Pediatria+ Capitulo 11 TABLA 1-2 Inmunizaciones sistematicas Inmunizacién Tipo Reacciones usuales Via de aplicacion Hepatitis B Antigeno viral Dolorimiento en el sitio de inyeccién, ™ recombinante fiebre en 1% a 6% rap, TaaP Toxoide bacteriano (difteria, Reacciones sistemmicas locales y menores IM | tétanos, subunidades bacterianas _transitorias en 25% a 33%, mas | ddesactivadas {tos feria) frecuente después de las dosis 4y 5 de DlaP Hib Conjugado polisacarido-proteina __Reaccion local trenstoria, IM fiebre leve en 25% rv Virus desactivado Reacciones locales transitorias M Pev7 Conjugedo polisecérido-proteina __Reacciones Locales transitorias ™ (2526), flere (337%) Rotavirus Virus vivo ateruado Diarrea, vomito (1% a 3%) Po Mur Virus vivoratenuado 5-7 dias despues de la dosis, 5% 2 15% SC presenta fiebre que dura 1-2 dias, exantema transitorio, adenopatia 7-21 dias después de la dosis: artalgia transitoria (0.5% de los nifios, 25% de ‘mujeres pospuberales, con o sin artritis) Varicela Virus vivo atenuado Dolor transitorio 0 enrojecimiento ene SC jo de inyecci6n en 20% a 35% Exantema maculopapular o vesicular leve en 7% a 8% Hepatitis A Antigeno viral desactivado Reacciones lacales en 20% a 50%, IN reacclones sistemicas leves en < 10% mes Conjugado polisacirido-protefna ™ HPV Dolor en el sitio (80%), reaccrén local mH (25%, casi siempre menor) | Influenza Virus desactivado o vivo Reacciones locales, febre, mialgia, ™ atenuado ‘inorrea con la vacuna intranasal (desactivada) | IN (viva) Ita, itera -ttans-tosferneacelular Hib, Hoemophitis infuenze tipo b; HPW, vacua de vius de pepiloma humano (human papilloma vis) TM, intamascular, IN intranasal TP, vacuna de plo desactivaa (tipo 1 2 3) (inactivated polo vaccine); MCV, vacuna meningocdciea con- |ugada (meningorccel conjugate vaccine; MMR, sarampion-portiits-ubéola: PL, vacuna neumocicica conjugaéa (pneumococcal conjugate vaccine}; PO, va orl St subcténea; Téa, ttanos-ifter-tos ferina acelular(adolescentes)(tetanus-phthera-oellr pertussis). | nitio (p-ej,la preocupacién de alguno de los padres sobre la ingesta insuficiente de alimentos brinda la oportu- nidad para discutir las necesidades caloricas del lactante mayor y su lucha por la independencia). Mediante esta asesorfa, el pediatra ayuda alos padres a anticipar los cambios inminentes en el comportamiento del nino, lo que alivia sus preocupaciones y fomenta las respuestas apropiadas a cada nueva fase del desarrollo. ‘SUPERVISION DE SALUD EN LA LACTANCIA TEMPRANA (DOS A CINCO DIAS A LOS SEIS MESES) GW odjetivos 1. Valora la recuperacin del lactante y de la madre lego del proceso de nacimiento. 2. Valorar el progreso del latante durante este periodo de ripido crecimiento e intenso progreso del desarrollo, 5. Valorar el ajuste familar al nuevo lactante y la calidad de las interacciones inicales entre los padres ye hj. 4. Aplicar la sete primaria de inmunizaciones. 5. Alentar la sensacin de competencia en los nuevos padres. Interrogatorio sobre el intervalo 1. Funcionamiento diario, Pregunte sobre modelos y adecuacién de alimentacién al eno matermo o con fr mula, localzacién y horario de suet, Funcion intestinal yvesial,prevencin de lesiones y los juguetes queSupervision dea salut infil « TABLA 13 Contraindicaciones a las inmunizaciones habituales '# pudiera afectar gravemente 0 confundirse con una enfermedad Subyacente. Una situacion frecuente es el nia que requiere una vacuna y padece una enfermedad aguda. La enfermedad Menor con o sin Fiebre (= 38 °C) no containdca la inmunizacion, El retraso de la vacuna en tales situaciones contituye | luna oportunidad perdida y a menudo deriva en nifios no inmunizados. Para el paciente que tiene una enfermedad febrl | aude, ls ineamientos para inmunizacion se basan en la valoacion del médica sobre la enfermedad dal nif y las vacunas Seas ee tan proaramadas, Sila Rebrew otras manfestacinessugieren una enfermedad moderadao grave, no