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Barcelona,

30 de Diciembre de 2010

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A.

B.

INTRODUCCIN 555555555555555555555555555555665

DATOS EPIDEMIOLGICOS E INCIDENCIA


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C.

FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIN 555555555555666555556656665667

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D.

FASES EN EL PROCESO DE LA ENFERMEDAD Y OBJETIVOS TERAPUTICOS A SEGUIR 6666612


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E.

PASOS EN LA EVALUACIN PSICOLGICA 555555555555555565566666617

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F.

G.

PSICOEDUCACIN / TRANSMISIN DE INFORMACIN 55555555555556666619

RESPUESTA NORMAL Y ADAPTACIN AL CNCER6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666619

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H.

I.

EL ENTORNO: AFECTACIN Y APOYO PSICOLGICO A LA FAMILIA 55555666556666626

TRATAMIENTOS MDICOS MS COMUNES Y AFECTACIN PSICOLGICA 66666666666666666666666628

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J.

TRASTORNOS PSICOLGICOS ASOCIADOS 5555555555555555566666666637

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K.

OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD66666666666666666666666666666666666666666666666666666645

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L.

INTERVENCIONES PSICOLGICAS EFICACES EN EL CNCER 6666666666666666666666666666666666666666666648

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M.

N.

EL SUPERVIVIENTE DEL CNCER: POSIBLES REPERCUSIONES PSICOLGICAS Y


ADAPTACIN6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666663
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Q.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS..55555555555555555555555666112

A. INTRODUCCIN

El cncer es una enfermedad grave y compleja que en la actualidad ocupa gran relevancia e
incidencia dentro de la poblacin. Dicha enfermedad genera una gran connotacin psicosocial
e impacto emocional que hace necesaria la intervencin de profesionales en Psicologa en las
diversas fases del proceso. Aunque en este trabajo nos centraremos sobretodo en el paciente,
hemos de tener en cuenta que es un hecho que afecta tanto a la propia persona como a su
entorno y profesionales implicados en su desempeo diario (mdicos y enfermera).

A raz de la vivencia personal de la enfermedad del cncer en familiares prximos y el contacto


con pacientes (en este caso, poblacin infanto-juvenil) a travs de un Voluntariado en el HSJD,
me suscita especial inters el conocer con ms detalle la importancia del componente
psicolgico desde la prevencin, diagnstico, todas las fases de la enfermedad, supervivientes
y en fase terminal.

La idiosincrasia de cada uno de los estadios, al igual que la necesidad individual de cada
paciente, requiere de una fuerte capacidad de adaptacin por parte del terapeuta (habilidades)
e intervenciones a llevar a cabo. Son factores psicolgicos, conductuales y sociales los que
influyen tanto en la aparicin como progresin del cncer.

Esta tesina pretende recopilar informacin terica de los resultados de las investigaciones
llevadas a cabo respecto a los puntos comentados con anterioridad. Se realiza especial
hincapi en las intervenciones psicolgicas ante cada situacin (comunicacin de noticias;
tratamientos mdicos; trastornos psicolgicos derivados; otros problemas asociados a la
enfermedad; supervivencia; y fase terminal).

B. DATOS EPIDEMIOLGICOS E INCIDENCIA

El cncer es una de las enfermedades de mayor relevancia en el mundo por su incidencia,


prevalencia y mortalidad, datos que a continuacin expondremos, focalizndonos sobretodo en
los datos en Espaa. Sealar no obstante que a pesar del creciente aumento de nmero de
casos, tambin existe menor mortalidad gracias a la investigacin en cuanto a diagnstico,
deteccin precoz y tratamientos, dato relevante y esperanzador.
El cncer se sita como la segunda causa de muerte en Espaa, uno de cada tres varones y
una de cada cuatro mujeres ser diagnosticada a lo largo de su vida. Asimismo, el
envejecimiento de la poblacin y los pacientes que sobreviven a la enfermedad, aumenta el
nmero de personas que padecen o han padecido cncer.

Incidencia
Segn los datos ms recientes de incidencia anual, publicados en 2007, excluyndose los
casos de cncer de piel no melanoma, obtenemos una incidencia global de 188.749 personas
en el ao 2002, siendo el ms frecuente el colorrectal (grficos 1, 2 y 3).

Respecto a la incidencia global prevista para la poblacin espaola en el ao 2015, es de


222.069 personas (136.961 varones y 85.108 mujeres), siendo el cncer colorrectal el ms
frecuente, seguido del cncer de pulmn y de mama (grfico 4).
Podemos tambin especificar los datos en base al sexo de la persona:
En varones, la incidencia prevista ser de 136.961, siendo el ms frecuente el cncer de
pulmn y seguidamente, cncer de prstata y colorrectal (grfico 5).
En el caso de mujeres, se prev 85.108, con mayor incidencia del de mama, seguido de
colorrectal y ginecolgicos ( grfico 6).

Supervivencia
Los datos reflejan similitud entre los datos espaoles y europeos. El que tiene menor
supervivencia es el de pncreas, sitindose en 5 aos (grfico 7).
Tenemos que destacar tambin, la evolucin en cuanto a la progresin positiva de
supervivencia en Espaa, tanto en hombres como en mujeres (grficos 8 y 9 respectivamente).

Este crecimiento tambin se halla en tipos de cncer como colorrectal, de pulmn y de mama,
de los que tienen mayor incidencia.

Mortalidad
El cncer supuso la primera causa de muerte en 2007 para varones y la segunda en mujeres
(enfermedades cardiovasculares ocup el primer lugar), lo que ha supuesto un 26% de las
muertes a nivel espaol, concretamente 31% en varones y 20% en mujeres. No obstante, ha
ido disminuyendo desde 1990 al 2007 (grficos 10, 11, 12, 13, 14 y 15).

Prevalencia
La prevalencia total en Espaa es de ms de 1.500.000 personas y en Espaa a 5 aos es de
449.118, siendo el de mama y el colorrectal los ms prevalentes (grfico 16).

C. FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIN


El cncer tiene una etiologa multifactorial. Existen diversos factores de riesgo para el origen y
desarrollo del cncer. Es por ello, que se otorga especial importancia al control de hbitos de
riesgo y la adopcin de estilos de vida saludables, donde los psiclogos tienen un amplio
margen de actuacin.

Se ha reconocido que factores psicolgicos (cognitivos, emocionales y motivacionales)


producto de la historia individual de cada persona y contexto sociocultural, influyen en el
proceso de enfermar, prevenir y mantener la salud. Hay un efecto bidireccional entre el
trastorno y dichas variables.

Es importante permitir al paciente responder con sus estrategias de adaptacin coherentes a


su personalidad y evitar la represin de emociones que pueda sentir.

C.1) Prevencin Primaria


Objetivo: Influir en el origen del cncer. Impedir su aparicin.
Pretender reducir los comportamientos que provocan el cncer o aumentar las conductas
saludables (Tabla 1). Ser habitual en los casos de6:

FUMAR
Existe evidencia de que las intervenciones psicolgicas son eficaces en la prevencin,
abandono y/o reduccin del consumo, sin necesidad de tratamientos psicolgico, lo que no
ocurre a la viceversa.
A pesar de que la Terapia Conductual es la ms eficaz y econmica, en Espaa se han
excluido psiclogos en unidades de deshabituacin del tabaco de la red asistencial sanitaria
por no ser reconocida como profesin sanitaria.
Asimismo, se podran aadir otras medidas no psicolgicas llevadas a cabo como el aumento
del precio e informacin publicitaria sobre los efectos perjudiciales.

ALCOHOL
Existe eficacia de las terapias psicolgicas conductuales a largo plazo (combinado con apoyo
farmacolgico), concretamente:
-

Terapia cognitivo-conductual: Centrndose en adquirir habilidades para responder a


antecedentes y consecuentes ambientales e individuales (cogniciones y emociones)
que mantienen la conducta. Incluyendo: Habilidades sociales, de afrontamiento y
prevencin de recadas.

Programa conductual: Incluir desde el uso de Disulfiram (Antabuse), entrenamiento en


habilidades de comunicacin, establecimiento de un grupo social abstemio, actividades
ldicas, y entrenamiento en situaciones de urgencia donde resistir la presin social a
beber. Por ello, la terapia farmacolgica y psicolgica seran complementarias.

De estas terapias se extrae la importancia del manejo de contingencias y entrenamiento en


habilidades. La terapia cognitivo-conductual es eficaz para sujetos que padecen alcoholismo,
pero se desconocen programas psicolgicos eficaces en prevencin, rea todava a evaluar.
Tambin se han llevado a cabo, como el punto anterior, la subida de precios e impuestos,
restriccin de acceso, acciones de seguridad pblica asociadas (campaas de trfico) y medios
de comunicacin.

ALIMENTACIN
Hay estudios que muestran que un 35% de los cnceres se atribuyen a la alimentacin, siendo
altamente importante en la etiologa del mismo. La Unin Internacional Contra el Cncer
propone varias recomendaciones alimenticias.

Por otro lado, la intervencin de psiclogos en este tipo de programas, aumenta el xito,
contribuyen a travs de grupos de apoyo social (donde se seleccionen metas concretas,
objetivas y realistas, se incorpora a la familia, se realizan contratos conductuales y se
promociona la participacin en actividades relacionadas) y llevan a cabo programas de
educacin e informacin.

ACTIVIDAD FSICA
Especficamente sabemos que existe menor riesgo de cncer de colon cuando se practica
actividad fsica, sin embargo, se precisa mayor nmero de datos con otros tipos de cncer.
Es importante de todos modos, intervenciones preventivas individuales, grupales y
comunitarias que enfaticen las ventajas del deporte en la vida diaria.

ESTRS
Es el responsable de reacciones fisiolgicas y bioqumicas en el organismo. Especficamente,
el estrs emocional influye en la funcin de las clulas NK (Natural Killer), suprimiendo la
funcin inmunolgica y aumentando la susceptibilidad ante la enfermedad (altera los linfocitos
T cooperadores, los linfocitos T superiores e inhibe la produccin de interfern).

Puede afectar tanto al inicio como al curso de la enfermedad 2, generando cambios biolgicos
por la necesidad de hacer frente a las demandas de estrs del entorno e incapacitando para la
lucha contra las clulas cancergenas. Su efecto en la aparicin del cncer puede ser directa,
a travs de mecanismos importantes para la reparacin del ADN daado y la apoptosis; o
indirecta, a travs del sistema inmunolgico, mediante un efecto supresor de las clulas NK.

Especficamente, las mencionadas clulas NK cuya actividad citotxica se manifiesta ante


diferentes tumores y es importante en el mecanismo de destruccin tumoral. El estrs modifica
la dinmica neuroendocrina y por tanto, puede afectar a las condiciones y comportamientos del
sistema inmunitario del organismo.

La incidencia del estrs suele ser particularmente elevada en personas con prdidas de una
relacin emotiva importante, viudos, divorciados o separados y/o la escasa liberacin de
emociones, expresin limitada de la agresividad e introspeccin disminuida8.

INFLUENCIA EN EL INICIO DEL CNCER:


-

Aumentando la exposicin a un carcingeno.

Interactuando con los efectos de un carcingeno.

Permitiendo la expresin de un potencial gentico latente a travs de un cambio en el


sistema hormonal.

INFLUENCIA DURANTE SU CURSO:


-

El hecho de llevar a cabo determinados comportamientos ante el estrs (consumo de


drogas o estrategias psicolgicas deficientes de afrontamiento) pueden modificar o
interactuar con el sistema neuroendocrino.

Bloqueo de clulas inmunolgicas (linfocitos NK) por la interaccin estrs-tumor.

Por todo ello, es importante adquirir estrategias adecuadas de afrontamiento a situaciones de


alto riesgo (ej.: situacin de paro, muerte familiar, jubilacin forzosa, etc.). El entrenamiento en
relajacin, visualizacin y terapia cognitiva podra afectar positivamente a este sistema.

DEPRESIN
Aunque existen menos datos que en el estrs, parece que existe tambin relacin con la
incidencia del cncer. Las estrategias son las de adquirir habilidades para hacer frente a la
depresin.

PERSONALIDAD
Tras varios estudios, se ha detectado la existencia de ciertos rasgos y estilos de afrontamiento
que pueden constituir la personalidad predispuesta al cncer, siendo etiquetada como Tipo
C (Tabla 2) y que podra asemejarse coloquialmente a la tpica buena persona, existe un
exceso de racionalidad y antiemotividad. Las caractersticas son las siguientes 2:
-

Inhibicin y negacin de las reacciones emocionales negativas como la ansiedad,


agresividad e ira.

Expresin acentuada de emociones y conductas positivas y deseables socialmente


(tolerancia, paciencia, aceptacin, conformismo, etc.).

El abordaje psicolgico para prevenir estos comportamientos sera educar a la poblacin en la


importancia de expresar sentimientos negativos y adquirir maneras adecuadas para mostrarlo.

!A

RAYOS ULTRAVIOLETAS DEL SOL


Existe una clara relacin entre exposicin a rayos ultravioletas y el riesgo de cncer de piel. Se
llevarn a cabo programas para modificar comportamientos de proteccin solar:
-

Modificar actitudes (creencias, emociones y comportamientos) que afectan al riesgo de


padecer cncer de piel.

Desarrollar marcos de apoyo poltico y comunitario.

Reducir la exposicin a la luz solar a travs acciones individuales y ambientales.

SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN
Segn estudios, parece que el cncer de cuello de tero est frecuentemente relacionado con
prostitucin, y el cncer de mama, en mayor grado, con mujeres que no han tenido hijos.
El profesional de la psicologa debe transferir conocimientos a los usuarios, aportar recursos
tericos y tcnicos adecuados para que sea un agente activo de su propia salud, la promocione
y prevenga posibles problemas.

C.2) Prevencin Secundaria


Objetivo: Facilitar la deteccin precoz del cncer.
Para ello se ha de informar a poblaciones de alto riesgo, modificar actitudes para que
adquieran hbitos peridicos y sistemticos de deteccin. Por otro lado, mejorar la
comunicacin entre el personal sanitario y pacientes para que sea didctica y extensa8.

Es un estudio7 realizado con pacientes oncolgicos de diagnstico reciente, a los cuales se les
aplic un programa de prevencin psicolgica secundaria, los resultados mostraron efectividad
al lograr disminuir los niveles de depresin, ansiedad y mejorar la calidad de vida.

C.3) Intervencin Teraputica (Terciaria), Rehabilitacin y Cuidados


Paliativos
Objetivo: Intervenir en la respuesta emocional de las personas implicadas en las diferentes
fases. Evitar complicaciones, recadas mediante tcnicas psicolgicas y/o biomdicas.
Algunas de las acciones a emprender en esta rea, normalmente a nivel ambulatorio, seran8:

!!

Cumplimiento de las prescripciones: La adherencia tanto tratamientos como dietas


prescritas por otros profesionales y conseguir que ste los adapte al mximo.

Formacin en tcnicas de afrontamiento psicolgico (coping): Evitar la aparicin de


ansiedad y depresin, tanto por la negatividad que aportan en s mismos como la
posibilidad de agravar la enfermedad.

Entrenamiento del personal sanitario para la interaccin con los enfermos como en la
adquisicin de tcnicas de afrontamiento para combatir su propia ansiedad y depresin
que pueden repercutir, a su vez, negativamente.

Resolucin de problemas en la comunicacin del diagnstico, preparacin para la


muerte en pacientes terminales o reintegracin de pacientes que han sufrido
mutilaciones o dficits importantes tras la superacin de la enfermedad.

Colaboracin en la solucin de problemas modificables psicolgicamente, nuseas y


vmitos anticipatorios, dolor, ansiedad y depresin.

Intervencin familiar para reforzar conductas adaptativas, comunicacin y soporte


emocional.

C.4) Investigacin
Objetivo: La Psicologa tambin deber continuar realizando estudios cientficos para continuar
evolucionando.
Son muchas las reas que todava quedan por continuar investigando en profundidad y
clarificando. Podemos indicar estudios sobre las consecuencias psicolgicas del cncer y sus
tratamientos en el paciente y familia, el desarrollo de mtodos psicolgicos de evaluacin y de
reduccin de morbilidad psicolgica; el anlisis de eficacia de las terapias diseadas; el
conocer el papel que juegan los eventos estresantes, la depresin y la personalidad en la
promocin y desarrollo del cncer, entre otros.

D. FASES EN EL PROCESO DE LA ENFERMEDAD Y OBJETIVOS TERAPUTICOS


A SEGUIR
El objetivo principal de llevar a cabo una intervencin psicolgica, como complemento a los
procedimientos mdicos, es ayudar a los pacientes en el proceso de afrontamiento y
adaptacin a la enfermedad, en este ltimo caso, ofrecer apoyo psicolgico y estrategias de

!"

intervencin propias de la psicologa oncolgica (multidisciplinar: clnica, de la salud, social,


experimental, educativa, etc.).
Se pretender cubrir las necesidades que puedan surgir en las diferentes fases de la
enfermedad y que el paciente diagnosticado mantenga y recupere su calidad de vida
(Cuestionario 1) que podra verse afectada ante la enfermedad o tratamientos.

D.1) Fase de Diagnstico


Es una fase de fuerte impacto emocional, una crisis o la temida confirmacin de una sospecha.
El paciente se confronta con la mortalidad y la limitacin de su vida y existe una fuerte
incertidumbre.

Podrn aparecer reacciones de ira, negacin, culpa, desesperacin,

incredulidad, miedo, ansiedad, depresin, as como necesidades cognitivo-informativas (porqu


de la enfermedad, por qu a m, se podra haber evitado, etc.).
Suele aparecer estrs en los primeros das y remitir en una o dos semanas; problemas de
concentracin y motivacin; y ansiedad que interfiere en la toma de decisiones.
Intervencin psicolgica:
-

Ofrecer informacin.

Anticipar situaciones y posibles formas de afrontarlas.

Detectar necesidades emocionales, psicolgicas, sociales y espirituales del paciente y


familia y orientarlos.

Favorecer la percepcin de control.

D.2) Fase de Tratamiento Mdico


El paciente puede sentirse esperanzado y protegido al estar atacando con mtodos agresivos
al cncer pero seguramente se ver comprometida su calidad de vida. Las dificultades
dependern de los efectos secundarios, estilos de afrontamiento personal (y por tanto,
adaptabilidad) y tipo de tratamiento implementado.
No obstante, s que existirn problemas comunes como el miedo, la fatiga o sentirse peor antes
de los tratamientos.
Tratamiento psicolgico:
-

Control de sntomas.

Analizar la informacin y corregirla.

Favorecer la adherencia y minimizar los abandonos a tratamientos.

!H

Aumentar la percepcin del posible beneficio del tratamiento al que est sometido.

Capacidad para conectar y desconectar de los diferentes roles que asume en su vida.

Potenciar estrategias de afrontamiento que permitan la adaptacin del paciente y


familia: Manejar ansiedad antes de una ciruga, enfrentarse a la incertidumbre de los
resultados, malestar fsico y posibles ingresos hospitalarios.

D.3) Fase de Intervalo Libre de Enfermedad


Los pacientes suelen ser ms conscientes de las secuelas de los tratamientos y sentirse ms
vulnerables ante un futuro incierto y la posibilidad de recurrencia (controles mdicos).
Tratamiento psicolgico4:
-

Facilitar la expresin de miedos y preocupaciones por el paciente y familiares.

Reducir secuelas subjetivas de la enfermedad.

Mejorar la readaptacin a la vida cotidiana.

Incentivar la realizacin de planes y actividades.

D.4) Remisin o Supervivencia


Es importante el adaptarse a las secuelas fsicas, sociales y psicolgicas generadas y
reincorporarse a la vida cotidiana.
En esta fase tambin pueden precisar de ayuda psicolgica, sentir la necesidad de ayudar a
otras personas, o por el contrario, precisen olvidarse del suceso. Ser tratado con ms detalle
en el Punto M.

D.5) Recidiva
Este diagnstico entraa an ms ansiedad que el inicial y mayores preocupaciones acerca de
un futuro inmediato, temor al fin de la vida, tristeza y depresin. Nuevamente puede existir
prdida de la sensacin de control y volver a manejar informacin compleja sobre las menores
opciones de tratamiento. En algunos casos, pueden afrontarlo con fuerza tras su experiencia
de superacin previa.
Tratamiento psicolgico:
-

Potenciar la comunicacin con el mdico.

Ayudar a la expresin de problemas emocionales (miedo, frustracin).

!S

D.6) Enfermedad Avanzada


Existirn necesidades diferentes segn la informacin que tengan y el pronstico que intuyan.
No obstante, el miedo y la sensacin de fracaso pueden ser muy intensos y la bsqueda de
tratamiento por parte de los familiares incesante.
Tratamiento psicolgico:
-

Revisin de los valores y sentido de la propia vida.

Expresar miedos.

Mantener la esperanza en controlar el sufrimiento.

D.7) Fase Terminal/Final de la Vida


En esta fase (tratada con mayor profundidad en el Punto N) aparecer como aspecto
importante el miedo al sufrimiento ms que a morir, se pasa de curar a cuidar, de un abordaje
curativo a uno paliativo4. Ser importante en este momento prestar atencin a la familia que
puede precisar de apoyo psicolgico al estar emocionalmente agotados y puntualmente sufrir
sentimientos contradictorios ante el duelo anticipado (lo importante es que no sufra, que no
se entere, que se acabe cuanto antes). Las reacciones pueden ser muy intensas, de
negacin, rabia, depresin, aislamiento, agresividad y miedo a la muerte.

Segn Kbler-Ross, existen distintas fases en el proceso de enfrentamiento a la muerte,


formado por cinco estadios, los cuales no tiene que tener un orden necesariamente:

1.

Negacin: Es la primera reaccin ante el diagnstico de una enfermedad terminal. El


futuro del paciente se tambalea y se hace necesario adaptarse a uno nuevo. Se
intervendr cuando la ansiedad no permita progresar o le genera hipercontrol.

2.

Ira o rabia: El paciente busca respuestas a: por qu a m?. Puede que exista una
conducta hostil y de resentimiento hacia personas del entorno, se ha de facilitar a
stas la comprensin de la situacin.

3.

Negociacin: Intercambiar buena conducta por buena salud, similar a un pacto con
Dios, el cual se basa en la justicia.

4.

Depresin: Suele coincidir con el empeoramiento de los sntomas, haciendo al paciente


ms consciente del curso de la enfermedad y de su bajo control. Para Kbler-Ross
es el momento del duelo anticipado, el paciente revisa prdidas anteriores de

!N

actividades y personas valoradas y se enfrenta a las futuras. Se ha de dejar asentar


los sentimientos antes de intervenir, a no ser que se trate de Depresin Mayor.
5.

Aceptacin: En algunos casos resignacin. Algunas personas nunca consiguen un


estado de paz y siguen negando y peleando hasta el final.

Tratamiento psicolgico:
-

Atender a las dificultades psicolgicas y sociales.

Controlar los sntomas fsicos y el dolor.

Atender a los detalles que puedan satisfacer al paciente.

Asegurar que se controlar el dolor y se asegurar el bienestar psicolgico.

Dar apoyo emocional y potenciar estrategias de afrontamiento (toma de decisiones y


control.

Reconducir necesidades espirituales.

Acompaar al paciente en el proceso de morir y a la familia en la elaboracin del duelo.

Respecto a la familia, tambin se tendr que determinar una persona que pueda tomar
decisiones cundo ste ya no pueda (health proxy) y considerar la posibilidad de continuar en
un hospital/centro mdico versus el manejo en casa.

