BATU EMPEDU | WIDARJATI SUDARTO. PENDAHULUAN Batu empedu merupakan salah satu kelainan yang. banyak terjadi dikalangan ‘masyarakat. Di Amerika prevalensi batu kantung empedu sekitar 10-15%. Sebagian ‘bosar pasien batu emped tidak menimbul- an gejala. Pada mereka ini kemungkinan ‘untuk mengelami kolik adalah 1% setiap tahunnya, 0.3% menjadi kolesistitis akut, 03% menjadi koledokolitiasis dan04-1,5% ‘menjadi gallstone pankreatitis (Atasaranya , 2008, Menurut Bellow dik, berdasar ppenelitian mereka terhadap 900 penderita patu empedu, faktor familier dengan dan ‘obesitas merupakan faktor risiko kejadian ‘atu empedu dengan RR 2,2 (95% C115 sp 3) dan3,7 95% C123 sampai 53). PATOGENESIS Empedu adalah suatu larutan yang mes- punyai komposisi kompleks, terdiri dart campuran lipid ( antar lain fosfotipid dan. olesterol), protein, bilirubin dan anion inorganik dalam komposisi yang optimal. Cairan empedu dibentuk di sinusoid sel hati, kemudian dialirkan melalui saluran empedu ditampung didalam kantung, empedet dan mengalami proses konsentrasi sebelum akirnya disekresikan ke dalam duodenum melalui duktus koledokus, untuk mengemulsikan lemak dalam ‘makanan, Bata empedu diklasifisikasikan ber- dlacar jonis bahan yang membentuk bat Yaitu batu Kolesterol, batu pigmen tan campuran. Di negara Barat, 80% sampai ‘90% pasien yang dilakukan kolesistektomi adalah batu kolesterol. Dalam keadaan ‘normal, kolesterol bersama garam empedi: dan fosfolipid larut dalam campuran misel dengan konsentrasi optimal. Pada keadaan {di mana lerjadiproporsi campuran ter sebut berubah, cairan empedu menjadi lebih kental, proporsi endapan kolesterol dalam bentuk kristal tinggi, maka krista ini akan melekat pada gel musin di kantung empedu, menjadi lebih kental_ dan mem- ‘bentuk Lumpur (sludgd), atau Kristal yang ‘merupakan inti batu kolesterol Batu pigmen ada 2 macam, yang ber~ ‘warna hitam dan coklat. Batu pigmen hitam agakjarang didapatkan, Batu ini terdii dart alsium bilirubinat yang terpolarisasi, dan ‘mengendap akibat meningkatnya kadar kalsium dan bilirubin tak terkonjugasi 591592 Pendekatan dan Penatalaksanan ‘melebihi ambang Kelarutannya dalam cairan empedu. Kondisi seperti ini di- dapatkan pada penyakit dengan kadar bilirubin tak terkonjugast yang berlebihan, misalnya pada sirosis hepatis, hemo- ‘globinopati dengan hemolisis, dan kelainan dengan proses eritropoiesis yang tidak ffektif. Batu pigmen berwama coklat pada ‘umumnya terbentuk di saluran empedis akibat infeksi bakter yang membuatenzim P-glucoronidase yang akan menghidrolisis asam glukoronat dati bilirubin. Proses ini akan mengakibatkan bilirubin tak ter- Konjugasi berkurang daya larutnya dalam cairan empedu dan membentuk batu pigmen berwarana coklat ‘enungerpedenonmbaan aak eon au sang epee ‘Sai 88) atu anglane naenoet (Goeweautt oul harason) (easy cng tongs con eats nr) | snutopemnep sion ants bas | (Gammbar 1. Lokasi Batu or Billa. akit di Bidang Gastroenterologi Lokasibatu empedu Serenmbekentsais Sica Didalam trektusbiliarisbatubisaterdapat di dalam kantung empedu (kolelitiasis) di dalam saluran empedu intra hepatal (batu intra hepatal) dalam duktus koledokus (koledokolitiasis), dalam duktus sistikus (Koledokosistolitiasis ) (Gambar 1). FAKTOR RISIKO PENYAKIT BATU EMPEDU Beberapa faktor yang diduga mempu- nyai rsiko tinggi memicu