Fecha Ingreso

SOLICITUD DE FACTIBILIDAD DE DACIN DE SERVICIOS N

Tipo de
Instalacin

Nueva
Existente

Cambio dimetro

Regularizacin

Ampliacin

1. ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE:

En caso de ser distinto al Propietario, debe estar debidamente autorizado por ste.
Nombre

RUT

Direccin de envo

Ciudad

e-mail

Telfono/Fax

2. ANTECEDENTES DEL PROPIETARIO:

Nombre

RUT

Direccin

Ciudad

e-mail

Telfono/Fax

NOTA: Adjuntar fotocopia de Cdula de Identidad del Propietario.

3. ANTECEDENTES DEL PROYECTISTA:
Nombre

RUT

Profesin
Direccin

Ciudad

e-mail

Telfono/Fax

4. ANTECEDENTES DEL INMUEBLE/TERRENO:

Croquis de Ubicacin

Direccin

Entre calles

Ciudad
Superficie

m2

Bajo cota de rasante o solera?

NO

SI

Tiene Arranque de Agua Potable?

NO

SI

Tiene Unin Domiciliaria?

NO

SI

NO

SI

N de Servicio o Cliente

Terreno
Posee fuente propia de abastecimiento de agua?

Posee solucin particular de alcantarillado?

NO

SI

Tiene
medicin?
Capacidad
Tiene
medicin?
Capacidad

SI

NO
m3/da

SI

NO
m3/da

NOTAS:
1. Adjuntar Certificado de Nmero del inmueble emitido por la Municipalidad respectiva y antecedentes que
acrediten el dominio sobre la propiedad
2. Si posee sistemas propios de Agua potable y/o alcantarillado, debe adjuntarse descripcin general de los
sistemas, indicando capacidad.

5. ANTECEDENTES DEL PROYECTO:

Descripcin general:

Datos Proyecto
Agua Potable:
Consumo estimado (m3/da)
Consumo conexin provisional (m3/da)

Aguas Servidas:
Caudal (UEH o m3/da)
Volumen mximo de descarga (m3/da)

Tipo Proyecto (marcar con una X)

Caractersticas
N dormitorios
N baos

N viviendas
FSV del SERVIU

Loteo
Conjunto Habitacional (Ley de
Copropiedad Inmobiliaria )
N Edificios

N Deptos./Edif.

N Pisos/Edif.

N Alumnos Ext.

N Alumnos mp.

N Alumnos Int.

Edificios

Establecimiento Educacional
Otro (oficina, local comercial,
restaurante, industria, etc.)

Tipo (indicar)

Superficie
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
Superficie/Edif.
m2
m2
Almuerzo
SI
NO

N Trabajadores

Superficie
m2

6. ANTECEDENTES ACTIVIDAD ECONMICA (para inmuebles no destinados a uso habitacional):

Descripcin general:
Usa agua en su proceso productivo?
Consumo Agua Potable estimado

SI

NO
m3/mes

Descripcin Actividad Econmica:

Indique cdigo CIIU. Si no lo conoce, detallar actividades a
continuacin.

Genera Riles?

SI

NO

Cdigos CIIU

Actividades:
Componentes Residuos:
Mineras
Restaurantes
Carne y derivados
Aceites y grasas
Pesqueras
Talleres Mecnicos
Lcteos y derivados
Desechos Biolgicos
Combustibles
Servicentros
Productos del mar
Combustibles
Agrcolas
Maestranzas
Curtiembres
Metales pesados
Forestales
Lavanderas
Maderas y muebles
Otros (detallar):
Construccin
Hospitales y Clnicas
Pinturas y barnices
Ganaderas
Laboratorios
Faenamiento aves,
Vinos y bebidas
Curtiembres
animales y otros
Otra (detallar):
NOTA: SE DEBE DAR ESTRICTO CUMPLIMIENTO AL DS MOP 609/98 Y ARTCULO 45 DFL MOP 382/88.

Firma del Proyectista

Firma del Solicitante
NOTA: EL PETICIONARIO ACREDITA LA VERACIDAD DE LOS ANTECEDENTES PROPORCIONADOS Y ASUME LA
RESPONSABILIDAD SOBRE STOS.
Indicar lugar de recepcin del certificado de factibilidad:
Retira en Oficinas Comerciales de Aguas Araucana de la localidad de

: ..

Recibe por correo electrnico a cuenta :..

Enviar por correo certificado a: .