D.8) Duelo
El duelo acontece ante la prdida de un ser querido, La intensidad y duracin es variable segn
cada persona y mltiples factores (personalidad, vnculo, forma de morir, factores sociales,..).
Las repercusiones suelen darse a diversos niveles (fsica, emocional, cognitiva, conductual,
social y espiritualmente).

Al igual que comentamos en el enfrentamiento a la fase terminal, en este momento tambin


existen una serie de etapas que ni tienen por qu ser fijas ni secuenciales:

1. Shock: Es un mecanismo de defensa ante una gran amenaza y por eso hay que
respetarlo. Aparece la incredulidad, el desconcierto, actuar como si nada hubiese
sucedido o estuviese totalmente aceptado, otros en cambio se paralizarn y sern
inaccesibles.
2. Rabia y Agresividad: Puede ir dirigida a uno mismo a travs de autorreproches y
prdida de seguridad o hacia los que se consideren responsables de la prdida.

!U

3. Desesperanza: Gran tristeza ante la conciencia de que la persona no volver. Se siente


vaco, apata y tristeza.
4. Reorganizacin: Vuelven a reaparecer los recursos y a adaptarse a la vida sin la
persona fallecida.

Los familiares pueden precisar de apoyo tras el fallecimiento del ser querido al que han
acompaado un largo tiempo. Los grupos de duelo ayudan a superar el dolor, manejar la
ansiedad y compartir reflexiones (Punto N.6).

Tratamiento psicolgico:
-

Aceptar la realidad de la prdida.

Trabajar emociones y el dolor que genera la misma para que no sea arrastrado.

Adaptarse a la vida diaria sin la persona fallecida (cambio de roles).

Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo.

E. PASOS EN LA EVALUACIN PSICOLGICA


Desde el punto de vista clnico, podemos realizar una evaluacin con el objetivo de disear una
intervencin, siendo importante diferenciar los pacientes que precisen intervencin psicolgica
de los que no, y cules son las reas y necesidades especficas de rehabilitacin.

a) Para ello, primero se deber contactar con los profesionales sanitarios para que estn
informados y segundo, que nos ayuden a obtener informacin respecto:
-

Historia Clnica.

Situacin mdica actual.

Informacin ofrecida al enfermo.

Comportamiento y actitud del paciente ante la enfermedad, profesionales sanitarios,


familia y amigos.

Situacin familiar, econmica y social.

Problemas existentes identificados por los profesionales sanitarios.

Informacin adicional relevante.

b) En segundo lugar, se precisar de una entrevista clnica con el enfermo, la cual deber
ajustarse al tipo de cncer, estadio y contexto. Se evaluar:

!V

Estado funcional:
-

Capacidad para trabajar.

Capacidad para hacer uso del tiempo libre.

Autocontrol.
Sntomas fsicos asociados:

Problemas causados por la enfermedad.

Dolor.

Movilidad.

Sueo.

Apetito.

Funcin sexual.
Problemas por tratamientos:

Reacciones condicionadas a los tratamientos.

Dolor agudo.

Control de esfnteres.
Efectos psicolgicos asociados:

Ansiedad, depresin, agresividad.

Estilos de afrontamiento/ajuste y preferencias (pasivos vs. activos).

Autoestima y confianza.

Cambios en el esquema fsico.

Sexualidad.
Interaccin social:

Relaciones con familiares y amigos.

Relaciones con compaeros de trabajo.

Relaciones de pareja.

c) El tercer paso ser administrar cuestionarios, escalas o inventarios para completar la


informacin restante o utilizarlo como variable dependiente del cambio que se espera. Es
importante, respetar la pertinencia de los cuestionarios, brevedad, fiabilidad y validez y
sensibilidad al cambio teraputico.

d) En ltimo lugar, hacer algn registro o autorregistro diseado para el fin especfico que nos
interese.

!)

F. PSICOEDUCACIN / TRANSMISIN DE INFORMACIN

El impacto de la noticia tiene lugar tanto en el paciente, familia, como en el equipo mdico
oncolgico. Este tipo de comunicacin conlleva la percepcin de amenaza fsica o mental y el
riesgo de ver sobrepasadas las propias capacidades ( Tabla 3).

Es importante tener en cuenta una serie de puntos:


-

Se ha de tener en cuenta la fase en la que se encuentra el paciente y administrarle la


informacin justa, tratando de evitar la confusin y ansiedad, a no ser que lo exija el
propio paciente.

Es importante que la informacin de la enfermedad sea comunicada por el mdico y los


aspectos ms psicolgicos, sean revelados por el psiclogo.

Asimismo, la informacin deber ser coherente, evitando que lo hagan otras personas y
para ello puede ser conveniente que sea al mismo tiempo para la familia y paciente.

Ser conveniente adaptarse a los conocimientos, estilo de comunicacin y lenguaje del


paciente, corrigiendo posibles errores que posea.

Tendremos que movilizarnos para averiguar lo que el paciente desea saber,


respetando su decisin y cambios que puedan surgir en el transcurso del tiempo.

Tambin se tendr en cuenta que el diagnstico suele propiciar ansiedad inicialmente,


pero en menos de 2 semanas los niveles se estabilizan, reducen o eliminan, tanto en el
paciente como en los familiares.

G. RESPUESTA NORMAL Y ADAPTACIN AL CNCER


El cncer es un evento catastrfico, asociado a la muerte, incapacidad, dependencia y
disrupcin en la relacin con otros. A la negacin (Fase I) y resistencia a creer que la noticia es
cierta, se acompaa una anestesia emocional; seguido de confusin, agitacin emocional y
disforia (Fase II) en la que lentamente se va reconociendo la realidad, surgiendo sntomas
como: ansiedad, depresin, insomnio y falta de apetito. La adaptacin a largo plazo (Fase III)
incluye el retorno a la rutina normal y la aparicin de optimismo.
Ser crtico respetar la forma de afrontamiento (coping) individual.

!;

La adaptacin se ve influenciada por la sociedad, el paciente y la propia enfermedad5. Los


factores sociales son dinmicos y cambiantes, es por ello que actualmente se teme menos al
cncer.

Factores derivados del paciente


-

Etapa vital (infancia, adolescencia, adultez, etc.).

Recursos sociales.

Capacidad de afrontamiento que permite manejar el distrs, la dignidad personal, las


relaciones significativas y la recuperacin de la funcin fsica.

Conocer sus objetivos biolgicos, personales y sociales, y cmo se ven influenciados


por la enfermedad.

Analizar personalidad, religiosidad, historia de cncer en la familia y experiencias


traumticas que puedan afectar a la adaptacin.

Factores derivados de la enfermedad


-

Tipo de cncer.

Estadio de la enfermedad.

Sintomatologa (presencia de dolor).

Pronstico.

G.1) Proceso de afrontamiento y adaptacin a la enfermedad


G.1.1) Asimilacin
En la actualidad el cncer sigue vindose con pocas posibilidades de curacin o con ninguna,
hecho que genera un fuerte impacto emocional ante el diagnstico. Asimismo, no hay dos
cnceres iguales, ni que se comporten igual.
Cada vez ms, se consensua la idea de la interaccin entre lo fsico, ambiental y psquico y
progresivamente se admite el papel de las emociones y actitudes ante la curacin; en el caso
de las negativas, interferiran en el tratamiento, y las positivas aumentaran las habilidades
inmunolgicas.

El enfermo plantea una problemtica similar a la enfermedad crnica y se le aade el temor a


tratamientos y a la muerte (Tabla 4).

"A

Asimismo, cada vez existe mayor unanimidad a decir al enfermo cul es la realidad, es
importante prever cmo va a actuar para planificar cmo y en qu momento drsela.
La informacin debe ser continua, progresiva, ajustada a los recursos del paciente y a lo que
pregunte y quiera saber.

Es importante tener presente el siguiente esquema de reaccin ante el diagnstico para actuar
posteriormente:
`
DIAGNSTICO DEL CNCER

Sntomas fsicos negativos

ESTRS

y/o conductas inadecuadas

Pensamientos negativos
(actitudes, creencias)

Estados de nimo y emociones negativas

G.1.2) Concepto de Afrontamiento


Ante un mismo suceso estresante, se pueden presentar reacciones muy diversas y ser
estresante en la medida en que el sujeto lo perciba como tal, independientemente de las
caractersticas objetivas. Su efecto en la salud est modulada por muchos factores, entre ellos,
los mecanismos de afrontamiento.

El afrontamiento comprende las respuestas cognitivas y conductuales del paciente ante el


cncer para preservar su organismo e integridad fsica, comprendiendo la valoracin como
proceso (significado del cncer para el sujeto) y las reacciones subsiguientes (qu piensa y
hace para reducir la amenaza que supone). Implicar la aplicacin de habilidades, tcnicas y
conocimientos.

En 1989 Moorey y Greer plantean un modelo de funcionamiento del enfermo como esquema
de supervivencia ( Tabla 5), donde se tiene en cuenta:
-

Visin del diagnstico.

El control que percibe el paciente sobre la enfermedad.

Visin del pronstico.

"!

Se han llevado a cabo diversos estudios12 para analizar la propuesta de este esquema de
supervivencia y parecen existir dos grandes tipos de respuesta, diferentes segn las fases de
enfermedad (Figura 1):
-

Activas: Esfuerzos cognitivos o conductuales para manejar el evento. Muestran mejor


ajuste a la enfermedad, seran estrategias de espritu de lucha y evitacin/negacin.
Suelen asociarse a secuencias fsicas ms favorables.

Pasivas: No afrontamiento. Obtienen peor ajuste e incluye estrategias de aceptacin


estoica (fatalismo), preocupacin ansiosa y desesperanza. Se relacionan con peores
resultados e incluso afectan al desarrollo del cncer al buscar ayuda ms tarde,
dificultar la adherencia y a travs de respuestas autonmicas, neuroendocrinas e
inmunolgicas que pueden exacerbar el crecimiento o extensin del tumor y debilitar el
organismo.

Respecto a la efectividad o no del afrontamiento, depender de las funciones que desempeen


(Figura 2).
En cuanto a las expectativas12 de las personas implicadas en el proceso de enfermedad, nos
encontramos ante:
Expectativas del enfermo
-

Recobrar su bienestar.

Ajustar o restaurar la integridad de su organismo tras la mutilacin o prdida de


funciones.

Superar la inseguridad y prdida de control ante la autoimagen y futuro.

Adaptacin a situaciones extraas (mdicas).

Adaptarse a la amenaza existencial.

Preservar sensacin de calidad de vida.

Expectativas de la familia y entorno social


-

Sentirse bien.

Recobrar los roles en la familia y entorno social.

Preservar relacin aceptable con la pareja.

Asegurar la posicin laboral o adaptarla.

Asegurar recursos econmicos y sociales.

Mantener relaciones con el entorno social.

""

Expectativas
-

Compromiso con procedimientos diagnsticos o teraputicos.

Resistencia al dolor y/o intervenciones.

Ajuste a nuevas demandas del enfermo.

Cooperacin activa en la rehabilitacin.

Preservacin de la integridad emocional a pesar de la duracin y deterioro (incluso en


fase terminal).

En la actualidad no existe un consenso respecto a los elementos bsicos o puntos de vista a


tener en cuenta para evaluar las estrategias de afrontamiento. No obstante, la escala ms
empleada, a pesar de sus inconvenientes, ha sido MAC (Watson, Greer, Young, Inayat,
Burgess y Robertson, 1988), posteriormente Mini MAC, revisin por Watson y Cols. en
199412. Algunos elementos de estos instrumentos son:
-

Espritu de lucha.

Evitacin o negacin.

Fatalismo.

Impotencia/desesperanza.

Preocupacin ansiosa.

Existe tambin un instrumento que puede ayudar a detectar reas de preocupacin y estrs y
forma de afrontarlas, ayudando a mejorar las intervenciones teraputicas, llamado ISEAC
(Inventario de Estrs y Estrategias de Afrontamiento del Cncer)14 para medir: a) Situaciones
estresantes especficas ligadas a la enfermedad oncolgica, b) Nivel de estrs o mal emocional
respecto a las mismas, y c) Estrategias de afrontamiento que se utiliza en cada situacin.
Para evaluar la capacidad predictiva de los resultados, se estudiar la relacin entre los ndices
del instrumento y niveles de ansiedad, depresin y calidad de vida.

Los datos indican que las principales situaciones generadoras de estrs en el enfermo son las
emociones negativas (estado de nimo irritable, aptico y/o triste), seguidas del temor por el
pronstico y la preocupacin por el tratamiento. Concretamente, la tristeza, la ansiedad y el
miedo a un empeoramiento en el estado patolgico son las mayores.
Respecto a los tems del ISEAC que se asocia con mayor estrs est:
-

La preocupacin por el malestar de los familiares, incluso ms que la propia


enfermedad. Compartir las preocupaciones, mostrar y recibir empata y/o la aceptacin
del cncer por los familiares son acciones que favorecen y facilitan el afrontamiento.

"H

Sin embargo, puntualmente, que el familiar exprese lo que siente puede afectar
negativamente, causando una reduccin del dilogo o evitando mostrar los sntomas
ante los dems.
-

Preocupacin por la posibilidad de una recada.

Tristeza.

En cuanto a las estrategias de afrontamiento:


-

Distraccin cognitiva: Ms utilizada.

Evitacin de las situaciones estresantes. Tanto esta estrategia como la anterior, se


asocian negativamente con algunos aspectos de calidad de vida y positivamente a la
depresin.

Estoicismo: Se asocia negativamente con todos los componentes de calidad de vida,


salvo el social; y cuenta con una asociacin contraria con la ansiedad.

La negacin, el deseo irracional y la catarsis, las menos utilizadas.

Otra de las estrategias, la relajacin, correlaciona negativamente con varios componentes


de calidad de vida y negativamente con ansiedad.
La redefinicin de la situacin se asocia negativamente a la depresin y positivamente a la
funcin social.
No utilizar estrategias: Se relaciona negativamente con algunos componentes de calidad
de vida y positivamente con depresin.

Los pacientes ms ansioso utilizan ms el estoicismo, la catarsis, la relajacin y la redefinicin


de la situacin y menos la accin directa. Los pacientes deprimidos utilizan ms el estoicismo y
la relajacin. Estrategias pasivas como la negacin o la evitacin seran tpicas de los
pesimistas.
Si se analiza con detalle, la distraccin cognitiva, la evitacin y la relajacin, son ms comunes
cuando el paciente se encuentra anmicamente mal, triste o irritable. La evitacin y el
estoicismo, ms habitual en situaciones estresantes relacionadas con el apoyo social. Cuando
el paciente est preocupado por los efectos negativos del tratamiento, suele utilizar el deseo
irracional y la aceptacin estoica de la situacin. En el temor por el pronstico, es frecuente que
evite o redefina la situacin. Y por ltimo, cuando est preocupado por la interferencia que la
enfermedad provoca en su vida, suelen ser pasivos y no utilizar estrategias, en ocasiones se
acepta estoicamente.

"S

Segn la literatura, la distraccin cognitiva sera til en fases agudas por disminuir la ansiedad,
pero no favorece la adaptacin, el deseo irracional y la relajacin tampoco lo haran; y la
evitacin sera adecuada en situaciones temporalmente breves.

La puntuacin total en estrs (del ISEAC), como la derivada de las situaciones estresantes, se
asocia positivamente a ansiedad y depresin y negativamente a calidad de vida, tanto fsica
como mental. Las situaciones estresantes ms predictivas son las emociones negativas y
apoyo social ( Tabla 6, 7 ,8 y 9).

G.1.3) Alteraciones psicolgicas asociadas


Existen dos tipos de relacin entre factores psicolgicos y el cncer (Bays, 1980) 8:

1.- Factores psicolgicos como variable independiente y el cncer como dependiente (slo
investigacin en animales).
2.- Factores psicolgicos como variable dependiente y el cncer como independiente (efectos
sobre estados anmicos).
Se han llevado a cabo estudios5 que muestran que la ansiedad no tratada origina visitas a
emergencias y falta de adherencia al tratamiento. Se habla de distress como la experiencia
emocional displacentera (psicolgica, social y/o espiritual) que interfiere en el afrontamiento e
incluye: Sentimientos de vulnerabilidad, tristeza, miedo, depresin, ansiedad, pnico,
aislamiento social y crisis espirituales. Se ha establecido un Termmetro que permite el control
del mismo para llevar a cabo estrategias adecuadas (Figura 3).

Segn una investigacin experimental llevada a cabo por la Sociedad Venezolana de


Psiquiatra7, el paciente oncolgico recrea una vivencia de muerte que refuerza la depresin y
la ansiedad que detallaremos posteriormente como Trastornos Psicolgicos Asociados;
tambin surgen otros aspectos afectivos como la negacin, rabia y culpa que van variando. Los
Modelos Cognitivo-Conductuales son los ms utilizados ya que permiten identificar y modificar
temores,

ansiedades,

tristezas

conceptualizaciones

distorsionadas,

reevaluando

modificando los pensamientos consecuentemente. Holland J. tambin propone promover


cambios en estilos de vida, evaluacin de calidad de vida, control de sntomas y cuidados
paliativos.

"N

En este estudio7 se utiliz la Escala HAD de depresin y ansiedad y la Escala Karnofsky de


Calidad de Vida. Se realiz una sesin diaria de 1 hora durante 5 das implementando:
Psicoeducacin, evocacin de pensamientos automticos, relajacin, visualizacin, y sesiones
abiertas, resultando dichas tcnicas efectivas y con resultados significativos como se muestran
en los grficos (Grficos 17 y 18).

H. EL ENTORNO: AFECTACIN Y APOYO PSICOLGICO A LA FAMILIA


Nos miramos uno al otro, como si fuera la primera vez que nos reconociera la primera vez que tomamos una
pausa en la avalancha del tiempo slo t y yo frente a este nico instante Mi cuerpo no es mo me lo han
quebrado es slo el dolor del caos el caos de mi cncer Por qu?... Para qu?... sin respuesta a un quejido
silencioso Quin entrar en la batalla del tiempo?... Yo, mis tratamientos de quimioterapia o nosotros t y
yo- con la mutua fuerza de vencer?... Sola, no tengo fuerzas Pero cunto puedo pedir yo?... Cunto t podrs
darme o darnos, sin sentir el enojo y la frustracin de tus ojos en pausa total?... Por qu me ha pasado a m a
ti? El cncer est en mi cuerpo, en el mo y no se puede quitar T eres slo el observador lejano que deber decidir
cunto querrs integrarte a una nueva experiencia de nuestra vida en comn T, yo y el cncer
(Diario privado: Cncer en la familia).

El proceso de ajuste es continuo y multi-complejo a cambios inesperados e incontrolados.


La naturaleza de las demandas vara segn: La severidad del proceso, grado y tipo de
incapacidad, severidad del pronstico, curso de la enfermedad, protocolos de tratamiento y del
dolor y sntomas.

En la Unidad de Psicooncologa, el motivo de consulta en los familiares es principalmente el


asesoramiento, pautas de manejo y comunicacin con el paciente (75%), seguido de atencin
por el duelo de su familiar (12%) y trastorno adaptativo (9%). ( Grfico 19).

A partir del conocimiento de la enfermedad, se produce un estado de duelo y una crisis,


contradicciones en la estructura estructural y funcional de la familia y demandas derivadas de
la nueva situacin que producen una desorganizacin. El impacto psicosocial se establecer en
funcin de las caractersticas psicolgicas de cada uno, y del grupo, previo a la enfermedad,
as como de la estructura previa, experiencias acumuladas de afrontamiento, mitos, creencias y
tradiciones. En el caso de incapacidad para ofrecer respuesta, aparecer la Claudicacin
Familiar, todos renuncian a la vez consecuencia de la reaccin emocional aguda ante el
sufrimiento que padecer el enfermo17.

"U

En el caso de familias nucleares (posible agotamiento del cuidador), segn la trayectoria de la


enfermedad y la comunicacin, ser ms o menos posible su aparicin.

Segn un estudio llevado a cabo en el Policlnico de Ciudad de La Habana17, la mayora de las


familias esperaba cambios en cuanto a aspectos laborales, econmicos y roles en el hogar que
fueron corroborados durante el proceso. El 80% se perciban preparados por las caractersticas
sus dinmicas familiares.
La cohesin, la buena comunicacin y la afectividad forman parte de los recursos internos para
afrontar la enfermedad. Y el 96% recibi recursos externos, tanto materiales como humanos.
Los pacientes con relaciones familiares y sociales experimentan menos trastornos mentales,
mayor autoestima y sentido de la eficacia. Investigaciones epidemiolgicas han demostrado
que personas casadas tienen un riesgo ms bajo de padecer algunas enfermedades crnicas y
cncer.

El apoyo marital18 realza la capacidad para hacer frente a su enfermedad con ms eficacia,
comprender el acontecimiento, la motivacin creciente a una nueva accin y reducir la
ansiedad emocional que pueda bloquear. Debern re-pensar que es lo importante y lo trivial
(reorganizacin de prioridades). La familia puede crear un sentido nuevo y diferente frente a la
amenaza y dejar espacio para los elementos sanos de la relacin. Las parejas tienen riesgo de
ansiedad psicolgica tambin, la enfermedad impone restricciones y crea situaciones para los
que son inexpertos, estamos ante efecto de contagio debido a la exposicin mutua y repetida
a ansiedad, depresin y miedos. Del 20 al 30% sufre trastornos mentales.

El nivel de ansiedad psicolgica y el nmero de problemas de ajuste se correlacionan. La


pareja sana presenta mayor ansiedad que el paciente, por lo que no puede ser vista
automticamente como sostn natural. La severidad por la pareja y familia depende de:
-

Gnero, edad, educacin y nivel socioeconmico.

Grado de carga objetiva y subjetiva experimentada por la pareja.

Percepcin de la enfermedad como amenaza vital en la vida de la pareja.

Atribuciones hacia la enfermedad y significado personal.

Ellos precisarn de apoyo y aprendizaje de cmo ayudar. Estrategias que sern comentados
en el apartado de intervenciones psicolgicas.

"V

I. TRATAMIENTOS MDICOS MS COMUNES Y AFECTACIN PSICOLGICA.


Existen diferentes tipos de tratamientos en la medicina convencional para afrontar el cncer. La
mayora producen efectos secundarios que pueden conllevar el abandono, trastornos u otros
problemas asociados (Punto i y j). Los pacientes experimentan no slo miedo hacia la
enfermedad, sino hacia el propio tratamiento y efectos, provocando ansiedad y reacciones
peores, motivo de la importancia de la complementacin de la medicina con la psicologa.

Algunos estudios25 han mostrado la importancia de tener en cuenta la relacin entre variables
psicolgicas y la satisfaccin con el cuidado mdico. Un elevado porcentaje de mujeres,
pacientes solteros, pacientes jvenes y pacientes en estados II y III mantienen un menor nivel
de satisfaccin, mayores niveles de distrs, ansiedad e impotencia y menor espritu de lucha.
La satisfaccin es un constructo determinado por las preferencias del paciente, sus
expectativas influenciado por su cultura- y la realidad (naturaleza multifactica); y dos
dominios de apoyo psicolgico, cognitivo y emocional.
Los pacientes se sienten ms satisfechos si pueden volver al onclogo a explicarles sus
problemas y al recibir explicaciones sobre su tratamiento, lo que implica una buena praxis
clnica, autonoma respecto a los derechos del paciente y reconocimiento de la importancia de
las habilidades comunicativas. Un 30% mostr baja satisfaccin respecto a su inclusin en el
plan de tratamiento, este aspecto puede aportarle sensacin de control y promover un
afrontamiento ms activo y mayor adherencia.