debe | aplicarse le vacuna hasta que el nifo se recupere. Frecauclones. Fara vacunas individuales, dversos acontecimientos o situaciones podtian justfcarcertaprecaucion antes de ulcaias (as precaucones po son conraindicacones absolutas, sino que obliga a una revisén cuidadosa de los egos. | frente 2 los beneficios, segin ls circunstanciasespecticas del indviduoy la vacuna en cuestién, Para la desegcion catio-| fal de las precauciones para vacunes particulars, se recomienda al médico que consulte la edicién mas reciente del mers, ‘an Academy of Pediatrics Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Contraindicaciones reales para vacunas particulares Vacuna Contraindicaciones | DiaP, TaaP Fncefalopatia en los 7 dias siguientes ala aplicacion de una dosis previa de DTaP o vacuna con componente de tos ferina Iv Reaccién anafiactica a neomicina o estreptomicina | Pv. Reaccién anafilictica a una dosis previa de vacuna 0 componente de vacuna Hib Ninguna | Hepatitis 8 Reaccion anafilactica a levadura de panaderia Rotavirus Inmunocompetencia anormal, incluido VIH y lactantes en evaluacin por expasicién perinatal a Wit febe= 38°C. gastroenteritis moderada 0 grave enfermedad gastrointestinal ernie, | ‘ntususcepcion | mr Reaccién anafilactica a neomicina o gelatina; embarazo; alteracion inmunitaria conocida, ‘ncluido VIH si hay compromiso inmunitario grave Varicela Reaccién anafiléctica a neomicina o geting; embarazo;alteracion inmunitaria conccide, ‘ncluido VIH weve Reaccién anafiléctica a cualquier componente, ineluido toxolde diftérico o latex | nev Reaccién anafilactica a la levadure de panaderia o dosis previa de vacuna Influenza, desactivada _Reaccign anafilactica a dosis previa 0 al huevo Thfluenza, viva atenuada Cualquier enfermedad cronica subyacente,inmunocompromiso grave en un contacto domestica Ta) eta ttans es Ferna delay, Wi, Heemophilsinfluenae tipo b; IY, vacuna de plo desactvae: MCV, vacuna meningoeé- | Sea aniaadas MM, seramp\an-parctiits rol; PC, vacua neumocéccaconjgadi; Ta, etanos efeitos fering aralon I, virus de inmunode.cencia humana, ‘datads con autorizacin dela American Acadeny of Pediatrics: 2006 Red Boot: Report ofthe Commiticeon Infactous Diseses, 27h ed Fultado por Pickering L. Ek Grove Vilage, IL, American Academy of Pciatris, 2006, pp 847-851, Se presentan al nino, La primera visita del neonato se enfoca sobre todo en la revision de los antecedentes Prenatalesy natales, evidencia cle hidratacion adecuada,adaptaciOn exitosa ala vida extrauterina (p. ei des pertar espontineo para alimentarse) y presencia de ietcrcia 2. Preocupaciones de salud. Las preguntas pueden enfocarse en la valoracion que hacen los padtes sobre la ‘elocidad de crecimiento y la apariencia fisca de su hijo. Considérense preguntas espectfcas sobre ccatiza cin del ombligoy la citcuncision; exantemas; primeras enfermedades como restiados ofiebres; denticiony uso de medicamentos y vitaminas, y valoracién de lavisin y audicién del lactante 3. Desarrollo ‘ Afectiv Se alienta alos padres para discuir sobre su valoracin del temperamento del lactante (p.€i Sencillo o df cariter predecible de sus comportamientos) ysu respuesta alos comportamientos tipi os (p. llanto o irrtabilidad). Otros temas incluyen evidencia de aumento en la vinculacién entre el lactante las personas que lo cuidan despues de las primeras semanas de edad y evidencia de progreso en 1a regularidad de los horatios.Capito 11 by Hitos, Este tema se inicia con una pregunta general, como ";Que ha hecho iltimamente?” Los temas pue den incluir tambien las habilidades motoras nuevas (“{Qué hace com la cabeza o su cuerpot”),habilidades sociales (“Qué hace cuando la vet") ylenguaje (“zHace alga sonido?”). (Vas la Figura 1-2 con respecto ‘los hitos del desarrollo relacionados con la edad.) 4. Antecedentes familiares patolégicos y no patoldgicos. Los temas incluyen el ajuste de la familia al nuevo Tactante; a partcipacion