Programa 5 Curso

Departamento
de Ciruga
g
Curso 2007-08
Prof. Dr.
M. Garca
Garca-Caballero
Caballero

Abdomen agudo como entidad clnica. Estudio

fisiopatolgico.. Diagnstico diferencial.
fisiopatolgico
http://www.cirugiadelaobesidad.net/

ABDOMEN AGUDO: concepto

Abdomen agudo (AA)

cuadro de dolor abdominal ?

AA D
AA:
Dolor
l abdominal
bd
i l de
d inicio
i i i brusco
b
con importante repercusin del estado
g
general

ABDOMEN AGUDO: concepto

Es esencial el diagnstico por que su tratamiento
suele ser quirrgico y por que la va final comn es
peritonitis
shock
insuficiencia renal aguda
acidosis
insuficiencia respiratoria
sepsis
alta mortalidad

ABDOMEN AGUDO: concepto

5-10% consultas de urgencia

50% pacientes
p
>70 aos ! ! !
-menos sntomas
-base orgnica grave
enfermedades concomitantes
-enfermedades

ABDOMEN AGUDO: concepto

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRRGICO

ABDOMEN AGUDO: concepto

Algunas series de dolor abdominal en el anciano en
porcentaje total

Biliar
Obstruccin
Ulcus
Diverticulitis
Apendicitis
P
Pancreatitis
titi
Hernias
Otros

Ponka

Feny

Blake

Vidaa

27,5
27
5
17,5
10,5
10,0
8,0
75
7,5
5,2
13 5
13,5

40,8
40
8
7,3
3,3
3,4
6,7
51
5,1
9,6
23 87
23,87

6,0
6
0
30,5
6,3
9,8
33,0
14 4
14,4

31,3
31
3
21,2
3,3
3,7
6,1
17,7
-

ABDOMEN AGUDO: concepto

Frecuencia de los grupos y subgrupos diagnsticos de
abdomen agudo en el anciano*
Obstruccin
Biliar Perforacin Enfermedad Enfermedad
inflamatoria
vascular
Hernias
(38,7%)
(38 7%)
Adherencias (23,7%)
Neoplasias (14,3%)
Vlvulos
(2,8%)
Eventracin (1,4%)
Sndrome de
Ogilvie
(4,8%)
Ileo biliar
(2 5%)
(2,5%)
Divertculos (0,4%)

Litiasis
(99%)
Cncer
(1%)

Ulcus
(47,3%)
Cncer
(18,4%)
Divertculos
(10 5%)
(10,5%)
Otros
(23 6%)
(23,6%)

Apendicitis
(56,9%)
Diverticulitis
(34,5%)
Otros (8,6%)

Isquemia
mesentrica
(54,5%)
Colitis
isq mica
isqumica
(45,5%)

ABDOMEN AGUDO: fisiopatologa

EL DOLOR

Visceral

Parietal

ABDOMEN AGUDO: Clnica

EL DOLOR
Visceral

Somtico

-mal delimitado

-agudo y delimitado

-angustia y preocupacin -brusco y ntido

-lnea
lnea media (similitud)

-aa punta de dedo

-cuadros
-manifestaciones vagales
g
peritonticos
it ti
-distintos estmulos
-aumenta con
movimiento

Referido
Regiones que comparten
segmento neuronal
sensorial con el rea
dolorosa.
Estomago, epigastrio
Vescula, hombro
derecho
de
ec o
Pncreas, en cinturn
I t ti umbilical
Intestino,
bili l
Colon distal, H izquierdo
tero y anejos, hipogstrio e ngls

ABDOMEN AGUDO
S ibilid d de
Sensibilidad
d llas estructuras
t t
intra-abdominales
i t
bd i l
Mucosa
de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensacin dolorosa
Vsceras huecas
son ms sensibles al aumento de presin
Peritoneo visceral
es prcticamente indoloro
reas silenciosas" (cmara gstrica y ciego)
no provocan dolor hasta que no se produce irritacin
peritoneal u obstruccin

ABDOMEN AGUDO: fisiopatologa

Los estmulos desencadenantes del dolor abdominal
Mecnicos
traccin, distensin y estiramiento sobre vsceras huecas,
peritoneo y cpsula vsceras macizas de modo brusco
Inflamatorios
liberacin sustancias implicadas en el proceso inflamatorio
tanto fsico como infeccioso
Isqumicos
g sanguneo
g
pprovoca dolor ppor irritacin de
El cese de riego
determinados metabolitos tisulares.