La mayor satisfaccin la muestran pacientes con bajo nivel de distrs psicolgico, menor nivel
de intrusin o anulacin y mayor espritu de lucha, y menor ansiedad y desesperanza. La
variable ms importante fue la preocupacin ansiosa. A pesar de ser un estudio descriptivo, es
evidente que variables psicolgicas y satisfaccin son interdependientes y la importancia de la
relacin paciente-doctor ( Figura 4).

I.1) La Ciruga Oncolgica


En mltiples momentos puede ser necesaria la colaboracin de un Psico-onclogo junto al
cirujano, es el caso de:

")

Incapacidad para dar consentimiento.

Ansiedad preoperatoria severa.

Negacin a una intervencin quirrgica mayor.

Exacerbacin de problemas psiquitricos premrbidos.

Delrium postoperatorio.

Problemas de relacin con miembros sanitarios.

Falta de adhesin a la reahabilitacin.

Hay mltiples tipos de cirugas y a pesar de la agresin que supone, suele ser la forma
preferida de los enfermos como tratamiento; el hecho de no tener que asistir con tanta
frecuencia al hospital, facilita la recuperacin emocional y acelera la reinsercin laboral, social y
familiar. Asimismo, aporta sensacin de limpieza y seguridad respecto a la enfermedad
maligna.

Aadir

tambin,

que

no

es

citotxica

ni

produce

efectos

sistmicos

ni

inmunosupresores.

A continuacin sealamos los diferentes perodos de este tratamiento:


1. Perodo preoperatorio: La adaptacin emocional depender de diversos factores (estadio,
curabilidad, formas de tratamiento, dficits posteriores, rehabilitacin disponible, grado y tipo
de alteracin, aspecto fsico). Es importante asimismo, en relacin al paciente, el significado
que atribuye al diagnstico, a la intervencin, su estabilidad emocional, capacidad para
tolerar situaciones estresantes y relacin con el cirujano.
Datos manifiestan que es ms importante las experiencias previas que la gravedad cmo
factores que generan ansiedad. Asimismo, existe en esta fase el temor a la anestesia que
se equipara con la muerte, prdida de control y despojarse del atuendo (perdiendo la
identidad).
Sealar que existe una jerarqua de las diferentes partes del cuerpo que afectaran asimismo
a su actitud versus la operacin.
2. Perodo intraoperatorio: Aunque es poco frecuente, existe el miedo a darse cuenta de lo que
ocurre durante la operacin que se ha dado puntualmente; es importante que el personal
sanitario mantenga conversaciones con el paciente y se relacione como si no estuviera bajo
anestesia general.
3. Perodo postoperatorio: En ocasiones, el paciente deber ser enviado a cuidados intensivos
(UCI), estas unidades generan sentimientos de ambivalencia, si permanecen es por
gravedad, lo que genera temor y tristeza, sin embargo, en un habitacin no recibira

";

cuidados especializados lo cual puede generar tambin elevada ansiedad. Es un lugar


desconocido en el que se encuentra solo y rodeado de aparatos, por lo que sentir miedo,
ansiedad e impotencia; tambin sufrirn procedimientos invasivos que generen rabia y
hostilidad que no pueden descargar fcilmente.
La adaptacin psicolgica a esta fase depender de su recuperacin fsica, y obviamente,
los resultados y significado atribuido al rgano intervenido, repercutir en su estado de
nimo postquirrgico. A veces pueden que se describan como un monstruo y se reduzca
su autoestima, es importante la posibilidad de reconstruccin, rehabilitacin y capacidad
para elaborar el duelo.
Los estados confusionales agudos son frecuentes tres o cuatro das despus de la ciruga,
es importante la identificacin de los sntomas para evitar un empeoramiento del delrium
(agitacin, combatividad, violencia).
Todo lo anterior genera y la presencia de dolor y otros sntomas fsicos pobremente
controlados, generan reacciones ansiosas y depresivas.

Tratamiento psicolgico:
Es importante que el cirujano equilibre su habilidad de escucha emptica con la puesta de
lmites, ya que debe protegerse emocionalmente de la carga afectiva. Por parte de los
enfermos, a veces son reacios a discutir miedos por temer que sean interpretados como falta
de confianza. Los niveles de intervencin son:
-

Cognitivo: Transmitir la informacin preoperatorio sencilla, clara y comprensiblemente


del procedimiento y sensaciones que pueda experimentar. Es reconfortante saber.

Si se detecta una reaccin exagerada o desproporcionada, seguramente debido al


significado otorgado, deber explorarse e identificar las causas.

Por otro lado, el control del dolor postquirrgico es fundamental, combinar frmacos
analgsicos y tcnicas psicolgicas (hipnosis, relajacin, distraccin cognitiva, etc.),
adquiere gran importancia.

Se deber reconocer la tristeza, preocupacin o ira del paciente, evitando


interpretaciones personales.

Cuando se estime una prolongacin del postoperatorio, sugerir un calendario y reloj


para la orientacin, adems de la colocacin de objetos personales para hacer un
entorno ms clido.

HA

El paciente quirrgico puede ser complejo por relaciones transferenciales (cirujano-paciente),


por reavivar experiencias pasadas conflictivas o complicadas, adems de los miedos y temores
universales (muerte, carcter invasivo, complicaciones, limitaciones funcionales) y a los propios
del paciente oncolgico (mayor extensin de la esperada).
Por ello es fundamental conocer antes de la intervencin las preocupaciones, temores,
psicopatologa premrbida, sistemas de apoyo, estabilidad en sus relaciones y significado que
atribuye al proceso. Si se le aade una buena informacin, se facilitar el desarrollo y
recuperacin.

I.2) Radioterapia
Es el tratamiento que ha recibido menos atencin desde los profesionales de la salud mental.
Normalmente, el paciente que se enfrenta a este tratamiento ya ha pasado por procedimientos
diagnsticos invasivos. Existe suspicacia y temor a un nuevo diagnstico o a la informacin
sobre su pronstico. Muchas veces cuentan con informacin inadecuada del tratamiento y
existe incertidumbre y ansiedad por el desconocimiento. Asimismo, se suele equiparar a la
inoperabilidad o incurabilidad ya que se sola emplear con fines paliativos y a que exista una
dosis limitada por toxicidad, lo que genera angustia a que su temor no responda
teraputicamente.
Tambin se puede vivir como una oportunidad de control, mejora o curacin, lo que supone
afrontar retos que pueden afectar a su calidad de vida y estado emocional, los cuales deben
ser evaluados durante todo el proceso. Puede aparecer:
-

Reacciones

emocionales

desadaptativas:

Ansiedad,

depresin,

hostilidad,

preocupacin respecto a quemaduras, alteraciones fsicas, incapacidad por controlar


funciones corporales, esterilidad y prdida de sexualidad. Durante el proceso, existe
una sensacin desagradable por la posicin y soledad.
-

Sentimientos de culpa: Aislamiento y negacin.

Efectos de la radioterapia o de la enfermedad: Fatiga, nuseas, vmitos, dolores,


problemas sexuales, anorexia, etc.

Problemas de la vida diaria: Gestin del tiempo.

Comunicacin y apoyo entre los familiares.

Las expectativas juegan un papel importante en la adhesin, aceptacin y adaptacin al


tratamiento, por ello es importante tener una informacin detallada. Ser importante tener en
cuenta las historias psiquitricas previas que puedan impedir la colaboracin.

H!

Trastornos de la ansiedad se dan con frecuencia, siendo los ataques de pnico y las
reacciones claustrofbicas de tal intensidad que incapacitan al enfermo para recibir el
tratamiento. Las reacciones depresivas son tambin comunes en aquellos que no lo reciben
por primera vez, significando que la enfermedad est ms avanzada. Se han definido
prevalencias ms elevadas despus de su administracin. Las alteraciones sexuales son
frecuentes tras la administracin en los genitales; as como alteraciones neurolgicas y

neurocognitivas al tratar Sistema Nervioso Central.


En el caso de pacientes infantiles, pueden tener problemas para permanecer tumbados y
quietos y permanecer solos en la sala.
Consecuentemente, suele haber alteraciones significativas en la calidad de vida que resultan
de los efectos secundarios a medio y largo plazo.
Segn un estudio realizado en la Universidad Complutense de Madrid23, inicialmente, la
ansiedad y depresin son muy elevadas y despus disminuyen cundo el paciente se habita a
los tratamientos. La calidad de vida se mantiene en niveles medios hasta las dos ltimas
semanas que disminuye globalmente y en diferentes reas de funcionamiento; no obstante,
hay un aumento en los sntomas como la fatiga que generan nuevamente un aumento de la
depresin (Figura 5).

Las creencias y reacciones de familiares pueden reflejar o guiar a las del enfermo. Pueden
pensar que este tratamiento le contamina al ser radioactivo y puede generar abandono o
alejamiento y sentimientos de soledad en el enfermo.

Tratamiento psicolgico:
El psiclogo deber incorporar al equipo sanitario el poder que tienen para aliviar el malestar a
travs de una simple relacin emptico e informacin sencilla y clara. Asimismo, los enfermeros
y tcnicos suelen tener un papel menos amenazante como figura sanitaria.

Se podr llevar a cabo las siguientes intervenciones:


-

Programas conductuales que faciliten la administracin del tratamiento a enfermos


ansiosos y fbicos y evitar que lo rehsen.

Se brindar apoyo psicolgico debido a las secuelas a largo plazo y niveles de


depresin tras la finalizacin del tratamiento.

H"

Programas de estimulacin cognitiva para evitar alteraciones en aprendizajes y permita


la adaptabilidad escolar.

Se pueden gestionar programas de rehabilitacin sexual, psicoterapias de apoyo y


programas de rehabilitacin psicosocial.

Reducir en lo posible el nivel de toxicidad para mejorar la calidad de vida, evaluando el


impacto sobre las diferentes reas de funcionamiento.

I.3) Quimioterapia, Hormonoterapia e Inmunoterapia


La quimioterapia, la terapia endocrina y la bioterapia o terapia biolgica son tres formas de
tratamiento. El objetivo es el de curacin, aumento de supervivencia o paliativo. Los cambios
en la imagen corporal, como la prdida de cabello y peso, dificultan la adaptacin emocional.
Junto a estos, es frecuente sentimientos de desesperanza o vulnerabilidad emocional ( Tabla 10).
El estadio se refiere a la extensin del tamao y grado de afectacin del tumor original:
Enfermedad localizada, loco-regional o metastsica.

Propuestas intervenciones psicolgicas:


Lo que habr de tratarse sern:
1. Los efectos secundarios (nuseas, vmitos y fatiga) y normalizar sus reacciones
emocionales de ansiedad, desesperanza o desnimo.
2. Adaptacin emocional: Los problemas adaptativos son frecuentes. Sntomas de
ansiedad y nimo depresivo son habituales, sentimientos de desesperanza sobre la
curacin o respuesta al tratamiento, llegando a verbalizar el miedo a morir y la
posibilidad de que aparezca ideacin suicida.

Adems, los efectos secundarios

(cambios fsicos) pueden llegar a afectar a la autoestima, la prdida de cabello,


toxicidad o colocacin de una bolsa evacuadora.
3. Adhesin al tratamiento: Los agentes quimioterpicos predisponen o facilitan el
desarrollo de sndromes depresivos, ansioso, encefalopatas, trastornos mentales
orgnicos, cuadros astnicos, disforia, letargia, enlentecimiento psicomotor, dficit
cognoscitivo a nivel de concentracin, atencin, memoria y otros, adems de sntomas
psicticos y afectivos que afectan a la adhesin (sobretodo en adolescentes).
4. Apoyo social: Puede favorecer o dificultar la adaptacin, llegando a influir en el
afrontamiento emocional, ms activo y con espritu de lucha si es mayor. La

HH

enfermedad la padece toda la familia, no slo el paciente, podemos encontrarnos con


claudicacin familiar, sentimientos de culpa y conductas desadaptativas.
5. Calidad de vida: Est relacionada con el bienestar, felicidad, ajuste personal y
satisfaccin en sentido objetivo y subjetivo. La terapia grupal es habitual y con
resultados alentadores. El objetivo ser dar respuesta a cmo mejorar la calidad de
vida, saber cmo afecta la enfermedad, tratamientos y estilo de personalidad; y
favorecer la prevencin y rehabilitacin fsico-funcional, psquica y social, y facilitar la
toma de decisiones y comunicacin.

I.4) Trasplante de Mdula sea (TMO)


Ha supuesto una esperanza por su capacidad de disminuir el riesgo de recada, prolongar la
supervivencia y posibilitar la curacin. Sin embargo, existe riesgo de morbilidad y mortalidad,
adems de una lenta convalecencia y aislamiento social.
La adaptacin psicosocial premrbida del enfermo, la disponibilidad de sistemas de apoyo,
estilo de afrontamiento, expectativas y significados atribuidos al tratamiento determinarn
reacciones emocionales.

Podemos hacer referencia a diversos aspectos psicolgicos en funcin de las etapas del
trasplante:
1. Etapa pretrasplante: Aunque la evaluacin psicosocial no es definitoria en la seleccin
de candidatos, s para planificar el cuidado durante y despus del tratamiento. Las
evaluaciones deberan incluir: comprensin de la condicin mdica y del proceso de
TMO; expectativas; fantasas acerca del donante; historia psiquitrica; calidad del
apoyo social; historia de afrontamiento; estado mental; propensin a ansiedad
anticipatoria y cambios que ha de sufrir en su vida. Esto permitir conocer el grado de
ajuste emocional y prever necesidades psicosociales.
El

consentimiento

informado

adquiere

importancia

en

cuanto

a:

revelacin,

comprensin, voluntariedad y competencia. La decisin es difcil ya que supone un


riesgo de mortalidad a corto plazo pero tambin posible curacin.
Asimismo, las pruebas mdicas suelen generar angustia y malestar psicolgico por la
incertidumbre de los resultados, depender de sus expectativas y de las de la familia
que debern evaluarse. Tambin genera angustia significativa los cambios familiares
como el traslado, baja laboral y separacin de seres queridos a la que estn obligados.

HS

Toda esta angustia emocional puede inhibir o dificultar la comunicacin con los
mdicos y dificultar la comprensin y memoria.
Una vez se inicia el proceso de colocacin del catter, existe desconocimiento en
cuanto a la tcnica, dudas sobre si se salvar o prolongar la vida, si la mdula ser
valida o no y se pueden desarrollar fantasas.
Posteriormente, en el condicionamiento preparatorio, los efectos colaterales suelen ser
severos (dolor, nuseas, mucositis, etc.) que se manejan con frmacos.
Sntomas frecuentes: Es importante explorar al enfermo afectivamente: Miedos,
preocupaciones, significado de sus sntomas fsicos, estado de nimo, etc.
Es habitual el malestar fsico, temores, nimo deprimido y/o ansioso y se dan
trastornos de adaptacin y depresivos mayores.
Tratamiento

Psicolgico:

La

Terapia

Conductual

puede

complementar

los

medicamentos para controlar sntomas fsicos. La hipnosis es efectiva para reducir


dolor bucal.

2. Etapa postrasplante durante lo hospitalizacin: En esta etapa aparecen sntomas


secundarios al tratamiento, a la enfermedad y al perodo de aislamiento.
El trastorno adaptativo suele ser frecuente con estado anmico deprimido o ansioso. Se
encuentran puntuaciones elevadas de tensin-ansiedad previa al aislamiento y a
someterse al donante.
Durante la hospitalizacin tambin puede haber alteraciones en la conciencia,
sensoriales, concentracin y memoria deteriorada, labilidad afectiva, alteracin del
sueo, crisis de ansiedad y perodos de desnimo y desesperanza que tendran que
recibir atencin y no valorarlos simplemente como normales.
Es relevante tambin la atencin psicolgica a la familia durante este periodo ya que
sufren cansancio fsico y emocional por las exigencias del cuidado y deterioro del
enfermo. Existen fuertes sentimientos de impotencia ante la incapacidad de aliviar el
sufrimiento y malestar de su ser querido. Tambin experimentan la incertidumbre de los
resultados aunque traten de mantener la esperanza como los enfermos.
Sntomas frecuentes: Irritabilidad, agitacin, ansiedad severa, estado de nimo
deprimido, insomnio, percepciones ilusorias, alucinaciones, confusin, y en casos
graves ideacin suicida severa o comportamientos inadecuados (agresin, abandono
sin proteccin en contra de recomendacin mdica).

HN

Tratamiento Psicolgico: El tratamiento psicolgico es fundamental para aliviar la


sintomatologa emocional y una adecuada intervencin psicoeducativa para la
reduccin de los miedos y ansiedades.

3. Etapa postrasplante tras el alta hospitalaria: Implica el cuidado y el seguimiento una


vez el enfermo ha sido dado de alta. El proceso de reincorporacin es muy complejo en
muchos niveles, incluyendo el mdico.
El enfermo puede presentar sentimientos ambivalentes: Alegra por el alta hospitalaria,
momento esperado y anticipado normalmente, y miedo y ansiedad por la disminucin
de vigilancia y posibles complicaciones que puedan surgir.
Aadido a ello, existe cansancio y debilidad que dura de 6-12 meses y que puede
causar ciertas limitaciones funcionales que dificulten la readaptacin. En el caso de que
persistan, generarn frustracin, ira y depresin; sobretodo si existe presin familiar y
social.
Por otro lado, se observa problemas en la adhesin a conductas de autocuidado y a las
restricciones conductuales para reducir riesgo de infeccin y promover la recuperacin.
Seguramente se dan por la falta de conocimientos o habilidades, falta de motivacin,
necesidad de apartarse del rol de enfermo o querer comprobar hasta qu punto son
necesarias.
Los resultados de investigaciones ofrecen datos contradictorios en cuento a efectos
psicolgicos secundarios al TMO. Se debe tener en cuenta como factores predictores
del ajuste emocional a largo plazo: los relacionados con la enfermedad y tratamiento
(actitud hacia la enfermedad y tratamiento, y la cronicidad); las relacionadas con la
situacin personal y social (apoyo social); y la situacin psicolgica subjetiva
(autoestima, autopercepcin de control, optimismo, nivel de angustia emocional,
importancia de de los cambios experimentados). Aadir la relevancia de los cambios
negativos vivenciados y la interaccin entre las consecuencias del trasplante y las
expectativas, la discordancia generara angustia psicolgica.
Sintomatologa frecuente: Es posible que un ao despus del tratamiento aparezcan
trastornos depresivos mayores y de adaptacin. Es necesario evaluar que los sntomas
no sean debidos a la enfermedad o tratamiento para ser tratados correctamente.
La promocin de expectativas realistas sobre las consecuencias lograr una mejor
adaptacin y ajuste.

HU

Sealar que el aumento de la supervivencia tras esta intervencin mdica ha supuesto


una mayor preocupacin hacia la calidad de vida posterior. Investigaciones actuales
muestran resultados positivos, un 81% de pacientes satisfechos y un 94% que lo
recomendaran.
Tratamiento Psicolgico: Se educar y entrenar en habilidades al enfermo y a la
familia, y se trabajar la percepcin respecto a los costos y beneficios de la adhesin.

J. TRASTORNOS PSICOLGICOS ASOCIADOS


Cuando evaluemos a un paciente oncolgico, no podremos limitarnos a su sintomatologas,
existe un factor emocional implcito y la necesidad de un anlisis bajo la posibilidad de una
reaccin normal ante una situacin desbordante.

Normalmente los pacientes con tumores de peor pronstico y difcil tratamiento son ms
derivados a la Unidad de Psico-Oncologa (cncer gstrico, de cabeza y cuello y pulmn),
posiblemente el impacto del diagnstico se traduce en sufrimiento emocional elevado por las
menores posibilidades de supervivencia as como por los efectos de la enfermedad y sus
tratamientos19.

Si nos centramos en el cncer de mama, donde se han llevado a cabo estudios13 para evaluar
la depresin como reaccin adaptativa ante el diagnstico de cncer, los datos sealan que
tras un periodo de adaptacin, los indicadores vuelven a la normalidad.
Evidentemente la dinmica de vida se rompe. Adems de los efectos del diagnstico, tambin
existen los colaterales de los tratamientos farmacolgicos y las secuelas psicolgicas y fsicas
que pueden implicar las intervenciones, siendo frecuente las reacciones emocionales de
ansiedad y depresin.
-

Radioterapia: Escasos efectos psicolgicos a medio y largo plazo, s alteraciones del


humor durante el tratamiento.

Quimioterapia: En funcin del tipo y dosis del agente citotxico, gran cantidad de
efectos secundarios asociados. Los trastornos ms caractersticos son las nuseas y
vmitos anticipatorios, reflejo del cuadro ansioso ante una nueva administracin.

El paciente parte de una representacin mental de la enfermedad en base a conocimientos


objetivos y experiencias previas que conformarn el conocimiento subjetivo.

HV

El hecho de que existan reacciones emocionales (estados depresivos de severidad variable y/o
estados ansiosos) tras el diagnstico, no implica patologas estables. Tras un tiempo de
adaptacin y apoyo emocional tienden a mitigarse o desaparecer.
Los desajustes emocionales son variables pero un 50% requieren de algn tipo de intervencin
psicosocial. El estudio realizado en el Hospital Clnico Universitario de Valencia 19 muestra un
40% de pacientes con psicopatologa segn criterios DSM-IV, como indicaban estudios previos.
Los trastornos adaptativos representaban un 50%. (Tabla 11).

J.1) Trastorno de Ansiedad


Los trastornos de ansiedad suelen darse en un contexto de hechos vitales estresantes, como
puede ser el diagnstico de la enfermedad. Durante el transcurso y tratamiento pueden
desarrollarse fobias especficas o un trastorno ms generalizado y ms estable en diversas
situaciones.

La ansiedad puede ser vivenciada como una prdida de control. La prevalencia vara entre el 1
y el 44% segn el instrumento de evaluacin. Es la forma comn del distrs psicolgico. Puede
ser: Situacional -por algn problema mdico-; secundario al tratamiento; o exacerbacin de un
trastorno preexistente.

La ansiedad puede ser experimentada tanto fsica como psquicamente y asociada a


manifestaciones somticas. Es indudable que las personas afectadas de cncer requieren
manejarlo de manera adaptativa debido tanto a la propia experiencia, a efectos secundarios y a
la toxicidad neurolgica, lo cual aumenta la sensacin de prdida de control y del autoconcepto
o identidad, aumentando la angustia o sufrimiento y reduciendo calidad de vida subjetiva.

Aunque aludiremos a ansiedad sobretodo como sntoma ms que como trastorno, los ms
frecuentes son6:
-

Trastorno de Ansiedad Generalizado (TAG).

Trastorno de Pnico (TP).

La ansiedad incontrolable, duradera y con efectos perjudiciales sobre la adaptacin por el


miedo y aprensin, es considerada patolgica. Hay una serie de sntomas subclnicos como
dificultad para mantener el sueo, falta de concentracin, evocacin de peligro o muerte, etc.
que debern tambin considerarse.

H)

En una relacin de pareja, el cnyuge no ansioso puede contribuir a mantener el problema a


travs de sus respuestas. Ser importante establecer un programa conductual por ejemplo en
el que se entrene a los dos miembros en relajacin.

