo

humano como un sistema que se autorregula mediante mecanismos de
feedback. Sternbach sugiere que la especificidad de respuesta lleva a una
activacin mantenida de un mismo sistema fisiolgico que conduce a una
ruptura de la regulacin homeosttica del subsistema afectado. Tambin
enfatiza que la evaluacin cognitiva que realiza el sujeto sobre la situacin
mediatiza las respuestas fisiolgicas y conductuales asociadas al estrs. Ambos
aspectos, el concepto de sistema y la evaluacin cognitiva, constituyen
los pilares bsicos de los enfoques actuales, como el modelo de
disregulacin de Schwartz (concepto de sistema) o el modelo de Lazarus y
Folkman (evaluacin cognitiva).
12.4.3 Teoras de especificidad psicolgico-fsica (P-F)
Existen relaciones especficas entre los componentes psicolgicos y fsicos de
las respuestas. Puede darse junto o independientemente de la especificidad ER e I-R. Se trata de dos conjuntos de eventos diferentes, cada uno de los
cuales se considera una parte de la respuesta total. Un conjunto de eventos,
usualmente el informe verbal del paciente, es descrito psicolgicamente, el
otro, descritos fsicamente, es un conjunto de resultados que define la
enfermedad. Cualquier formulacin que asocie una emocin especfica
con una enfermedad determinada es un ejemplo de este enfoque.
La teora del conflicto o teora de la emocin especfica de Alexander
La teora ms influyente de la medicina psicosomtica. El aspecto central consiste en la
activacin de conflictos inconscientes especficos inductores de reacciones
fisiolgicas causantes del desarrollo o exacerbacin de la enfermedad.
Esta teora no ha podido ser demostrada empricamente, pero algunos de sus
principios son coherentes con teoras ms modernas.
Cumpli un papel histrico relevante para la diferenciacin entre los trastornos
psicosomticos (ocurren en rganos inervados por SNA y no poseen significados o
simbolizaciones) y los trastornos somatoformes (se asocian a funciones inervadas por el
SNC y sus sntomas obedecen a conversiones simblicas de complejos inconscientes).
La teora de las actitudes especficas de Grace y Graham

Parte de que las diferentes enfermedades o sntomas se asocian a actitudes especficas
expresadas por el paciente hacia la situacin (estmulo psicolgico) que evoc la
enfermedad.
!161

Definen la actitud en base a 2 componentes: qu siente la persona que le est ocurriendo y
qu desea hacer acerca de ello.
Esta hiptesis se ha desarrollado a partir de informes y estudios clnicos y tiene poca
evidencia emprica.
12.5 PERSPECTIVAS ACTUALES

12.5.1 Los trastornos psicosomticos como fenmenos multifactoriales
Que cada trastorno sea multifactorial (ms que estrictamente psicgeno) ha
potenciado la bsqueda de teoras implicadas en trastornos especficos.
Innovaciones:
Aplicacin al campo de la psicosomtica de los principios del aprendizaje instrumental de
respuestas autnomas. Se resalta la importancia de los trabajos de la escuela
sovitica sobre condicionamiento de respuestas viscerales y las clsicas
investigaciones sobre los efectos del condicionamiento sobre la lcera pptica.
Desarrollo por el grupo de Holmes del modelo psicosocial del estrs basado en la
relevancia que tienen los sucesos vitales sobre la enfermedad.
nfasis en la interaccin estmulo-cognicin-emocin y en sus implicaciones sobre
una nueva conceptuacin de la conexin entre el estrs y la enfermedad,
matizndose la relevancia de los procesos cognitivos y consideracin del estrs como un
proceso de interaccin (transaccin) entre el individuo y la situacin.
Acentuacin de la importancia que juegan los factores psicolgicos moduladores,
mediadores y de riesgo respecto a la enfermedad fsica: estilos de afrontamiento, apoyo
social, hbitos de conducta, etc.
Expansin del estudio de problemas fsicos asociados al sistema inmunolgico
(cncer, enfermedades infecciosas, resistencia general a la enfermedad). Aqu se resalta el
campo de la psiconeuroinmunologa.
Actualmente existen diversas teoras sobre los trastornos

psicosomticos, la mayor parte se centra en trastornos concretos,
aunque existen hiptesis que tratan de ofrecer una explicacin terica general
vlida para cualquier tipo de alteracin psicosomtica. Recientes
investigaciones tienden a sugerir la existencia de un estilo emocional
negativo definido por el predominio de un complejo de variables emocionales
como la ansiedad, la depresin y la ira/hostilidad que podra estar
implicado en el desarrollo de mltiples trastornos fsicos.
Esto sugiere que exista un tipo general de persona predispuesta a la
enfermedad, una alternativa a esta visin se establece en torno al
concepto de afecto negativo, donde en lugar de postular una persona
!162
predispuesta a la enfermedad, habra que hablar de persona

predispuesta al distres.
Teora de la desregulacin de Schwartz
La teora de la desregulacin de Schwartz se enmarca en la consideracin del organismo
como un sistema de autorregulacin, que implica la existencia de mecanismos de
feedback no slo dentro del SNC, sino tambin entre el cerebro y el resto del
cuerpo. El proceso bsico del modelo podra resumirse en que cuando el individuo se
enfrenta a demandas ambientales, su cerebro efecta las regulaciones necesarias
para conocerlas. Dependiendo de la naturaleza se stas, ciertos sistemas corporales
sern activados, mientras que otros pueden ser inhibidos.
Sin embargo, cuando este proceso se mantiene y el tejido sufre dao, los circuitos
de feedback negativo del mecanismo homeosttico se ponen en marcha y el cerebro
tiene que modificar sus directrices para ayudar al rgano afectado. Este circuito de
feedback negativo causa la experiencia de dolor. El trastorno psicosomtico se
produce cuando se produce disregulacin, que puede darse en cualquiera de las 4
etapas:
Etapa de las demandas ambientales. Los estmulos del medio externo pueden forzar al
cerebro a que ignore el feedback negativo procedente del rgano perifrico.
Etapa del procesamiento de la informacin del SNC. El cerebro puede estar
programado (por la herencia y despus por el aprendizaje) para responder inapropiadamente
a los estmulos externos o internos.
Etapa del rgano perifrico. El propio rgano puede responder de forma hipo o
hiperactiva a las seales provenientes del cerebro ("debilidad del rgano").
Etapa de feedback negativo. El feedback negativo enviado por el rgano perifrico puede
ser inapropiado (personas que nacen sin el sistema natural para responder al dolor).
La etiologa de la disregulacin puede ocurrir en cualquiera de estas cuatro etapas o en
varias simultneamente, aunque las consecuencias no son las mismas sea cual sea la
etapa de ocurrencia. Este modelo integra los aspectos situacionales y de respuesta y sirve
para integrar algunos principios correspondientes a las teoras psicosociales clsicas
(especificidad situacional Vs especificidad de respuesta). Su principal limitacin es el
excesivo protagonismo que otorga a los mecanismos neurofisiolgicos.
12.5.2 Enfermedad o salud: medicina psicosomtica, medicina

conductual y psicologa de la salud
Segn el modelo bio-psico-social la enfermedad fsica puede estar
causada por la interaccin de mltiples factores: sociales, psicolgicos
y biolgicos. Esta aproximacin supone un cambio respecto al
reduccionismo biomdico y un nfasis en el concepto de salud como
complementario al de enfermedad.
!163
La medicina conductual es el campo relacionado con el desarrollo del

conocimiento de la ciencia conductual y con las tcnicas relevantes para el
conocimiento de la salud fsica y la enfermedad y para la aplicacin de este
conocimiento y estas tcnicas al diagnstico, prevencin, tratamiento
y rehabilitacin. Los conceptos de salud y enfermedad son para algunos, dos
manifestaciones cualitativamente diferentes. Para otros, se trata ms de una
cuestin de grado a travs de un continuo. Sin embargo, si la salud no es
nicamente la ausencia de enfermedad, sera necesario hablar de 2
dimensiones diferentes. La salud segn la OMS es el estado de completo
bienestar fsico y mental que resulta cuando la gente est libre de
enfermedad y vive en armona con su entorno y con los dems (incluye
las 3 dimensiones: biolgica, psicolgica y social). Zikmund argumenta
que la definicin se centra nicamente en el resultado final y en su experiencia
subjetiva. Adems, los estados de bienestar pueden ser experimentados
por personas enfermas y viceversa. La caracterstica bsica de la salud
incluye el funcionamiento de todas las manifestaciones vitales que contribuyen
tanto a mantener como a desarrollar su existencia en los mbitos biolgico,
psicolgico y social. As, el trmino saludable no debe ser utilizado
nicamente para describir un diagnstico inmediato, sino que tambin
debe considerarse el posible riesgo de desarrollar una enfermedad. La
conducta de salud es cualquier actividad llevada a cabo bajo la
creencia de que es saludable con el propsito de prevenir la
enfermedad. Harris y Guten hablan de conducta protectora de la salud:
cualquier actividad llevada a cabo independientemente de su estado de
salud percibido o real con el propsito de proteger, promover o mantener la
salud.
Las conductas protectoras de la salud son:
Nutricin: alimentos y condiciones bajo las que come.
Sueo: descanso y relajacin.
Ejercicio.
Contacto con el sistema de salud.
Higiene personal o vestirse.
Bienestar psicolgico.
Vigilancia del peso.
Evitar o limitar el uso del tabaco, medicacin, y alcohol
!164
La enfermedad es un proceso que altera el curso de la salud de un

organismo. Daa los procesos y funciones vitales e interfiere con la capacidad
del organismo para interactuar con su ambiente. Posee dos connotaciones:
un estado de alteracin objetiva en el organismo y un estado subjetivo
("se sienten enfermas"), generalmente, la enfermedad subjetiva y
objetiva coinciden pero no siempre. La conducta de enfermedad se
asocia a la enfermedad subjetiva, y consiste en actividades que reflejan el
estado de enfermedad (permanecer encamado) y/o bsqueda de algn
remedio (tomar medicinas). Bajo estas circunstancias el individuo tiende a
adoptar el rol de enfermo, sobre todo si se ve reforzado por la familia,
los amigos y el mdico. En 1982 se crea la psicologa de la salud. Uno
de los principales obstculos es la falta de demarcacin clara de sus fronteras.
Otro problema es que es unidisciplinar, pues pretende abordar el
problema de la salud nicamente desde la psicologa (la medicina
psicosomtica y la conductual son multidisciplinares y, por tanto,
orientaciones ms razonables y realistas).
12.6 TRASTORNOS ASOCIADOS AL SISTEMA INMUNE

La actividad inmunolgica celular puede ser modificada mediante CC. Por otra
parte, el estrs puede alterar parmetros especficos del funcionamiento
inmunolgico (inmunosupresin).
12.6.1 El sistema inmune
La funcin principal del sistema inmune consiste en identificar y eliminar
sustancias extraas (antgenos) que entran en contacto con el organismo. El
sistema inmune est compuesto por un conjunto de clulas
especializadas que se originan en la mdula sea y que posteriormente
se concentran en rganos especficos (timo), rganos linfticos
perifricos (amgdalas), el bazo y los ganglios linfticos. Estas clulas se
denominan leucocitos o glbulos blancos.
Existen 3 categoras de leucocitos:
Los granulocitos y los monocitos/macrfagos
forman parte de la inmunidad innata no especfica. Su funcin es la
fagocitosis (ingerir y destruir los agentes extraos). Los macrfagos se
ocupan del reconocimiento de los antgenos, producen una sustancia
(interleucina-1) que estimula la proliferacin de los linfocitos T.
Los linfocitos
!165

Los linfocitos B maduran en la mdula sea y se responsabilizan de
la produccin y secrecin de anticuerpos. Todos los anticuerpos son
inmunoglobulinas (Ig). Hay 5 clases de inmunoglobulinas, de ellas la
IgG es la ms abundante. A partir de los linfocitos B se constituye la
inmunidad humoral, que nos protege contra infecciones
bacterianas.
Los linfocitos T maduran en el timo y estn implicados en la
constitucin de la inmunidad celular, que protege de virus,
neoplasias y hongos. Hay 3 subtipos. Las Clulas T colaboradoras son
esenciales para la inmunidad humoral. Favorecen la produccin de
Linfocitos B y estimulan la sntesis de anticuerpos. Las Clulas T
citotxicas (clulas T asesinas) secretan sustancias txicas para los
antgenos (linfocinas) produciendo una accin lesiva sobre stos. Las
linfocinas facilitan la reaccin de inflamacin del organismo y atraen a los
macrfagos (fagocitosis del antgeno). Las Clulas T supresoras
bloquean la produccin de las clulas B y T cuando no son
necesarias.
las clulas
asesinas
que slo pueden atacar al antgeno despus de que ste haya

sido impregnado por los anticuerpos, y las clulas asesinas
naturales (NK), que son capaces de destruir antgenos sin ayuda
del resto del sistema inmune. Tienen un papel importante en la
destruccin de clulas infectadas por virus, y en la eliminacin de clulas
tumorales.
El trmino de inmunocompetencia es el grado en que el sistema inmune

es activo y efectivo para evitar el desarrollo de enfermedades. Un
funcionamiento inmune inapropiado tambin puede rebelarse contra el propio
organismo como consecuencia de un fracaso para reconocer los marcadores
propios y atacar los tejidos del propio organismo. Una inmunocompetencia
apropiada se caracterizar por presentar niveles elevados de linfocitos
B, linfocitos T colaboradores y citotxicos, y de clulas NK y niveles
bajos en linfocitos T supresores.
12.6.2 Relaciones entre el sistema neuroendocrino y el sistema inmune
Existe una interaccin entre la actividad de los mecanismos
inmunolgicos y neuroendocrinos a travs de los neurotransmisores.
Se ha constatado la implicacin de la serotonina, dopamina, adrenalina y
noradrenalina en las actividades defensivas inmunolgicas y se han
identificado receptores sensibles a diversos neurotransmisores en la superficie
de la membrana de los linfocitos. La respuesta inmunolgica est mediada
por la actividad del sistema hipotlamo-hipfiso-suprarrenal y por la
accin de las hormonas asociadas a ste: glucocorticoides y ACTH. Existen
propiedades supresoras de los glucocorticoides sobre los linfocitos T,
las clulas NK y los macrfagos.
!166
La implicacin de pptidos opiceos y de algunos neuropptidos como

inmunomoduladores ha sido tambin demostrada. Levy y Heiden han
sugerido la posibilidad de que las encefalinas y las endorfinas
contribuyan al crecimiento del tumor. Adems, la administracin
elevada de morfina suprime la actividad de las clulas NK, acentuando
la progresin de tumores mamarios.
12.6.3 Factores psicolgicos e inmunocompetencia
Las variables de tipo social modifican la funcin inmunolgica. El
inters se ha centrado en el estrs psicosocial y la influencia de los estados
emocionales negativos, en concreto de la depresin. Glaser asigna gran
importancia a los sucesos vitales mayores como factores relevantes de
la inmunomodulacin. Los eventos relacionados con prdidas de empleo,
divorcio o estrs acadmico son capaces de provocar decrementos en
la inmunocompetencia a travs de cambios cualitativos y cuantitativos
en clulas NK y en linfocitos B y T. En las situaciones de estrs agudo se
da un incremento de cortisol, incremento en las respuestas emocionales
depresivas y efecto inmunosupresivo. Por el contrario, las situaciones de
estrs crnico llevan a una reduccin de cortisol, incrementos en ACTH
y en la proliferacin de respuesta linfocitaria ante la estimulacin con
mitgenos.
Herbert y Cohen estudiaron la respuesta de proliferacin de linfocitos a
la estimulacin con mitgenos y la actividad de las clulas NK. Las categoras
de variables de estrs fueron: sucesos, estrs a largo plazo, estrs a corto
plazo, estrs interpersonal, estrs no social y autoinforme de estrs.
Resultados: descenso en la capacidad de inmunocompetencia
linfocitaria ante cualquier tipo de estrs. Datos similares se observan en
la actividad de NK. Paralelamente se ha contemplado la posibilidad de
incrementar la funcin inmune mediante estrategias de intervencin
focalizadas en la reduccin del estrs. Las tcnicas de relajacin
incrementan la actividad de las NK, y los ejercicios aerbicos se asocian
positivamente a la resistencia inmunolgica y a la resistencia a la
enfermedad. Por otra parte, en sujetos depresivos clnicos los ndices de
inmunocompetencia son ms bajos. Adems, hay actividad disminuida de
las NK.
12.7 Cncer
Las clulas de un cncer se dividen y crecen de forma aleatoria e
incontrolada debido a la existencia de una alteracin en el mecanismo que
inhibe la reproduccin celular. Adems del crecimiento excesivamente rpido,
la masa de tejido que forman no se parece a un tejido normal.
!167
El tumor obtiene energa del portador y carece de funcionalidad

fisiolgica. Los tumores benignos comprimen a los tejidos normales sin
penetrarlos. Los malignos penetran y se extienden a los tejidos
normales, pasando posteriormente a otras reas del organismo donde
establecen nuevos tumores.
Los tumores malignos se clasifican en 4 categoras segn el tipo de clula
Los carcinomas
se forman a partir de clulas que recubren las superficies interiores y

exteriores del organismo (piel, intestino). Son los ms frecuentes.
Los sarcomas
provienen de estructuras ms profundas como el cartlago de los

huesos o msculos.
Los linfomas
son tumores que se originan en el tejido linftico (cuello, ingle y axila)
La leucemia
se genera en el sistema sanguneo.
El cncer produce el 23% de las causas de defuncin. Es la segunda causa

de muerte despus de las enfermedades cardiovasculares. Los tipos de
cncer ms frecuentes en el varn son el de pulmn, colon y recto y
prstata. En mujeres el de pulmn, colon y recto y mama. Ya a
comienzos del s. XX se seala que una de las causas principales del
cncer era la prdida de un motivo de amor o de una relacin
emocional importante.
Se han propuesto 2 vas complementarias a travs de las cuales los factores
comportamentales y psicosociales afectan al cncer.
Por una parte, determinadas conductas especficas que incrementan indirectamente
el riesgo a padecer cncer al exponer a los sujetos a cancergenos potenciales (tabaco,
dieta, alcohol, sol) o alteran la supervivencia (demora en buscar tratamiento mdico).
Por otra, las variables emocionales, estrategias de afrontamiento y el estrs, que
afectan directamente al medio interno influyendo sobre el riesgo y la supervivencia.
12.7.1 Estrs y cncer

Los estudios con animales han demostrado que el estrs puede
acelerar el comienzo del cncer de origen viral. Otros resultados han
constatado que ciertas condiciones experimentales causantes de estrs pueden
inhibir el desarrollo de tumores mamarios en roedores. De esto se deduce que
diferentes tipos de estresores pueden tener diferentes efectos, el
estresor agudo tiene efectos inmunosupresivos, y el crnico exhibe
caractersticas opuestas y efectos inoculativos.
!168

Incidencia de los acontecimientos vitales estresantes ocurridos en pacientes con
cncer.
Se constat que un incremento en la incidencia de sucesos estresantes haba
precedido el comienzo del cncer.
Los sucesos vitales relativos a las prdidas emocionales y el desempleo son los ms
relevantes para predecir el trastorno.
Hay diferencias al separar los sucesos vitales en dependientes (ascenso laboral) o
independientes (muerte de un amigo). Los independientes se relacionan ms con el
cncer, y los dependientes con la cardiopata coronaria.
Esto podra relacionarse con factores que facilitan el desarrollo de reacciones de indefensin,
desesperanza, ausencia de control y formas pasivas de afrontamiento.
Segn los trabajos del grupo de Cooper, los eventos relacionados con la
prdida (muerte del cnyuge o amigo) y la enfermedad (hospitalizacin de un
familiar) tienden a asociarse con el cncer de mama. Por otra parte, la
implicacin del estrs psicosocial como factor determinante en la
evolucin del cncer ha sido poco estudiado, pero los datos se orientan
a favor de que algunos acontecimientos adversos, ocurridos durante un
postoperatorio de cncer de mama, provocan un rebrote del tumor.
12.7.2 Caractersticas personales y cncer
La investigacin cientfica ha resaltado 2 tipos de caractersticas como factores
precursores del cncer. Por una parte, la personalidad tipo C: (represin)
inhibicin, represin y negacin de las reacciones emocionales, especialmente
las agresivas y las de ira. Por otra, la dificultad para hacer frente de forma
activa a las situaciones de estrs, vinculndose a situaciones de
indefensin, desesperanza y depresin. En un estudio, los sujetos que
haban obtenido las puntuaciones ms altas en la Escala de Depresin
MMPI, presentaron una incidencia de mortalidad por cncer dos veces
mayor que las restantes.La crtica se centr en que las puntuaciones altas
no se consideraban dentro de un rango patolgico, y la evaluacin solo se
registr en un momento y por tanto no se dispona de informacin sobre los
cambios ocurridos. Parece ms factible que los sentimientos de
indefensin y desesperanza ocurridos como respuesta al estrs
contribuyen al desarrollo del cncer. La influencia de la expresin de
emociones es ms clara y consistentes que los hallazgos sobre la
depresin. La supresin de la ira es un elemento comn en los
pacientes diagnosticados de cncer, los sujetos con puntuaciones bajas
en neuroticismo tenan una probabilidad 6 veces mayor de contraer
cncer de pulmn. Tambin se observ en los no fumadores diagnosticados
de cncer de pulmn.
!169
Adems, las puntuaciones elevadas en la escala de racionalidadantiemocionalidad se han asociado con un mayor nmero de casos
observados de cncer de pulmn. Las personas con cncer se distinguen
por exhibir bajas conductas de hostilidad y otros componentes asociados al
patrn de conducta tipo A, por lo que manifiestan caractersticas
contrapuestas a las personas con enfermedad coronaria. El tipo A se
asocia negativamente con el cncer ms que positivamente con la
enfermedad coronaria. En relacin a la progresin o el curso del cncer, se
sugieren como dimensiones asociadas a la supervivencia las
estrategias de afrontamiento de la enfermedad (espritu de lucha,
negacin y la agresin) y el apoyo social.
Eysenck y Grossarth-Maticek postulan varios tipos de personalidad, dos de los
cuales podran asociarse de forma positiva con el cncer.
tipo 1
(tipo de predisposicin al cncer)
tipo 5
(tipo racional y antiemocional)
combinacin
del tipo
1+estrs
psicosocial
produce sentimientos de desesperanza, indefensin y depresin que

inducen cambios hormonales manifestados por aumento de cortisol,
lo que lleva a una disminucin de la competencia inmunolgica. Esta
combinacin constituye el principal riesgo para padecer y/o morir de
cncer.
El neuroticismo y psicoticismo elevados y la baja extraversin se han propuesto en

algunos casos como factores protectores contra el desarrollo del cncer
El apoyo social puede influir sobre la evolucin del cncer. Puede hacerlo
directamente a travs de la adherencia y otras conductas relacionadas con la
salud o indirectamente a travs de los mismos mecanismos psicolgicos y
biolgicos implicados en el desarrollo. El apoyo social podra operar
cognitivamente modelando y reforzando soluciones activas de
afrontamiento durante las fases de la enfermedad. Las estrategias
exitosas de afrontamiento podran incrementar la autoestima, reducir la
depresin y reducir los concomitantes fisiolgicos del estrs
permitiendo que las funciones inmunes y neuroendocrinas retornen al
balance homeosttico.
12.7.3 Cncer y sistema inmune
El sistema inmune es crucial para el desarrollo del cncer, ya que es capaz de
identificar y destruir los agentes carcingenos antes de que invadan el
organismo y puede tambin identificar y destruir los tejidos cancerosos antes
de que el ritmo de reproduccin celular se acelere desmesuradamente.
!170
Segn la teora sobre la vigilancia inmunolgica las clulas neoplsicas

que se forman regularmente en el organismo son eliminadas a travs
de mecanismos inmunolgicos. La importancia de esta teora est en
prevenir el desarrollo de clulas malignas. Los mecanismos de vigilancia
inmunolgica constituyen un sistema de inmunidad celular natural que,
implicando a los linfocitos T, macrfagos y las clulas NK, estaran
especializados en destruir las clulas tumorales. No obstante, un descenso en
estos 3 tipos de clulas incrementara la vulnerabilidad del organismo al
desarrollo de clulas cancergenas. Slo algunas clulas neoplsicas son
suficientemente antignicas como para poder ser detectadas y eliminadas por
el sistema inmune. Puesto que las clulas NK pueden actuar sin necesidad de
reconocer el antgeno, tendran un papel central sobre la vigilancia. Pero
las clulas NK slo destruyen un nmero restringido de nuevas clulas
tumorales. El interfern est estrechamente relacionado con su eficacia.
Existen algunos problemas en cuando a la constatacin emprica de la teora.
12.7.4 Prevencin del cncer
Se han propuesto 3 formas de prevenir la enfermedad
prevencin primaria se tratara de promocionar conductas dirigidas a evitar los factores
que inducen el desarrollo del cncer
dejar de fumar
beber alcohol con moderacin
protegerse del sol
aumentar el consumo de legumbres y vegetales
comer alimentos altos en vitamina A (retinol)
seleccionar alimentos ricos en fibra
ingerir alimentos ricos en vitamina C
vigilar el peso y practicar ejercicio
sustituir la grasa comiendo pescado o productos bajos en cido grasos
disminuir el consumo de sal
prevencin secundaria pretende detectar el cncer en sus etapas iniciales
Instrumentos son la mamografa, el Papanicolau para la deteccin de cncer de
crvix y el autoexamen de los senos. Slo la mamografa ha resultado hasta el
momento eficaz
prevencin terciaria consiste en la aplicacin de un tratamiento efectivo dirigido al problema una vez que
ha sido diagnosticado, por su parte la accin psicolgica est dirigida
conseguir una adherencia del paciente al tratamiento
adiestrar a los pacientes en tcnicas de afrontamiento
!171

adiestramiento del personal sanitario en la mejora de sus interacciones con estos
pacientes
colaboracin en la resolucin de problemas como la comunicacin del
diagnostico o la preparacin para la muerte en pacientes terminales.
Bays incluye el control psicolgico de las nuseas debidos al tratamiento o la

intervencin psicolgica para hacer frente al dolor. El grupo de Mausdsley ha
desarrollado una tcnica de intervencin psicolgica denominada
Creative novation behavoir therapy, con resultados satisfactorios en
los pacientes con cncer. Requiere que los pacientes desarrollen nuevas
conductas que van a implicar la supresin de reacciones de depresin,
indefensin y dependencia.
12.8 Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Es la 6 causa de muerte en mujeres de entre 24-45 aos. La causa del SIDA
se asocia al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se da un deterioro
de la inmunidad celular que se refleja en un descenso de la proporcin
de linfocitos T colaboradores/supresores con cantidad doble de
supresores sobre colaboradores (normalmente es a la inversa). Tambin se da
una actividad disminuida de las NK y de los macrfagos. El sida es una
combinacin compleja de diferentes enfermedades y sntomas. Incluyen
fiebre, sudoracin, fatiga severa, prdida de peso y diarreas prolongadas.
Tambin se dan neoplasias e infecciones oportunistas. Las variables de tipo
psicosocial, y en especial los factores estresantes pueden reactivar la
seropositividad incrementando la probabilidad de ocurrencia de sida al
originar una reduccin de las defensas inmunolgicas. Por tanto, los
portadores deberan fomentar comportamientos que incrementen su
inmunocompetencia y evitar los que faciliten la inmunodepresin. Un
aumento en la vulnerabilidad del organismo de los seropositivos podra
provocar la manifestacin de la enfermedad. Esta vulnerabilidad podra ser
aumentada por el mismo tipo de factores de riesgo vinculados a otros
trastornos dependientes del sistema inmune. Por tanto, los estresores
psicosociales y las variables emocionales negativas en combinacin
con estmulos patgenos pueden estar en la base etiolgica de la
enfermedad. La habilidad del VIH para replicarse se potencia por la
presencia de hormonas corticoides (cortisol), cuya secrecin se propicia
por el estrs.
!172

La prevencin del sida desde el punto de vista psicolgico incluye actuar a nivel de:
Modificacin de hbitos y comportamientos de riesgo susceptibles de producir la
transmisin del virus
Disminucin de la vulnerabilidad a la enfermedad en los orgns expuestos al virus
Conseguir que los medios preventivos lleguen con facilidad a los sujetos de riesgo
prevencin
primaria
conlleva la educacin para la salud, informacin para modificar hbitos y

evitar el contagio.
prevencin
secundaria
comprende las medidas encaminadas a conseguir que las personas se

sometan a pruebas de seropositividad cuando sospechen contagio. Hay
que fomentar estrategias de afrontamiento que incrementen la
percepcin de control, reduzcan los sntomas depresivos y la indefensin.
prevencin
terciaria
se centra en facilitar una evolucin de la enfermedad los ms positiva

posible evitando recadas y complicaciones. Hay que intervenir las
respuestas negativas emocionales mediante tcnicas psicolgicas apropiadas y
apoyar al sujeto en la fase terminal.
12.9 Alergia y problemas en la piel