terjadinya batu ‘empedu antara lain adalah : umur, gender ‘wanila, obesitas, penurunan berat badan ‘yang terlalu cepat, Kehamilan,obat-obatan antara lain clofibrate, oral kontrasepsi, seusindna Wes 0.1) | | | connie ‘Skoma lokasi dan peralanan penyakit dan persentasiterjadinys komplikasiakibat bats apsbila Jha tersebut tidak terapi. Keadion yang paling banyak adalah batu tetap berada dalam sale zan empedu atau kantang empedu dan tetap asimtomatik sepanjang, hidupaya. Komplikast ‘yang paling banyak tejadinyer bile, Kolsisttis akat,kolangiis dan pancreaita Sedangkan Sindroma Misiz, fistula kolesstoenteriksindrom Bouveret dan keganasan kantung empedu reat jarang,hhormon estrogen dan progesteron, anti- biotik : seftriakson. genetik , profil lemak dengan penurunan HDL atau peningkatan trigliserida DIAGNOSIS Batu empedu yang tidak bergejala biasanya ditemukan secara kebetulan saat pasien ‘melakukan pemeriksaan kesehatan berkala atau pemeriksaan karena penyakit lain. Berapa pemeriksaan pemindai yang dapat ‘mendetoksi adanya batu empedu adalah: Uttrasonografi Abdomen Pemeriksaan pembantu atau pemindai yang, ‘utama adalah USG abdomen yang merupa- kan pemeriksaan yang mudah rel murah dan tidak infasif.Sehingga merupa- kan pemindai paling baik untuk bate kantung empedu dengan sensitivitas dan spesifisitas sekitar 95% untuk batu dengan diameter > 2 mm dan yang membentuk acustic shadows, Pada gambaran USG batu tampak sebagai bayangan ekogenik yang _menyangat dan membentuk acoustic shadow. ‘Adanya sludge atau lumpur empedu di A Gambar?2, A, USG abdomen bata kantung empeda, B, USG D. Ko- ledoks yang melebar dengan bats di dalamnya dan diatassaluran empedi intra hepaal, W’Sudarto 2010 Batu Empedst 593 kantung empedu atau batu-batu kecil (nicroithiass) akan nampak sebagai lapisan ‘yang ekogenik di dalam kantung empedu tanpa acoustic shadow. USG juga dapat di- pakai untuk menilai kontraktilitas kantung empedu dan patensi duktus sistikus, dengan melakukan pemeriksaan USG saat puasa 6 jam, mengukur besaran kantung empedu kemudian divlangi lagi setelah ppasien diminta makan makanan berlemak (post fat meal). Berkurangnya besaran Kantung empedu yang signifikan pada USG post ft mea! mengindikasiksan fangs kontraktilitas dan patensi duktus sistikus baik. Untuk batu saluran empedu (koledoko- litiasis) USG hanya mempunyai sesitivitas 50%. Pelebaran > 6 mm dari duktus kole- dokus dapat divisualisasikan dengan USG dengan atau tanpa batu yang nampak di dalamnya. Endoscopic Ultrasound (EUS) BUS adalah suatu pemeriksaan USG di- ‘mana probe diletakkan diujung endoskop, schingga probe tersebut dapat masuk ke dalam duodenum dan melakukan deteksi USG melalui dinding duodenum594 atau gaster. Sangat akurat untuk men- diagnosis batu duktus koledokus dan kkelainan-kelainan lain di duktus koledokus dengan spesifistas 97%, Beberapa literatur menyatakan EUS sedikit lebih akurat disbanding ERCP dalam mendiagnosis adanya batu d koledokus. Oral Kolesistografi Pemeriksaan ini mempergunakan kontras dalam bentuk kapsul yang ditelan oleh pasien. Dapat memperlihatkan gambaran batu di kantung empedu dengan sensitivitas pemeriksaan 90% dan mengindikasikan Dahwa duktus sistikus tidak tersumbat, Bila duktus sistikus tersumbat kantung empedu tidak akan dapat tervisualisasikan, Pemeriksaan ini sudah banyak