Su manejo puede incluir:


-

Proporcin de informacin clara y generar confianza en el equipo mdico ya que


pueden existir miedos y fantasas respecto a tratamientos, efectos secundarios
emocionales, ciruga, etc.

Intervencin en crisis y psicoterapia (educacional, interpersonal, de apoyo, cognitivoconductual, imaginera guiada, relajacin e hipnosis).

Es

Control farmacolgico.
eficaz

la

terapia

cognitivo-conductual,

incluyendo

un

componente

educativo,

reestructuracin cognitiva, exposicin, entrenamiento en respiracin y/o en habilidades de


afrontamiento. Segn estudios, el 70% de pacientes mostraron remisin total tras este tipo de
terapia, mientras un 57% lo mostraron con slo tratamiento farmacolgico.

J.2) Trastornos Depresivos/del Estado de nimo


Los trastornos depresivos/del estado de nimo en los pacientes tienen una prevalencia media
del 24%, manifestacin del gran sufrimiento. Puede interferir en la calidad de vida, aceptacin y
adhesin a tratamientos.

Ante el proceso de evaluacin se valorar factores personales (trastornos afectivos, respuesta


a tratamientos previos, historia familiar, tipo de cncer y curso, pronstico, etc.), familiares y
laborales. Es importante su deteccin por los efectos adversos en la supervivencia,
hospitalizacin, adhesin y motivacin.
El diagnstico requiere una gran concentracin en sntomas psicolgicos y emocionales,
excluyendo los causados por la enfermedad (sntomas fsicos). Habitualmente es difcil de
diagnosticar debido al traslape de sntomas con la enfermedad y tratamiento.
La depresin en la oncologa suele ser reactiva.

Los predictores son:


-

Historia de depresin e intentos de suicidio.

Abuso de sustancias.

H;

Pobre apoyo social.

Duelo reciente.

Fatiga extrema.

Enfermedad avanzada.

Comorbilidad.

Uso de esteroides y quimioterapia.

Falta metablica o nutricional.

Cabe sealar que la ideacin autoltica y deseos de muerte son habituales (Tabla 12). La
incidencia de suicidio es mayor en pacientes con cncer que en la poblacin general, siendo el
riesgo el doble, por lo que debe ser cuidadosamente evaluado; un correcto manejo de la
patologa subyacente reduce la ideacin o plan suicida.
En enfermos, el deseo de muerte ha sido asociado a depresin mayor.

Se ha de tener en cuenta tambin que la depresin en un miembro influencia significativamente


en las emociones y conductas del otro; y por tanto, en el caso de que sea una pareja, afectar
al funcionamiento de la relacin. Una persona deprimida puede agotar los recursos de
afrontamiento del cnyuge no deprimido, provocando dificultades maritales.
Ser importante que la pareja sepa que no es un comportamiento voluntario ni controlable e
incluso cundo aparece una vez terminado los tratamientos, donde se da un decaimiento
emocional, aunque sea sorprendente es un momento de vulnerabilidad psicolgica y el
sentimiento de amenaza est activo al no realizar nada en contra de la enfermedad. Asimismo
se dedican en un porcentaje elevado al cuidado de su cuerpo, aflorando necesidades
emocionales.

En su manejo es importante establecer una buena alianza teraputica, brindando apoyo social
y proporcionar psicoterapia de apoyo, intervenciones conductuales y uso de frmacos.
Enfermos con trastornos distmicos han experimentado sntomas depresivos la mayor parte del
tiempo, la disforia se acenta en este contexto de enfermedad grave y ser tratado como la
depresin mayor. Por otro lado, la depresin orgnica se centrar en el tratamiento de la
condicin fsica o en la retirada de la medicacin que lo provoque.

Concretamente, algunas de las posibles terapias (12-16 sesiones. Pueden ser en grupo y en
fase de tratamiento, prevencin de recadas o seguimiento) son6:

SA

Terapia de Conducta: Realizar actividades agradables, entrenamiento en habilidades


sociales, estrategias de autocontrol, entrenamiento en solucin de problemas y relacin
de pareja.

Terapia Cognitiva.

Terapia Interpersonal: Centrndose en cuatro reas: Duelo, disputas interpersonales,


transicin de rol y dficits interpersonales.

A pesar de resultados controvertidos, la terapia psicolgica tiene como mnimo la misma


eficacia que la farmacolgica.

J.3) Trastornos Adaptativos


Existe una contundente significancia estadstica entre la asociacin distrs-trastornos
adaptativos. Los trastornos adaptativos29 son el desarrollo de sntomas emocionales o
comportamentales en respuesta a un estresante psicosocial identificable. Los sntomas deben
presentarse los tres meses siguientes al inicio del estresante y aparecer acusado males,
superior al esperable, y un deterioro significativo de la actividad social o profesional. Asimismo,
debe resolverse en los seis meses que siguen a la desaparicin del estresante aunque persista
la sintomatologa.
Ocurren en un 18,9% de pacientes con cncer y se eleva a un 27,5% si cursa junto a distrs
significativo (continuum que va de sentimientos de normales de vulnerabilidad, tristeza y miedo
hasta ocasionar discapacidad como depresin, ansiedad, pnicos, aislamiento y crisis
existenciales). En funcin del gnero de la persona, la mayor frecuencia es el de ansiedad en
un 30%, principalmente en hombres, y en mujeres el subtipo con estado de nimo depresivo
(22,5%) y el mixto (21,6%).

Existen diferentes tipos de Trastornos Adaptativos:


-

Trastorno Adaptativo con Estado de nimo Depresivo (22,5%).

Trastorno Adaptativo con Ansiedad (30%).

Trastorno Adaptativo Mixto con Ansiedad y Estado de nimo Depresivo (21,6%).

Trastorno Adaptativo con Trastorno de Comportamiento.

Trastorno Adaptativo con Alteracin Mixta de las Emociones y el Comportamiento.

Trastorno Adaptativo no Especificado.

Los factores de riesgo identificados son: Ser menor de 60 aos, sexo masculino, vivir solo,
temor al dolor, fatiga, sentirse una carga para los dems y tener preocupaciones financieras.

S!

J.4) Delirium
La prevalencia se sita en torno al 10-25% en pacientes remitidos por Servicios de Psiquiatra y
hasta un 85% en estadios de cncer terminal. Supone una complicacin mdica grave, de
etiologa multifactorial. Frecuentemente, aunque la tasa de deteccin es baja, las alteraciones
que comporta dificultan la valoracin y control del dolor de otros sntomas.
La presentacin temprana incluye4:
-

Alteracin del ciclo de sueo.

Desorientacin/deterioro cognoscitivo.

Ansiedad inexplicable.

Irritabilidad, enojo y rechazo de ayuda.

Inatencin.

Problemas de memoria.

Alteracin conductual.

La presentacin tarda incluye4:


-

Falta de cooperacin.

Alteraciones perceptuales.

Las mayores tasas de mortalidad se presentan a los seis meses.


Su manejo se basa en la identificacin de la etiologa y corregirla mediante frmacos y medidas
no farmacolgicas como ambiente tranquilo, orientacin ambiental y apoyo a la familia.

J.5) Trastornos Sexuales


El cncer y sus tratamientos ocasionan alteraciones a nivel fsico que pueden producir
reacciones psicolgicas que condicionen la imagen de la propia persona y por tanto su
respuesta sexual. Puede haber una mayor necesidad de contacto o lo contrario totalmente. La
prdida del deseo y otras alteraciones sexuales pueden suponer problemas a nivel fsico y/o
emocional.

Las secuelas pueden ser visibles o no y ello tendr una connotacin diferenciada.
Especficamente en el caso de la quimioterapia que provoca cambios en la imagen fsica,
posteriormente pueden ser recuperables, pero los estigmas pueden persistir. Otras variables
que pueden interferir son la localizacin y el momento vital en el que aparece.

S"

En cuanto a la comunicacin en la pareja, puede darse la situacin en la que se vea


intensificada o se desarrolle una evitacin que aumente los problemas interpersonales y genere
una nueva realidad en verso a la situacin.

En cuanto a la evaluacin, ser aconsejable que colaboren ambos miembros, de manera


individual y conjunta para averiguar aspectos generales, analizar las respuestas en cada fase
del ciclo sexual y recoger datos concretos ante posibles disfunciones sexuales. Ser clave
conocer la motivacin y expectativas de cambio de ambos.

Generalmente las intervenciones se encaminan hacia solucionar problemas de dolor en las


relaciones sexuales, temores por parte de los miembros, dificultades para afrontar cambios en
la actividad y sentimientos, pensamientos negativos, depresin y baja autoestima que afecten
indirectamente.

La rehabilitacin sexual supondra la curacin del impacto emocional del cncer sobre la
imagen corporal, satisfaccin de las relaciones y capacidad reproductiva a travs una
intervencin mdica y psicolgica. En el caso de esta ltima, la mayora de las consultas
requieren un asesoramiento breve y denotan falta de informacin por parte de profesionales
sanitarios. En el caso de llevarse a cabo la terapia, se abordar de manera corta en el tiempo y
centrndose en los sntomas, ejercicios de focalizacin de sensaciones y aprendizaje de otras
tcnicas, tambin comunicacin.

J.6) Sndrome de Estrs Postraumtico


El TEPT tiene una prevalencia entre un 3-25%, variacin debida a dificultades metodolgicas
en los estudios. En este trastorno de ansiedad se dan tres aspectos fundamentales: La
reexperimentacin/flashbacks de la experiencia vivida en forma de pesadillas, imgenes y
recuerdos recurrentes e involuntarios; la evitacin cognoscitiva y conductual de los lugares,
situaciones o personas asociadas; e hiperactivacin por lo que surgen problemas de
concentracin, irritabilidad y alteraciones del sueo. Estos sntomas no remiten y tienden a
cronificarse durante al menos un mes y con un impacto considerable sobre el funcionamiento
psicosocial. Es habitual que los estudios se centren en sntomas ms que en el propio
trastorno, as como en el subsndrome.

SH

La enfermedad del cncer

puede interpretarse como una serie de traumas secuenciales

durante todo su curso y resultar complicado identificar un estresor determinado. Asimismo,


como ya comentamos, no todos los que se enfrentan lo desarrollan, por lo que deben existir
factores psicolgicos, biolgicos y sociales que generen variabilidad individual, todava difuso
en las investigaciones. Los sntomas relacionados con el estrs postraumtico pueden ser
conductas de evitacin, pensamientos intrusivos y activacin psicofisiolgica, tanto en
pacientes como en supervivientes.

Aunque es necesario la diferenciacin de otros trastornos y de las alteraciones habituales


durante el periodo de adaptacin, es cierto que personas con historia de cncer (testigos
directos, pacientes o supervivientes) son individuos con riesgo de desarrollar un TEPT por el
impacto fsico y psicolgico de tener o haber tenido una enfermedad que amenaza la vida y los
tratamientos para combatirlo.
Los trastornos que ms se asociacin son afectivos como la depresin mayor y la distimia;
trastornos de ansiedad, como TOC, trastorno de pnico, fobias simples o agorafobia; y
trastornos por abuso o dependencia de alcohol y otras sustancias.

El manejo de este trastorno o sntomas no tiene un tratamiento especfico, no obstante, se


recomienda un abordaje multimodal, adaptndose a las necesidades de cada paciente y
atendiendo a trastornos comrbidos (Tabla 13).
Las tcnicas clave han sido las cognitivo-conductuales, es el caso de:
-

Exposicin para enfrentar situaciones temidas o a imgenes sin evitarlas

Tcnicas Conductuales: Control de ansiedad a travs de relajacin o exposicin

Tcnicas Cognitivas: Autoinstrucciones, distraccin, imaginacin positiva o control de la


ira. Se trata de modificar las creencias irracionales sobre la peligrosidad del mundo y
falta de control, as como combatir pensamientos e imgenes intrusivas.

Detallar un programa destinado a adolescentes supervivientes de cncer, padres y hermanos,


llamado SCCIP (Surviving Cancer Competently) que tambin combina tcnicas cognitivoconductuales con terapia familiar. Los resultados de los estudios pilotos son alentadores.
Por otro lado, existen los grupos de apoyo que aportan soporte emocional, la posibilidad de
compartir experiencias y sntomas con los que sentirse identificado y ser una tcnica adicional
o complementaria a los anteriores tratamientos.

SS

K. OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD

K.1) Control de Nauseas y Vmitos


Normalmente se ocasionan por efecto de la quimioterapia. Redd y Andresen (1981) realizaron
un estudio describiendo las nauseas y vmitos anticipatorios (NVA), como la consecuencia de
un condicionamiento clsico pavloviano. Debido a la afectacin en la calidad de vida que
supone, la elevada incidencia (un tercio de pacientes) y la persistencia, hace necesario la
intervencin psicolgica, la cual se muestra superior a las farmacolgicas y evita otros efectos
secundarios de los emticos. Las tcnicas a implementar normalmente son:
-

Hipnosis: Administrar sugestiones de relajacin profunda y pedir la visualizacin de


escenas agradables durante la quimioterapia, tambin que lo practique fuera de la
sesin, reduce en un 50% la frecuencia de vmitos y ansiedad antes y despus de la
quimioterapia.

Relajacin muscular progresiva con imaginacin: Se aplica antes y durante la


quimioterapia. El psiclogo aplica la relajacin las 4 primeras infusiones, despus el
paciente lo hace solo y fuera de sesin. Eficacia del 50%.

Biofeedback-EMG con imaginacin: Una vez reducida la activacin fisiolgica con el


entrenamiento en biofeedback, se introducen las imgenes distractoras. Aplicable en
mltiples lugares del cuerpo.

Desensibilizacin sistemtica: Se construye una jerarqua de estmulos ansigenos


relacionados con la quimioterapia y se expone en imaginacin, al mismo tiempo que se
aplica la relajacin. La efectividad se mantiene aunque no se administre al mismo
tiempo que la quimioterapia, evidencia experimental.

Tcnicas de control atencional: Distraccin mediante estmulos externos (videojuegos u


otras actividades).

K.2) Control del Dolor


Aproximadamente un tercio de los pacientes sufre dolores moderados o intensos en fases
intermedias y dos tercios mnimo en terminales, suele ser continuo y la prevalencia aumenta a
medida que progresa la enfermedad. El 81% tienen dos o ms tipos de dolor y el 34% ms de
tres tipos. La ocurrencia ms frecuente se da en cnceres seos y la menor en leucemias. En
el origen y mantenimiento suelen estar asociados aspectos fisiolgicos, cognitivos,

SN

emocionales y conductuales. Aun existiendo una causa orgnica, los factores psicolgicos
(emocionales, cognitivos y conductuales) son fundamentales.

En un estudio llevado a cabo a nivel internacional, un 92,5% sufra dolores debido al propio
cncer y un 20,8% sufra uno o ms dolores causados por los tratamientos oncolgicos. Los
primeros suelen deberse a una invasin sea o del tejido nervioso o metstasis, y el segundo a
los procedimientos mdicos en s.

Ante la evaluacin psicolgica del dolor, tendremos en cuenta tanto las variables de intensidad,
frecuencia, duracin y localizacin del dolor; las conductas concretas de dolor (no verbal,
verbal, limitacin funcional, etc.); reacciones cognitivas de cmo se interpreta el dolor en
funcin de experiencias previas, expectativas, contexto personal y social; conocer la capacidad
para prever episodios y las estrategias de afrontamiento disponibles; si existe algn trastorno
emocional asociado (depresin y ansiedad); y las habilidades sociales ya que su dficit puede
generar ansiedad.
Es importante detectar, que a pesar de las estimulaciones aversivas de la enfermedad, tambin
existen ganancias psicosociales, como la atencin, dedicacin, estar en la cama, etc. que a
travs de un condicionamiento operante, puede fortalecer e incrementar la frecuencia de las
quejas. Por este motivo, un tratamiento farmacolgico sera insuficiente o intil.
El hecho de administrar el medicamento ante la queja fomenta una posible dependencia
psicolgica a la droga, que si aporta bienestar, acta como reforzador positivo. El psiclogo
deber proponer un programa sistemtico y no en funcin de los comportamientos.

Los tratamientos que se lleven a cabo irn dirigidos a solventar aspectos que no sean resueltos
con opioides. Las intervenciones pueden ser6:
-

Tcnicas fisiolgicas: Reducir el crculo dolor-ansiedad-dolor, potenciando el control de


respuestas fisiolgicas asociadas a ansiedad. Por ejemplo, la relajacin (relajacin
muscular progresiva y relajacin autgena) y el biofeedback.

Programas basados en el condicionamiento instrumental: Para aumentar actividad


motora y social del paciente, disminuir las quejas y aumentar la frecuencia de
cooperacin con el personal sanitario. Se propondr un aumento en las actividades de

SU

todas las reas de vida; tomar medicacin de forma fija y regular; y prestar atencin
conductas de autonoma frente a las quejas inadecuadas.
-

Programas cognitivos: Destinados a modificar aspectos evaluativos y atencionales de


la percepcin del dolor. Nos encontramos con el Entrenamiento en Inoculacin de
Estrs para aprender estrategias que reduzcan la intensidad y aversividad del dolor.

Programas cognitivo-conductuales: Los que han adquirido mayor desarrollo, sobretodo


inoculacin del estrs, e incluye:
o

Educacin: Ofrecer informacin al paciente de aspectos sensoriales, motores,


afectivos y cognitivos en el dolor.

Adquisicin de habilidades de afrontamiento y aplicacin: Relajacin y


respiracin, control de atencin, distraccin, imaginacin, reinterpretacin de
sensaciones, graduacin de tareas, habilidades sociales.

Resolucin de problemas, reestructuracin cognitiva.

Entrenamiento en generalizacin y mantenimiento.

K.3) Aversin Condicionada a Sensaciones de Sabor6


Se adquiere aversin condicionada a sabores nuevos cuando se consumen antes de un
tratamiento.
El psiclogo puede actuar en programas para prevenir o eliminar rechazos y propiciar variedad
en la alimentacin.

K.4) Control Psicolgico de la Dieta 6


El seguir la dieta propuesta, es importante por muchos motivos, entre ellos:
-

Resisten mejor los efectos secundarios biomdicos.

Aporta energa y ayuda a prevenir la destruccin de tejidos o reparar con mayor


rapidez.

Menor susceptibilidad a infecciones.

No perder tanto peso ya que el organismo adquirir grasas y protenas externas.

Es interesante que el psiclogo intervenga en el diseo de una dieta personalizada a cada


paciente, modificaciones y disear estrategias de autocontrol para que se mantenga en el
tiempo.

SV

L. INTERVENCIONES PSICOLGICAS EFICACES EN EL CNCER


Yo no aprend lo que uno tiene que decir Qu desea usted decirle a ella?... Pero yo estoy aqu por ella y no por
m. Yo estoy sano, no necesito ayuda Por qu entonces la necesidad de que yo hable?... Yo no quiero hablar El
silencio no es siempre muy elocuente, y la mayora del tiempo el silencio puede ser confuso y de engao El ir
juntos a caminar o beber una copa de vino poda ser tambin un lenguaje Slo si pueden reconocer que es el
lenguaje de ustedes. Personas como nosotros, en el grupo o fuera del grupo, tienen distintas necesidades y
diversas expectativas de cmo actuar, que decir, que esperar, especialmente cuando algo inesperado ocurre o la
amenaza del cncer se convierte en parte de nuestra vida diaria Quizs, podemos aprender un nuevo lenguaje y
las diversas maneras de expresar pensamientos dolorosos y difciles y esto es lo que estamos intentando todos
nosotros de aprender aqu Aprender una nueva forma de decir gracias, te necesito, o esto me da mucho miedo
(Segunda sesin del grupo dinmico con las parejas de cncer de mama)

Como comentamos anteriormente, el objetivo de llevar a cabo intervenciones psicolgicas


(Tabla 14 y 15) es que los pacientes se sientan mejor en cualquier fase de la enfermedad.
Deberan ser valorados respecto a su estado emocional desde una fase inicial/diagnstico que
determine qu intervencin es la ms adecuada (desde ofrecer informacin a realizar
psicoterapia individual o existencial para enfermedades avanzadas). Tabla 16 y Figura 6.
Puede ser eficaz para reducir la alteracin emocional, mejorar la adaptacin, facilitar el paso
por la enfermedad con menor desgaste psicolgico y una mayor recuperacin (fsica,
psicolgica y social).

Segn estudios realizados20, el mdico enva al paciente sin especificar el motivo en un 50%,
normalmente para valoracin sin contener datos respecto al motivo, siendo frecuente la
muestra de sntomas de ansiedad y depresin y la concordancia entre criterios suele ser slo
moderada. En cambio, se ha de tener en cuenta que reciben diagnstico de DSM-IV un 70% de
pacientes segn un estudio llevado a cabo por la Unidad de Psicooncologa del Hospital de
Basurto, concretamente trastornos adaptativos (55,7%), trastornos de ansiedad (7,8%) y
trastornos depresivos (5,2%). Este dato, superior a otros estudios, parece que dejan entrever la
gravedad de la sintomatologa para ser remitido.

Los pacientes oncolgicos acuden pasado un tiempo considerable desde el diagnstico, una
media de 4 meses, para algunos ya ha acabado incluso el tratamiento mdico, lo que
demuestra la poca repercusin preventiva de este tipo de intervencin ( Tabla 17). En el caso
de estar ingresados, acceden un 87,8%, la va interconsulta puede significar deterioro o
momento difcil.
El 24,5% fallecen antes de finalizar el tratamiento psicolgicos, no obstante, grupos de
familiares y psicologa clnica interrumpen ms dicha terapia que pacientes oncolgicos. Este

S)

dato puede deberse a que son jvenes pacientes con patologa y estados avanzados (incluso
fase paliativa) donde el mdico ha claudicado su funcin teraputica al agotarse los
tratamientos activos. Cuando mayor es la persona, menos nivel de derivacin existe.

En relacin a los factores predictivos, el estar o existir la opcin de tratamientos activos, reduce
la posibilidad de derivacin al psico-oncolgo, mientras que ser ms joven, tener antecedentes
familiares y trastornos emocionales previos, aumentaran la probabilidad.
Asimismo, parece ser que las variables como las expectativas de curacin, la sensacin
subjetiva de control, el estilo de afrontamiento intervienen como mediadoras de las mejoras
obtenidas en las terapias que a continuacin explicaremos. Respecto a las terapias
individuales, es importante la atmsfera de relacin, la sensacin de apoyo, seguridad y las
habilidades de comunicacin; mientras que en las grupales, el aprendizaje vicario acta sobre
la sensacin de autoeficacia. Existe tambin relacin entre las expectativas de eficacia y la
lucha contra el cncer y mantenimiento de calidad de vida, y el apoyo social y la recuperacin
del bienestar (Tabla 18).

L.1) Intervencin Educativo-Informativa o Counselling


Teniendo presentes los puntos tratados en el apartado de Transmisin de Informacin, el
hecho de ofrecerla proporcionar al paciente mayor sentido de control y dominio de la situacin
(hay este problema pero existen estas medidas teraputicas) y debera estar desde el
principio del diagnstico (Tabla 19).

La informacin puede ser de dos tipos:


-

Sobre la enfermedad y su tratamiento (informacin tcnico-cientfica).

Sobre aspectos psicosociales y formas de afrontamiento (recursos de ayuda y cmo


actuar ante la enfermedad).

