001

2. Concepto

0 2 Actualizacin

Espacio reservado para la DIAN

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

7 9 5 8 7 8 7 6
24. Tipo de contribuyente:

14. Buzn electrnico

Impuestos de Medelln

Persona natural o sucesin ilquida

26. Nmero de Identificacin:

1 3

Cdula de ciudadana

28. Pas:

27. Fecha expedicin:

7 9 5 8 7 8 7 6

29. Departamento:

1 9 9 0 0 6 1 5

30. Ciudad/Municipio:

1 6 9 Bogot D.C.

COLOMBIA

IDENTIFICACION
25. Tipo de documento:

Lugar de expedicin

14353666531

4. Nmero de formulario

1 1

0 0 1

Bogot, D.C.

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

DUQUE

ESCOBAR

JUAN

CARLOS

35. Razn social:

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. Pas:

40. Ciudad/Municipio:

39. Departamento:

1 6 9 Antioquia

COLOMBIA

0 5 Medelln

0 0 1

41. Direccin principal

CR 85 49 D 50
42. Correo electrnico:

43. Apartado areo

44. Telfono 1:

45. Telfono 2:

JUAN.DUQUE@GMAIL.COM

2 6 4 3 4 7 1
CLASIFICACION
Actividad econmica

Actividad principal

Ocupacin

Actividad secundaria

46. Cdigo:

47. Fecha inicio actividad:

8 5 5 9

2 0 0 0 0 2 1 0

48. Cdigo:

Otras actividades

49. Fecha inicio actividad:

50. Cdigo:

52. Nmero
establecimientos

51. Cdigo

2 3 3 1
Responsabilidades, Calidades y Atributos

1
53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2

12- Ventas rgimen simplificado

Usuarios aduaneros

Exportadores

10

55. Forma

56. Tipo

57. Modo

54. Cdigo:

58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos:

SI

NO

60. No. de Folios:

61. Fecha:
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firma autorizada:

Artculo 18 Decreto 2460 de Noviembre de 2013

Firma del solicitante:
984. Nombre
985. Cargo:

CONTRIBUYENTE

Fecha generacin documento PDF: 09-10-2015 09:05:19AM