La alergia es una reaccin desproporcionada del sistema de defensa del organismo
ante sustancias aparentemente inocuas. Puede estar asociada a la accin de los
linfocitos B (anticuerpos) o a la alteracin del funcionamiento de los linfocitos T.
Los trastornos alrgicos y de la piel tienen en primer lugar un componente
hereditario (vulnerabilidad inmunolgica). Sobre esta vulnerabilidad los factores
estresantes inducen cambios emocionales y de afrontamiento que modifican la eficacia de la
funcin inmunolgica. Por otra parte, los trastornos de la piel pueden alterarse a travs
de mecanismos directos inducidos por la activacin del SNA.
La piel posee ricas conexiones nerviosas con el SNA, y adems ambos sistemas poseen un
origen embriolgico comn, el ectodermo.
12.10 Artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad crnica de tipo inmune que se manifiesta
por inflamacin de las articulaciones. La mayor parte de los casos ocurren entre los 20
y los 50 aos, siendo la mujer ms vulnerable que el varn.
Las primeras investigaciones hipotetizaron la existencia de una personalidad artrtica:
depresin, hostilidad, compulsividad y expresin emocional restringida. Sin embargo no hay
evidencia emprica posterior.
Las inconsistencias en los resultados se justifican por 3 razones: 1) la naturaleza
retrospectiva de los estudios, 2) falta de validez de los grupos control (sera ms apropiado
acudir al contexto clnico) y 3) dificultad de apoyar un perfil de personalidad tpico (en los
pacientes con enfermedad reumtica predomina una gran heterogeneidad).
!173

Existe cierto acuerdo sobre el comienzo y la agravacin de la enfermedad, estn
influidos por acontecimientos estresantes (mayor frecuencia de sucesos vitales entre
los enfermos). Parece que los estresores menores predicen mejor que los mayores las
fluctuaciones de la enfermedad. Rimon y Laakso identificaron 2 tipos de artritis
reumatoide. La relacionada con el estrs es de comienzo rpido, implica un cambio
en la severidad de los sntomas y ausencia de historia reumtica familiar. La
desligada del estrs denota una carga gentica. Es de comienzo lento, y se caracteriza por
una constancia en la severidad de los sntomas y elevada incidencia familiar.
12.11 Enfermedades infecciosas

Las enfermedades infecciosas son un grupo heterogneo de trastornos
causados por virus, bacterias u hongos. La relacin entre el estrs y los
problemas infecciosos se establece de forma semejante a la relacin
entre el estrs y el funcionamiento inmunolgico, es decir, el estrs
psicosocial reduce la resistencia a estas enfermedades.
Enfermedades infecciosas
La primera enfermedad en la que se postul un componente psicolgico fue en la
tuberculosis. Ishigami mostr que en los pacientes tuberculosos la actividad fagocitaria
estaba disminuida durante situaciones de tensin emocional. Por su parte, Holmes et al
observaron un aumento de eventos estresantes (cambios de residencia o de trabajo)
durante los 2 aos previos a la hospitalizacin por tuberculosis. Diversos estudios
han asociado las situaciones psicolgicas adversas con el comienzo de infecciones leves y
graves del tracto respiratorio. Tambin se ha constatado que los individuos de tipo 1
presentan con mayor frecuencia infecciones graves y leves.
Stone et al examinaron la influencia de los factores psicosociales en la incidencia
de enfermedades respiratorias agudas. Los sujetos sometidos a un mayor nmero
de sucesos vitales positivos y negativos durante el ao previo al estudio fueron
ms susceptibles. En el caso de la mononucleosis y del herpes simple los resultados son
conflictivos y poco satisfactorios. Hay dos posibles explicaciones. Una es que la reduccin de
la competencia inmunolgica producida por alteraciones neuroendocrinas asociadas al estrs
es responsable del incremento de la vulnerabilidad a las enfermedades infecciosas. Otra es
que el estrs puede llevar asociados cambios en determinados hbitos de conducta que en s
mismos podran empobrecer la inmunidad e incrementar la susceptibilidad a problemas
infecciosos.
Cohen y Williamson han propuesto 2 modelos distintos que pretenden explicar la
implicacin del estrs en el inicio y el mantenimiento de los procesos infecciosos La
susceptibilidad (inicio) a la infeccin est mediatizada por la funcin inmune. EL estrs
puede influir en la inmunidad.
Asimismo, influyen las pautas de conducta de los sujetos que derivan en prcticas poco
saludables (tabaco, comer mal, insomnio). Tambin puede producirse por exposicin a
determinados patgenos por medio de estrategias de afrontamiento: el individuo utiliza
mayor nmero de interacciones sociales para amortiguar el estrs, lo que aumenta
la posibilidad de exposicin a patgenos.
!174

La progresin puede ser influida por el estrs de manera directa sobre el tejido
implicado en la enfermedad por 3 vas: 1) va del sistema endocrino, donde se da una
liberacin de hormonas (cortisol) que aumenta la secrecin de mucosa, 2) cambios en la
prcticas de salud: aumento del nivel de tabaco que irrita el tejido nasal y pulmonar, y 3)
fracasos en la adherencia: falta de cooperacin para seguir un tratamiento.
12.12 TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

12.12.1 La cardiopata coronaria: aspectos generales
La CC es la responsable del infarto de miocardio (IM), que es un proceso
agudo producido por la deficiencia de aporte sanguneo al msculo cardaco, es
decir, por la isquemia. La causa directa de la CC es la ateroesclerosis, que
se caracteriza por engrosamiento y prdida de elasticidad de las
paredes arteriales.
12.12.2 Factores psicolgicos y cardiopata coronaria
Estrs
Los individuos que han padecido IM o que han muerto sbitamente por
psicosocial causa cardiaca experimentaron un exceso de sucesos vitales durante
las semanas o meses precedentes. Existe una asociacin entre la
severidad del problema cardiaco y el nmero de cambios vitales. Las
personas recuerdan fiablemente los sucesos mayores ocurridos en torno a los
2 aos previos. Una crtica importante es la no consideracin del impacto
diferencial segn cada persona de los sucesos vitales. Los datos demuestran
que la evaluacin de sucesos vitales mediante sistemas subjetivos de
ponderacin poseen mayor capacidad predictiva.
Los sucesos vitales pertenecientes a reas como el trabajo, la familia o las
finanzas predecan la ocurrencia, 5 aos despus, de angina de pecho
y de IM, tambin solan practicar conductas poco saludables (tabaco, alcohol,
falta de ejercicio).
Los eventos focalizados en prdidas emocionales son mejores
predictores de cncer que de enfermedad coronaria, que podra
asociarse ms especficamente con el estrs inducido por situaciones o
sucesos de tipo laboral. Es importante el modelo de Karasek basado en los
conceptos de control de decisin y demanda psicolgica, por el que una
combinacin de alta demanda y bajo control produce mayor riego de
enfermedad coronaria. El apoyo social y la capacidad de comunicacin
amortiguan el impacto del estrs.
Conducta
tipo A
Personas con un afn crnico por conseguir un nmero ilimitado de metas

poco definidas, en el perodo ms corto de tiempo e incluso
oponindose a otras personas o cosas que comparten su mismo
entorno. Los componentes bsicos:competitividad, sobrecarga laboral,
impaciencia y hostilidad, su ausencia configura el tipo B. Los tipo A
perciben el entorno como opuesto a sus objetivos y con un nivel de reto
personal elevado, perciben de forma amenazante su autoestima y control y
necesitan autoafirmarse a travs de logros personales.
!175

Varios estudios de los aos 60-70 asociaron el tipo A con la EC. En los 80 se
llevaron a cabo 2 importantes estudios de metaanlisis. El de Kewley y
Friedman refiri modestas pero poco fiables asociaciones entre el tipo A y la
EC. Otras variables como la depresin, la ansiedad y el complejo ansiedadhostilidad-agresin tambin exhiban correlaciones significativas con las
enfermedades coronarias. El tipo A era mejor predictor cuando se
evaluaba mediante la entrevista estructurada que mediante el
cuestionario de autoinforme (JAS). La ligera asociacin entre el tipo A
y la EC dependa bsicamente del componente de hostilidad.
En el estudio de Matthews el tipo A no apareci como un predictor fiable, pero
cuando el tipo A fue medido mediante la entrevista, las asociaciones
fueron significativas incluso cuando el nmero de sujetos era
ponderado o en estudios de poblacin.
Estudios posteriores sugieren que los individuos tipo A no poseen
mayor riesgo que los tipo B para sufrir EC.
Hostilidad,
ira y
agresin
La relevancia del tipo A como predictor de EC se debe al componente

de hostilidad implcito. Spielberger et al formularon el sndrome AHA como
complejo de riesgo para la EC. Implica tanto el rasgo (hostilidad) de la ira
como la expresin y su control. Las pruebas empricas an no son muy
claras.
Una lnea alternativa se centra en varias medidas de la hostilidad. Una es la
escala de hostilidad Ho, que aparece ms relacionada con aspectos de
hostilidad experimentada. Se han aislado 2 dimensiones: cinismo y
alienacin paranoide. Racionalmente se han sugerido actitudes cnicas,
afecto hostil y conducta agresiva.
Otra medida es el potencial de hostilidad (PH). Se han diferenciado las
variables contenido de hostilidad, intensidad y estilo. El PH aparece ms
relacionado con aspectos de expresin de la hostilidad. Y otra medida es
el inventario de hostilidad de Buss y Durkee, que contiene una escala de
suspicacia/resentimiento que mide la hostilidad experimentada y una escala de
ataque/agresin que mide la hostilidad expresiva.
Las dificultades psicomtricas de estas variables imposibilitan obtener
conclusiones claras sobre la capacidad predictiva de la hostilidad con
las CC. Smith concluye que las personas hostiles tienen un mayor riesgo de
desarrollar CC, pues exhiben elevada activacin fisiolgica en algunas
ocasiones, poseen ms conflictos interpersonales y ms hbitos poco
saludables.
El tipo 2, propensin a trastornos cardiovasculares

El tipo 2 define a las personas predispuestas al desarrollo de CC y enfermedad
cerebrovascular, as como a la mortalidad por estos trastornos. Fue propuesto por Eysenck
y Grossarth-Maticek como alternativa a las insuficiencias de otras teoras. Es pronto para
llegar a conclusiones firmes, aunque resulta una lnea prometedora.
Hostilidad, depresin y ansiedad. Las tres terribles de la salud cardiovascular?
!176

El estrs psicosocial y dichas emociones negativas tienen un papel ms importante
sobre la enfermedad arterial coronaria que los clsicos factores de riesgo
cardiovascular. El estrs psicosocial, a parte de sus efectos directos sobre el corazn
mediados por los diversos mecanismos fisiolgicos, tambin acta incrementando las
emociones negativas, sobre todo la hostilidad, la ansiedad y la depresin. La emocin
negativa puede ser una causa y una consecuencia del trastorno cardiovascular.
Conclusiones:
La evidencia de que la ansiedad est involucrada en el comienzo de la EC es muy
consistente.
La evidencia de la asociacin con la hostilidad es limitada pero sugestiva.
La asociacin de la depresin con la muerte por infarto es consistente, pero no lo es la
asociacin con el inicio de la enfermedad.
Una de las razones por las que la evidencia relativa a la hostilidad no es muy
consistente es porque la investigacin no haya diferenciado adecuadamente la
implicacin de los distintos componentes de la hostilidad, es decir, los cognitivos,
afectivos y conductuales. Puede que cada una de estas facetas se relacione de distinta
manera con el estrs y los problemas cardiovasculares.
Un estudio longitudinal ha diferenciado la relacin de estos tres componentes de la hostilidad
con los trastornos cardiovasculares. Se encontr que dos facetas de la hostilidad, la
desconfianza cnica y el control de la ira, predecan el control de la arteriosclerosis
durante dos aos. Es decir, slo los componentes cognitivos y afectivos parecan estar
implicados en la enfermedad. Datos posteriores demostraron que la hostilidad afectiva
se asociaba al riesgo de sufrir infarto y la conductual actuaba de forma modesta como
factor protector.
Existe abundante informacin para afirmar que la depresin constituye un factor de
riesgo de primer orden en relacin con posibles complicaciones o la muerte tras el
infarto de miocardio. Un aspecto importante es el agotamiento vital en conexin con
la depresin. Las tres principales caractersticas son: 1) la fatiga y prdida de energa y
vigor, 2) el aumento de irritabilidad y 3) los sentimientos de desmoralizacin.
Aunque el agotamiento vital no debe confundirse con los estados depresivos, existe
un gran solapamiento entre ambos.
Los componentes sustantivos del agotamiento vital son la fatiga, la falta de vigor, la
irritabilidad y la desesperanza, el nimo deprimido puede o no estar presente en el
agotamiento vital. Los sntomas del agotamiento vital tambin son sntomas de la
depresin. As que el agotamiento vital podra ser la pieza fundamental de la
depresin vinculada al inicio del infarto de miocardio. En un estudio longitudinal se
encontr que la fatiga era el sntoma que ms se asociaba a futuros infartos de
miocardio.
El papel de la ansiedad en la EAC es el ms destacable. La ansiedad y los trastornos
de ansiedad se asocian a la morbilidad y mortalidad por sucesos cardacos. La
ansiedad tambin suele ser una reaccin emocional habitual tras un infarto de
miocardio. Existen mayores complicaciones postinfarto en los pacientes con niveles elevados
de ansiedad.
!177
12.12.3 Mecanismos psicofisiolgicos

El eje hipotlamo-hipfiso-mdulo-suprarrenal se ha considerado
como el principal nexo entre las variables psicolgicas y los trastornos
cardiovasculares. La mdula suprarrenal secreta catecolaminas (adrenalina y
noradrenalina) que son hormonas vasopresoras. El incremento de estas
hormonas se relaciona con hipertensin esencial, que es un factor de riesgo
coronario. Adems las catecolaminas pueden actuar directamente sobre
la EC favoreciendo el desarrollo de ateromas, que facilitan la liberacin de
triglicridos y la formacin de depsitos de grasa en las coronarias.
La hostilidad contribuira a los trastornos cardiovasculares a travs de
su asociacin con elevada reactividad cardiovascular (aumento de PA y
de FC) y neuroendocrina (secrecin de E y NE) en respuesta al estrs.
La investigacin animal sugiere que el arousal de ira podra precipitar
eventos coronarios agudos. Adems los individuos hostiles propician
activamente ms frecuentes e intensas condiciones de estrs en relacin con
transaccional con el entorno. Por otro lado, las personas con caractersticas
hostiles podran ver aumentado su riesgo de enfermedad por el desempeo de
pobres hbitos de salud, como falta de ejercicio fsico y tiempo de ocio, dieta
inadecuada y por retrasarse a la hora de buscar ayuda mdica y presentar
falta de adherencia. Hay que considerar factores hereditarios, de personalidad
de coping, sociales y psicosociales. Un pequeo nmero de estudios
sugieren que, ms que existir una relacin causal entre ciertos rasgos
psicolgicos (hostilidad) y de salud, existira un factor constitucional
comn. De hecho, existe cierto apoyo para una pequea contribucin gentica
a la hostilidad.
12.13 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

12.13.1 Ulcera pptica
La lcera pptica consiste en una erosin de la mucosa del estmago o del
duodeno causada por la accin de cidos gstricos y pepsina. Se asocia con
dolor en el epigastrio, que aparece varias horas despus de comer y
que tambin ocurre durante el sueo.
Diferencias entre las lceras gstrica y duodenal:
La edad de comienzo de la lcera gstrica es anterior. La lcera duodenal presenta
mayor frecuencia en los hombres.
La lcera duodenal tiene una prevalencia mayor en personas con grupo sanguneo
tipo 0 y en personas que no secretan antgeno AB en saliva.
!178

Los pacientes con lcera duodenal muestran elevacin en la secrecin de HCl y de pepsina
(la gstrica no).
Los pacientes con lcera duodenal muestran ms cambios significativos en su vida
(sucesos vitales) que preceden al inicio de la enfermedad, que los pacientes con lcera
gstrica (aunque tambin muestran aumento de sucesos vitales).
12.13.2 Sndrome de intestino irritable (SII)

Afecta al 15-20% de la poblacin, y es un trastorno funcional de la
motilidad del tracto intestinal caracterizado por un complejo sintomtico
crnico y recurrente no explicable por alteraciones estructurales ni
bioqumicas.
Los criterios para el diagnstico del sndrome de intestino irritable son:
Sintomatologa recurrente o continuada durante al menos tres meses:
Dolor abdominal que mejora con la defecacin o se asocia a cambios en la frecuencia o
consistencia de las deposiciones
Alteraciones en la defeccin, al menos en un 25% de las veces, de 2 o ms de los
siguientes sntomas:
Alteraciones en la frecuencia de las defecaciones
Alteracin en la consistencia
Alteracin en la evacuacin
Eliminacin de moco
Distensin abdominal
Los sntomas son producidos por un aumento de la respuesta motriz intestinal

(colon) a estmulos que afectan al tracto intestinal (dieta, activacin
emocional, distensin) y/o por un aumento de la sensibilidad visceral a estos
estmulos va SNC y autnomo. Datos recientes sugieren que los
pacientes con SII tienen alteraciones en la percepcin del dolor:
umbrales ms bajos y alteraciones en la transmisin del dolor visceral. El
SII es el trastorno que ms inters ofrece desde el punto de vista
psicolgico debido a que el tratamiento mdico es poco eficaz y a que
no se asocia a trastornos orgnicos objetivables. La relacin entre
estresores psicolgicos y sintomatologa aparece en el 50-85% de los
pacientes. Aunque los pacientes con SII muestran elevaciones
significativas en escalas de histeria, hipocondrasis, depresin y
neuroticismo an no se han referido patrones psicolgicos caractersticos en
estas personas.
!179
Tienen adems significativos rasgos clnicos de ansiedad y depresin y

una mayor prevalencia de trastornos psiquitricos que los sujetos
sanos. Los pacientes desarrollan una serie de comportamiento asociados a sus
sntomas (excesivo nmero de visitas mdicas, absentismo laboral que son
determinados por factores psicosociales.
12.13.3 Trastornos inflamatorios del intestino
La colitis
ulcerosa
es una grave inflamacin de la mucosa del intestino grueso. Sus

principales sntomas son dolor abdominal intenso, fiebre, taquicardia
y sntomas secundarios a la diarrea mucosa y sanguinolenta. El
cncer de colon es su complicacin ms seria.
La enfermedad
de Crohn
es un proceso inflamatorio necrosante que afecta primero a la

mucosa y se extiende penetrando en toda la pared intestinal. El
paciente refiere dolor abdominal, retortijones u otras sensaciones
dolorosas. Si el trastorno es ms grave, puede sufrir anemia
persistente, prdida de peso y sntomas de malnutricin y mala
absorcin. Tambin puede tener diarrea sangrante y obstruccin
intestinal debido a las cicatrices.
Los mecanismos propuestos para la explicacin de ambos trastornos son: 1) un

proceso infeccioso, 2) alteraciones en la motilidad intestinal, 3) respuestas
inmunolgicas anormales. La posible contribucin de mecanismos inmunolgicos
permitira explicar por qu caractersticas psicosociales de los sujetos como su
exposicin a acontecimientos estresantes pudieran precipitar la exacerbacin de la
enfermedad.
12.14 TRASTORNOS RESPIRATORIOS: EL ASMA BRONQUIAL

El asma bronquial es un trastorno obstructivo reversible de las vas
areas, su comienzo suele tener lugar en los primeros aos de vida. Durante
bastante tiempo se consider que la alergia constitua el factor etiopatognico
por excelencia, incluso se lleg a establecer una clasificacin del asma en 2
grupos. Uno era el constituido por el asma extrnseca: aquellas que
respondan a factores alrgicos comprobados, y otro por el asma
intrnseca: aquella en la que no es posible detectar factores alrgicos
especficos. En la actualidad se considera como un fenmeno de
hipersensibilidad o hiperreactividad de la mucosa respiratoria, y el
asma debe cumplir al menos 3 conceptos bsicos: limitacin del flujo areo,
reversibilidad de la sintomatologa e hiperreactividad bronquial
inespecfica.
!180

Respecto a los aspectos psicolgicos
Alexander
atribuy el asma a conflictos de dependencia, de manera que aparecan

con ms probabilidad si una persona era o tema ser rechazada por otra.
Belloch
los aspectos psicolgicos del asma implican una doble perspectiva

La primera se refiere al estudio de variables psicolgicas que favorecen la
induccin de las crisis de asma. Trabajos realizados con sujetos a los que se
les provocaba episodios de disnea sin ningn estmulo adicional pero que haban
sido sometidos previamente a diversos procedimientos que desencadenaban
broncoespasmo dieron como resultado la presencia de disnea, que se explicaba
apelando a factores de naturaleza cognitiva (creencias, expectativas) o
caractersticas personales de tipo disposicional. En cuanto a los trabajos que
estudian la respuesta del rbol bronquial frente a sustancias activas, el efecto
real de los frmacos es mayor cuando su prescripcin se acompaa de
una descripcin detallada de sus efectos
La segunda se refiere al estudio de ciertas variables disposicionales
(ansiedad-rasgo y los estilos cognitivos) o de trastornos (depresin y
ansiedad) que ejercen una influencia notable en la evolucin del asma.
Los pacientes que presentan sintomatologa ansiosa aadida a su asma
son hospitalizados con mayor frecuencia. Adems, la minimizacin extrema
de los sntomas no favorece la evolucin y se asocia en ocasiones a
sintomatologa depresiva. Los estilos de afrontamiento que desarrollan los
asmticos son exceso de preocupacin, rumiaciones, respuestas
emocionales intensas ante un ataque y estilos restrictivos de vida, que
explican gran parte de los absentismos laborales y reingresos hospitalarios
12.15 DIABETES MELLITUS

Tiene una prevalencia del 1-3% en la poblacin general. Se trata de una
alteracin del metabolismo de la glucosa originada a partir de una
actividad insulina deficiente.
Diabetes tipo I
Diabetes tipo II
Nios y adolescentes (12 aos)
Edad adulta
Falta de insulina endgena
Existe insulina endgena
Deterioro pancretico:
Problemas en:
Infeccin viral
Receptores de la insulina
Gentico
Dficit en accin de la insulina
Diabetes dependiente de insulina DDI
Altos niveles de glucosa plasmtica
Necesidad de insulina exgena
Diabetes no dependientes de la insulina DNDI
Nunca control por dieta y ejercicio
No necesidad de insulina exgena
!181

Control por administracin de insulina
Control por dieta y ejercicio
diabetes dependiente de insulina. Es

propia de la infancia y adolescencia con edad
de comienzo a los 12 aos. El organismo no
genera insulina endgena. Existe la
posibilidad de considerarla como una
enfermedad autoinmune, pues los
linfocitos T destruiran los islotes
pancreticos que secretan insulina
no es dependiente de insulina y est

asociada a menudo con la obesidad. La
secrecin de insulina endgena es similar a la
normal, pero existen defectos en los
receptores de la insulina o defectos en
su accin. El control se realiza mediante la
dieta y el ejercicio
Desde finales de los 70 existe inters por analizar el problema desde el punto
de vista psicolgico. Esto se vio favorecido porque los niveles de glucosa en
sangre, inducidos mediante insulina, eran susceptibles de modificarse
mediante mecanismos de CC. Las aportaciones ms recientes se han
orientado hacia la determinacin del efecto del estrs sobre la diabetes.
Hay 3 campos de estudio
estrs y comienzo de la enfermedad
estrs como factor que incide en el curso y agravamiento de la diabetes
diabetes como fuente potencial de estrs
El estrs puede incrementar directamente los niveles de glucosa en

sangre a travs de la secrecin de ciertas hormonas (E, NE y Ach). La
evidencia emprica no es suficiente para poder concluir que el estrs
psicosocial ejerce un factor causal sobre la diabetes debido a que la
mayora de los estudios son de naturaleza correlacional, son estudios
retrospectivos y los mecanismos que subyacen en la aparicin de la diabetes
permanecen confusos. Existe un mayor acuerdo para considerar el estrs
como un factor que incide negativamente en el agravamiento de la
diabetes. Un incremento de los eventos negativos se asocia con un
incremento de los niveles de glucosa en sangre. Sin embargo, los
resultados con los estresores diarios de tipo negativo no han sido
suficientemente reveladores. Segn Delamater et al un buen control
metablico se asociaba con pacientes que referan un elevado nivel de estrs
en relacin con situaciones acadmicas y bajo nivel de estrs focalizado en las
relaciones con los padres. En los pacientes con pobre control metablico, la
categora de microeventos ms estresante se refera a eventos especficos
relacionados con la propia enfermedad. Por ltimo, si se considera a la
diabetes como estresor, implica la puesta en marcha de mecanismos
mediadores con la finalidad de reducir el estrs y la adaptacin o ajuste a
la enfermedad.
!182
En relacin con la diabetes tipo I y a partir del enfoque transaccional

del estrs, Barlow et al, proponen un modelo con el objetivo de establecer
los mecanismos a travs de los cuales se puede llegar a un buen o mal control
glucmico (control diabtico positivo o negativo). El modelo parte de un
organismo enfermo afectado por la diabetes. Esto conlleva factores
psicolgicos (baja autoestima, prdida de autocontrol, sintomatologa
depresiva). Tambin acta como un factor el conocimiento y el nivel de
informacin que el sujeto posee sobre su enfermedad. El conocimiento
acerca del trastorno est relacionado con mejores niveles de
adherencia y control metablico.
En segundo lugar, en funcin del estrs de la enfermedad y de la vulnerabilidad
emocional se produce un desequilibrio neuroendocrino y psicolgico. Para
responder ante esto se adoptan respuestas de afrontamiento positivas,
facilitndose la adherencia y consiguindose un buen control diabtico, o
estrategias negativas, con mala adherencia y mal control.
Los elementos ms importantes para conseguir un buen control de la diabetes tipo
I seran:
Las estrategias de afrontamiento del sujeto para adaptarse a la diabetes y para
reducir las situaciones estresantes que puedan aparecer en el curso de la misma.
La informacin acerca del trastorno
Las conductas de adherencia
Administrar insulina dos veces al da.
Medir cuatro veces al da los niveles de glucosa en sangre o en orina.
Comer a intervalos fijos y tomar siempre la misma cantidad de comida
independientemente del apetito.
Necesidad de una dieta tpica : baja en grasas, alta en hidratos de carbono y ausencia de
dulce y azcar
Controlar la actividad fsica.
Algunas tcnicas de reduccin del estrs pueden mejorar el control metablico.
La Greca crea un modelo que establece las influencias sobre el control

diabtico partiendo de tres niveles: informacin sobre la enfermedad,
rgimen de adherencia y estrategias de afrontamiento. Adicionalmente,
este modelo subraya que la salud psicolgica del nio y de sus
familiares afecta de forma importante al control diabtico, pues la
existencia de elevados niveles de conflicto familiar desestabiliza el
control glucmico y los ambientes familiares positivos tienden a
favorecer dicho control.
!183
12.16 EL DOLOR CRNICO

12.16.1 Dolor crnico disfuncional
El dolor crnico es un dolor que persiste durante 6 meses o ms y que
se muestra resistente a la terapia mdica convencional. En este tipo de dolor
no se consigue identificar un dao fsico, por tanto carece de
significacin adaptativa y es visto como una enfermedad. El dolor
agudo suele cursar con dao fsico o alteracin patolgica, por tanto, es
un indicador adaptativo de la necesidad de tomar medidas para remediar el
dao. Hay algunas matizaciones. El dolor neoplsico es considerado
crnico a pesar de ser indicador de dao fsico, as como el dolor
premenstrual y cefaleas. En el Eje V DSM-IV en la Clasificacin del
Dolor Crnico, se enumeran los siguientes posibles orgenes: gentico,
traumtico, quirrgico, por quemaduras,,disfuncional y psicgeno.
Estos 2 ltimos tienen una naturaleza bsicamente psicolgica.
dolor psicgeno
dolor disfuncional
refleja la inexistencia de una causa

orgnica que justifique las quejas del
paciente
producido por un desajuste psicofisiolgico

conocido (dolor tensional) que podra explicar
su origen y mantenimiento
Su origen y mantenimiento es
psquico
Se clasifica segn el DSM-IV como Trastorno

del dolor asociado a factores psicolgicos y
a una condicin mdica general
En la prctica suele presentarse como un

socorrido diagnstico definido por criterios
mdicos de exclusin y/o criterios
psicolgicos no rigurosos
Segn el DSM-IV podra incluirse
dentro de la categora de Trastornos
somatoformes (Trastorno del dolor
asociado a factores psicolgicos)
Flor y Turk analizaron los mecanismos psicofisiolgicos normalmente asociados a

distintos sndromes de dolor crnico:
Los niveles de lnea de base no son generalmente elevados en pacientes con dolor
crnico.
La presencia de respuestas psicofisiolgicas relacionadas con el estrs, que producen
sntomas especficos es comnmente observada.
La evidencia sobre los niveles de retorno de la lnea de base no es concluyente.
!184

Es ms apropiado referirse a los patrones psicofisiolgicos como antecedentes o
consecuentes del dolor crnico que exacerban los sntomas, ms que asignarles
alguna funcin etiolgica. Existe dificultad para establecer la etiologa y por tanto el
diagnostico diferencial.
12.16.2 Modelos tericos

Los primeros modelos imperantes en la explicacin del dolor tenan un
carcter lineal.
Teoras
Teora de la
especificidad
es la ms influyente. Consideraba el dolor como una sensacin

especfica producto de la transmisin lineal y directa del input
nociceptivo
Existen insuficiencias del modelo que hicieron plantear modelos
multidimensionales
Teora de la
puerta
las aferencias nociceptivas estn moduladas por un mecanismo

situado en la sustancia gelatinosa (SG) del asta dorsal de la mdula espinal
que dejara o impedira pasar las aferencias a centros nerviosos
superiores a travs de las clulas transmisoras (T) de la mdula
El comportamiento de la puerta est influenciado por el tipo de fibras.
Las fibras F (finas) tienden a abrir la puerta, mientras que las G
(gruesas) producen mayor actividad de la SG inhibiendo la transmisin de
las clulas T. Tambin est influido por impulsos descendentes de
centros superiores: determinados aspectos psicolgicos pueden
modular la percepcin del dolor.
A partir de la teora de la puerta, Melzack y Casey integraron los datos fisiolgicos y

psicolgicos en un modelo en el que los factores implicados en el dolor, aparecen separados
en 3 dimensiones:
Dimensin
sensorialdiscriminativa
aspectos como la intensidad, magnitud y localizacin del dao. Dependen

de los sistemas espinales de conduccin rpida
Dimensin
motivacionalafectiva
caracterizacin del dolor como aversivo o agradable, lo que se asocia a

conductas de acercamiento o escape. Depende de los sistemas espinales
de conduccin lenta sobre las estructuras reticulares y lmbicas
Dimensin
cognitivaevaluativa
mediada por los niveles corticales. Papel de las variables cognitivas.