Es importante que los pacientes tengan alguna explicacin acerca de lo que est pasando,
pero tambin detectar hasta qu punto y adaptar la informacin. Hay que asegurarse que si no
preguntan, no es porque no puedan o no lo han entendido, sino porque es su estrategia de

afrontamiento de evitacin y/o negacin: El paciente puede pensar o percibir que no tiene otra
forma de luchar contra la enfermedad, ser adaptativo a corto o medio plazo, preservando el
estado emocional, siempre y cuando no interfiera las posibilidades que ofrecen los
tratamientos.

S;

Los resultados de las investigaciones muestran efectos positivos en el campo afectivo,


reduciendo algunas respuestas depresivas y miedos, pero los aspectos cognitivos, como el
procesamiento selectivo de la informacin, la reduccin de la inseguridad o el concepto que el
paciente se construye de su enfermedad, an estn pendientes de investigacin.

L.2) Psicoterapia Individual


Supone un acompaamiento al paciente en esta situacin, y no debera acabar hasta el fin del
tratamiento mdico. Se busca disminuir el estrs y la ansiedad, proporcionar apoyo,
comprensin y empata. Se otorga especial importancia a la relacin que se establece
terapeuta-paciente ms que a la aplicacin de procedimientos tcnicos.
El paciente hablar sobre sus preocupaciones y sentimientos negativos sin la sensacin de
sobrecarga familiar. Se sentir entendido, animado, escuchado y valorado, incrementando
indirectamente su autoestima. Es importante tambin en la Fase de Remisin para reflexionar
sobre la propia vida y valores.

L.2.1)

PSICOTERAPIA DINMICA: Entiende el inicio de los sntomas como respuesta al

estrs causado por la enfermedad. Puede ser breve o larga y preferiblemente dirigida a
pacientes con capacidad interpretativa y fuerza del yo que eviten descompensaciones
psicticas, sin antecedentes de acting-out, con un foco psicodinmico a delimitar, e implicados
en un mundo relacional.
Psicoterapia Dinmica Focal Breve: Se va creando lazos de conexin entre experiencias
infantiles tempranas y la estructura del carcter actual del paciente y sus sntomas.
Psicoterapia Expresiva de Apoyo Breve: Narrar en trminos de Tema Nuclear del
Conflicto Relacional (TNCR), extrayendo lo comn de episodios relacionales que van
apareciendo.
Psicoterapia Dinmica de Tiempo Limitado: Con foco de tratamiento interpersonal,
reexperimentacin y manejo de las crisis recurrentes de separacin-individuacin en la
vida.
Narrativa Vital: Plantea explorar historias de prdidas previas y poder integrarlas en la
situacin actual de enfermedad.

L.2.2) PSICOTERAPIA EXISTENCIAL: El conflicto surge de la confrontacin de la persona con


los datos de la existencia, es decir, de las preocupaciones supremas (muerte, libertad, soledad
y el sin sentido). Los pacientes oncolgicos se enfrentan constantemente a estos cuatro

NA

aspectos: Amenaza de la muerte, desafo a su libertad, angustiosa experiencia de soledad y


replanteamiento de valores. La psicopatologa surge cuando la persona se defiende
ineficazmente de la ansiedad de la muerte. Este tipo de psicoterapia invita a la confrontacin
con los datos de la existencia, proceso doloroso pero finalmente curativo.

L.2.3) PSICOTERAPIA INTERPERSONAL TELEFNICA: Con el objetivo de superar


impedimentos debido al estado fsico de los pacientes, se propone esta terapia donde se puede
monitorizar el funcionamiento psicosocial, proveer apoyo por trabajadores sociales y
counselling para aumentar la adhesin en procedimientos mdicos. Este mtodo ha reducido
las consultas presenciales, el uso de medicacin y hospitalizaciones.
Entre las ventajas estara la disminucin del miedo a la intimidad, la menor afectacin por el
aspecto fsico del terapeuta, los efectos de no sentirse valorados en funcin de su estado y
disminucin de su sentimiento de aislamiento, abandono y bajo control. Por el contrario, el
inconveniente se situara en la dificultad para calcular el estado fsico, se pierden claves
visuales y no verbales y el riesgo de que las chalas deriven en menos teraputicas.
L.2.4) TERAPIA DE CONSTRUCCIN DE NARRATIVAS: Se trata de una conversacin, ms
que una intervencin, donde conjuntamente se construyen nuevas historias que ayudan al
paciente a enfrentar la situacin de forma distinta. El lenguaje acta como integrador y
transmisor de la experiencia de vida y el terapeuta, que ha de ser emptico, flexible y
conocedor de la enfermedad para adaptar estrategias, como facilitador de los cambios. Sera el
caso del sufrimiento, haciendo que adquiera nuevos significados que alivien o mejoren el
malestar psicolgico.

L.2.5)

TERAPIA CONDUCTUAL: Esta terapia tratar de producir cambios clnicamente

significativos en conductas del paciente por tcnicas basadas en aprendizaje. Adems de que
el proceso de administracin puede ser doloroso y ansigeno, algunos de los efectos de los
frmacos sobre clulas sanas son desagradables, incluye: Alopecia, estomatitis, prdida del
apetito, vmitos, nuseas, esterilidad (temporal o permanente), astenia, malestar general, etc.
Algunas teoras explican su desarrollo a travs de un condicionamiento pavloviano.
El objetivo ser por un lado el control de los efectos negativos de la enfermedad y tratamiento
(efectos secundarios, sntomas y ansiedad asociada) y por otro lado, facilitar la rehabilitacin
del paciente recuperando actividades previas asumiendo las limitaciones, ello fomentar el
espritu de lucha e indirectamente la sensacin de control.

N!

Aversiones condicionadas a sensaciones de sabor: Aversin a alimentos y/o sabores


que

estn

asociados

al

tratamiento

directa

indirectamente,

normalmente

condicionadas cuando se consumen antes de la administracin de un tratamiento


farmacolgico que induce trastornos gastrointestinales.
-

Angustia y ansiedad ante procedimientos mdicos: La repetida administracin de


procedimientos mdicos dolorosos o invasivos puede producir alteraciones en la
conducta. La relajacin hipntica ha mostrado eficacia, la respiracin, la relajacin, la
desensibilizacin son tiles tambin.
Por otro lado, sugerencias hipnticas o instrucciones de visualizacin de imgenes
agradables e incorporar los ruidos de la resonancia tambin es aconsejable.
El ofrecer informacin del tiempo que falta otorga al paciente sensacin de control.

Estas tcnicas son menos invasivas que otras mdicas, son prcticas y obtienen ptimos
resultados en breve tiempo, fciles de aplicar en diversas situaciones y para que el paciente
pueda entrenarlas slo, con la familia o enfermera, aumenta su participacin activa.
No obstante, no se excluye otro tipo de terapias conjuntas, por ejemplo, puede unirse con
terapia cognitiva y coincidir con el inicio de los tratamientos biolgicos o radioteraputicos.

Tcnicas:
Relajacin Muscular Progresiva: Positivo a la hora de contrarrestar por ejemplo los efectos
nocivos del estrs y provocar cambios fisiolgicos opuestos a los del organismo. Se logra
mediante la tensin y relajacin de los msculos del cuerpo, que se concentre y sea
consciente de la misma y por tanto, de liberarse tambin de ello. Reportaron menos
ansiedad, depresin y nuseas durante y despus de la quimioterapia y un pulso y presin
sistlica menor.

La Hipnosis (auto o inducida) / Entrenamiento Autgeno: Que el paciente logre generarse un


estado de relajacin mediante representaciones mentales, generando consecuentemente
cambios fisiolgicos.
La analgesia hipntica21 suele emplearse en la reduccin y alivio del dolor, ha sido eficaz
tanto en el dolor agudo como en el crnico aunque falta seguir investigando. Alrededor de
un tercio de pacientes oncolgicos sufrirn dolor y entre 60-90% en estadio avanzado. Se
lleva a cabo a travs de una serie de procedimientos (sugestivos) donde el terapeuta
sugiere cambios sensoriales, preceptales, cognitivos y de control sobre la conducta motora

N"

al paciente, el cual aumenta la receptividad y flexibilidad. En este cambio teraputico se


flexibiliza la actitud crtica y se potencia sus capacidades cognitivas para producir
modificaciones en direccin a los objetivos clnicos.
Principalmente aplicado en tratamiento del dolor, nuseas y vmitos anticipatorios inducidos
por la quimioterapia y las reacciones emocionales negativas como la ansiedad y depresin
asociadas a la evolucin del cncer.
Existen diferentes fases de aplicacin:
-

Fase preinductiva: Normalmente el paciente se enfrenta por primera vez a esta


experiencia. Es fundamental aclarar miedos y concepciones errneas, plantearse
objetivos alcanzables y mxima cooperacin. Se evaluar la sugestionabilidad del
paciente.

Fase de aplicacin de las tcnicas de induccin hipntica: Se administran


procedimientos sugestivos, ms o menos estructurados, para que se encuentre
especialmente receptivo y colaborador.

Fase de administracin de sugestiones especficas: El terapeuta se centra en los


objetivos de reduccin de la intensidad y el displacer en la percepcin del estmulo
nociceptivo, aumentando la tolerancia al dolor.

Fase posthipntica: Sugestiones posthipnticas dentro del proceso pero que tendrn
efecto fuera de l, favoreciendo mayor rapidez en la induccin en prximas sesiones,
generalizacin de los logros y conjugar la hipnosis con otras modalidades teraputicas.

Los estudios ponen de manifiesto una reduccin y alivio en el dolor clnico, especialmente
agudo (al menos igual que procesos cognitivo-conductuales); la combinacin con otras
tcnicas mdicas y psicolgicas dan xitos en menos tiempo y esfuerzo; y facilita y potencia
la efectividad teraputica (actitud y expectativa ms positiva; receptividad y flexibilidad;
mayor imaginacin e implicacin emocional; favorece la relajacin, antagonista de la
ansiedad; incrementa la motivacin y adherencia).

La Respiracin Profunda (abdominal o diafragmtica): Libera la tensin y da lugar a


relajacin.

La Relajacin Pasiva.

La Meditacin: Localizar la atencin en un estmulo para modificar el estado mental del


sujeto y provocar su tranquilidad.

NH

Biofeedback Electromiogrfico: Ensear a modificar procesos biolgicos para que sean


controlados voluntariamente pudiendo reducirlos e incluso evitarlos. Hecho importante
durante la fase de administracin de infusiones citostticas. Se mostraron reducciones en la
excitacin fisiolgica y se mantuvieron en siguientes sesiones.

Desensibilizacin Sistemtica: ptima para el control de efectos anticipatorios, adaptando el


procedimiento estandarizado al tratamiento de las NVA (se ha administrado relajacin
muscular progresiva mientras describa situaciones relacionadas con quimioterapia y
asociadas a nuseas y vmitos). Los NVA fueron menos intensos y de menor frecuencia y
duracin.

Distraccin Cognitivo-Atencional: Se ha llevado a cabo con videojuegos en enfermos


peditricos, se redujeron los niveles de ansiedad y nuseas. Tambin se puede utilizar
matasuegras o agua y jabn para hacer burbujas.

Visualizacin (combinando visin de escenas agradables con la de las clulas cancerosas


atacadas por el sistema inmunitario): Se utilizan imgenes mentales que representan lo que
queremos conseguir. Combinada con tcnicas de relajacin evita efectos nocivos de la
enfermedad y del tratamiento (dolor) y favorece la recuperacin.

La Imaginacin Guiada:
-

Visualizacin (combinando visin de escenas agradables con la de las clulas


cancerosas atacadas por el sistema inmunitario): Se utilizan imgenes mentales que
representan lo que queremos conseguir. Combinada con tcnicas de relajacin evita
efectos nocivos de la enfermedad y del tratamiento (dolor) y favorece la recuperacin.

Planificacin de actividades.

Terapia de solucin de problemas.

Tiempo fuera ante quejas o demandas excesivas.

Extincin.

Reforzamiento diferenciado de conductas.

Planificacin de Actividades.

Terapia de Solucin de Problemas.

NS

Tiempo Fuera ante quejas o demandas excesivas.


Extincin.
Reforzamiento Diferenciado de Conductas.
Los resultados de estudios muestran un mejor control de sntomas, afrontamiento conductual,
estado afectivo relacionado con situaciones concretas y del estado fsico general.
En algunos casos, programas breves de entrenamiento conductual mejora el estado de nimo
y la calidad de vida.
Las mejoras pueden ser tanto en pacientes con cncer primario como metastsico,
normalmente con formato semanal o intensivo de fin de semana.

L.2.6) TERAPIA COGNITIVA:


Pretender enfocar el pensamiento hacia el positivismo y la esperanza a la hora de interpretar
y entender la enfermedad siempre que el paciente tenga mltiples pensamientos, creencias,
ideas o conceptos deformados, irracionales o inapropiados respecto a su enfermedad y
situacin.

Tcnicas:
La TRE (Terapia Racional Emotiva) 8: Explica como las personas se sienten perturbadas, no
por los acontecimientos, sino por la interpretacin. Esta Terapia emplea:
Tcnicas cognitivas:

Deteccin de creencias irracionales (anotarlas y su intensidad).

Tcnicas de persuasin verbal (debate paciente-terapeuta para determinar


la validez de las creencias).

Entrenamiento en autoinstrucciones (repitiendo frases con el objetivo a


alcanzar).

Distraccin cognitiva (mediante tareas distractoras que frenen la fijacin en


creencias).

Tcnicas conductuales:

Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad

(desarrollo o

adquisicin de nuevas habilidades o conductas).

Programacin de actividades (promover motivacin).

NN

Entrenamiento en resolucin de problemas (conflictos profesionales,


matrimoniales, etc.).

Intervencin del rol racional (cambio del roles entre paciente-terapeuta y


observas los consejos).

Exposicin a situaciones temidas.

Tcnicas emotivas:

Imaginacin racional emotiva (visualizacin e inversin).

Tcnicas humorsticas (reducir exageraciones).

Biblioterapia (adquirir conceptos y cambiar creencias).

Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness22: Prcticas de meditacin usando tcnicas de


mindfulness reduce el nivel de distress (con un 35-45% de nivel de estimacin) y mejora la
calidad de vida. Este tipo de tcnicas se centran en tomar atencin en un determinado
camino: con un objetivo, en el presente y sin juzgar.
Este ao se llev a cabo un estudio en Dpto. de Psicologa de Macquarie University, en
Sydney; este estudio mostr como el MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction), un
programa que incorpora aspecto de la meditacin mindfulness y terapia conductual durante
7-8 semanas, mejor los sntomas de estrs y alteracin del estado del nimo en pacientes
con diferentes tipos de cnceres, estados de la enfermedad y edades, as como mejora en
el sueo, ajuste mental y bienestar fsico en un porcentaje menor.
Por otro lado, el MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy) que se haya ms focalizado
en procesos cognitivos asociados con la recada en la depresin, trata de tomar conciencia
de los pensamiento negativos y mejorar la habilidad de retirada de pensamientos rumiativos
y reactivos de este tipo de pensamiento. Ha demostrado eficacia en estudios pilotos para la
depresin y sntomas residuales siendo estadstica y clnicamente significativos, as como
en sntomas ansiosos y distrs; lo cual se mantuvo a lo largo del tiempo (3 meses). Por lo
que respecta a la Calidad de Vida, existe tendencia a la mejora pero no un resultado
significativo.
Se plantea para futuras investigaciones el evaluar los efectos en resultados positivos como
crecimiento postraumtico y significado existencial.

NU

L.2.7)

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL: En base a los estudios realizados, la

intervencin psicoteraputica es efectiva en relacin al afrontamiento y bienestar emocional.


La mejora en la calidad de vida a nivel psicolgico y en algunos casos fsicos e
inmunolgicos.
La terapia orientada a los problemas parece ms efectiva que a las emociones, y los efectos
beneficiosos suelen prolongarse una vez finalizada. Las terapias breves y precoces son
recomendables.

Tcnica:
Terapia psicolgica adyuvante (TPA): Es un programa de tratamiento cognitivo-conductual,
derivado de la Terapia Cognitiva de Beck, es breve, focalizada, no directiva, centrada en el
ahora y diseada para formato individual (se podra incluir al cnyuge). Su premisa es que
el estrs relacionado con el cncer tiene que ser observado desde el significado personal de
la enfermedad (cmo el paciente lo percibe) y desde las estrategias de afrontamiento (lo
que piensa y hace para disminuir la amenaza). Se emplea:
- Identificacin de recursos para fomentarlos y elevar la autoestima.
- Tcnicas cognitivo-conductuales de resolucin de problemas.
-

Mtodos

cognitivos

(identificacin

manejo

de

pensamiento

intrusivos,

reestructuracin cognitiva, etc.).


- Induccin del espritu de lucha (respuesta positiva y activa al cncer).
- Mtodos conductuales (programar actividades, relajacin, role playing para afrontar
acontecimientos estresantes).
- Expresin emocional (emociones negativas reprimidas).
- Trabajo con la pareja.
Los resultados mostraron menor indefensin, fatalismo, miedo y sntomas
psicolgicos.

L.2.8) OTRAS INTERVENCIONES A TENER EN CUENTA:


Induccin de Sensacin de Control: La sensacin de control es un elemento clave para la
eficacia en la terapia psicolgica, por lo que ser fundamental tenerlo en cuenta a la hora de
llevar a cabo una intervencin. Diversos estudios estipulan que entre un 30 y un 50% de
personas que padecen cncer presentan alguna alteracin psicolgica.

NV

Segn investigaciones llevadas a cabo, parece que uno de los ingredientes activos de las
terapias psicolgicas es la induccin directa o indirecta de control (que exista la percepcin
de un agente que a travs de unos medios puede conseguir resultados), premeditada o no,
de juicios de control positivos respecto a los aspectos de la enfermedad; el paciente
considera que l o el mdico son capaces de actuar favorablemente.
La relacin entre juicio de control positivo y efectos beneficiosos en la salud est
constatado. Creer que se puede hacer algo sobre la enfermedad o sobre el estrs que
ocasiona tiene mejor perfil emocional y calidad de vida. Por otro lado, pacientes con menor
juicio tienen menor supervivencia en el caso de pulmn avanzado, o mayor posibilidad de
recidiva o fallecimiento en cncer de mama.
A partir de dicho estudio, podemos decir que juicio de control correlaciona con mejores
niveles de bienestar en diferentes mbitos de la vida. Los tratamientos psicolgicos en
oncologa se orientan a ello, la recepcin de informacin y el entrenamiento en estrategias
de afrontamiento permitir conseguirlo y disminuir el impacto emocional e incertidumbre,
potenciando paralelamente la autoeficacia del individuo.

L.3) Terapia de Grupo


Cada vez existen ms grupos psicoteraputicos dedicados a facilitar la adaptacin psicosocial
a la enfermedad, a los tratamientos y a la supervivencia del cncer. Cuenta con una relacin
coste-efecto ptimo.
Se trata de que las personas que padecen la misma enfermedad compartan sus experiencias,
existen grupos de apoyo mutuo con dos modalidades diferentes: Conducidas por profesionales
o conducidas por personas afectadas (grupos autoayuda). En el primer caso los objetivos sern
ms concretos, se distribuir mejor el tiempo, los temas y la participacin, mientras que el
segundo tender a centrarse en metas vitales y enfrentamiento a la propia muerte de manera
no directiva.

Es recomendable que pase un ao tras el alta mdica (excepto enfermedad avanzada) para
llevarse a cabo (de 5-12 pacientes). En el caso de voluntariados testimoniales es aconsejable
al menos dos aos desde la finalizacin de tratamientos.
La dificultad que puede surgir es ante la recada de uno de los miembros que avale la poca
seguridad ante su futuro; no obstante, los efectos beneficiosos como sentirse identificado con
menor carga afectiva, la sensacin de apoyo social, unin, incremento de la esperanza ante

N)

testimonios y lucha de otros estrategias-, la asertividad y autoeficacia (aprendizaje vicario),


mejora de la comunicacin, alivio de temores y el trabajo en base a objetivos comunes y
especficos, apoyan la utilizacin de esta terapia.

La terapia de grupo busca una mejora del autoconcepto, reducir afecto negativo (ansiedad,
hostilidad, depresin), compartir esperanzas y habilidades de afrontamiento y expresar
emociones (donde tambin tiene cabida la familia). Los estudios ponen de manifiesto los
efectos positivos (emocionales y fsicos) y significativos en la mejora de variables psicolgicas
como la depresin, el miedo y la calidad de vida general, los cules se preservan al finalizar la
terapia y se mantienen al menos seis meses. Puntualizar tambin que en los casos de terapias
orientadas especficamente, se obtienen mejoras en afrontamiento.

En cuanto a las tcnicas concretas, no hay modelos teraputicos que muestren mayor eficacia.
Una orientacin didctico/informativa mejora los conocimientos y la adhesin al tratamiento (se
puede incluir mdicos onclogos); una orientacin conductual es eficaz para el alivio de
sntomas fsicos y adaptacin funcional; y las no conductuales facilitan la adaptacin emocional
y otras variables psicolgicas. Ser importante adaptar el modelo y mtodo a los objetivos y
necesidades especficas; el caso de supervivientes ser valioso para pacientes recin
diagnosticados, y pacientes en fase metastsica, precisarn combinar las tcnicas cognitivoconductuales con un componente existencial debido al estado avanzado.

L.4) Psicoterapia de Pareja


Aunque este trabajo se centre ms en el paciente como sujeto que padece la enfermedad, no
nos podemos olvidar tambin de la afectacin y necesidades que surgen en el entorno y que
enfocaremos brevemente en este punto y en el siguiente. Sealar por lo que respecta a las
relaciones de pareja, que segn investigaciones, las personas casadas viven ms tiempo y con
menor probabilidad de muerte por enfermedad grave, en comparacin con personas
separadas, solteras, viudas o divorciadas. Adems de tener menor incidencia de cncer. El
estado marital influencia en la supervivencia tras el diagnstico, seguramente por el status
socioeconmico y el grado de apoyo social.

Puede darse el caso de que el diagnstico estimule a la exploracin de problemas que no


hubieran tolerado si no se hubiera dado el hecho, pasando a realizar una terapia exploratoria
ms tradicional. Este tipo de tratamiento puede afectar negativamente al cnyuge porque se

N;

producen importantes cambios en los roles, ser relevante adecuar la velocidad a la adaptacin
a los cambios. Ser importante tambin, conocer el tipo de relacin marital previo, crisis, la
expresin verbal de afecto y apoyo moral, etc. Se ha de tener en cuenta que el pronstico no
est asociado al ajuste marital, pero s el tipo de ciruga.

Normalmente surge angustia, el balance emocional de la relacin puede alterarse, cambios de


roles, dinmica familiar, responsabilidades, actividades sociales y economa tambin pueden
verse afectadas. La pareja se enfrenta asimismo a cambios fsicos por la enfermedad y
tratamiento que pueden repercutir en las relaciones sexuales, autoestima y hbitos sociales.
Las dificultades de comunicacin pueden llevar a sobreproteccin. Ambos debern contar con
pautas de actuacin y apoyo emocional.

La rutina pasa a ser impredecible, existe incertidumbre y miedo a las prdidas, puede ascender
el nivel de angustia y bajar la calidad de vida. El cnyuge adems de enfrentar sus emociones
y problemas, tambin hace frente a los del paciente. Estudios muestran una correlacin
significativa entre ansiedad y depresin y la experimentacin de sntomas fsicos. El 18% de los
cnyuges tenan puntuaciones significativas en ansiedad y depresin, el 32% puntuaciones
lmite, resultados similares a los propios pacientes.

