AMENORREA Y HUA

Dr. Carlos E. Godines

 AMENORREA

 DEFINICION: falta de menstruaciones en una mujer

en edad sexual madura.

 FISIOLOGICAS: embarazo, lactancia, menopausia.

 CLASIFICACION DE LA AMENORREA:
 PRIMARIA
 SECUNDARIA
 AMENORREA
 AMENORREA PRIMARIA: falta de menstruación
en una paciente de 16 años y sin desarrollo de
caracteres sexuales secundarios. O mujer de 18
años con desarrollo de los mismos y falta de
reglas.

 AMENORREA SECUNDARIA: falta de

menstruación durante periodo superior a tres ciclos
normales en una mujer con menstruaciones
previas normales.
CLASIFICACION DE
AMENORREA
AMENORREA

SECUNDARIA A
PRIMARIA SECUNDARIA ENFERMEDAD
SISTEMICA

CENTRAL HIPOTALAMICA

HIPOFISIARIA HIPOFISIARIA

GONADAL DE CAUSA UTERINA

CRIPTOMENORREA
DEFECTOS DE DE CAUSA OVARICA
ORGANOS DIANA
 AMENORREA PRIMARIA:
CLASIFICACION ACORDE A SU
ORIGEN

1. CENTRAL
2. HIPOFISIARIA
3. GONADAL
4. CRIPTOMENORREA O DEFECTO
DE ORGANOS DIANA
1. AMENORREAS PRIMARIAS DE
ORIGEN CENTRAL
 MECANISMO: falta de función del sistema
productor de Gn-Rh.

 ETIOLOGIA DE LA AMENORREA PRIMARIA

CENTRAL:
a. POR AUSENCIA CONGENITA: Síndrome de Kallman
(ausencia del cerebro olfatorio y de núcleos hipotalamicos
productores de Gn-Rh).
b. POR DESTRUCCION DE DICHO SISTEMA: tumores,
infecciones , cirugía, radioterapia, traumatismo,
hemorragia.
…AMENORREAS PRIMARIAS
DE ORIGEN CENTRAL
c. DISFUNCION POR ALTERACION DEL
SISTEMA MODULADOR DE CENTROS
SUPERIORES: anorexia nerviosa,
estrés, ejercicio físico.

d. FALTA DE MADURACION DEL MISMO:

pubertad tardía idiopática.
 2. AMENORREAS PRIMARIAS DE
ORIGEN HIPOFISIARIO
 Grupo menos frecuente de las amenorreas primarias.
 MECANISMO: Ausencia de gonadotropinas, por:
 Falta del aparato celular gonadotropo por destrucción,

compresión, hemorragias, infarto o ausencia

congénita.
 Falta de llegada de señales hipotalámicas del Gn-Rh

por sección del tallo hipofisiario por accidente, cirugía.

 Enanismos hipofisiarios: ausencia de hormona de

crecimiento mas ausencia de gonadotropinas, no
desarrollo de caracteres sexuales secundarios y talla
baja.
 3. AMENORREAS PRIMARIAS POR
ALTERACIONES GONADALES
 GRUPO MAS FRECUENTE DE LAS
AMENORREAS PRIMARIAS.

 MECANISMO CAUSAL: ya sea por inexistencia de

las gónadas, ausencia de elementos germinales,
escasa dotación germinal o por defectos bioquímicos
que impiden su función normal.

 AGENESIA: Síndrome de Swyer.

 DISGENESIA: Síndrome de Turner.
 OVARIO HIPOPLASICO CON FALLO PRECOZ
 OVARIOS RESISTENTES A GONADOTROPINAS
 DEFECTOS ENZIMATICOS DE ESTEROIDOGENESIS
OVARICA.
 4. CRIPTOMENORREAS O DEFECTO
EN ORGANOS DIANA
 AMENORREA CRIPTOGENETICA: cuando no existe el
órgano diana (endometrio) o las vías de drenaje de la
sangre menstrual están obstruídas o no existen,
acumulándose la sangre.