Integran y modulan la informacin de las otras 2 dimensiones.
A mediados de los 60 se descubrieron los receptores opiceos y pptidos

opiceos endgenos (encefalinas, endorfinas y dinorfinas). Pareca que
apuntaban a un mecanismo comn a 2 tipos de analgesia: la producida por
estimulacin de ciertas reas cerebrales y la producida por
administracin de morfina.
!185
El mecanismo acta mediante la inhibicin presinptica de la liberacin

de neurotransmisores implicados en la transmisin del dolor a nivel
medular y a nivel central, lo que complementaria las 2 vas de modulacin
de la teora de la puerta.
12.16.3 Variables psicolgicas implicadas en el fenmeno del dolor
Fordyce acua el concepto de conductas de dolor: un conjunto de
comportamientos (operantes) indicativos de un estado de dolor.
Se categorizan en
no verbales
verbales
peticin de ayuda
limitacin funcional o restriccin de movimientos relacionados con el dolor
Estas conductas constituyen la forma natural de informar a los dems

del propio dolor. Los mecanismos que intervienen en su desarrollo son
reforzamiento positivo (atender una queja), reforzamiento negativo (no
realizar un trabajo desagradable), castigo por conductas incompatibles por
el dolor (actividad) y facilitacin de conductas propias del rol de
enfermo. La conducta de dolor crnico de un paciente influye a los
dems: Modelo operante de interaccin paciente-cnyuge. La
depresin y el dolor aparecen generalmente unidos. Segn Rudy et al
las relaciones entre dolor y depresin no son directas, sino mediadas
por el decremento de autocontrol y por las interferencias del dolor con
la vida de la persona. La percepcin de incontrolabilidad est relacionada con
el fracaso para controlar el dolor. La autoeficacia con mayor tolerancia el
dolor e incremento de la actividad opicea endgena ante estmulos
dolorosos.
El locus de control interno est relacionado con bajos niveles de
ocurrencia e intensidad del dolor. En cuanto al afrontamiento, los que
emplean estrategias de coping activo o atencional funcionan ms
efectivamente. Los mecanismos de analgesia endgena se activan en
situaciones de estrs provocado experimentalmente. Los 2 tipos de
analgesia (opicea, no opicea), son activados diferencialmente en
funcin de parmetros estimulares.
!186
Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clnicos
Tema 13- La esquizofrenia I: aspectos clnicos

13.1 INTRODUCCIN
Se estima que el porcentaje de incidencia anual est entre el 2-4 por 1000 de
la poblacin entre 15 y 54 aos de edad. El porcentaje de prevalencia es 10
veces ms alto.
13.2 EL DEVENIR DE SU DIAGNSTICO

13.2.1 Kraepelin y la dementia praecox
Con el trmino dementia praecox (no existen alteraciones
neuropatolgicas evidentes) Kraepelin diferenci la esquizofrenia de
las psicosis orgnicas (ej: Alzheimer), llamndola psicosis funcional.
Dentro de las psicosis funcionales Kraepelin distingui la dementia praecox de
la psicosis manaco-depresiva, de curso intermitente y con la presencia de
sntomas afectivos claros. Este autor es considerado como en el definidor
de la esquizofrenia, hizo una descripcin de los sntomas de la
esquizofrenia, entre los que inclua las alteraciones del pensamiento
(incoherencia, creencias delirantes...), de la atencin (distraibilidad por
estmulos irrelevantes), emocionales (embotamiento, deterioro de la
expresin emocional), negativismo (reduccin de la actividad voluntaria,
descuido de la responsabilidad...), conductas estereotipadas y presencia de
alucinaciones. Distingui varios subtipos en funcin de la prominencia de
determinados sntomas: paranoide, catatnica y emocional o hebrefnica.
Las crticas a Kraepelin fueron:
No siempre se daba un deterioro progresivo ni su comienzo era siempre precoz.
Defina el trastorno en funcin de su curso, del pronstico, y no de sus
manifestaciones clnicas, pero al mismo tiempo propona los sntomas como criterios
con valor predictivo.
Atribua el trastorno a una disfuncin cerebral, de la que busc medidas objetivas pero
no present evidencia.
Los subtipos no eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnstico no era fiable
No pasaba del nivel descriptivo, y aunque ste fuese muy rico, algunos autores llegan a
poner en duda que estas descripciones se ajusten a la realidad, ya que la mayora se
referan a la encefalitis letrgica.
!187
Pero Kraepelin evolucion, y su pesimismo respecto a la no curacin se

modific y reconoci que no siempre el inicio era precoz. Sin embargo
consider necesario mantener el nombre de demencia precoz hasta que se
comprendan mejor los sntomas. Finalmente consider la sintomatologa del
paciente en el contexto de su pasado cultural, aunque nunca dej de mantener
su opinin sobre la presencia de una disfuncin cerebral.
13.2.2 El grupo de las esquizofrenias
Eugen Bleuler cambi la denominacin de dementia praecox por la de
esquizofrenia, convencido que era ms importante el estudio transversal de
los sntomas (tipo de sistemas y severidad) que su curso y desenlace. Recalc
que la anormalidad fundamental en la esquizofrenia era la divisin o
fragmentacin del proceso de pensamiento, considerando que el resto
de los sntomas presentes (aplanamiento afectivo, pensamiento
distorsionado, abulia, trastorno atencional y la indecisin conceptual) eran de
la misma importancia. A este grupo de sntomas se los llam sntomas
fundamentales y a los delirios y alucinaciones como sntomas
accesorios ya que podan aparecer en otros trastornos. No consider que la
enfermedad llevara necesariamente a un deterioro, pero s pens que la
esquizofrenia era un grupo heterogneo de trastorno a los que denomin
grupo de las esquizofrenias.
13.2.3 Influencia de la investigacin
Las crticas realizadas por la psiquiatra britnica sobre la pobre fiabilidad de
los diagnsticos psiquitricos y el creciente inters por determinar la
naturaleza, severidad y pronstico de la esquizofrenia, condujeron al desarrollo
de programas conjuntos de investigacin entre distintos pases, lo que hizo
necesario la creacin de instrumentos de diagnstico estandarizados
(PSE, CATEGO), para disponer internacionalmente de una descripcin de
sntomas y definicin de trastornos. El nfasis puesto en el PSE hizo necesaria
una alternativa a la aproximacin bleuleriana debido a que las entrevistas
estructuradas requeran una definicin de sntomas y esa aproximacin no se
ajustaba por su amplitud e imprecisin. La alternativa fue la eleccin de los
sntomas de primer rango de Schneider, que representa uno de los primeros
intentos por sistematizar el diagnstico utilizando sntomas especficos. Segn
este psiquiatra la presencia conjunta de estos sntomas aseguran el
diagnstico de esquizofrenia.
!188

SNTOMAS DE PRIMER RANGO
SNTOMAS DE SEGUNDO RANGO
Pensamiento sonoro
Otros trastornos de la percepcin
Voces que discuten
Ideas delirantes sbitas
Experiencias de pasividad somticas
Perplejidad
Transmisin de pensamiento
Influencia, imposicin y robo de pensamiento
Percepciones delirantes
Cambios depresivos o eufricos
Cualquier experiencia que implique voluntad,

afectos e impulsos dirigidos
Sentimientos de empobrecimiento emocional

Otros
Mientras que Bleuler desestim los sntomas psicticos a favor de sus sntomas
fundamentales, Schneider argumentaba que los sntomas
patognomnicos de la esquizofrenia eran los delirios y las
alucinaciones. Por tanto las investigaciones internacionales enfatizaron
la importancia de los sntomas psicticos como los ms caractersticos
para definir la esquizofrenia. Un segundo impacto de estos estudios fue el
reconocimiento de que el concepto americano de la esquizofrenia era
demasiado amplio y alejado del camino que segua el resto del mundo y esto
origin la necesidad de desarrollar criterios diagnsticos ms estrictos. Los
primeros pasos fueron dados por Feighner. Sus criterios tuvieron continuidad
en los RDC. Estos contemplan un rango ms amplio de las disfunciones,
incluyendo formas relativamente breves de esquizofrenia (dos semanas de
duracin), as como formas ms crnicas (ms de dos aos).
13.2.4 Los sistemas diagnsticos oficiales
Los criterios del DSM-III-R ofrecen los sistemas ms utilizados para el
diagnstico y clasificacin. Desarrollado a partir del estrechamiento del
concepto americano supuso eliminar formas no psicticas de
esquizofrenia como ambivalencia, autismo y embotamiento afectivo, y
por otra parte reconocer que otros trastornos, especialmente los
afectivos, pueden presentarse con rasgos o caractersticas psicticas,
pero que es necesario hacer el diagnstico diferencial con los trastornos
afectivos.
!189

DSM-III
Los criterios del DSM-III y DSM-III-R siguen siendo fenomenolgicos. En

el DSM-III la presencia de delirios, alucinaciones y trastornos de pensamiento
tiene un peso importante.
De los sntomas importantes bleulerianos slo incluye el efecto
aplanado, no siendo los sntomas negativos suficientes para establecer el
diagnstico
Un segundo criterio es que el paciente debe mostrar algn tipo de
deterioro en su nivel de funcionamiento
El tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un sndrome afectivo
completo, con lo que se descarta el trastorno esquizoafectivo.
El cuarto criterio restringe el diagnstico y excluye los episodios
psicticos breves por el requerimiento de cronicidad, ya que algunos
sntomas deben estar presente al menos 6 meses
Y los criterios finales excluyen a pacientes con algn tipo de factor
orgnico que pudiera iniciar o mantener el trastorno, como la ingesta
de drogas o la presencia de alguna lesin focal
DSM-IIIR
se hicieron pocos cambios, fundamentalmente delimitar las fronteras entre

esquizofrenia y trastorno delirante y consolidar las propuestas
tradicionalmente para subdividir la esquizofrenia
Aunque la mayora de los autores est de acuerdo con estos sistemas de clasificacin, estos
documentos no estn exentos de algunos puntos dbiles:
A menudo sus afirmaciones sobre la esquizofrenia pretenden ser compresivas, y la
realidad es que contina siendo un sndrome clnico que incluye aspectos que
son desconocidos.
El concepto esquizofrenia ha sido falseado en parte al enfatizar los sntomas
psicticos a expensa de otros rasgos. En concreto, dan poca importancia a los
sntomas negativos o de dficit, y a menudo estos sntomas son los que
impiden a los pacientes su relacin laboral, social...
En el campo de la investigacin no dar importancia a los sntomas no psicticos
puede llevar a ignorar la bsqueda de los sustratos neurolgicos.
Los trastornos psicticos parecidos a la esquizofrenia (esquizofreniforme,
esquizoafectivo, psicosis atpica, psicosis reactiva breve) y que son excluidos del
diagnstico de la esquizofrenia, lo son mediante sistemas de clasificacin rudimentaria e
insatisfactorios.
!190

DSM-IV, IV-TR
El diagnstico de la esquizofrenia es un concepto de dilogo continuo. Las limitaciones
percibidas tanto en el DSM-III-R como en la CIE-10 han supuesto el desarrollo
de un nuevo sistema con un estudio pormenorizado de criterios alternativos,
considerando los sntomas ms definitorios de la esquizofrenia, la duracin que
requiere la presencia de estos sntomas, los sntomas prodrmicos y residuales, cul
ha de ser el tiempo total de duracin de todo el cuadro para establecer el
diagnstico definitivo o considerar la posibilidad de otros trastornos, y la exploracin
y resolucin de estas cuestiones en trabajos de campo multicentros
Se ha trabajado sobre seis conjuntos diferentes de criterio: CIE-10, DSM-III, DSM-III-R, y
tres nuevas opciones de criterios derivados de McArthur denominadas Opciones 1, 2 y 3.
Llama la atencin la diferencia respecto a la duracin que se requiere para la
presencia de los sntomas reunidos en el criterio A (una semana en el DSM-III-R
y un mes en el CIE-10). El papel ms importante que juegan los sntomas
negativos y de dficit en las nuevas propuestas y la posibilidad de abandonar los
subtipos ms clsicos de esquizofrenia, considerando de alguna manera los subtipos
positivo y negativo en las opciones 2 y 3.
En relacin con la esquizofrenia, no hay ninguna modificacin en el DSM-IV-TR
respecto al DSM-IV en los criterios para establecer el diagnstico. El apartado
Sntomas y trastornos asociados se ha actualizado. En el subapartado Hallazgos de
laboratorio se incluyen comentarios sobre neuroimagen funcional estructural, dficit
neuropsicolgico y alteraciones neurofisiolgicas
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de la esquizofrenia:

A) Sntomas caractersticos 2 (o ms) de los siguientes, cada uno presente durante una
parte significativa de un perodo de un mes (o menos, si ha sido tratado con xito).
Delirios.
Alucinaciones.
Lenguaje desorganizado (ej. frecuentes descarrilamientos o incoherencia).
Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.
Sntomas negativos, p.ej. aplanamiento afectivo (falta o disminucin de
respuesta emocional), aloga (falta o disminucin del habla), o abulia (falta o
disminucin de la motivacin).
Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si los delirios son
extraos, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente
los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces
conversan entre ellas.
B) Disfuncin sociolaboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la
alteracin, una o varias reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo
al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en
cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).
!191

C) Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis meses.
Este perodo de seis meses debe incluir al menos un mes de sntomas (o menos, si se ha
tratado con xito) que cumplan con el criterio A, y puede incluir los perodos
prodrmicos o residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de
la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de
la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p.ej., creencias raras, experiencias
perceptivas no habituales).
D) Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno
esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado
debido a:
no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con
los sntomas de la fase activa
si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la
fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los
perodos activo y residual.
E) Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a
los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un
medicamento) o de una enfermedad mdica.
F) Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno
autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de
esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se
mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito).
Clasificacin del curso longitudinal:

Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn
determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados):
especificar tambin si: con sntomas negativos acusados
Episdico sin sntomas residuales interepisdicos:
Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de
observacin): especificar tambin si: con sntomas negativos acusados
Episodio nico en remisin parcial: especificar tambin si: con sntomas
negativos acusados
Episodio nico en remisin total
Otro patrn o no especificado
Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa
13.3 SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA

Dos han sido las estrategias propuestas para la creacin de subtipos de
esquizofrenia
Por una parte, la aproximacin desde la historia natural de la enfermedad (su
fenomenologa y curso)
Por otra, la aproximacin desde la identificacin de marcadores de esquizofrenia
La primera aproximacin nos remite a los trabajos de Kraepelin y Bleuler.
!192

Kraepelin reconoci los distintos signos y sntomas y propuso dentro de la dementia
praecox tres subtipos de categoras: tipo paranoide, donde predominaban ideas
delirantes, tipo catatnico, donde predominaban sntomas psicomotores como la
catalepsia o el estupor, y tipo hebefrnico, donde haba un predominio de
trastornos afectivos (aplanamiento incongruencia, ambivalencia) y
conductuales.
Bleuler rechaza la esquizofrenia como una entidad nica. Refiere un grupo de
psicosis etiolgicamente heterogneo pero con una caracterstica comn: una
discrepancia entre el contenido del pensamiento y el correlato afectivo. A pesar
de esto mantuvo los tres tipos kraepelianos y aadi el de esquizofrenia
simple, forma que no presenta sntomas productivos y se traduce en una
debilitacin de las funciones psquicas con prdida de la iniciativa, falta de
voluntad y empobrecimiento afectivo.
El DSM-IV mantiene los tipos paranoide y catatnico y el trmino hebefrnico lo
cambia por desorganizado. La esquizofrenia simple no se mantiene.
13.3.1 Los subtipos de esquizofrenia segn los criterios del DSM-IV-TR

Tipo Paranoide
Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes
No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o
desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.
Tipo desorganizado
Lenguaje desorganizado
Comportamiento desorganizado
Afecto plano o inapropiado
No se renen los criterios para el diagnstico del tipo catatnico
Tipo catatnico
El cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes sntomas:
Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o estupor
Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est
influida por estmulos externos)
Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o
mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido) o
mutismo
Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas
extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos
estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas
!193

Ecolalia o ecopraxia
Tipo indiferenciado
Los sntomas rene los criterios del apartado A para el diagnstico de esquizofrenia,
pero no se renen los criterios para establecer el diagnstico de los tipos
paranoide, catatnico o desorganizado.
Tipo Residual
Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y
comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.
Hay manifestaciones continuas de la alteracin, como lo indica la presencia de
sntomas negativos o de dos o ms sntomas de los enumerados en el Criterio A para la
esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (p. ej., creencias raras,
experiencias perceptivas no habituales).
Hay descontento con los subtipos clsicos de esquizofrenia con fines de

investigacin. Esta insatisfaccin y la falta de consenso sobre cul es el mejor
sistema ha llevado a la conclusin que determinadas necesidades clnicas,
administrativas y/o de investigacin pueden justificar la utilizacin de otros
subtipos con mayor apoyo experimental.
Las propuestas dicotmicas que se han revelado ms importantes en investigacin
son.
La distincin paranoide/ no paranoide segn predomine o no la presencia de una
temtica delirante ms sistematizada.
La investigacin de los procesos cognitivos en ambos tipos de sujetos revela la
independencia del proceso paranoide respecto al proceso esquizofrnico.
Las distinciones relacionadas con factores de inicio, evolutivos o pronsticos del desorden
esquizofrnico como esquizofrenia reactiva versus esquizofrenia procesual, la dimensin
agudo/crnico o el nivel de ajuste sociolaboral en la historia premrbida del sujeto.
Con la informacin aportada por los cerebros de esquizofrnicos

contamos con datos que conforman lo que Andreasen denomina
biotipos y que han determinado el progreso en la subtipificacin de la
esquizofrenia, es una alternativa frente a la fenomenologa, esquizofrenia
positiva versus esquizofrenia negativa y la tipologa de Crow.
13.3.2 Tipologa de Crow
Crow comenta que el constructo de doble sndrome proviene de
investigaciones en las que se demostraron que el rea cerebral ventricular
era significativamente ms grande en un grupo de pacientes
esquizofrnicos que en un grupo de controles.
!194
Esta dilatacin correlacionaba significativamente con la presencia de

dficits cognitivos y sntomas negativos. En otro estudio se puso a prueba
el efecto antipsictico de dos ismeros del tioxanteno flupentixol. Se prob que
el alfa-ismero era ms activo que el beta en los episodios agudos donde
los sntomas negativos eran infrecuentes y que cuando estaban presentes
estos sntomas no se observaba respuesta diferencial al bloqueo del receptor
dopaminrgico con ambos ismeros. En un estudio post mortem se vio que el
volumen dopaminrgico no estaba aumentado. Solo estaba aumentado el
nmero de receptores dopaminrgicos D2. La hiptesis de la dopamina
no explica el deterioro cognitivo de algunos casos y por qu algunos
pacientes no mejoraban con los neurolpticos. Tampoco lo explica el
concebir la esquizofrenia como una forma temprana de demencia. Por
esto Crow sugiri que el componente del trastorno relacionado con la remisin
de algunos sntomas por el tratamiento con antipsicticos podra estar
relacionado con los sntomas positivos, mientras que los sntomas
negativos estaran relacionados con la existencia de deterioro
cognitivo y la presencia de cambios estructurales en el cerebro. Estos
hallazgos podran integrarse si se asuma que en la esquizofrenia podan estar
presentes ms de una dimensin psicopatolgica, y sugiri que en la
esquizofrenia haba un componente neuroqumico reversible y un
componente estructural irreversible relacionado con deterioro
cognitivo y quiz con un pronstico peor. Estos dos procesos patolgicos se
relacionan en cada caso con manifestaciones clnicas distintas: esquizofrenia
tipo I y esquizofrenia tipo II.
El planteamiento de Crow ha sido el siguiente:
esquizofrnicos
tipo I
tienen una sintomatologa positiva que correlaciona con un ajuste

premrbido mejor, mejor respuesta al tratamiento con neurolpticos,
funcionamiento intelectual sin dao y un proceso patolgico
subyacente fundamentalmente neuroqumico
esquizofrnicos
tipo II
manifiestan una sintomatologa fundamentalmente negativa, tienen

peor pronstico, alteraciones cognitivas y pueden tener alteraciones
cerebrales como proceso patolgico subyacente
Nuevos datos modificaron el modelo original, que incluyen localizacin en
el lbulo temporal los cambios estructurales que se cree subyacen al
tipo II, considerar que los movimientos involuntarios anormales son
un componente del tipo II ms que un efecto de los frmacos
la incorporacin de correlatos neuroendocrinos de los dos sndromes.
!195
13.4 ESQUIZOFRENIA POSITIVA Vs ESQUIZOFRENIA NEGATIVA

13.4.1 Origen del concepto
La primera indicacin sobre la posibilidad de distinguir los sntomas en "positivos"
o "negativos" procede de las descripciones de Kraepelin y Bleuler.
Kraepelin
reconoci dos amplias clases de sntomas que estaban marcados por

prdidas o dficit, los sntomas ms devastadores de la esquizofrenia
Bleuler
hace ms explcita la distincin en fundamentales y accesorios
Jackson
comenz a utilizar la distincin positivo-negativo en el contexto de un modelo

jerrquico de la funcin cerebral basado en 4 condiciones: 1) los sntomas
negativos proceden de la lesin que afecta a un hipottico nivel del SN,
2) la parlisis de un centro ms alto (superior) causa la liberacin
funcional de un ms bajo, 3) el funcionamiento de ese centro ms bajo
origina nuevas formas de comportamiento que son percibidas como
sntomas, y 4) los sntomas positivos no pueden ocurrir en la ausencia
de sntomas negativos. Jackson pensaba que las alucinaciones y los delirios
eran fenmenos liberados y constituan los sntomas positivos mientras que los
negativos reflejaban una difusa prdida de funcin.
Carpenter
incluy como sntomas positivos: trastorno del contenido del pensamiento y

de la percepcin, ciertos aspectos formales del pensamiento (distraibilidad),
ciertos comportamientos (trastornos catatnicos motores). Como sntomas
negativos: aplanamiento del afecto, apata y ciertos aspectos del pensamiento
como el bloqueo
El grupo
de Wing
contrastaba la existencia de unos sntomas floridos, positivos o

productivos que aparecen particularmente en los episodios agudos, con
los sntomas negativos que l identificaba como apata emocional,
pobreza de lenguaje, falta de impulso, enlentecimiento del
pensamiento y de los movimientos, baja actividad y retraimiento social.
Crow
Fue Crow quien dio luz verde a la terminologa y la distincin de los sntomas y
formul la primera tipologa, basada no slo en la fenomenologa, sino en la
relacin de los sntomas predominantes con otras variables clnicas e incluso
con hipotticos mecanismos patofisiolgicos.
13.4.2 Definicin de los sntomas positivos y negativos

La distincin de los sntomas en negativos y positivos hizo necesaria la
creacin de sistemas e instrumentos de evaluacin y cuantificacin de los
sntomas por s mismo. Algunos de estos instrumentos son la Escala de
evaluacin de sntomas positivos y la Escala de Evaluacin de sntomas
negativos. Todos los instrumentos tenan dificultades intrnsecas, como qu
sntomas deben ser considerados positivos y cules negativos, adems, en
muchos pacientes estn presentes los dos tipos de sntomas. Respecto
a la primera dificultad, hay una gran disparidad entre los distintos autores y
aunque la definicin de los sntomas positivos parece haber acuerdo,
no ocurre lo mismo con los negativos.
!196
Respecto a la posibilidad de utilizar la evaluacin de los sntomas positivos y

negativos para generar tipologa conlleva muchos problemas. Varios estudios
han mostrado que los sntomas de los grupos positivos y negativos
correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los
grupos lo que sugiri un constructo bipolar con los sntomas positivos y
negativos en los extremos de un continuo.
13.4.3 Principales sntomas positivos asociados con la esquizofrenia
ALUCINACIONES
Alucinaciones auditivas. El paciente refiere voces, ruidos u otros sonidos.
Voces que comentan. Estas alucinaciones se refieren a una voz que hace un
comentario sobre el comportamiento o el pensamiento del paciente.
Alucinaciones cenestsicas. Se refieren a sensaciones corporales. Incluyen sensacin
de quemazn, hormigueos o sensacin de que el cuerpo ha cambiado de forma y
tamao.
Alucinaciones olfatorias. El paciente percibe olores desacostumbrados que tpicamente
son desagradables.
Alucinaciones visuales. El paciente ve formas o personas que no estn presentes en
realidad.
IDEAS DELIRANTES
Delirio de persecucin. Creen que constantemente se est conspirando contra ellos o
que son perseguidos.
Delirio de culpa o pecado. El paciente tiene la creencia de que ha cometido algn
pecado terrible o que ha hecho algo imperdonables.
Delirio de grandeza. Tiene la creencia de que tiene poderes o habilidades especiales.
Delirio religioso. Est preocupado por creencias falsas de naturaleza religiosa.
Delirio somtico. Tiene la creencia de que de alguna manera su cuerpo est enfermo,
es anormal o ha cambiado.
Ideas y delirio de referencia. El paciente tiene la creencia de que detalles, frases o
acontecimientos aparentemente sin importancia, se refieren a l o tienen una
significacin especial para l.
Delirio de control. Tiene la sensacin subjetiva de que sus sentimientos o acciones
estn controlados por una fuerza exterior.
Lectura del pensamiento (irradiacin). Cree que la gente le puede leer o conocer sus
pensamientos. A diferencia de la difusin del pensamiento, en el delirio de irradiacin
no interviene la percepcin
Difusin del pensamiento. El paciente cree que su pensamiento se difunde, de manera
que tanto l como los dems pueden escucharlo.
Insercin del pensamiento. Cree que hay pensamientos que no son suyos y que han
sido introducidos en su mente.
!197

Robo del pensamiento. El paciente cree que le han quitado pensamientos de la mente.
COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE
Vestido y apariencia. Al paciente se le ve vestido de una manera inusual o
extravagante.
Comportamiento social y sexual. El paciente puede hacer cosas consideradas
inapropiadas de acuerdo con las normas sociales.
Comportamiento agresivo y agitado. Puede comportarse de manera agresiva y
agitada, con frecuencia con un carcter impredecible.
Conducta repetitiva. Se refiere a los actos o rituales repetitivos que el paciente puede
llevar a cabo una y otra vez.
TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO
Estos trastornos refieren un discurso fluido pero con un contenido muy pobre.
Descarrilamiento (asociaciones laxas). Patrn del habla en el que la idea se sale del
curso, pasando a otra claramente mencionada con la primera aunque de forma lateral,
o a otra con la que no tiene ninguna relacin. Se caracteriza por una falta de cohesin
entre las frases y oraciones y por el empleo de pronombre que no tienen una
referencia clara.
Tangencialidad. Consiste en contestar a una pregunta de manera oblicua, tangencial
o irrelevante.
Incoherencia (Esquizofasia). Es un patrn de discurso que en ocasiones es
esencialmente incomprensible. La incoherencia se acompaa con frecuencia de
descarrilamiento. Difiere de ste en que la incoherencia es un trastorno que se
produce dentro de la frase; en el descarrilamiento en cambio la alteracin se halla en
la conexin entre las oraciones.
Ilogicalidad. Patrn del habla en el que se llega a una conclusin sin seguir una
secuencia lgica.
Circunstancialidad. Patrn de discurso que es muy indirecto y que tarda mucho en
llegar a la idea final.
Presin del habla. Es un aumento en la cantidad de habla espontnea. El paciente
habla con rapidez y es difcil interrumpirle. Algunas frases pueden quedar incompletas
debido a la ansiedad por exponer una nueva idea.
Distraibilidad. Durante el curso de una entrevista, el paciente deja de hablar en
medio de una fresa o idea y cambia de tema en respuesta a un estmulo cercano.
Asociaciones fonticas. Patrn del habla en que la eleccin de palabras parece estar
determinada por los sonidos y no por sus relaciones de significado, de modo que est
alterada la inteligibilidad del habla y hay palabras redundantes.
!198