El primer paso ser lograr conectar con ambos a travs de la empata y que ellos desarrollen la
capacidad de insight. El terapeuta deber contener emociones, la hostilidad y marcar lmites
firmes, adems de instar a cada sujeto a que escuche al otro y que trate de experimentar lo
que siente.
En el caso de una intervencin psicolgica (la cul debe ajustarse a principios mdicos y
calidad de vida) con grupos de parejas, las variables implicadas fueron:
-

Identificar el elevado riesgo psicolgico.

Identificar niveles y factores de estrs.

Identificar la cultura de enfermedad, mitos, tabes y creencias.

Ensear mtodos funcionales y efectivos de resolver problemas (actuales y pasados).

Crear significado comn del suceso que genere mximo control.

Mantener la aceptacin de duelo por la prdida de la identidad de la pre-enfermedad


de la pareja.

Aumentar el sentido de control (funcional y emocional).

Mantener continuidad pasado-presente-futuro.

UA

Desarrollar un sistema de flexibilidad hacia la incertidumbre.

Ensayar resolucin de problemas.

Como procedimiento para reducir las tristeza se incitar a la expresin de emociones negativas
a travs del llanto, ira o rabia, utilizando tcnicas distractoras o sentido del humor, reduciendo
manifestaciones de infelicidad y aumentado la tolerancia a la tristeza. Para aliviar la culpa, cada
miembro puede recopilar informacin objetiva que le lleven a revalorar los sentimientos. Y para
aliviar la ansiedad, la pareja deber relacionar ansiedad con acontecimientos ambientales,
fomentar la actividad fsica y utilizar mtodos distractores o el afrontamiento activo.
La relajacin, la visualizacin guiada y la respiracin pueden ayudar a reducir la ansiedad y
aumentar la sensacin de control. Tambin se podr hacer uso de tcnicas de modelado,
terapias racionales y reestructuracin cognitiva para evita sesgos en el procesamiento de
informacin. El entrenamiento en habilidades sociales para desarrollar el afrontamiento a las
demandas de la enfermedad y en comunicacin para ayudar a mejorar su calidad ser til junto
a programas cognitivos que incorporen deteccin de filtros cognitivos, feedback, asertividad y
resolucin de problemas.

L.5) Psicoterapia de Familia


Como comentamos con anterioridad, la familia tambin pasa por un proceso muy complejo
ante la aparicin de la enfermedad. Segn la Teora General de Sistemas, lo que le ocurre a un
miembro afecta inevitablemente a los dems. En el caso del cncer, tenemos a la familia que
pasa a ser paciente en segunda posicin junto con el contexto sanitario.

Esta psicoterapia se centrar en la relacin entre el proceso psicolgico individual y el campo


de interacciones donde se manifiestas las conductas y emociones. Es una oportunidad para el
fortalecimiento de las relaciones frente al riesgo de deterioro y desconexin, habr que unirlos
para que superen juntos la enfermedad contando con autonoma, comunicacin y apoyo
mutuo. Las intervenciones variarn segn el lugar, el momento, el tiempo disponible, la
disposicin y objetivos, se deber tener en cuenta desde el mundo ms interno del paciente a
lo ms externo, como el contexto socio-cultural. Habr que valorar previamente la flexibilidad
vs. la rigidez, la diferenciacin de la estructura, comunicacin y capacidad de adaptacin a las
crisis.

U!

El simple hecho de realizar preguntas a unos ante la presencia de los dems, incentiva el
dilogo de temas incluso tab, es un contexto protegido donde el terapeuta dirige.

Intervencin de soporte o preventiva: Familias con recursos psico-socio-emocionales (tal


vez por experiencias previas) ser breve y orientada a reforzar los recursos y a ayudarles a
organizarlos; suele ser un tipo de terapia habitual ya que no es comn la presencia de
psicopatologa, a no ser por los trastornos adaptativos.
Dentro de las situaciones que puede abarcar esta intervencin, nos encontramos ante la
conspiracin de silencio, el terapeuta trata de identificar qu opina cada miembro, los
motivos por el que tratan de ocular el diagnstico y sus miedos, a partir de aqu se legitiman,
entendiendo su postura y se les apoya, explicndoles asimismo las dificultades que
ocasiona la falta de informacin y se trata de establecer una alianza pudiendo pasar a
intervenir con el paciente si lo desean.
En los casos en los que se da una duda acerca de un cambio en el tratamiento,
ocasionando discrepancias en cuanto a la decisin, se han de dejar claros los derechos del
paciente, sin abandonar la familia con sus miedos y angustias lgicas.
En ocasiones, la familia tiene historias previas que generan unos pensamientos y que hay
que desmontarlas a travs de informacin que confirmen la versin del mdico y no la suya.
Tambin se utilizar el role-playing para situaciones en los que el paciente tenga que asumir
diversos roles, por ejemplo en el caso de que su profesin sea sanitaria o el de alguien de la
familia para que cada uno desempee el rol que le pertenece.

Cuando la familia pierda las habilidades para realizar funciones bsicas o uno de los
componentes desarrolle problemas psiquitricos, tendremos que realizar una intervencin
psicoteraputica, siendo ms largo en el tiempo y con objetivos ms amplios. En este
segundo caso nos encontramos ante miembros que padecen algn problema psicolgico
como depresin, ansiedad, problemas de conducta, adiccin, prdida del trabajo o cambio
de hbitos; si estos coinciden con alguna crisis de la enfermedad, lo atribuiremos a la
situacin de estrs.
En esta segundo tipo de intervencin son habituales las situaciones en la que los padres
piensan que los hijos no se dan cuenta y los mantienen al margen, lo que nunca facilita la
adaptacin al proceso. El terapeuta debe tratar de integrar a toda la familia, y a travs de un
lenguaje adecuado, aclarar miedos y hacerlos partcipes incluso a travs de visitas al padre
ingresado para alejar fantasmas.

U"

Terapia Familiar Grupal: Se trabaja al mismo tiempo con varias familias por una
problemtica, estando o no incluido el propio paciente. A nivel hospitalario, se ahorra tiempo
y tiene efectividad. Es ideal grupos cerrados y no se excluye paralelamente otro tipo de
apoyo psicolgico o social.
En esta Terapia se dan situaciones donde la familia se ve bloqueada para tomar una
decisin por s mimos, por lo que se convoca al paciente, a la red social, profesionales y
servicios sociales para negociar y conseguir un objetivo comn.
Nos encontramos tambin ante los Programas Psicoeducativos con un fin didctico. Se
averiguan las capacidades latentes para fortalecer los vnculos e incentivar el desarrollo
individual y del sistema. Asimismo, ante nuevas situaciones se reflexionar e intercambiar
informacin sobre la situacin y afrontamiento.
Finalmente sealar situaciones de duelo o consejo gentico donde las intervenciones
adquieren gran importancia.

M. EL SUPERVIVIENTE DEL CNCER: POSIBLES REPERCUSIONES


PSICOLGICAS Y ADAPTACIN
El superviviente de un cncer es aquella persona que ha padecido un trastorno oncolgico y
lleva libre de tratamiento y de enfermedad un periodo mnimo de un ao. Las secuelas de la
enfermedad pueden experimentarse como traumticas y tener efectos psicolgicos10.
Segn datos de EEUU, la preocupacin principal es el riesgo de recurrencia, seguido de
esterilidad, deterioro neuropsicolgico, ansiedad, sensacin de vulnerabilidad, baja autoestima,
miedo a revisiones y disfuncin sexual. Los sntomas son similares a un Trastorno por Estrs
Postraumtico (TEPT) despus de la quimioterapia. Se requerir intervenciones especficas.

A nivel psicosocial, pueden desarrollarse:


1. Sentimientos de aislamiento, soledad e incomprensin en el superviviente de un
cncer, al observar que no se le permite compartir su malestar (psicolgico o fsico) a
pesar de que su recuperacin sea lenta y compleja. Familiares y compaeros pueden
negar cualquier efecto adverso deseosos de verle recuperado.
2. Algunos encuentran dificultades en la adaptacin por amputaciones, cicatrices
llamativas o alteraciones funcionales.

UH

3. Pueden persistir o aparecer alteraciones psicolgicas (trastornos de ansiedad o del


estado de nimo) por el largo e intenso proceso de enfermedad.
4. Complicaciones adicionales o secundarias por la enfermedad (econmicos, estigma,
etc.).

Existe el denominado Sndrome del Superviviente10 que se manifiesta a travs de sentimientos


de culpabilidad al haber respondido eficazmente su tumor al tratamiento y haber podido
sobrevivir, sobretodo en pacientes que han sobrevivido a otros familiares fallecidos por cncer.

Segn estudios, la presencia de trastornos psicopatolgicos es prcticamente inexistente,


algunos pacientes desarrollan ansiedad y depresin y en otros persisten sntomas fsicos
iniciados en los tratamientos. Puede ocasionarse un aumento en sus preocupaciones fsicas,
sensaciones corporales y sensibilidad asociada a sntomas, generando hipervigilancia o
evitacin; cansancio; alteraciones en la imagen corporal, funcin sexual y reproductora; y en la
autoestima. Se ha barajado la posibilidad de un trastorno por estrs postraumtico (Punto J.6).
El temor a un segundo cncer o una recidiva, con la sensacin de mayor vulnerabilidad, es
frecuente al igual que la ansiedad ante las revisiones la cul va disipndose gradualmente.

N. FASE TERMINAL
Nunca es verdad que no se puede hacer nada ms (Billings, 1989)

N.1) Impacto Emocional y Caractersticas Fundamentales


Los avances cientficos y tecnolgicos en Medicina y Oncologa estn tratando de convertir al
paciente oncolgico en un paciente crnico. En el estudio llevado a cabo por Beatriz Rodrguez
en el Hospital Universitario de La Paz9 se demuestra como el tratamiento en la Fase Terminal
debe ir encaminado al control de los sntomas y mantenimiento de una adecuada calidad de
vida. Se prestar especial atencin a los aspectos emocionales y existenciales. Lo normal es
que la separacin que comporta la muerte produzca pena y lo desconocido comporte
aprehensin o miedo.

Es importante distinguir la fase terminal biolgica, donde las constantes vitales de la persona
estn por debajo de los lmites normales y son irrecuperables por vas teraputicas, de la fase

US

terminal teraputica don la enfermedad ya ha progresado hasta tal punto que los tratamiento o
se han agotado o son ineficaces. El enfermo terminal sera susceptible no de tratamiento
activo, sino paliativo.
Las caractersticas fundamentales son16:
1. Presencia de enfermedad avanzada, incurable y progresiva sin posibilidad de
respuesta a tratamiento.
2. Aparicin de sntomas, multifactoriales, cambiantes e intensos, siendo frecuentes:
debilidad, dolor, anorexia, ansiedad y depresin. (Tabla 20).
3. Gran impacto emocional sobre el enfermo, familiares y equipo que lo asiste.
4. Muerte previsible en periodo corto de tiempo.
5. Presencia de muerte como causa fundamental de dicho impacto.
6. Estos factores generan gran demanda de atencin y soporte al enfermo, entorno y
equipo teraputico.

El impacto emocional (IE) son las respuestas fsicas, conductuales y emocionales frente a una
situacin amenazante (Tabla 21) que desborda los recursos de la persona. La enfermedad
oncolgica avanzada/terminal es una situacin difcil, cambiante y que amenaza a todas las
reas de la vida. Requiere esfuerzos de adaptacin continuados, la estabilidad fsica y
emocional es difcil de mantener y la familia ve afectada su cotidianidad y planes de futuros;
entra en juego la improvisacin y la incertidumbre.

Normalmente, el paciente es consciente de la gravedad por la duracin de la enfermedad,


complicaciones, tratamientos que se prolongan y reajustan, cambio en su condicin fsica y
alteracin de hbitos cotidianos.

Asimismo, la privacin

estimular (sobretodo

ante

hospitalizacin) complican el cuadro y facilitan estados depresivos, sentimientos de inutilidad e


incapacidad, involuntariamente fomentados por comportamientos verbales y no verbales de
familiares; adems de la posible aparicin de la conspiracin de silencio. En relacin al
equipo mdico, su incertidumbre real a veces acenta sentimientos de dependencia excesiva y
falta de control.

UN

La adaptacin pasa por una serie de fases segn diversos autores. En el caso de Kbler-Ross,
propone9: Negacin como mecanismo de defensa; ira hacia algo o alguien, rebelndose contra
la situacin; pacto con el entorno, incluso con Dios por retrasar el curso de la enfermedad;

depresin ya que la enfermedad sigue avanzando; y aceptacin de la irreversibilidad de la


situacin y su prxima muerte, su vida ha valido la pena y puede vivir el presente con cierta paz
interior.
Esta aceptacin es muy variable, tanto por la duracin, el orden como la direccionalidad. No
son universales, sino idiosincrticas a cada individuo. La familia tambin pasa por un proceso
semejante, sin embargo, no suelen coincidir en el tiempo.

N.2) El Pacto de Silencio en los Familiares/Conspiracin


Se trata de un acuerdo implcito o explcito entre los familiares, allegados y profesionales
sanitarios, de ocultar o distorsionar la informacin sobre la situacin (diagnstico, tratamiento
y/o pronstico) al paciente para evitarle el sufrimiento de enfrentar el final de su vida, sin tener
en cuenta sus deseos. En general va acompaada de mucho sufrimiento.

Es cierto que el impacto emocional (Figura 7) de la informacin en el sistema familiar bloquea


la comunicacin con el paciente. En el estudio de M.A. Ruiz y C. Coca3, se elabor una
entrevista semi-estructurada para los familiares de los pacientes terminales, lo cual permiti
extraer de su anlisis, posibles factores que dan lugar a la Escala de Conspiracin de Silencio
(ECS):
1. Proteger al paciente de las repercusiones de la verdad.
2. Dificultades emocionales para afrontarlo.
3. Competencia percibida para hablar de la enfermedad y la muerte.
4. Creencias religiosas.
5. Opinin del familiar sobre la actitud de rechazo del paciente.
6. Ideas previas habladas con el enfermo previamente a la enfermedad.

Existen diversos tipos de Conspiracin:


-

Conspiracin adaptativa: Cuando el propio enfermo no quiere saberlo (Arranz et al).

Conspiradores absolutos: Niegan compartir diagnstico ni pronstico.

No conspiradores: Comparten toda la informacin.

UU

De los factores mencionados con anterioridad, Repercusin de la Verdad fue el que ms


contribuy a explicar la diferencia de compartir o no la informacin (ya sea total o parcial), por
el miedo a los efectos negativos que puedan derivarse.

Tambin se observaron otros datos como que a mayor edad, existen ms conspiradores.
Parece que ni el gnero ni la repercusin externa afecta, sin embargo s el nivel educativo
(cuando tienen un nivel de bachillerato o superior, conspiran un 47%, una formacin inferior,
aumenta al 93% la conspiracin); el desbordamiento emocional; dificultades de comunicacin
con el enfermo; conductas de evitacin; miedo a la muerte del cuidador.

Ser importante analizar este acontecimiento ya que, si no se lleva a cabo una correcta
comunicacin, puede generar aislamiento y soledad en el enfermo con amplias consecuencias
negativas (no verse comprendido, sentirse engaado, no poder mostrar sus emociones e
inhabilitacin para cerrar asuntos).

N,3) La Comunicacin/Informacin
En el Punto F) ya hicimos mencin a la Transmisin de Informacin y Psicoeducacin. No
obstante, la naturaleza de la Fase Terminal, hace que volvamos a retomar este punto y
especifiquemos caractersticas concretas ante esta situacin.

En el caso del enfermo terminal, habr que tener en cuenta:


1. La informacin en s misma no ser vlida a no ser que sea solicitada y teraputica.
2. Deber ser comunicada por el agente adecuado.
3. La comunicacin ser continuada y abierta, aclarando sntomas, molestias y
solventando preocupaciones y conociendo necesidades. La explicacin de las quejas
generar dominio, posibilidad de control y confianza en la eficacia profesional.
4. Evitar indicios innecesarios de empeoramiento, evitando silencios sospechosos ante
preguntas comprometidas. Si es posible, se mantendr pautas de medicacin y los
cambios debern ir acompaados de explicaciones respecto a su funcin.
5. Proporcionar mensajes con esperanza sin que implique mentir sobre la curacin. Es
decir, a la posibilidad de alivio y/o control del sufrimiento.
6. Mantener la comunicacin no verbal para evitar sensacin de rechazo.
7. Velar por la congruencia informativa entre el equipo y para los receptores.

UV

N.4) Trastornos Psicolgicos Asociados a las Etapas Finales de la Vida


Los cuadros psicopatolgicos suelen ser: Angustia, depresin, crisis de llanto, estados
confusionales, etc., habitualmente con componente funcional y base orgnica indudable.

N.4.1) TRASTORNO DE ANSIEDAD


Es el trastorno ms frecuente, habr que investigar acerca de los sntomas si se sospecha
cierto malestar psicolgico. El propio diagnstico puede activar una fobia preexistente. Nos
encontramos los siguientes trastornos:
-

Ansiedad reactiva: Como trastorno adaptativo. Es importante distinguirlo de los miedos


habituales, siendo la ansiedad reactiva de mayor duracin e intensidad, interfiriendo
ms en la vida diaria y tratamientos.
o

Dolor: Una analgesia adecuada repercutira inmediatamente en un alivio de la


ansiedad tan pronto como en el dolor.

Alteraciones metablicas: Puede instaurarse un trastorno ansioso como


sntoma de un cambio metablico o trastorno mdico grave.

Frmacos: Algunos pueden precipitar sntomas de ansiedad.

Abstinencia.

Trastorno ansioso leve.

Ansiedad mediada por causas mdicas o del propio cncer.

Tratamiento:
Las intervenciones deben incluir al paciente y familiares, resaltando la fuerza y energa pasada
y demostrada en situaciones anteriores, as como apoyar estilos de afrontamiento de estrs
tiles y adaptativos. No obstante, suele ser necesaria tambin una terapia farmacolgica.

La Terapia Cognitiva identifica pensamientos automticos maladaptativos o asunciones


negativas que interfieren en la capacidad de afrontamiento de los pacientes.

Terapia Breve de Apoyo.

Intervencin en crisis.

Terapia orientada al insight.

Procedimientos conductistas como la relajacin, la meditacin, el biofeedback, la


imaginacin guiada y la hipnosis tratan sntomas ansiosos relacionados con los
procedimientos y sndromes dolorosos y los miedos anticipados en la quimioterapia y
radioterapia.

U)

N.4.2) DELIRIUM Y TRASTORNOS POR DFICIT COGNITIVO


Los pacientes pueden mostrarse irascibles, depresivos, psicticos o ansiosos, evalundose
tras el diagnstico un cuadro confusional. Segn estudios, hasta un 75% de pacientes
oncolgicos moribundos presentan este trastorno debido a fallos orgnicos producidos por el
cncer o como efecto de frmacos.
Tratamiento:
Tratamiento etiolgico.
Medidas higinico-dietticas: Habitacin iluminada, compaa constante, reorientacin
espacio-temporal y contencin fsica si fuese necesario.
Farmacoterapia (neurolpticos: Haloperidol o Midazolam).

N.4.3) DEPRESIN
Teniendo en cuenta que la tristeza es algo comprensible, se debe sospechar de Trastorno
Depresivo Mayor cuando el paciente se muestra intensamente deprimido y se acompaa de
sentimientos de desesperanza, abatimiento, culpa e ideas suicidas. Alrededor de un 25% lo
padecen y aumenta ante discapacidad, avance de la enfermedad o aparicin de dolor,
existiendo riesgo real de suicidio.

Como dijimos en el Punto i - Apartado b), los sntomas (anorexia, insomnio, fatiga, etc.) pueden
solaparse con los de la enfermedad. Se deber atender posibles factores orgnicos que la
precipiten o exacerben (dolor incontrolado, alteraciones metablicas, efectos de frmacos).
Tratamiento:

Psicoterapia: Se podr llevar a cabo individual o grupalmente, centrndonos en la


mejora del autoestima, de la adaptacin a la enfermedad, disminuir afectos negativos,
tcnicas de resolucin de problemas, transmitir esperanza y expresin de emociones.
Puede ser efectiva la relajacin y distraccin con imgenes agradables. En el caso de
no haber posibilidad de contacto directo, valorar la Terapia Interpersonal de la
depresin por telfono.

Tratamiento Farmacolgico: Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS),


antidepresivos tricclicos y psicoestimulantes.

U;

N.4.4) SUICIDIO E IDEACIN SUICIDA


Es una exploracin temida, pero por el contrario, un alivio para los pacientes que s presentan
ideacin suicida. Les permitir expresar sentimientos que bien con culpa o angustia. Analizar
tanto su presencia como capacidad de llevarlos a cabo.

Algunos factores de riesgo de suicidio son:


-

Enfermedad avanzada: Siendo asimismo pacientes ms susceptibles de presentar


complicaciones, cundo estn no estn presentes, un 73% en estadios terminales es lo
que ms temen.

Morbilidad psiquitrica: El 50% presentaban depresin (25 veces mayor el riesgo). El


sentimiento de desesperanza es un importante predictor, el cual se favorece al dejar al
paciente enfrentarse solo a la enfermedad pues genera abandono ms intenso en
estadios terminales.

Dolor incontrolado: Factor frecuente sobretodo si no est controlado adecuadamente.

Prdida de control: Evaluar tanto sentimientos de indefensin como prdida de control.

Fatiga: Examinarla tanto a nivel fsico, emocional, espiritual, econmica o familiar, ya


que incrementa el riesgo.

Ideacin autoltica e intentos previos: Investigar tambin historia familiar de suicidios.

Se tendr que interrogar mediante un adecuado nivel de confianza y empata, la existencia de


ideacin autoltica, si es una alternativa seria, si hay algn plan elaborado para su ejecucin, si
existen antecedentes, si ha habido historia de abuso de txicos y si est en proceso de duelo.
Tratamiento:

Crear relacin mdico-paciente de apoyo dndole la sensacin de control gracias a la


concentracin en variables que pueda manejar.

Conseguir calidad de vida, no tanto cantidad.

Podremos requerir de familiares o amigos que apoyen al paciente, le proporcionen


informacin y le ayuden a planificar el tratamiento.

N.5) Intervenciones Psicolgicas en el Paciente Terminal


Dentro de un enfoque paliativo, la muerte no es un fracaso, el fracaso es morir sufriendo16.
Como se indic anteriormente, el objetivo principal en este estadio ya no es la curacin, sino su
bienestar a lo largo del proceso que conduce a la muerte, siendo este concepto, en parte,

VA

subjetivo y evalundolo longitudinalmente a travs de autoinformes por el enfermo, familiares y


equipo; adems de objetivo en base a los resultados de las intervenciones profesionales. Se
tendr en cuenta tanto la cultura como el sistema de creencias.

Sera interesante que se empezara a plantear una prevencin psicolgica y no solo una
asistencia cuando se detecta una alteracin emocional ya que la mayora tampoco padecern
trastornos psicopatolgicos. La situacin terminal en s es extremadamente difcil y lo esperable
es que se presenten cambios emocionales de intensidad por factores mdicos, relacionales,
espirituales, psicolgicos, etc. El tiempo de asistencia puede ser muy corte y crucial la eficacia.
El psicolgo deber ser especialmente delicado y emptico ante tal vulnerabilidad.