 AGENESIAS MULLERIANAS: Síndrome de Rokitansky-Kûster-

Hauser
 HIMEN IMPERFORADO
 DEFECTOS ENDOMETRIALES Y DE VIAS EXCRETORAS
ADQUIRIDOS: Síndrome de Netter. Legrado, químico o
radioterapia.
 SINDROME DE INSENSIBILIDAD PERIFERICA A
ANDROGENOS: habito femenino, cariotipo 46XY. Testículos en
hernia
DIAGNOSTICO DE AMENORREAS
PRIMARIAS
RECUERDE INDIVIDUALIZAR EL CASO

 ANAMNESIS Y EXPLORACION GENERAL.

 EXPLORACION GINECOLOGICA COMPLETA.
 DETERMINACION HORMONAL Y PRUEBAS ANALITICAS:
FSH, LH, prolactina y estradiol. TSH Y T4.
 ESTUDIO RADIOGRAFICO DE CRANEO Y DE SILLA
TURCA.
 ESTUDIO GENETICO: CARIOTIPO.
 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA CON TOMA DE BIOPSIA.
 TEST DE RESERVA Y FUNCION HIPOFISIARIA. TEST DE
Gn-Rh 100 Ug. TEST de GRF y TRF.
 TRATAMIENTO DE AMENORREAS
PRIMARIAS
 DEPENDERA DEL NIVEL DEL TRASTORNO Y DE SU
ETIOLOGIA.

 EN TRASTORNOS QUE CONLLEVAN LA AUSENCIA

PERMANENTE DE FUNCION ENDOCRINA GONADAL
SE ADMINISTRARA EXOGENAMENTE LAS
HORMONAS CORRESPONDIENTES:
 S. de Kallman,

 Hipopituitarismo,

 Déficit gonadotropo primario,

 Disgenesias o ausencia de gónadas o defectos

enzimáticos.
 AMENORREA SECUNDARIA:
CLASIFICACION ACORDE A SU
ORIGEN

1. HIPOTALAMICA
2. HIPOFISIARIA
3. DE CAUSA OVARICA
4. DE CAUSA UTERINA
5. SECUNDARIA A ENFERMEDAD
SISTEMICA
 1. AMENORREA SECUNDARIA
DE CAUSA HIPOTALAMICA
 SE PUEDEN AGRUPAR EN:
a. CAUSAS ORGANICAS (TUMORES,
INFECCIONES O LESIONES)
b. CAUSAS FUNCIONALES (ESTIMULOS
PSIQUICOS QUE ALTERAN LA LIBERACION
DE GnRh.
 ANOREXIA NERVIOSA, PSEUDOCIESIS, EXCESO
DE EJERCICIO, LESION TUMORAL O INFECCION
HIPOTALAMICA.
2. AMENORREA SECUNDARIA
DE CAUSA HIPOFISIARIA
 ADENOMAS HIPOFISARIOS:
acromegalia, Síndrome de Cushing.
 SINDROME DE SHEEHAN:
panhipopituitarismo secundario a necrosis
hipofisiaria por hipovolemia.
 PROLACTINOMAS: tasa de prolactina
sérica encima de 20 ng/ml
 3. AMENORREA SECUNDARIA
DE CAUSA OVARICA
 POR DEFECTO DE FUNCION
OVARICA: FRACASO OVARICO
PREMATURO.

 POR EXCESO DE FUNCION:

TUMORES PRODUCTORES DE
ESTEROIDES, ENFERMEDAD DE
OVARIOS POLIQUISTICOS.
 4. AMENORREA SECUNDARIA
DE CAUSA UTERINA
 DESTRUCCION DE LA MUCOSA
ENDOMETRIAL POR AGENTES
FISICOS (legrados, ablaciones,
radiación).
 AGENTES INFECCIOSOS:
Tuberculosis.
 AGENTES QUIMICOS: quinacrina.
5. AMENORREA SECUNDARIA A
ENFERMEDAD SISTEMICA
 Enfermedad consuntiva, neoplasias,
infecciones crónicas, procesos auto
inmunitarios graves.
 Forma parte de numerosas
endocrinopatías como el Síndrome de
Cushing, la enfermedad de Addison
hipotiroidismo y acromegalia.
 DIAGNOSTICO DE
AMENORREA SECUNDARIA
1. DETERMINACION DE FSH Y LH: elevadas
implican fracaso ovárico; LH elevada con FSH
normal orienta a SOPQ. AMBAS NORMALES
orienta a amenorrea hipotalámica funcional.
2. DETERMINACION DE PROLACTINA: en casi un
tercio estará elevada; hasta un 22% de SOPQ
elevada. Complementarla con radiografía de silla
turca.
3. DETERMINACION DE ESTEROIDES SEXUALES
PLASMATICOS: Estradiol debajo de 50 pg/ml
orienta a problema ovárico o hipotalámico.
 DIAGNOSTICO DE
AMENORREA SECUNDARIA
4. NIVELES DE TESTOSTERONA: POR
ARRIBA DE 1-2 NG/ML ORIENTA A SOPQ.
NIVELES MAS ALTOS HACEN SUPONER
UN TUMOR OVARICO O SUPRARRENAL.

5. NIVELES SERICOS DE SULFATO DE

DEHIDROEPIANDROSTERONA: ES
MARCADOR DE ACTIVIDAD
SUPRARRENAL. AUMENTADO ORIENTA
A S. CUSHING O TUMOR SUPRARRENAL.
 DIAGNOSTICO DE
AMENORREA SECUNDARIA
6. DETERMINACION DE TSH Y T4 LIBRE.

7. ECOGRAFIA GINECOLOGICA: TUMORES

OVARICOS, SINDROME DE OVARIOS
POLIQUISTICOS, VALORACION ENDOMETRIAL.

8. OTROS:
 LAPAROSCOPIA
 HISTEROSALPINGOGRAFIA
 RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
 TRATAMIENTO DE
AMENORREAS
SECUNDARIAS

 INDIVIDUALIZAR EL CASO.
 UNA VEZ ESTABLECIDO EL
ORIGEN, EL TRATAMIENTO SERA
ORIENTADO A ESTE.
 HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL
 DE ACUERDO A SU ETIOLOGIA SE
SUELE DIVIDIR EN DOS
CATEGORIAS PRINCIPALES:
1. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
DE CAUSA ORGANICA
2. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
DE CAUSA DISFUNCIONAL
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL (HUD)
 DEFINICION: aquella hemorragia
que proviene del utero sin que
exista embarazo, y en ausencia de
patologia organica comprobable.

 Habitualmente cursa con patologia

ovarica y ausencia de ovulacion.
 CARACTERISTICAS
NORMALES DEL PATRON
MENSTRUAL
 CANTIDAD: 50-150 GRAMOS
(PROMEDIO 60-80 GRAMOS)
 DURACION: 2-7 DIAS (PROMEDIO
3-4 DIAS)
 INTERVALO: 21-35 DIAS
(PROMEDIO 28-30)
 ASPECTO DE LA SANGRE: ROJO
OSCURO INCOAGULABLE
 NOMENCLATURA DE LAS
ALTERACIONES MENSTRUALES
(FIGO)
1. ALTERACIONES EN CANTIDAD,
DURACION O AMBAS
 HIPERMENORREA (MENORRAGIA)
 HIPOMENORREA
1. ALTERACIONES EN LA FRECUENCIA
 POLIMENORREA
 OLIGOMENORREA
1. HEMORRAGIAS SOBREAÑADIDAS
 ADICIONALES
 INTERCALARES
1. HEMORRAGIAS IRREGULARES
 MENOMETRORRAGIAS (PERSISTENTES)
 ATAXIA MENSTRUAL (DISCONTINUAS)
 MECANISMO DE PRODUCCION
DE LAS HEMORRAGIAS
UTERINAS
1. DEPRIVACION HORMONAL: el endometrio
previamente transformado por estrógenos y
progesterona deja de recibir el estimulo
hormonal, ocurre posteriormente su
descamación.