ditinggal- kan setelah ada pemeriksaan pencitraan Jain yang lebih baik. ERCP (Endoscop! Retrograde Pancreato- graphy) Pemeriksaan dengan mempergunakan duodenoskop, kontras media dan fuoros- Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di ing Gastroenterologi Kopi dapat memvisualisasikan gambaran dalam duktus koledokus, mendeteksi batu yang tampak sebagai bayangan radiolusen. ERCP merupakan prosedur standar untuk diagnostik batu duktus koledokus dengan sensitivitas dan spesifisitas mencapai 95%. Keuntungan dari prosedur ini dapat sekaligus melakukan drainage dan pem- bersihan batu dari duktus koledokus sehingga saat melakukan kolesistektomi tidak lagi diperlukan melakukan eksplorasi kedalam duktus koledakus. Kerugiannya adalah prosedur ini merupakan tindakan invasif dengan komplikasi mencapai 2-7 % terjadi pankreatitis, perdarahan atau kolangitis, dan keberhasilan prosedur sangat bergantung pada ketrampilan operator dan fasilitas peralatan. MRCP (magnetic resonance cholengio- graphy) Merupakan pemeriksaan yang cepat, non invasif yang dapat memperlihatkan gambaran duktus koledokus dan duktus. pankreatikus, setara dengan ERCP B Endoskopi (Gambar 3. A dan B posis skoop pada ERCP.Gambar 4, Batu D Koledokus pada FRCP Tampak ‘Schagal Bayangan Lisen. W sudarto 2710 Gambar 5. MRCP dan ERCP bata Multpel pada Saluran Empedu. Kasus lak-laki 43 th dengan ‘kolkbilier dan klinis obstruksl ikterus, Pada CBD melebar ringan, distal terdapat stiktar (W.Sudart 2010) dengan sensitivites dan spesifisitas 93%, Prosedur ini tidak operator dependent. Tetapi kerugiannya hanya mampu untuk mendiagnosa, tidak dapat melakukan tindakan terapeutik sekaligus. CT scan Abdomen (Computed Tomography Scanning) Tidak terlatu dianjurkan untuk ‘menegakkan diagnosa batu, tetapi sangat baik untuk mendiagnosa komplikasi yang BatuEmpedu 595 terjadi akibat batu atau tindakan mengatasi bbatu empedu. Misalnya adanya abses, per- forasi kantung empedu atau CBD, pankrea- titis dll. Dengan Spiral CT lebih baik dalam ‘mendiagnosa batu d. koledokus. MANIFESTAS! KLINIK BATU EMPEDU Perjalanan penyakit batu empedu di- bedakan 2 kelompok, yaitu kelompok yang, asimtomatik (tanpa gejala) dan kelompok yang simtomatik (menimbulkan gejala). Pada kelompok asimtomatik 18% akan menjadi simtomatik dalam 5-15tahun. ‘Manfestasi Klinik dari gejala atau masalah Yang ditimbulkan oleh batu empedu adalah Nyer! Bilior ‘yer! ini diakibatkan oleh obstruksi yang bersifat intermiten dari duktu sistikus akibat batu, tanpa disertai inflamasi dari kantung empedu. Lokalisasi nyeri di epigastrium atau kuadrant kanan atas abdomen timbul dalam 15 menit dan ber- tahan mencapai 1-6 jam kadang disertai mual. Frekuensi serangan bervariasi dari beberapa hari sekali sampai beberapa bulan sekali. Pada pemeriksaan fisik pasien ‘erlihat baik, selain keluhan sakit ringan sampai sedang di epigastrium atau kuadrant kanan atas perutnya. Pemeriksaan laboratorium normal. Diagnosa ditegakkan dengan USG abdomen atau oral kolesisto- graf. Setelah serangan pertama, 30% pasien ‘tidak mendapat serangan berulang, sisanya, 6% diantaranya mendapat serangan setiap tahun dan 1-2% timbul komplikasi Kolesistitis Akut (Kalkulus Kolesistitis) Paling banyak disebabkan karena adanya396 __Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi batu yang terperangkap di