13.4.4 Principales sntomas negativos asociados con la esquizofrenia
AFECTO EMBOTADO
El aplanamiento afectivo se manifiesta como un empobrecimiento caracterstico de la
expresin de emociones y sentimientos.
Expresin facial inmutable. No cambia la expresin o la cambia menos de lo normal en
funcin de los cambios del contenido emocional del discurso.
Movimientos espontneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos. El paciente
puede permanecer sentado o inmvil durante mucho tiempo o muestra pocos o ningn
movimiento espontneo.
Escaso contacto visual. El paciente rehuye mirar a los dems o utilizar sus ojos como
ayuda en la expresin.
Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta. El afecto expresado es
inapropiado e incongruente.
Ausencia de inflexiones vocales. Cuando habla, el paciente no utiliza las
variaciones de nfasis vocal normales.
ALOGIA
La alogia es el trmino acuado para referirse al empobrecimiento del
pensamiento y de la cognicin que ocurre frecuentemente en pacientes
esquizofrnicos. Los pacientes con alogia tienen procesos de pensamiento que
parecen vacos, rgidos o lentos.
Pobreza de lenguaje. Es la restriccin de la cantidad del lenguaje espontneo, de
manera que las respuestas tienden a ser breves, concretas y poco elaboradas.
Pobreza del contenido del lenguaje. Aunque las respuestas son suficientemente
largas y el lenguaje es adecuado en cantidad, conlleva poco informacin. Difiere de la
circunstancialidad en que el paciente circunstancial tiende a dar profusin de detalles.
Bloqueo. Es la interrupcin del curso del lenguaje antes de que un pensamiento o
idea haya sido completado.
Latencia de respuesta incrementada. El paciente tarda ms tiempo de lo normal
en responder las preguntas.
ABULIA-APATA
La abulia se manifiesta como una caracterstica falta de energa, de impulso y de
inters. Los pacientes son incapaces de iniciar por s mismos o de completar un
gran nmero de diferentes tareas. A diferencia de la disminucin del inters o la
energa de la depresin, el complejo sintomtico ablico de la esquizofrenia
tiende a ser relativamente crnico y persistente y normalmente no est
acompaado por una afectividad triste o deprimida. Se manifiesta en aspectos
del comportamiento como:
Aseo e higiene. El paciente muestra menos atencin al aseo y a la higiene.
Falta de persistencia en el trabajo o en la escuela. El paciente ha tenido
dificultades en buscar o mantener su empleo o trabajo escolar, propio para su edad y
sexo.
!199

Anerga fsica. El paciente tiende a estar fsicamente inerte. Puede permanecer
sentado durante horas en una silla sin iniciar ninguna actividad espontnea.
ANHEDONIA-INSOCIABILIDAD
Este complejo sintomtico abarca las dificultades del paciente esquizofrnico
para experimentar inters o placer.
Intereses o actividades recreativos. El paciente tiene pocos o carece de
actividades o intereses.
Actividad e inters sexual. Puede mostrar un decremento de la actividad e inters
sexuales en funcin de lo que tendra que ser normal segn la edad y estado del
mismo.
Capacidad para sentir intimidad y proximidad. El paciente puede mostrar
incapacidad para crear relaciones prximas e ntimas apropiadas para su edad, sexo y
estada familiar.
Relaciones restringidas con amigos y semejantes.
ATENCIN
La atencin est a menudo alterada en la esquizofrenia. El paciente manifiesta
problemas para concentrar su atencin o slo es capaz de concentrarla espordica
y errticamente
13.4.5 Modelos dimensionales de sntomas positivos y negativos

Los datos que proceden del estudio de las propiedades psicomtricas
de las escalas utilizadas en la evaluacin de los sntomas ponen en
entredicho el modelo dicotmico de esquizofrenia positiva Vs negativa.
Se ha demostrado que los sntomas de los grupos positivos y negativos
correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los
grupos. Esto sugiere un constructo bipolar con los sntomas positivos y
negativos en los extremos opuestos de un continuo, pero se cuestiona
la dicotoma estricta positivo/negativo.
La mayora de los anlisis factoriales sobre dichas escalas han constatado la agrupacin de
los sntomas en torno a tres sndromes dimensionales:
psicosis (delirios, alucinaciones)
desorganizacin (trastornos formales del pensamiento, conducta extraa, afectividad
inapropiada)
negativo (embotamiento afectivo, alogia, apata, y anhedonia-insociabilidad)
!200

El modelo trisindrmico dimensional de la esquizofrenia tiene importantes
implicaciones:
Los tres agrupamientos pueden ser expresin clnica de procesos fisopatolgicos
distintos.
Los tres sndromes tienen carcter dimensional. Pueden coexistir en un mismo paciente
y configurando perfiles clnicos ms o menos puros.
Su carcter dimensional hace que puedan ser estudiados ms all de las categoras
diagnsticas.
Tienen un carcter aditivo y no excluyente por lo que pueden estudiarse en todos los
pacientes sin perder informacin.
Peralta et al han estudiado un modelo tetradimensional de los sntomas

esquizofrnicos evaluados con las escalas SAPS/SANS. Se bas en el modelo
tridimensional y en la distincin entre sntomas negativos y los trastornos de
las relaciones interpersonales. Segn este modelo, la subdivisin de los
sntomas en positivos y negativos es pobre. Los sntomas positivos se
expresan como dimensiones de psicosis y de desorganizacin, y los
negativos como una dimensin negativa propiamente dicha y otra de
disfuncin social. El modelo de las tres dimensiones es prometedor, sin
embargo es necesario mayor precisin en los procedimientos de evaluacin de
sntomas, estudiar la fenomenologa del paciente con y sin medicacin, optar
por diseos longitudinales para poder seguir la evolucin de los sntomas en el
tiempo e incorporar distintas mediciones.
!201
Tema 15 - Esquizofrenia II: modelos explicativos psicobiolgicos
Tema 15 - La esquizofrenia II: modelos explicativos

psicobiolgicos
15.1 GENTICA Y ESQUIZOFRENIA
15.1.1 Epidemiologa gentica
La esquizofrenia es una enfermedad familiar. La desarrolla un 1% de la
poblacin general, que se incrementa hasta un 10% entre los parientes de
primer grado. La mayor proximidad en el grado de parentesco con el
sujeto esquizofrnico incrementa el riesgo. Puede llegar hasta un 48% en
gemelos monocigticos. Los estudios con familiares inducen a pensar en una
transmisin gentica de la esquizofrenia, pero los miembros de una familia
estn expuestos a las mismas influencias ambientales que el esquizofrnico.
En los estudios con gemelos la tasa promedio de concordancia es del
46% para monocigticos frente al 14% para dicigticos. Este hecho
apoya suficientemente la importancia de los factores genticos, sin embargo,
el que la concordancia no sea del 100% deja abiertos los interrogantes acerca
de la importancia de los factores ambientales. Los estudios de adopcin
suponen una oportunidad de estudiar por separado los factores
ambientales y las influencias de la herencia. La prevalencia de
esquizofrenias es significativamente mayor en los hijos de madres/padres
esquizofrnicos. Estos estudios apuntan que la herencia est presente en la
esquizofrenia, pero no se sabe qu se hereda.
15.1.2 Marcadores genticos
Los marcadores genticos son caractersticas heredadas, polimrficas y su
modo de transmisin y localizacin cromosmica es conocido, encontrndose
ente ellos los grupos sanguneos, determinadas enzimas y los antgenos de
histocompatibilidad (HLA). El sistema HLA est asociado a algunas
enfermedades que tienen en su origen mecanismos de tipo autoinmune, como
la diabetes mellitus. Que estas enfermedades tengan algunas caractersticas
que comparten con la esquizofrenia, llev al estudio del sistema HLA como
marcador gentico de la esquizofrenia. Los resultados son
inconsistentes. Hay menos diversidad de asociaciones cuando se consideran
subtipos de esquizofrenia. En el campo de la gentica molecular, destacan
los estudios de anlisis de ligamento y la construccin de mapas
cromosmicos de determinados genes, consisten en detectar un gen
marcador que est prximo al gen causante de una enfermedad.
Se seleccionan familias con varios individuos esquizofrnicos y se toman
muestras de sangre de todos los miembros de la familia para aislar el DNA de
cada muestra, El DNA se corta en segmentos y stos se comparan en los
!202
miembros esquizofrnicos de la familia con los miembros no esquizofrnicos.

Se utiliza la tcnica llamada fragmentos polimrficos de restriccin.
Una investigacin concluy que la existencia de un gen o genes defectuosos
en un rea del cromosoma 5 establecera una predisposicin en algunos
casos de esquizofrenia, pero otras investigaciones no lo corroboran. Otros
estudios sitan las regiones en las que se encuentra ligamento significativo en
los cromosomas 1q, 6p, 8p, 10p y 13q.
Estas tcnicas presentan ciertas limitaciones:
se asume un modelo de herencia mendeliano que posiblemente no sea adecuado para la
esquizofrenia
la penetrancia del gen o genes de la esquizofrenia es reducida
existen fenocopias: distinta expresividad de los genes o distintas formas de
presentarse la esquizofrenia.
15.1.3 Modelos de transmisin gentica

La esquizofrenia difiere de los trastornos mendelianos clsicos (Huntington) en:
La mayor parte de los trastornos
En la esquizofrenia, la penetrancia es
mendelianos tienen una penetrancia
reducida. Un individuo puede tener un
completa. Si se hereda el gen patgeno, alto riesgo para la esquizofrenia y no
siempre se padecer el trastorno si la
manifestarla nunca.
persona vive durante el perodo de riesgo.
En la mayora de las condiciones
mendelianas, los sntomas que aparecen
son causados por el gen enfermo (efecto
directo).
En el caso de la esquizofrenia, muchos

sntomas aparecen causados por
condiciones metablicas, neurolgicas o
por ciertas drogas. Estos casos se llaman
fenocopias.
La mayora de las condiciones

mendelianas son homogneas en su
etiologa.
La esquizofrenia es un trastorno
relativamente comn y es heterogneo.
Esto significa que defectos en varios genes
probablemente determinen el riesgo para
formas de esquizofrenia clnicamente
indistinguibles.
En la mayor parte de los trastornos

mendelianos hay clara discontinuidad
entre individuos afectados y no afectados.
Estos lmites no estn claros en la

esquizofrenia, sino que han de considerarse
los trastornos del espectro
esquizofrnico: trastorno esquizoafectivo,
trastorno delirante, psicosis atpica y
trastorno esquizoide de la personalidad.
!203
Los modelos polignicos ofrecen un marco ms amplio de

investigacin, proponen que la esquizofrenia puede estar causada por
una combinacin de un nmero especfico de genes en interaccin y
ciertos factores ambientales prenatales y postnatales. El riesgo de
desarrollar la enfermedad puede estar ligado a un rasgo con una distribucin
continua, donde habra un umbral para la expresin clnica de la enfermedad y
slo los individuos que lo sobrepasen la manifestaran. Algunos estudios
confirman que el 60% de los pacientes esquizofrnicos no tienen historia
familiar de trastorno, por lo que los factores genticos no son la nica
causa.
15.2 NEUROQUMICA Y ESQUIZOFRENIA

15.2.1Neurotransmisores
Dopamina
La hiptesis de la dopamina (DA) sugiere una hiperactividad de las neuronas
dopaminrgicas presente en algunos esquizofrnicos. El incremento de la DA
se relaciona con los sntomas positivos (alucinaciones y delirios) de la
esquizofrenia. La hiperactividad podra explicarse por excesiva produccin de DA,
exceso de DA en la unin sinptica por alteraciones en su catabolismo y recaptacin
y una hiperactividad funcional de las neuronas receptoras.
Se bas en la observacin de 2 hechos: 1) eficacia de los neurolpticos
(bloqueadores de los receptores dopaminrgicos) como drogas antipsicticas, y 2)
exacerbacin de los sntomas por las anfetaminas (agonistas dopaminrgicos).
Hoy no existe consenso sobre cul es el papel de DA en la esquizofrenia.
Las principales limitaciones de la formulacin inicial son, por un lado, la falta de
evidencia directa de un incremento en la liberacin de DA. Estudios de los
niveles de HVA (indicador de la actividad cerebral dopaminrgica) en el lquido
cefalorraqudeo no ha dado resultados convincentes. No hay incremento de DA ni
de sus metabolitos en estudios post mortem. Por otro, la DA y heterogeneidad
de la esquizofrenia: la alteracin dopaminrgica no puede por s misma
explicar la sintomatologa tan variada de la esquizofrenia ni la diferente
respuesta de los sntomas al tratamiento con neurolpticos. Slo son eficaces con
los sntomas positivos, y adems tambin lo son con los sntomas positivos de
otros trastornos como las fases manacas de las psicosis bipolares. Carlson prefiere
hablar de "Hiptesis dopamnicas de las psicosis".
La hiptesis dopaminrgica revisada propone que la esquizofrenia se asociara a una
disregulacin en la transmisin dopaminrgica que origina una hiperfuncin en la
transmisin dopaminrgica subcortical en las proyecciones mesolmbicas
(sobreestimulacin de los receptores D2 y la aparicin de sintomatologa positiva),
y una hipofuncin en las proyecciones dopaminrgicas mesocorticales al
crtex prefrontal que originara una hipoestimulacin de los receptores D1 y la
aparicin de sintomatologa negativa.
La existencia de una lesin en el crtex prefrontal destruira las aferencias hacia
esa zona, provocando una hiperactividad crnica en los sistemas
subcorticales que provoca los sntomas positivos, y un crtex prefrontal
hipodopamnico provoca los sntomas negativos y dficits cognitivos.
!204

Noradrenalina
A partir de la hiptesis de Stein y Wise de que la esquizofrenia podra explicarse por
alteraciones en la transmisin noradrenrgica que conducira a los estados de
"anhedonia", varios investigadores han postulado que la noradrenalina (NA) tiene
un papel importante en la esquizofrenia. Sin embargo, no hay evidencia clnica
que demuestre medidas anormales de actividad NA en pacientes
esquizofrnicos.
Van Kammen demostr que la concentracin de NA y de su metabolito en lquido
cefalorraqudeo se asociaba con recadas en el curso clnico por la retirada de
neurolpticos y con la severidad de los sntomas positivos y negativos.
Concluyeron que los sistemas de NA intervienen en los estados psicticos
agudos y que sufren algn tipo de alteracin durante los periodos de exacerbacin
de la sintomatologa.
Serotonina
La relacin entre serotonina y esquizofrenia se estableci a partir de la observacin
de que algunos compuestos simpaticomimticos (LSD) tienen una estructura indlica,
y su propiedad farmacolgica ms importante es su afinidad con los receptores
serotoninrgicos que estn distribuidos en regiones cerebrales con importantes
funciones comportamentales, incluyendo al crtex frontal.
Se ha desarrollado una clase especfica de drogas antipsicticas atpicas que
tienen un potente efecto inhibidor del receptor 5-HT2 de la serotonina.
Compuestos como la clozapina y risperidona tienen propiedades clnicas nicas
que algunos investigadores han atribuido a sus efectos combinados sobre los
sistemas dopaminrgico y serotoninrgico.
Las hiptesis para explicar el papel de la serotonina en la esquizofrenia hacen
referencia a alteraciones en la funcin trfica de la serotonina en el neurodesarrollo,
a la activacin de la corteza prefrontal mediada por un receptor 5HT2A alterado o a la
interaccin dopamina-serotonina. La serotonina inhibe la funcin dopaminrgica en la
corteza, el sistema lmbico y el ncleo estriado, as como en las terminales
dopaminrgicas del cerebro anterior y lo hace de forma directa unindose al receptor
5HT2A o de forma indirecta a travs del GABA.
GABA
Es el neurotransmisor inhibidor ms abundante en el cerebro. Tambin se ha
hipotetizado que contribuye en la patofisiologa de la esquizofrenia. La
hiptesis de partida es que la disminucin de las concentraciones de GABA
conducira a una desinhibicin del SNC. Esto est relacionado con la
sintomatologa aguda de la esquizofrenia.
Numerosos estudios post mortem han detectado alteraciones en la actividad
neuronal del GABA en pacientes esquizofrnicos. Recientes estudios apuntan a que
el GABA puede actuar como modulador de la actividad dopaminrgica, ms
que como potenciador o supresor de las acciones de la dopamina.
!205
15.3 NEURODESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA

Los modelos etiolgicos actuales proponen efectos aditivos y/o
interactivos entre mltiples genes y factores ambientales. Muchos de los
factores que se han asociado al riesgo inciden en los procesos tempranos del
neurodesarrollo. El estudio de estos factores ambientales ha dado lugar
a la hiptesis del neurodesarrollo. Intenta explicar cmo los factores
inciden sobre momentos clave de la organizacin histolgica y estructural del
SNC generando lesiones que permanecen estables. Estas lesiones ataen en
ltima instancia a circuitos neuronales responsables de los sntomas.
Esta hiptesis est basada en una serie de hallazgos:
Elevada frecuencia de historia de exposicin a noxas durante el desarrollo
embrionario o de complicaciones perinatales en pacientes con esquizofrenia.
Elevada frecuencia de signos neurolgicos menores y anomalas fsicas en
pacientes y en poblacin de alto riesgo.
Anomalas estructurales y metablicas en el cerebro de pacientes con primer
episodio de esquizofrenia y sus familiares no psicticos.
Presencia habitual en pacientes de signos de dficit premrbidos en variables
relacionadas con el rendimiento cognitivo y el funcionamiento sociolaboral y
acadmico.
Hallazgos neuropatolgicos post mortem que orientan hacia posibles alteraciones en
los procesos de organizacin histolgica durante el neurodesarrollo.
Se han observado pequeas malformaciones fsicas: paladar hendido, baja implantacin
de las orejas, macroglosia, alteracin de la distancia interpupilar, alteracin de los
dermatoglifos Se ha relacionado con alteraciones durante el desarrollo del tubo
ectodrmico.
Hay mayor nmero de estas anomalas en pacientes con esquizofrenia que en
sujetos sanos.
Las personas que desarrollan esquizofrenia han presentado complicaciones obsttricas
y perinatales en mayor proporcin que las sanas.
La preeclampsia parece ser el antecedente ms asociado con la aparicin de la
enfermedad.
15.3.1 Esquizofrenia y neurovirus

El apoyo de la hiptesis de que el agente causal sea algn tipo de virus
proviene de datos epidemiolgicos, como la variacin geogrfica en la
prevalencia de la esquizofrenia y la observacin de que las personas con
esquizofrenia presentan una variacin estacional en los nacimientos (ltimos
meses de invierno y primavera).
La idea de que un proceso infeccioso o una respuesta inmunolgica anormal
sean los posibles factores causantes no es reciente. Ya Esquirol en 1845
!206
postul la aparicin de sntomas psicticos en casos como secuelas de

epidemias. Menninger en 1919 observ brotes de encefalitis con sntomas
similares a los esquizofrnicos en vctimas de la epidemia de gripe despus de
la primera guerra mundial, y Lehmann-Facius 1937 sugiri una reaccin
inmunolgica que afecta al tejido cerebral en pacientes
esquizofrnicos. La hiptesis a considerar es que la esquizofrenia es el
resultado de una infeccin del SNC producida probablemente por un
virus o como resultado de una actividad celular patgena contra el
tejido del SNC originada por anticuerpos.
Las variables de esta hiptesis son:
La esquizofrenia puede ser el resultado directo de una infeccin activa producida
por un agente patognico. El agente sera un virus. Esta apoyada en la afinidad de
algunos virus por el tejido nervioso.
Ms que causar directamente un efecto citoptico, las protenas virales pueden
interferir en la funcin del SNC de una forma ms sutil. Pueden imitar a los
transmisores endgenos o bloquear receptores.
El agente causante es un virus latente que se reactiva de forma peridica.
Secuencias retrovricas del DNA pueden interferir en la funcin normal del SN y ser el
agente causante.
La causa sera una infeccin inicial que altera las respuestas de inmunidad.
En el futuro de la investigacin son importantes los hallazgos de los estudios de
imagen cerebral para localizar y precisar la patologa de SNC en la esquizofrenia.
15.3.2 Sistema inmunitario

Los primeros estudios inmunopatolgicos de la esquizofrenia haban
demostrado una elevacin en el nmero leucocitos, especialmente en la
fase aguda de la enfermedad. En los 70 se sealan cambios en la forma de
los leucocitos circulantes en las clulas de la mdula sea de los
pacientes esquizofrnicos. Estos cambios tambin se dieron en los
pacientes sin medicacin tambin se encontraron linfocitos atpicos.
Parece que los datos no son especficos de la esquizofrenia, y los
neurolpticos pueden alterar el sistema inmunitario. Considerando las
bases genticas, pudiera ser que un trastorno hereditario del sistema
inmunolgico pudiera ser el responsable directo del los sntoma
esquizofrnicos o que el trastorno aumentara la vulnerabilidad a las
infecciones vricas.
15.4 ALTERACIONES CEREBRALES

!207
15.4.1 Alteraciones estructurales

Para el estudio de las alteraciones ha sido importante el desarrollo del TAC y de
la resonancia magntica nuclear (RMN).
Alteraciones estructurales en la esquizofrenia detectadas por TAC craneal
Dilatacin ventricular (tercer ventrculo y ventrculos laterales)
Reducciones globales del volumen de sustancia gris cerebral.
Atrofia cerebral.
Asimetra hemisfrica (reduccin sustancia gris en ambos lbulos temporales y del
lbulo frontal izquierdo)
Disminucin de radiodensidad del tejido en diversas zonas.
De todas las alteraciones, la que tiene mayor consenso es la presencia de dilatacin
ventricular.
Johnstone et al fueron los primeros en hablar del incremento en el tamao

de los ventrculos cerebrales en pacientes esquizofrnicos y en sealar
una relacin de esta alteracin con variables como el deterioro
intelectual. En una revisin de los estudios que han utilizado el ndice VBR
(cociente ventricular cerebral) para comparar el tamao se constat la
dilatacin en la mayor parte de estos estudios. La dilatacin ventricular se
confirma en muestras de pacientes esquizofrnicos crnicos y en
pacientes con un primer episodio esquizofrnico. Tiene una relacin con
sintomatologa predominantemente negativa. La presencia de esta
alteracin correlaciona con la presencia de dficits cognitivos evaluados por
distintos procedimientos (evaluacin neuropsicolgica).
Hay 2 conclusiones del estudio de la dilatacin ventricular
Las alteraciones estructurales ocurren solo en algunos pacientes esquizofrnicos
y sus causas pueden ser mltiples, incluyendo factores ambientales o posibles
alteraciones genticas.
La dilatacin ventricular puede ser un marcador til para delimitar un grupo de
pacientes con sntomas negativos, dficits cognitivos, ajuste premrbido ms pobre,
peor respuesta al tratamiento con neurolpticos y mayores efectos
extrapiramidales como consecuencia de este tipo de tratamiento.
Los hallazgos a travs de estudios longitudinales son contradictorios. Algunas

de las limitaciones del TAC han sido superadas por la RM. Ofrece
imgenes de mayor calidad que pueden ser obtenidas en mltiples planos.
Los estudios con RM presentan la ventaja de ser una tcnica libre de
riesgos, con lo que permite estudiar a sujetos sanos y en las primeras etapas
de la enfermedad. A pesar de sus ventajas se han llevado a cabo pocos
estudios en poblaciones psiquitricas. Estos trabajos confirman la dilatacin
!208
ventricular y adems revelan alteraciones anatmicas y tisulares en

los ganglios basales, lbulo frontal, cuerpo calloso y tlamo. Muchos
resultados difieren entre s.
15.4.2 Alteraciones funcionales
Tcnicas como el flujo sanguneo cerebral (FSC) permite obtener
imgenes de la fisiologa circulatoria cerebral en relacin a tareas
concretas. Mediante estos estudios el grupo sueco de Ingvar aport el primer
testimonio de hipofrontalidad en esquizofrnicos. En condiciones de
reposo y de activacin, los esquizofrnicos no mostraban un patrn
normal de riego cerebral, es decir, un incremento de riego en zonas
anteriores en relacin con zonas posteriores del cerebro. Estos estudios
propusieron que las alteraciones en los patrones de flujo sanguneo cerebral
podan estar relacionadas con el proceso esquizofrnico. Estos resultados han
sido replicados por otros autores, aunque algunos no han encontrado el patrn
de hipofrontalidad. La investigacin de Weinberger encontr menor incremento
del flujo sanguneo cerebral en el crtex prefrontal dorsolateral. El FSCr no
permite obtener imgenes de estructuras subcorticales y su resolucin
es bastante escasa. Estas limitaciones son superadas por el TEP y el SPECT
(tomografa computarizada por emisin de fotones) y la resolucin magntica
funcional (RMf).
hallazgos ms significativos relacionan la esquizofrenia con alteraciones
detectadas en:
Lbulo prefrontal. Hipofrontalidad constatada en estudios con PET. Utilizando un
paradigma de memoria de trabajo, no se encontr en esquizofrnicos el incremento en el
flujo sanguneo esperado debido a las exigencias cognitivas de la tarea. Estos resultados
tambin se han evidenciado utilizando tareas de memoria episdica. Esto se interpreta
como una menor capacidad de los pacientes esquizofrnicos para generar estrategias de
codificacin profunda de la informacin relacionada con la activacin del lbulo frontal. La
disminucin de la actividad metablica frontal est asociada con la duracin de la
enfermedad y con los sntomas negativos.
Lbulos temporales. Hallazgos de incremento y de decremento del metabolismo de la
glucosa.
Se relacionan patrones anormales con presencia de sntomas positivos,

asimetras en el lbulo temporal en pacientes con alucinaciones y relacin
entre la severidad de la sintomatologa e incremento de la actividad metablica
en el lbulo temporal izquierdo. Disfuncin de los ganglios basales en la
esquizofrenia y mayor densidad de receptores D2 en ganglios basales
(putamen y caudado). En relacin con las alteraciones emocionales estn
apareciendo trabajos cuyos resultados apuntan a la existencia de
disfunciones en el sistema lmbico.
!209
Tema 16 - Trastornos de la personalidad
16.1 INTRODUCCIN
La definicin y clasificacin de los trastornos de personalidad se presenta como
"fruto" de un acuerdo tras una profunda revisin de la bibliografa publicada y
la praxis profesional, aunque a nivel emprico se termina aceptando como
una "solucin de compromiso", una cierta nomenclatura que no se
corresponde con los resultados que se obtienen.
16.2 PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Existen dos alternativas en la definicin de personalidad
la
primera
la personalidad se identifica como la parcela del funcionamiento personal que

es resistente al cambio, se encuentra consolidada y posee una generalidad
y coherencia de respuestas en distintos tiempos y contextos. Es la
representada por Eysenck
la
segunda
se habla de personalidad como aquello que identifica al ser humano

individual a lo largo del ciclo vital, por lo que debe integrarse en un modelo de
personalidad desde la reactividad situacional hasta el estilo de vida, las
motivaciones, las creencias y concepciones del mundo. Es la representada
por Royce
El sistema conceptual clasificatorio en lo referente a los trastornos de

personalidad se sita en la primera opcin, pero, no es un modelo
dimensional sino categorial.
16.2.1 Una nota de reflexin histrica y definiciones de los trastornos de
personalidad
Existen aportaciones de 3 tradiciones tericas
caracterologa
mdica
una edicin avanzada de la obra de Kraepelin haca referencia a la

"personalidad autista" como antecedente de la demencia precoz.
Por otra parte Kretschmer propuso un continuo racional que iba desde la
esquizofrenia hasta la psicosis manaco-depresiva con intervalos
intermedios de "personalidades" ms o menos patolgicas. Y Jaspers
afirma que los trastornos de personalidad no llegan a ser entidades
nosolgicas como las psicosis, pero que podan dar lugar a ellas.
Eran indicadoras de ciertas alteraciones mentales
psicodinmica
la tradicin psicoanaltica defenda la existencia de una teora de la

personalidad y de la psicopatologa en la que la perturbacin de la evolucin
personal sera la fuente explicativa "responsable" de las alteraciones
!210

fenomenologa
social
se entenda la personalidad como "respuesta" ante las reacciones

de los dems, entendida como el conjunto de papeles que un ser humano
desempea a lo largo de su vida y la perturbacin se concibe como aquellos
papeles que son perjudiciales para los dems. Por ello los trastornos de
personalidad son concebidos como enfermedades o errores en el proceso de
socializacin dirigidos a la produccin de daos hacia los dems
Las 3 tradiciones tienden a coincidir con la definicin del DSM-III en un intento

de agrupar y/o alcanzar el mayor consenso posible. Tambin se encuentra
presente en la ltima adaptacin DSM-IV-TR.
La definicin cubre los siguientes aspectos:
Definicin de personalidad a partir de los rasgos, entendidos como pautas duraderas
de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente y con uno mismo que se hacen
patentes en un amplio margen de contextos personales y sociales. Se mantiene en el
DSM-IV-TR.
Propuesta de una tabla de equivalencias entre trastornos de la niez y adolescencia y
trastornos de la personalidad en los adultos. De ah la afirmacin de que las
manifestaciones de los trastornos de personalidad son reconocibles generalmente en
la adolescencia o incluso ms temprano, y continan a lo largo de la vida adulta.
Curiosamente, esta "continuidad" no se encuentra recogida en los trastornos de la
infancia y adolescencia.
Caractersticas de los rasgos de personalidad para que adquieran el carcter de
trastornos de la personalidad: que sean inflexibles y desadaptativos y que causen
una perturbacin funcional significativa o malestar subjetivo: sufrimiento personal,
problemas laborales o problemas sociales.
En el DSM-IV-TR se acepta que cada uno de los grupos pueda ser tomado como
dimensiones que representan espectros de disfuncin de personalidad sobre un continuo
con los trastornos mentales del Eje I
16.2.2 Tipos diferenciados en los sistemas de clasificacin