2. MECANISMO DE DISRUPCION: hay una

proliferación anormal del endometrio, sin
descamación total secundaria a la caída
hormonal. Hay desarrollo asincrónico de
estroma y vasos, con descamación parcial.
 …MECANISMO DE PRODUCCION
DE LAS HEMORRAGIAS
UTERINAS
3. FALLO FUNCIONAL EN EL SISTEMA
HEMOSTATICO:
 FALTA DE FIBRINOLISINA FISIOLOGICA EN EL
ENDOMETRIO, PROVOCANDO COAGULOS CON
PRODUCTOS DE DESINTEGRACION DE FIBRINA.
 EXCESO DE ACTIVIDAD FIBRINOLITICA LOCAL
QUE CONDUCE A MENSTRUACIONES
PROLONGADAS??
 ETIOPATOGENIA DE LA
HUD
I. HUD CON ANOVULACION:
1. SON LAS MAS FRECUENTES DEL
TOTAL DE HUD.
2. PUBERTAD Y MENOPAUSIA
3. ESTIMULACION CONSTANTE DEL
ENDOMETRIO POR ESTROGENOS SIN
COMPENSACION SECRETORA DE LA
PROGESTERONA.
4. NO ES HIPERESTRONISMO
5. CRECIMIENTO EXCESIVO GLANDULAR
SIN ADECUADO SOPORTE DE TEJIDO
CONJUNTIVO.
…ETIOPATOGENIA DE HUD
ANOVULATORIA
5. LA IMAGEN TIPICA HISTOLOGICA ES
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CON
NUMEROSAS GLANDULAS EN FASE
PROLIFERATIVA, ABUNDANTES MITOSIS
Y PSEUDOPOLIESTRATIFICACION
CELULAR, CON ESCASO TEJIDO
CONJUNTIVO.
6. EL CUADRO EXTREMO ES LA
HIPERPLASIA GLANDULAR QUISTICA.
ASPECTO DE “QUESO GRUYERE”
 II. ETIOPATOGENIA HUD
OVULATORIA
 CONSTITUYEN MENOS DEL 15% DEL
TOTAL DE HUD.
 SON LAS MAS FRECUENTES EN EL GRUPO
DE MUJERES DE EDAD FERTIL
 EL DEFECTO PUEDE RESIDIR EN LA FASE
FOLICULAR, LUTEA O AMBAS (LO USUAL).
 …HUD OVULATORIA
 ACORTAMIENTO FASE FOLICULAR:
 SIN ALTERACION DE LA FASE LUTEA:

CICLOS CORTOS CON MENSTRUACION

NORMAL

 CON INSUFICIENCIA DEL CUERPO

LUTEO: FASE FOLICULAR
EXCESIVAMENTE CORTA CON
PREPARACION INSUFICIENTE DEL
ENDOMETRIO Y MAL DESARROLLO DE
RECEPTORES DE PROGESTERONA.
 …HUD OVULATORIA
 ALARGAMIENTO DE LA FASE FOLICULAR:
SUPERIOR A 30 DIAS PUEDE PROVOCAR
EXCESIVA PROLIFERACION ENDOMETRIAL Y
SE DESCAMA POR DISRUPCION.

 TRASTORNO EN LOS RECEPTORES

HORMONALES: HABRA RESPUESTA Y
MADURACION ENDOMETRIAL IRREGULAR. SE
MANIFIESTA COMO HIPERMENORREA O
HEMORRAGIAS POSMENSTRUALES.
 …HUD OVULATORIA
 ALTERACION EXCLUSIVA DEL CUERPO
LUTEO:
 TRASTORNO POR DEFECTO: INSUFICIENCIA
DEL CUERPO LUTEO. ACORTAMIENTO DEL
CICLO Y MANCHADO PREMENSTRUAL (2-3
DIAS PREVIOS)