Como psicolgos, tendremos en cuenta:


1. Fomento de recursos del paciente y cuidadores (habilidades de comunicacin).
2. Deteccin de necesidades psicolgicas especficas del enfermo, equipo teraputico y
personas relevantes del entorno.
3. Y dar apoyo emocional a la situacin teraputica.

Wisman incluye para una muerte adecuada:


a) Intentar disminuir conflictos internos y miedos acerca de la prdida de control.
b) Intentar mantener el sentido de identidad personal individual.
c) Mantener las relaciones ms importantes buscando resolucin a conflictos.
d) Animar a intentar conseguir metas significativas.

Los objetivos fundamentales en esta situacin sern: La promocin de la autonoma y la

dignidad ante las decisiones/objetivos teraputicos; el apoyo emocional (tanto por la


aversividad como expresin de emociones); el control de sntomas (imprescindible, sntomas
fsicos, sndromes psicopatolgicos: delirium, angustia, hipersomnia, agitacin, etc. y
problemtica interpersonal en cuanto a prdida de control y dominio, negacin, tristeza,
sensacin de fracaso, aislamiento y soledad); y la resolucin de asuntos pendientes.
La familia por otro lado, requerir adaptacin a la nueva situacin, ser eficaz y sentirse bien en
los cuidados, una comunicacin positiva y anticiparse al duelo.

V!

En base a los objetivos fundamentales antes sealados, existen diversas intervenciones a


llevar a cabo, por un lado destinadas al tratamiento sintomtico y por otro al cuidado emocional.
Mltiples estrategias cognitivo-conductuales se pueden aplicar como se muestra en la Tabla

22. En el primer caso, tcnicas como la psicoeducacin pueden ayudar a aliviar o hacer
desaparecer los sntomas, consecuencia de pensamientos, sentimientos y conductas
desadaptativas. Respecto al segundo punto, el clima relacional se basa en la amabilidad,
respeto y preservacin de la dignidad:
-

El soporte emocional: Es un estilo no intervencionista. Crear un clima de


comunicacin abierta expresin emocional- y de confianza para reducir la soledad, la
tensin y normalizar reacciones emocionales en base a una escucha activa. Este
proceso en el que se identificarn preocupaciones, capacidades internas, apoyos y
conocimientos de la enfermedad, tambin permitir organizarse internamente, poner
palabras a todo, establecer objetivos y tomar decisiones.

El counselling, buscando ayuda en otras personas sobre problemas normales y


potenciando la autoestima y aceptacin incondicional puede paliar el malestar
emocional.

Y la psicoterapia cuando se detecte alteracin emocional que no le permita hacer uso


de sus recursos, bloqueando la expresin y procesamiento.

N.5.1) ACONSEJAMIENTO Y TERAPIA INDIVIDUAL


Es una intervencin a corto plazo, mediante visitas cortas y peridicas, habitualmente solicitada
por los familiares para hablar sobre sentimientos y lograr cierto sentido de control sobre sus
vidas.
Se trata de una escucha activa con tranquilidad, sensibilidad y afecto, conocer la vida previa
del paciente y otras crisis que ha enfrentado para poder comprender sus miedos. Se revisarn
periodos significativos de su vida, actividades interrumpidas y metas pendientes, ayudando a la
realizacin de temas pendientes y aceptacin de que algunas no podrn conseguirse (no
obstante, centrarse en logros conseguidos devolver vala personal y sentido vital).
En esta situacin las relaciones significativas se reducen al entorno ms significativo y se
cargan de intensidad y emocin.

Tambin se le informar y har partcipe en lo posible de las decisiones con respecto a su


tratamiento para que sienta control sobre s mismo.

V"

Tcnicas:
Psicoterapia psicodinmica breve: Centrndose en conflictos emocionales por la situacin,
relaciones pasadas, mecanismos de defensa y exploracin del Yo bajo la neutralidad del
terapeuta.
Hipnosis Ericksoniana: No directiva. Centrada en el presente y orientada al cambio con un
lenguaje permisivo y sugestiones indirectas.
Terapia cognitiva (Cuestionario 2): Ms orientada a la solucin de problemas que a su
interpretacin, identificando pensamientos negativos, modificando creencias o cambiar
conductas.
Terapia racional-emotiva: Dentro de la Terapia Cognitiva, profundiza en el estilo de
afrontamiento de manera prctica. Se centra en actitudes, emociones y conductas
desadaptativas del presente que trata de modificar hacia el realismo y positivismo mediante
la confrontacin.
Psicoterapias breves: Estn dirigidas a un problema emocional especfico tratando de
sobrepasar las resistencias. El terapeuta acta de manera activa.

N.5.2) ACONSEJAMIENTO Y TERAPIA FAMILIAR

Por haber vivido tanto tiempo y haber dejado a mis espaldas tantas
personas, a estas alturas s que los muertos pesan, no tanto por la ausencia,
como por todo aquello que entre ellos y nosotros no ha sido dicho
(S. Tamaro, Donde el Corazn te lleve)

La muerte es un proceso individual y una experiencia relacional. La familia suele estar


sobrecargada y viviendo el conflicto entre las necesidades de su vida cotidiana y la atencin al
enfermo. Los estado emocionales que padecen son similares al paciente y el conflicto surge
cuando ste se resigna a su muerte, evita hablar de sentimientos ante un familiar que sigue
negando la posibilidad; el paciente intenta no hacer ms dao.
Otro problema es la conspiracin de silencio explicada con anterioridad, la comprensin de la
necesidad de aislamiento final que precisa el paciente o la vivencia de la muerte en un periodo
familiar centrpeto.
Ser importante promover la interaccin positiva y las vas de comunicacin.

VH

N.5.3) COLABORACIN CON LOS MIEMBROS DEL EQUIPO MDICO


Un dato que se repite en investigaciones es que la comunicacin entre mdico y paciente se
mantiene fluida mientras el pronstico es bueno o moderadamente bueno. En parte porque no
requiere tanta atencin para el mdico (el cual se reserva para casos de mayor esperanza),
porque es duro y/o porque le confronta al fracaso de sus esfuerzos por curarle.
No obstante, el equipo mdico es la fuente de informacin para la familia y adquieren gran
significado. Ser importante que siga habiendo visitas breves y diarias para reducir la ansiedad
y no generar sentimientos de abandono, y transmitir informacin fiable.

El cuidado por parte del equipo es estresante, genera desgaste o el sndrome de burn-out
habitualmente. Ser importante por parte de los psiclogos y de los propios mdicos mantener
un correcto control de estas situaciones para evitar actitudes de distanciamiento defensivo o
trato inadecuado.

N.6) El Duelo
Existe en la Sociedad frecuentemente cierta evitacin hacia hablar acerca de la muerte y la
conciencia de la misma. Si se aade el diagnstico de cncer, el cual va asociado a dolor,
sufrimiento, deterioro y finitud, el tab se multiplica. Todo ello dificulta la comunicacin que
facilite una despedida digna, coherente con los valores vitales y en paz.

Todos los enfermos tienen derecho a saberlo pero no todos necesitan ni lo quieren. Es por ello
imprescindible analizar qu datos a tener en cuenta para realizarlo o no.
Tan slo el 21% de las personas al final de su vida conocen su diagnstico y pronstico. Un
porcentaje muy alto de ocurrencia se halla en la Oncologa. Existe una clara influencia de
nuestro entorno cultural, el cual potencia el rechazo y negacin. A estos datos, se le contrasta
el hecho de que segn la experiencia clnica, entre un 80 y un 90% saben que van a morir y
ms de un 70% querra poder hablarlo. Las familias se muestran de acuerdo en un 40% de
informar, pero cuando tienen a un familiar enfermo, se eleva al 73%.

El sistema familiar se ve afectado a todos los niveles, atraviesa su propia angustia y dolor, da
soporte emocional y fsico al enfermo sin olvidar su vida cotidiana, se prepara para la muerte,
para cerrar temas pendientes y para la supervivencia posterior sin l.

VS

Segn diversos autores, el duelo patolgico se diferencia del normal por su duracin e
intensidad. En nuestro medio cultural suele situarse entre uno y tres aos. Alguno de los
sntomas pueden ser: La prolongacin del embotamiento afectivo, emociones intensas de
rabia, resentimiento o tristeza tras las primeras semanas, la persona no quiere desprenderse
de pertenencias o lo hace precipitadamente, acontecimientos importantes desencadenan
reacciones intensas, no hacer nunca referencia al hecho, cambios radicales de vida, sntomas
fsicos similares al fallecido, impulsos destructivos y/o permanecer hasta tres aos sin ninguna
evolucin.

Dentro del asesoramiento psicolgico, se tendrn que proporcionar herramientas que le


capaciten para interpretar en su dolor y buscar sentido en l. Las prdidas se han de vivir,
interpretar y elaborar.

La cohesin, la buena comunicacin y las muestras afectivas son

buenos recursos de afrontamiento.


Como objetivos habr que aumentar la realidad de la prdida, tratar las emociones expresadas
y latentes, normalizndolas, confrontar sentimientos de culpa, llorar con alguien que pueda
resultar de apoyo y animar a despedirse y recolocar la energa emocional.

VN

O. CONCLUSIONES
Como conclusin final y dada la informacin expuesta en esta Tesina, podemos comprobar que
son mltiples las actuaciones que puede llevar a cabo un psiclogo ante los pacientes que
sufren una enfermedad oncolgica. Los datos muestran la gran incidencia de esta enfermedad
y por ello la importancia de implementar Programas Preventivos para minimizar y concienciar a
la poblacin de los factores de riesgo existentes. Las actuaciones de los Psico-Onclogos en
muchas ocasiones se llevan a cabo en Centros Hospitalarios donde existe un amplio nmero
de profesionales de la salud (actuacin multidisciplinar) que debern velar por el beneficio del
paciente e integrarse de la mejor manera posible.

Hemos sealado un considerable porcentaje de afectacin de todas las reas de la vida de la


persona que se ve diagnosticada, generndose un cambio tanto en su estilo de vida como en
las dimensiones psicolgicas (cognitiva, emocional y comportamental) desde el diagnstico,
fases del proceso, cuidados paliativos e incluso repercusiones en aos posteriores.
La intervencin del psiclogo deber llevarse a cabo con el objetivo de garantizar una buena
adaptacin a la situacin (con una correcta Calidad de Vida) y un buen afrontamiento por parte
del paciente y de su entorno. Los estudios muestran un elevado nmero de pacientes
afectados por sntomas, sndromes y trastornos psicopatolgicos que deben ser detectados
con rapidez para implementar la mejor terapia posible, punto que todava falta mejorar en la
prctica dado el estado avanzado con el que son derivados a este Servicio.

Cada evaluacin e intervencin (ya sea informativa, psicoterapia individual, de grupo, de pareja
o familiar) deber atender a las necesidades de cada sujeto. Existe variacin segn el tipo de
cncer, pronstico, pruebas, tratamientos mdicos a los que someterse, estadio de la
enfermedad, e incluso variables personales que les capacitan para un correcto afrontamiento
(por propios recursos) o que les hacen ms vulnerables (precisando mayor atencin y apoyo).
Es por ello que hablamos tanto de tcnicas cognitivas, conductuales o existenciales que sern
empleadas y combinadas segn cada caso particular.
Como caracterstica generalizada, ser importante el mantener al paciente adecuadamente
informado, que se sienta apoyado socialmente y en un ambiente de mxima confianza. El
hecho de sentirse con capacidad de control e informado facilita un afrontamiento adecuado, su

VU

satisfaccin, la toma de decisiones y la adherencia al tratamiento. Los mdicos, y psiclogos


que actan muchas veces como intermediarios, debern poseer gran sensibilidad y capacidad
para detectar la cantidad de informacin precisa que puede procesar el paciente y familiares,
manteniendo siempre el realismo y la sinceridad.

Especficamente hemos referido las consecuencias derivadas de tratamientos mdicos, siendo


el Trastorno Adaptativo uno de los ms relevantes en los pacientes, as como problemas
asociados como las nuseas y el dolor, que debern ser atendidos y controlados
paralelamente.
La fase terminal y el duelo han sido tratados tambin en puntos concretos ya que cuentan con
necesidades y alteraciones concretas. En este estadio ser altamente relevante el valorar el
contexto social, cultural, dinmica familiar y espiritualidad de cada sujeto y familiares.

Finalmente sealar que habr que continuar investigando hacia la bsqueda de una evaluacin
objetiva de la Calidad de Vida para mejorar la adaptacin y afrontamiento; el impacto positivo
de las intervenciones a nivel psicosocial; e incluso los beneficios que se extraen de la vivencia
de dicha enfermedad a nivel personal. Se deben desarrollar y evaluar medidas rpidas para la
deteccin (screening) de angustia emocional, elaborando intervenciones apropiadas para el
tratamiento y mejora de la calidad de vida.

VV

P. ANEXOS

V)

P.1) ndice de Grficos:

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una poblacin concreta.

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Mortalidad: Nmero de defunciones en una poblacin y en un tiempo determinado, normalmente un ao.

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La prevalencia se refiere al nmero de pacientes que padecen cncer en un momento concreto. Incluyen
diagnosticados en los ltimos 5 aos y permanecen vivos.

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El Grupo Experimental muestra mayores niveles de depresin y ansiedad en la primera aplicacin, mientras se reducen
tras la intervencin. El grupo control muestra valores dudosos inicial y posteriormente.

Fuente: Escalas aplicadas. Lugo UCV-Hospimil 2005

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La grfica muestra como los integrantes del grupo experimental podan deambular y realizar actividades diurnas, de
poco esfuerzo, en cambio los del grupo control no podan trabajar.

Fuente: Escalas aplicadas. Lugo UCV-Hospimil 2005

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P.2) ndice de Tablas:


8#Y(# 2N6
0

DECLOGO EUROPEO CONTRA EL CNCER

1. No fume. Fumador: Deje de fumar lo antes posible y no fume delante de otros.


2. Sea moderado en el consume de bebidas alcohlicas.
3. Evite la exposicin excesiva al sol.
4. Respete las instrucciones profesionales de seguridad durante la produccin, manipulacin o
utilizacin de toda sustancia cancergena.
5. Coma frecuentemente frutas y verduras frescas y cereales de alto contenido en fibra.
6. Evite el exceso de peso y lmite el consumo de grasas.
7. Consulte a su mdico en el caso de evolucin anormal; cambio de aspecto de un lunar, un bulto
o una cicatriz anormal.
8. Consulte a su mdico en caso de trastornos persistentes, como tos, ronquera, cambio de hbitos
intestinales o prdida de peso no justificada.
9. Para las mujeres: Hgase frecuentemente frotis vaginal.
10. Para las mujeres: Vigile los senos regularmente y, si es posible, hgase una mamografa a
intervalos regulares a partir de los 50 aos.

8#Y(# 0N6
POSIBLES FACTORES DE PERSONALIDAD
PREDISPONENTES AL CNCER

Estilo Interpersonal:
-

Esfuerzo para parecer bueno y ser bueno.

Aceptar la autoridad.

Docilidad y lealtad.

Temperamento:
-

Depresin.

Indefensin/desesperanza.

Fatiga.

Estilo Emocional:
-

Tranquilidad.

Supresin de Emociones Negativas.

Estilo Cognitivo:
-

Aceptacin Estoica.

Racional, leal a la realidad.

Pesimismo.

Factores Sociales:
-

Soledad.

Carencia de Apoyo Social.

Carencia de Intimidad.

);

8#Y(# 5N6
PRINCIPIOS GENERALES PARA MALAS NOTICIAS
/
EN PACIENTES CON CNCER
1. PREPARACIN:
-

Conocer la historia mdica y el plan de manejo.

Conocer las expectativas del paciente.

Saber de antemano si el paciente desea algn amigo o familia presente.

2. LUGAR Y TIEMPO:
-

Elegir un cuarto privado, donde todos puedan sentarse.

Evitar interrupciones (telfono, etc.),

Incluir tiempo para dar la informacin, observar la respuesta emocional y responder a


preguntas.

3. COMUNICACIN DE MALAS NOTICIAS:


-

Determinar que sabe (o sospecha) el paciente acerca de su enfermedad.

Dar la informacin en trminos claros y simples.

Prepararse para cualquier tipo de respuesta emocional (enojo, ansiedad, negacin).

Determinar si el paciente ha comprendido la informacin proporcionada.

4. EMOCIONES DEL PACIENTE:


-

Identificar y permitir la expresin de emociones.

Ofrecer una respuesta emptica y sensitiva.

Sealar el plan de tratamiento en forma paralela a las malas noticias.

5. ASPECTOS FAMILIARES:
-

Estar consciente del grupo familiar.

Determinar si existen otras crisis en la familia.

Confirmar si el paciente est recibiendo apoyo emocional de la familia.

Discutir con la familia las malas noticias y el plan de tratamiento.

6. FACTORES TRANSCULTURALES:
-

Determinar el origen cultural del paciente (Cmo es considerada la enfermedad en su lugar


de origen?).

Est el paciente en una cultura distinta a la de su origen? Se encuentra asimilado?.

Afrontar apropiadamente la barrera del lenguaje (solicitar un traductor si es preciso).

7. ESPIRITUALIDAD Y RELIGIN:
-

Ser consciente del apoyo que las creencias religiosas o espirituales presentan para el
paciente.

Depende el paciente de dichas creencias para afrontar la enfermedad?

Recomendar consejo espiritual o religioso si es apropiado.

;A

8#Y(# \N6
ACTITUDES Y ACTIVIDADES EN LA LUCHA CONTRA EL CNCER

1.

Ser consciente de que el diagnstico de cncer no es necesariamente una sentencia de muerte.

2.

Ser consciente de que siempre hay muchas posibilidades de disfrutar de la vida y participar en ella.

3.

Hacer planes para el futuro, no renunciar a conseguir nuevas metas.

4.

No culparse cuando el curso de la enfermedad no evoluciona como hubiramos deseado.

5.

Seguir los consejos dados por el mdico y equipo asistencial.

6.

No sentirse solo o desamparado. Recuerde que constituye un elemento importante en su


recuperacin.

7.

Luchas contra el sentimiento de soledad. No permitir que las relaciones entre familiares y amigos
sean diferentes a cmo eran antes del diagnstico.

8.

Recordar que es exactamente la misma persona de siempre.

9.

Ser consciente de lo que realmente puedo y no puedo hacer.

10. Procurar no relegar en otras personas aquellas actividades que usted realmente pudiera realizar.
11. Intentar describir la enfermedad en trminos de esperanza. Sentirla como un desafo y no
describirse como una vctima.
12. Perseguir la felicidad y evitar las situaciones estresantes.
13. Intentar descargar emociones y sentimientos negativos.
14. Practicar relajacin e intentar visualizar la recuperacin.
15. Mantener una postura de esperanza.

8#Y(# /N6
ESQUEMA DE SUPERVIVENCIA (Moorey y Greer, 1989)

DIAGNSTICO

ESPRITU

EVITACIN

DE LUCHA

/ NEGACIN

Reto

Sin amenaza

CONTROL

Moderado

PRONSTICO

Optimista

No se
plantea
Optimista

Bsqueda
AFRONTAMIENTO

de

Minimizacin

informacin

FATALISMO /
ACEPTACIN
ESTOICA
Poca
amenaza
Sin control
Aceptacin
del desenlace

Aceptacin
pasiva

RESPUESTA

Poca

Poca

Poca

EMOCIONAL

ansiedad

ansiedad

ansiedad

20

DESAMPARO /

PREOCUPACIN

DESESPERANZA

ANSIOSA

Gran amenaza

Gran amenaza

Sin control

Incertidumbre

Pesimista

Incertidumbre

Rendicin

Depresin

Bsqueda de
seguridad

Ansiedad

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8#Y(# ON6 !F8L$8!*J$F 7! $HL<K8$@J!K8< !_$Ml$7$F D<K !M JK_!K8$LJ< JF!$DN


7!HJKJDJcK m !d!@CM<F2\

ESTRATEGIA

DEFINICIN

EJEMPLOS

Ninguna

El paciente afirma no hacer nada ante la

Cuando me veo incapacitado me

situacin que le amenaza.

quedo quieto, no hago nada y espero a


que se me pase

Distraccin
Cognitiva
Deseo
Irracional

El paciente utiliza cualquier otro estmulo para

Cuando estoy triste, salgo a pasear

distraer la atencin de la situacin estresante.


El

paciente

responde

ante

la

situacin

deseando una situacin contraria o irreal,

Al verme as deseo con todas mis


fuerzas volver a estar sano y tener mi
vida anterior

Evitacin

El paciente evita enfrentarse a la situacin que

Yo no voy a hacerme revisiones

le estresa o a aspectos relacionados con esa

porque lo paso fatal

situacin.
Apoyo
Emocional

El paciente se enfrenta a la situacin que le


preocupa

buscando

apoyo

emocional

procedente de personas cercanas.


Negacin

Cuando estoy deprimida, llamo a mi


mejor amiga por telfono y ella siempre
me anima

El paciente niega la situacin estresante por

Yo tengo una enfermedad pero no es

completo a algunas partes de esta situacin.

grave, y no es cncer, la quimioterapia


se la dan a otros enfermos tambin

Estoicismo

Actitud de aceptacin, fatalismo e impotencia


frente a la situacin adversa.

Catarsis

El

paciente

ante

la

situacin

No me queda otra opcin. Me


aguanto

estresante

responde con una descarga fsica importante,

Cuando estoy triste, salgo a hacer


deporte hasta que me quedo agotado

por ejemplo a travs del llanto o del ejercicio


fsico.
Relajacin

El paciente tiende a actividades relajantes con


el objetivo de afrontar la situacin estresante.