duktus sistikus, ‘menyebabkan inflamasi kantung emepedu, Sekitar 50% diantaranya akan mengalami infeksi sekunder dengan bakteri. Gejala ‘yang timbul berupa nyeri bitierhobat, atau nyeri epigastrium. Nyeritersebut menjalar ke punggung kanan belakang berlangsung lebih dari 6 jam, Pemeriksaan laborato- rium terdapat leukositosis kadang disertai peningkatan bilirubin 2-4mg/dl, SGPT dan ‘SGOT serta alkali fosfatase, tanpa disertai adanya sumbatan duktuskoledokus. Sering pula disertai peningkatan ringan serum amilase dan lipase tanpa disertai ankeatitis. Bila peningkatan bilirubin dan amylase lipase cukup tinggi maka adanya batu did koledokus dan pankceatitis harus ifikirkan, Diagnosa ditegakkan dengan Pemeriksaan USG abdomen dan CT scan abdomen. Pada pemeriksaan ini tampak dinding kantung empedu menebal dan didalam lumen tampak bayangan batu. Dengan pengobatan konservatif 50% kasus sembuh dalam 10 hari. Bila tidak diterapi, 10% kasus mengalami perforasi Yang terlokalisir, sedangkan 1% perforasi Aisertai peritonitis umum, Koledokolitiasts, Batu duktus koledokus biasanya berasal dari batu dalam kantung empedu yang ber- migrasike duktuskoledokusmelaluiduktus sistikus, Batu ini dapat menimbulkan penyumbatan di duktus koledokus bersifat intermiten, dan lebih seringasimtomatik Bla ‘menimbulkan gejala, sukar dibedakan dari sejala nyer bles yang lin, dan merupakan faktor pencetus timbulnya kolangitis dan pankreatitis bilier akut. Bila sumbatan ‘menetap dan bersifat total menimbulkan gejala iketrus obstruksi. Pada keadaan ferakhir ini kelainan laboratorium yang terlthat adalah peningkatan bilirubin ter- onjugasi yang jauh melebihi peningkatan Dilrubin tak terkonjugasi disertai pening- keatan alkali fosfatase. Bila disertai adanya peningkatan amilase dan lipase maka adanya pankreatitis bilier harus di- ‘waspadai. Diagnosis paling akuratditegale an dengan pemeriksaan ERCP (endoscopic retrograde cholangio pancreatography) atau MRI (MRCP = Magnetic resonance choangion prmerentegraphy) Kolangitis Batu di duktus koledokus menyebabkan sumbatan, diikuti super infeksi dan Kultur darah biasanya menunjukkan tumbuhan kuman terutama pada pasi dengan bakteremia sepsis, Kondisi hharus segera diatasi dengan melakui drainage cairan empedu, Pankreatitis karena batu empedu (Gall pancreatitis) Pankreatitis yang terjadi karena duk koledokus tersumbat oleh batu, Iumy atau kristal empedu, Gejala yang d= timbulkanberupanyerihebatdiperuttengah ‘ering terjadi mendadak setelah penderita makan, Pada pemeriksaan didapatkan peningkatan amilase dan lipase signifikan. sering mencapai ribuan. USG abdomen biasanya didapatkan adanya batu dalam kkantung empedu Biasanya keadaan pasi=cukup baik, dan bila ditangani segera, akan sembuh lagi dalam waktu 10 hari dengan pengobatan konservatif. PENANGANAN BATU EMPEDU Batu kantung empedu yang tidak bergejala tidak memerlukan terapi. Diperkirakan hanya sekitar 2-18% batu empedu yang asimtomatik menjadi simtomatik dalam kurun waktu 5-15 tahun. Di antaranya hanya sekitar 2% yang memberikan Komplikasi bermakna. Batu empedu dengan manifestasi Klinik yang berarti, harus segera ditangani. Masalah yang sering di- timbulkan oleh batu empedu adalah nyert bilier, kolesistitis akut, pankreatitisbilier dan masaiah kusus sopertiobstruksi duktus koledokus yang mengakibatkan ikterus