del cényuge en la atencin del nif; elregreso de los padres al trabajo los arreglos para guarderia, ivalidad entre hermanos y consumo de tabacoy drogas. (Export isin La exploracin fica del atante menor debe nfs cn le recuperacin dl waumais tn del nacimiento, vigiancia continua para deteccin de anomaliascongénitas,evidencia de progreso ripido el erecimient isco y desarollo motor, confirmacién de sentidos intactos, asi como Yaloacion del vinculo ¢ {nteracciones entre los padres y el hijo. Se hace énfass en las des siguientes 1. Apatiencia general y mediciones. Se observan a apariencia general ye estado de higiene La allo, peso y primetro eeflicn se midenygrafcan ens catasapropadss. El primer examen del recin nacido ene con- itera se enfoca sobre todo en la evidencia de hidratacién adecuada,inspeccién para determinar el grado de teria y I evidencin de adaptacin exitosa a la vida extrauterina (p.¢, auseneia de cianoss, ald, letargo). 2. Piel. Los exantemas son muy frecuentes en este grupo de edad. Deben notarse su presencia apariencia y distebucion. i tL auné infantil se parece al forma del acné vulgar en el adolescente. Aparece en los primeros meses de tdady se resucveen forma espontinea. Es probable quest deba aa extimulacion hormonal de as lin dulassebdceas que ain no involucionan a su estado infantil de inmaduer by Miliaria roja. También se conoce como salplido, ests lsiones papulovesiculares pueden encontrarseen ‘cualquier parte del cuerpo, pero casi siempre predominan en las éreas cubiertas por ropa 0.6 6-36 meses 0.25 mg Ninguna Ninguna 3-6 anos 0.5 mg 0.25 mg, Ninguna 6-16 aos img 05mg Ninguna ‘e Fluoruro, A partir de los seis meses de edad, se prescribe un complemento con 0.25 mg de fluoruro sola- mente a los lactantesalimentados al seno materno y los que viven en regiones cuyo suministro local de agua tenga concentraciones de fluoruro menores de 0.3 partes por millon (ppm) (Tabla 1-4). 2. Seguridad y prevencion de lesiones: seguridad de cuna. La incidencia del sindrome de muerte sibitainfan- til (sudden infant death syndrome, SIDS) ha caido ms del 30% desde 1992, cuando la American Academy of Pediatric! recomend colocar alos lactanes en posicién supina para dormir. Este concepto se refor76 com la campana nacional estadounidense de seguridad “Back to Sleep” (“De vuelta a dormir”), No se recomienda In posici lateral para dormir, ya que se relaciona con un mayor riesgo de SIDS. El colchon debe ser firme, cubierto con una sibana bien sjustada y no debe haber objetos blandos ni almohadas debajo ni alrededor del Iactante, Los barroes de la cana no deben tener una separaci6n mayor de 6 cm. Para evita la sfocacién, no deben colgatse objetos como chupetes o mviles dentro de lacuna, El uso de un chupete ala hora de acostat fl lactante (a partir del primer mes de edad para lactantesalimentados l seno materno), la evitacin del tabaquismo materno y el que la madre y el lactante duerman en la misma habitacin, pero no en ls misma catma, on medidas adicionales que se reacionan con menor riesgo de sindrome de muerte sabita infantil 4. Hliminacin, Los lacantsalimentados con leche matera tienden a tener evacuaciones degadas, amar y con grumos ca con cadaamentacin, mientras que as hecesde oslactantes alimentadoscon formula enden a er mis fbrmaaes, pero menos frecuentes, Sin embargo existe una varacin considerable en los patrones de eliminacin. 44, Habitos de suefio. La mayoria de los lactantes duerme toda la noche hacia los cuatro meses de edad. Los des petares nocturnos problemitico en lactantes mas grandes pueden evitare silos padres colocan al lactante nla cama cuando estésofoliento, pero despierto, lo que fomenta el habito de tranguiizase asi mismo ala hhora de acostarse. Ls biberones durante la noche pueden causat caries por biberén y deben eviterse. 