ABDOMEN AGUDO
Caractersticas del dolor abdominal
Edad: invaginacin en nio, obstruccin en anciano sin
antecedentes (ca colon)
Localizacin y cronologa del dolor: desplazamiento? Ulcus,
inicio brusco en epigastrio muy intenso y se generaliza
Intensidad del dolor: difcil valoracin aunque est en relacin
con la importancia de la enfermedad
Caractersticas del dolor: constante (inflamatoria), intermitente,
clico (obstructivos)
Factores que modifican el dolor: irritacin peritoneal se agrava
con movimiento, ulceroso se calma con ingesta, pancreatitis
alivio al inclinarse hacia adelante. El clico se alivia con
deposicin en colon, el vmito alivia obstrucciones del tracto
gastrointestinal superior, etc.

ABDOMEN AGUDO
EXAMEN DEL PACIENTE

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGN LA LOCALIZACIN

C. SUPERIOR DERECHO
Colecistitis aguda
Ulcera duodenal perforada
Pancreatitis aguda
Hepatitis
Hepatomegalia congestiva aguda
Pielonefritis aguda
Angina de pecho
Apndice retrocecal
Neumona con reaccin pleural
Clico nefrtico
CENTRAL (PERIUMBILICAL)

Obstruccin intestinal
Salpingitis aguda
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentrica
Hernia estrangulada
Aneurisma artico
complicado
Diverticulitis aguda
Uremia
Cetoacidosis diabtica
Angor intestinal

EPIGASTRIO

Ulcus pptico
Esofagitis
Perforacin gstrica
Infarto
I f t de
d miocardio
i
di
Pancreatitis aguda
Neumona con reaccin
pleural
C. INFERIOR DERECHO
Apendicitis
Salpingitis aguda
Rotura de folculo
Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico complicado
Adenitis mesentrica
Hernia inguinal estrangulada
Ileitis regional
Ciego perforado
Absceso de psoas
Clculo ureteral
Epididimitis
Torsin de testculo
Pielonefritis
Hidronefrosis
Retencin urinaria

C. SUPERIOR IZQUIERDO

Rotura
Rotura de Bazo
Ulcera gstrica perforada
Pancreatitis aguda
Perforacin de colon
Neumona con reaccin
pleural
Pielonefritis aguda
Infarto
Infarto agudo de miocardio
Clico nefrtico
C. INFERIOR IZQUIERDO
Divertculitis

sigmoidea
Salpingitis aguda
Rotura de folculo
Embarazo ectpico
p
roto
Quiste ovrico complicado
Hernia inguinal estrangulada
Absceso de psoas
Clculo ureteral
Epididimitis
Torsin de testculo
Pielonefritis
Hidronefrosis
Colitis isqumica
Retencin urinaria

ABDOMEN AGUDO
Caractersticas
C
t ti
del
d l dolor
d l abdominal.
bd i l
Sintomatologa acompaante:
-Vmitos: a) irritacin nervios peritoneo b) obstruccin conducto
musculatura lisa. c) accin de toxinas
-Materias vomitadas (alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.)
p en estrangulacin
g
y tardo
-Relacin vmito y dolor ((rpido
oclusin, alivia dolor en retenciones gstricas, etc.)
-Habito
Habito intestinal: oclusivos falta gases y heces antes de dolor.
dolor
Diarrea dolor clico, vmitos y febrcula, gastroenteritis.
-Sintomatologa
Sintomatologa urinaria y trastornos ginecolgicos: historia
menstrual, embarazo, antecedentes de infecciones urinarias,
prostatismo,
t ti
etc.
t
-Otros: ictericia, coluria , fiebre, etc.

ABDOMEN AGUDO
Exploracin fsica
V l
Valorar
ell estado
t d generall del
d l enfermo
f
- grado de conciencia
- actitud (irritacin peritoneal inmoviliza, clicos producen inquietud)
-coloracin ("Facies Hipocrtica" color ceniciento, ojos hundidos,
nariz afilada, fatiga, etc. signo cuadro peritontico avanzado), etc.