 TRASTORNO POR EXCESO: ENFERMEDAD DE

HALBAN O PERSISTENCIA DEL CUERPO LUTEO.
RARO. NO HAY PROGRESION COMPLETA DEL
CUERPO LUTEO GENERANDO DESCAMACION
IRREGULAR CON HEMORRAGIA MENSTRUAL
MUY PROLONGADA.
 CLINICA DE LAS HUD
 PUEDEN AGRUPARSE
CRONOLOGICAMENTE EN 3
GRUPOS:
1. HUD PUBERALES
2. HUD PREMENOPAUSICAS
3. HUD EN LA MADUREZ SEXUAL
 HUD PUBERALES
 20% DE LAS NIÑAS TIENEN
TRASTORNOS MENSTRUALES
 LO MAS FRECUENTE ES
OLIGOMENORREA.
 4-5% ADOLECEN POLIMENORREAS
O MENOMETRORRAGIAS
 HUD PREMENOPAUSICAS
 HACIA LOS 40 AÑOS ACORTAMIENTO DE
LOS CICLOS
 EL 75% DE MUJERES TIENEN
ALTERACIONES EN EL PATRON MENSTRUAL
PREVIO A LA MENOPAUSIA
 PATRON TIPICO ES DE UNA MUJER DE 40-
50 AÑOS, CON SOBREPESO, QUE LUEGO
DE AMENORREA DE 4-6 SEMANAS
PRESENTA UNA FUERTE HEMORRAGIA
(“METROPATIA HEMORRAGICA”).
HIPERPLASIA GLANDULAR QUISTICA.
 HUD EN LA MADUREZ
SEXUAL
 PUEDE PRESENTARSE EL CUADRO DE
“METROPATIA HEMORRAGICA” DESCRITO
PREVIAMENTE
 FRECUENTEMENTE SON CUADROS
ESPORADICOS
 PERSISTENCIAS FOLICULARES ACICLICAS
 QUISTES FUNCIONALES OVARICOS
 ALTERACIONES DEL CUERPO LUTEO
 HIPERTECOSIS OVARICA
 POSTERIOR A PARTO O ABORTO.
 DIAGNOSTICO
 PARA QUE SEA ADECUADO SE
NECESITA:
1. VERIFICAR QUE EL SANGRADO SEA
DE ORIGEN UTERINO
2. QUE SEA UNA ALTERACION
FUNCIONAL (DESCARTAR POLIPOS,
ENDOMETRIOSIS, MIOMAS, ETC.)
 …DIAGNOSTICO
 CLINICO:
 HISTORIA CLINICA
 EXPLORACION GINECOLOGICA
 DE LABORATORIO:
 HEMOGRAMA COMPLETO
 PRUEBAS DE COAGULACION
 DETERMINACIONES HORMONALES
(GONADOTROPINAS, ESTRADIOL Y
PROGESTERONA SERICAS)
 …DIAGNOSTICO
 DE GABINETE:
 ECOGRAFIA: DESCARTAR GESTACION.
DATOS SOBRE ESTADO OVARICO, GROSOR
ENDOMETRIAL, ANOMALIAS UTERINNAS O
TUMORACIONES.
 BIOPSIA ENDOMETRIAL: PROPORCIONA
DIAGNOSTICO DEFINITIVO. POR LEGRADO O
ASPIRACION (AMBAS ENTRE EL DIA 18-23
DEL CICLO)
 HISTEROSCOPIA: PERMITE DIAGNOSTICO DE
PATOLOGIAS INTRAUTERINAS Y TOMA
BIOPSIA.
 CITOLOGIA ENDOMETRIAL: POR CEPILLADO
O LAVADO A CHORRO.
 TRATAMIENTO
 LOS OBJETIVOS QUE PERSIGUE SON:
1. DETENER LA HEMORRAGIA
2. ESTABLECER PROFILAXIS DE RECIDIVAS
3. CORREGIR EL TRASTORNO CONCRETO
4. TRATAMIENTO PRIMORDIALMENTE MEDICO.
SI ESTE FRACASA SE OFRECERA MANEJO
QUIRURGICO.
 …TRATAMIENTO MEDICO
DE LA HEMORRAGIA
 ESTROGENOS CONJUGADOS EQUINOS VIA
ENDOVENOSA. DOSIS 25 MG CADA 6
HORAS POR 24 HORAS.
 CAPACIDAD DE REGENERACION RAPIDA DEL
ENDOMETRIO
 FAVORECEN AGREGACION PLAQUETARIA
 REDUCEN PERMEABILIDAD CAPILAR
 …TRATAMIENTO MEDICO
DE LA HEMORRAGIA
 VALERIANATO DE ESTRADIOL VIA
INTRAMUSCULAR. DOSIS 10 MG.
CADA 12 HORAS.
 INCONVENIENTE: A DOSIS ALTAS DE
ESTROGENOS PUEDEN SOBREVENIR
NAUSEAS, VOMITOS, CEFALEAS.
 LA HEMORRAGIA POR DEPRIVACION
PUEDE MERMARSE CON EL USO DE UN
GESTAGENO VIA ORAL POR 10 DIAS.
 …TRATAMIENTO MEDICO
DE LA HEMORRAGIA
 GESTAGENOS:
 MEDROXIPROGESTERONA 5 MG. VIA ORAL 3 VECES
AL DIA, HASTA EL CESE DEL SANGRADO
 ACETATO DE MEGESTROL 10 MG. VIA ORAL 3
VECES AL DIA, HASTA EL CESE DEL SANGRADO
 NORETISTERONA 10 MG. VIA ORAL 2 VECES AL DIA,
HASTA EL CESE DEL SANGRADO.