Hay 3 grandes sistemas de clasificacin para los trastornos de personalidad: la
CIE-10 (OMS), la clasificacin denominada Manual de estadstico y
diagnostico: DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR y la propuesta de Millon
que incluye un sistema multiaxial para los trastornos de personalidad,
utilizada para la preparacin del DSM-III-R y ha seguido elaborando para el
DSM-IV-TR. El DSM-IV-TR propone que existe un trastorno de
personalidad cuando los rasgos de personalidad son inflexibles y
desadaptativos. Previene a los usuarios del manual que la emisin de un
diagnstico de trastorno de personalidad slo debe hacerse cuando esos
rasgos sean tpicos del funcionamiento del individuo a largo plazo y no
se limiten a episodios concretos de alguna enfermedad.
!211
Los trastornos de personalidad se recogen en le eje II de su sistema

pentaaxial junto a los trastornos del desarrollo.
Se dividen en 3 grandes conglomerados que engloban 11 trastornos.
Individuos raros y excntricos:
paranoide, esquizoide y esquizotpico.
Personalidades errticas,
emocionales y teatrales
histrinico, antisocial, narcisista y lmite.
Individuos temerosos con

marcada ansiedad
dependiente, obsesivo-compulsivo, pasivo-agresivo y

trastorno de evitacin
Existe un cuarto ncleo denominado mixto y atpico para aquellos casos que no
se acomodan bien a ninguno de estos tres grupos.
DSM-III-R
En la se incorporan 2 nuevas categoras:
la personalidad sdica, que se elimina en la versin de 1991 dirigida a preparar la 4

edicin, en la que se incorpora al trastorno sexual sadomasoquista y en la versin
definitiva del DSM-IV no aparece el apndice, y la personalidad autodestructiva, que
desaparece del DSM-IV.
En 1991 se propone incluir otras dos nuevas categoras: trastorno depresivo de la
personalidad y trastorno negativista de la personalidad. Ambos trastornos
desaparecen del apndice en 1993 y se incluyen en la categora de no especficos y
en el DSM-IV-TR desaparece el t. negativista y es reemplazado por el pasivoagresivo.
En la versin quedaran 10 trastornos de la personalidad ms una categora de no
especificado.
CIE-10
no aporta una definicin concreta de qu es un trastorno de personalidad
trastornos especficos de la personalidad

trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad,
transformaciones persistentes de la personalidad
Todos tienen en comn el tratarse de disposiciones duraderas y muy arraigadas en el ser humano,
manifestndose como modalidades estables de respuesta a un amplio espectro de situaciones
individuales y sociales
Las diferencias entre especficos y mixtos son que los especficos

incluyen trastornos graves del carcter constitutivo y de las
tendencias comportamentales que afectan a diversos aspectos de la
personalidad y que, casi siempre, se acompaan de alteraciones
sociales y personales considerables.
!212
En cuanto a los mixtos se dan cuando se presentan caractersticas que no le

permiten ser integrado dentro de una categora completa. Las diferencias entre
especficos y transformaciones persistentes son que los especficos tienden
a presentarse en la infancia y adolescencia, persistiendo durante la
vida adulta, y las transformaciones se presentan durante la vida adulta
como consecuencia de catstrofes, traumatismos, situaciones
estresantes y han de mantenerse como cambios bien definidos y duraderos.
De esta forma, los 3 grupos quedan configurados as:
Trastornos especficos
paranoide, esquizoide, esquizotpico, disocial, inestabilidad

emocional de la personalidad, histrinico, narcisista, ansioso,
dependiente, anacstico y "sin especificar"
Trastornos mixtos
mixtos de la personalidad y variaciones problemticas de la

personalidad
Transformaciones
persistentes de la
personalidad
subsecuente a experiencias traumticas, a enfermedades

psiquitricas, otras transformaciones y transformaciones de la
personalidad sin especificar
Slo la primera categora coincide con la consideracin general de trastornos

de la personalidad, y han de estar presentes al menos 3 de los sntomas
caractersticos (la mitad en la mayora de los casos). Se ha puesto un
nmero delante de cada sntoma para que se pueda comparar con el DSM-IVTR. Hay mucha coincidencia entre ambos sistemas, pero hay sntomas que no
tienen contra partida clara tanto en uno como en el otro. En un estudio se ha
encontrado gran discrepancia entre ambos. Esto sugiere que no deben ser
utilizados como versiones alternativas de los mismos trastornos. La CIE-10 no
aporta una gradacin de la gravedad de los trastornos.
Trastornos de personalidad segn la propuesta para el DSM-IV-TR:
PARANOIDE
desconfianza intrusiva y sospecha de los otros de manera que sus

motivos son interpretados como malvolos. El comienzo se detecta en el
comienzo de la fase adulta y se deben encontrar presentes al menos
en cuatro de los siguientes contextos:
sospecha sin base suficiente que los dems se van a aprovechar de ellos, les van a
hacer dao o les van a engaar
preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la amistad de los
amigos y personas cercanas
le repugna confiar en los dems por un miedo incontrolable de que la
informacin sea utilizada de manera maliciosa contra l/ella.
percibe significaciones ocultas o amenazantes en notas o sucesos
benignos.
!213

guarda rencor persistentemente como, por ejemplo, no olvida los insultos,
injurias o desprecio, percibe ataques a su carcter o a su reputacin que no son
aparentes para otros y reacciona con rapidez de manera colrica o de contraataque
sospechas recurrentes sin justificacin en cuanto a la fidelidad de la
pareja.
Adems no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un
trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno
psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una condicin
mdica general.
ESQUIZOID
E
pauta generalizada de indiferencia hacia las relaciones sociales y marco

restringido de experiencia y expresin emocional en al menos cuatro
sntomas que se presenta al menos en cuatro de los siguientes contextos:
No se desea ni se disfruta las relaciones ntimas, lo que incluye ser parte de
una familia.
Casi siempre escoge actividades solitarias.
Escaso o nulo inters sexual hacia otra persona.
Le producen placer pocas actividades, si le produce placer alguno.
Carece de amistades ntimas o confidentes a menos que sean familiares en
primer grado.
Parece indiferente a los halagos o crticas de los dems
Muestra frialdad emocional, desapego o afectividad aplanada
ESQUIZOTP pauta generalizada de dficits en relaciones interpersonales y distorsiones

cognitivas o perceptuales as como conductas excntricas y que se
ICO
presentan al menos en cinco de los siguientes contextos: Ideas de referencia
Creencias inusuales o pensamiento mgico que influye en la conducta y es
inconsistente con las normas subculturales (por ejemplo, supersticiones, creencia en la
clarividencia, telepata o en el sexto sentido; en nios y adolescentes, fantasas extraas
o preocupaciones)
Experiencias perceptuales poco frecuentes, incluyendo ilusiones corporales.
Pensamiento y habla poco usual (por ejemplo, vago, circunstancial, metafrico,
sobreelaborado o estereotipado)
Suspicacia o ideacin paranoide
Conducta o apariencia rara, excntrica o peculiar
Afecto constreido o inapropiado
Carencia de amigos o confidentes, que no sean familiares en primer grado
Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a
estar asociada con miedos paranoides ms que con enjuiciamientos negativos sobre s
mismo.
ANTISOCIAL Disocial (CIE-10): patrn intrusivo de desprecio y violacin de los derechos
de los dems que comienza en la infancia o principios de la
adolescencia y contina en la fase adulta. Se encuentran presentes al menos
tres de los siguientes:
!214

fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al
comportamiento legal, lo que se muestra por realizacin reiterada de actos que son
motivo de detencin.
Falsedad, como se muestra en mentiras reiteradas, utilizar un alias o engaos a
otros para su propio beneficio.
impulsividad o fracaso en planificar el futuro
irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones
a los dems.
Desprecio temerario por su seguridad o la de los dems
Irresponsabilidad consistente, como se muestra por el fracaso reiterado
para mantener una conducta laboral o el honor en las obligaciones
financieras.
falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia a, o a racionalizar que ha
hecho dao, ha maltratado o robado a otra persona.
16.2.3 TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo lmite (CIE-10):
un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la efectividad y una notable impulsividad.
Se presenta al menos en cinco de los contextos siguientes:
esfuerzos intensos para evitar un abandono real o imaginado.
Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que
aparecen ms adelante.
patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin.
trastorno de identidad: autoimagen o sentido de s mismo marcado y
persistente. impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina
para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin
temeraria, atracones de comida).
Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se
encuentran ms adelante. conducta suicida recurrente, gestos o amenazas o
conducta automutiladora. inestabilidad afectiva debida a una notable
reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia,
irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das)
sentimientos crnicos de vaco. ira inapropiada e intensa o dificultades para
controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de ira, enfado constante, ataques
fsicos recurrentes). ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o
sntomas disociativos graves.
!215

HISTRINIC presenta una pauta de emocionalidad y de bsqueda de atencin
O
exageradas. Deben encontrarse al menos en cinco de los siguientes
contextos:
no se siente cmodo en las situaciones en las que no es el centro de la
atencin.
la interaccin con los dems suele estar caracterizada por un comportamiento
sexualmente seductor o provocador.
muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante.
utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin
sobre s mismo.
tiene una forma de hablar excesivamente impresionista y carente de detalles.
autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional.
es sugestionable, por ejemplo, fcilmente influenciable por los dems o
por las circunstancias.
considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad.
NARCISISTA pauta generalizada de grandiosidad, necesidad de ser admirado y falta
de empata que comienza al principio de la fase adulta, que se encuentra
presente en al menos cinco de los siguientes contextos:
Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros
y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros
proporcionados).
est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez,
belleza o amor imaginarios.
cree que es "especial" y nico y que slo puede ser comprendido por, o
slo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son
especiales o de alto status.
exige una admiracin excesiva.
tiene sentido de tener derecho, por ejemplo, expectativas irrazonables de
recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automticamente
sus expectativas.
es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los
dems para alcanzar sus propias metas.
carece de empata: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos
y necesidades de los dems.
frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l.
presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias.
!216
16.2.4 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN.

Trastorno ansioso (con conducta de evitacin) de la personalidad (CIE-10):
patrn general de inhibicin social, sentimientos de inadecuacin e
hipersensibilidad a una valoracin negativa por parte de los dems.
Se encuentra presente en al menos cuatro de los siguientes contextos:
evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante
debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo.
es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a agradar.
demuestra restricciones en las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado
o ridiculizado.
est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones
sociales.
est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de
inferioridad.
se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los
dems.
es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas
actividades debido a que pueden ser comprometedoras.
16.2.5 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA.

Trastorno dependiente de la personalidad (CIE-10): necesidad profunda y
generalizada de que cuiden de l/ella, lo que lleva a una conducta de
sumisin, quejas y miedos de separacin.
Se encuentra presente en al menos cinco de los siguientes contextos:
tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo
aconsejamiento y reafirmacin por parte de los dems.
necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida.
tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los dems debido al temor a la
prdida de apoyo o aprobacin. Nota: No se incluyen los miedos realistas de cobro de
salario.
tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a
la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades ms que a una falta de
motivacin o de energa).
gasta un tiempo excesivo en obtener cuidado y apoyo de los dems, hasta el punto
de hacer voluntariamente cosas que le son desagradables.
se siente incmodo o desamparado cuando est solo debido a sus temores exagerados
a ser incapaz de cuidar de s mismo.
!217

cuando termina una relacin importante, busca urgentemente otra relacin que le
proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.
est preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que
cuidar de s mismo.
OBSESIVOAnacstico (CIE-10): preocupacin con el orden, perfeccionismo y

COMPULSIVO control mental e interpersonal a costa de la flexibilidad, apertura y
eficiencia. Debe estar presente en, al menos, cinco de los siguientes
contextos:
preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin
o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la
actividad.
perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (p. ej., es
incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que
son demasiado estrictas).
dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de
las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades
econmicas evidentes).
excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de
moral, tica o valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o la
religin).
incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando
no tienen un valor sentimental.
es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se
sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el dinero se
considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras.
muestra rigidez y obstinacin
Criterios de investigacin para TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD:

resulta esencial un patrn generalizado de cogniciones y conductas depresivas que
comienzan en la primera fase adulta y se presentan al menos en cinco contextos de los
siguientes:
estado de nimo usualmente dominado por desnimo, tristeza, descuido, falta de
alegra, infelicidad
el concepto de s mismo est centrado en creencias de inadecuacin, falta de valor
y baja autoestima
es crtico con autorreproches y despectivo de s mismo
siniestro y dado a quejarse
negativista, crtico y juez de los dems
pesimista, tiende a sentirse culpable y con remordimientos
!218
Criterios de investigacin para TRASTORNO DE PERSONALIDAD PASIVO-AGRESIVO

presenta un patrn de actitudes negativas y resistencia pasiva a las demandas de
una realizacin adecuada. Se presenta en, al menos, cuatro de los siguientes contextos:
se resiste pasivamente a cumplimentar las tareas rutinarias sociales y laborales
se queja de ser mal comprendido y no apreciado por los dems
es malhumorado y discutidor
critica de manera no razonable y rechaza la autoridad
expresa envidia y resentimiento hacia aquellos aparentemente ms afortunados
expresa de manera exagerada y persistente quejas de mala suerte personal
presenta alternancias entre desafo hostil y pedir perdn
Para Millon, desde un punto de vista terico de aprendizaje biosocial la

personalidad se compone de categoras o pautas de afrontamiento al medio
aprendidas, que son formas complejas y estables de manejarse en el entorno y
que conllevan conductas instrumentales mediante las cuales los individuos
logran refuerzos y evitan castigos.
Organiza las anomalas de la personalidad segn niveles de gravedad y utiliza otros
criterios-variables de organizacin:
Naturaleza del
refuerzo
positivo o negativo.
Fuente de
refuerzo
Uno mismo y los dems
Conductas
instrumentales
realizadas
estrategias de afrontamiento pasivas o activas.
Obtiene 8 tipos fundamentales de personalidades, que junto a las variantes, forman 11

alteraciones de la personalidad:
Gravedad leve- histrinico, dependiente, antisocial y narcisista.
ligera
Gravedad
intermedia
pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo, evitador y esquizoide.
Gravedad alta
esquizotpico (variante de evitador y esquizoide), lmite (variante de

histrinico, dependiente, pasivo-agresivo y obsesivo-compulsivo) y
paranoide (variante de antisocial y narcisista, y en algunos casos de pasivoagresivo y obsesivo-compulsivo)
!219
Las 11 alteraciones comparten 3 caractersticas: una gran inflexibilidad que

limita las oportunidades de aprender nuevas conductas, frecuente
existencia de acciones que fomentan crculos viciosos y gran fragilidad
emocional ante situaciones de estrs.
Millon y Everly aportan descripciones mucho ms completas siguiendo siempre un
mismo esquema:
a) Conductas observables del individuo, cmo aparece el individuo ante los dems.
b) Conducta interpersonal, cmo interacta ante los dems.
c) Estilo cognitivo, formas de procesar el pensamiento.
d) Cmo muestra las emociones.
e) Cul es la percepcin de s mismo.
Cules son los mecanismos de defensa primarios que se estn utilizando.
El sistema de clasificacin de Millon, en los que se refiere a la recogida y

organizacin de la informacin, es ms rico y completo que los otros 2
sistemas, aunque con una orientacin terica discutible y con graves ausencias
y confusiones. Actualmente se acepta la existencia de 10-11 trastornos
de la personalidad en los sistemas de clasificacin categorial. La
preferencia de uno u otro parece determinada por la pertenencia a un
continente o a otro, excepto los espaoles que parecen utilizar el DSM-IVTR.
16.2.6 Clasificacin de los t. de personalidad segn Millon y Everly
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD DE TIPO INDEPENDIENTE:
Trastorno antisocial de la personalidad: ambicin, persistencia, conducta dirigida
hacia un objetivo, aparente necesidad de control del ambiente, dificultad en confiar en
las habilidades de los dems
Trastorno narcisista de la personalidad: sobrevaloracin de importancia personal,
direccin de afectos hacia uno mismo ms que hacia los dems, se espera que los
dems reconozcan el valor nico y especial
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA:
Trastorno histrinico de la personalidad: conducta excesivamente dramtica,
exagerada y afectivamente lbil y relaciones interpersonales abiertamente
disfuncionales caracterizadas por inmadurez, seduccin y manipulacin obvia.
Trastorno de personalidad por dependencia: docilidad, sensacin de falta de
ayuda, de apoyo y de reafirmacin, poca autoestima, sentimientos de inferioridad, y se
prefiere abdicar la propia responsabilidad y el propio control en los dems,
subordinacin de los deseos propios a los de los dems. Estando solo, se ve impotente
para desarrollar un modo de vida constructivo
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR AMBIVALENCIA:
!220

Trastorno de la personalidad pasivo-agresivo: personalidad negativista, tendencia
a ser oposicionista, no complaciente, malhumorado, pesimista y crnicamente quejoso.
Tendencia a estar descontento con facilidad y a desmoralizar a los dems. Las propias
acciones a menudo sirven para obstruir los esfuerzos y placeres de los que le rodean.
Trastorno compulsivo de la personalidad: se ahoga la ambivalencia en un mar de
conformidad, supersumisin y un comportamiento hiperrgido. Se es normativo. Se es
tan inflexible que lleva a indecisin y conformidad, temeroso del ms pequeo error o
desviacin de la norma.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DESVINCULACIN:
Trastorno de la personalidad por evitacin:
Leve: sentimiento de aislamiento y soledad combinados con temor al rechazo y la
humillacin interpersonal.
Grave: hipersensibilidad no solo a la humillacin, sino tambin a la vergenza, se es
reacio a entrar en relaciones interpersonales. Muy pobre autoestima.
Trastorno esquizoide de la personalidad:
Leve: se trabaja calladamente y rara vez se atrae la atencin de los que le rodean. Se
orienta la atencin y capacidad hacia intereses que no demandan contacto
interpersonal. Asocial, pobre respuesta a prcticamente cualquier tipo de estimulacin.
Grave: se aparece emocionalmente fro, indiferente a la interaccin interpersonal y se
tienen pocos o ningn amigo cercano. Excesiva ensoacin y elaboradas fantasas.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD MS GRAVES:
Trastorno esquizotpico de la personalidad:
Conducta errtica.
Se prefiere el aislamiento social y se pueden llevar a cabo actividades extraas para los
dems.
Vida de aislamiento interpersonal
Estilo cognitivo rumiador y autstico.
Afecto deficiente y disarmnico.
Frecuentemente se considera a uno mismo como desamparado y con falta de sentido
en la vida, o en casos ms graves, un se ve vaco.
Trastorno lmite de la personalidad:
Conducta aparentemente caprichosa y labilidad del estado de nimo
Se aparece impulsivo, con crisis inesperadas y espontneas.
Conducta errtica.
Se experimenta conflicto entre las propias necesidades de dependencia y la gran
capacidad de individualismo
Trastornos de identidad.
Trastorno paranoide de la personalidad:
!221

Desconfianza en los dems junto con deseo de no tener relaciones personales ntimas
en las que se pueda perder poder, independencia y autocontrol.
Suspicacia, resentimiento y hostilidad.
Se responde con ira a lo que se asemeje al ridculo, decepcin, desprecio o
desconsideracin.
16.3 CUESTIONES ETIOLGICAS Y EPIDEMIOLGICA

16.3.1 Un anlisis genrico
Desde el punto de vista biolgico-mdico, los trastornos de personalidad
tendran un fuerte componente biolgico que explicara su aparicin.
Pero desde un acercamiento ms social, las interacciones interpersonales
y los aprendizajes seran responsables de su aparicin. Ms bien sera la
interaccin continuada entre ambos lo que a lo largo de la infancia y la
adolescencia ira configurando un patrn de comportamiento que
conducira al establecimiento (alrededor de la tercera dcada) de un
diagnstico de personalidad. Slo Millon se atreve a dar datos concretos (la
redaccin del DSM-III-R y el DSM-IV, se presenta como aterica respecto a la
etiologa). Millon propone que existen determinantes biognicos y psicognicos
que covaran para formar la personalidad a lo largo del tiempo. El peso de cada
uno de ellos vara en funcin del tiempo y de las circunstancias. La estructura
biolgica del cerebro, podra considerarse como la primera causa, pero,
inmediatamente comienzan las influencias ambientales. Las bases genticas
hay que buscarlas en explicaciones polignicas y no monognicas, lo
que complica an ms el estudio de las bases biolgicas. Adems, las
caractersticas constitucionales tienen relacin con el aprendizaje posterior.
Tambin el aprendizaje puede verse perjudicado por aspectos ambientales
que provendran de 3 fuentes principales: 1) eventos que crean ansiedades
intensas porque socavan los sentimientos de seguridad, 2) condiciones
neutrales a nivel emocional o modelos de conducta que no activan
conductas defensivas o protectoras, tal y como lo hacen los eventos
emocionales perturbadores, y 3) insuficiencia de experiencias que requiere
aprender conductas adaptativas. En funcin de estas consideraciones
biolgicas y de aprendizaje social, Millon establece la etiologa de cada uno de
los trastornos. En lo que se refiere a la morbilidad de los trastornos de
personalidad, hay gran escasez de datos. No hay datos concretos en Espaa.
La prevalencia de los trastornos de personalidad va de 2,1-18%, dependiendo
de la poblacin y criterio. En lneas generales estn ms asociados a los
jvenes y al gnero masculino. En la poblacin adulta urbana, los tipos
ms comunes son el explosivo y el anacstico. Cuando el trastorno
estaba asociado a otro del eje I, el 34% tena un trastorno de personalidad.
!222
Las principales asociaciones se producen entre trastornos de

personalidad y trastornos de ansiedad y entre trastornos de
personalidad y abuso de alcohol.
16.4 UN MUESTREO SIGNIFICATIVO DE PROBLEMAS

16.4.1 Clasificacin por consenso, ateorismo y teoras implcitas
El sistema categorial DSM-III-R, se predica como el logro de un consenso
aterico con el objetivo de incrementar la eficacia del diagnstico prctico en la
clnica.
En los agrupamientos y tipos de clasificacin subyacen distintas tradiciones
el trastorno narcisista y TOC se basan en
la tradicin psicodinmica
el trastorno de evitacin
en el modelo de rasgos
el trastorno esquizotpico
en el modelo biolgico
el trastorno antisocial
en el modelo social
16.4.2 La contrastacin emprico-estructural

Se han llevado a cabo dos esfuerzos para ofrecer un esquema distinto de los trastornos de
personalidad desde la psicologa de la personalidad y con una concepcin cercana a la que
defiende el DSM-III-R
teora de
Eysenck
que intent ofrecer un esquema de estructura de personalidad en el que

cupieran las principales alteraciones mentales. Propone 3 dimensiones
temperamentales
Neuroticismo: inestabilidad emocional que encuentra apoyo biolgico en la labilidad
neurovegetativa. Las puntuaciones extremas tienden a ir aparejadas con
estados de ansiedad y diversas reacciones fbicas
Introversin: reclusin y aislamiento aparejado a fuerte carga de excitacin
cortical y procesos de inhibicin cortical lentos y poco estables
Psicoticismo: tendencias antisociales de la personalidad con asentamiento
a nivel hormonal y gentico.
En la interaccin de las 3 dimensiones se encontraran situadas las
perturbaciones de la personalidad. Eysenck interpreta el "factor
apertura" de los 5 grandes como el polo negativo a psicoticismo. No se ha
preocupado en contrarrestar su modelo dimensional con las clasificaciones al uso de los
trastornos de personalidad. Haciendo ciertas modificaciones, los tres conglomerados de
agrupacin propuestos por el DSM-III-R guardaran una relacin estrecha
con las dimensiones de Eysenck, aunque la solapacin no es perfecta.
!223

modelo de
los 5
grandes
En contraste al modelo de Eysenck, ha llevado a cabo estudios

comparativos entre los factores aislados por el modelo y las
clasificaciones del DSM-IV-TR. El modelo se encuentra en un menor
estadio de elaboracin y contrastacin. Los 5 factores son: neuroticismo,
extraversin, cordialidad, minuciosidad y apertura.
Se llev a cabo un anlisis factorial entre el modelo y las clasificaciones del

DSM-IIIR: el factor neuroticismo saturaba el trastorno de personalidad
lmite, el pasivoagresivo, el dependiente y el compulsivo, y con peso
negativo de los trastornos de personalidad narcisista y antisocial. El
modelo presenta relaciones con el sistema de clasificacin de los trastornos de
personalidad del DSM-III-R, pero los resultados no acaben de ser coherentes y
falta mucho trabajo experimental.
16.4.3 Una nota ms sobre la lnea de trabajo relacional entre trastornos de
personalidad y los cinco grandes
En sus inicios, este modelo (relacional) fue obtenido y argumentado en
contra de la existencia de "rasgos" independientes del observador, es
decir, en contra de las elaboraciones estructurales de la personalidad. A
medida que pasa el tiempo, este modelo se est convirtiendo en el punto de
referencia de buena parte de la psicologa de la personalidad. En lneas
generales se ha demostrado que una solucin de los 5 factores tiende a
repetirse, pero no que stos 5 factores representen la estructura bsica
e invariante de la personalidad en culturas distintas ni que los 5 posean
en mismo poder explicativo. Por eso, las relaciones que aparecen con
sndromes "perturbadores" no son muy especficas. El factor apertura
a la experiencia no muestra un patrn coherente de relaciones con los
distintos trastornos porque es un factor en el que no se ha buscado
patologa en su elaboracin. Algo similar pasa con el resto de factores.
Este resultado puede ser interpretado de distintas formas:
Como que existe un aspecto del funcionamiento personal que es no solamente
normal, sino mentalmente saludable y digno de ser promovido.
Que el tipo de anlisis realizado no acaba de recoger las posibilidades del modelo y/o tipos.
Que existen ms trastornos de personalidad de los que se recogen en las
clasificaciones al uso.
Aunque estos trabajos representan una lnea prometedora, la etiologa y la

gnesis psicolgica tanto de los trastornos como de los 5 grandes no
pueden ser dilucidados con la metodologa empleada hasta ahora.
!224
En lo que se refiere a los cinco factores, no existe base suficiente para que
puedan ser situados en el mismo nivel de consolidacin, de estabilidad y de
consistencia transituacional.
Pelechano
est desarrollando un modelo de personalidad bautizado como modelo

de parmetros de personalidad
Pretende encontrar explicaciones cientfico-experimentales aminorando el momento de

inferencia terica y atenindose a los datos recogidos dentro de una red de categoras
amplia y flexible
No niega las teoras histricamente consolidadas, sino que se atiene a los datos
recogidos en el momento. Aunque no niega la existencia de sustratos biolgicos,
acenta las categoras de anlisis psicolgico y social
Se asienta en la teora general de sistemas, la propuesta de un puente de unin entre
psicologa bivariada y multivariada y la defensa de la multidimensionalidad de la
personalidad y de su conceptualizacin como un conjunto de sistemas y subsistemas con
distinto nivel de generalidad y consolidacin y en cuyo cenit se encontrara el concepto
de s mismo
El ser humano es un conjunto integrado de sistemas y subsistemas. Un sistema est
formado por variables, parmetros y constantes. Se supone una dimensionalidad de la
personalidad y los rasgos se entienden situados en uno de los tres niveles propuestos de
consolidacin
A la hora de entender los trastornos de personalidad, el modelo propone 2 indicadores
de patologa: la puntuacin en los factores y la interaccin y/o estructura relacional
entre 2 ms factores que pueden encontrarse a distinto nivel de consolidacin.
La impulsividad, el sistema de creencias o el neuroticismo representan fuentes
claras de posibles debilidades o susceptibilidad a sufrir trastornos de personalidad.
Se defiende la existencia de niveles de gravedad distintos que dependen del tipo de factor,
sus relaciones con el resto de factores y las influencias concretas de las variables dentro de
cada sistema.
Se proponen distintas opciones a la hora de proponer una taxonoma de trastorno. Los
parmetros podran ser: factores intrapersonales, sociales, repercusiones hacia uno mismo o
hacia los dems, los sntomas relevantes. Desde el ao 2000 se estn publicando trabajos
para mostrar las relaciones entre los trastornos de personalidad y las dimensiones de
personalidad.
Principales resultados:
La dimensin bsica de neuroticismo es la que posee un espectro de relaciones
mayor.
El trastorno esquizotpico es el que posee menos codeterminantes y menos
variados.
El resto de trastornos se encuentra entre el 70 y 90% de coeficiente de prediccin.
Los factores de personalidad ms relevantes y con mayor poder predictivo son los
que poseen un poder de consolidacin intermedio.
!225

El tipo de anlisis realizado ha sido la correlacin y la prediccin a partir de correcciones por
atenuacin.
Este modelo ha producido frutos en la intervencin clnica, salud, educacin,
delincuencia, psicologa transcultural y evaluacin.
16.5 ASPECTOS NO INCLUIDOS EN LAS CLASIFICACIONES QUE

NECESITAN ACLARACIN
Personalidad
la personalidad puede ser una de las variables independientes relevantes a la hora de
entender la aparicin de una serie de enfermedades fsicas
Tipo A, locus de control, depresin y ansiedad, son rasgos, atributos y/o dimensiones
de personalidad que desempaan un papel relevante en la aparicin de la enfermedad
Brown y
McGill
han formulado una teora sobre la relacin entre la imagen de s mismo y la

susceptibilidad a la enfermedad, y en donde tener una imagen positiva de
s mismo no siempre da lugar a mejores pronsticos
en la medida en que exista congruencia entre la imagen de uno mismo y las acciones o
sucesos que le sucedan a la persona, la enfermedad estar lejana.
Cuando se den incongruencias, la susceptibilidad a la enfermedad se incrementar
Pelechano
et al
han demostrado que tanto los sucesos vitales estresantes como los
fastidios, poseen un efecto diferencial sobre algunas parcelas del
funcionamiento personal.
Existe evidencia desde la psicologa de la personalidad de que las enfermedades

crnicas llevan consigo unas modificaciones y estilos de funcionamiento personal
distintos que los correspondientes a personas no enfermas (mayor inseguridad personal y
ansiedad social).
Existen diferencias considerables en la manera de afrontar la enfermedad para los
distintos grupos de enfermos, pero estas diferencias se estabilizan despus de 6
meses y se "cronifican" formando una "personalidad sobreaadida" a la
"premrbida" del enfermo crnico
Se ha estudiado la enfermedad, estilo de vida y calidad de vida. Existen datos
demostrativos de que el cambio del estilo de vida puede "invertir" el estado
enfermo del sistema circulatorio
!226