Cuando estoy irritable, me tumbo en el


sof hasta que me calme y se me
pase

Accin Directa

El paciente responde activamente ante el

Cuando me encuentro fsicamente

problema buscando la solucin ms objetiva al

mal, me tomo la medicacin y si

mismo.

empeoro, acudo rpidamente a


urgencias

Redefinicin

Ante el problema, el paciente intenta buscar

Cuando me dijeron lo que tena,

de la Situacin

otras explicaciones tranquilizadoras del mismo

busqu una segunda opinin mdica y

problema.

tambin utilic manuales y pginas web


de oncologa mdica, foros y
asociaciones de enfermos

;"

8#Y(# 3N6 D<LL!M$DJ<K!F !K8L! M$F 7JF8JK8$F !F8L$8!*J$F 7! $HL<K8$@J!K8< m M$


ClK8l$DJcK !K !F8LoF !K D$7$ FJ8l$DJcK !F8L!F$K8!2\
SITUACIONES ESTRESANTES RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD DE
CNCER

ESTRATEGIAS DE
AFRONTAMIENTO

Emociones

Apoyo

Preocupacin por

Temor por el

rea

Negativas

Social

el Tratamiento

Pronstico

Funcional

0,205

-0,058

0,198

0,065

0,227*

0,393**

0,157

0,089

0,134

0,060

Deseo Irracional

-0,235*

0,029

0,231*

0,165

-0,013

Evitacin

0,318**

0,346**

0,126

0,393**

0,108

Apoyo Emocional

0,203

0,124

0,195

0,149

0,056

Estoicismo

0,189

0,356**

0,251*

0,180

0,278*

Negacin

0,000

-0,129

0,049

0,037

0,012

Catarsis

0,147

0,179

0,059

0,058

-0,015

0,311**

0,168

0,187

0,040

0,004

0,192

-0,159

0,214

0,174

0,218

-0,181

-0,090

0,150

0,332**

0,256

Ninguna
Distraccin
Cognitiva

Relajacin
Accin Directa
Redefinicin de la
Situacin
** p<.001, * p<.05

8#Y(# `N6 D<LL!M$DJ<K!F !K8L! !M KJ_!M 7! !F8LoF !K D$7$ FJ8l$DJcK !F8L!F$K8! m


M$F ClK8l$DJ<K!F !K $KFJ!7$7W 7!CL!FJcK m D$MJ7$7 7! _J7$2\
Nivel de
VARIABLES

Emociones

Apoyo

Negativas

Social

Preocupacin

Temor por

por el

el

Tratamiento

Pronstico

rea
Funcional

Estrs
General
(puntuacin
total ISEAC)

Ansiedad

0,307**

0,256*

0,151

0,308**

0,159

0,458**

Depresin

0,344**

0,386**

0,410**

0,164

0,239*

0,571**

Salud General

-0,208

-0,266*

-0,254*

-0,109

-0,109

-0,403**

Funcin Fsica

-0,314**

-0,163

-0,230*

-0,134

-0,173

-0,355*

0,086

-0,066

0,036

-0,040

-0,121

-0,112

Rol Emocional

-0,316*

-0,0245*

-0,028

-0,105

-0,125

-0,319*

Funcin Social

-0,148

-0,187

-0,106

-0,165

-0,131

-0,403**

Dolor

-0,260*

-0,087

-0,112

-0,114

-0,123

-0,204

Vitalidad

-0.437**

0,015

-0,199

-0,108

-0,186

-0,336*

Salud Mental

-0,607**

-0,250*

-0,178

-0,045

-0,279*

-0,487**

Escala Mental

-,569**

-,189

-,203

-,115

-,265*

-0,491**

Escala Fsica

-,336**

-,246*

-,272*

-,164

-,199

-0,435**

Rol Fsico

** p<.001, * p<.05

;H

8#Y(# 1N6 D<LL!M$DJ<K!F !K8L! M$F !F8L$8!*J$F 7! $HL<K8$@J!K8< m M$F


ClK8l$DJ<K!F !K $KFJ!7$7W 7!CL!FJcK m D$MJ7$7 7! _J7$2\

-0,123

-0,322**

de la

situacin

Redefinicin

0,042

Directa

-0,060

Accin

-0,288*

Relajacin

Apoyo

Emocional

-0,161

Catarsis

0,053

Evitacin

Irracional

Deseo

0,006

Negacin

0,023

Estoicismo

Ansiedad

Cognitiva

VARIABLE

Distraccin

Ninguna

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

-0,027

0,010

Depresin

0,244*

0,195

-0,147

0,108

0,120

0,198

0,095

-0,103

0,180

0,071

-0,229*

Salud Gral.

-0,284*

-0,158

-0,018

-0,258*

-0,029

-0,266*

-0,014

-0,047

-0,280*

-0,154

0,251

-0,108

-0,002

0,025

-0,232*

0,079

-0,334**

0,039

-0,107

-0,312**

0,039

0,071

0,009

-0,099

0,071

-0,069

0,071

-0,407**

-0,082

-0,178

-0,129

0,148

-0,011

-0,127

0,069

-0,131

-0,209

-0,012

-0,307**

0,148

-0,105

0,085

0,072

-0,109

-0,312**

-0,338**

0,260*

-0,151

-0,230*

-0,028

-0,101

-0,035

-0,287*

-0,268*

0,241*

Dolor

-0,152

-0,305**

0,214

-0,198

-0,272*

-0,226*

-0,059

-0,105

-0,301**

-0,127

0,125

Vitalidad

-0,198

-0,191

0,112

-0,264*

-0,164

-0,356**

-0,033

-0,111

-0,338**

-0,113

0,147

0,023

0,006

0,053

-0,123

-0,161

-0,288*

-0,060

0,042

-0,322**

-0,027

0,010

-0,160

-0,050

-0,028

-0,272*

-0,087

-0,412**

0,014

-0,051

-0,284*

-0,069

0,118

-0,224*

-0,324**

0,240*

-0,209

-0,216

-0,250*

-0,086

-0,118

-0,341**

-0,147

0,174

Funcin
fsica
Rol fsico
Rol
emocional
Funcin
social

Salud
Mental
Escala
Fsica
Escala
Mental

** p<.001, * p<.05

8#Y(# 24N6
FRMACOS DE QUIMIOTERAPIA QUE PODUCEN SNTOMAS PSICTICOS Y AFECTIVOS
Dacarbacina

Depresin y suicidio, en especial si se utiliza con hexametilmelamina.

Vinblastina

Frecuente depresin reversible.

Vincristina

5% de incidencia en alucinaciones; depresin en algunos casos.

L-Asparaginasa

Depresin reversible.

Procarbacina

IMAO; la prescripcin de diferentes tricclicos est contraindicada; asociada a


mana y depresin; potencia el alcohol, los barbitricos y las fenotiacinas.

Hidroxiurea

Alucinaciones.

Interfern

Ansiedad; depresin con ideacin suicida frecuente con dosis > 40 millones de
unidades.

Esteroides

Frecuentes alteraciones del estado mental que oscilan entre la labilidad


emocional y la mana, o entre la depresin grave con ideacin autoltica y la
autntica psicosis.

;S

8#Y(# 22N6 7J$*KcF8JD<F CFJD<Ce8JD<F L!$MJp$7<F !K M$F CLJ@!L$F _JFJ8$F $ CFJD<6


<KD<M<*I$21

DIAGNSTICO DSM-IV

CASOS

T. Adaptativo Mixto con Ansiedad y Estado de nimo Depresivo

59

29,8

T. Adaptativo con Estado de nimo Depresivo

24

12,1

T. Adaptativo con Ansiedad

13

6,6

T. Depresivo Mayor

15

7,5

T. por Estrs Post-Traumtico

2,5

T. de la Personalidad

1,5

T. Sexual

T. Estado de nimo debida a Enfermedad Mdica

T. Distmico

Crisis de Angustia

3,5

Fobia Especfica

2,5

T. de Ansiedad Generalizada

2,5

Abuso de Sustancias

0,5

Otros

47

23,7

8#Y(# 20N6
ABORDAJE DE RIESGO SUICIDA EN CNCER

1. Factores de riesgo:
Antecedentes de suicidio (individual o familiar) e historia psiquitrica positiva.
Abuso previo de alcohol o drogas.
Prdida reciente significativa y/o duelo.
Presencia de dolor (agudo o crnico).
Delirium.
Progresin de la enfermedad.
Debilitamiento extremo y/o fatiga.
2. Evaluacin de riesgo suicida:
a) Establecer una relacin armnica con el paciente.
b) Explorar:
- Los sntomas presentes (dolor, fatiga, confusin).
- Sntomas depresivos e ideas suicidas (actuales y pasados).
- Pensamientos suicidas pasivos (quisiera morir).
- Pensamientos suicidas activos (estoy planeando suicidarme).
- Prdidas recientes (especialmente debido a cncer).
- El significado de la enfermedad.
c) Determinar la red de apoyo existente (familia, amigos, recursos sociales).
d) Preguntar no causa pensamientos suicidas: El paciente generalmente se siente aliviado al poder
expresarlos.

;N

8#Y(# 25N6 8oDKJD$F m <Gd!8J_<F 7!M 8L$8$@J!K8< 7!M !F8LoF C<F8L$l@e8JD<01


TCNICA

OBJETIVO

Exposicin en Imaginacin

Reexperimentacin

Exposicin en vivo

Evitacin

Relajacin

Hiperactivacin
SUPERVIVIENTES DE CATSTROFES

Verbalizacin de sentimientos

Pensamientos intrusivos

Terapia cognoscitiva

Percepcin de control

8#Y(# 2\N6 CLJKDJC$M!F <Gd!8J_<F 7! M$ JK8!L_!KDJcK CFJD<Mc*JD$ !K DeKD!L


TIPO

OBJETIVOS PRINCIPALES

FASE DE ENFERMEDAD

Educativo-informativa

Mejorar la informacin y la participacin de los

Diagnstico.

pacientes en la toma de decisiones.


Terapia conductual

Control

de

sntomas,

mejora

del

afrontamiento

conductual.
Psicoterapia

Mejorar

Tratamiento

inicial,

complementario y recidiva.
el

ajuste

expresin/discusin

de

emocional,

facilitar

la

Recidiva,

aspectos

personales

avanzada.

enfermedad

vivenciales.
Terapia de grupo

Facilitar la comunicacin y el aprendizaje vicario de

Intervalo libre, enfermedad

estrategias, apoyo social.

avanzada.

8#Y(# 2/N6
RELACIN DE TCNICAS PSICOLGICAS (INDIVIDUALES Y/O EN GRUPO) APLICADAS
CON PACIENTES ONCOLGICOS
-

Counselling.

Meditacin.

Entrenamiento autgeno.

Biofeedback.

Detencin del pensamiento.

Relajacin pasiva.

Rechazo de ideas irracionales.

Desensibilizacin sistemtica.

Desarrollo de tcnicas de afrontamiento

Imaginacin guiada.

para problemas especficos.

Planificacin de actividades.

Entrenamiento asertivo.

Reestructuracin

Ejercicio fsico.

Visualizacin.

de alternativas, reatribucin, anlisis de

Terapia emotivo-racional.

ventajas e inconvenientes).

Modelamiento encubierto.

Brainstorming.

Relajacin muscular progresiva.

Expresin abierta de emociones.

Hipnosis (auto o inducida).

Actividades creativas (pintura, dibujo,

Respiracin profunda.

cognitiva

(comprobacin de la realidad, bsqueda

msica, interpretacin de relatos).

;U

8#Y(# 2ON6 !H!D8J_J7$7 m !HJD$DJ$ 7! M$F 8!L$CJ$F CFJD<Mc*JD$F !K DeKD!L01

Tipos de Intervencin

OBJETIVOS DE MEJORA
Informacin

Estado afectivo

Afrontamiento

Calidad de Vida

++

++

Terapia conductual

++

+++

++

Psicoterapia

+++

++

++

Terapia de grupo

++

+++

++

+++

Educativo-informativa

Intervenciones eficaces (+++), bien establecidas (++), probablemente eficaces (+) y no demostradas (?).

8#Y(# 23N6
PSICOTERAPIA EN PACIENTES CON CNCER

1. Pre-requisitos para implementar psicoterapia en oncologa:


- Conocer el curso natural y la evolucin de la enfermedad.
- Establecer un abordaje flexible.
- Utilizar el sentido comn al abordar las defensas.
- Evaluar aspectos de calidad de vida.
- Manejo cuidados de la transferencia / contra-transferencia.

2. Temas centrales del proceso psicoteraputico en oncologa:


- Amenaza bsica de la integridad narcisista.
- Sensacin de prdida de control.
- Dependencia.
- Miedo al abandono.
- Prdida de la identidad.
- Aspectos relativos al tratamiento.
- El significado de la enfermedad.
- El miedo a la muerte.

;V

8#Y(# 2`N6
POSIBLES BENEFICIOS DE LAS INTERVENCIONES PSICOLGICAS

- Incremento

de

las

expectativas

de

autoeficacia y de resultados positivos.


est pasando y qu se puede hacer.

Impotencia,

abandono,

como:

incapacidad,

- Incremento de la sensacin general de

afrontamiento

las

habilidades

las

de

nuevas

- Desahogo, expresin emocional de las

- Reduccin de los niveles de ansiedad y


- Ayuda en el control de algunos efectos
secundarios de los tratamientos.
- Mejora

de

la

comunicacin

con

los

- Ayuda para percibir elementos positivos en la


- Clarificacin de percepciones e informaciones
errneas.

- Mejora de la comunicacin con el entorno

y planes de futuro en cada momento de la


enfermedad.

personal, laboral y familiar.


la

cosas.
- Facilitacin del establecimiento de prioridades

emociones negativas.

de

el

- Ayuda en la recuperacin de la ilusin por las

circunstancias.

- Reduccin

situacin.

control sobre la situacin.


de

independencia

profesionales de la salud.

inutilidad o rechazo social.

- Incremento

la

depresin ante las interacciones mdicas.

- Reduccin de diversos sentimientos y


negativos

de

funcionamiento autnomo del paciente.

- Reduccin de la incertidumbre sobre qu

pensamientos

- Incremento

01

sensacin

de

- Aprovechamiento de la experiencia para un


mayor crecimiento personal.

aislamiento e incomprensin.
- Sensacin de estar conectado con otras

- Mejor comprensin de la enfermedad y el


tratamiento.

personas con experiencias similares.


el

- Incremento de la capacidad de participacin

significado personal de la experiencia con

en la toma de decisiones mdicas y en las

la enfermedad.

terapias.

- Reflexin

- Incremento

sobre

la

causa

recuperacin

y/o

de

la

normalidad en las actividades cotidianas.

autoestima.

- Reduccin de los miedos relacionados con la

- Mantenimiento del optimismo.


- Cambios positivos en la escala de
valores, ms adecuados a la nueva

enfermedad.
- Manejo

de

prdidas

asociadas

la

enfermedad.

situacin.
- Facilitacin

- Facilitacin de la recuperacin de roles y

del

ajuste

emocional

conductual entre todos los miembros de

- Mejor

manejo

del

duelo

anticipado,

prevencin/tratamiento del duelo patolgico.

la familia.

;)

8#Y(# 21N6
INTERVENCIN EDUCATIVO-INFORMACIONAL: OBJETIVOS, CONTENIDOS
Y FORMATOS

01

Objetivos:
- Mejorar el conocimiento mdico.
- Mejorar la adherencia a los tratamientos.
- Mejorar los conocimientos sobre los recursos de ayuda (necesarios ahora
o en otro momento de la enfermedad).
- Mejorar los problemas de informacin/comunicacin de los pacientes
(counselling).
Contenidos:
- Proporcionar informacin mdica sobre:
-

El diagnstico.

El pronstico.

El proceso de aceptacin de atencin hospitalaria.

Las modalidades de tratamiento, pros y contras.

Los efectos secundarios de las terapias.

- Proporcionar informacin psicosocial sobre:


- Las reacciones emocionales.
- El proceso de adaptacin a lo largo del tiempo.
- Los nuevos hbitos a seguir ante las secuelas de los tratamientos.
- Dnde y cmo recibir apoyo psicolgico.
- Dnde y cmo recibir apoyo econmico-social.
Formatos:
- Conversacin con el profesional de la salud (counselling).
- Folletos informativos impresos.
- Libros, revistas informativas.
- Material audiovisual (cintas de audio, vdeo).
- Charlas informativas, conferencias, reuniones de pacientes y/o familiares.
- Lnea telefnica de ayuda.
- Referencias de recursos a travs de internet (pginas web).

8#Y(# 04N6
SNTOMAS DE IMPACTO EMOCIONAL

- Nerviosismo.
- Tristeza.

01

- Sensacin de prdida de
control.

- Llanto.

- Sensacin de inutilidad.

- Hostilidad.

- Incomprensin.

- Euforia.

- Dificultades para pensar.

- Enfado.

- Desinters por las cosas.

;;

- Autocompasin.

- Atencin

- Culpabilidad.

centrada

en

enfermedad / sntomas.

- Desesperanza.

- Quejas

- Aburrimiento.

demandas

desmesuradas.

- Cansancio emocional.

- Encajamiento voluntario.

- Problemas para dormir.

- Mutismo obstinado.

- Sueos desagradables.

- Valoraciones

- Miedo a la agona.
- Miedo a la muerte.
- Deseos de morir.
- Ideacin suicida.

la

negativas

actuales.
- Valoraciones negativas de la
vida.
- Crisis de creencias.

8#Y(# 02N6
FACTORES DESENCADENANTES DE IMPACTO EMOCIONAL
Relacionados con el

Informacin brutal, insuficiente, incorrecta o excesiva.

proceso de informacin

Crisis de conocimientos.

Soledad, aislamiento, impacto emocional familiar, soporte familiar


Sociales-relacionales

inadecuado, falta de compromiso del equipo, dependencia, sobreproteccin,


conspiracin de silencio, rechazo social, incomunicacin familiar.

Cambios de: Imagen, hbitos cotidianos, afectos, espacios, lugares.


Cambios, prdidas,
apreciaciones cognitivas

Prdidas de: Rol, funciones cotidianas, facultades fsicas y mentales, control.


Aburrimiento. Cosas pendientes: Proyectos, relaciones, trabajo, deudas.

Apreciacin de amenaza: Sufrimiento, agona, separacin.


Indefensin, valoraciones negativas.

Indicadores de deterioro: Debilidad, prdida de peso, anorexia.


Fsicos

Medidas teraputicas: Quimioterapia, radioterapia, ostomias, amputaciones.


Encarnizamiento teraputico. Dolor y otros sntomas no controlados.

Espirituales

Crisis de creencias. Crisis de valores.


Balance negativo de la vida. Incertidumbre trascendental.

!AA

8#Y(# 00N6
DESCRIPCIN DE ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
Relajacin

La atencin y la imaginacin estn centradas en la disipacin de la tensin de


sucesivas partes del cuerpo.

Relajacin

Se trabajan sensaciones de calor y de pesadez en todo el cuerpo, de forma

autognica

progresiva.

Imaginacin

Se utiliza la imaginacin mental para conducir al paciente a una escena

guiada

particular, trabajando sobre todos los sentidos fisiolgicos, la visin, el olfato, el


odo, el tacto

Visualizacin

A travs de la imaginacin mental se manipula el sntoma, cambiando alguna


de sus caractersticas.

Hipnosis

Procedimiento por el que se consigue un estado intenso de relajacin o trance y


se trabaja bajo sugestin.

Distraccin

Desviacin de la atencin del sntoma estresante hacia un estmulo neutro o


positivo.

Reestructuracin

Evaluacin de los pensamientos desadaptativos y creacin de cogniciones ms

cognitiva

realistas y adaptativas.

Resolucin de

Desarrollo de una secuencia de alternativas dirigidas a un objetivo concreto o

problemas

solucin.

P.3) ndice de Figuras:


H'%&)# 2N6 8JC<F 7! !F8L$8!*J$F al! F! !@CM!$K !K M$F 7JH!L!K8!F H$F!F20

Aceptacin estoica
Confianza
Anlisis del problema
Acometer el problema

Religin

Cooperacin
pasiva

Religin

Intervencin

Radioterapia y

Diagnstico

Fase

Quimioterapia

Metastsis

Terminal

!A!

H'%&)# 0N6 HlKDJ<K!F 7!M $HL<K8$@J!K8<20

- Negacin

Afrontamiento

Efecto de prevencin

- Bsqueda de Informacin.

Efecto Intermediario

- Bsqueda de Apoyo.
- Bsqueda de Informacin.

Efecto de Restauracin

- Recuperacin de los aspectos perdidos.

H'%&)# 5N6 8!L@c@!8L< C$L$ @!7JL KJ_!M 7! 7JF8LoF/

Termmetro

Causas de distrs

de distrs

Distrs

!A

extremo

;
)
V

C):Y(>S#= P)A+U+:=
W K&:&
W F0M$'- 70 :&+$7 - 6/7&
W R'&[&Z-n=:,$0+&
W R'&1:@-'20
W K$/7&7- Q1L&15+

U
Distrs

moderado

Ausencia
de distrs

!
A

- Relaciones de pareja
- Relacin con los hijos

C):Y(>S#= >S:+':B#(>=
W B'0-,$@&,/31
W R'/:20`&
W ?0@'0:/31
W T0'6/-:/:%-

H
"

Problemas familiares

C):Y(>S#= P)A+U+:=
W ?-+-'
W TP$:0&:
W #&5M&
W B'-[+0%& @&'& 7-'%/'
W \-6/+/`&,/31
W h&^-na0:57-

C)>:+&P#+'RB
L>('%':=#Z>=P')'9&#(
W =1 '0+&,/31 ,-1 ?/-:
W B>'7/7& 70 +& L0

Definicin de distrs
Experiencia emocional displacentera, de naturaleza psicolgica (cognitiva, conductual y emocional), social, y/o
espiritual, que interfiere con la habilidad de afrontar efectivamente una enfermedad o una situacin problemtica en
particular.
El distrs se extiende a lo largo de un continuum, abarcando desde sentimientos normales y comunes de
vulnerabilidad, tristeza y miedo hasta problemas que pueden llegar a ser incapacitantes, tales como depresin,
ansiedad, pnico, aislamiento social y crisis espirituales.

!A"

H'%&)# \N6 F$8JFH$DDJcK 7! M<F C$DJ!K8!F; Dl!F8J<K!F $ 8!K!L !K Dl!K8$ m $ !_$Ml$L


C<L C$L8! 7! M<F <KDcM<*<F0/

1. Evaluacin de las expectativas

Nivel de apoyo esperado por el paciente

2. Considerar posibles cuestiones y

Entorno familiar

conflictos culturales
3. Considerar el dominio de satisfaccin
potencialmente bajo

Explicaciones a la familia: Estimular al paciente;


involucrarlo en el plan de tratamiento.

4. Considerar variables de su historial:


a.

Gnero:

Mujer

Baja satisfaccin

b.

Estado civil:

Soltero

Baja satisfaccin

c.

Edad:

Joven

Baja satisfaccin

5. Considerar estado mental:


d.

Alta depresin

Baja satisfaccin

e.

Alta ansiedad

Baja satisfaccin

f.

Alto fatalismo

Baja satisfaccin

g.

Bajo espritu de lucha

Baja satisfaccin
Necesario para incrementar el nivel de apoyo

!AH

H'%&)# /N6 !Fal!@$ 7! !_$Ml$DJcK 7! FIK8<@$F !K L$7J<8!L$CJ$23

HOSPITAL RAMN Y CAJAL. Protocolo de Evaluacin


Entrevista Clnica:
-

Informacin y comprensin de la enfermedad.

Estado emocional y preocupaciones.

Interaccin con el equipo.

Afectacin familiar.

Antecedentes psicopatolgicos.

Estrs previo.

Afrontamiento.

Competencias y recursos propios.

Evaluacin de la ansiedad y depresin:


-

Escala de ansiedad y depresin hospitalaria.

Escala de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI).

Inventario de Depresin de Beck.

Calidad de vida: EORTC o FACT:


Las estrategias de intervencin psicolgica en Radioterapia Oncolgica fundamentalmente
son:
-

Psicoeducacin:
- Informacin y asesoramiento acerca del procedimiento de radioterapia.
- Miedos y temores usuales.
- Informacin verbal y escrita e incluye exposicin previa a los estmulos
temidos.

Consejo psicolgico y orientacin:


- Estrategias para superar problemas de informacin, dudas y necesidades con
el equipo mdico mediante comunicacin asertiva.

Control del miedo y la ansiedad ante la radioterapia:


- Relajacin.
- Hipnosis.
- Control de atencin.
- Inoculacin de estrs.

!AS

Afrontar emociones negativas:


- Identificar emociones negativas y sntomas.
- Expresar emociones.
- Identificar situaciones y pensamientos provocadores.

Planificacin de actividades de placer y dominio:


- Modificacin del dilogo interno.
- Reestructuracin cognitiva.

Tcnicas especficas de control de efectos colaterales:


- Informacin.
- Solucin de problemas.
- Inoculacin de estrs.

Habilidades de comunicacin y de interaccin social.

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