obstruktif dan kolangitis. Pada prinsipnya ‘Penanganan batu emped dtujukan pertama ‘memperbaiki keadaan umum dan meng- atasi Komplikasi seperti kolangitis atau Pankreatitis, dteruskan dengan mengatasi sumbatan dengan jalan membersihkan bat dari saluran, diikuti pengangkatan kantung, empedu yang mengandung batu dan yang ‘merupakan pabrik pembuat batu, Pengobatan Medikal (non surgical) Pengobatan medical mempergunakan pelarut batu empedu yaita memperguna- kan chenodeoxycholic acid (CDCA) atau Ursodeosycholic acd (UDCA). UDCA yang Giberikan per oral dengan dosis 8mg ‘sampai 10 mg /kg BB per hari selama 6 bulan dikatakan berhasil melarutkan batu ada 70% kasus batu berdiameter <5 mm, dengan syarat batu tidak mengandung Kalsium, kontraksi kantung empedu baik Batu Empedu 597 dan d.sistikus tidak tersumbat (pate), ‘Tetapi pengobatan ini hanya efektif untuk batu kolesterol Kecil. Perah dikembang- kkan teknik dengan meneteskan laratan ini langsung ke batu, (kontak langsung) dengan mempergunakan kateter yang dipasang langsung kedalam saluran empedu atau kantung empedu pada saat ERCP (terapi nasobilier dissolution). Tetapi rosediur ini sekarang ditinggalkan karena terbukti kurang effektif dan menimbulkan banyak efek samping, dan temyata bata yang sudah terlarut 30-50% terbentuk lagi (residif). Tindakan ini kadang masth dilakukan pada pasien yang memiliki kkeluhan yang signifikan, tetapi kondisi ‘Pasien tidak memungkinkan untuk dilaku- kan tindakan oprasi ESWIL (Extra Corporeal Shack Wave Litho- a) Dilakukan dengan mempergunakan gelombang suara yang bertekenan tinggi yang dipancarkan melalaui alat ESWL difokuskan ke batu, melalui cairan dan ‘menembus jaringan lunak, Gelombang ini dapat memmbuat lubang pada diniding depan batu, dan selanjutnya terjadi fragmentasi. Batu yang sudah terfragmen- ‘asin selanjutnya akan dilarutkan dengan ‘mempergunakan metode oral dissolution, Oleh karena itu pemilihan pasien untuk metode ini sama dengan pada pengobatan coral dissolution, ESWLmembantu memecah- kan batu yang besar. Adanya komplikasi batu empedu seperti kolesisttis,Kolangits, ppankreatitsdll, merupakan kontra indikast untuk terapi ini, Ffek samping yang sering terjadi adalah petechiae pada lokasi ESWL, hhematom di liver, obstruksi duktussistikus oleh fragmen batu,nyeri bilier dan bahkanin Penyakit di Bidang Gastroenterologi ‘Pankteatis, Frekuens terjadinya komplikasi ini berkisar 2-30% Kolesistoktomi ‘Pengangkatan kantung empedumerupakan terapi pilihan untuk pengobatan definitif batu kantung empedu. Dapat dilakukan dengan laparatomi kolesistektomi (open cholecystectomy), atau laparoskopi kolesis- fektomi, Pada dekade akhir ini laparoskopi merupakan terapi pilihan, karena dirasa lebih nyaman untuk pasien, tidak terlalu ‘menakutkan dan trauma yang dihasilkan lebih sedikit. Waktu yang tepat untuk ‘menjalankan kolesistektomi pada kasus batu kantung empedu dengan kolesis- titis (kalkulus kolesistitis) akut adalah segera setelah kondisi pasien stabil dan dipastikan tidakada tanda sumbatan pada duktus.koledokus, PENANGANAN BATU SALURAN EMPEDU (KOLEDOKOLITIASIS) Koledokolitiasis sering menimbulkan sumbatan saluran empeds total aiau pari Sumbatan total menimbulkan gejala obstruksi bilier dengan atau tanpa yeti baler. Sumbatan pail sering asimtomatik, tetapi sering pula menimbulkan