5, Aspectos del desarrollo a. Afectivo (1) Organizactén de estado. La “imprevisibildad previsible” dl recién nacido gradualmente da lugar a tana regularidad creciente en sus demandas, Es probable que alrededor de los dos meses de edad se hhayanestablecido ya los horarios de alimentacion y such. (2) Sincronfa, La interaccin padres-lactante es de tipo reiproco; en Tos primeros meses de vida del Tactante se desarolla una sensacién de conciencia y expecativas mutuas. {@) La vinculacién se convierte en el principal aspectoafectvo hacia los dos o tres meses de edad, Para cate momento, el lactante reconocey responde de manera tinica asus padres. (4) Temperamento. Fl estilo concictual del lactante se velve cada vez mas evidente durante este perio- do. Los modelos regulres, la adaptabildad y el dnimo positivo del lactante “fil” contrastan con la jrreglaridad, la naturale impredecible y énimo muy negativo del lactante “dificil Debe subrayarse Ja amplia variedad del comportamiento normal. >. Habilidades motoras. La movilidad cada vez mayor de lactante casi siempre resulta evidente hacia ls cua tro a ses meses de edad, cuando se gia, se senta con apoyo, sujeta una sonajay se lleva abjtos a a boca Probtemas y preocupacones frecuentes en lactantes menores 1. Preocupacines sobre el amamantaento (vat también Capitulo 6 etramamantamientoinefectivo puede manifests por disminucion en l frecuencia del micion y Mantacon lnc, dshiraacon y aumento de peso inufcent. Es indispensable obserar en forma Seca sperantaniento, para lego cote ls problemas dentfcados Hl tratamento puede init . Preocupaciones de salud. La investigacién puede incluir la valoracién de los padres sobre la salud general dal lactante, con enfoque en las infecciones mis frecuentes, como las de vias respiratorias superiores y otitis, ‘media. Otros temas pueden incluirdisminucién de la velocidad de crecimiento, apariencia de las extremida- des conforme progresa la marcha, capacidad auditiva y desarzollo del lengua, presencia de desviacién ocular “ojo flojo’, prevencién de la exposici6n al plomo y deficiencia de hierro, - Desarrollo ‘a. Afectivo. La nueva lucha del lactante por lograr su autonomia e independencia puede manifestarse como resistencia a la alimentacién pasiva, lucha a la hora de acostarse o despertares nocturnos, asi como la aparicin de berrinches. Se valora si es adecuada la concordancia entre las expectativas de los padres y el estilo conductual; para hacerlo se explora el manejo que hacen Jos padres de los comportamientos proble- :maticos las expresiones generales de aprobacién, fexibilidad y satisfaccién con respecto a su hijo. \. Hitos deLdesarrollo. Los temas incluyen inicio y contenido del lenguaje; evidencia de independencia para rmantenerse sentado, desplazarse y caminar; manipulacién de objetos pequentos; capacidad para indicar sus necesidades sin lorat, y disfrutar de juegos sencillos como el que consiste en ocultarse y aparecer de pronto frente al nifio (véase Denver Il, Figura 1-2) Antecedentes familiares patolégicos y no patol6gicos. La investigacién pucde incluir juste la guardera,regreso dels padres al trabajo y respuesta dela familia ala lucha del lactante entre la dependencia y la independencia. [© Exploracisn Fisica La exploracdnfsca dl lacante mayor hae énfisis en la evalvacion de os sistemas sen tories (audicion, vsin ylenguae),funcién motora,aprienca de as extremidades y denticin. Fl pediatra puede observar el manejo que hacen los padres de las respuests negatva del nino ante las maniobras dela txporacion Las siguientes som as res principales: ‘Apariencia general. Es importante prestar atencién alas caracteristicas fisicas y conductuales, como la activi ddad motora yla expresion verbal, higiene general, vinculaci6n del lactantey la persona que To cuida y estado de dnimo general. Se miden el peso allay perimetro cefilico,y se grafican en las cartas apropiadas. . Piel. La hipercarotenemia es una coloracién anaranjada benigna dea piel que se observa en los lactantes que consumen grandes cantidades de naranjas