Ornois
h et al
demostraron que con un cambio duro en la dieta y el estilo de vida, se modific el

estado fisiolgico de colesterol, tensin arterial e incluso oclusin angiogrfica en
una muestra de enfermos despus de un infarto
Se piensa que la enfermedad crnica promueve una serie de cambios de

personalidad y calidad de vida que habra que considerar
Una consideracin que tampoco ha sido incorporada de manera satisfactoria es que las
personas con trastorno de personalidad caen enfermas de enfermedades concretas y en el
caso de que sean crnicas llevan consigo replanteamientos de los estilos de vida. Se necesita
la accin para conseguir mayor adherencia a los tratamientos y para que sean capaces de
participar en sesiones de ayuda. Las condiciones crnicas como el dolor crnico y otras
enfermedades llevan consigo problemas crnicos que pueden disparar trastornos
de personalidad y que se deben estudiar
!227
Tema 18 - El autismo infantil
Tema 18 - EL AUTISMO INFANTIL
18.1 Introduccin
La palabra autismo" proviene del griego "autos" y significa "s mismo". Fue
utilizado por primera vez por Bleuler en 1911 para referirse a un
trastorno del pensamiento (continua autorreferencia) que aparece en
algunos pacientes esquizofrnicos. Leo Kanner es el pionero en la literatura,
observ cmo 11 nios con alteraciones extraas eran coincidentes entre s y
diferentes del resto de los nios. En los 60 se dio una hiptesis explicativa
del autismo que postula la existencia de una alteracin del desarrollo
del lenguaje. Existen divergencias y controversias que han estimulado el
desarrollo terico, metodolgico y explicativo de la literatura sobre el autismo.
De forma alternativa tambin surgen especulaciones tericas que enfatizan
unas pretendidas habilidades especficas en estos nios (tesis de idiots
savants).
18.2 El concepto de autismo

Kanner
define el autismo como una innata alteracin autista del contacto afectivo
lo patognomnico del trastorno es la incapacidad para relacionarse con la gente: el

dficit interpersonal o socioafectivo.
Tambin incluye los problemas lingsticos y cognitivos, aunque considera que tienen
menor peso etiopatognico
Rutter
entiende el autismo como un "sndrome conductual"
Plantea un origen orgnico cerebral, haciendo hincapi en las alteraciones

lingsticas como sntoma primario dada la incapacidad de la alteracin emocional para
explicar por s sola el trastorno.
El sndrome se va considerando en la categora de la "deficiencia" ms que en la de los
"trastornos mentales", cobrando mayor peso etiopatognico los problemas o dficits
cognitivos por encima de los socioafectivos.
National Society for Autistic Children

Define el autismo como un dficit conductual cuyos rasgos esenciales implican
alteraciones en el desarrollo, respuestas a estmulos sensoriales, el habla, el
lenguaje, las capacidades cognitivas y las capacidades de relacionarse con
personas, sucesos y objetos
!228
DSM-III
considera el autismo como un "trastorno generalizado del desarrollo" con la

finalidad de alejarlo de las psicosis
Establecen como rasgos primarios tanto los socioafectivos como los cognitivos y
conductuales
Actualmente existe una tendencia a volver al trmino original del

autismo y a abandonar el trmino "trastorno generalizado del
desarrollo". Se hizo esta recomendacin porque se descubri que el
autismo constituye un trastorno especfico del desarrollo (no
generalizado).
18.2.1 Caractersticas del autismo infantil
Alteraciones de la conducta social
El desarrollo de la conducta social del nio autista va producindose en ausencia casi
absoluta de reciprocidad social y respuesta emocional. Es ms evidente en los
primeros aos de vida
Wing y Gould establecieron 3 patrones distintos de relacin social
aislado, que evita la interaccin de forma activa
pasivo, que soporta pasivamente la relacin social, pero no la busca
activo pero extravagante, que interacta de un modo extrao y excntrico.
No todos los autistas muestran el mismo tipo de interaccin social, pero existen
conductas especficas de los nios autistas
ausencia de contacto con lo dems y carencia de vnculo con los padres.
No gritan para llamar la atencin, no buscan contacto afectivo, nunca manifiestan
conductas anticipatorias de ser cogidos en brazos parecen no necesitar a sus padre.
Aunque est ausente el contacto afectivo, pueden mantener un contacto social con
otros intereses
Otra caracterstica esencial es la preocupacin del nio autista por preservar la
invariabilidad el medio.
Muestran una gran hipersensibilidad al cambio, respondiendo con fuertes berrinches e
incluso autolesionndose. Pueden desarrollar ciertas preocupaciones ritualistas.
!229

Alteraciones del lenguaje
La comunicacin intencional activa o espontnea se ve muy perturbada o limitada en
los nios autistas: falta de sonrisa social, de miradas a las personas y de gesto y de
vocalizaciones comunicativas
Todava son ms patentes a partir del ao y medio o los dos aos de edad
Los nios autistas que llegan a hablar lo hacen de formas caractersticas con patrones
lingsticos cualitativamente diferentes de los de los nios normales
Slo un 5% tiene una capacidad intelectual suficiente para adquirir el lenguaje,
aunque con dficits muy graves de comprensin y mutismo
Las alteraciones ms frecuentes del lenguaje expresivo son varias.
inversin
pronominal
que se da cuando el nio se refiere a s mismo utilizando "t" o "l". Ej:

Mam, l quiere comer un bocadillo
ecolalia
la repeticin de las palabras o frases dichas por los dems. Puede tener
lugar inmediatamente o despus de un tiempo de demora (ecolalia retardada). La
ecolalia, no es especfica de los nios autistas, ya que el desarrollo
normal del lenguaje incluye conductas de ecolalia alrededor de los 30
meses. Cuando persiste ms all de los 3-4 aos se considera patolgica
Otras
alteraciones
son alteraciones fonolgicas, semnticas, defectos de la articulacin,

monotona y labilidad en el timbre y en el tono de voz y reiteracin obsesiva
de las preguntas.
El lenguaje receptivo tambin se encuentra alterado, pues tienen dificultades para

atender y/o percibir la informacin bajo nivel de comprensin gestual.
Adems cuando hablan no lo hacen con propsitos comunicativos
El lenguaje expresivo no verbal (gestual) tambin est alterado: discrepancias entre
el lenguaje verbal y no verbal, muecas, tics y estereotipias.
Incluso el habla de los que han alcanzado un lenguaje relativamente sofisticado
muestra carencia de emocin, imaginacin, abstraccin y literalidad muy concreta
Alteraciones motoras
Se da conducta estereotipada o autoestimuladora. Es un comportamiento repetitivo,
persistente y reiterado cuya funcin aparente es la de proveer al nio de
retroalimentacin sensorial o cinestsica
Se manifiestan en balanceo rtmico del cuerpo, saltos, carreras cortas, giros de
cabeza, aleteos de brazos y manos o posturas extravagantes. Tambin se observan
estereotipias motoras con materiales: dar vueltas a una cuerda, observar
insistentemente un objeto giratorio En todos estos comportamientos el ncleo
central lo integra la estimulacin visual y auditiva.
Diversos autores piensan que estas conductas interfieren en la responsividad del nio y en la
adquisicin de conductas normales.
Tambin se dan conductas autolesivas, que son cualquier comportamiento mediante el
cual una persona produce dao fsico a su propio cuerpo (golpearse en la cabeza, morderse
las manos, golpearse los codos, arrancarse el pelo).
!230

Estas conductas conllevan otros perjuicios indirectos: si la conducta es demasiado
intensa habr que constreirles fsicamente para prevenirla, y si sta constriccin se
prolonga demasiado, puede provocar otras alteraciones estructurales en el cuerpo del nio.
Esta conducta adems condiciona y restringe el desarrollo psicolgico y educativo
del nio.
Alteraciones cognitivas
Capacidad
intelectual
segn Ritvo y Freeman aproximadamente un 60% de los nios

autistas presentan un CI por debajo de 50, un 20% entre 50-70, y
un 20% por encima de 70. Tienen mejores resultados en los tests
que miden habilidades manipulativas o viso-espaciales y memoria
automtica, y un rendimiento inferior en las tareas que requieren
procesamiento secuencial.
Los autistas procesan la informacin de forma diferente a los
sujetos no autistas. Esto resulta evidente en el anlisis de sus
"habilidades especiales" o "islotes de habilidad", como memorizar
listados. Otra alteracin cognitivo es la ceguera mental, que es la
incapacidad para atribuir estados mentales a los dems
Atencin y
sensopercepcin
estos nios tienen una respuesta anormal ante la estimulacin

sensorial. Parece que no se trata de un problema perceptivo sino
de atencin (puede no responder a un ruido intenso y responder
al or el ruido producido al pasar la hoja de una revista). Estas
anormalidades se dan tambin en otras modalidades sensoriales como el
olfato o el tacto
Estudios han demostrado que los autistas responden slo a un
componente de la informacin sensorial disponible, lo que llaman
hipersensibilidad estimular, que es ms una consecuencia de una
presunta "rigidez atencional", y no una alteracin especfica de
los procesos perceptivos.
18.2.2 Criterios diagnsticos

Los principales sistemas de clasificacin nosolgica, DSM-IV-TR y CIE-10, han
reagrupado los criterios diagnsticos en 3 comportamentales y uno
cronolgico. Con respecto a ste ltimo, se considera que debe
manifestarse un retraso o desviacin de al menos uno de los otros tres
criterios antes de los 36 meses de edad. Se han establecido criterios ms
restrictivos con respecto al DSM-III-R, donde se consideraba autismo tanto al
que se iniciaba antes de los 36 meses (autismo de inicio en la infancia) como
el que se iniciaba posteriormente (autismo de inicio en la niez).
En relacin con los criterios relacionados con las conductas psicopatolgicas, el DSMIV-TR los ha agrupado en torno a tres grandes reas:
Hace referencia a las diversas alteraciones que ocurren en las relaciones sociales,
haciendo hincapi en el cmo de la alteracin ms que en el cunto.
!231

Hace referencia al dficit de la comunicacin, contemplando tanto el retraso en el
desarrollo del habla como la desviacin o dficit cualitativo de las conductas
implicadas en la comunicacin.
Integra tanto los dficits cualitativos como cuantitativos de los patrones
comportamentales, significados por los conceptos de restriccin, repeticin y
estereotipia.
Otro criterio que aparece en el DSM-IV y CIE-10 y que sigue apareciendo en el

DSM-IV-TR: se plantea el diagnstico diferencial con otros trastornos
generalizados del desarrollo de reciente hallazgo: el sndrome de Rett y
el trastorno infantil desintegrativo.
Los criterios diagnsticos del trastorno autista segn el DSM-IV-TR son:
A. Existe un total de 6 (o ms) tems
Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las
siguientes caractersticas: por lo menos 2 sntomas
Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales,
como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos
reguladores de la interaccin social.
Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel
de desarrollo.
Ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas
disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o sealar objetos de
inters).
Falta de reciprocidad social o emocional.
Alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las
siguientes caractersticas: por lo menos 1 sntoma
Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de
intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales
como gestos o mmica).
En sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para
iniciar o mantener una conversacin con otros.
Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico.
Ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social
propio del nivel de desarrollo.
Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y
estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes caractersticas:
por lo menos 1 sntoma
preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y
restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su
objetivo
!232

adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no
funcionales
manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las
manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
preocupacin persistente por partes de objetos
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que
aparece antes de los 3 aos de edad: 1 interaccin social, 2 lenguaje utilizado en la
comunicacin social o 3 juego simblico o imaginativo.
El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un
trastorno desintegrativo infantil.
18.2.4 Epidemiologa
La cifra estadstica que ms frecuentemente se ha hallado es de 4.5 por 10000
nios. La mayor parte de los autores cifran la incidencia de 2-4 autistas por
10000 nios en a poblacin de 8 a 10 aos.
18.2.5 Diagnstico diferencial
Existe dificultad para establecer un "punto de corte" entre el autismo y otros
trastornos que comparten ciertos sntomas.
Esquizofrenia infantil
Segn Kolvin los nios desarrollan la psicosis segn 2 modalidades: 1) antes de los 3
aos, con caractersticas autistas, y 2) entre los 5-15 aos, similar a la esquizofrenia
adulta. La esquizofrenia infantil es:
De inicio ms tardo.
Con presencia de historia familiar de psicosis.
Alteraciones del pensamiento (delirios).
Alteraciones de la percepcin (alucinaciones).
Dficits psicomotrices y pobre salud fsica.
Responde mejor al tratamiento farmacolgico (el autismo responde mejor a
las tcnicas de modificacin de la conducta).
Disfasia evolutiva
Consiste en un retraso en la adquisicin del lenguaje y en la articulacin. Las
caractersticas comunes son: ecolalia, inversin pronominal, dficit de
secuenciacin y dficit en la comprensin del significado de las palabras. Las
caractersticas diferenciales se refieren a que los dficits de los autistas son ms
graves y complejos y que los nios disfsicos conservan su capacidad
comunicativa, manifiestan sus emociones y son capaces de llevar a cabo
juegos simblicos.
!233

Retraso mental
Los nios con retraso mental conservan su capacidad de comunicacin y de
interaccin social, tienen el desarrollo fsico afectado y un pobre rendimiento en
todas las reas intelectuales (los autistas pueden tener conservadas y/o
potenciadas habilidades no relacionadas con el lenguaje como la msica, las
matemticas o las manualidades).
Privacin ambiental
La privacin ambiental es un agente causante de problemas y dficit en el
desarrollo infantil (privacin maternal, abandono, malos tratos, institucionalizacin),
pero cuando a estos nios se les sita en un ambiente estimulante, recuperan
las habilidades perdidas o inexistentes.
Sndrome de Rett
Es un trastorno exclusivo del sexo femenino. Aparece como categora
nosolgica en la CIE-10 y el DSM-IV-TR. Se define como un trastorno de
deterioro progresivo asociado a una ausencia de expresin facial y de
contacto interpersonal con movimientos estereotipados, ataxia y prdida del
uso intencional de las manos.
Los criterios diagnsticos del trastorno de Rett segn la DSM-IV-TR son:

A. Todas las caractersticas siguientes:
desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.
desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses
despus del nacimiento.
circunferencia craneal normal en el nacimiento.
B. Aparicin de todas las caractersticas siguientes despus del perodo de desarrollo
normal:
desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad.
prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre
los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales
estereotipados (p. ej., escribir o lavarse las manos).
prdida de implicacin social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la
interaccin social se desarrolla posteriormente).
mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco.
desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso
psicomotor grave
sndrome de Rett
autismo infantil
Desarrollo normal hasta 6/8
Aparece en la primera infancia
!234

Prdida progresiva del habla y de la funcin
manual.
Las habilidades previamente adquiridas se

mantienen
Profundo retraso mental en todas las

reas funcionales.
Las habilidades viso espaciales y

manipulativas parecen conservarse mejor
que las verbales.
Microcefalia adquirida, retraso en el

crecimiento, prdida de peso.
Desarrollo fsico normal en la mayora
Movimientos estereotipados siempre presentes Conductas estereotipada variadas con

manifestaciones complejas
Dificultades progresivas de
deambulacin. Apraxia troncal y
coordinacin corporal
En autistas, funciones motoras gruesas

normales en la primera dcada de la vida.
Ausencia de lenguaje.
En algunas ocasiones ausencia de lenguaje.

Si est presente, patrones peculiares.
Trastornos comunicativos no verbales.
Contacto ocular presente, a veces muy

intenso.
Contacto ocular inadecuado
Poco inters en la manipulacin de

objetos.
Conductas ritualistas estereotipadas.

Manipulacin de objetos o auto
estimulaciones sensoriales.
Crisis durante la infancia en el 70% de los

casos.
En autistas del 25% durante la adolescencia

y edad adulta)
Bruxismo, hiperventilacin con

retencin/expulsin de aire.
No es tpico el bruxismo y la
hiperventilacin
Pueden presentarse movimientos coreiformes

y distonas.
No existen movimientos coreiformes y

distona
Sndrome de Asperger
Puede ser el sndrome que ms problemas acarrea en cuanto a su validez
nosolgica. No est demostrado hasta qu punto es una entidad distinta
del autismo o un subtipo de autismo. Parecen autistas de alto nivel, es
decir, sin la afectacin en el desarrollo del lenguaje. Su diagnstico
requiere la manifestacin de falta de empata, estilos de comunicacin
alterados, intereses intelectuales limitados y con frecuencia
vinculacin indiosincrsica con los objetos.
La CIE-10 tambin cuestiona su validez nosolgica e incluye la presencia
de conductas estereotipadas, repetitivas y restriccin de estas. El criterio
diferencial con el autismo sera la adquisicin del lenguaje y el
desarrollo cognitivo que frecuentemente son normales en los nios con
sndrome de Asperger. Las cifras apuntan una ratio nio-nia de 8 a 1.
!235

Criterios diagnsticos del Sndrome de Asperger segn el DSM-IV-TR:
A. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las
siguientes caractersticas:
importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como
contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la
interaccin social
incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas al nivel
de desarrollo del sujeto
ausencia de la tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses y objetivos
con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de
inters)
ausencia de reciprocidad social o emocional
B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y
estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas:
preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters estereotipados y
restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo
adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no
funcionales
manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o
dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
preocupacin persistente por partes de objetos
C. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y
otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (p. ej., a los 2 aos
de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 aos de edad utiliza frases comunicativas).
E. No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del
desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento
adaptativo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la
infancia.
No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.
Trastorno desintegrativo infantil

El criterio esencial es la manifestacin de una regresin profunda y una
desintegracin conductual tras 3 4 aos de un aparente desarrollo
normal, aunque las clasificaciones nosolgicas adelantan la edad hasta los 2
aos al menos. Frecuentemente se observa un periodo prodrmico al
que se asocia la presencia de irritabilidad, inquietud, ansiedad y una
relativa hiperactividad. A este periodo le sigue la prdida del habla y del
lenguaje, de las habilidades sociales, alteracin de las relaciones personales,
prdida del inters por los objetos e instauracin de estereotipias y
manierismos.
!236
Hay mucho solapamiento con la sintomatologa del autismo. Este

trastorno va asociado a alteraciones neurolgicas progresivas como la
lipoidosis o la leucodistrofia. Se diferencia del autismo en que el
periodo de desarrollo normal es ms largo y el patrn de regresin es
distinto. El curso y la descripcin clnica del trastorno son distintos del
sndrome de Rett.
Criterios diagnsticos del trastorno desintegrativo infantil segn el DSM-IV-TR:
A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 aos
posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicacin verbal y no
verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad
del sujeto.
B. Prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes
de los 10 aos de edad) en por lo menos dos de las siguientes reas:
lenguaje expresivo o receptivo
habilidades sociales o comportamiento adaptativo
juego
control intestinal o vesical
habilidades motoras
C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes reas:
alteracin cualitativa de la interaccin social (p. ej., alteracin de
comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros,
ausencia de reciprocidad social o emocional)
alteraciones cualitativas de la comunicacin (p. ej., retraso o ausencia de
lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversacin, utilizacin
estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado)
patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y
estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos
El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del
desarrollo o de esquizofrenia.
18.2.6 Etiologa
No se han determinado an las causas del autismo, y las teoras actuales
se pueden agrupar en dos grandes reas. Una hace referencia a los
aspectos genticos y cromosmicos y las variables neurobiolgicas, y
la otra enfatiza los aspectos psicolgicos: afectivos, cognitivos y sociales
que subyacen en el comportamiento autista, dichas hiptesis no son
incompatibles
!237
18.2.7 Hiptesis genticas y neurobiolgicas

Se estudian los factores genticos desde 2 enfoques: 1) identificar una
alteracin gentica conocida y estudiar el patrn comportamental anormal
relacionado con ella, y 2) analizar e identificar un determinado patrn
comportamental anormal e investigar la frecuencia con que aparece en la
familia. Con respecto al autismo, se admite la presencia de una
alteracin gentica en el 10-20% de los casos. Hay diversas anomalas en
el cariotipo de los autistas, con alteraciones en la mayor parte de los
cromosomas excepto en el 7, 14, 19 y 20. Desde el primer enfoque, el
sndrome del X frgil es la hiptesis que ms inters ha suscitado (falta
de sustancia en el extremo del brazo largo del cromosoma X), aunque los
resultados no son concluyentes. Desde el segundo enfoque los resultados
demuestran responsabilidad de los genes al comparar la frecuencia den la
poblacin general (2-4 por 10000) con la frecuencia del trastorno entre
hermano, en torno a 3-5%. Independientemente de su orientacin terica,
actualmente los investigadores estn de acuerdo en que el autismo
infantil es un sndrome conductual con un origen claramente biolgico
pero no se ha llegado a establecer la causa concreta:
Posibles causas
Procesos
infecciosos
el virus de la rubeola es el que ms se ha detectado en autistas,

aunque tambin hay relacin con infecciones intrauterinas y postnatales
por diferentes virus, estos nios presentan un deterioro de su inmunidad
Alteraciones
metablicas
la ms relacionada es la fenilcetonuria (Friedman encontr un 92%).

Actualmente, se ha encontrado hiperserotoninemia detectada en el 25% de
los casos y su correlacin con historia familiar de hiperserotoninemia. Sin
embargo tambin se ha encontrado en otros trastornos, y la disminucin
del nivel de 5-HT no mejora al autista
Estudios
desde la
neuropsicol
oga
unos abogan por la disfuncin cortical primaria como factor causante, y

otros por la disfuncin primaria del tronco cerebral (dependiendo de la
tcnica exploradora)
18.2.7 Hiptesis psicolgicas

Los estudios se han centrado en los problemas de comunicacin, en las
relaciones sociales y en los dficits cognitivos. En los aos 60 se dieron
intentos explicativos dispares como la hiptesis parental del enfoque
psicoanaltico o el enfoque etolgico de Tinbergen que postulaban que la
variable etipopatognica sera un "estado bsico motivacional de
activacin" que se explicaba en funcin de las pautas de crianza de los
!238
padres. En los ltimos aos se han retomado los viejos

planteamientos.
Uno de ellos es la teora socioafectiva inicialmente planteada por
Kanner y replanteada por Hobson. Postula que la alteracin en la
comunicacin es primariamente afectiva. El ser humano desde que nace
est orientado hacia lo social y tienen capacidad para detectar las emociones
de los dems a partir del lenguaje no verbal gestual. Esta percepcin de
estados mentales es lo que Hobson denomina empata inferencial, un
proceso propugnado biolgicamente para entender las emociones.
Su teora se puede sintetizar en 4 axiomas:
Los autistas carecen de los componentes constitucionales para interactuar
emocionalmente con otras personas.
Esas relaciones son necesarias para la "configuracin de un mundo propio y
comn" con los dems.
La carencia de participacin social tiene en el autista 2 consecuencias importantes:
fallo para reconocer que los dems tienen sus propios sentimientos, deseo e
intenciones y alteracin en la capacidad de abstraer, sentir y pensar
simblicamente.
La mayor parte de los dficits cognitivos y del lenguaje de los autistas son
secundarios y mantienen una estrecha relacin con el desarrollo afectivo y social.
Otro viejo planteamiento es la hiptesis cognitiva de Leslie y Frith y de

Leslie y Happ, segn la cual los problemas sociales y de comunicacin
de los autistas se deben a un problema cognitivo especfico, en concreto
a una alteracin de la "capacidad metarepresentacional", que es la
responsable de que los nios desarrollen el juego simulado y de que puedan
atribuir estados mentales los dems. Sin embargo, la evidencia ha
demostrado que existen otras habilidades que no implican
metarrepresentaciones y que estn alteradas en los autistas.
La hiptesis cognitivo-afectiva critica esta cuestin al postular que las
dificultades comunicativas y sociales de los autistas estn originadas en un
dficit afectivo primario que est estrechamente relacionado a un dficit
cognitivo tambin primario.
Estos dos dficits son los que causan dificultades en la apreciacin de los
estados mentales y emocionales de los dems, dificultades que estn en la
base del proceso de interaccin. Las crticas que ha recibido esta hiptesis
estn centradas en el dficit afectivo y en el dficit de percibir contingencias
(los autistas no son difciles de condicionar). En posteriores formulaciones
descartan la hiptesis del procesamiento de contingencias y postula como
responsable de la alteracin en la atencin gestual conjunta la existencia de un
dficit en la regulacin de la activacin, que alterara la comprensin del valor
!239
del afecto como seal, y por tanto alterara la atencin gestual conjunta, as
como la comprensin de estados mentales y afectivos.
En resumen, estas tres hiptesis intentan explicar el problema de la
comunicacin y la conducta social de los nios autistas. La hiptesis afectiva
considera primaria la alteracin en el proceso de vinculacin afectiva
en las primeras fases del desarrollo, la hiptesis cognitiva considera a
la capacidad metarrepresentacional como variable primaria, y la
hiptesis cognitivo-afectiva intenta conjugar ambas posturas.
Considera que la alteracin reside tanto en la capacidad cognitivo-social para
reconocer que el otro tiene un estado mental propio, como en la habilidad
afectivo-emptica asociada para compartir un inters comn por los objetos
con otra persona.
!240
Tema 19 - El retraso mental
Tema 19 - El Retraso mental

19.1 INTRODUCCIN
El estudio del retraso mental es un ej vivo de acercamiento
interdisciplinar, una avanzadilla en la bsqueda y reivindicacin de servicios
(educativos, asistenciales, etc.) y se encuentra entre los trastornos que
han sido sometidos a gran nmero de cambios terminolgicos. Es el
que ms ha tomado en cuenta conocimientos y especialidades psicolgicas
desde su reconocimiento oficial y puede ser elegido como ejemplo
paradigmtico de evolucin, contrastacin y espejo de los principales
cambios acaecidos en el estudio de la psicopatologa y de sus
tratamientos, y en especial, de las influencias sociales que han incidido
sobre la psicopatologa tanto como de las influencias de conocimientos y
modos de pensar de la psicologa sobre la praxis social y educativa.
Hay que apelar a conceptos cientficos de reas muy distintas que van desde la
bioqumica hasta la sociologa pasando por la jurisprudencia, la tica personal
y social y las complejas y nunca bien delimitadas relaciones entre la ciencia y
el mundo poltico y social.
19.2 LINEAS HISTRICO-RACIONALES Y MARCO GENERAL

La diferenciacin entre retraso mental y demencia no aparece con claridad
hasta bien entrado el s. XIX. El tratamiento ms comn entre los griegos
consista en la eliminacin de los nios con deficiencias (no 'solamente
intelectuales) y la actitud hacia los deficientes en general y hacia los
retrasados mentales en especial era tan negativa que el mismo Aristteles
justificaba el abandono paterno de este tipo de personas. Pese a que el
cristianismo representa un avance en cuanto a consideracin humana, las
actitudes de ayuda y proteccin no arraigaron en la sociedad de la Edad Media
y Moderna debido al predominio de los modelos inculpatorios o demonolgicos
de las alteraciones fsicas y mentales. La tasa de retraso mental en esta poca
deba ser menor que ahora debido a la gran tasa de mortalidad infantil por
parto, abandonos recin nacidos, enfermedades infantiles y tambin por
mayores complicaciones de enfermedades fsicas a que stos se encuentran
sometidos. El advenimiento de la sociedad industrial, con la gestacin de las
ciencias sociales y el desarrollo ciencias mdicas, promovi una modificacin
sustancial de la filosofa de base respecto a la poblacin de retrasados
mentales. An hoy no existe un consenso total en entender, ordenar y tratar
esta alteracin. En un primer momento el anlisis fue hecho desde la
psiquiatra: diferenci el retraso mental respecto a la demencia
!241
La identificacin temprana del retraso mental posibilit la creacin de

centros especficos de educacin y una especialidad (la educacin
especial) encaminada a eliminar diferencias entre retrasados mentales
y normales.
El movimiento antiinstitucionalizacin apoyado en la integracin llev a
la reincorporacin del nio retrasado mental al sistema de educacin
normal (actuacin mayoritaria en pases occidentales). Actualmente se
apuntan algunas modificaciones sustanciales encaminadas a la vuelta a la
especializacin de ambientes, tratamientos y formas de afrontar el problema.
Los cambios en las formas de analizar y tratar el problema del retraso mental
se corresponden con las propuestas revoluciones en salud mental, pero
mientras en los adultos y trastornos graves las modificaciones han ido
acompaadas por descubrimiento de frmacos progresivamente ms
poderosos, en el retraso mental los progresos mdicos se han
manifestado en el logro de una mayor expectativa de vida, pero no de
un cambio en su calidad. A la hora de encontrar una definicin y modelos
tericos justificativos y cauces de intervencin, el retraso mental se diferencia
de otros tipos de trastornos en el principal protagonismo ha sido desempeado
en Occidente por la American Association on Mental Retardion (AAMR,
Asociacin Americana sobre el Retraso Mental). Aceptados en gran parte por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y por la Asociacin Americana de
Psiquiatra. La primera ha incorporado la teora de la AAMR a su sistema de
clasificacin de enfermedades (las distintas versiones de la Clasificacin
internacional de las enfermedades, distintas CIE, incluida la CIE-10,); la
segunda en las distintas versiones del Manual diagnstico y estadstico, DSM,
en donde se incluye no solamente el ltimo publicado, sino el manuscritopropuesta de modificacin para el DSM-IV. Puesto que la ltima propuesta
definicional de la AAMR es posterior a las ltimas propuestas de las otras dos
instituciones, se atender a la ltima versin de la OMS y de la APA,
complementndolas con la ltima versin de al AAMR, es esta ltima opcin la
que va a difundirse y alcanzar mayor influencia en el estudio del retraso
mental.
19.3 DEFINICIN, EVALUACIN Y CLASIFICACIN