- fiebre/escalofros
- deshidratacin
- ansiedad, taquicardia, sudoracin

ABDOMEN AGUDO
EXAMEN DEL PACIENTE
Debe ser completo y no limitarse solo al abdomen
N
Neumopatas
t basales,
b l neumotorax
t
espontneo,
t
pericarditis reumtica, infarto de miocardio pueden
simular cuadros abdominales agudos
La uremia puede producir cuadros de leo paraltico
El clico nefrtico
La adenitis mesentrica puede ser imposible de
ddiferenciar
e e c a de uunaa ape
apendicitis
dcts

ABDOMEN AGUDO
Exploracin fsica
p
Inspeccin
- movilidad espontnea abdomen y con respiracin
(irritacin peritoneal existe respiracin superficial).
superficial)
- cicatrices de intervenciones anteriores
- simetra abdominal
- masas protuberantes y/o distensin abdominal
- circulacin
i l i colateral
l t l
- vesculas (Herpes Zoster), equimosis periumbilical (signo
de Cullen) y en flancos (signo de Grey-Turner, pancreatitis
g
ggraves),
) ndulo regin
g umbilical
necrohemorrgicas
(metstasis cutnea de adenoca. intraabdominal, etc)

ABDOMEN AGUDO
Exploracin fsica
p
Palpacin
De forma suave (evitar contraccin voluntaria musculatura)
Rutina exploratoria: mismo lado
lado, por cuadrantes final zona
dolorosa.
Palpacin superficial: hiperestesia cutnea?
p
profunda:
p
organomegalias
g
g
((hgado,
g , bazo,, rin)),
Palpacin
masas (hidrops vesicular, pseudoquistes pancreticos, plastrones
inflamatorios neoplasias
inflamatorios,
neoplasias, aneurismas
aneurismas, hernias)
hernias).

Contractura abdominal: irritacin peritoneal (ciruga urgente).

Dif
Diferenciarla
i l contractura
t t voluntaria
l t i (nios, personas con un
estado de ansiedad, dementes, etc)

ABDOMEN AGUDO
EXAMEN
DEL
PACIENTE

ABDOMEN AGUDO
Palpacin

Murphy,dedos subcostal derecho e inspiracin profunda

Blumberg dolor
Blumberg,
d l por rebote
b t vscera

inflamada
i fl
d sobre
b paredd abdominal
bd i l all
retirar la mano bruscamente

Rovsing, dolor referido FID al presionar sobre FII

Cope, presionar zona contralateral al dolor y descomprimir bruscamente.
Si lesin intraabdominal, se exacerba el dolor si es dolor referido (por
ejemplo torcico), no se modifica.
Psoas. Mano en FI y se flexiona el muslo contra presin (+ en
apendicitis retrocecal
retrocecal, abscesos del psoas,
psoas algunas pancreatitis
pancreatitis, etc)
Obturador: Se flexiona muslo y rotacin interna y externa (+ apendicitis
pplvica,, abscesos intraplvicos,
p
, etc))
Tacto rectal: prstata, vesculas seminales, tero, masas recto, saco
de Douglas y exacerbacin dolor, heces (sangre, moco o pus)
T t vaginal:
Tacto
i l tero

y anejos,
j masas, ddolor
l palpacin
l i cuello,
ll etc.
Exploracin bimanual: tacto vaginal-abdomen.

ABDOMEN AGUDO
Percusin
-matideces (fisiolgica reborde heptico, Hepatomegalia si > 2
traversos dedo)

-distensin con timpanismo generalizado (distensin

abdominal) con matidez
tid generalizada,
li d ascitis
iti (cambios
timpanismo/matidez segn decbito)

-matideces
tid
localizaciones
l li i
anmalas,
l organomegalias y masas
Auscultacin (durante
(d
t unos 2 minutos)
i t )
-valorar intensidad y caractersticas ruidos intestinales
-peristaltismo
peristaltismo normal ruido
r ido intestinal cada 1 a 3 minutos
min tos
-ausencia de ruidos (ileo paraltico o reflejo por peritonitis)
-ruidos
ruidos metlicos (obstruccin intestinal)
-soplos intraabdominales (aneurismas articos)

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS
g
Hematologa
- L hto y hb prdidas hemticas (aneurisma disecante aorta, embarazo
extrauterino etc
extrauterino,
etc.),
) raro que hemorragia digestiva sea causa de un
cuadro doloroso agudo.

-grado
d de
d deshidratacin
d hid
i (prdida de lquido extracelular) motivado
por vmitos , atrapamiento de lquido en asas intestinales dilatadas o
por falta de aporte (sobre todo en nios y ancianos).