y verduras y frutas amarilas. La ausencia de coloracion escleal y Jos datos dietéticos que apoyen cl diagnostico permiten distinguir entre este Fenémeno de resolucién espon- tnea y la itericia . Cabeza y cuello fa. Ojos. La deteccién de estrabismo mediante la observaciin del movimiento ocular conjugado y la simetria del reflejoluminoso corneal paeden complementarse con la prueba de cobertura alternada. La visibn se valora en forma subjetiva cuando el nifio alcanza objetos y los manipula. En algunos nifios pequefios, el puente nasal plano y el epicanto pueden ocultar la region medial de la esclerotica, lo que dala falsaimpre- sién de estrabismo (seudoestrabismo). En estos nos, el refleo corneal es simetrico. 'b. Oidos. Por la alta incidencia de enfermedad del odo medio en esta edad, la inspeccién cuidadosa de las ‘membranas timpanicas incluye el color, puntos de referencia y movilidad valorados mediante otoscopia, rneumitica, La distraccién durante la colocacién del otoscopio puede mejorar la cooperacién para el exa~ ‘men. Se observa la respuesta del niio al sonido, Puede usarse la timpanometsia para detectar derrames del ido medio (véase Capitulo 10). «. Dientes. Por lo general os primeros dientes que brotan son los incisivos centrales inferiores alrededor de Jos seis a ocho meses. Para los dos a dos aiios y medio de edad, a mayoria de los nits ya tiene el conjunto, ‘completo de 20 dientes primarios, El deterioro, sobre todo de los incsivos centrales y laterales superiores, sugiere caries por biberon, secundaria a pricticas inadecuadas a la hora de acostar al nifio. Los dientes ‘manchados o con hoyuelos sugieren ingesti6n excesiva de fluoruro. J. Genitales 4. Nifios. Esté indicada la referencia quirdrgica al alto de edad sino se ha resuelto un hidrocele o si no es posible manipular uno de los testiculos hasta el escroto. b. Nias, Las adherencias labiales, que se forman después del nacimiento, no requieren tratamiento, a menos, {que obstruyan el flujo de orina. La mayor parte de las adherencias desaparece en forma espontanea, ya sea con el traumatismo menor repetido de los cambios de panal o durante la pubertad, bajo la influencia del estrogeno.— 6. Valoracion néurolégica y vigilancia del desarrollo, Se observa que la funcién de los nervios eran ‘Supervision del salud infil & 5. Extremidades 8, El caminador novato tiene una base de marcha amplia para mejorar su estabilidad, a menudo con las puntas de os pies hacia afuera por la rotacién externa de las caderas, Conforme aumenta la confianza para ‘caminar, las piernas se aproximan. fs frecuente que la marcha con las puntas hacia adentro, casi siempre causada por deformidades en torsi6n, aparezca en los lactantes mayores. Las deformidades por torsion mas frecuentes son la anteversin femoral, torsién tibial interna y aduccién del metatarso. Salvo por el ‘metatarso en varo rigido, estas deformidades mejoran con la edad. (1) El aumento de la anteversién femoral se produce cuando el cuello del femur se rota hacia la linea ‘media en relacion con el resto del férmur, (2) La torsion tibial interna produce marcha con las puntas hacia adentro, ya que la tibia gira hacia dentro sobre su ge longitudinal, (3) Es posible que el metatarso en aduccidn no se detecte sino hasta la lactancia tardia, La deformidad rigida del antepi¢ en varo requiere aparato de yeso, >. Durante la lactancia tardia y los primeros aos de la infancia temprana, los pies parecen planos. Esta mpresién se debe a los cojinetes adiposos normales que existen bajo el arco del pie intact, con atencién especial en la vision y audicfn. La habilidades nuevas se adquieren en sentido cefa locaudal(p. cj. control de la cabeza antes de alcanzar objetos, luego aprende a sentarse). La observacin de hitos como la capacidad para sentars, permanecer de pe, caminar y manipular objetos brinda evidencia del funcionamiento motor gruesoy fino. En un nifio que alin no camina, también