19.3.1 Las clasificaciones sintomatolgicas ms comunes: CIE Y DSM
CIE-10 y el DSM-III-R y propuestas del DSM-IV y el DSM-IV-TR, aunque con
matices, proponen una definicin similar.
!242

CIE- 10
Retraso Mental se define por la presencia de un desarrollo mental

incompleto o detenido
caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada poca

del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, como las funciones
cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socializacin
Consideran que el retraso mental puede ir acompaado de cualquier otro tipo de
problema somtico o mental
Adems, las dificultades de comunicacin con estos enfermos hace necesario confiar ms
de lo habitual en los sntomas objetivos.
En la definicin se atribuye una importancia considerable a la inteligencia, que
viene a ser equiparable a la eficacia y homologacin con el rendimiento normativo
en cada fase evolutiva y difcilmente asumible por la psicologa cientfica acerca de
lo que inteligencia significa
En la definicin de inteligencia se tiende a cubrir prcticamente todo el
funcionamiento psicolgico y motriz humano: comprende funciones cognitivas, de
lenguaje, motrices y de socializacin
Como sugerencia se hace mencin de los tests de cociente intelectual (CI) como
estimacin posible, tests de aplicacin individual que deben encontrarse tipificados y
adaptados a la cultura y grupo de referencia del sujeto. Tambin se nombra la existencia
de escalas de adaptacin y de madurez social, aunque se hace una llamada de atencin
respecto a su empleo indiscriminado
Tanto el DSM-III como el DSM-III-R y el DSM-IV-TR proponen caractersticas

similares:
Capacidad intelectual por debajo de la media: CI de 70 o menos. En el caso de nios
pequeos, un juicio clnico en el que se exprese un funcionamiento intelectual por debajo de
la media.
Dficits o deterioros concurrentes de la conducta adaptativa actual teniendo en
cuenta la edad de la persona o su grupo cultural de referencia, en dos reas al menos
de las siguientes: comunicacin, cuidado personal, habilidades sociales/
interpersonales, utilizacin de los recursos de la comunidad, autodireccin, habilidades
funcional-acadmicas, trabajo, distraccin, salud y seguridad
Inicio antes de los 18 aos.
Se acepta tambin la posible presencia de otros trastornos asociados. Se entiende
que se trata de una psicopatologa duradera y que exige apoyos sociales.
Se propone un sistema de clasificacin en funcin del grado de gravedad y se emplea como
criterio el nivel de CI que se obtenga, al que se aade una quinta categora (retraso
mental no especificado cuando ha sido imposible el pase individual de pruebas tipificadas de
inteligencia), tanto para DSM como CIE.
Denominacin
Leve
Moderado
Grave
Profundo
Rango CI
50/55 - 70
35 - 49
20 - 34
<20
% incidencia sobre total retraso mental

80
12
7
1
!243
19.3.2 Unas notas acerca de los tests individuales de inteligencia y el CI

En las definiciones del CI y de los tests de inteligencia individual se apela a la
necesaria pericia y experiencia del evaluador para que las evaluaciones
se tomen en consideracin. La primera traduccin de CI fue cociente
intelectual (divisin entre edad cronolgica y edad mental multiplicado
por 100). Actualmente ningn test de inteligencia de CI emplea este
procedimiento. La idea original se debe a Binet, que eligi como
operaciones bsicas de la inteligencia la comprensin, la invencin, la direccin
del pensamiento y la censura previa del producto mental antes de su
manifestacin (dentro existan subprocesos como memoria, atencin,
capacidad de reproduccin motora y de imgenes, organizacin perceptiva).
Stern ofreci un indicador cuantitativo relativo: la divisin entre la
edad cronolgica y la edad mental multiplicado por 100 eliminaba
decimales. Si se encontraba un desarrollo equilibrado y adecuado, la edad
mental y la cronolgica eran iguales, y por tanto el cociente era 1, que
se converta en 100. Si exista un desfase hacia arriba presentaba una
evolucin mental superior a la cronolgica (inteligencias superiores); si el
desfase se daba hacia el polo inferior el cociente era inferior a 100 (retraso
intelectual) o retraso en la evolucin normativa (en su grupo de referencia) de
la inteligencia. Para que la significacin funcional de las edades fuese
equiparable la distribucin de las puntuaciones de todas las edades mentales
deberan ser homogneas y/o equiparables, as como la media y la desviacin
tpica. Pero los datos empricos no cumplan este requisito, por lo que fue
necesario la elaboracin de una escala transformada o una transformacin de
las puntuaciones directas. Se ha ganado mucho respecto a la equiparabilidad
de las distribuciones, pero el CI no se obtiene ya mediante una simple
divisin, sino que el cociente debe ser corregido con unos
coeficientes de adecuacin. Por esto CI se traduce a veces por cociente
intelectual, otras como coeficiente intelectual, y en otras, para recordar que
se trata de una transformacin de puntuaciones debidas a la distribucin,
cociente intelectual desviacin. Sera ms adecuado denominarlo
coeficiente intelectual o cociente intelectual desviacin.
Por otra parte, los creadores de los principales test de inteligencia
Terman y Wechsler advierten que sus pruebas no deberan ser
utilizadas para el diagnstico del retraso mental, puesto que no
emplearon muestras de tipificacin en las que esta poblacin se encontrara
representada. Un estudio de los elementos de la segunda versin del TermanMerrill ofreca una buena discriminacin, altos ndices de estabilidad temporal y
un notable poder de diferenciacin entre retraso mental con causa orgnica y
sin causa orgnica identificada.
!244
Por otro lado se ha acusado a los tests de inteligencia de un volumen

excesivo de elementos que se corresponden con las actividades que se
desempean en los centros escolares, y en este sentido cociente
intelectual sera equiparable a rendimiento escolar. Las escalas de
Wechsler s presentan una peligrosa cercana entre elementos y contenidos
acadmicos de forma que es muy arriesgado hacer inferencias en poblaciones
con graves problemas de desarrollo cultural. En el caso de la segunda
versin del test de Terman-Merrill no es as. Por lo que se refiere al test
de maduracin mental y de inteligencia general, el solapamiento entre
rendimientos en los tests, calificaciones escolares y deficiencia mental es muy
escasa en niveles de escolarizacin obligatoria con nios normales.
La aplicacin de tests de CI debe ser hecha de forma muy cuidadosa y se
deben interpretar sus resultados cautamente. La lgica de la edad mental
y el desarrollo de la inteligencia se encuentran sometidas a fuertes
discusiones, y las crticas de adecuacin cultural, representatividad de
muestras de conducta y de procesos de pensamiento poseen una gran carga
de razn. Adems, la existencia de casos de retraso mental
concomitante con otras discapacidades sensoriales como sordera y
ceguera junto con la presencia en algunos casos de parlisis cerebral, dificulta
la aplicacin de las pruebas. Asimismo, los lmites de edad hacen difcil la
ampliacin de esta forma de pensar como un recurso generalizado con el
mismo tipo de prueba para todo el ciclo vital. En la segunda prueba de
inteligencia de CI elaborada por Wechsler, la lgica se ha modificado
por lo que se refiere a supuestos evolutivos y se ha creado una escala
para preescolares (WPPIS), otra para nios en edad de escolarizacin
obligatoria (WISC), y una tercera para adultos (WAIS). La edad
cronolgica deja de tener importancia en esta ltima a la hora de la
obtencin del CI. Estos tests tienen ms contenidos culturalesinstruccionales que en la prueba de Terman-Merrill, sin embargo existe una
mayor evidencia clnica de las escalas de Wechsler que de la prueba de
Terman-Merrill, en concreto la disonancia en resultados entre las escalas
verbales y las de ejecucin se ha demostrado en repetidas ocasiones
muy til como indicador de la existencia de problemas neurolgicos a
nivel cortical.
Tanto en el test de Terman-Merril como en las escalas de Wechsler, la bondad
de diferenciacin diagnstica no se mantiene constante a lo largo de todos los
niveles evolutivos y la equiparacin-homologacin de resultados para edades
mentales/cocientes intelectuales de perodos evolutivos distintos ha
presentado problemas. Con todo, resultan los mejores indicadores
conocidos hasta el momento para la evaluacin cognitiva de la
inteligencia acadmica-conceptual. Como toda medida, posee un error
alrededor de 5 puntos ms o menos.
!245
19.3.3. Un replanteamiento definicional reciente: el manual de terminologa y

clasificacin de la sociedad americana sobre el retraso mental
La definicin se ampla: el retraso mental se refiere a unas limitaciones
sustanciales en el funcionamiento actual. Se caracteriza por un
funcionamiento intelectual significativamente por debajo de la media
que existe concurrentemente con limitaciones que se relacionan en dos
o ms de las siguientes reas de habilidades adaptativas aplicadas:
comunicacin, cuidado personal, vida en la casa, habilidades sociales,
utilizacin de los servicios de la comunidad, autodireccin, salud y seguridad,
rendimiento acadmico funcional, distraccin y trabajo, ademas el retraso
mental se manifiesta antes de los 18 aos.
En la ltima versin del DSM-IV-TR se ha incorporado gran parte de esta
definicin al introducir adems del CI, lesiones, daos o falta de eficacia
respecto a los estndares propios de la edad en dos, al menos de las
reas nombradas con anterioridad.
La correcta comprensin de esta definicin se hace sobre los siguientes supuestos:
Reconocimiento explcito de la importancia que posee la diversidad cultural y
lingstica, diferencias en comunicacin y en factores comportamentales, las
deficiencias detectadas no deben encontrarse determinadas por esta diferenciacin cultural,
sino por el funcionamiento cognitivo-competencial deficitario.
Las habilidades adaptativas poseen como un horizonte de referencia los contextos en
los que viven otros compaeros del sujeto y se aplica a las necesidades individuales de
apoyos para esa persona en esos contextos. Hay que entenderlas como habilidades
constitutivas de la inteligencia social y de la inteligencia prctica.
La deteccin de limitaciones de adaptacin va acompaada usualmente de
fortalezas en otras parcelas que corresponden a s mismo a habilidades con poder de
adaptacin y que han de ser tenidas en cuenta en el momento del diagnstico
funcional.
Toda persona con retraso mental, si recibe los apoyos adecuados, mejorar su
adaptacin actual as como su capacidad de adaptacin.
Se trata de un funcionamiento deficitario en competencias personales que dentro de un
modelo de inteligencias mltiples se refieren a la inteligencia conceptual (o
acadmica), la prctica y la inteligencia social.
El temperamento y la salud, como parcelas de funcionamiento personal, pueden
estar intactas.
!246

El retraso mental se refiere a un estado de funcionamiento concreto que empieza en la
infancia y en el que coexisten limitaciones en inteligencia con limitaciones en
habilidades adaptativas. Puede tener etiologas concretas (alteraciones cromosmicas),
aunque retraso mental no es sinnimo de etiologa. Ello implica que el discurso a
elaborar para una correcta comprensin del modelo no es mdico ni psicopatolgico
aunque la psicopatologa puede ser adecuada. La conceptualizacin general del retraso
mental que se propone se asienta sobre la interaccin de tres elementos clave: capacidades,
ambientes y apoyos.
Las capacidades llaman a la competencia en cada ambiente social. Se sugiere la importancia
de la concepcin multidimensional de la inteligencia como sustrato terico justificativo de la
existencia de las competencias que se requieren, aunque no se defiende un modelo de
funcionamiento de diversas inteligencias sobre otro. En unas ocasiones se hace referencia al
modelo de McGrew y Bruininks, en otras inteligencias al de inteligencias mltiples de
Gardner y en otros al de Lohman. Se defiende la existencia de ms de una inteligencia
humana, socialmente contextuada y con procesos y dinmica funcional distinta.
En cuanto al ambiente, se refiere donde la persona vive, aprende, juega, trabaja, se socializa
e interacta. El ambiente deseable para las personas con retraso mental debe
ofrecer oportunidades para que la persona satisfaga sus necesidades de
convivencia y crecimiento personal, debe promover el bienestar en los aspectos fsicos.
Respecto al elemento funcional (apoyos), el modelo defiende que el retraso mental se
presenta cuando las limitaciones afectan las capacidades de las personas para
dominar y resolver satisfactoriamente los retos y problemas que se plantean en su
vida cotidiana.
AAMR
La propuesta de la AAMR consiste en la distincin de 4 ejes racionales sobre los que
centrar la atencin en el diagnstico y las formas concretas de actuacin (apoyos):
Funcionamiento intelectual y las habilidades adaptativas: importantes para el
diagnstico y la eleccin d los apoyos adecuados
Consideraciones emocionales y motivacionales: se insiste en detectar tanto las
debilidades como las fortalezas d cada individuo
Aspectos comprometidos con la etiologa y el estado fsico: bsicamente anlisis d
tipo biolgico y remedios teraputicos o preventivos inspirados en ellos
Consideraciones ambientales en donde debe proponerse el tipo y calidad del ambiente q
represente la mejor opcin para la persona con retraso mental y en el que pueda desarrollar
mejor sus potencialidades
!247

El proceso en tres pasos de la AAMR para el diagnstico, la clasificacin y los
sistemas de apoyo en el retraso mental
I. Funcionamiento intelectual y habilidades adaptativas
Paso 1. Diagnstico de retraso mental. Determina la elegibilidad de apoyos
Funcionamiento intelectual del sujeto aproximado de 70 - 75 o menor
Existen discapacidades significativas en dos o ms reas de habilidades adaptativas
La edad de aparicin es menor de los 18 aos
II. Consideraciones psicolgicas/ emocionales
III. Etiologa / fsica / salud
IV. Consideraciones ambientales
Paso 2. Clasificacin y descripcin. Identifica fortalezas y debilidades y la
necesidad de apoyos
Describe las fortalezas y debilidades relacionadas con consideraciones psicolgico emocionales.
Describe la salud fsica general e indica la etiologa de la condicin
Describir el emplazamiento ambiental usual del sujeto y el ambiente ptimo que debera
facilitar su desarrollo y crecimiento continuado.
Paso 3. Perfil e intensidades de los apoyos necesarios. Identifica los apoyos que se
requieren.
Para cada una de las cuatro dimensiones:
I. Funcionamiento intelectual y habilidades adaptativas
II. Consideraciones psicolgicas/emocionales
III. Etiologa/fsica/salud
Consideraciones ambientales
El enfoque de retraso mental lleva aparejado el reconocimiento de deficiencias en el

mantenimiento personal
De ah que en esta 9 edicin se insista en cuatro tipos de apoyos que son los que van
a dar la expresin diagnstica (cuatro ejes de referencias).
La clasificacin se asienta sobre un criterio de intensidad y la denominacin propuesta es la
siguiente:
!248

Apoyo intermitente: de naturaleza episdica y corta duracin, como sucede en el caso de
las transiciones vitales de la adolescencia a la vida adulta con el ingreso en el mercado de
trabajo. Pueden exigir menos nmeros de personas del equipo de apoyo que otros ms
intensos
Apoyo limitado: es continuado aunque no permanente, y se encuentra restringido a
una o ms reas. Es de naturaleza intermitente. Ej: entrenamiento vocacional durante
un tiempo limitado
Apoyo extensivo: cuando es regular y de larga duracin en alguno de los contextos
aislados. Ej: apoyos de larga duracin para la vida en casa.
Apoyo impregnante o difusivo: usualmente de gran intensidad e influencia creciente
que puede llevar consigo tareas necesarias para el mantenimiento de la vida. Tpicamente
compromete a un mayor nmero de personas en el equipo de apoyo y presenta
mayor grado de intrusin en la vida del sujeto que los apoyos extensivos y limitados.
Se proponen juicios diagnsticos distintos. Se rechazan los tipos de ligero,

moderado, grave y profundo referidos al retraso mental, y deben
emplearse descripciones que definan el tipo de apoyo necesario y en
qu reas. P. ej, un diagnstico posible sera persona con retraso mental
necesitada de apoyos extensivos en las reas de habilidades sociales y
autodireccin.. Debe incluir tambin las fortalezas y debilidades en el
resto de los ejes. A pesar de que se presenta una divisin tetrapartita, la
insistencia en los tipos de apoyos necesarios a la hora de la identificacin no se
solapa con las clasificaciones al uso apelando al CI, puesto que depende de
otro tipo de criterios y consideraciones a las directamente relacionadas con la
inteligencia conceptual-acadmica. No se trata ahora de una clasificacin por
gravedad apelando al CI, sino de tipos de apoyos necesarios y reas
concretas de actuacin. El CI y el resto de criterios sirven en todo caso para el
establecimiento del nivel funcional-competencial actual, pero no se incluyen
como criterios de identificacin diagnstica. La forma de integracin de la
informacin psicomtrica y de otro tipo dentro de la formulacin diagnstica
final depende de otras muchas variables aparte de las que componen el CI.
19.4 CUESTIONES EPIDEMIOLGICAS

19.4.1 El problema de la incidencia
Los requisitos de la definicin exigen una concordancia de criterios (inteligencia
conceptual-acadmica y capacidades pertenecientes a lo que podra
denominarse en un sentido ms amplio como inteligencia social). Se
propuso un modelo de confluencia de criterios (psicolgicos, acadmicos
y de funcionamiento social) con el fin de poder hacer estimaciones ms
acertadas. La estimacin sobre la incidencia depender de la relacin que
exista entre los criterios definitorios mismos. A medida que la relacin
entre los dos criterios (relacin de tests de CI e inteligencia social)
!249
disminuya, el volumen total de personas en las que confluyan los

criterios ser menor.
Parece que tanto los niveles de exigencia como la capacidad de superar las
pruebas que provienen de las transiciones evolutivas (nio a adolescente y de
ste a joven o a adulto, p. ej) es distinto en funcin del contexto ambiental y
de las presiones y exigencias sociales. En el caso de retrasos mentales
profundos, la deteccin tiende a ser temprana (antes de los 6 aos) y
es hecha fundamentalmente por profesionales de la medicina o por los
familiares cercanos al observar la detencin o grave enlentecimiento en el
desarrollo motor y la rpida deteccin junto a la disponibilidad de servicios de
apoyo permiten instalarlos en programas de estimulacin precoz.
En retraso mental grave la mayor probabilidad de deteccin es
posterior, y pueden llegar a pasar desapercibidos hasta la entrada en
la escuela, bien sea por desinformacin de los padres o por carencia de
adecuada asistencia sanitaria. Retrasos mentales medios y ligeros la
probabilidad de deteccin es mxima durante el perodo de
escolarizacin obligatoria, debido a las exigencias y normas de
cumplimiento de la educacin reglada. A nivel de prevalencia, el trmino del
perodo de escolarizacin obligatoria puede llevar aparejado un
enmascaramiento del retraso mental en la medida en que se siten en
contextos en los que la gran estructura, simplicidad de manejos, apoyos
adecuados y falta de exigencia fuerte les permita llevar una vida normal.
Un estudio comparativo de datos espaoles y estadounidenses hace 20 aos
indicaba que la tasa de casos en Espaa era un poco mayor que en EEUU. La
posibilidad de deteccin en el tero y la posibilidad de llevar a cabo abortos
preventivos ha homogeneizado esta diferencia. La expectativa de vida actual
tiende a ser un poco menor que la de un ciudadano cuya vida cursa sin retraso
mental, ms que nada por las complicaciones fsicas que se presentan en
algunos de estos casos (lesiones cerebrales, trastornos circulatorios, etc.)
19.4.2 La presencia de otras complicaciones fsicas y/o mentales
En la poblacin general la tasa de trastornos mentales oscila entre el
15 y el 19%. En el caso de las personas con retraso mental estas cifras
llegan casi a duplicarse (entre un 20 y un 35%) posiblemente por la
mayor vulnerabilidad de las personas a estresores ambientales. En
concreto, trastornos psicticos, afectivos o de ansiedad.
Existen una serie de complicaciones mdicas en algunos tipos de retraso
mental (sndrome de Down o la esclerosis tuberosa pueden afectar al corazn,
riones o espina dorsal) por ello se ha acuado la expresin de fragilidad
mdica.
Las dificultades en comunicacin, la pobreza en capacidad
introspectiva y los problemas en el dominio del vocabulario hacen de
la poblacin con retraso mental una poblacin con dificultades
!250
especiales. Esto ha llevado a proponer la necesidad de servicios de salud

especializados en el diagnstico y tratamiento de estas personas.
En el caso de que se apliquen frmacos para el tratamiento o rehabilitacin de
personas con retraso mental, si aparecen complicaciones se proponen las siguientes
sugerencias
Deben revisarse y discutirse previamente intervenciones alternativas a la aplicacin
de frmacos en el caso de que no sean conocidos posibles efectos no deseados sobre
el conjunto de las conductas del sujeto.
Debe formularse un plan especfico para cada sujeto en particular.
El empleo de una sustancia dada debe contemplarse dentro del plan total de
tratamiento.
El coordinador del tratamiento global debe revisar y registrar los efectos de la
medicacin prescrita.
Debe evitarse la combinacin de agentes psicoactivos con efectos
farmacodinmicos duplicados.
Debe evitarse la combinacin de agentes neurolpticos con ansiolticos.
El uso de agentes psicoactivos debe restringirse dentro de lmites clnicos prcticos
establecidos.
Frmacos psicoactivos deben emplearse con un especial cuidado en
ancianos, personas con fragilidad mdica y nios.
Todos los miembros que participan en el cuidado y tratamiento de la persona
con retraso mental deben ser informados acerca de los efectos secundarios de
las medicaciones y de las principales interacciones entre sustancias.
Debe llevarse a cabo una revisin peridica y regularmente acerca del
rgimen farmacolgico que sigue cada persona con retraso mental.
19.5 ETIOLOGA
Se apela a una consideracin multifactorial. La AAMR propone cuatro
tipos de factores: biomdicos, sociales, comportamentales y educativos.
Cada tipo de etiologa debe ser localizada en el tiempo y secuencia de
aparicin en la medida en que afecte a los padres de la persona con
retraso mental, a la persona misma o a ambos tipos de personas
(causalidad intergeneracional). Ramey demostraba que los bebs de
madres con retraso mental presentaban un menor volumen de
desarrollo a los 3 aos, aunque este resultado puede remediarse
mediante programas adecuados de estimulacin precoz, por lo que la
idea que se tena hasta hace unos aos de determinacin gentica
irreversible en todos los casos (justificaba la esterilizacin de los retrasados)
no debera ser promocionada.
!251

Con la lgica del modelo multidimensional, las acciones preventivas sugieren anlisis a nivel
biomdico, social, comportamental y educativo tanto de padres de hijos con retraso mental
como de personas con retraso mental que van a ser o son padres
A nivel
biomdico.
la intervencin se dirige a la deteccin de perturbaciones en

distintas fases del desarrollo, as como el cuidado de la nutricin
y la salud
La social
posee como objetivos prioritarios la obtencin de apoyos familiares y

la evitacin de abuso infantil.
La accin
comportamental
va dirigida al logro de la aceptacin del nio retrasado mental,

evitacin del empleo de sustancias psicoactivas y evitacin de
accidentes y ataques por parte de los dems.
En la intervencin
preventiva
educacional
en el caso del nio debe ocuparse prioritariamente de la

estimulacin precoz, la educacin compensatoria y
posteriormente el entrenamiento vocacional, la educacin sexual
y la preparacin, en su caso, para la paternidad
El progreso de los ltimos aos en el conocimiento del genoma humano ha

modificado sustancialmente el nivel de los conocimientos que se tenan en el
campo, se han aislado hasta tres patrones de fenilcetonuria que se
encuentran relacionados con ocho anomalas en los genes
responsables, por lo que todo listado de causas biolgicas es
necesariamente provisional.
Etiologa
Causas
prenatales
alteraciones cromosmicas: S. de Down; trastornos sindrmicos:

distrofia muscular de Becker; trastornos evolutivos: hidrocefalia
defectos en la formacin cerebral, influencias ambientales como la
ingestin de talidomida por la madre o ciertas enfermedades
maternales como la varicela o la deficiencia de yodina fetal por
hipotiroidismo materno.
Causas
perinatales
trastornos intrauterinos como anemia materna o eritoblastosis o

edema materno
Trastornos
posnatales
lesiones craneales como contusin o laceracin cerebral,

infecciones como las vricas persistentes, trastornos en la
mielinizacin como la encefalomielitis aguda hemorrgica, trastornos
degenerativos como la psicosis desintegradora, trastornos
ganglionares basales como la necrosis estriatal familiar,
leucodistrofias, trastornos esfingolipdicos como la deficiencia en
esfingomielinasa, trastornos por crisis como la epilepsia, trastornos
txico-metablicos como las intoxicaciones, malnutricin, deprivacin
ambiental que puede estar conectada a abuso y malos tratos en la
infancia, sndrome de hipoconexin
!252
19.6 PANORAMA DE TRATAMIENTOS

Los tratamientos son muy diversos. El retraso mental es un problema
crnico que acompaa al ser humano mientras vive, se habla ms de
apoyos que de tratamientos.
19.6.1 La idea de continuidad de servicios
Esta cronicidad inspira la necesidad por ofrecer un entramado de
servicios y apoyos dentro del mundo social que permita a la persona
con retraso mental poder vivir su vida de forma adecuada como un
ciudadano ms y con derecho a tener acceso a todos los bienes sociales.
Implica desde cuestiones ticas y jurdicas hasta polticas, sanitarias,
educativas y psicolgicas. Las sociedades occidentales han sido sensibilizadas
en los ltimos 30 aos hacia la admisin de nios con retraso mental en los
centros educativos. Faltan otros muchos encaminados al logro de regmenes
asistenciales adecuados a nivel de cuidado de la salud, integracin social
posterior al perodo de escolarizacin, cambio de actitudes hacia la
significacin de retraso mental, cuestiones relacionadas con la sexualidad del
deficiente y otras tantas.
19.6.2 Tratamientos farmacolgicos
Los tratamientos a nivel farmacolgico han mostrado un fuerte fracaso
excepto en aquellos casos en los que o bien se ha aislado la deficiencia
funcional o bien mediante la aplicacin de intervenciones agresivas en el caso
de alteraciones cerebrales. El enriquecimiento de la dieta a base de
vitaminas o activadores de la transmisin neuronal han fracasado.
19.6.3 Los entrenamientos en inteligencia
Las posiciones ambientalistas han defendido la realizacin de
programas de entrenamiento en inteligencia, los programas de
estimulacin precoz para el desarrollo motriz primero para despus ir
ampliando a desarrollo cognitivo y lingstico, sensorial, acadmico y social.
El xito de estos programas ha sido desigual, aunque se han publicado
resultados sorprendentes, fundamentalmente referidos a nios con
sndrome de Down. La realidad sin embargo es que no conocemos lo
suficiente como para saber cundo, cmo y por qu se ha tenido xito en unos
casos y no en otros.
Tambin se intensific la investigacin y la accin dirigida al fomento
de la inteligencia en nios que vivan en reas socialmente muy
deprivadas, se alcanzaron resultados prometedores pero no se mantuvieron
!253
ni predomin un acento en el progreso del conocimiento, sino en la tarea

asistencial de ayuda y se ha llegado a convertir en una parte de la
poltica social-educativa como educacin compensatoria. Desde otra
perspectiva se han propuesto programas de enriquecimiento instrumental
asentados ms en operaciones intelectuales que en el incremento en
rendimiento de tareas estrictamente acadmicas, con un xito tambin
desigual. La conclusin es que todava no son bien conocidos los
procesos de aprendizaje y consolidacin de lo aprendido de las
personas con retraso mental.
19.6.3 El fenmeno de la integracin
Desde la oferta escandinava de Bank-Mikkelsen hacia mitad del s. XX hasta
nuestros das, la idea matriz ha sido en cuanto a la integracin, la defensa de
los derechos al disfrute de los bienes sociales y culturales de estas personas.
Uno de estos bienes es el derecho a la educacin en las mejores condiciones
posibles. Frente a la actitud de institucionalizar en centros especficos
de enseanza, la idea de la integracin consiste en el empleo de los
medios los ms normales posible, con centros normales y compaeros
normales, con una serie de apoyos (especialistas en evaluacin,
tratamiento, lenguaje, motricidad). Esto debi ir acompaado con la creacin
de centros y servicios locales lo ms cercanos posible al domicilio de los nios
retrasados mentales y previamente un estudio acerca de las actitudes del resto
de la poblacin respecto a este problema. Esto no se hizo y los resultados no
fueron especialmente favorables a la integracin.
Conjuntamente los padres comenzaron a tomar parte activa como
coterapeutas y estos acercamientos mostraron un considerable xito
aunque exigan un compromiso continuado. Ya a mitad de los 80 en los pases
desarrollados el fenmeno de la integracin masiva e indiscriminada haba
fracasado y se comenz a articular un esquema terico diferencial en el que
importa ms el anlisis del caso individual y la eficacia de los contextos/apoyos
para lograr el mximo desarrollo del potencial humano del retrasado mental
que su adscripcin a un ambiente educacional integrado desde el comienzo.
Existe una enorme variabilidad entre los diagnosticados con retraso mental y
esta diversidad lleva consigo la necesidad por generar servicios especializados
y diversificados en funcin de las necesidades que cada persona tenga. Este
sentir es el que defiende la Sociedad Americana sobre el Retraso Mental y la
propuesta que ha hecho acerca del modelo funcional integrado de evaluacin y
tratamiento. Reconocimiento de la diversidad, individualidad y adecuacin de
servicios en funcin de necesidades frente a decisiones generalistas
indiferenciadas.
!254
Tema 20 - Trastorno por dficit de atencin
Tema 20 - Trastorno por dficit de atencin en la

infancia
20.1 CRITERIOS DE DIAGNSTICO
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) fue descrito por
primera vez en el XIX. Las primeras conceptualizaciones hicieron
hincapi en el exceso de actividad o en la agitacin motora:
hipercinesia, reaccin hipercintica o sndrome hipercintico.
Progresivamente los dficit de atencin tomaron protagonismo y la
hiperactividad comenz a decaer.
Conceptualizaciones
DSM-III
define dos trastornos: trastorno por dficit de atencin con y sin

hiperactividad
DSM III-R
desaparece el trastorno por dficit de atencin sin hiperactividad.
DSM IV
se produjo un cambio. La novedad es que pueden clasificarse en tres

categoras basndose en la presencia dominante de dficit de atencin,
hiperactividad o ambos
Criterios diagnsticos para el TDAH:

A1. Seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de
desarrollo:
No presta atencin suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las
tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
Tiene dificultades para mantener la atencin
Parece no escuchar cuando se le habla
No sigue instrucciones o no cumple sus obligaciones
Tiene dificultades para organizar tareas y actividades
Evita o le disgusta realizar tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido
A menudo extrava objetos innecesarios para tareas o actividades
Se distrae por estmulos irrelevantes
Descuidado en las actividades diarias
!255

A2.
Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad - impulsividad han

persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
Abandona su sitio de forma inoportuna
Corre o salta inoportunamente (en adolescentes o adultos puede limitarse a sensacin
de inquietud)
Tiene dificultades para jugar tranquilamente o dedicarse a actividades silenciosas
A menudo est trajinando como impulsado por un motor
No para de hablar
Impulsividad
Se precipita en las respuestas antes de que acaben de preguntarle
Tiene dificultades para esperarse turno
Interrumpe a los dems o se entromete
B. Los sntomas estn presentes antes de los 7 aos de edad.