 LUEGO SE CONTINUA CON 10 MG. DIARIOS

POR 10 O 12 DIAS MAS.
 …TRATAMIENTO MEDICO
DE LA HEMORRAGIA
 ASOCIACIONES ESTROGESTAGENAS:
 PILDORAS ACOS UNA CADA 6 HORAS POR
5 DIAS MAXIMO, AL CESAR EL SANGRADO
SE PROLONGARA 48 H.

 PREPARADOS DE ACETATO DE
NORETISTERONA 2MG. Y 0.01 MG DE
ETINIL ESTRADIOL 3 VECES AL DIA POR
10 DIAS. VIA ORAL.
 PROFILAXIS DE RECIDIVA
 VIGILAR EL SANGRADO POR
DEPRIVACION.
 SE SUGIEREN ANOVULADORES
 TRATAMIENTO SECUENCIAL DE
ESTROGENOS Y PROGESTERONA.
 O SOLO GESTAGENOS EN LA
SEGUNDA MITAD DEL CICLO.
 …TRATAMIENTO MEDICO
 EN CASO DE NO TENER CLARO UNA
ALTERACION HORMONAL, SE HA DADO
TERAPIA CON ANTIFIBRINOLITICOS:
 ACIDO AMINOCAPROICO LOS 3 PRIMEROS
DIAS DE REGLA A DOSIS DE 18 GRAMOS
DIA.
 ANTIPROSTAGLANDINICOS
 TERAPIA CON DANAZOL O ANALOGOS
DE GnRH.
 TRATAMIENTO
QUIRURGICO
 INDICACIONES:
 FRACASO DE TRATAMIENTO MEDICO
 PACIENTE MAYOR DE 40 AÑOS
 MUJER CON PARIDAD COMPLETA
 FALTA TIEMPO PARA LA MENOPAUSIA
 HIPERPLASIA DE ALTO GRADO
 …TRATAMIENTO
QUIRURGICO
 ABLACION ENDOMETRIAL
 PREPARACION CON ANALOGOS GnRH
 CON RESECTOSCOPIO ELECTRICO
 LASER (Nd YAG)
 VENTAJAS: AMBULATORIO, POCOS EFECTOS
SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
(PERFORACION UTERINA, LESION GRANDES
VASOS)
 10% FRACASOS; 50-60% REGLAS
NORMALES O ESCASAS; 30-35%
AMENORREA.
 …TRATAMIENTO
QUIRURGICO
 HISTERECTOMIA
 EN FRACASO O CONTRAINDICACION
DEL TRATAMIENTO HORMONAL Y DE
LA ABLACION ENDOMETRIAL.
 PUEDE HACERSE VIA VAGINAL,
LAPAROSCOPICA.
 BIBLIOGRAFIA:
•TRATADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. J.A.
USANDIZAGA Y P. DE LA FUENTE.
• TRATADO DE GINECOLOGIA. MISHELL