se observa el control de la cabeza cuando see cambia de poscién spina a sentada. Los reflejs tendinosos profuncls pueden valorarse con un martillo de refljoso con el golpeteo dizecto del tendon con los dedos del explorador 8, Los reflejos mas primitivos dela lactanciatemprana desaparecen durante la mitad del primer aio (p. ej dde Moro, suecién, bisqueda,tnico del cuello). Fl retraso sigificativo dela desoparicion de los relejos tempranos ola ausencia de refljos completes ysimétricos que e manifistan en la segunda mitad del pri ‘er ano (Pj, propulsion lateral, refljo de paracaidas} son signos inespecificas de alguna anormalidad neurologic (véase Capitulo 18). », Lavaloracién del desarrollo se completa con la observacin de la vocaizaciény lenguaje apropiados para Ia edad; actividades motoras gruesas y fina, e interacciones entre el lactante sus padres y el explorador {véase Denver I, Figura 1-2) D Procedimientos 1. Inmunizaciones (véanse Figura 1-1 y Tablas 1-2y 1-8). Consdere la detection de anemia (véase 1 F 2), deteccién para plomo (véase II Fc) y deteccién de tuberculosis (véase II F 3). (© uta anticipada 1. Alimentacién a. Para el final del primer ano de edad, es factible mantener un horario de tres comidas al dia. b. Los alimentos de mesa se introducen dlespacio, con la adicién de un nuevo alimento cada cinco a siete dias mientras se observa cualquier reaccién adversa. Conforme aumenta el control motor fino, deben alentarse los alimentos que se manejan con los dedos. Los alimentos deben preparase sin sal adicional. . El cambio del biberén a la taza debe iniciarse al final del primer aio de edad. Es posible comenzar el uso) dela‘cuchara a los 15 meses de edad. dd. Laleche entera de vaca puede susttuira la formula fortificada con hierro a partir de los 12 meses de edad. No se recomienda la leche baja en grasa o descremada hasta después de los dos afios de edad. . El ugo se limita a 120 a 180 ml/dia y se ofrece s6lo en una taza. La “comida répida” y los refrescos munca deben ser parte dela deta infantil £ Conforme el crecimiento fisco se hace mas lento hacia el final del primer afo de edad, hay una disminu- in normal en el apetito, . Seguridad y prevencién de lesiones ‘a Los peligros potenciales para un nino incluyen escaleras, ventanas abierta, enchuifes eléctricos, manteles colgantes y cables eléctricos. El uso de un corral de juegos, sila alta, verjas ajustables y tapas para las tomas eléctricas disminuye los peligros. Se desaconseja el uso de andaderas infantile; es necesario recordar espect- ficamente a os padres que las andaderas nunca deben usarse en un dea con escaleras (véase Capitulo 2), '. Cuando el lactante llega a los 12 meses y a los 9 kg de peso, es apropiado el uso de un asiento para auto- ‘movil para lactante mayor con vista al frente.1+ Capitalo IVE «. Debido al posible peligro dela ingestién accidental de sustancias txicas, los padres deben tenerala mano, ‘el ndimero telefénico del centro para control de téxicos, Las plantas domésticas los remedios usuales (p. jn paracetamol) son toxinas potencies (véase Capitulo 2) 4. Se desaconseja la participacién en programas infantiles de “nataci6n’. Estos programas no tienen un. beneficio demostrado y puede exponeralos lactantes a diversos riesgos, incluida la intoxicacion por agua (produce convulsiones hiponatrémicas) e infecciones (como giardiosis). Ademas, debe advertise « los padres que es muy improbable que ls lactantes puedan encontrarse “seguros en el agua” ce. No deben guardarse armas en casas donde hay nifios. Debe advertirse a los padres que tienen armas de fuego que guarden las municiones separadas de las armas y que todo el equipo esté bajo llave en un sitio inaccesible. 3, Habitos de suefio, Sil no despierta por las noches, no debe cambiarse a la cama de los padres ni se le debe ofrecer un biberén nocturno, En lugar dees, se confiema la seguridad del nino, se pone de nuevo en su cama de manera amorosa, pero firme y se permite que vuelva a dormirse sin ayuda (véase TILE 4). 