-cuadros hematolgicos
g
especficos que cursan con dolor
abdominal agudo (punteado basfilo en Saturnismo, esferocitosis, etc.).

Leucocitos, procesos inflamatorios (leucocitosis con neutrofilia)

Coagulacin, riesgo hemorrgico, funcionalidad heptica, etc.

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS
Bioqumica
- amilasa (>330 UI) alterada procesos abdominales y extraabdominales
- CPK, diagnstico diferencial con dolores referidos
- ionograma que han vomitado
- gasometra arterial, obstruccin intestinal, diarrea grave, fstulas
bili
biliares,
etc.
t

- orina, si sospechamos patologa renal o de vas urinarias.

- test de embarazo en mujeres jvenes con cuadros de dolor
abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo
ectpico .

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS
ECG, dolor hemiabdomen superior para descartar isqumica
cardaca
ca
d aca co
comoo causa
causante
te de do
dolor
o referido
e e do y co
comoo estud
estudioo
preoperatorio
ESTUDIOS RADIOLGICOS:
-Trax
Trax AP,
AP (neumoperitoneo,
(neumoperitoneo elevaciones diafragmticas
subfrnicos-, aire en mediastino h diafragmtica-)
-Simple
Si l abdomen
bd
(d
(decubitos
bit y bi
bipedestacin):
d t i ) huesos,
h
sombra psoas, patrn areo intestinal, aire ectpico,
calcificaciones, liquido libre

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes
Radiografas simples

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes
Radiografas con contraste

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS
ECOGRAFA: patologa heptica y biliar, plvico, urolgica, colecciones
lquidas, lquido libre subfrnicos, subheptico, parietoclicas y
D l
Douglas.
TAC: Es la exploracin complementaria ms til
ESTUDIOS CON CONTRASTE: obstruccin enema opaco
ARTERIOGRAFIA: isqumica intestinal
intestinal, traumatismos hepticos
hepticos,
aneurismas articos, etc.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA: infamatoria del colon, bilio-pancretica
CPRE, lesiones sangrantes, papilotoma, etc.).
LAPAROSCOPIA

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes
Tomografa Axial Computarizada y RNM

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS
PARACENTESIS Y PUNCIN LAVADO PERITONEAL: ascitis crnica y
ascitis
iti de
d comienzo
i
bbrusco. TTraumatismo
ti
abdominal
bd i l clnicamente
l i
t
inestables. Hematies > 100.000 ml hematocrito > de 1% y leucocitos >
700/ ml;l protenas,
t
amilasa,
il
tincin
ti i Gram,
G
cultivos,
lti
etc.
t

ABDOMEN AGUDO
CONTROL DEL PACIENTE
Frecuencia respiratoria, temperatura axilar y rectal
Pulso y tensin arterial
Se medir diuresis ! ! !
En todo paciente crtico se realizar la triple canalizacin

ABDOMEN AGUDO: etiloga

Causa hemorrgica

IIntraluminal
t l i l (digestiva)
(di ti )
Intraperitoneal
Retroperitoneal

Con perforacin
Causa inflamatoria
( it ti )
(peritontico)

Si perforacin
Sin
f
i
Con compromiso vascular

Causa mecnica
(oclusin intestinal)

Sin

compromiso

vascular

ABDOMEN AGUDO: etiologa

Causa vascular

Causa traumtica

Postoperatorio

Infarto intestinal
Aneurisma complicado
Traumatismo cerrado
Tra matismo abierto
Traumatismo
Hemorragia
Dehiscencia de sutura
Infeccioso
Pancreatitis

ABDOMEN AGUDO: Tratamiento

P t generales
Pautas
l
Intervencin inmediata:
-perforaciones con peritonitis difusa
-obstrucciones con estrangulacin
-isquemia intestinal
-hemorragias
hemorragias intra
intra-abdominales
abdominales

ABDOMEN AGUDO: Tratamiento

Pautas generales
Intervencin diferida ((24-48h):
) recuperar al paciente
-peritonitis localizada
-obstruccin sin estrangulacin
-colecisitis, diverticulitis
Observacin?
Ob
i ?

ABDOMEN AGUDO: Tratamiento

Pautas generales
g
Recuperar al paciente
-hidratacin
-tratamiento
t t i t enfermedades
f
d d asociadas
i d
-control
control desequilibrio electroltico y metablico
-monitorizacin completa
-antibiticos y analgsicos (tras diagnstico certeza)

Muchas
gracias