gejala »yer bier dengan atau tanpa tanda-tanda obstruksibilierringan.Sebelum melakukan olesistektomn untuk kolelitiass; sobaiknya dipastikan terlebih dahulu apakah ada batu dalam duktus. Koledokus, Obstruksi bilier ditandaiadanya kterik, eningkaton enim hati SGPT dan SGOT). Pemeriksaan USG dapat mendeteksi adanya dilatasi saluran emped intra hepatal atau ekstra- hepatal. Dengan MRCP atau langsung ERCP dapat mendiagnosa pelebaran duktus koledokus, dan mendetoksi ad: batu. Pada tindakan ERCP diagnostik nae, 3 laparoskopi kolesistektomi diteruskan, di-ikuti dengan ERCP terapeutik. Faktor yang menentukan pilhan tindakan adalah jumlah dan posisi batu, skill dari operator dan fasilitas yang tersedia, Batu duktuskole- dokus yang diketahui setelah kolesistektomi pilihan terapi adalah ERCP terapeutik. PENYULIT BATU EMPEDU ‘Striktur Saluran Empedu Striktur saluran empedu disebabkan oleh komplikasi tindakan pada kolesis- {ektomi, akibat peradangan pada kolangits, pankreatits, sclerosing Kolangitis dan batu saluran empedu. Terapi dilakukan dengan dilatasi saluran melalui tindakan ERCP ddan pemasangan stent. Bila tindakan ini tidak mungkin dilakukan maka operasi rekontruksi saluran empedu, melakukan anastomosis koledoko duodenostomi atau koledok jejunostomi, Sindrom Post Kolesistektomi Sindrom post kolesistektomi ditandai dengan keluhan nyeri, kembung, mual ata rasa tak nyaman diperut setelah Kolesis- tektomi, Beberapa kemungkinan penyebab keluhan yang harus dipikirkan adalah adanya gangguan di traktus biliaris yaita striktur, sisa d. sistikus yang meradang, ‘Sphincter Odd disfunction (SOD), keganasan i saluran empedu, choledochocele. Gang guan di pankreas berupa pankreatiti, pseudocyst pankreas, keganasan pankreas. Gangguan gastrointestinal berupa gastro- esophageal refx disease (GERD), Esophageal ‘motor disorder, tukak peptikum,iskemia mesenterium, perlengketan di dalam abdomen, Iritable bowel syndrome (IBS). BatuEmped 599 Penyebab di luar saluran cerna antara lain ‘masalah psikis, penyakit koroner, neuritis interkostal,penyakit-penyakit nerologi. KESIMPULAN Batu empedu merupakan masalah yang banyak terjadi pada masyrakat, dengan banyak faktor pencetus. Antara lain umur, gender yang cenderung wanita, dan kegemukan, Sebagian besar batu asimtomatik. Batu bisa berlokasi disetiap bagian dari traktus biliaris. Manifestasi Klinik yang sering muncul adalah nyer bilier, kolesisttis, obstruksi saluran empedu, kolangitis dan pankreatitis blier. Batu kantung empedu yang asimtomatik tidak memerlukan terapi. Batu duktus koledokus sebaiknya dibersihkan, walau- pun asimtomatik. Prinsip penanganan batu empedu simtomatik adalah meng- ymplikasi yang ditimbulkannya dan membersihkan batu dari traktus biliaris. ‘Tindakan untuk batu kantung empedu adalah Kolesistektomi perlaparoskopi atau laparatomi kolesistektomi, apabila diperlu- kan melakukan eksplorasi saluran empedu. Batu saluran empedu diatasi dengan ERCP sphinkterotomi, dan ekstraksi batu. REFERENSI Auasaranya 8, Fogel E.L., dan Lehman G.L. + Chledocholithiasis, Ascending Cholangitis, and Gallstone pancreastts. Med.Clin N Am. 2008, 58; 925-60 Bellows CE, Berger D.Hh and Crass R: Manage: ‘ment of Gallstones. American Family Phyysi- cian 2005:72 ‘Browning |.D.Sreenarasimhalah J: Gallstone Dis- case. Feldman : Sleisenger & Fordtran's Gae-