C. Las alteraciones estn presentes dos o ms ambientes (ej: casa y colegio)
Existen pruebas claras de un deterioro significativo en la actividad social, acadmica o
laboral.
TIPOS de TDAH
Tipo combinado de trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad
satisface los criterios A1 A2
Tipo con predominio de desatencin de trastorno por dficit

de atencin con hiperactividad
satisface el criterio A1
Tipo con predominio de hiperactividadimpulsividad de

trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
satisface el criterio A2
Las manifestaciones conductuales del TDAH dependen en cierta

medida de la situacin en que sean observados, ya que existen pruebas
de que la generalizacin est ligada a la gravedad del trastorno y a otros
correlatos. Hay nios que muestran un comportamiento alterado en un
nico ambiente, y se dice que tienen un trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad situacional. La generalizacin est ligada a la
gravedad del trastorno.
!256
El CIE requiere que los sntomas estn presentes de forma

generalizada al igual que el DSM, no obstante, preocupa que el requisito de
generalizacin no permita identificar casos con sntomas relativamente
moderados. Por ltimo, comentar que la impulsividad y la hiperactividad
son centrales el TDAH.
20.2 MANIFESTACIONES PRINCIPALES

20.2.1 Dficit de atencin
Los padres indican que estos nios pasan de una actividad a otra rpidamente y no
prestan atencin a lo que se les dice. Los profesores hablan de falta de concentracin, de
conductas que no tienen que ver con las tareas que se estn haciendo y de falta de
atencin de las instrucciones.
Estos nios en determinadas situaciones se pueden pasar durante horas sentados
jugando, dibujando... esto sugiere que la atencin puede fijarse y mantenerse cuando
el nio est interesado o motivado de alguna manera.
Las comparaciones en el laboratorio de nios con TDAH con un grupo de control muestran
que los primeros rinden peor en tareas que requieren atencin. La atencin selectiva
es la capacidad de atender a los estmulos importantes del entorno o ignorar los estmulos
que no son importantes. Algunos estudios indican que la introduccin de estmulos
irrelevantes, especialmente si son novedosos o llamativos o las tareas son aburridas
distrae la atencin de nios con TDAH. Otros estudios indican que la distraibilidad
es poca o no mayor que en nios normales. Sin embargo, la investigacin no apoya
firmemente un dficit de atencin selectiva, ya que en algunos casos la
presentacin de estmulos irrelevantes mejoraron el rendimiento.
La atencin mantenida consiste en prestar atencin a una tarea durante un perodo de
tiempo. En la prueba tpica de laboratorio el sujeto presione un botn cuando detecte
un estmulo diana. Los errores se cometen por no reaccionar al estmulo diana (falta de
atencin o falta de vigilancia) y por reaccionar ante estmulos no diana (impulsividad).
Los nios con TDHA comenten los dos errores y son ms lentos en general que los nios
normales y nios con otros diagnsticos. Pero la investigacin tampoco aporta pruebas
slidas para un dficit de la atencin mantenida.
Los investigadores no han sido capaces de identificar un dficit especfico de
atencin en el TDAH
20.2.2 Problemas de actividad

Los problemas motores en el TDAH incluyen tanto un exceso de actividad como una
actividad inoportuna. Esos nios se retuercen, se mueven mucho, no paran de dar
golpecitos con los dedos y empujan a sus compaeros de clase. Las caractersticas de su
movimiento parecen diferentes de la actividad normal: excesivamente enrgico, de cualquier
modo, desorganizado y carente de objetivos. Tienen problemas para regular sus
acciones segn los deseos de todas las personas o las demandas de la situacin.
Existe una gran variacin individual en cuanto a problemas de actividad y la hiperactividad
tambin depende de la situacin inmediata.
!257

La especificidad situacional ha sido puesta de manifiesto en un estudio que utiliz un
dispositivo de grabacin para hacer un seguimiento continuo de la actividad motora durante
una semana: los nios hiperactivos eran ms activos que los nios del grupo de
control especialmente en las clases de lectura y matemticas, en los juegos de fin
de semana y durmiendo. En general, el exceso de actividad motora y la inquietud es
ms probable que se produzcan en situaciones sedentarias o muy estructuradas,
como estar sentado en la iglesia o en clase, que en ambientes relajados con menores
demandas externas.
Impulsividad
Lo esencial en la impulsividad es una deficiencia en la inhibicin de la conducta,
manifestada como actuar sin pensar. El nio puede realizar conductas peligrosas sin
hacer caso de lo que le digan, interrumpir a los dems
El nio parece incapaz de refrenarse, controlar su conducta y de demorar su gratificacin.
Este comportamiento suele llevar a que se juzgue al nio como descuidado, perezoso y
maleducado.
En el laboratorio la tarea que se utiliza para la evaluacin de la impulsividad es el Matching
Familiar Figures Test (MFFT). Se les ensea a los nios unas figuras que varan
ligeramente unas respecto a otras y se les pide que elijan la que se ajuste mejor a una figura
estndar. Una seleccin rpida y los errores de emparejamiento se toman como
indicadores de impulsividad, estos indicadores pueden distinguir el TDAH pero no
de forma infalible. Se ha sugerido que el MMFT poda medir ms bien el funcionamiento
cognitivo en general, ya que correlaciona con la inteligencia. Adems la impulsividad
correlaciona con el nivel de actividad y no parece que sea un factor independiente.
20.2.3 Cul es la mejor forma de conceptualizar el TDAH

Existen tres tipos de trastorno
predominio de dficit de
atencin,
mayor proporcin de nias, era de mayor edad y

mostraba un mayor nivel de deterioro acadmico
predominio de comportamiento
hiperactivo e impulsivo
dficit de atencin y problemas
de hiperactividad e impulsividad
una mayor proporcin de nios y un nivel de deterioro

general mayor.
Los tipos ms estudiados son el combinado y el de predominio de

conductas hiperactivas e impulsivas, que son los considerados
tradicionalmente hiperactivos y son los estudiados en este tema. Existen
diferentes opiniones en cuanto a la conceptualizacin, por una parte, cada vez
ms el dficit de atencin del TDAH se concibe ms como problemas
que implican un procesamiento cognitivo superior que como un
defecto bsico de atencin: en un estudio se encontr que estos nios
planificaban menos y hacan menos comparaciones y anlisis
sistemticos en una tarea de emparejamiento.
!258
Tambin se describe cada vez ms el TDAH como un dficit de motivacin

y de regulacin conductual. P. ej, se sugiere que la motivacin para
minimizar la demora podra explicar muchas de las conductas: los nios con
TDAH podran tener una aversin hacia la demora y adoptar un estilo
impulsivo que minimice la misma. Un aspecto importante puede ser una
limitada sensibilidad a las consecuencias de la conducta, ya que los nios con
TDAH parece que necesitan reforzadores excepcionalmente fuertes y
notorios (umbrales cerebrales anormalmente altos de reforzamiento o de
activacin)
Los umbrales elevados de reforzamiento podran explicar porqu los nios
con TDAH no prestan atencin, persisten en las tareas o se quejan ante
las directrices de otros, en especial cuando las consecuencias son
dbiles o inconsistentes. Unos umbrales cerebrales altos de activacin
podran tener como consecuencia que el nio buscara estimulacin a travs de
una actividad intensificada y de la desatencin. Adems de los problemas
descritos, las personas con TDAH sufren diferentes problemas adicionales,
que adems de compartir la descoordinacin motora incluyen problemas
de lenguaje, una inteligencia disminuida, problemas de aprendizaje,
conductas perturbadoras y disociales, inconsistencia, problemas sociales,
depresin, ansiedad y baja autoestima. Probablemente los problemas de
mayor inters vinculados al TDAH son los escolares, los sociales y los
de conducta.
20.2.4 Problemas escolares y aprendizaje asociados
Como grupo, los nios con TDAH tienen un rendimiento ligeramente menor en los
test de inteligencia general comparados con un grupo de control, pero se ha encontrado
todo el intervalo de inteligencia en TDAH, incluyendo superdotados. El fracaso
escolar es mucho ms notable que la deficiencia de inteligencia. Los nios con TDAH a
menudo no suelen alcanzar lo que parece que son capaces de aprender.
De hecho se ha hallado frecuentemente comorbilidad entre el TDAH y los trastornos
de aprendizaje, tanto en estudios epidemiolgicos (porcentajes del 9-11%), y estudios
clnicos (del 20-50%).
Puede haber varios vnculos causales entre ambos tipos de trastornos:
Los dficits principales del TDAH pueden dificultar el aprendizaje hasta el punto de
justificar un diagnstico de trastorno de aprendizaje.
Los problemas de aprendizaje puede producir un estilo conductual de desatencin e
impulsividad que se diagnostique como TDAH.
Puede ser que algunos factores biolgicos y/o ambientales comunes causen de forma
independiente pero simultnea el TDAH y los trastornos de aprendizaje.
La relacin entre estos trastornos podra tambin ser recproca, en el sentido de que
uno contribuye a la formacin del otro
!259

20.2.5 Problemas sociales y conductuales asociados
Suele informarse de mal comportamiento y problemas sociales en un alto porcentaje de
casos de TDAH. Aunque hay variabilidad, su conducta puede describirse como dentro de
cuatro categoras:
Los nios son molestos, intratables, difciles, perturbadores, desobedientes y
antipticos. Puede que sus acciones molestas e inoportunas no sean intencionadas, y
las reacciones negativas de los dems toman a veces al nio por sorpresa.
Los nios tienen un gran efecto social, son habladores y socialmente activos,
el TDAH no est relacionado con un comportamiento prosocial disminuido.
Los nios con TDAH suelen ser ms ruidosos, rpidos y enrgicos que sus
iguales. Con frecuencia su vigor e intensidad no est en armona con la
situacin social, las expectativas sociales y las necesidades de los dems.
Muchos nios y adolescentes son agresivos, tanto fsica como verbalmente.
Esto les hace resultar antipticos y ser excluidos del grupo, teniendo menos
oportunidades de aprendizaje social.
Los problemas sociales de los nios con TDAH estn relacionados con la forma en
que otras personas los juzgan e interactan con ellos. Puede ser que el 65% de los
nios con TDAH cumplan los criterios para el diagnstico de un trastorno negativista
desafiante, y tal vez del 20 al 30% cumplan los criterios para el diagnstico de trastorno
disocial, y esta cifra se eleva en los adolescentes.
El parecido entre TDAH, trastorno negativista desafiante y trastorno disocial queda
reflejado al estar todos incluidos en un mismo grupo en el DSM-IV. Parece que el
TDAH est ms relacionado con un deterioro cognitivo y con anomalas
neuroevolutivas y que los problemas disociales lo estn con una situacin social
desventajosa. La combinacin de TDAH con otros comportamientos perturbadores
normalmente est relacionada ms estrechamente con conductas antisociales de los padres,
con conflictos matrimoniales, con estrs materno y con el conflicto y la comunicacin
negativa entre el adolescente y el padre. Existen algunas pruebas que ponen en
evidencia que la hiperactividad y la impulsividad en el TDAH pronostican un
trastorno disocial.
20.3 PREVALENCIA
La prevalencia del TDAH en los casos clnicos es de un 3-5% en
poblaciones en edad escolar. Cuando son los padres y profesores los que
estiman el trastorno, la prevalencia es variable y llega hasta el 20%. Se
diagnostican muchos ms chicos que chicas con TDAH (4-9 nios por cada
nia). No est claro si es por causas culturales (el TDAH en las nias se
soporta mejor). Adems el TDAH est asociado a una clase social baja o a
una situacin psicosocial adversa. La variacin transcultural parece muy
elevada, aunque est mediada por las expectativas y valores culturales que
influyen en la interpretacin de lo que es anormal.
!260

20.4 ETIOLOGA
Funcionamiento
biolgico
Se han propuesto varias hiptesis sobre la disfuncin cerebral: 1) como

anomalas en los procesos de activacin e inhibicin, los cuales
podran estar relacionados con la hiperactividad o la falta de
atencin, y 2) inmadurez del sistema nervioso. Ninguna cuenta
con el suficiente apoyo.
Estructuras
cerebrales y
funcionamiento
Se han propuesto diferentes estructuras del encfalo como asiento de

disfunciones en el TDAH: el hipotlamo, el sistema lmbico, el sistema
de activacin reticular, el cuerpo calloso y los lbulos frontales...
De todas las estructuras cerebrales han suscitado un inters
especial las reas frontal y fronto-lmbica. Se ha hallado que los
nios con TDAH tienen menores niveles de flujo sanguneo, de
consumo de glucosa y de actividad encefalogrfica en los lbulos
frontales.
Neurotransmisores Los neurotransmisores sobre los que se ha hecho un mayor hincapi han
sido la norepinefrina, la dopamina y la serotonina. No se han
hallado de forma consistente diferencias entes los nios con
TDAH y los de control. Otro enfoque ha estudiado los efectos
conductuales de determinados frmacos que influyen sobre los
neurotransmisores: el mejor conjunto de pruebas implican a la
norepinefrina y a la dopamina.
Aspectos
Electrofisiolgicos
Los nios con TDAH muestran anomalas en las respuestas

electrofisiolgicas. Una minora apreciable tiene un EEG anormal, lo
que se ha interpretado como un retraso en la maduracin del SN. La
tasa cardiaca, conductancia de la piel y la reaccin cerebral a la
estimulacin indican una reacciones disminuidas, por lo que
parece que el TDAH se caracteriza por una activacin inferior a la
normal, los nios con TDAH podran ser excesivamente activos con el
fin de conseguir activacin. Sin embargo estos resultados tambin
estn presentes en los trastornos del aprendizaje, que con
frecuencia son comrbidos con el TDAH.
Complicaciones
durante el
embarazo y el
nacimiento
La nocin de que la mayor parte de los TDAH estn causados por

lesiones cerebrales prenatales o perinatales no tiene ningn
apoyo. Sin embargo, s se ha relacionado el consumo prenatal de
alcohol.Tambin se ha estudiado, sin hallarse conclusiones claras, la
relacin entre anomalas fsicas sin trascendencia (orejas asimtricas,
hoyo entre el primer y segundo dedo de los pies) y TDAH, ya que
los nios con TDAH presentan una incidencia mayor de lo
habitual de estas anomalas. Tambin se ha hallado que el TDAH,
cuando no existe un trastorno disocial o negativista desafiante,
no est asociado con anomalas fsicas sin trascendencia.
Gentica
Cada vez existe un mayor apoyo a la idea de herencia gentica.

los padres y hermanos de los nios con TDAH a menudo tienen
ms trastornos psicopatolgicos, incluyendo hiperactividad, de lo
que podra esperarse. Sin embargo, muchos de estos estudios, as como
los realizados con gemelos, se consideran dbiles metodolgicamente.
Aun as, los estudios sobre gemelos continan apoyando la
hiptesis gentica. Se ha encontrado tambin que la herencia
desempea un papel en la comorbilidad entre el TDAH y los
trastornos del aprendizaje
!261

La dieta
Feingold sostena que la comida que contena colorantes, sabores

artificiales, determinados conservantes y salicilatos naturales, estaba
relacionada con la hiperactividad. El 25% de los nios hiperactivos con
trastornos del aprendizaje respondan favorablemente a dietas que
eliminaban estas sustancias. Se puso a prueba esta dieta y los
resultados fueron ambiguos, pero en su mayor parte no respald
la dieta de Feingold. En cuanto a los efectos del azcar sobre el
TDHA, la mayora de los estudios indican que el azcar no tiene
efecto alguno,la dieta no desempea un papel importante ni en la
etiologa ni en el tratamiento del TDAH, aunque podra afectar a un
nmero pequeo de nios.
El plomo
ambiental
Se ha asociado altos niveles de plomo con dficit graves en el

funcionamiento biolgico, en la cognicin y en el
comportamiento. Tambin los niveles bajos de exposicin durante
periodos prolongados afectan negativamente a los nios. Se ha
encontrado que los niveles de plomo en el esmalte dental de nios
con edades comprendidas entre seis y ocho aos
correlacionaban con la falta de atencin a los doce o trece aos.
Dadas las dbiles correlaciones encontradas, la diminucin de plomo
ambiental probablemente no afectara de forma sustancial a la
prevalencia del TDAH.
20.5 FACTORES PSICOSOCIALES

Los factores psicosociales no se consideran crticos en la etiologa del
trastorno, pero s parecen tener un papel en el mismo. El centro de
inters de los estudios ha sido la familia, examinndose los factores
contextuales (estrs, desavenencias matrimoniales, trastornos psicopatolgicos
de los padres) y la interaccin entre padres e hijos. Goodman y Stevenson
encontraron en un estudio con gemelos una relacin entre comportamientos
caractersticos del TDAH y siete variables adversas que incluan el malestar de
los padres, las desavenencias familiares, la frialdad y las crticas hacia el hijo.
Tambin se ha encontrado que una mala relacin madre-hijo predice la
estabilidad de los problemas. Campbell estudi las calificaciones que los
padres dieron a sus hijos de tres aos al enviarlos a recibir atencin clnica.
Cuando los nios alcanzaron la edad de seis aos aquellos que haban recibido
las calificaciones ms negativas en las conductas referidas al TDAH tenan
familias que haban experimentado ms estrs y con una posicin social ms
baja. Las variables familiares estn involucradas sin que importe la
edad de los hijos. El estilo de crianza controlador e intrusivo asociado
al TDAH puede provocar o agravar el comportamiento del nio.
La etiologa del TDAH no se conoce con certeza. El TDAH est causado
probablemente por varios factores diferentes y las relaciones causales
pueden variar segn los subtipos. Mientras que la etiologa biolgica se
piensa que es central en el TDAH, las variables psicosociales no
pueden excluirse.
!262
20.6 EVOLUCIN Y PRONSTICO

Se piensa que al menos algunos casos de TDHA empiezan durante la infancia,
aunque esto no puede determinarse fcilmente. Una vez que los nios
comienzan a exhibir conductas relacionadas con el TDAH los
problemas suelen mantenerse de forma estable y pueden
incrementarse a lo largo de la niez. Estos son los aos que mejor se han
documentado. Entre el 50 y el 80 % de los nios con TDAH sigue
mostrando problemas en la adolescencia. Los problemas centrales del
TDAH, especialmente la hiperactividad, podra disminuir en un gran
nmero de casos. No obstante, incluso para estos individuos existen
otros problemas: un mal rendimiento escolar, problemas de conducta,
comportamiento antisocial, consumo y abuso de sustancias txicas,
problemas emocionales. Los estudios que han realizado un
seguimiento hasta la edad adulta de nios con TDAH indican que una
proporcin sustancial (quiz del 50 al 65%) todava manifiesta de diferentes
formas los problemas principales del trastorno y/o un deterioro en las
relaciones sociales, depresin, baja autoestima, conductas
antisociales, consumo de drogas y una situacin de desventaja escolar y
laboral. Quiz una cuarta parte sea antisocial de una forma ms o menos
crnica. Muchos tienen empleos y son independientes desde un punto de vista
econmico, pero su historia laboral es en cierto modo inestable y su
posicin laboral es muy baja. No todos los nios con TDAH sufren
desadaptacin en los aos posteriores, la mayora estn razonablemente
adaptados en la edad adulta. Las interacciones familiares, una
situacin de adversidad y la posicin social desempean un papel en el
mantenimiento del TDAH, probablemente a partir de mecanismos
complejos. Las consecuencias negativas en la adolescencia y en la edad adulta
estn relacionadas con otras variables diferentes que influyen precozmente,
entre las que se encuentra la inteligencia, las conductas de agresin y los
problemas disociales, las malas relaciones con los iguales y la gravedad del
TDAH en la niez.
Las conclusiones respecto a la prediccin de problemas posteriores son dos: 1)
no existe ningn factor que prediga bien las consecuencias del TDAH
en la niez, y 2) resultados diferentes estn asociados a factores
especficos precoces.
20.7 EVALUACIN DEL TDAH

Hay varios aspectos que resultan tiles para la evaluacin del TDAH. En
primer lugar, conceptualizar el TDAH como un trastorno biopsicosocial:
!263
la evaluacin debe basarse en una perspectiva amplia e incluir diferentes

procedimientos a fin de evaluar las manifestaciones principales y secundarias
del trastorno, el funcionamiento familiar y el funcionamiento biolgico.
Segundo, debido a que el TDAH puede ser especfico para ciertas
situaciones, suele requerir la evaluacin de diferentes ambientes. Y
tercero, dado que el TDAH se concibe cada vez mas como un trastorno
no evolutivo, debe hacer frente a un contexto evolutivo cambiante.
20.7.1 Entrevistas
Los padres son la principal fuente de informacin en muchos de los
casos de TDAH. Se utilizan entrevistas estructuradas o
semiestructuradas, trabajando sobre interacciones especficas entre los
padres y el nio para realizar el diagnstico y planificar el tratamiento. Son
importantes tambin las entrevistas con los profesores, con centro de
atencin en los problemas de aprendizaje y los escolares, as como la
interaccin con los iguales. Adems es conveniente entrevistar al sujeto
evaluado, teniendo en cuenta la edad y capacidad del nio, as como que
los nios con TDAH actan de forma ms adecuada durante las visitas
al consultorio de cmo suelen comportase en otros ambientes.
20.7.2 Escalas de calificacin de conductas
Existen numerosas escalas de puntuacin para profesores y padres que varan
en cuanto a fiabilidad y validez. Las escalas con una perspectiva ms
restringida son tiles para evaluar aspectos especficos del TDAH, como
el comportamiento en el colegio. Para los adolescentes se considera ms
apropiado utilizar escalas de autoinforme. El Child Behaviour Checklist
es el instrumento de base amplia que ms extensamente se utiliza en la
actualidad. Tambin pueden utilizarse las versiones Teacher Report Form y la
Youth Self Report. Las escalas de Conners son un instrumento que tambin se
utiliza mucho. Son fciles de utilizar y existen pruebas favorables con respecto
a su validez. La Parent Rating Scale de Conners est formada por 48 tems a
partir de las cuales se obtienen puntuaciones en 5 factores: impulsividadhiperactividad, problemas de aprendizaje (atencin) problemas de conducta,
problemas psicosomticos y ansiedad. Existe una escala abreviada para
profesores de diez tems muy conocida. En todas las escalas de Conners se
califica a los nios en funcin de si muestran cada conducta (0) en absoluto;
(1) un poco; (2) bastante o (3) mucho.
La Werry-Weiss-Peters Activity Rating Scale consiste en una serie de tems que
valoran los padres a lo largo de diferentes situaciones. La Home Situations
Questionnaire y el School Situation Questionnaire evalan la presencia y
gravedad de los problemas en diferentes situaciones.
Observaciones directas
!264
La observacin directa puede ser extremadamente til para evaluar el TDAH,

pero requiere mucho tiempo y es costosa. La observacin se ha centrado
tpicamente en el funcionamiento interpersonal y en el colegio. En el hogar es
importante la obediencia y los patrones de estmulo-consecuencia. En el
colegio es importante la interaccin social, junto con conductas como agresin,
perturbadoras o desatencin.
20.7.3 Otros procedimientos
A menudo suele ser necesario o til servirse de mtodos adicionales de
evaluacin. Entre ellos podemos encontrar los tests de inteligencia y las
pruebas de logro escolar. Tambin son importantes los cuestionarios que
describen el funcionamiento familiar. La evaluacin biolgica incluye
razonablemente el historial mdico/evolutivo, una revisin mdica que
suponga un examen neurolgico y, en algunos casos, EEG o escner cerebral.
La evaluacin mdica no se suele identificar habitualmente con el TDAH, pero
vale la pena cuando se sospecha de factores biolgicos. Las pruebas
neuropsicolgicas pueden ampliar la visin del funcionamiento biolgico, as
como delimitar dficit neurocognitivos.
!265

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Tema 1 - El estrs

1.2 ORIENTACIONES TERICAS SOBRE EL ESTRS

Salva Herrera- MailTo :ssalva4@hotmail.com

La teora de Selye est basada en la accin de 2 fenmenos objetivables.

Fase de choque, que es la reaccin inicial e inmediata al agente

Se produce una adaptacin del organismo al estresor junto con la

El agotamiento llega si el estresor es suficientemente severo y

Las objeciones a la teora de Selye son que la teora no est formulada de

La respuesta de estrs podra interpretarse como respuesta provocada por el

Weiss utiliz el paradigma experimental del "control uncido": dos

Definicin del estrs:

Salva Herrera- MailTo :ssalva4@hotmail.com

1.2.3 Teoras basadas en la interaccin

se produce en cada encuentro con algn tipo de demanda externa o interna y

Consecuencia de esta pluralidad factorial es que el estrs no es un fenmeno

se refiere a la valoracin de los recursos para afrontar la situacin,

Salva Herrera- MailTo :ssalva4@hotmail.com

implica los procesos de feedback que acontecen a medida que se

La evaluacin cognitiva es el factor determinante de que una situacin

1.3 Un modelo de trabajo

Se refiere a los agentes externos causales primariamente del estrs,

Salva Herrera- MailTo :ssalva4@hotmail.com

El tipo de amenaza, que puede ser de prdida (muerte de un ser

Incluye las respuestas fisiolgicas: neuroendocrinas (liberacin de

Esfuerzos conductuales y cognitivos que emplea el sujeto para

Salva Herrera- MailTo :ssalva4@hotmail.com

Conjunto de variables que pueden influir sobre las cuatro etapas

El apoyo social es el fondo del que la gente puede disponer cuando

1.4 DEMANDAS PSICOSOCIALES (ESTRS PSICOSOCIAL)

Los sucesos vitales podran llamarse cambios vitales, por lo tanto, a

sucesos vitales altamente traumticos.

Holmes desarroll un nuevo mtodo de evaluacin del estrs centrado

Salva Herrera- MailTo :ssalva4@hotmail.com

Por este motivo se realizaron esfuerzos para mejorar la validez de estos

Sucesos vitales y salud:

si el suceso es percibido como significativo se ponen en marcha los

niveles de respuestas psicofisiolgicas.

conductas para reducir las respuestas psicofisiolgicas: las estrategias de

medida de la enfermedad (cuantificacin, mediante el diagnstico clnico).

Un enfoque complementario es el role strain (dificultades o problemas de

Salva Herrera- MailTo :ssalva4@hotmail.com

1.4.2 Sucesos menores (estrs diario)

son demandas irritantes, frustrantes y estresantes que caracterizan

son satisfacciones y experiencias positivas: manifestaciones amorosas,

Los sucesos diarios negativos son mejores predictores de los

1.5 EVALUACIN COGNITIVA

que consiste en una preparacin cognitiva para un suceso, implicando

Los cuestionarios de sucesos vitales comienzan a incluir la variables de

1.6 EL AFRONTAMIENTO DEL ESTRS

paradigma CC (sin control)

elevacin de la presin diastlica

evitacin (con control)

elevacin de Fc y presin sistlica

Salva Herrera- MailTo :ssalva4@hotmail.com

El afrontamiento se relaciona con las dimensiones de evaluacin

Por tanto, utilizan cdigos defensivos opuestos, y ambos responden al

Salva Herrera- MailTo :ssalva4@hotmail.com

indica el grado con que un individuo est alerta y

el grado con que el individuo evita o transforma cognitivamente la

optimizacin de estilos incrementador/atenuador

es efectivo para afrontar las situaciones en las que la amenaza

lo es para afrontar las situaciones en las que la amenaza es

Kohlmann ha propuesto 4 patrones de afrontamiento

personas con alta vigilancia y baja evitacin (sensibilizadores).