EVALUACION DEL ENTORNO SOCIAL Y SITUACION PATRIMONIAL

FECHA DE EVALUACION:_______________________________
EMPRESA:____________________________________________________
1.- DATOS GENERALES
NOMBRE
COMPLETO:
LUGAR DE
NACIMIENTO:
SEXO:
PUESTO
DESEMPEADO:
ESTATURA Y
PESO:

FECHA DE
NACIMIENTO:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
NACIONALIDAD:
GRUPO
SANGUINEO:

2.- DATOS DE VERIFICACION DEL DOMICILIO

CALLE Y
NUMERO:

CROQUIS

COLONIA:
DELEGACION O
MUNICIPIO:
ENTIDAD
FEDERATIVA:
TEL PART/CEL:
CODIGO POSTAL:
TIEMPO DE VIVIR EN EL
DOMICILIO:
CALLES
COLINDANTE
S:
3.- CUADRO FAMILIAR PRIMARIO (ESPOSA E HIJOS)
NOMBRE

PARENTE
SCO

N DE REGISTRO 031-14

EDA
D

ESTADO
CIVIL

OCUPACI
ON

ESCOLARI
DAD

DOMICILIO

VIVEN
CON
USTED
SI
NO

4.- CUADRO FAMILIAR SECUNDARIO

NOMBRE

PARENTESCO

EDA
D

ESTADO
CIVIL

OCUPACION

ESCOLARIDA
D

DOMICILIO

5.- RELACIONES FAMILIARES

COMO SON SUS RELACIONES
FAMILIARES?

ADECUA
DAS

INADECUA
DAS

ESPECIFI
QUE

QUE CONCEPTO TIENE DE

LA FAMILIA?

6.- SITUACION ECONOMICA

RESPONSABLE DE LA
MANUTENCION DEL
HOGAR
NOMBRE

INGRESO FAMILIAR
MENSUAL
PARENTESCO

TOTAL DE
INGRESOS

EGRESO FAMILIAR MENSUAL

ALIMENTACION
RENTA
VESTIDO

N DE REGISTRO ANTE LA SSP-DF 031-14

INGRESO MENSUAL

OTROS INGRESOS O
APORTACIONES
MENSUALES

VIVEN
CON
USTE
D
SI
NO

TRASPORTE PUBLICO
ESCOLARES
OTRO ( ESPECIFIQUE
)

7.- INFORMACION DE LA VIVIENDA

PROPIA
PRESTADA
DEPARTAME
NTO

(MARQUE CON UNA X SU SELECCIN)

RENTADA
FAMILIAR

CASA

MATERIALES
CONCRET
USADOS PARA LA
O
CONSTRUCCION
TECHO
PARED
PISO
SERVIC
FOSA
IOS
SEPTIC
BAO
CON
A
QUE
CUENT
A LA
VIVIEN
DA

ACCESORIA

LADRILL
O

CAMA

MADERA

8.- TIPO DE ALIMENTACION MS COMUN

CARNE
PESCAD
POLLO
HUEVO
O

LAMINA

COMED
OR

COCINA

LECHE

ALBERGUE

BLOCK

REFRIG
ERADO
R

CEREAL
ES

AZULEJO

JUEGO
DE
SALA

VERDUR
AS

ESTERE
O

FRUTAS

9.- SERVICIOS MEDICOS (INDIQUE NUMERO DE AFILIACION DE LA DEPENDENCIA

SELECCIONADA)
PARTICU
IMS
ISSS
REMEDIOS
LAR
S
TE
CASEROS
10.- BIENES INMUEBLES

11.- REFERENCIAS LABORALES

NOMBRE DE LA
EMPRESA
JEFE INMEDIATO
PERIODO DE
LABORES
SUELDO INICIAL
NOMBRE DE LA
EMPRESA
JEFE INMEDIATO

N DE REGISTRO ANTE LA SSP-DF 031-14

PUESTO
TELEFONO
MOTIVO DE LA
SEPARACION
SUELDO FINAL
PUESTO
TELEFONO

TIERRA

TELEVI
SOR

LEGUMINO
SAS

PERIODO DE
LABORES
SUELDO INICIAL

MOTIVO DE LA
SEPARACION
SUELDO FINAL

DOCUMENTACION GENERAL

NO

SI

ACTA DE NACIMIENTO
CREDENCIAL IFE
CARTILLA DE SERVICIO MILITAR
CURP
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES ( RFC )
12.CARTA DE NO ANTECEDENTES PENALES
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
COMPROBANTE DE DOMICILIO
ULTIMO COMPROBANTE DE ESTUDIOS
REFERENCIAS PERSONALES
NOMBRE

EDAD

TIEMPO DE
CONOCERLO (A)

DOMICILIO

OCUPACIO
N

TELEFONO

NOMBRE

EDAD

TIEMPO DE
CONOCERLO (A)

DOMICILIO

OCUPACIO
N

TELEFONO

13.- COTEJO DE DOCUMENTOS

EVALUADOR: L.T.S. ESTHER SANCHEZ MARTINEZ

14.- CONCLUSION
EL SR.
DE
AOS DE EDAD ESTA
, SE VERIFICO QUE SU DOMICILIO SE ENCUENTRA
EN BUENAS CONDICIONES Y CUENTA CON EL MOBILARIO NECESARIO LOS CUALES CUBREN EL PERFIL DE
SUS NECESIDADES PARTICULARES Y SOCIALES. EL CUIDADANO ANTES MENCIONADO APROBO LA
APLICACIN DE ESTA EVALUACION ENTORNO SOCIAL Y SITUACION PATRIMONIAL POR LO TANTO LO
CONSIDERA APTO PARA LAS FUNCIONES QUE ACTUALMENTE DESEMPEA.

N DE REGISTRO ANTE LA SSP-DF 031-14

L.T.S. ESTHER SANCHEZ MARTINEZ

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CED. PROF. 400866

N DE REGISTRO ANTE LA SSP-DF 031-14