4. FLentrenamiento para usar el inodoro debe estar orientado al nino y no iniciarse antes de los 18 meses de edad. Los signos de que el nino est listo incluyen el deseo de complacer placer al imitar alos adultos, deseo de desarrollar su autonomia y desarrollo motor adecuado, includa la capacidad para sentarse y caminar, '5, Atencion dental: Despus dela erupcion los dentesdebealimpiarse con gasao un panto suave. Desde alrededor delos 12 meses de edad pueden wsarse un cepill suave y dntifric sn Nuoruro, también se recomend una pri- ‘mera vista al dentist, A los nitos que viven en regiones con suminsto de agua carente de flaoruro, se les debe prescribe un complemento diario con 0.25 mg de fuoruro desde Tos seis meses de eda (véase Tabla 1-4). 6, Aspectos del desarrollo ‘a. Autonoma. El negatvismo, la eeauencia la alimentaci pasiva con cuchara y la aparicion de berrinches {desde los 15 a 18 meses de edad) son ejemplos dela lucha del lactante mayor por su independencia. EL lactante mayor explora continuamente los limites de su ambiente b. El temperamento se vuelve muy dstntivo y prmitea los padres predecrlas respuestas de su hijo acertas circunstancias Vinculo. Los comportamientos que relejan la importancia continua del vincloinclayen el asirse de sus padres, los despertates nocturnos y Ia ansiedad ante los extraios por la separacion 4. Habilidades motoras, Las habilidades motors progresivas van en pualelo al desacrollo de a autonoma Sin embargo la mayor movlidad convierte el ambiente en un peligro potencial mas grande para la segu- ridad del nino. «¢, Desarrollo cognitive (1) La permanencia de un objeto se refleja por la capacidad del ni para descubrr un juguete ocult, se desarrolla alrededor de Jos nueve a 10 meses de edad (2) También cerca de los neve 0 10 meses, interés del lctante en juguets de cuerda se relaciona con la comprension de la causalidad. (3) Alrededor de los 18 meses, el lactante mayor puede representar mentalmente un objeto 0 accién que no existe desde el punto de vista perceptivo (pj “ugar a pretender”). En ese momento es posible el juego simbolico porque el nifo tiene la capacidad del pensamiento, F_Problemas y preocupaciones frecuentes 1. Los berrinches son una manifestacién normal dela lucha del lactante mayor entre la autonomia y la depen- dencia, Distraer al nino o ignorar su comportamiento después de garantizar su seguridad son estrategias tazonables ante un berrinche (véase Capitulo 4). 2 Llanto nocturno, Muchos lactantes de seis a 12 meses lloran por la noche, a pesar de un modelo de suerio previo adecuado. Estos episodios casi siempre se resuelven en una a cuatro semanas silos padres tranquilizan lun poco al nio y evitan el refor2amiento del llanto al levantarlo o alimentarlo. 3, La ansiedad ante los extraitos o por separacién son manifestaciones tipicas del vinculo durante la segunda rmitad del primer ano de vide. 4. Lafalta de apetito es una preocupacin frecuente de os padres. Debe esperarse una disminucion del apetito porque el crecimiento fisico mas lento del nifo cemanda menos calorias (véase Capitulo 4). Las necesidades arias del lactante se cumplen con la ingesta de 470 mil de leche, 30 ml de jugo de fruta 0 una pieza de fruta, 60 g de alguna proteina que contenga hierro y tal ver un multivitaminico para elnino “melindroso”. 5, Denticién (véase IIT F7)‘Supervision dela salud infil « 6.La incidencia de otitis media es mis alta en este grupo de edad. La infeccién recurrente y el derrame persis- tente en el o{do medio (otitis media serosa) pueden relacionarse con deficiencia del crecimiento, problemas de comportamiento, disminucion auditivac interferencia con el desarrollo normal del lenguaie. La evitacién dela ingesta de leche en posicién recostada (pe, biber6n en la cama) y de la exposicién al humo de tabaco puede disminuir el riesgo de infeccion.